T.

e CUMHURiYET UNWERSiTESi TIP FAKtiLTESi

r;OCUK SAGLIGI VE HAST ALIKLARI ANA BiLiM DALI

SiVAS} PRJ E

Dr. Gamze Altay Bercem

Tez Dam~mam:Do~.Dr.Hayri Bozkurt Toksoy

SiVAS-1997

Bu tez, Cumhuriyet Universitesi Senatosu 'nun 5. 1. 1984 tarih ve 84-1nolu karartyla kabul edilen "Tez yazma yonergesi "ne gore haztrlanmtsttr.

TIP FAKULTESi DEKANLIGINA,

i§bu calisma jurimiz taraftndan Cocuk Saglzjfz ve Hastaltklan Anabilim

Dab 'nda "Ttpta Uzmanltk Tezi" olarak kabul edilmistir.

BASKAN: .

on: .

ors .

on: .

on: .

..... /. .. ..11997

DEKAN

TE$EKKUR

Yetismemde biiyiik desteklerini gordiigum degerli hocalartma, tez dantsman hocam saytn DOff. Dr. Hayri Bozkurt Toksoy'a ve caltsmamda emegi gecen tiim arkadaslartma sukranlanmt sunartm.

i<;iNDEKiLER

Sayfa No:

CJiFli~ 'f}; ~<; --------------------------------------------------------------- 1

CJENEL BiLGiLER--------------------------------------------- 2

TANIM VE EPiDEMiYOLOJi 2

ETYOLOJi 4

PATOflzYOLOJi----------------------------------SEMPTOM VE BULGULAR.------,

T~------------------------------

TEDAVi--

CJEREC vs Y BULGULAR-· TARTI~MA-SONUCLAR-·

()~T--------------------------------------------------------------------------------- 49

~~~i\El.---------------------------------------------------------------------- 51

5 . 20

22

~EKiLLER

Sayfa.no 7 9 10 19 29

Sekilf. Plazma kalsiyum iyon konsantrasyonunun Vitaminfr, uzerine etkisi ~ekil2. Plazma kalsiyurn, duzeyinin.kontrolu

Sekll3. Renal proksimal tubulde kalsiyum transport mekanizmalan . ~ekil4. Hiperkalsiurinin. patogenezi

~ekil5. UciUcr orarumn olgu saytsina gore dagihrm

~ekil6. Boyla I ~ekil7. UMJUc ~ekiI8. UMg/U(

TABLOLAR

Sayfa no

Tablol. Cocuklarda hiperkalsiuri nedenleri 4

Tab102. Renal kalsiyum .anhmmi etkileyen faktorler 15

Tab103. Idiopatik hiperkalsiurinin cocuklardaki semptom ve bulgulan 20

Tab104. HiperkalsiOrinin subtiplerinin aymci tarusi 23

Tab105. UealUcr veUMgillcr.iyin.persentiLdegerleri. 30

Tab106. Oral kalsiyum yiikleme testi yapilan olgulara ait laboratuvar sonuclan 33 TablD.7. Enure

Ektablol. Hi~ Ek tab102. Idn Ek tablos, Eniirezisli olgu1ara ait veriler

KISALTMALAR

HK: Hiperkalsiuri

ill: Idiopatik Hiperkalsiuri

UCJUCr: Idrarda kalsiyumlKreatinin oraru UMgIU"Cr: Idrarda Magnezyum/Kreatinin oraru Ca: kalsiyum

Ca ++: iyonize kalsiyum Mg: Magnezyum

P: Fosfor

Na: Sodyum

BUN: Kan Ure Azotu Cr: Kreatinin

AH: Absorptif hiperkalsiuri RH: Renal hiperkalsiuri iYE: Idrar yolu enfeksiyonu cts Gastrointestinal sistem

UFCa: Ultrafiltrabil Kalsiyum

~TALH: Henlenin cikan kaIm kolunun kortikal bohtmu PGE2: Prostoglandin E2

USG: Ultrasonografi

ivP: Intravenoz pyelografi

1.«::' ~OGn!IITlM iOJRlILO DOJ1~ON~

1

GiRiS VE AMAC;

Hiperkalsiuri idrarda 24 saatde 4 mg/kg'm iizerinde kalsiyum atilmasi olarak tarumlanmaktadrr(1-5). Hiperkalsiuri primer (idiopatik) veya sekonder olarak meydana gelebilir. Serum kalsiyumu normal ve hiperkalsiuriyi aciklayabilecek bir neden yoksa idiopatik hiperkalsiiiriden(lli) sozedilir(I,6-9) IH uriner sistem taslanna zemin hazirlayan onemli bir metabolik bozukluktur. Bu olgularm erken tammp gerekli onlemlerin almmasi ile uriner sistem taslannm azaltilabilecegi dusunulmektedirf'I, 1 0, 11).

ill y olmaktadir.I problemler tekrarlayan dengesini be Bu nedenlei

ill sikhginm yas.rrk.beslenme ahskanhgi ve ozellikle cografi bolgeyle degisim gosterebildigi yapilan cesitli cahsmalarla ortaya konmu~tur(2,4,8, 12-17). Yurtdismda yapilan cahsmalarda cocukluk cagmda asemptomatik hiperkalsiuri oram %2,2 ile %6,4 arasmda bulunmusturf l Ll S). Ulkemizde degisik yorelerde okul cagmdaki cocuklarda yapilan cahsmalarda ill prevalansmm %2,5 ile %4,2 arasmda oldugu gosterilmi~tir(18-20).

ill ile ilgili herhangi bir cahsmamn yapilmadigi yoremizde cocukluk yas grubunda hiperkalsiuri prevalansmi bulmak, ill'nin renal taslar dismda son yillarda dikkat cekmeye baslayan idrar yolu enfeksiyonlan ve eniirezis oigulan ile iliskisini tespit etmek amaci ile bu cahsmayi planladik.

2

GENEL BiLGiLER

TANIM VE EPIDEMiYOLOJi:

Idrarla gunluk olarak atilan kalsiyum miktanmn 4 mg/kg'dan yuksek olmasi hiperkalsiuri olarak tammlanmaktadir (1-5,7,15). Ancak cocuklarda 24 saatlik idrar toplamak guc oldugundan pek cok arastirmaci idrarda kalsiyum anhmmi tespit etmek amaci ile spot idrarda kalsiyumlkreatinin (Uca!UCr) oraruru kullanmaktadrr(4,21-23). Yapilan cahsmalarda bu iki yontem arasmdaki korelasyonun iyi oldugu gosterilmi~tir(12,21,22). Bazi arasnrmacilar UcalUcr oranmin 0.18'in uzerinde olmasim hiperkalsiuri olarak kabul ederken(13,15,18), 0.25-0.28 gibi daha yuksek degerleri kullanan arastirmacilar bulunmaktac yuksek bir d 0.21'nin uze

UcalU gruplanndak farkhhklanm idrarla ortalama bulurken (13), Stapleton ve arkadaslan her iki irk arasmda belirgin fark olmadigmr gostermislerdir (24). Idrarla kalsiyum atihmmm yasla iliskisinin olrnadigmi bildiren cahsmalar yarunda(4,I3,24), yasla birlikte azaldigim bildiren arastirmalar da bulunmaktadlr(12,14,25). Uriner kalsiyum anhmmm gestasyonla iliskisini arasnran bir cahsmada ayru miktarda diyetseI kalsiyum alan gestasyon haftasi kucuk bebeklerdeki kalsiyum atilirmnm gestasyon haftasi buyuk olanlara gore daha az oldugu bildirilmistin l Z).

Hiperkalsiurinin cinsiyetIe iliskisini arastiran bir eahsmada, hiperkalsiuriye erkek cocuklarda biraz daha sikca rastIarurken (13), yapilan diger cahsmalarda cinsiyetIe hiperkalsiuri arasmda iliski bulunamanusnr. ( 2,4,8, 12, 14-1 7)

3

fosfat eksikligi hem normal kisilerde hem de uriner sistem tasi COST) olan olgularda idrarda kalsiyum anhrmmn artmasma neden olmaktadir (8,16). infant mamalarmm kalsiyum ve fosfor icerigi idrarla atilan kalsiyumu etkilemekte ,mamadaki Ca/P oram arttigmda idrarla anlan kalsiyum miktan da artis gostermektedir (12). Anne slim ile beslenen preterm bebeklerde idrarla kalsiyum atihmmm yuksek oldugu gosterilmistir (25).

Hiperkalsiuri primer olabilecegi gibi, cesitli klinik ve patolojik durumlara sekonder olarak da gelisebilir. Primer olan1an idiopatik hiperkalsiuri olarak adlandmhr (6). Hiperkalsiiiri, hiperkalsemi veya normokalsemi ile birlikte gorulebilir.Vitamin D entoksikasyonu, hiperparatiroidizm ve sarkoidoz gibi hastahklar hiperkalsemi ile birlikte hiperkalsiiiriye neden olurlar. Idiopatik hiperkalsiuride serum kalsiyumu normal ve hiperkalsiuri yapacak herhangi bir neden bul

Ase bildirilmis sikhg; %: yapilan y: oldugu te

Uril,,,,

Cocukluk ya~ uriner sistem taslannda ise llI'nin gorulme oram %7 ile %53 arasmda degismektedir (2). Cocuklarda idiopatik hiperkalsiuri UST'dan cok alt uriner sistem semptom ve bulgulanna yol acmaktadir (6).

Idiopatik hiperkalsiuri kalsiyumun artrms intestinal absorbsiyonu (Absorbtif Hiperkalsiuri, AH) veya filtre edilen kalsiyumun defektif renal tubuler reabsorbsiyonu (Renal Hiperkalsiiiri, RH) sonucu ortaya cikmaktadir (2,28,29). Normokalsemik hiperkalsiurinin bu iki tipinin aymcr tamsi, ilk kez Pak ve ark. tarafindan gelistirilen oral kalsiyum yukleme testi kullarnlarak yapilmaktadrr (28). Bu test uygulandigmda, renal hiperkalsiurili hastalarda achk idrannda Uo/Uc- oram 0,21 'in uzerinde cikmakta ve oral kalsiyum yiiklendikten sonra bu degerde fazla bir degisiklik olmamaktadir. Absorbtif hiperkalsiuride ise achk Uo/Uc- degeri 0,21 'in

4

altmda iken, oral kalsiyum yiiklendikten soma bu deger 0,21'in uzerine cikmaktadir (28).

ETYOLOJi:

Hiperkalsiuri primer veya pek cok klinik ve patolojik duruma sekonder olarak meydana gelebilir. Cocuklarda genel olarak hiperkalsiuri nedenleri Tablo l' de ozetlenmistir (6)

Tablol. Cocuklarda hiperkalsiiiri nedenleri

Tip I renal tubuler asidoz immobilizasyon

Yuksek diyetsel sodyum Sarkoidoz

Cushing sendromu Kortikosteroid tedavisi ~edullersiingerbobrek Kursun zehirlenmesi

sayilabilir. Hiperkalsiiirili bir cocuk degerlendirilirken once sekonder nedenlerin varhgi gozden gecirilmeli bunlar yoksa III dusunulmelidir (6). Cocuklardaki hiperkalsiuri vakalanmn cogunun idiopatik oldugu tespit edilmistir (11). Idiopatik hiperkalsiurinin digerlerinden farkh en onemli ozelligi serum kalsiyumunun normal olmasidir (1,6).

III semptomatik ve asemptomatik olarak aynlabilecegi gibi, gorulme sekline gore de familyal ve nonfamilyal olarak da ikiye aynlabilir. Familyal tipin otozomal dominant olarak kahtildigi dusunulmektedir. Y apilan cahsmalarla familyal tipte aile uyeleri ve birinci derece akrabalarda -OST ve hiperkalsiuri gorulme sikhgmm yuksek oldugu gosterilmistir (30,31,32).

5

uyeleri ve birinci derece akrabalarda DST ve hiperkalsiuri gorulme sikhgmm yuksek oldugu gosterilmi~ir(30,31,32).

PATOFizYOLOJi

Hiperkalsiuri gelisimi, vucuttaki Ca, Vitaminl) ve Parathormon(PTH) metabolizmasi ile yaktndan iliskili oldugundan, hiperkalsiurinin patofizyolojisinin anlasilabilmesi icin oncelikle bu maddelerin viicuttaki normal fizyolojilerini maca gozden gecirmek gereklidir.

Kalsiyumvucutta en fazla miktarda, bulunan katyondur. infantlann kemikleri eriskinlere gore daha az mineralize oldugundan infantlardaki viicut kalsiyumu 400mEqlkg, adultlarda 950mEq/kg. 'dir(37). Kalsiyumun ortalama plazma konsantrasyonu 9".4 mg/dl veya 2.4 mmollL dir. Plazma kalsiyum duzeyi (9-10

kalsiyumun srvida bull kalsiyum kaynakdirf %50'si iyo

kompleks nann ... ,'-'Ul.l bobrek glomerullerinde filtre olabilirken; proteine bagh plazma kalsiyumunun kapiller membraru gecebilme ozeUigi yoktur. Kalsiyumun viicuttaki en on~li islevlerini (kalp,sinir sistemi ve kemik formasyonu uzerine) iyonize kalsiyum yapar. Plazma ve intertisyel sivilardaki normal iyonize kalsiyum konsantrasyonu 2.4 mEq/L (1.2mmol/lt)'dir (38-40). Proteine bagh kalsiyumun %75'i albumine baghdrr. Kalsiyum ve magnezyum albumine baglanmada esit affinite gosterirler. Plazma hidrojen iyon konsantrasyonundaki degisiklikler kalsiyumun plazma proteinlerine baglanma derecesini degi~irir(38). Kalsiyum asidozda plazma proteinleri ile daha az, alkalozda ise daha fazla baglamn l, 37,38)

Diyetle ahnan kalsiyum vucudun en onemli kaynagidrr. Gunluk diyetle ahnmasi gereken kalsiyum miktan ilk 6 ayda 360 mg ,ikinci 6 ayda 540 mg, 1-1 0

6

yaslannda 800 mg,1l-18 yaslannda 1200 mg'dir(37). DiyetIe alman kalsiyum inee barsak boyunea,esas olarak duodenum ve jejenumun baslangic kisimlanndan absorbe edilir. AdultIarda diyetle alman kalsiyumun yansmdan azr absorbe edilir. Cocuklarda hizh biiyiime periyodunda ,gebelikte, laktasyon esnasmda ve dusuk kalsiyumlu diyet alanlarda intestinal absorbsiyon artar.

Vucuttaki Ca homeostazt,intestinal absorbsiyon ve renal eksresyon yolu ile saglanmakta.hormonal olarak da diizenlenmektedir(37). Kalsiyum homeostazmda D vitamini,PTH ve kalsitoninin biiyiik rolii vardtr.(38)

Kalsiyum homeostazmda cok onemli etkileri olan Vitamin D'nin dogal olarak olusan sekli kolekalsiferoldiir(Vitamin D3). Koiekalsiferol derideki kolesteroliin gunes l~l~na maruz kalmasi sonueu enzimatik olmayan bir yolla olusur, Ergokalsiferol (Vitamin D2 ) vitamin D'nin sentetik formudur . Hem Vitamin D2 hemde D3 il karacigerde . 25-hidroksh 25(OH)D-lI,25(OH)2D gastrointesti

Vitamin D'I, ...... uu,~.,.'u ....

gibi, kemikte Ca depolanmasi ve kemik rezorbsiyonu iizerine de etkileri bulunmaktadrr(38). Vitamin D'nin bu etkilerini karaciger ve bobrekte bir seri reaksiyon sonueu olusan 1,25-(OH)2D yapmaktadir. Biiyiimekte olan cocuklarda, adolesanlarda, gebelerde ve emziren annelerde dolasrmdaki 1,25(OH)2D duzeyi yuksektir.Vucuttaki 1,25(OH)2D duzeyi yasla birlikte azalma gosterir. Bu durumun ilerleyen yasla birlikte kemik olusumundaki azalmaya bagh oldugu dii~iiniilmektedir(37,38,41). 1,25(OH)2D iiretiminin kontrolii Paratiroid hormon,kalsiyum ve fosforun etkisiyle olmaktadir. Dusuk plazma kalsiyumu, hipofosfatemi ve PTH plazma 1,25(OH)2D konsantrasyonunu artmr. Hiperfosfatemide ise aksine l-o. hidroksilaz aktivitesi inhibe olur( 42). Kalsiyum ihtiyaemm arttigi donemlerde 1,25(OH)2D uretiminin artmasi PTH'run etkisi ile

7

olmaktadir, PTH bobrekte plazma membran adenilat siklazi stimule eder ve hucre ici cAMP'yi artmr. cAMP ise ozel bir protein kinazi aktive ederek l-o. hidroksilaz

enzim aktivitesini artirmak suretiyle

1,25(OH)2D uretimini lnzlandmr(41)

Kalsiyum iyon konsantrasyonunun 1,25 dihidroksikolekalsiferol olusumu uzerine olan etkisi sekil 1 'de gosterilmi~tir(38).

Kolekalsiferol (Vitamin D3)

lKaraCiger ~ .

25-Hidroksi olekalsiferol inhibisyon

iBobrek

Aktivasyon +4 ----I

PTH

1,25-Dihidroksikolekelsiferol

t

Kalsiy

Sekilt.Plazma kalsiyum iyon konsantrasyonunun Vitamin D3 uzerine etkisi (ALP:Alkalen fosfataz)

Kalsiyum ve 1.25(OH)zD'nin plazma konsantrasyonlan ters orantihdir.

Bunun iki nedeni vardtr: Birincisi, plazma kalsiyum iyonu arttigmda PTH sekresyonu belirgin derecede suprese olarak 25-Hidroksikolekalsiferoliin 1,25- dihidroksikolekalsiferole donusumu azalir. Bu yolla kan kalsiyumunun normal duzeye donmesi saglamr. Kan Ca konsantrasyonu dustugunde salmmn artan PTH bobrekte 25- Hidroksikolekalsiferoliin 1,25- Dihidroksikolekalsiferole donusurnunu artmr. Bu yolla bir taraftan kemiklerden kalsiyumun mobilizasyonu saglarken, diger yonden de intestinal Ca absorbsiyonunu artar ve kan Ca duzeyi yukselir, Kan

8

kalsiyumunun yiikselmesiyle PTH yapuru azahr ve Ca homeostazi saglanrms olur. (38,41)

1,25(OH)2D gastrointestinal sistemde aktif kalsiyum transportunun yapilmasmi saglar. 1,25(OH)2D sitozolik nukleer reseptorlere baglanarak kalsiyum baglayan protein (CaBP) ve kalsiyum transportunda gorev yapan enzimlerin sentezi icin mRNA yapumru uyanr. CaBP ve CaATPaz kalsiyumun gastrointestinal sistemde mukozadan serozaya dogru tasmmasmi sagIarlar(1,38).

Vitamin D'nin kemikte kalsiyum depolanmasi ve resorbsiyonunu iizerine de onemli etkileri bulunmaktadir. Asm miktarda vitamin D3 ,PTH gibi kemikten Ca resorbsiyonuna neden olur. Vitamin D3 yoklugunda PTH'run kemikten resorbsiyon yapici etkisi azahr veya kaybolabilir.Bu olaym mekanizmasi bilinmemektedir.

Vucuttaki Ca homeostazmm saglanmasmda PTH'da vitamin D kadar onemlidir. F artirmak ve bobreklerde PTH bobrel intestinal Ca

Kalsit girerek kals, aktiviteyi azaltarak Ca rezorbsiyonunu suprese eder. Eriskinlerde kalsitoninin plazma kalsiyum konsantrasyonu uzerine etkisi zayrtken .buyumekte olan cocuklarda kemik formasyonu hizh oldugundan kalsitoninin etkisi daha fazladlr(38).

Vucuttaki Ca dengesinin saglanmasmda bobrekler onemli rol ustlenirler.

Gunluk olarak alman kalsiyumun yaklasik %10'u idrarla anhr. Kalsiyum bobreklerden hem filtre, hemde reabsorbe edilir. Idrarla atilan kalsiyum miktan filtre edilen kalsiyumla, reabsorbe edilen kalsiyumun farkmdan olu~maktadrr(39,42). Normalde filtre edilen kalsiyumun %99'u tubullerden reabsorbe edildiginden idrarla anlan kaIsiyum, filtre edilen kalsiyumun yanhzca % 1- 2'sinden olu~maktadlr(37,39,42).

9

Plazmadaki proteine bagh olmayan kalsiyum (serbest iyonize kalsiyum.Ca") ve kompleks haldeki kalsiyum (ultrafiltrabil Ca;UFCa) glomerullerden filtre edilir Proteine bagh kalsiyum (plazma kalsiyumunun %40'1) kapiller membranlan gecemediginden bobrekten filtre olamaz(39,42). Bu nedenle kalsiyumun albumine baglanma kapasitesini. degistiren durumlar bobreklerde filtre edilen kalsiyum miktanru da degi~tirmektedir(39,42).

Bobreklerden kalsiyum atilirrn, diger iyonlarda oldugu gibi vucudun ihtiyacma gore duzenlenir. Plazma kalsiyumu yukseldiginde renal ve intestinal kalsiyum atilimi artarken, plazma kalsiyumu azaldigmda tubuler Ca reabsorbsiyonu artarak bobreklerden anlan Ca miktan azahr.Sekil 2'de plazma kalsiyumu dii~ti.igunde vucutta meydana. gelen kompansatuvar cevaplar gorulmektedir(39).

(Caj -L.

Kemiklerden Ca ++ rezorbsiyonu t

SekiI2. Plazma kalsiyumunun kontrolu

Ca reabsorbsiyonu nefron boyunca meydana gelmektedir. Filtre edilen kalsiyumun yaklasik %50-55'i proksimal tubulde, %20-30'u Henle kulpunda, %10- 15'i distal konvule kanallarda, %2-8'i toplayici kanallarda reabsorbe edilir(3,4,8,ll). Henle kulpunda Ca reabsorbsiyonu sodyum reabsorbsiyonuna paralel iken, toplayici kanallardaki Ca reabsorbsiyonu sodyum transportundan

10

bagimsizdrr. Bu katyonlardan birinin tubuler transportunu etkileyen bir faktor digerini de etkilemektedir(37,42)

Kalsiyumun cesitli nefron segmentlerindeki transportu soyle ozetlenebilir:

Kalsiyumun proksimal tubulde reabsorbsiyonu:

Glomerullerden filtre olan kalsiyumun %50-55'i proksimal tubullerden reabsorbe olur. Proksimal tubullerdeki kalsiyum reabsorbsiyonunda hem aktif hem de pasiftransport mekanizmalan rol oynar (42).

Proksimal tubulde kalsiyum absorbsiyonunun buyuk bir kismi pasif olarak gerceklesir. Pasif kalsiyum absorbsiyonu su absorbsiyonuna eslik edebilir. Proksimal tubuli epitel hucreleri icinde negatif elektrik yuku olmasi ve serbest kalsiyum konsantrasyonunun cok dusuk olmast nedeni ile Ca epitelin lumen tarafindaki kenanndan hucre icine pasif diffiizyon ile gecer. Bu fircamsi kenar kalsiyuma y peritubuler

[ CD] UIIIM [Ca++] 1.2111M

[No] 150mM

o.V

exchange"i

transportu il tubuli epiteli

0.45 I'M. 20111M

I50MM

El.2MM

S2 +3.a.V

-41mV

OIllV

Sekild .Proksimal tubulde Ca transport mekanizmalan (SI: Proksimal tubul segment 1, S2: Proksimal tubul segment2)

11

Henle kulpunda Ca reabsorbsiyonu: Henle'nin inen ve cikan kulplannda kalsiyum ve fosfor iyon transportunun olduguna dair pek az bulgu vardir. Henle'nin inen kolu kalsiyuma karst relatif olarak gecirgen degildir. Aksine Henle'nin cikan kalm kolu kalsiyum reabsorbsiyonunun en fazla oldugu yerdir. Filtre edilen kalsiyumun yaklasik %20'si buradan reabsorbe edilir. Kalsiyum reabsorbsiyonu Henle'nin cikan kahn kolunun meduller kisminda lumen-pozitif voltaja bagh olarak pasif sekilde gerceklesir. Suki ve arkadaslan, Furosemidin hem kortikal hem de meduller segmentlerde luminal potansiyel farkmi reversibil olarak azaltarak net kalsiyum absorbsiyonunu azalttigmi gostermislerdir, PTH'run ise meduller segmentde kalsiyum absorbsiyonu uzerine etkisinin olmadigi fakat kortikal segmentdeki absorbsiyonu belirgin olarak artirdigi gosterilmistir. Aym arasnrmacilar Henlenin cikan kalm kolununun kortikal bolumunde (cT ALH) voltaja bagh pas absorbsiy kalsiyum cTALH'c

Ka

protein is

yanhzca . _

konviile tubiiller cikan Henle'nin kahn koluyla birlikte kalsiyumun renal anhmmm kontrol edildigi en onemli bolgeyi olustururlar. Yapilan hayvan deneylerinde distal tubuldeki Ca absorbsiyonunun yuksek kimyasal konsantrasyon ve elektriksel potansiyel gradiente karst gelisen aktif transportla oldugu tespit edilmistir. Distal tubul ve toplayici kanal hiicrelerinin sitozollerindeki VitaminD'ye bagh Ca baglayan proteinin transselliiler kalsiyum transportunda rolu oldugu; bu proteinin distal tubulden onceki parcalarda olmadigi dusunulmektedir. Distal tubul ve toplayici tubullerde Ca transportunun aktif oldugunun diger bir gostergesi de, bu segmentlerde yuksek affiniteli Ca-Mg-ATPaz'm en yuksek aktivitede bulunmasrdir. Aynca bu enzimin, bu bolgelerde aktivitesi en yiiksek oldugundan, bu yolla Ca'un aktif olarak peritubuler mesafeye gecisine de katkida bulunmaktadir (40,42).

12

ToplaYICI kanallarda kalsiyum reabsorbsiyonu: Toplayici kanallann Ca reabsorbsiyonu uzerine etkisi azdir. Bu segmentde kalsiyum reabsorbsiyonu PTH ve sodyumdan bagimsiz olarak gerceklesir, Hem kortikal hemde meduller toplayici kanallarda Ca-Mg-ATPaz aktivitesinin olmasi toplayici kanallarda aktif transport mekanizmasmm oldugunu desteklemektedir( 42).

Nefronda kalsiyum reabsorbsiyonunu ve anhmun etkileyen faktdrler:

Pek 90k humoral yada nonhumoral faktorlerle ve bazi patolojik durumlarla renal kalsiyum anhmi degi~ir( 43).

Kalsiyumun renal anhmnn kontrol eden faktorlerden biri glomerullerden filtre olan kalsiyumun miktandir. Kalsiyumun serum ve glomeruler filtratdaki konsantrasyonu du~tiigande dakikada filtre olan kalsiyum miktan azahr, Ca reabsorbsiyonu %lOO'e yak1a~rr(40,42,44).

Ekstt distal tubul

Bircc bunlar icer kalsiyumun arttigmda J idrarla anh reabsorbsiyonu azahr ve sonucta idrarla kalsiyum atihrm artar. PTH aynca intestinal kalsiyum absorbsiyonunu ve kemikten kalsiyum resorbsiyonunu artiran bir hormondur. Bunlann sonucunda plazma kalsiyum konsantrasyonu ve bobrekten filtre olan kalsiyum yuku artarak renal kalsiyum anlmu artmhr. PTH'mn hiperkalsiurik etkisi gorulebilmekle beraber asil etkisi hipokalsiuridir(42).

1,25-(OH)2D'nin bobrek uzerine olan etkisi acik degildir. Yapilan bazi hayvan deneylerinde 1,25-(OH)2D'nin tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu arurdigi.bazilannda ise renal tubuler Ca reabsorbsiyonu uzerine etkisinin olmadigi gosterilmistirf 42). Bazi cahsmalarda yuksek doz vitamin D'nin hiperkalsiuriye neden oldugu ortaya konmustur. Vitamin D'nin intestinal kalsiyum absorbsiyonunu arnrdigr, bunun neticesinde filtre olan kalsiyumun artarak hiperkalsiuri gelistigi

13

iddia edilmektedir. Ancak hiperkalsiiiri nedeninin PTH aktivitesinin suprese edilrnesi olabilecegi de dnsunulmektedirf 42,43).

Tiroid hormonlannm normokalseminin idamesindeki onemi uzun zamandan beri bilinmektedir. Hipertiroidide plazma kalsiyum konsantrasyonu ve idrarda kalsiyum atihrm artar.Tiroid hormonlannm filtre olan kalsiyum miktanm artirmak yoluyla idrarda daha fazla Ca anlmasma neden olurlar (8).

Growth Hormon idrarda kalsiyum anhmmi artmr.Akromegalili hastalarda sikhkla hiperkalsiuri goriilrnii~tiir(43)

Glukokortikoidlerin insan ve hayvanlarda uzun sure kullamldiklannda idrarda kalsiyum anhrmm artirdiklan tespit edilmistir. Cushing sendromlu hastalarda sikhkla varolan hiperkalsiiirinin adrenalektomiden sonra duzeldigi gorulmustur. Leman ve arkadaslan yaptiklan cahsmada, normal kisilere kortizon vererek idra

anhmmm is ,

kisilerde idr

Glukc kalsiyum ai belirgindir takiben kal

insulinin herikisininde idrarda fosfat atihmmi azaltarak hiperfosfatemiye neden oldugu gosterilmi~tir(8,42).

Prostoglandinlerin su ve elektrolit atihmmdaki roIleri iyi bilinmektedir.

Prostoglandinlerin bobrekten kalsiyum anlnm ve urolithiasisdeki rolu ilk kez Buck ve arkadaslan tarafindan arastmlrmsnr. Prostoglandinlerin intrarenal infiizyonlan

w + + 2+ 2+

doza bagh olarak renal kan akmumru ve Na ,K ,Ca ,ve Mg un bobreklerden

anhmmi artmr. Bir prostoglandin sentez inhibitoru olan indometazinin Bartter sendromu ve konjenital tubulopatilerdeki hiperkalsiuriyi onledigi gorulmustur. Siklooksijenaz inhibitorlerinin farelerde deneysel olarak olusturulan nefrokalsinozisi onledigi gosterilmistir. Siklooksijenaz inhibitorlerinin bu etkilerini Henlenin cikan kolunda sodyum ve kalsiyum anhmnn azaltarak yaptigi dusunulmektedir.

14

Prostoglandinlerin proksimal tubuldeki Ca absorbsiyonu uzerine etkilerinin olmadigi aneak adenilat siklaz ve PTH'run fosfat atihrmm artmci etkilerini arnrdigi tespit edilmistir. PGE2 25-hidroksi~vitaminD-l ,a.-hidroksilaz enzim aktivitesini artirarak, 1,25-(OH)2D'nin sentezini artmr.Bunun absorbtif hiperkalsiUrinin olusumunda onemi biiyiiktiir( 42).

Vitamin B6(pridoksin), oxalat metabolizmasmda koenzim olarak gorev yapan bir vitamindir. Vitamin B6 eksikliginin ratlarda idrarda kalsiyum anlmnm artirdigi gosterilmistir. Vitamin B6 eksikliginde renin ve anjiotensin II sekresyonunu artar. Bu maddelerde glomeruler ve tubuler epitelyal hucrelerdeki membran fosfolipaz A2'yi aktive ederek prostoglandinlerin sentezini stimule ederler. Olusan prostoglandinler 1,25-(OH)2D'nin sentezini artirarak intestinal kalsiyum absorbsiyonunu ve kemikten Ca resorbsiyonunu artmrken kalsiyumun tubuler reabsorbsf

BazI Furosemid ederler. B Furosemid faydalarnln

artirarak kalsiyumun idrarla anlmum azaltrrlar. Bu amacla kalsiyum taslanmn ve hiperkalsiurinin tedavisinde kullarulrrlar. Aynea Tiazid grubu diuretikler hipoparatiroidili hastalarda serum kalsiyumunun normal duzeyde tutulmasim saglarlar(8, 16,42).

Bir karbonik anhidraz inhibitoru olan Asetazolamid orta dereeede natriurezis yarunda idrarda kalsiyum atihmmi da artmr(42).

Kardiak glikozidlerin renal artere infuzyonunun sodyum ve kalsiyumun renal klirensini artirdigi gorulmusturt 4 3).

Fosfat eksikligi de idrarda kalsiyum atihrmm artiran faktorlerden biridir(l6,43). Fosfat eksikliginde diger iyonlardan bagimsiz olarak kalsiyumun

15

tubuler reabsorbsiyonu azahr. Aynca fosfat eksikliginde fonksiyonel hipoparatiroidi meydanagelerek kalsiyumun.tubuler reabsorbsiyonu.azahr (43).

Metabolik asidozda kalsiyumun tubuler reabsorbsiyonu inhibe olur.

Metabolik asidoz, PTH'run kalsiyum reabsorbsiyonunu artmci etkisini inhibe ederek hiperkalsiuriye neden olurken, metabolik alkaloz ise bobrekten kalsiyum reabsorbsiyonunu artmr. Leman ve Gray, TipII renal tubuler asidozda, distal nefrona daha fazla bikarbonat sahmmi oldugundan TipI' e gore daha az bobrek tasi ve hiperkalsiuri goruldugum; tespit etmislerdir (8).

Diyetle yuksek oranda protein alum idrarda kalsiyum atilmum artmr. Bu olaym nedeni artmis asit uretimi ve anlmasidir. Diyetlerinde yuksek oranda hayvansal protein iceren toplumlarda idrarla Ca, oxalat ve urik asit atihrm arttigmdan bobrek ta§l gelisme riski daha fazladrr(I,8,16).

Uzun Total parent etkileyen en

Tablo

Glome Extras Serum kalsiyumu

Serum fosfati

Kan asit- baz durumu

Diyetsel kalsiyum,fosfat ve glukoz alum Prostoglandinler

Kalsitonin Glukokortikoidler Minerolokortikoidler Diuretikleri furosemid)

16

iDioPA TiK HiPERKALSiURi

Idiopatik hiperkalsiuri, hiperkalsiurinin bilinen herhangi bir nedeni yokken ve hiperkalsemi olmaksizm idrarda kalsiyum atihmmm artmasidir. Idiopatik hiperkalsiurinin etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Absorbtif ve Renal olmak iizere iki alt grubu vardir (1,2,8,29).

Absorbtif Hiperkalsiiiri:

Absorbtif hiperkalsiuride pruner anormallik kalsiyumun intestinal hiperabsorbsiyonudur (2). Absorbtif hiperkalsiurili hastalann jejunal biyopsilerinde kalsiyum uptake'nin daha yiiksek oldugu gosterilirken Mg absorbsiyonunda degisiklik bulunmarmstir. Hastalann ancak 112-1/3 'unde plazma kalsitriol duzeyinin yuksek olmasi, kalsiyumun hiperabsorbsiyonunun 1,25-(OH)2-D'den bagimsiz bir mekanizma ile meydana geldigini dusundurmektedir. intestinal hiperabsorbsiyon nedeniyle miktan dl reabsorbsi anlmu ar kalsiyum duzeyde t turnoverira..

(kemik rezorbsiyonunun gostergesidir) ve kemik dansitesi normal bulunmustur (1,45).

Absorbtif hiperkalsiurili hastalarda serum fosfati normal veya dusuk bulunmustur (7,45). insan ve hayvanlarda diyetsel fosfat azhgmm 1,25-(OH)zVitaminlz, 'un sentezini arnrdigi ve buna bagh olarak intestinal kalsiyum absorbsiyonunun artngi gorulmustur. 1,25-(OH)2-VitaminD'nin sentezininin artmasmm mekanizmasi henuz yeterince bilinmemektedir (7).

Absorbtif hiperkalsiurinin 3 tipi tespit edilmistir. Tip I'de hem normal hemde kalsiyumdan kisith diyet altmda idrarla kalsiyum anhmi yiiksektir. Tip II'de normal diyetde kalsiyum anhmi yuksek, kalsiyumdan kisith diyetde dusuktur, Tip III' de ise diger tiplerden farkh olarak serum fosforu dusuktur (45).

17

Renal Hiperkalsiiiri:

Renal hiperkalsiurinin olus mekanizmasma yonelik cahsmalann cogu eriskinlerde yapilrmstir.Renal hiperkalsiiiride primer anormalligin kalsiyumun renal reabsorbsiyonundaki yetersizlik oldugu du~uniilmektedir. Kalsiyumun renal yolla kaybedilmesi sonucu dusen serum kalsiyumu paratiroid fonksiyonlanm stimule eder. PTH'mn artmasma bagh olarak kemikten asm kalsiyum mobilizasyonu ve intestinal absorbsiyon olur. Artan PTH renal 1,2S-(OH)2-D sentezini stimule eder.l,2S-(OH)2-D ise intestinal kalsiyum absorbsiyonunu artmr. Bu olaylarm sonucunda serum kalsiyumu normale doner.Renal hiperkalsiiiride meydana gelen sekonder hiperparatiroidizmin primer hiperparatiroidizmden farki, serum kalsiyumunun normal olmasidir. Renal hiperkalsiiirili hastalarda achk serum PTH'SI ve achk i intestinal k achk hipe fonksiyonle hiperkalsiu azahr. AbSI

R( aydmlatilmarmstir.Renal hiperkalsiurili hastalarm cogunda onceden gecirilmis bir idrar yolu enfeksiyonu vardlr(6,27). Yapilan bir cahsmada renal hiperkalsiurili bir kisim hastalarda tubuler ektazinin tespit edilmesi, tubuldeki primer yapisal anormalliklerin hiperkalsiuriye neden oldugunu dusundurmektedin l). Baska bir cahsmada ise, kalsiyumun yamsira proksimal tubulde sodyum, fosfor ve magnezyumun reabsorbsiyonunda yetersizlik olmasi nedeniyle fonksiyonel bir defekte isaret edilmektedir(8).

Renal hiperkalsiurili hastalarda oral glukoz yiiklenmesine asm kalsiurik cevap ahnmasi da bu hastalarda tubuler fonksiyonlann anormal olabileceginin diger bir gostergesidir. Diyetde yuksek oranda sodyum ve hayvansal protein

18

bulunmasi.aynca uzun sureli furosemid tedavisi en onemli sekonder renal hiperkalsiuri nedenleri arasmda sayilmaktadir (45).

Renal hiperkalsiiirinin temel ozellikleri I.Normokalsemi

2.Yiiksek achk idrar kalsiyumu

3.Yiiksek veya normal PTH aktivitesi seklinde ozetlenebilir (1).

Renal 've absorbtif hiperkalsiurilerin tedavisi birbirinden farkh oldugundan dogru olarak tammlanmalan son derece onemlidir. Bu amacla ilk defa Pak ve arkadaslan tarafindan gelistirilen oral kalsiyum yukleme testi kullarulmaktadrr (28).

Rezorbtif Hiperkalsiiiriler:

Resorbtif hiperkalsiuri serum kalsiyumunun yuksek olmasi dismda pek cok yonden n rezorbsiyo rezorbtif nedenleri cogunlukh Vitamin I

bobreklerce.,

yuksek olan cAMP, renal tip hiperkalsiurinin aksine kalsiyum yukleme testinden sonra suprese olmaz. Kemikten kalsiyum resorbsiyonu oldugundan bu hastalann da kemik dansitesi azalmistir. Hastalarda negatif kalsiyum dengesi mevcuttur. Bu hastalarda da achk hiperkalsiurisi bulunmaktadir (1).

Hiperkalsiurinin major formlannm semasi sekil-l'de gosterilmistir (1).

19

Absorbtif Hiperkalsiiiri

+-------

Idrar ea -

Renal Hiperkalsiiiri :

ldrarCaf

- -- -- -- --- -- --- - --- --- - --- - --lea Absorbsiyonu t I

Sekil4.Hiperkalsiiirinin patogenezi

20

SEMPTOM VE BULGULAR

Idiopatik hiperkalsiuriye bagh oIarak ortaya cikan semptornIar yasla iliskilidir.

Idiopatik hiperkalsiurili eriskinlerde uriner sistem taslanna bagh oIarak gelisen hematuri, obstriiktif iiropati, Ureteral kolik ve diziiri gibi semptomlar gorulurken, cocuklarda enurezis, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonIan, diziiri, hematiiri gibi semptom ve bulgulara daha sik rastlanmaktadlr(5,6,lO,11,33-36). Eriskinlerde iiriner sistem. taslannda III'Din gorulme oram O/~40-60'iken, cocuklarda O/~7 ile, %53 arasmdadrr(1,2). ill'Ii cocuklarda gorulen semptom ve bulguIar tabla 3'de g6sterilmi$ir( 6).

Tablo 3.Idiopatik hiperkalsiiirinin eocuklardaki semptom ve bulgulan

Cocuklarda rastlarulan semptom ve bulguIardan en fazla onem veriIeni hematiiriIerdir(5,6,lO,11,36). Hematuri vakalannda idrarda kalsiyum anhmma bakmak rutin. biro uyguIama haline gelmediginden cocukluk cagmdaki hematurilerde HK oramm kesin oIarak tespit etmek guctur. BununIa birlikte yapilan cahsmalarda lli'nin mikroskobik ve gros hematuri olgularmda %28-35 oranmda goruldugu bildirilmistirtc.Ll), ill'ye bagh mikroskobik hematiiri asemptomatik seyrettigi haIde gros hematiiride bazen dizuri ve suprapubik agn oiabilmektedir(ll). ill'nin yolactigi gros hematuri, mikroskobik hematuriden daha sik gorulmektedirf ln.lLs»). Ailesinde tas oykusu oIan gros hematurili cocuklann

1'.C. Y\fJJm:KOGIU:TiM KUROW DO~ON MERKEZll

21

%86'smda hiperkalsiiiri oldugu tespit edilmistirf l l). Hiperkalsiiiriye bagh hematuri gelisen olgularm idrarlarmdaki eritrositlerin normal morfolojide olmalan hematurinin glomeruler orjinli olmadigim dusundurmektedirfI).

Cocuklarda IH'nin k:linik bulgulanna onem verilmesinin nedeni, IH'li cocuklarda eriskin doneme ulasnklannda yuksek derecede morbidite tasiyan UST gelismesidirf 5,10,36).

Hiperkalsiurinin semptomlanndan biri de diziiridir. Ozellikle enfeksiyoz olmayan diziirilerde hiperkalsiuri de aymci taruda dusunulmelidir. y aslan 2-1 0 ya~ arasmda olan ve idrar yolu enfeksiyonu bulunmayan 180 cocuk iizerinde yapilan bir cahsmada %7,2 oranmda hiperkalsiuri tespit edilmis olup bunlann buyuk bir kismmda hiperkalsiurinin tedavisi ile dizuri kaybolmusturt'B).

Pyelonefrit gibi idrar yolu enfeksiyonlanrun renal tubuler fonksiyonlan bozarak hip, yaptiklan yc kulturumm reabsorbsiyi neden oldu]

Idiopt yaslan arc tedavisinden sonra idrar yolu enfeksiyonlanrun tekrarlamadigi gozlenmistirte). Ancak hiperkalsiurinin iYE ile iliskisini arastiran cahsmalar bunlarla kisrthdrr.

Enuresis cocukluk cagmda oldukca sik karsilasilan bir problemdir. Enurezisin gelisimsel ,genetik, psikojenik ve organik pek cok sebebinin oldugu bilinmektedir. Ancak enurezisin idiopatik hiperkalsiuri He olan iliskisine yakm zamanlarda yapilan az sayidaki cahsma He dikkat cekilmistir. Vachvaruchsanong ve arkadaslan, idiopatik hiperkalsiurili cccuklarm %23 'unde uriner inkontinans goruldugunu ortaya koymuslardm'Ic). idiopatik hiperkalsiuride olusan enurezisin sebebi olarak kalsiyum kristallerinin mesanede meydana getirdigi irritasyon sorumlu tutulmaktadir. Bu irritasyona bagh olarak mesanede kontraksiyon ve mesane

22

yIkt~mda gevsemenin meydana geldigi.bu yolla da istem disi miksiyon olaymm gerceklestigi ileri suriilmektedir(34).

TAN!

Hiperkalsiurinin tamsi 24 saatlik idrarda kalsiyum atihmma veya spot idrarda CaiCr oranma bakilarak yapilmaktadir. Cocuklarda 24 saatlik idrar toplamak gUy ve sonuclar guvenilir olmadigmdan son zamanlarda yapilan cahsmalarda tarama testi olarak spot idrarda CaiCr oram kullarulmaktadrr(4,15,18,19,21-23). Sabah ikinci idrar veya ogIeden sonraki iki saatlik idrarm 24 saatlik kalsiyum anhmim en iyi yansittigi bildirilmistirt 12,15,22,23). Moore ve arkadaslan, cocuklarda hiperkalsiuri smm olarak idrarda kalsiyumlkreatinin orarumn (UcaIU cr) 0.18' in uzerinde olmasim kabul ederken, bir cok arasnrmaci Ucs/Uc- orarumn 0.21'in uzerinde c Hiperkalsiur oram 0.21'i saaatlik idra

Hiperl sebep oldo] idrardaNa I kemik dansitometrisi yapilmahdir.

Hiperkalsiurinin absorbtif ve renal tiplerinin aymci tarusi icin.oral kalsiyum yukleme testi gerekmektedir(2,29,28). ilk kez Pak ve arkadaslan tarafindan gelistirilen bu test kisaca su sekilde ozetlenebilir:

Test yapilacak cocuga, test yapilmadan onceki gece aksam yemeginden sonra bir sey yememesi yalruz su icmesi soylenir. Testin yapilacagi gunun sabahmda gece boyu mesanede biriken idrar bosaltihr. Cocuga 240 ml distile su icirilir ve iki saatlik achk idran biriktirilerek bu idrarda kalsiyumlkreatinin oramna bakihr. Daha sonra cocuga 300 kalori, 250 meq sodyum, 100 mg kalsiyum ve 100 mg fosfor iceren bir kahvalti yaptmhr ve I gll,73 m2 oral kalsiyum glubionat verilir. Cocugun bundan sonraki 4 saatlik idran toplamr ve kalsiyumlkreatinin oranma bakihr. Bu esnada

23

urik asit ve PTH diizeylerine bakihr. Bu testte bakilan achk Uea/UCr orarunm absorbtif ve renal hiperkalsiurilerin ayrrtedilmesinde iyi bir indeks oldugu gosterilmistir .

Renal hiperkalsiuride hastamn achk serum kalsiyumu normalken, achk idrannda anlan kalsiyum miktan yuksektir (UcalUcr >0.21). Oral kalsiyum yukleme testinden sonra renal hiperkalsiurili hastalarda idrarda kalsiyum anhmi degismeyerek yuksek kahr.

Absorbtif hiperkalsiuride ise serum kalsiyumu normal, achk UcalUcr oram 0.21'in altmda (Uca/Ucr<0.21),oral kalsiyum yuklendikten sonra ise UcalUcr oram 0.21 'in uzerinde cikar.I UcalUcr >0.21). Tablo 4'de hiperkalsiuri subtiplerinin aymci tanisi ozetlenmistir (1).

Tablo4. Hiperkalsiurinin subtiplerinin aymci tamsi

1,25-

Serul Ca

P PTH

A~hk N N t t
Kalsiyumdan
krsnh diyet t N t t
Oral kalsiyum
yiiklendikten t N t t
sonra
AlI-I:Absorptif biperkalsiiiri tipI; AlI-II: Absoptif biperkalsiiiri tipII; RH:Renal biperkalsiiiri; PHPT:Primer hiperparatiroidizm; PTH:Parathormon; kalsiyumdan kisnh diyet:24 saatlik. 400 mg/gnn Ca ve 100 mEqlgiin sodyumdan olusan diyet; Oral Ca yilldenmesi: lgr/nr' Ca yilldendikten sonraki 4 saat icinde Ca anhmnu gostermektedir,

24

TEDAvi

Hiperkalsiurik cocuklar icin uygun tedavinin ne oldugu hala tartismahdir (6,26). Eriskinlerde absorbtif ve renal tip hiperkalsiurinin tedavisinde kullam1an ilaclann eocuklardaki etkisi tam olarak bilinmediginden bu ilaclann aneak semptomatik hiperkalsiuri oigularmda kullamlmasi onerilmektedir. Cocuklarda hiperkalsiurinin tedavi edilmesinin gerekli oldugu durumlar, persistan hiperkalsiuri ile birlikte uriner sistem taslan, tekrariayan makroskopik hematuri ataklan, cocugun gunluk aktivitesini kisrtlayacak kadar sik idrara cikmasi ve enfeksiyona bagh olmayan eiddi dizurilerdir. Asemptomatik idiopatik hiperkalsiurili vakalarda ise rutin tedavi onerilmemektedir (5,6, 10,11,34,36).

Eriskinlerde renal tip hiperkalsiurinin tedavisinde Tiazid grubu diuretikler kullamlnus ve etkili bulunmuslardir. Tiazid grubu diuretikler, bobreklerin distal tubullerind neden olai (1,40). Rc hiperkalsit yolacacagi resorbtif h 1,25(OH)2"'" gosterilmistir (1,2,9,47).

Tiazid grubu diuretikler icinde en sik kullamIan1ar hidroklorotiazid ve klortiazid'dir. Bu iki ilaem etkileri aym olmakla birlikte gucleri farkhdir. Hidroklorotiazid klortiazidden 10 kat daha gucludur. Klortiazidler cocuklarda hiperkalsiuri tedavisinde 10-20 mg/kg/giin 2 dozda, hidroklorotiazid 1- 2mg/kglgiin 1-2 dozda kullamhr. Uzun sureli kullammlarmda hipokalemi, hipoglisemi, hiponatremi, dehidratasyon ve nadiren kemik iligi depresyonu gibi etkileri vardir (2).

Hiperkalsiuriye sekonder olarak uriner sistem tasi ve/veya hematuri gelismis oigularda, hiperkalsiurinin tiazidlerle tedavi edilmesi ile semptomlarda duzelme

25

oldugu saptamm§tlr(S,lO,11,36). Aynea hiperkalsiuriye bagh enuresis gelisen olgularda bu ilaclann kullamlmasi ile olumlu yarutlar almnn~rr(34).

Absorbtif hiperkalsiurilerde altda yatan bozukluk kalsiyumun intestinal hiperabsorbsiyonu oldugundan diyetle Ca ahmuu kisitlamak ve kalsiyumun intestinal absorbsiyonunu engelleyen ilaclar kullanmak gerekmektedir.Bu amacla en sik notral fosfatlar ve selluloz fosfat kullarnlmaktadir (6). Selluloz fosfat absorbe edilmeyen bir resindir, intestinal kalsiyum absorbsiyonunu azalnrken oksalat absorbsiyonunu ve oksalatm idrarla atilnmm artmr. Aneak tiazid grubu diuretikler gibi bu ilacm da cocuklar uzerindeki uzun vadedeki yan etkileri bilinmemektedir(1,9,47).

Idrarda sodyum anhmi ile kalsiyum anhrm arasmda lineer korelasyon oldugundan hiperkalsiurili hastalarda diyetle sodyum ahmimda kisitlamak gerekmekte Cocul kalsiyum de:

Tum artirmak da

26

GERE~ VB YGNTEM

Bu calismanm Sivas yoresindeki cocuklarda hiperkalsiuri prevalansim bulmaya yonelik olan birinci kismmda kesitsel ve prospektif tarama yontemi kullamldi. Saghkh 592 cocuk, Kasun 1996 ve Ocak 1997 tarihleri arasmda hiperkalsiuri yonunden taranch. Tarama Cumhuriyet Universitesi Pediatri ABD'na kontrol amaci ile basvuran ve yaslan 3ay-16 yil arasmda olan 373 cocugu ve Sivas'ta rastgele secilmis degisik sosyoekonomik kosullarda 5 ilkokuldaki (100.yd ilkokulu, Recep Har

Hip(;

oldukca i: (12,15,22, Ca, Mg, ~ CafCr ora oram 0.21'in uzerinde olan olgularda test tekrarlandi. Her iki Uo/Uo degerleri arasmda onemli fark bulunan vakalardan ucuncu kez UeafUer oram baktlarak en az iki idrannda Ueafer oram 0.21 ve uzerinde olanlar hiperkalsiuri olarak degerlendirildi (15,19). Hiperkalsiuri olarakdegerlendirilen olgulann kan ure azotu (BUN), Kreatinin, Urik asit, Sodyum, KIor ,Potasyum ,Kalsiyum, Fosfor, Alkalen Fosfataz (ALP) duzeyleri tespit edildi. Hiperkalsiurik olgulann aynca idrarda pH, dansite, protein, seker tayini yapildi ve idrar mikroskobisine bakildi. Taramaya alman cocuklara anket yontemi ile ailede tas veya kum oykusu, gunluk sut tuketimi, cocukta gecirilmis hematuri atagi ve idrar yolu enfeksiyonu varhgi sorgulandi.

Hiperkalsiuri tespit edilen cocuklarda hiperkalsiurinin tipini belirIemeye yonelik olarak oral kalsiyum yiikleme testi planlandi (2,28). Bu amacla

27

hiperkalsiiirik olgulara testden bir gun onceki aksam yemeginden soma su disinda baska gida almamalan ve testin yapilacagi gun ac olarak gelmeleri ogiitlendi. Olgularm mesanelerinde gece boyu biriken idrar bosaltilarak 240ml distile su icmeleri saglandi. Daha soma iki saatlik achk idran biriktirilerek bu idrarda kalsiyumlkreatinin oranma bakildi. Idrar almdtktan soma cocuklara 300 cal., 100 mg kalsiyum, 100 mg fosfor ve 25 meq sodyum iceren bir kahvalti yaptmldi (20 gr peynirli kraker, 40 gr krem peynir, bir bardak sekerli yay). Kahvaltidan soma 1 glI,73 m2 oral kalsiyum glubionat verildi. Cocuklann bundan sonraki 4 saatlik idran toplanarak kalsiyumlkreatinin oranma bakildi. Hiperkalsiiirik olgularda hiperkalsiurinin yolactig; tas ve idrar yolu enfeksiyonlanru tespit etmek amaci ile batm USG ve/veya direkt batm grafisi, idrar kulturu planlandt.

Tum cocuklann agirhk ve boylan tespit edildi. Boy uzunlugu, 0.1 em hassasiyetl olarak Olyi istat farkm om:

Sonuclar ( idra

etmek amaci

37 cocukta hastahgm baslangicmda ve tedavinin sonunda UCJUCr oranma bakildi. Bir veye daha fazla idrar kulturunde mm' de 100.000 ve uzerinde bakteri uretilmesi idrar yolu enfeksiyonu olarak kabul edildi (51). Cocuklann ailelerine yakmlannda tas veye kum oykusunun olup olmadigi soruldu. Olgularm idrar yolu enfeksiyonunun tedavisinden once bakilan UCJUCr oranlan, yas ortalamasi ve cinsiyet yonunden iYE olan olgulara benzeyen 30 saghkh kontrol vakasi ile karsilastmldi. istatistiksel karsilasnrma, iki ortalama arasmdaki farkm onemlilik testi (t testi) kullamIarak yapildi.

Enurezis olgulannda hiperkalsiuri gorulme srkhgim tespit etmek amaci ile C,O, TIp Fakiiltesi Hastanesi Pediatri ABD'na idrar tutamama sikayeti ile basvuran yaslan 5-12 arasmda IO'u kiz , 14'u erkek 24 cocukta hiperkalsiuri arastmldi.

28

Enurezis olgulannda hiperkalsiuri gorulme srkhgim tespit etmek amaci ile C.O. TIP Fakilltesi Hastanesi Pediatri ABD'na idrar tutamama sikayeti ile basvuran yaslan S-12arasmda 10'u kiz , 14'ii erkek 24 cocukta hiperkalsiuri arastmldi. Idrar inkontinansi 5 yas ve iizerindeki cocuklarda en az 3 aydir, haftada en az bir ' kez yatak islatma olarak tantmlandl(34,S2,S3). Yanhz gece idrar kaeirma noktumal enuresis,giindiiz idrar kacirma diurnal enuresis ,hem gece hem gunduz idrar kacirma mix tip(enuresis kontiinia) olarak tarumlandl(34,S3). Bu cocuklann idrarlarmda Ca, Cr, Mg, Na, dansite, pH, idrar mikroskobisi; serumlarmda kan sekeri, Ca, P, ALP, Orik asit, BUN, Cr, Na, CI bakildi. Tiim vakalarm idrar kiiltiirleri yapildi ve lumbosakral grafileri cekildi. Gereken vakalara Batm USG ve NP yaptmldi. Hastalara karm agnsi, diziiri, yan agnsi sikayetlerinin olup olmadigi ve ailelerinde tas oykiisii soruldu. Enurezis ile birlikte hiperkalsiuri tespit edilen olgularda h yapildi. Enii:

ve cinsdeki istatistiksel kullaruldi.

idrard 911 otoanaL __

idrarda kalsiyum alkali ortamda o-cresolpthalein ile cokturuldu ve olusan mor renk otoanalizerde okundu(S4).

Idrarda kreatinin tayini Jaffe reaksiyonu ile yaptldl(55).

Mg iyonIan alkali ortamda xylidyl blue ile komplex yaptmhp otoanalizer ile bikromatik olarak okundu(56). Olculen tum degerler mg/dl birimiyle verildi.

29

BULGULAR

Sivas yoresinde cocukluk ~agmda hiperkalsiuri prevalansim bulrnak amaci ile yaslan 3 ay-16 yil arasmda olan (7.S6±3.S4 yil), 2S4'u kiz (S.31 ± 3.1 yil), 30S'si erkek (7.2 ± 3.7 yil) toplam 592 cocukta tarama yapildi. 592 cocugun 44'iinde hiperkalsinri tespit edildi ve Sivas ve yoresinde hiperkalsiiiri prevalansi %7.4 olarak bulundu. K1z cocuklarda hiperkalsiuri gorulme oram %7 iken, erkek cocuklarda %7.S idi. K1z ve erkek cocuklar arasmda hiperkalsiuri prevalansi yonunden farkhhk yoktu.(p>O.OS)

Sekil SIde UCa/UCr orammn olgu sayisma gore dagihrm gorulmektedir.

o L G U

S A Y I S I

,01 ,04 ,07 ,10 ,13 ,16 ,19 ,22 ,25 ,28 ,32 ,36 ,43 ,50 ,94 UCalUCr

SekilS.Uca/Ucr oranmm olgu sayisma gore dagihrm

Tum olgularda UealUcr ortalamasi 0.12 ±O.I 0 (ortalama±SD) olarak tespit edildi. Cahsmadaki kiz cocuklarm UcalUcr degerleri 0.01-0.75 arasmda degismekte olup ortalama 0.12±O.09 idi. Erkek cocuklann Uo/Uc- degeri 0.01-1.12 mg/mg arasmda olup ortalama deger 0.12±O.11 olarak tespit edildi. K1z ve erkek cocuklann ortalama UcalUcr degeri arasmda istatistiksel olarak anlamh bir fark yoktu.(P>0.05)

30

HK tespit edilen kiz cocuklarda ortalama Ucs/Uc- degeri 0.32 ±

0.15(ortalama±SD), erkeklerde 0.35±O.21 olarak bulundu. Hiperkalsiurik kiz ve erkek cocuklann ortalama degerleri arasmda istatistiksel olarak onemli bir fark bulunamad1.(p>0.05)

Cahsmaya alman olgulann Uo/Uo ve UMJUcr'lerine ait persentil degerleri crkanldi.f'I'ablo 5)

Tablo5. UeafUcr ve UMJUCr iyin persentil degerleri

Persentil Uea/UCr UMJUcr

3. 10. 50. 90.

0.01 0.03 0.11 0.18

0.03 0.05 0.1 0.17

Ya~la tespit edildi

Uea/U yapildigmda yas ,agrrlIk ve arasmda istatistiksel olarak negatif korelasyon vardur = - 0.5~p<0.05) .Vucut agrrhw. ile UeafUcr arasmda da negatif korelasyon bulundu, ancak istatistiksel olarak onemli degildi (r=-0.23~p>0.05). Boyla Uo/Uc- arasmdaki korelasyon sekil 6'da gosterilmistir.

31

BOY

$ekil6.Boyla Ucs/Uo arasmdaki regresyon egrisi (Y UCalUcr=0.19-6.14X!,oy)

Idrard

cocugun idr ortalamasi

ortalama U

0.17± 0.51 (p>0.05) L korelasyon tespit

Vucut korelasyon t Idrard

arasmda po.

32

,5·~-----------------------------------------------'

U M g / U C

r

o

,4

o

0
1 0
0 0
B B
§ ~
0 0
10 20
YAS Sekil7. UMglUcr ile ya~ arasmdaki korelasyon

U c a I U c r

Umg/Ucr

Seldl 8. UMglUcr ile Ucs/Uo oram arasmdaki korelasyon egrisi

33

Idrarda Mg anhmma 478 cocukta bakildi. Bu olgulardan normokalsiurik 438 kiside idrarda Mg atihrm 0.1 O±O. 05( ortalama±SD) iken, hiperkalsiurik 40 cocukta bu deger 0.17±O.06 idi. Bu iki grup arasmda istatistiksel olarak onemli fark oldugu tespit edildi(p<O. 00 1).

Hiperkalsiiiri tespit edilen 44 cocuk ileri tetkik ve tedavi icin hastanemize ~dl. Bunlann 26'smda plan1anan tum tetkikler yaptlabildi. Tum vakalar nonnokalsemikti. Hiperkalsiuri yapan nedenlerin hiebirinin bulunmadigi bu olgular idiopatik hiperkalsiiiri olarak degerlendirildi., Hicbir olguda uriner sistem tasma rastlanmadi. Hastane taramasi esnasmda hiperkalsuri tespit edilen 26 cocugun 13'iiniin (%50) birinci derece akrabalan ve aile iiyelerinde tas oykiisii mevcuttu. iki vakanm diger kardesinde de hiperkalsiuri oldugu tespit edildi.

Hiperkalsiurinin subtipleri kalsiyum yukleme testi yapilarak 44 olgunun ancak 13 'unde . bel 8'inde (%6: yapilan 13 0

Tablo

No Ad-Soyac,
1 DK 91141 12K 0.19 0.18 0.25 0.2
2 OT 91615 12E 0.23 0.17 0.26 0.22
3 i<; 93411 BE 0.4 0.12 0.4 0.1
4 ZA 93419 9K 0.02 0.04 0.2 0.1
5 OBY 93087 6E 0.19 0.16 0.21 0.18
6 OG 110097 3E 0.19 0.17 0.34 0.25
7 PU 60042 6K 0.18 0.15 0.34 0.19
8 MT- 28148 6K 0.06 0.05 0.27 0.12
9 AT 28147 7E 0.05 0.05 0.28 0.13
10 ET 94744 5E 0.005 0.26 0.24 0.16
11 MAK 93756 4E 0.25 0.27 0.28 0.09
12 NRK 102579 lOE 0.24 0.2 0.33 0.32
13 ST 94405 8K 0.24 0.15 0.26 0.18 34

Hiperkalsiuri ile idrar yolu enfeksiyonlanrun iliskisini belirlemek amaciyla, C.U.T.F. Pediatri ABD'da idrar yolu enfeksiyonu nedeni ile takip edilen yaslan 6ay-14 yil arasmda olan 37 cocukta (28'i ktz,9'u erkek) idrarda UealUcroranlarma bakildi, U st uriner sistem enfeksiyonu 10 olguda gorulurken, 26 olguda alt uriner sistem enfeksiyonu mevcuttu.Hastalann serum Ca,P,ALP,Urik asit,Na,K,CI ve kan sekerleri normal simrlardaydi, Idrar yolu enfeksiyonu tespit edilen 37 cocugun 16'smda(o/045) hiperkalsiuri tespit edildi. Idrar yolu enfeksiyonunun tedavisinden sonra bu oran %19'a dii~. Tedavi oncesi ortalama Ca anhrm 0.24±O.04 (ortalama±SD) iken tedavi sonrasmda 0 .12±O. 02 ye indigi gozlenditp<O. 0 I).

Idrar yolu enfeksiyonun baslangicmda hiperkalsiuri tespit edilen vakalardan 3 'une oral] edilirken ,bi:J

iYE il erkek ) bir ikisinde ted hicbirinde ta

Idrar JV"~ degerleri(0.24±O.04), 30 saghkh cocugun degerleri ile karsilastmldi. Kontrol grubunun ortalama Ucs/Uc, degeri 0 .12±O.1 0 olarak tespit edildi. iki grup arasmda ortalama Ucs/Uc- yonunden istatistiksel olarak onemli fark bulundu(p<0.05).

Enurezis ile hiperkalsiurinin iliskisi arastmlmak uzere C.U.T.F. Hastanesi Pediatri ABD'de enuresis tamsi alnus 24 cocukta (11 kiz.B erkek) hiperkalsiuri sikhgi arastinldi. (Enurezisi olan cocuklara ait bilgi1er ek tablo 3' de gosterilmistir.) Vakalann 20 'sinde enuresis nokturna,I vakada enuresis diuma,3 vakada mix tip enuresis mevcuttu. Vakalann hicbirinin idrar kulturunde ureme olmadi. Tum hastalann serum BUN,Cr,Ca,P,ALP,Urik asit duzeyi ve kan sekerleri normaldi. 24 enurezisli olgunun l l 'inde (6'SI kiz, 5'i erkek ) hiperkalsiuri mevcuttu (%46). Enurezisli 24 cocugun ortalama idrar UCJUCr oram 0.22±O.19 bulundu. Bu deger

35

kiz cocuklarda ortalama 0.26±O.19 iken, erkek cocuklarda 0.18±O.18 idi. Kiz ve erkek cocuklann Ucs/Uo oranlan arasmdaki fark istatistiksel olarak anlamh degildi.(t=O.28,p>0.05) Enuretik hastalarm ortalama Ucs/Uo degerleri(0.22±O.19 ) enurezisi olmayan cocuklarla karsilasnnldigmda.anlamh olarak daha yuksekti. (p<O. 05)

Tablo 7. Enurezis olgulanna ait veriler

Toplam(n=24) Erkekler(n=13) Kizlarm=Ll) p degeri

Ya~(yIl)
Ortalama±SD 7,6±2.18 7,9±2.2 7,2±2,2 p>0.05
Y a~ araltgt(yll) 5-12 5-12 5-12
Enuresis Tipi
Noktur
Diurn
Mix
UcJU
Ortalarru
Simr Dej
Hiperkalsiurt
Hiperkalsiiiri Tipi
Absorbtif 4
Renal 5 Hiperkalsiuri tespit edilen enuresisli II vakanm 4'iiniin (%36) birinci derece akrabalannda uriner sistem tasr oykusu mevcuttu.

Hiperkalsiuri tespit edilen II cocuktan 9'una hiperkalsiurinin subgruplanru ayirtetmek maksadiyla oral kalsiyum yukleme testi yapildi.a vakada absorbtif tip hiperkalsiuri tespit edilirken ,5 vakada renal tip hiperkalsiuri oldugu goruldu,

...

o

z

zz·

zz

.§ zzzzzzz ~d

z

zzz

zz

zz

zzzzz

t'lO'\Vlt'l"f" C'lO ...... C'lC'I.

00000

t'll'Vll'ooVl OC'lC'lC'lC'l"f" "";00000

C:;~~~~~ 00°0"";0

O'\C'I-ooVlt'lC'looC'lO'\\oVlooC'lVl\O

M~tri~~~tri~~M~~M~~~

t'lC'lC'lC'lt'l-C'l\oVl"f"OO"f"OOC'l "f"oo"",""","\oVl-ool'-"f""f"t'lC'lOoo C'I\OVlMVlC'l<""lVlC'lVlVlt'lC'lt'l\OVl

l'oot'looVlool'C'I M~~MM~~"";

C'lVll'\OVll'Vl"f" ~~tri~Ntri~~

+ + + + + + + + • + + + + I

l' 00 -

z

..

~ 0 8 Z

00 Y'I

: I \0"

++++++

+ + +

~ ......... t'!,t"-;.~r--:

~-NNf""lf""l

N--O'\('f")

,.;":;~~~

<Z

~~~~~;s; 000000

++++++

"l"'!"l"l~r-: 000000

ZZ

+++++++++++++

ooO\I'I'\l;>Y'lI'I'OOY'l'<t'1'1' 0000000000000

NO \0....-1 ~ ~ 0 ~ N 0'0 0 tI'\

-------~\Ci----

+

+ + •

• + •

M'<tO\O\\l;>\l;>OOI' -000000_

00000000

+++++++++

00 00

00

OOI'I'''''\l;> I' 000000

"" 00

\l;>

-

1.0

-

z·z

·z

z

z

z

zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

OON"'" r-NNv N

ddd d

r--NNV'lr-VN"",N·N

ddddd

~\Ol' ..... ONO .....

ddd d

~~~~~~~~~=b~~~N~SS~O~=~S oddddooddddddddddddddddd

I I •• I • I • I I I I I I I I •• t I I 1 I I

I I I I + + I + I I I I + I I • I I I I I I I I

36

TARTI~MA

Uriner kalsiyum atihmmm "normali nedir?,nekadan fazladrr?,ve cocuklar uzerindeki zararh etkileri nelerdir?" Bu sorular pediatrik nefrologlar ve pediatristler arasmda gittikce artan merak konusudur. Flocks adh arastirmacimn ilk kez 1939'da uriner sistem tasr olan eriskinlerin.saghkh insanlara gore idrarlannda daha fazla miktarda kalsiyum attiklanm gostermesi, arasnrmacilan uriner sistem tasr etyoloj 1981 'de ~ hiperkalsiur tedavisi ah .hiperkalsiu arasnrmalai

gosterdiginden, hiperkalsiuri tanisi gunumuzde hala tartismahdrr. Ancak hiperkalsiuri pek cok arasnrmaci tarafindan 24 saatlik idrarla atilan Ca miktanmn 4 mg!kg'm uzerinde olmasr seklinde tammlanmaktadlr(I-5,15,24). Cocuklarda 24 saatlik idrar toplamamn gU~lfigu ve sonuclann guvenilir olmamasi nedeni ile spot idrarda CaiCr oramna baktlarak hiperkalsiuri tespiti yapIImaktadrr(4,21,22,23). Spot idrarda bakilan UCaJUCr orammn 24 saatlik idrarda kalsiyum anhmnu guvenle yansnngi ilk defa Nordin ve arkadaslan tarafindan gosterilmistirt 44). Nordin'in cahsmasmda gece boyu acrhg. takiben sabah alman ikinci idrann, spot idrarda CaiCr oramna bakmak iein en iyi numune oldugu tespit edilmistir. Ghazali ve Barrat ayru cahsmayt cocuklar uzerinde yapmis ve Ucs/Uc- orammn 24 saatlik idrarda Ca atihmmi yansrtngrm gostermislerdirf-l). WIlls ve arkadaslannm primer

37

hiperparatiroidisi olan eriskin hastalarda yapttklan cahsmada da her iki yontem arasmdaki kuvvetli bir korelasyon oldugu gosterilmistir (23). Kruse ve arkadaslan.sabah ikinci idrar kadar ogIeden sonraki iki saatlik idrarda UealUcr oramrun idrarda kalsiyum anhrmm gostergesi olarak guvenle kullarulabilecegini tespit etmislerdirt l S). Bu cahsmalann l§lgmda son yillarda yapilmrs hiperkalsiuri taramalarmda oldugu gibi biz de cahsmannzda tarama metodu olarak spot idrarda UealUcr oramru kullandik.

Cocuklarda hiperkalsiuriyi tespit etmek amaci ile 24 saatlik idrarda Ca ol~iimu yerine spot idrarda UealUcr oranma baktlmasi sikca kullamlan bir yontem olmustur. Bununla birlikte Ucs/Uo nin hangi degerinin ust snur olacagi tartismahdir. Stapleton ve arkadaslan cocuk hastalannda UealUcr'mn 0.21'in uzerinde olmasim hiperkalsiuri olarak tanimlarken.Ghazali ve Barrat bu oraru 0.25 olarak belirl deger bulduj hiperkalsiuri kullanrmsnr cahsmalarda olarak ahnn kullarulan 0, hiperkalsiuri tespitinde gerek 24 saatlik idrarda Ca anhrm ve gerekse de spot idrarda UealUcr oranmda sabit bir degerin ustunu hiperkalsiuri smm olarak kullanmak yerine, bu kriterlerin 0 toplum icin persentil degerlerinin bulunup, belli persentil degerlerinin ustunu hiperkalsiuri olarak kabul etmek daha guvenilir bir yontem olarak onerilmektedir. Ulkemizde yapilmis prevalans cahsmalarmda persentil degeri yerine absolu deger olan 0.21 kullamlrmsnr. Arasnrmanuzda ulkemizdeki diger cahsmalarla kiyaslama yapabilmek amaci ile hiperkalsiuri SIDln olarak Uo/Uc- oranmm 0.21 'den yuksek olmasi kriterini kullanmakla beraber yoremiz icin persentil degerlerini de bulduk. Spot idrarda UcalUcr orammn yoremiz cocuklanna ait 97.persentil degerini 0.32 olarak tespit ettik. Isvecli cocuklarda yapilan bir cahsmada 97. persentil degeri 0.52 olarak bulunrnustur (14). Show ve

38

arkadaslan ise Ingiliz cocuklan icm Ucs/Uo orarumn 97. persentilinin 0.24 oldugunu gostermislerdir (59).

Hiperkalsiiiri cocuklann ileriki yasamlannda uriner sistem tasi gelismesine predispozisyon yarattigmdan erken donemde tespit edilip,uygun sekilde tedavi ve takip edilmesi.uriner sistem taslannm neden oldugu mortalite ve morbiditeyi onemli olyiide azaltacaknr. Bu amacla Sivas ve yoresinde hiperkalsiiiri prevalansim bulmaya yonelik olarak yaptigirmz cahsmada, 3 ay-16 yas arasmdaki cocuklarda Ucs/Uonin iist smmm 0.21 kabul ederek,hiperkalsiiiri prevalansim %7,4 olarak tespit ettik. Cocukluk cagmda hiperkalsiiiri prevalansim %2,2 ile %6,4 arasmda veren cahsmalar bulunmaktadrr(13,15,18-20). Moore ve arkadaslan, cogunlugu zenci olan 273 cocukta Uo/Uo orarumn ust smmm 0.24 olarak kabul ettikleri cahsmada hiperkalsiiiri prevalansmi %2,9 olarak bulmuslardir (13). Ayru arasnrmacih

0,06±0.062 %6.201dug yaslan 6-17 smmm 0.17 olarak buln bulmaya yc yoresinde hiperkalsiiiri prevalansmi %5.8, Buyan ve arkadaslan Ankara yoresinde %4.2, Giirkan ve arkadaslan Diyarbakir ve yoresinde ise %4.9 olarak bulmu~lardlf(18,19,20). Yaptigumz eahsmada buldugumuz prevalans degeri ile istanbul'daki hiperkalsiuri oramna yakmken, Ankara ve Diyarbakir'da bulunan hiperkalsiuri prevalansmdan yiiksektir. Yurdumuzda yapilan 3 cahsma ile birlikte bizim cahsmarmzda da hiperkalsiuri smm 0.21 olarak almdigi icin.farkh sonuclanmizm nedeni olarak, bizim dismuzdaki cahsmalarda yas grubu ilkokul y~ cocuklanm icerirken.cahsmarmzm 3 ayhk cocuklardan baslarms olmasimn prevalanslanrmzm farkh olmasmda rol oynayabilecegini dusunmekteyiz.

Yaptigirmz cahsmada Sivas ve yoresindeki 3 ay-16 yas arasindaki cocuklarda Ucs/Uo orarum 0.12±O.10 (Ortalama±SD) olarak bulduk. Ghazali ve

39

Barrat 1-15 yaslan arasmdaki Ingiliz cocuklannda ortalama UealUcr oramm O,14±O.06 olarak tespit etmislerdir (4). Moore ve arkadaslanrnn cogunlugu zenci olan Amerikah cocuklarda yapttklan cahsmada ortalama UealUcr degerini O.060±O.062 (Ortalama±SD) olarak tespit etmislerdir (13). Esbjorner ve arkadaslanmn lsvec'li cocuklarda yapttklan cahsmada yaslan 2-1S arasmda degisen cocuklarda ortalama Uo/Uo oram O.15±O.13 (Ortalama±SD) bulunmustur (14). Bizim cahsmarmzda buldugumuz Uo/Uo ortalamasi, Ghazali ve Barrat ile Esbjorner ve arkadaslanrnn cahsmasmdan dusuk, Moore ve arkadaslannm cahsmasmdan yuksektir. Ulkemizde yapilmis cahsmalara bakildigmda Cahskan ve arkadaslannm istanbul yoresinde yapttldan cahsmada ilkokul cagmdaki cocuklarda ortalama Ucs/Uc- oram O.10S±O.061 olarak tespit edilmistir (IS). Bizim buldugumuz ortalama Cahskan ve arkadaslanmn bulduklan ortalamadan yiiksektir. Goruldugt arasmda d Ortalama 1 bulunan y farkhhklar

etkisini ar

(16).

Cinsiyetin, idrarda kalsiyum atilmu iizerine etkisi olup olmadigi pek cok cahsmada inceleme konusu olmustur, Belusa ve arkadaslan, Ucs/Uc, oramnm kiz cocuklarmda erkeklere gore daha yuksek oldugunu gostermislerdir (24). Stapleton ve arkadaslan, zenci ve beyaz cocuklardan olusan cahsma grubunda Ucs/Uc- ile cinsiyetin iliskisiz oldugu sonucuna varrmslardir (24). Ghazali ve Barrat, Moore ve arkadaslan, Esbjorner ve Jones, Kruse, Show ve arkadaslan da yaptiklan cahsmalannda UcalUcr ile cinsiyet arasmda iliski olmadigmi gosteren diger arastirmacilardir (4,13-15,59). Giirkan ve arkadaslan, kizlarda ortalama UciUcr degerini O.070±O.06S; erkek cocuklarda ise O.OS4±O.070 olarak bulmuslardir. Bu cahsmada kizlar ve erkekler arasmda Ucs/Uc- oram yonunden fark tespit edilmis

40

olup, erkeklerde daha yuksek degerler bulunmustur (20). Buyan ve arkadaslan, DealUcr oranmikizlar ve erkekler icin sirasryla 0.162±O.146 ve O.lS±O.l1 olarak bulmuslar ve einsiyetle Ucs/Uo arasmda bir iliski olmadigim gostermislerdir. Cahsmarmzda Uo/Uo orammerkeklerde 0.12±O.11, kizlarda ise 0.12±D.09 olarak bulduk. Sonuclanmiz idrarla kalsiyum anhmmm einsiyetle iliskili olmadigim gosterdi. Cinsiyetle Ucs/Uo arasmda bir iliski bulamamamiz.boyle bir iliski olmadigmi gosteren diger cahsmalarla uygunluk gostermektedir.

Idrarla kalsiyum atihmmm yamstra hiperkalsiuri iizerine de einsiyetin etkisi de arastmlmisnr. Moore ve arkadaslanmn yaptiklan cahsmada Uo/Uc- eins arasmda herhangi bir iliski bulunamazken, Idiopatik hiperkalsiurinin erkek cocuklarda daha sik oldugu gosterilmistir (13). Kruse ve arkadaslan.cahsma populasyonlannda bulduklan hiperkalsiurik cocuklann cogunun 12 yasm uzerinde kiz cocukl calismada, Gurkan v oldugunu erkek coc cocuklard arasmda 1 ... .1.'ettigimiz bu sonuc Buyan ve arkadaslannm bulgulan ile uygunluk gostermektedir.

idrarda kalsiyum anhrm iizerine yasm etkisini arasnran cahsmalarda, Ucs/Uo oramnm yasla iliskisiz oldugunu bildiren cahsmalar yanmda (4,13,24, 59), yasla birlikte bu oramn azaldigmi bildiren cahsmalarda bulunmaktadir (12,14,25). Moore ve arkadaslan, Ghazali ve Barrat, Stapleton ve arkadaslan, Shaw ve arkadaslan idrarda kalsiyum anhrm ile ya~ arasmda bir ilginin olmadignu gosteren arastrrmacilardir (4,13,24,59). Ulkemizde yapilan cahsmalarda Buyan ve arkadaslan, Cahskan ve arkadaslan, Gurkan ve arkadaslanmn arastrrmalannda yasla idrarda kalsiyum atihmi arasmda korelasyon bulunmarmstrr. Aneak yapilan bu cahsmalann hicbiri 2 yasm altmdaki cocuklan kapsamamaktadir. Infantlarda daha yuksek DealUcr oranlanmn bulundugu ilk kez Sargent ve arkadaslan tarafindan

41

yasla birlikte Ucs/Uc- orarunda azalma oldugunu gostermis ve buyuk eccuklar ve eriskinler icin kullarulan hiperkalsiuri smmmn infantlar ve kii~uk cocuklar icin uygun olamayacagi sonucuna varrmslardir (12). Esbjorner ve arkadaslanmn, 2-18 yaslan arasmdaki Isvec'li cocuklarda yapnklan cahsmada da benzer sonuclar ahnrms ve Uea/UCr oranmm yasla birlikte azalma gosterdigi tespit edilmistirt l-l). infantlan da icine alan cahsma grubumuzda idrarda kalsiyum atihrm ile yas arasmda istatistiksel olarak anlamh bir korelasyon yoktu. Bulgulanmiz yasla UealUcr arasmda iliski olmadigmi gosteren calismalarla uygunluk gostermektedir,

idrarla Ca anlirm uzerine antropometrik olcumlerin etkisi ilk kez Weaver ve arkadaslan tarafindan arastmlmisnr (60). Bu calismada adolesan kizlarla eriskin kadmlardaki Ca metabolizmasi karsilastmlrms, boydaki artisla beraber Ca dengesinin tersine dondugu ve idrarla anlan kalsiyum miktannm artngi go anlan kalsiy anlamh oldu fonksiyonlar cahsmasinin kapsamasmr dusuncesind arasnrmalarda idrarla Ca anhrm uzerine boydan cok vucut agirhgimn etkisi incelenmistir.

Kruse ve arkadaslan, 6-17.9 yil arasmda olan cahsma grubunda 24 saatlik idrarda Ca anlmu ile vucut a~rh~ arasmda dogrusal bir iliskinin oldugu gostermislerdirt l S). Sargent ve arkadaslan, vucut agrrll~ ile Ucs/Uc- arasmda negatif yonlu korelasyonun oldugunu, vucut awrh~ arttikca Uea/Ucr'nin azaldigim belirlemislerdirt Iz). Weaver ve arkadaslan boyla idrarda kalsiyum anlmn arasmda iliskinin oldugunu gosterdikleri cahsmada aym iliskinin agirhk ile idrarda kalsiyum anhrm arasmda olmadigmr tespit etmislerdineu). infantlan da icine alan cahsma grubumuzda vucut agrrh~ ile Uo/Uo arasmda istatistiksel olarak onemsiz negatif yonlu korelasyon oldugunu tespit ettik. Uo/Uc- ile boy ve agirhk arasmda bulunan

42

negatif yonlii korelasyonun nedeni, ilerleyen yaslarda boy ve kilodaki arnsa paralel olarak vucut kitlesinin artmasi ve idrarla atilan kreatinin mik:tanrun yiikselmesine baglanmaktadirf 12).

Hiperkalsiiiri ya intestinal hiperabsorbsiyon yada renal tubuler Ca reabsorbsiyonundaki defekt sonucu meydana gelmektedir. Olus mekanizmasma gore idiopatik hiperkalsiiiri absorbtif ve renal olmak iizere iki tipe ayrtlmaktadrr(2,28,29,61). Hiperkalsiurinin olus mekanizmasma gore absorbtif ve renal tiplerin aymci tamsi, ilk kez Pak ve arkadaslan tarafindan gelistirilen oral kalsiyum yiikleme testine gore yapilmaktadir (28). Stapleton ve arkadaslan cocuklarda renal tip hiperkalsiiirinin daha sik oldugunu gosterirkenr 5), Rosa ve arkadaslan absorbtif hiperkalsiurinin daha yuksek oranda oldugunu tespit etmislerdinze) Hymes.hematuri ve uriner sistem tasi bulunan cocuklarda oral kalsiyum yi goruldugunt tip hiperkals Kruse ve ar hiperkalsiiiri yaptrgrmiz 1

tip hiperkah, _

daha sik bulmamiz Santos ve Kruse'un cahsmalan ile uygunhk gostermektedir,

Hiperkalsiuri olusumunda cevresel ve diyetsel faktorlerin yarusira genetik gecisinde onemli etkisi bulunmaktadir.Yaptlan cahsmalarda Ilf'nin familyal ve familyal olmayan iki tipi tammlanmisnr. Familyal tipIfl'nin otozomal dominant gecis gosterdigi ve bu tipde aile uyeleri ve birinci derece akrabalarda HK ve uriner sistem taslan sikhgmm yuksek oldugunu gosterilmistir, IH'nin familyal tipini ilk kez Beilin ve Clayton, erkek kardesi ve babasmda da IH bulunan bir eocukda tammlarmslardtrf.Iz). Buckalew ve arkadaslan.es kisilik bir ailenin 13 ferdinde IH tespit etmis, bunlarm 6'smda nefrokalsinozis oldugunu gostermislerdir. IH'de en genis aile taramasnu Coe ve arkadaslan yapmt~tlr(32). Onlarm cahsmasmda.Il-l'si ve tekrarlayan CST bulunan 9 hastamn 73 akrabasmdan 26'smda idiopatik

43

hiperkalsiiiri varhgi gosterilmistir, Birinci derece akrabalarda ill bulunma oram %43 iken.diger akrabalarda bu orarun %29 oldugunu ortaya koymuslardir. Aym ealrsmada birinci derece akrabalarda 0/043 orarunda bobrek taslanna rastlamrken, diger akrabalarda renal taslann olmadigi gorulmustur. Buyan ve arkadaslan, ill'si bulunan 13 hastarun birinci derece akrabalannda %53.8 orarunda ill tepit etmislerdir. Aym cahsmada familyal ill bulundugu tespit edilen 7 hastarun 8 akrabasmda bobrek tasr oykUsu oldugu tespit edilmistir. Buyan ve arkadaslannm yaprms oldugu baska bir cahsmada, ill tespit edilen cocuklann %50'sinde ailede uriner sistem taslan oykusumm pozitif oldugu bulunmustur, Y aptigumz cahsmada hiperkalsiuri tespit ettigimiz cocuklann ailelerinde hiperkalsiuri taramasi yapmamiz mumkun olmadi. Ancak ailelerinde UST olup olmadiguu sordugumuz 26 cocugun 13 'unun (%50) birinci derece akrabalan ve aile uyelerinde tas oykusu bulundugum ettik. Buldi gostermekte

magnezyum dikkati cek UMg!UCr ora yoremiz cocuklarmm idrarda kalsiyum atihmlanmn yarusira idrarda Mg auhmlanna da baknk. Ghazali ve Barrat, Ingiliz cocuklannda UM/UCr ortalamasmi 0.21±O.10 olarak bulurken, Show ve arkadaslan UM/UCr oranmm persentil degerlerini eikarrmslar ve 97.persentil degerini 0.36 olarak bulmuslarduf-l.Sv). Yaptrgimiz cahsmada, yoremiz cocuklannda UMg!UCr oramm 0.ll±O.05 (ortalama±SD) ve 97. Persentil degerini 0.23 olarak tespit ettik. Sonuclanrmz Ghazali ve Show' un sonuclanna gore daha dusuktur. Ulkemizde yapilan diger cahsmalarda bizim kadar denegin bulundugu genis grupta UMg!UCr oraruna bakrlmadigmdan sonuclanrruzi kiyaslayabilecegimiz yurtici degerler mevcut degildir. Ulkemiz uriner sistem tasi gelisiminde endemik bolgeler arasinda sayIlmaktadlr(49,50,62-65). Yapilan cahsmalarda uriner sistem tasi gelisimine karst koruyucu inhibitor maddeler

44

gelisiminde endemik bolgeler arasmda sayilmaktadir (49,50,62-65). Yapilan cahsmalarda uriner sistem ta~l gelisimine karst koruyucu inhibitor maddeler arasmda idrarda bulunan magnezyumun da rol oynadigi ortaya konmustur (62). idrarda anlan Mg miktarmm diger ulkelere gore daha dusuk olmasmm ulkemizdeki DST gorulme sikhgnu kismende olsa aeiklayabilecegi dusuncesindeyiz.

Coe ve arkadaslan tarafindan yapilan bir cahsmada, IH'de kalsiyumun renal absorbsiyonunda primer anormalligin yamsrra fosfat ve magnezyumun renal reabsorbsiyonunda da yetersizlik oldugu ortaya konmustur (8). Bu cahsmada, IH'Ii hastalara cok dusuk kalsiyumlu diyet verildigi halde idrarla atilan Ca, Mg ve fosfat miktan normal bireylere gore cok yuksek bulunmustur. Ghazali ve Barrat, UealUcr ile UMglUcr arasmda kuvvetIi bir korelasyon oldugunu gosterirken, Moore ve arkadaslan (13), bu iki oran arasmda bir iliski tespit etmemislerdir (4,13). Show ve arkadaslai korelasyo kalsiyum : oldugunu oram 0.1:

Mg anhm ve arkads idrarda UM/UCr oranlanm karsilastmmsve hiperkalsiurik grupta UM/Ucr oranlanm yuksek bulmakla beraber arada istatistiksel olarak onemli fark bulmarmslardir (19). III'de idrarda kalsiyum anhmi yanmda Mg anhmmm da artmasi, bobrek tubullerinde her iki iyonun reabsorbsiyonunda kombine bir defekt olabilecegini dusundurmektedir. Ancak bu konunun aydmlanlmasi daha fazla cahsma yapilmasmi gerektirmektedir.

Idiopatik hiperkalsiuri, cocuklarda yalmz tas hastahgma degil, ayru zamanda pek cok uriner sistem problemlerine yolacmasi nedeniyle de buyuk onem tasimaktadir, IH'nin cocuklarda tas dismda yolactigi semptom ve bulgulara ilk kez 1987'de Moore ve arkadaslan tarafindan dikkat cekilmistir (6). IH'ye bagh olarak en sik gorulen semptom ve bulgular, hematuri, piyuri, enuresis, tekrarlayan idrar

45

problemleri ile olan iliskisine aneak son zamanIarda yaptlan az sayidaki cahsmalarla dikkat cekilmistir. Uriner inkontinansm, gelisimsel, psikolojik, genetik ve organik pek cok nedeninin oldugu bilinmektedir(53). Aneak hiperkalsiuri ile uriner inkontinans arasmdaki iliskiyi arasnran pek az calisma bulunmaktadrr. Moore ve arkadaslan llI'ye sekonder olarak gelisen enurezis olgulan tespit etmislerdirte). Onlarm cahsmasmdan sonra 1993' de Vaehvaruehsanong ve arkadaslan, ill ile takip ettikleri cocuk hastalarmda %23 oranmda uriner inkontinans oldugunu bulmuslardirff-l), llI'e sekonder olarak gelistigi dusunulen enuresis olgulannm %54'iinde nokturnal, %21 'inde diurnal, %25'inde nokturnal-diurnal enuresis oldugunu gozlemislerdir. Okul taramasi esnasmda hiperkalsiuri tespit ettigimiz 18 cocuktan 3 'unde (% 17) enuresis tespit ettik. A ynea klinigimize primer basvuru sikayeti uriner inkontinans olan yaslan 5-12 yt1 arasmdaki 24 cocuktan 11 'inde (%46) spot : olgularmda sonueu bask yaprrus oldi yansmdan £ koymuslardi tespit ettik.

Hiperkalsiuri tespit ettigimiz 9 uriner inkontinansh hastaya hiperkalsiurinin tipini belirlemek uzere oral kalsiyum yiikleme testi yaptik. 5 olguda renal tip hiperkalsiiiri, 4 olguda ise absorbtif tip hiperkalsiiiri oldugunu gorduk. Vaehvaruehsanong ve arkadaslannm cahsmasmda oral kalsiyum yiikleme testi yapilmadigmdan sonuclanrmzi bu yonden karsilasnramamaktayiz.

Vaehvaruehsanong ve arkadaslan, enuresis tipini tespit ettikleri 1lI olgularmda ,ortalama UCalUCr orarum O.27±O.11 olarak bulmuslardir, Bizim cahsmamizda ise ill tespit ettigimiz 11 olgunun ortalama Ucs/Uc- oraru (ortalama±SD) 0.3 8±O .16 idi.. Hiperkalsiuri tespit ettigimiz 10 olguda nokturnal eniiresis, 1 olguda ise diurnal enuresis meveuttu.

46

Vachvamchsanong ve arkadaslanmn cahsmasmda.Ilf'nin tedavisi ile uriner inkontinansm buyuk oranda duzeldigi tespit edilmistir. Ancak cahsmarmzda HK olan uriner inkontinansh hastalannuza tedavi vermedigimizden bu konuda yorum yapamamaktayiz.

Idiopatik hiperkalsiiirinin,idrar yolu enfeksiyonlan ile iliskisi ilk kez Moore ve arkadaslan tarafindan gosterilmistir. Moore ve arkadaslan tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve idiopatik hiperkalsiurisi olan 6 kiz cocugu tespit etmislerdir. Uriner sistem anormalligiolmayan bu 6 cocugun tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, llI'nin tedavisi ile tamamen duzelmistine). Yaprms oldugumuz cahsmada iYE olan 37 cocukta tedavi oncesi hiperkalsiuri sikhgim 0/045 bulurken, iYE'nun tedavisinden sonra bu sikhgm %19'a dii~gunii gozledik, Bizim sonuclanrmzda hiperkalsiuri ile iYE arasmda bir iliskinin oldugunu destekler nitelikteydi. konu ile il gerektigini (

47

SONU<;LAR

1. Yaslan 3ay-16 yil arasmda olan 592 cocukta yapilan hiperkalsiuri taramasmda, Sivas yoresinde cocukluk ya~ grubunda hiperkalsiiiri prevalansi %7.4 olarak bulundu. Hiperkalsiuri gorulme sikhgi yonunden her iki cins arasmda istatistiksel olarak fark yoktu (p>O.05).

2. Yoremiz cocuklanna ait ortalama UealUcr oram O.12±O.10 olarak tespit edildi. Kiz cocuklann ortalama Ucs/Uo degeri O.12±O.09, erkek cocuklannki ise O.12±O,11 olarak bulundu. Kiz ve erkeklerin Dea/Ucr oranlan arasmda istatistiksel yonden

3.

DealUcr C 4. j

gosterildi saptanma

5. akrabalan ve aile uyelerinde uriner sistem tasi oykusu pozitif idi. Ailevi hiperkalsiuri yonunden incelenebilen iki olgunun kardeslerinde de hiperkalsiuri tespit edildi.

6. Hiperkalsiuri tespit edilen 13 olguya hiperkalsiurinin subtiplerini belirlemek amaci ile oral kalsiyum yukleme testi yapildi, %62 oranmda absorbtif tip hiperkalsiuri ve %38 oranmda renal tip hiperkalsiuri tespit edildi. Cahsma grubumuzda absorbtif tip hiperkalsiuriye daha sik rastlandigi saptandi.

7. Idrarda kalsiyum atihmi ile magnezyum atihmi arasmdaki iliskiyi tespit etmek amacr ile 478 cocukta idrarda magnezyum anlimlanna bakildi. Yoremiz cocuklanna ait ortalama UMg!UCr oram O.II±O.05 olarak bulundu. Cahsmadaki kiz cocuklann ortalama DMg!Ucr degeri O.II±O.05 iken, erkek cocuklannki O.17±O.51

48

kryaslandiginda yoremiz cocuklarmm idrarlannda atilan Mg miktanrun daha dusuk oldugu saptandi.

8. Idrarda Mg anhmi ile ya~ arasmda istatistiksel olarak onemli negatif korelasyon oldugu saptanru.(p<O. 00 1)

9. ldrarda Ca anlnm ile Mg atilmu arasmda pozitif korelasyon oldugu gosterildi. (p<O. 00 1)

10. Idrarda Mg anhmi yonunden hiperkalsiurik olgu1arla, normokalsiurik olgu1ar arasmda istatistiksel olarak onemli fark bulundu (p<O.OOI). Idrarda Mg anhrm hiperkalsiiirik olgularda daha yiiksekti.

11. UM/UCr oranmm yoremiz eoculdanna ait 3.persentil degeri 0.03 iken 97. persentil degeri 0.23 olarak saptandi.Bu oranlann Ingiliz ve Amerika'h cocuklar icin saptanan degerlerden daha dusuk oldugu gosterildi.

12. id tespit edildi enfeksiyonu enfeksiyonu degerleri k: oldugu bulu

13. EL_ pediatrik populasyondaki prevalans degeri ile karsilastmldigmda enurezis olgu1armda hiperkalsiuri sikhgimn anlamh olarak yiiksek oldugu gosterildifp<O. 001).

49

QZET

Cahsmamiz Sivas yoresinde cocukluk cagmda hiperkalsiuri prevalansmi bulmak, idrar yolu enfeksiyonlan ve enurezislerde hiperkalsiuri gorulme sikhgim belirlemek amaci ile, yaslan 3 ay-16 yI1 arasmda olan 592 saghkh cocuk, 37 idrar yolu enfeksiyonu olgusu ve 24 enuretik cocukta yapilrmsnr. Cahsmaya ahnan tum cocuklann sabah ikinci idrarlarmda DealUcr oranma bakilarak idrarda kalsiyum atihmlan olculdu. Ucs/Uo oram 0.21 'in uzerinde olan olgularda test tekrarlanarak en az iki ic olarak kabu baslangici v cccukluk ~ cocuklanna cocuklarda . (p>0.05). C tip hiperkalsiuri, %38 oranmda renal tip hiperkalsiurinin oldugu saptandi. Hiperkalsiuri tespit edilen olgularda %50 oranmda ailede UST oykiisu pozitif idi.

Yoremiz cocuklanna ait ortalama UMglUCr oram 0.11±0.05 olarak saptandi. Diger ulkelerle karsilastmldigmda yoremiz cocuklanmn idrarlarmda daha az Mg itrah ettikleri tespit edildi.

Idrar yolu enfeksiyonu bulunan 37 cocukta tedavinin baslangicmda hiperkalsiuri sikhg; 0/045 iken bu oran iYE'nin duzelmesinden soma %19'a du§tii. Idrar yolu enfeksiyonlannm idrarla kaybedilen kalsiyum miktanm artirdigi tespit edildi.

50

Enurezis olgulannda hiperkalsiuri sIldtgt %46 olarak tespit edildi.

Genel pediatrik populasyonla karsilastmldigmda enuretik cocuklarda hiperkalsiuri prevalansmm daha yuksek oldugu gosterildi.(p<O.OOl)

51

KAYNAKLAR

1. Pak: C Y C. Hypercalciuric calcium nephrolithiasis. In WIckham J E A, Buck A C (eds) Renal Tract Stone (1 st ed) Churchill Livingtone, Edinburgh, 1990,pp3563

2. Stapleton F B, Noe H N, Roy S, Jerkins G. Hipercalciuria in children with Urolithiasis. Am J Dis Child 1982 ;675-678

3. Hymes LC. Idiopathic hypercalciuria of chilhood: Response to oral calcium loading in children with and without urolithiasis. The Journal of Urology 1985;133

4. Ghazali S Archives

5. Stapleton and risk f

6. Heiliczer disorders Clinics of North America 1987;34:711-718

7. Lemann J, Gray RW. idiopathic hypercalciuria, The Journal of Urology 1989;141:715-8

8. Disorders of renal calcium exretion(editorial review) KIdney

International. 1983 ;23: 665-673

9. Coe F L,Favus MS. Disorders of stone formation. In Brenner BM,Rector Fe (Eds) The KIdney (3rd) Vol 2. Philadelphie:WB Saunders 1986,pp 1402-1442 10. Roy Shane, Stapleton FB, Noe N, Jerkins G. Hematuria preceding renal calculus formation in children with hypercalciiiria. J Pediatr 1981;99:712-715

11. Stapleton FB, Roy S, Noe N. Hypercalciiiria in children with hematuria. N Engl J Med 1984;310: 1345-1348

52

12.Sargent JD, Stukel TA, Kresel J, Klein R. Normal values for random urinary calcium to creatinine ratios in infancy. J Pediatr 1993;123:393-7

13.Moore ES, Coe FL, McMann BJ, Favus MJ. Idiopathic hypercalciuria in children:Prevalence and metabolic characteristics. J Pediatr 1978;92:906-910 14.Esbjomer E, Jones IL. Urinary calcium excretion in Swedish children. Acta Paediatr 1995;84: 156-9

15.Kruse K, Kracht U, Kruse U. Referance values for urinary calcium exretion and screening for hypercalciiiria in children and adolesceents. Eur J Pediatr 1984;143:25-31

16.Lemann J, Adams N D, Gray R W. Urinary calcium excretion ill human beings. N Eng! J Med. 1979;301: 53 5-541

17.S1egel S R, Hadeed A. Renal handling of calcium in the early newborn period. Kidney Int 1 18. Cahskan tararnasi. iS1 19.Buyan 1\ hiperkalsiur 1989;32:43· 20.Giirkan U~, asemptomatik idiopatik hiperkalsiuri insidansi. Dicle TIP Dergisi 1992;19:3-4 21.Gokge C;, Gokce 0, Baydinc C. Use of random urine samples to estimate total urinary calcium and phosphate excretion. Arch Intern Med 1991;151: 1587-1588 22.Nordin BE. Assestment of calcium excretion from the urinary calcium/creatinine ratio. The Lancet. 1959;2:368-371

23.Wills MR. The urinary calcium/creatinine ratio as a measure of urinary calcium excretion. J. C1in. Path. 1969;22:287-290

24.Stapleton FB,Noe HN, Jerkins G,Roy S. Urinary excretion of calcium following an oral calcium loading test in healthy children. Pediatrics 1982;69:594- 597

25.Karlen J, Aperia A,Zetterstrom R. J Pediatr 1985;106:814-819

53

27.Henneman PH, Benedict PH, Forbes AP, Dudley HR. Idiopathic hypercalciuria. N Eng! J Med 1958; 259: 802-7

28.Pak eyC, Kaplan R, Bone H, Townsand J,Waters O. A sunple test for the diagnosis of absorptive,resorbtive and renal hypercalciurias. N Eng! J Med 1975; 292: 497-500

29.Santos F,Suarez D,Malaga S,Craspo M. idiopathic hypercalciuria in children:

Patophysiologic consideretions of renal and absorptive subtypes. J Pediatr 1987; 110: 238-43

30.Buyan N,Saatyi U,Bakkaloglu A,Be§ba§ N.Familial idiopathic hypercalciuria. Turk J Pediatr.1988; 30: 145-151

31.Aladjem M,Moden M, Lusky A. Idiopathic hypercalciuria.A familyal generalized renal hyperexcretory state. KIdney Int 1983; 24: 549-554

32.Coe F 1979; 301 33.Alan

syndrome 34.Vach, idiopathi 35.Brock. J hypercalciuria as a possible etiology. Urology 1994; 44: 411-412

36.Kalia A, Travis LB, Brouhard BH. The association of idiopathic hypercalciuria and asyptomatic gross hematuria in children. J Pediatr 1981; 99: 716-719

37. Adelman RD, Solhung MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy:

Calcium. In Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE(eds) Nelson Textbook of Pediatrics 1996 Philadelphia:WB saunders co. Pp 196-197

38. Guyton A C,Hall J E. The Kidneys and Body Fluids:Renal mechanisms for blood and extracelluler fluid volume control. In Textbook of Medical Physiology (9th ed) 1996 Philadelphia WB Saunders co. pp 985-1002

54

39. Guyton A C,Hall J E.Parathyroid Hormone, Calcitonin, Calcium and Phosphate Metabolism, Vitamin D, Bone and Teeth. In Textbook of Medical Physiology (9th ed) 1996 Philedelphia WB Saunders co. pp 380-382

40. Sutton R A L,Dirks J H. Calcium and Magnesium:Renal handling and disorders of metabolism. In Brenner BM, Rector FC( eds). The KIdney (Third ed).1986 Vol 1 Philadelphia:WB.Saunders co.pp551-618

4LFavus M J,Favus L H. Intestinal calcium absorption and vitamin D metabolism in idiopathic hypercalciuria. In Wickham J E A, Buck A C (OOs) Renal Tract Stone (1 st 00) Churchill Livingtone, Edinburgh, 1990,pp 253 -269

42. Buck AC. The renal handling of calcium. In WICkham JEA, Buck AC (eds) Renal Tract Stone (I" ed) Churchill Livingtone, Edinburgh, 1990,ppI65-182 43.Massry SG, Friedler RM, Coburn JW. Exretion of phosphate and calcium. Arc Intern Med 44.Epstein Medicine. 1 g 45.Menon ~ with calciun 46. Stewart

homeostasis

Med 1982;306: 1136-40

47.Burke JR, Mottram BM, Cowley DM, Buckner P. Cellulose phosphate and chlorothrazide m childhood idiopatluc hypercalciuria. Aust NZ J Med 1986;16:43- 47

48.Reusz GYS, Tulassay T, Szabo A, Tausz I, Miltenyi M. Studies on the urinary calcium excretion in children with hematuria of postglomeruler origin: effect of the variation of dietary calcium and sodium intake. The International Journal of Pediatric Nephrology 1986;7:221-226

49.Nayrr A. Cocukluk cagmda uriner sistem tas hastahgmdan korunma. ist Cocuk KIin Derg 1974;29: 148-154

55

50.Teotia M, Teotia SPS. Pediatric Urolithiasis. In WIckham J E ~ Buck AC (eds) Renal Tract Stone (1st ed) Churchill Livingtone, Edinburgh, 1990,pp 439-449

51.Gonzalez R. Urinary Tract Infections. In Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE(eds) Nelson Textbook of Pediatrics 1996 Philadelphia:WB saunders co. Pp 1528-1532

52.Gokalp A, GUltekin A. Ilkokul ~ag,. cocuklannda eniirezisin gorulme sIkhg,.. Cocuk saghg,. ve hastahklan dergisi 1982;4:345-349

53.Rushton HG. Enuresis. In Kanwal KK, Sudesh PM (eds) Clinical Pediatric Nephrology. McGraw-Hill,Inc.,1992,pp399-414

54.GindIer EM, King ID. Am J Clin Pathol ,1972;58:376

55.H et all. Modifizert nach Bartels. Clin Chim Acta 1972;37:193 56.Mann CK, Yoe JH. Anal Chern 1956;28:202

57.Aggarwa hypercalciur 58.Nordin ] relationship institute of] 59.Show N.

hormone an

Disease in childhood 1990;65: 1208-1211

60. Weaver CM, Martin BR, Plawecki KL,Peacock M. Differences in calcium metabolism between adolescent and adult females. Am J Clin Nutr 1995;61:577-81 61.Pak CYC, Ohata M, Lawrence EC. The hypercalciiirias: causes, parathyroid functions, and diagnostic criteria. J Clin Invest 1974;54:387-400

62.Kose G,Saatc;i U. Uriner sistem taslannda serum ve idrar kalsiyum ve magnezyum degerleri. Cocuk saghg,. ve hastahklan dergisi 1979;2:123-125 63.Rernzi D,BakkalogIu M, Erkan i, Ozen H A. Pediatric Urolithiasis. The Turkish Journal of Pediatrics 1984;26:43-48

64.Saatc;i U, Hasanoglu E,Gur A, Kocak H, Kose G. Cocukluk yaslannda uriner sistem taslan. Cocuk saghgt ve hastahklan dergisi1979;4:375-380

56

65.TellalogIu S, Ader H. Stones In children. The Turkish Journal of Pediatrics 1984;26:51-60