Workcrew  2011  
*Saturday  April  30th                *8am-­‐  2pm            *Blvd  Campus  Building  I                *Cost  $5  
This  year  we  are  continuing  our  tradition  of  serving  our  community  through  the  event  called  Work  Crew.  
We  have  an  opportunity  to  partner  with  Rebuilding  Together  -­‐  Thurston  County.  Thank  you  for  your  
willingness  to  serve  and  impact  our  community.    Young  at  Heart  will  be  providing  lunch  at  after  the  
event,  but  you  will  need  to  bring  your  own  water  bottle  and  snacks  for  during  the  event.    Contact  
BreAnna  Kennedy  with  questions:  503-­‐899-­‐2352.  

        242/Young  Adults                                         High  School                                                         Junior  High    

       
Name  of  Volunteer:_____________________________________________________________________  

Address:_________________________________City:______________State:_____Zip  Code:_________  

Name  of  Parent  of  Guardian  (If  a  minor):  ___________________________________________________    

Home  Phone:______________________________Cell  Phone:__________________________________  

Emergency  Contact:__________________________Phone  Number:  ______________________  

             The  above  name  participant  has  my  permission  to  attend  and  participate  in  the  outing  listed  above.  I  
give  permission  to  the  supervising  members  to  act  in  my  behalf  in  administering  emergency  medical  
treatment  for  accident  or  illness  as  necessary  to,  from  and  during  this  outing.  I,  hereby  release  the  
Church  of  Living  Water  together  with  its  agents  and  employees  from  all  actions,  causes  of  action,  
damages,  claims  or  demands  which  I,  my  heirs,  executors,  administrators  or  assigns  may  have  against  
the  Church  of  Living  Water  and/or  the  above-­‐described  parties  for  all  personal  injuries  known  or  
unknown  which  my  child/myself  has  or  may  incur  by  participating  in  the  above  activity.  
 
I  also  certify  that  to  the  best  of  my  knowledge,  the  participant  named  above  is  physically  fit  to  engage  in  
the  activity  described  above.  The  Church  of  Living  Water  has  my  permission  to  use  mine/my  child’s  
picture  in  any  promo  material.  

Signature  of  Participant/Parent  of    

Guardian:________________________________Date:______________________  

For  Office  Use  ONLY:  

 

Paid:                  No                    Yes                Amount:    Cash________Check:________Check  

#_________Intials_______