CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

Nutrição na Obesidade
Antropometria

Jelliffe (1966) define antropometria como “medidas das variações das

dimensões físicas e da composição bruta do corpo humano em diferentes níveis de
idade e graus de nutrição”. Subseqüentemente, um grande número de publicações
fez recomendações de medidas corporais específicas para caracterizar o estado
nutricional, padronizaram técnicas de medida, com adequados dados de referência.
Hoje em dia, a antropometria é largamente utilizada na avaliação do estado
nutricional, particularmente quando há um nível de desequilíbrio de ingestão,
provocando alterações nas proporções dos tecidos corporais, como gordura,
músculo e água total corporal.
A medida de composição corporal pode ser subdividida em medida de
gordura e massa livre de gordura, os dois maiores constituintes da massa corporal
total.
O peso corporal correlaciona-se indiretamente com a quantidade de gordura
total e com a porcentagem de gordura corporal, em crianças, adultos e idosos.

RELAÇÃO PESO/ALTURA -ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

As relações peso/altura apresentam grande precisão, pois utilizando-se

padronizações adequadas, suas medições oferecem baixa margem de erro.
Contudo, têm o inconveniente de não distinguir o aumento de gordura ou músculo,
nem sua distribuição, ainda que com o IMC temos a melhor correlação entre peso
e massa de gordura. O grau de correlação do IMC com a massa gordurosa é 0,7-
0,8.
Os riscos associados com a obesidade (doenças cardiovasculares, das vias
biliares, diabetes mellitus etc), crescem exponencialmente na obesidade muito
grave.
Em termos gerais aceita-se, para adultos com menos de 40 anos, que o
peso de menor risco, corresponde a um IMC de 20 a 25 kg/m2, e até 27 kg/m2,
para indivíduos mais velhos. O risco, sobre a base do IMC, pode elevar-se se, além
disso, houver: distribuição andróide de gordura, distúrbios do metabolismo
glicídico, hipertensão arterial, dislipidemias etc.
A tabela 1 mostra a classificação da obesidade, de acordo com o IMC e
risco de comorbidades, segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde
(OMS).

Tabela 1: Classificação do estado nutricional, de acordo com o índice de

massa corporal

Classificação IMC (Kg/m2) Risco de comorbidades

Baixo, embora aumente o risco
Baixo peso < 18,5
de outros problemas clínicos
Intervalo normal 18,5 - 24,9 Médio
Excesso de peso Igual ou maior a 25,0
Pré-obeso 25,0-29,9 Aumentado
Obeso classe I 30,0-34,9 Moderado
Obeso classe II 35,0-39,9 Severo
Obeso classe III igual ou superior a 40,0 Muito severo

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DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA

A distribuição de gordura altera o risco associado a um determinado excesso

de gordura. Para uma mesma quantidade de gordura corporal, o risco para saúde é
diferente se esta gordura se acumula na metade superior do corpo, localizando-se
profundamente no abdômen ou se predomina na metade inferior do corpo. Essa
observação determinou a definição do risco não apenas relacionada à quantidade
total de gordura, mas também de acordo com sua localização.
Para uma distinção prática, podemos adotar como referência o nível do
umbigo. Se a gordura predomina acima dele, chamamos de “obesidade superior”,
conhecida como obesidade andróide ou em forma de maçã. Se a gordura
predominar abaixo dele, ou seja, na metade inferior do corpo, denomina-se ginóide
ou em forma de pêra. Uma forma bastante prática para quantificá-las é a relação
cintura/quadril.

Relação cintura/quadril (RCQ)

Para se obter as medidas das circunferências da cintura e quadril, o paciente

deverá estar em posição ereta, com o abdômen relaxado, braços ao lado do corpo,
com os pés unidos e seu peso igualmente sustentado pelas duas pernas.

Para a circunferência da cintura

Figura 1: circunferência da cintura
(figura 1), a extremidade da última
costela é primeiramente localizada e
marcada com a ponta de uma caneta.
A crista ilíaca é então palpada na linha
média axilar e também marcada. Uma
fita métrica é então posicionada
horizontalmente na linha média entre a
extremidade da última costela e a
crista ilíaca e mantida de tal forma que
permaneça na posição ao redor do
abdômen sobre o nível da cicatriz
umbilical, para que se proceda a leitura
da circunferência, no milímetro mais
próximo.
O paciente deverá respirar
normalmente no momento da medida,
para prevenir contração dos músculos
pela respiração contida.

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A circunferência do quadril (figura 2) é

obtida com a paciente na mesma posição.

A medida é tomada pelo ponto de maior

circunferência sobre a região glútea, com a
fita mantida em plano horizontal, sem
pressionar os tecidos moles.

A razão cintura/quadril (RCQ) é estabelecida

dividindo-se os valores encontrados para as
referidas circunferências.

RCQ = Perímetro da cintura

Perímetro do quadril

Figura 2: circunferência do quadril

Como regra geral e com finalidade prática, uma relação inferior a 1,0 para
homens e 0,85 para as mulheres, pode ser aceita como excluída da área de risco.
Entretanto, para ser rigoroso e devido ao fato de que existe uma variação com a
idade, esses valores deveriam ser considerados em função dos valores da figura
seguinte. Se os valores são inferiores a 0,75 em mulheres e 0,85 em homens,
considera-se que a distribuição da gordura é ginóide.

Figura 3 - Percentis de distribuição de gordura. Percentis para relação

cintura/quadril.

Circunferência do abdome (tradução consenso latino americano de

obesidade)

Existem evidências que sugerem que somente a determinação da

circunferência da cintura, pode promover de forma prática e sensível, correlação
entre distribuição de gordura e alterações de saúde. Esta medida que não se
relaciona com a altura e se correlaciona estreitamente com o IMC e a RCQ, é um
indicador aproximado de gordura abdominal e gordura corporal total. As variações
deste parâmetro refletem mudanças na severidade dos fatores de risco para
enfermidade cardiovascular e outras formas de enfermidades crônicas. Apesar
disso, existem diferenças populacionais em sua associação. Dados provenientes de

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população holandesa denotam riscos associados quando o diâmetro da cintura é

superior aos pontos estabelecidos na tabela 2.

Tabela 2: Riscos de complicações metabólicas associadas a obesidade em

função da circunferência da cintura por sexo

Aumentada Muito aumentada

Homem 94 cm 102 cm

Mulher 80 cm 88 cm

HAN, T.S et al. Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular risk
factors: prevalence study in a random sample. Br Med Journal, 311: 1401-1405, 1995.

Nota: Estes valores podem ser específicos da população e depender de outros

fatores, os quais estão em investigação.

PREGAS CUTÂNEAS

As medidas das pregas cutâneas são úteis para determinar os depósitos de

gordura subcutânea. De maneira indireta, determina o compartimento gordura do
corpo. A estimativa da gordura corporal total com estas medidas se baseiam no
suposto que 50% da gordura corporal é subcutânea. A medida da espessura da
prega de gordura é prática e útil, ainda que sua validade dependa da precisão da
técnica para medi-la. A precisão diminui quanto maior é o grau de obesidade.

Os locais aonde as pregas cutâneas refletem

melhor a adiposidade são: triciptal,
biciptal, subescapular, suprailíaca
(figuras 4 a 7) e parte superior da coxa.

Os mais úteis são o trícipes e subescapular

porque se dispõe de padrões de referência e
têm uma correlação elevada com a gordura
corporal total e a porcentagem de gordura
determinada por outros métodos.

Figura 4: Tripcital

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Figura 5: Biciptal Figura 6: Subescapular

Figura 7: Suprailíaca

As pregas cutâneas não podem ser usadas para definir o valor total de
gordura corporal ou determinar o grau de obesidade entre obesos mórbidos, uma
vez que os adipômetros geralmente não medem além de 50 milímetros.

A grande limitação deste método na clínica diária é a necessidade de um

plicômetro calibrado e a ampla variabilidade intra e inter individual, se não é
realizada por pessoal treinado, o que pode determinar um viés de reprodutibilidade.

CLASSIFICAÇÃO da OBESIDADE

Quando se deseja classificar a obesidade deve tomar-se em conta que esta é

uma enfermidade heterogênea, multifatorial, seja pela sua etiopatogenia, suas
características anatomopatológicas, a apresentação e evolução de seu quadro
clínico, assim como pela concomitância ou não de fatores de risco de saúde, o que
determina que se a classifique de várias formas, dependendo do fator a
considerar.

Segundo o grau de obesidade:

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Para isto utilizamos o critério de diagnostico clínico de obesidade baseado no

IMC, previamente descrito, o que determina peso baixo, peso normal e sobrepeso
,e que por sua vez se divide em pré obeso e obesidade grau I, II e III.

Segundo sua distribuição de gordura:

Dependendo do seguimento corporal predominante se divide em

três grupos:
a) Generalizada
b) Obesidade andróide também chamada troncular ou central e se relaciona com a
forma de uma maçã, sua presença se relaciona com alto risco cardiovascular.
c) Obesidade ginóide: se caracteriza por um depósito aumentado de gordura nos
quadris, comparada com uma pêra, sua presença está relacionada com um risco
maior de artroses e varizes.

Segundo idade de início:

A obesidade pode iniciar-se a qualquer idade, contudo marcou-se como

grandes grupos de início:

a) Inicio na infância
Identificou-se três períodos críticos para o início da mesma, um é durante o
primeiro ano de vida na qual o tamanho das células adiposas quase se duplica e
não o número; um segundo período está entre os 5-7 anos de idade, que está
associada com aumento progressivo do número de células adiposas
Este tipo de obesidade se caracteriza por mudanças anatomopatológicas que
provoca hiperplasia das células. Adquire singular importância, uma vez que se
demonstrou que um bom número destes indivíduos que tem obesidade na infância
se mantêm obesos na idade adulta.

b) Adolescência:
É importante pela relação existente com as alterações hormonais, se caracteriza
pela hiperplasia dos adipócitos, e o impacto psicológico que representa e sua
relação com o desenvolvimento de transtornos da conduta alimentar.

c) Inicio na idade adulta:

Freqüentemente a obesidade se desenvolve depois da puberdade, sendo na mulher
a gestação, seu ponto de início, e no homem o período de transição entre a
adolescência, com um estilo de vida ativo a uma idade adulta caracterizada pelo
sedentarismo.
Seu padrão anatomopatológico é a hipertrofia de células gordurosas.

Segundo fatores etiológicos:

Existe uma variedade de fatores etiológicos associados com o

desenvolvimento da obesidade, como genéticos, alterações endócrinas e outras
como se pode evidenciar na:

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Tabela 3: Classificação etiológica da obesidade

Obesidade por desequilíbrio nutricional • Dietas ricas em gorduras (saturadas)

• Dietas de cafeterias

Obesidade por inatividade física • Sedentarismo

• Imobilidade forçada

• Velhice

Obesidade secundaria às alterações • Síndrome hipotalâmica

neuroendócrinas
• Síndrome de Cushing

• Hipotiroidismo

• Ovários policísticos

• Pseudohipoparatiroidismo

• Hipogonadismo

• Déficit de hormônio de crescimento

• Insulinoma e hiperinsulinismo

Obesidade Secundária a drogas • Psicotrópicos

glucocorticóides
antidepressivos tricícilicos
lítio
fenotiazinas
ciproheptadina
medroxiprogesterona

• Cirurgia hipotalâmica

Obesidade genética • Herança autossômica recessiva (Sd. Bardet Bield,

Ahlstrom, Cohem, Carpenter)
• Ligada ao X
• Cromosômicas(PraderWilli)
• Laurence Mond Bild
• Déficit de leptina
• Mutação do receptor de leptina
• Mutação de receptor POMC
• Mutação do gene de proconvertase (PC1)
• Mutação de receptor de metacortina (MC4R)

BRAY, G. Obesidad. En OPS-ILSI, Conocimientos actuales en Nutrición, sexta

edición, OPS, publica científica No. 532.-614, 1992.

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