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FMUP – Anatomia Clínica Sinopse da anatomia do peritoneu

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

ANATOMIA CLÍNICA

SINOPSE DA ANATOMIA DO PERITONEU

1. Considerações gerais.
O peritoneu é a mais extensa das serosas do corpo humano e aquela que apresenta uma
disposição mais complexa. No homem, forma um saco fechado; parte recobre as paredes
abdominal e pélvica enquanto a maior porção, em continuidade com aquela, se reflecte para
revestir as vísceras. Na mulher, a extremidade livre das trompas uterinas abre-se em plena
cavidade peritoneal.

2. Constituição.
É formado por uma camada de células mesoteliais que se sobrepõem, recobrindo-a, a uma
outra mais profunda de tecido conjuntivo; a superfície livre da serosa é lisa e humedecida por
um líquido seroso; possui certa capacidade de absorção. À semelhança da pleura, e de acordo
com o que atrás ficou dito, o peritoneu possui duas porções: peritoneu parietal e peritoneu
visceral.
Entre o peritoneu parietal e a fáscia que recobre as paredes abdominal e pélvica existe uma
camada de tecido conjuntivo areolar que varia em quantidade de região para região e tem o
nome de tecido extraperitoneal ou subperitoneal. A porção visceral do peritoneu, por sua vez,
adere intimamente às vísceras que recobre.

3. Funções.
O peritoneu permite que as vísceras possam deslizar umas sobre as outras e sobre a parede
abdominal e, além disso, tem função importante na defesa contra os processos inflamatórios
abdominais.
As duas porções (parietal e visceral) do peritoneu estão em contacto real entre si; o espaço
potencial entre as duas tem o nome de cavidade peritoneal e é formado por uma região

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principal chamada grande saco do peritoneu (cavum peritonei) e por uma divertículo deste a
que se dá o nome de pequeno saco do peritoneu (bursa omentalis); ambos comunicam entre si
através do buraco epiplóico (foramen epiplóico ou hiato de Winslow).

4. Epíplons
São pregas de peritoneu que ligam entre si órgãos intra-abdominais, normalmente
pertencentes ao aparelho digestivo. Habitualmente estas pregas contêm, entre os folhetos que
as formam, vasos e nervos importantes.
Há fundamentalmente quatro epíplons que resumidamente descreveremos:

a) Pequeno epíplon.
Esta prega peritoneal estende-se desde a face inferior do fígado até à pequena curvatura do
estômago e 1ª porção do duodeno; aqui, o seu bordo inferior continua-se, desdobrando-se,
com os folhetos que vão recobrir as duas faces gástricas e os 2 cm iniciais da 1ª porção do
duodeno. Na porção mais elevada do seu bordo superior (ao nível da sua “inserção” no sulco
do ligamento venoso) o pequeno epíplon atinge o diafragma onde os seus dois folhetos se
separam para envolver a porção abdominal do esófago. No seu bordo direito (bordo livre) as
duas lâminas que constituem o pequeno epíplon continuam-se uma com a outra.
É habitual considerar neste epíplon duas porções: ligamento hepato-gástrico (porção que une
o fígado ao estômago) e ligamento hepato-duodenal.
Próximo do bordo livre, contém o pedículo hepático que se encontra envolvido pela cápsula
(ou baínha) fibrosa perivascular. Também entre os seus dois folhetos, e ao nível do seu bordo
inferior, se encontra o conjunto de vasos e nervos que se situam junto à pequena curvatura do
estômago.

b) Grande epíplon.
A mais extensa das pregas peritoneais, é formada por um duplo folheto que se dobra sobre si
mesmo pelo que, na realidade, é constituído por quatro lâminas. As duas lâminas que formam
o folheto anterior resultam da junção (ao nível da grande curvatura gástrica e bordo inferior
do início do bolbo duodenal) dos folhetos que recobrem as faces gástricas e as daquela porção
do duodeno; seguem depois um trajecto descendente passando por diante do intestino
delgado; após um percurso de distância variável reflectem-se para trás e seguem, em sentido
ascendente, até à face antero-superior do cólon transverso e fundem-se com o peritoneu
visceral desta porção do intestino grosso bem como com a lâmina superior do mesocólon
transverso.
O bordo esquerdo do grande epíplon continua-se para cima com o epíplon gastro-esplénico; o
seu bordo direito estende-se até ao início do duodeno.

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Entre as duas lâminas que constituem o seu folheto anterior e um pouco abaixo da grande
curvatura do estômago os vasos gastro-epiplóicos direitos e esquerdos anastomosam-se.
Normalmente o grande epíplon é fino e de aspecto cribiforme; contém sempre uma pequena
quantidade de tecido adiposo que, nas pessoas obesas, pode atingir proporção considerável.
Além das suas funções de reserva adiposa e apesar de ter uma capacidade de absorção menor
que o peritoneu em geral, contribui para limitar a disseminação das infecções na cavidade
peritoneal.
Raramente o grande epíplon se encontra por diante do conjunto das ansas intestinais já que, a
maioria das vezes, se mantém como que enrugado junto das vísceras da porção superior do
abdómen.

c) Epíplon gastro-esplénico (também chamado ligamento gastro-esplénico).


Juntamente com o epíplon pancreático-esplénico representa parte do mesogastro dorsal
primitivo; ambos constituem a porção superior do bordo esquerdo da bursa omentalis.
Continua-se para baixo com o grande epíplon que igualmente representa uma parte do
mesogastro dorsal primitivo.
Tem início na grande curvatura gástrica (porção esquerda do fundo e parte vizinha do corpo
gástrico) e termina no hilo do baço. O seu folheto direito é pois a continuação da lâmina
direita do epíplon pancreático-esplénico; o seu folheto esquerdo é a continuação do peritoneu
que depois de recobrir o baço se reflecte ao nível do hilo deste órgão.

d) Epíplon pancreático-esplénico (ou ligamento lieno-renal)


Entende-se da face anterior do rim esquerdo ao hilo do baço e contém entre os seus dois
folhetos a cauda do pâncreas e os vasos esplénicos. Vimos já como se continua o seu folheto
interno (direito); o externo (esquerdo) depois de atingir a face posterior do hilo do baço
continua-se com o peritoneu visceral que envolve este órgão para depois se continuar com o
epíplon gastro-esplénico.

5. Mesos.
São as pregas peritoneais que ligam órgãos do aparelho digestivo às paredes abdominal ou
pélvica, contendo entre os seus folhetos vasos e nervos destinados ao órgão respectivo. Como
veremos, também aqui há excepções a esta regra.

a) Mesentério.
É o meso do intestino delgado; liga o conjunto das ansas intestinais à parede abdominal
posterior através do bordo que tem o nome de raiz do mesentério. Este bordo tem cerca de 15
cm de comprimento e apresenta-se com forma aproximada de um S estendido; tem início ao
nível do ângulo duodeno-jejunal (à esquerda da 2ª vértebra lombar) e dirige-se obliquamente

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para baixo e para a direita até à porção superior da articulação sacro-ilíaca direita; deste
modo, passa sucessivamente por diante da 3ª porção do duodeno (local onde os vasos
mesentéricos penetram entre os folhetos do meso), da aorta abdominal, veia cava inferior,
ureter direito e músculo grande psoas direito. O bordo intestinal do mesentério tem cerca de 6
metros de comprimento e por isso este meso tem a forma de um leque. O mesentério tem dois
folhetos (esquerdo e direito) que continuam directamente o peritoneu parietal vindo de cada
um daqueles lados da parede abdominal posterior. É entre estes folhetos que se encontram os
ramos jejunais e ileais da artéria mesentérica superior, além das veias, linfáticos e nervos
respectivos, bem como algum tecido adiposo.
Ao nível do seu bordo intestinal os dois folhetos do mesentério separam-se para envolver o
intestino e, portanto, continuarem-se um com o outro.
A lâmina direita do mesentério, ao nível da raiz deste reflecte-se, na porção inferior, para a
parte direita da parede abdominal posterior recobrindo o cólon ascendente e, na porção
superior, para se continuar com o folheto inferior do mesocólon transverso. A lâmina
esquerda, também ao nível da raiz do mesentério, se reflecte para a esquerda, recobrindo a
parede abdominal da região e também o cólon descendente.

b) Meso-apêndice.
Tem forma triangular e envolve o apêndice vermiforme; de dimensões variáveis, pode não
atingir a extremidade distal do órgão. Contém entre os seus folhetos os vasos, linfáticos e
nervos do apêndice e termina, ao nível da junção íleo-cecal, atrás da extremidade inferior do
mesentério do qual, em última análise, não é mais que uma continuação.

c) Mesocólon transverso.
Liga o cólon transverso à parede abdominal posterior. Os dois folhetos que o formam provêm
da face anterior da cabeça e bordo anterior do corpo do pâncreas; atingindo a face posterior
do cólon transverso, separam-se e envolvem esta porção do intestino. Como vimos a lâmina
superior do mesocólon transverso adere ao grande epíplon, embora seja possível separá-los.
Atrás, o folheto inferior do mesocólon recobre a face inferior do pâncreas e também a face
anterior das 3ª e 4ª porções do duodeno. Entre os dois folhetos deste meso correm os vasos,
linfáticos e nervos do cólon transverso.

d) Mesocólon sigmoideu.
Liga o cólon sigmoideu à parede pélvica onde se “insere” segundo uma linha com a
configuração de um V invertido cujo vértice fica muito próximo da divisão da artéria ilíaca
comum esquerda e junto do local onde o ureter penetra na escavação pélvica; o braço
esquerdo do V invertido acompanha o bordo interno do músculo grande psoas esquerdo

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enquanto o braço direito atinge a pelve e termina na linha média ao nível da 3ª vértebra
sagrada. Este meso contém os vasos rectais superiores e sigmoideus.

e) Meso-ovário.
Curta prega peritoneal que liga o bordo anterior do ovário ao folheto posterior do ligamento
largo do útero e que contém entre as suas duas lâminas os vasos e nervos destinados ao
ovário.

f) Mesosalpinge.
Veremos mais adiante que a trompa uterina está contida no bordo livre do ligamento largo do
útero; chama-se mesolsalpinge (meso da trompa uterina) à porção daquele ligamento
compreendida entre a trompa, o ligamento útero-ovário e o meso-ovário.

g) Mesométrio.
É a porção do ligamento largo do útero compreendida entre o pavimento pélvico, o ovário, o
ligamento útero-ovárico e o corpo do útero.

6. Ligamentos.
São pregas peritoneais que ligam órgãos intra-abdominais não pertencentes ao tubo digestivo,
às paredes abdominal ou pélvica.
a) Ligamento falciforme.
b) Ligamento coronário.
c) Ligamentos triangulares.
d) Ligamentos largos do útero: provêm do peritoneu que recobre o fundo e ambas as faces do
útero e estendem-se dos bordos deste às paredes laterais da escavação pélvica. Possuem
dois folhetos (antero-inferior e postero-superior) que se continuam superiormente para
formar o bordo livre do ligamento largo; as trompas uterinas ocupam estes bordos livres e
os ovários estão ligados ao folheto posterior do ligamento. Mais abaixo, os ligamentos
largos continuam-se com o peritoneu que recobre as paredes laterais da pelve.
Estes ligamentos, juntamente com o útero, constituem como que um septo que divide
transversalmente a pelve em duas partes: uma anterior que contém a bexiga (cujo estado de
replecção faz variar a orientação das faces dos ligamentos largos e a posição do seu bordo
livre) e outra posterior ocupada pelo recto, ansa terminal do íleon e uma parte do cólon
sigmoideu. Depois de ter cruzado o ureter, a artéria uterina encontra-se entre os folhetos do
ligamento, ao nível do seu bordo inferior, a cerca de 1,5 cm lateralmente ao colo uterino.
O ligamento largo contém, além das estruturas já referidas, o ligamento útero-ovárico e a
porção proximal do ligamento redondo do útero.
e) Ligamento freno-cólico esquerdo (impropriamente chamado “sustentaculum lienis”).

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Habitualmente o peritoneu recobre somente as faces anterior e laterais dos cólons ascendente
e descendente; às vezes, contudo, envolve-os e une-os à parede abdominal, dando origem à
formação dos respectivos mesocólon ascendente e mesocólon descendente.
O ligamento freno-cólico esquerdo é uma prega peritoneal que parte do ângulo esquerdo do
cólon para o diafragma, ao nível da 10ª e 11ª costelas; possui um bordo livre, e encontra-se
para baixo e lateralmente à extremidade lateral (pólo inferior) do baço.

7. Pequeno saco do peritoneu (bursa omentalis ou retro-cavidade dos epíplons).


É um divertículo da cavidade peritoneal que permite ao estômago não só variar as suas
dimensões e posição, como também deslizar sobre a parede abdominal posterior.
A retro-cavidade dos epíplons situa-se atrás do estômago e pequeno epíplon; no adulto,
normalmente não ultrapassa, inferiormente, o cólon transverso, isto é, não ocupa o espaço
entre dois folhetos duplos que constituem o grande epíplon, pois estes encontram-se como
que fundidos, embora passíveis de separação.
É hábito assemelhar a configuração deste pequeno saco do peritoneu à de uma ampulheta,
com uma porção superior (recesso superior) mais pequena que a inferior (recesso inferior).
À comunicação da retro-cavidade dos epíplons com o grande saco do peritoneu dá-se o nome
de buraco epiplóico (foramen epiplóico) ou hiato de Winslow; situa-se por baixo do da
apófise caudada do fígado, acima da 1ª porção do duodeno, adiante da veia cava inferior e
atrás do bordo direito do pequeno epíplon; abre-se no chamado vestíbulo que ocupa o espaço
limitado adiante pelo pequeno epíplon e lobo caudado do fígado e atrás pelo diafragma. O
vestíbulo, por sua vez, comunica directamente com o recesso inferior (retro-cavidade
propriamente dita) através de uma porção estrangulada limitada pelas pregas ou
levantamentos (foices de alguns autores) gastro-pancreáticas superior e inferior provocadas,
respectivamente, pelas artérias gástrica esquerda e hepática comum, que correm atrás do
peritoneu e formam aqueles levantamentos de forma arqueada. O recesso inferior é limitado
adiante pelo estômago e folheto duplo anterior do grande epíplon e atrás pelo mesocólon
transverso. Transversalmente estende-se desde a face anterior do pâncreas e rim esquerdo (à
direita) até ao hilo do baço (recesso esplénico) onde termina, à esquerda, ao nível dos
epíplons gastro-esplénico e pancreático-esplénico, ambos formados pelo peritoneu que, vindo
do estômago para o rim esquerdo, envolve o baço.

8. Fundos de saco
Na pelve, o peritoneu encontra-se intimamente aplicado às faces dos órgãos locais e aos
acidentes das paredes daquela escavação. Ao abandonar um órgão passando para outro, o
peritoneu forma os chamados fundos de saco; constituem locais de maior declive e têm
grande importância prática na clínica.

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Como é evidente, a disposição do peritoneu, nesta região, é diferente conforme o sexo


considerado.

No homem

Fundo de saco vésico-rectal: formado pela porção mais inferior da reflexão do peritoneu que
da face anterior do recto (união do terço médio com o terço inferior) se dirige para a face
posterior da bexiga, é limitado lateralmente por pregas peritoneais – pregas sacro-genitais –
que em sentido antero-posterior se estendem das faces laterais da bexiga à face anterior do
sacro, passando por cada lado do recto. Este fundo de saco é indirectamente tocável por toque
rectal e a sua porção mais inferior está um pouco abaixo das extremidades superiores das
vesículas seminais e a cerca de 7,5 cm do orifício anal.

Na mulher
Na mulher, a presença do útero e da vagina faz com que aquele fundo de saco seja dividido
em dois: um anterior e relativamente pequeno, é o fundo de saco vésico-uterino; o posterior,
profundo, é o fundo de saco recto-uterino (de Douglas).

a) Fundo de saco vésico-uterino.


Corresponde à porção mais inferior da reflexão do peritoneu que, do fundo e face anterior do
útero (ao nível da transição do corpo para o colo), se dirige para a face posterior da bexiga.

b) Fundo de saco recto-uterino (de Douglas).


Corresponde à porção mais inferior da reflexão do peritoneu que, da face anterior do recto, se
dirige para a parede posterior da vagina e, seguindo o seu trajecto ascendente, recobre as
paredes posteriores do colo e corpo do útero. Lateralmente, existem as pregas recto-uterinas
que correspondem às sacro-genitais do homem; dirigem-se das faces laterais do colo do útero
para o sacro, passando também de cada lado do recto.
Acessível por toque rectal (e também vaginal), a parte mais inferior deste fundo de saco dista
cerca de 5,5 cm do orifício anal.

7. Fossas.
São depressões situadas em locais limitados por levantamentos do peritoneu, em forma de
pregas ou foices, por sua vez provocados por estruturas retroperitoneais.
a) Fossa ovárica.
Situada na escavação pélvica ao nível do ângulo formado pelos levantamentos peritoneais
produzidos pela artéria umbilical obliterada (anteriormente) e o ureter (posteriormente); esta

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fossa, na mulher nulípara, é ocupada pelo ovário e encontra-se atrás da “inserção” lateral do
ligamento largo.
b) Fossa paravesical.
O peritoneu vindo da parede pélvica anterior recobre a porção superior da bexiga e, de cada
lado desta, dá origem à fossa paravesical que, lateralmente, é limitada pelo levantamento
peritoneal provocado pela passagem do canal deferente (no homem) e pelo ligamento redondo
do útero (na mulher).

10. Fossetas.
Têm grande importância cirúrgica pois, quando existem – o que frequentemente acontece em
relação às fossetas duodenais superior e inferior – podem ser locais onde se formam hérnias
“internas”, susceptíveis de atingir o estrangulamento.
a) Fossetas duodenais.
• Superior (existe em 50% dos indivíduos)
• Inferior (existe em 75% dos indivíduos)
• Paraduodenal
• Retroduodenal
• Duodeno-jejunal
• Mesentérico-parietal
b) Fossetas cecais.
• Ileocecal superior
• Iliocecal inferior
• Retrocecal.
c) Fosseta intersigmoideia.
d) Fossetas inguinais: o peritoneu parietal que recobre a porção inferior da parede
abdominal anterior ao dirigir-se para baixo apresenta 5 levantamentos (pregas que
convergem em direcção ascendente. Uma destas pregas é mediana e, consequência do
levantamento provocado pelo úraco, estende-se do vértice da bexiga ao umbigo; é a
chamada prega umbilical mediana. De cada lado desta existe, logo a seguir, a prega
umbilical medial provocada pela passagem da artéria umbilical obliterada que da pelve
se dirige também para o umbigo. Entre as pregas umbilicais mediana e medial fica
situada a fosseta supravesical.
Mais para fora da prega umbilical medial, a artéria epigástrica inferior, abaixo do ponto
onde penetra na baínha do músculo recto do abdómen, forma um outro levantamento do
peritoneu – a prega umbilical medial.
À depressão formada entre as pregas umbilicais medial e lateral do mesmo lado, dá-se o
nome de fosseta inguinal medial. Lateralmente à prega umbilical lateral e

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imediatamente por cima do anel inguinal profundo (ver trajecto inguinal) surge uma
outra fosseta a que se chama fosseta inguinal lateral.

e) Fosseta femoral: é uma depressão situada abaixo e ligeiramente medial à fosseta inguinal
lateral e separada desta pela extremidade medial do ligamento inguinal; está
imediatamente acima do anel femoral.

11. Espaços peritoneais.


As diversas relexões que o peritoneu visceral sofre ao abandonar o envolvimento das vísceras
para revestir a parede abdominal – e portanto tornar-se peritoneu parietal – originam a divisão
parcial da cavidade peritoneal em compartimentos que têm grande importância prática na
clínica.
Na verdade, encaminham a disseminação de produtos líquidos (pus, sangue, bile, etc) e além
disso, apesar de normalmente comunicarem uns com os outros, podem ser septados pelo
aparecimento de aderências patológicas. (bridas ou aderências peritoneais). A “inserção” do
mesocólon transverso na parede abdominal posterior divide a cavidade abdominal em duas
porções ou espaços: o espaço supramesocólico (ou supracólico) e o espaço inframesocólico
(ou infracólico).

a) Espaço supramesocólico.
É limitado acima pelo diafragma e em baixo pelo cólon transverso e respectivo meso. É
fácil compreender, depois de conhecidas as vísceras que ocupam este espaço e valorizada a
presença das reflexões e pregas peritoneais nele existentes, que esta porção da cavidade
abdominal seja ainda parcialmente dividida. Assim:

• Espaço subfrénico direito: limitado superiormente pelo diafragma e em baixo pela face
antero-supero-direita do lobo direito do fígado, termina à esquerda no ligamento
falciforme e atrás ao nível do folheto superior do ligamento coronário.
• Espaço subfrénico esquerdo: situado entre o diafragma, a face antero-superior do lobo
hepático esquerdo, a face antero-superior do estômago e a face diafragmática do baço; é
limitado à direita pelo ligamento falciforme e atrás pela lâmina anterior do ligamento
triangular esquerdo.
• Espaço sub-hepático direito (ou recesso ou fossa hepato-renal): este espaço é limitado –
acima e adiante pela face inferior do lobo direito do fígado e pela vesícula biliar; abaixo e
atrás pela glândula suprarrenal direita, porção superior do rim do mesmo lado, 2ª porção
do duodeno, ângulo direito do cólon, mesocólon transverso e parte da cabeça do pâncreas;
acima e atrás estende-se desde o rim direito e fígado até à lâmina inferior do ligamento
coronário e ligamento triangular direito.
• Espaço sub-hepático esquerdo: não é mais que a retro-cavidade dos epíplons.
b) Espaço inframesocólico.

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Este espaço é dividido pelo mesentério em 2 porções:


• Espaço mesentérico-cólico direito (ou infra-cólico direito): situado abaixo e atrás do cólon
transverso e seu meso, e para a direita do mesentério, cuja orientação oblíqua faz com que
este espaço seja bastante mais extenso em cima que em baixo. O apêndice vermiforme
ocupa, a maior parte das vezes, a porção inferior deste espaço.
• Espaço mesentérico-cólico esquerdo (ou infra-cólico esquerdo): situado abaixo e atrás do
cólon transverso e respectivo meso e à esquerda do mesentério. Tem uma configuração
inversa da do espaço direito pois é muito mais largo em baixo onde comunica livremente
com a pelve.
c) Cavidade pélvica.
d) Goteiras paracólicas esquerda e direita.
São canais ou goteiras formadas pela reflexão de peritoneu que recobre os cólons
ascendente e descendente (normalmente sésseis, isto é, sem meso) ao continuar-se com o
peritoneu da parede abdominal posterior. Assim, de cada lado, o peritoneu do cólon
respectivo dá origem à formação de duas goteiras, uma lateral e outra medial.
Tem particular interesse sob o ponto de vista cirúrgico a goteira paracólica direita lateral:
superiormente contorna a face supero-lateral do ângulo direito do cólon, continua-se com
o espaço sub-hepático direito e, através do buraco epiplóico, comunica com a
retrocavidade dos epíplons; inferiormente, esta goteira, depois de contornar o bordo
lateral do cego, comunica livremente com a escavação pélvica e portanto com o fundo de
saco recto-vesical (no homem) ou com o fundo de saco recto-uterino (na mulher). É fácil
compreender o papel que esta longa via de comunicação desempenha na progressão e
localização de produtos líquidos (colecções purulentas ou outras) provenientes de órgãos
situados em qualquer parte do trajecto e relacionar aquelas com a postura adoptada pelo
paciente.
e) “Espaços” extraperitoneais.
Existem dois destes “espaços” na região subfrénica que podem ser sede de infecções
localizadas e por isso merecem referência:
• Espaço extraperitoneal direito: compreendido entre os dois folhetos do ligamento
coronário, a área nua do fígado e o diafragma.
• Espaço extraperitoneal esquerdo: formado pelo tecido extraperitoneal que rodeia a
glândula suprarrenal esquerda e o pólo superior do rim esquerdo.

12. Vascularização e Inervação.


O peritoneu parietal deriva embriologicamente da somatopleura e por isso, no adulto, recebe
a sua irrigação arterial dos vasos parietais do abdómen e da pelve. Igualmente, drena o sangue
venoso para as veias sistémicas parietais da vizinhança, o mesmo acontecendo com a

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circulação linfática. A sua inervação provém dos nervos raquidianos que também se
distribuem aos músculos e à pele das paredes do corpo.
O peritoneu visceral, derivado da mesopleura, considera-se como parte integrante das
vísceras que envolve; assim, as suas artérias, veias e linfáticos provêm de, e drenam para a
circulação dos respectivos órgãos. A inervação do peritoneu visceral é da responsabilidade do
sistema simpático que inerva os próprios órgãos.

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