DESFIBRILACIÓN

La desfibrilación consiste en el empleo terapéutico de la corriente eléctrica

liberada en cantidades elevadas, en períodos breves de tiempo. La descarga de
desfibrilación despolarizada de forma temporal del corazón que late de manera
irregular y permite que reasuma una actividad contráctil más coordinada . Desde
el punto de vista fisiológico, la descarga despolarizada el miocardio, elimina la
fibrilación ventricular (FV) y otras arritmias , y permite la actividad eléctrica
normal.

El propósito de la desfibrilación es: inducir un estado de asistolia temporal al

despolarizar totalmente el miocardio, con lo cual se espera que los nodos reinicien
su actividad. Esto se logra si el corazón cuenta con suficientes reservas de
fosfatos de alta energía en el miocardio, ya que la fibrilación consume grandes
cantidades de ellos. Es importante recordar que el tratamiento consiste en una
salva de tres descargas secuenciales.

Si en un PCR el primer ritmo registrado es una taquicardia ventricular inestable o

una fibrilación ventricular , la desfibrilación se inicia con 200 julios; después se
aumenta a 300 y a partir de la tercera descarga deben aplicarse 360 julios .Las
descargas secuenciales se consideran una indicación de clase I, en especial si
los medicamentos indicados no pueden instituirse de inmediato . Para reducir la
impedancia transtorácica hay que ejercer presión firme en los electrodos, así
como de emplear propiedades indicadas de gel . En la actualidad existen
desfibriladores de onda bifásica cuya ventaja teórica, respecto de los de onda
monofásica de los más comunes , radica en que no requieren aumentar de modo
secuencial la intensidad de la descarga (175 JULIO). Es conveniente considerar
que si fracasa la conversión del ritmo caótico, las descargas posteriores deben
utilizar la misma energía de la última anterior. Las descargas deben ser
asincrónicas en caso de FV y TV inestable.

IMPORTANCIA DE LA DESFIBRILACION
ÒEl ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco súbito es l AFV
ÒEl único tratamiento eficaz para la FV es la desfibrilación eléctrica
ÒLa posibilidad de éxito de la desfibrilación disminuye de forma rápida mientras
transcurre el tiempo
ÒLa FV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos.

Muchos pacientes adultos en FV pueden sobrevivir intactos desde el punto de

vista neurológico aun si la desfibrilación se realiza tarde , de 6 a 10 minutos
después del paro. La RCP realizada mientras se espera el desfibrilador parece
prolongar la FV y contribuir a la prevención de las funciones cardiaca y cerebral.
Sin embargo, la RCP básica sola no puede llevar la FV al ritmo normal.
La velocidad con la que se realice la desfibrilación es determinante para el éxito
de los intentos de reanimación . Casi todos los supervivientes, intactos desde el
punto de vista neurológico, que en algunos estudios suman más del 90 %
neurológico, que en algunos estudios suman más del 90%, tuvieron taquiarritmia
ventricular tratada con desfibrilación precoz. Parece , por algunos estudios en los
que se emplearon monitores de Holter, que la taquicardia ventricular (TV) es el
trastorno inicial del ritmo en más del 85% de personas con paro cardíaco súbito no
traumático, fuera del hospital.

DESFIBRILADOR

Un desfibrilador es un dispositivo que administra una descarga eléctrica

controlada a los pacientes para eliminar la arritmia cardiaca. El procedimiento de
administración de la descarga eléctrica suele denominarse desfibrilación cuando
se emplea para eliminar una FV o cardioversión si se administra para otras
arritmias ( fibrilación auricular ,aleteo auricular o taquicardia ventricular [TV] son
las más frecuentes).

Un desfibrilador de corriente directa consta de un transformador variable que

permite al operador seleccionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de
CA o CC que incluye un acumulador para almacenar energía , un interruptor de
carga que permite la carga del acumulador e interruptores de descarga paras
completar el circuito del acumulador a los electrodos. Los desfibriladores de más
disponibilidad comercial emplean una forma ondulada semisinusoidal para
desfibrilación externa. Por razones técnicas, los desfibriladores automáticos
implantables a menudo utilizan formas onduladas trapezoidales. Las formas
onduladas bidireccionales o de vías múltiples han demostrado ser eficaces para la
desfibrilación automática interna ( electrodos de aplicación directa del corazón ).
La eficacia de estos dispositivos para la desfibrilación trastorácica está en
investigación.

Los desfibriladores automáticos externos, liberan descargas eléctricas hacia el

paciente , pero tienen varias características distintivas. Primero, se adhieren al
paciente mediante almohadillas adhesivas colocadas en el ápex y en el esternón
sobre cables flexibles. Esto permite una desfibrilación con manos libres,
característica también propia de la desfibrilación convencional. Segundo , los DEA
tienen sistemas internos de detección mediante microprocesador que analizan el
ritmo según las características de FV/TV . Si existen FV o TV , el DEA < avisa >
al operador para liberar la descarga. Los DEA son automáticos en el sentido de
que el dispositivo, y no el operador , analiza el ritmo y determina la presencia de
FV o TV.

IMPEDANCIA TRANSTORACICA

La desfibrilación se realiza al pasar corriente eléctrica suficiente (amperios) a

través del corazón durante un período breve de tiempo. La corriente es
determinada por la energía seleccionada (julio) y la impedancia (ohmios)
transtorácica o resistencia a la corriente. Muchos factores determinan la
impedancia transtoracica. Estos incluyen la energía seleccionada, el tamaño del
electrodo, el material de unión del electrodo a la piel, el número y el intervalo de
tiempo entre descargas previas, la fase respiratoria, la distancia entre electrodos (
tamaño de tórax) y la presión del contacto del electrodo al tórax. Se ha
comunicado que la impedancia transtorácica en el hombre varía de 15 a 150
ohmios, con un promedio para el adulto de 70 a 80 ohmios. Si la impedancia
transtorácica es alta, una descarga de poca energía puede no pasar lo suficiente
a través del corazón para lograr la desfibrilación. No debe esperarse un salto
súbito del paciente con cada intento de desfibrilación . Algunas veces se informa
de desfibrilaciones fallidas por error porque el operador no observó contracciones
musculares espectaculares en el paciente. La respuesta del músculo esquelético
puede ser afectada por sedación, anestesias, sobredosis de medicamentos, la
masa muscular del paciente y su condición general, la temperatura corporal y el
intervalo sin circulación espontánea.

Para reducir la impedancia cuando se utilizan palas desfibrilación manuales, el

operador debe aplicar siempre gel o pasta especial para desfibrilación. Los
electrodos adhesivos de desfibrilación conectados directamente al desfibrilador ,
así como las palas con gel permeados con pasta de electrodo son también
aceptables. El empleo de electrodos descubiertos sin material de unión entre los
electrodos y la pared del tórax produce una impedancia transtorácica muy
elevada. Aunque la fase de respiración afecta a la impedancia la mayoría de los
pacientes en paro estarán en el final de la espiración, en especial aquellos con
presión de contacto firme entre la pala y el tórax, lo cual dará lugar a menos
impedancia. Es importante emplear el material conductor adecuado entre las palas
y el tórax para ofrecer el máximo de flujo corriente. El uso de geles o pastas
inadecuadas causa quemaduras o chispas y puede implicar riesgo grave de
incendio en un ambiente enriquecido con oxígeno.

ELECTRODOS

La mayoría de los electrodos de desfibriladores para adultos van de 8.5 a 12 cm

de diámetro y son eficaces, en los lactantes y los niños necesitan electrodos más
pequeños, sin embargo se encuentra impedancia transtoracica alta en niños
cuando se emplean palas pediátricas. En consecuencia, deben emplearse palas
para adultos tan pronto cómo mestas se adhieran por completo al tórax del niño,
los niño de más de un año pueden desfibrilarse con palas para adultos a no ser
que sean más pequeños de lo normal..

Es importante la colocación de los electrodos para desfibrilación y cardioversión.

Los electrodos deben colocarse en una posición que lleve al máximo el flujo de
corriente a través del miocardio. La situación recomendada es anterior y ápex . el
electrodo anterior se coloca a la derecha de la porción superior del esternón,
debajo de la clavícula y el electrodo del ápex a la izquierda del pezón con el centro
del electrodo en la línea medio axilar. Una alternativa aceptable es colocar una
pala anterior sobre el precordio izquierdo y otra posterior más allá del corazón, en
situación infraescapular izquierda. Otra posibilidad sería colocar la pala anterior
sobre el ápex izquierdo y la posterior en situación infraescapular izquierda. Todas
estas vías pueden llevar el máximo flujo de corriente a través de las cámaras
cardíacas. Si se emplean palas manuales, estas deben aplicarse con firmeza a la
pared torácica. Debe tenerse cuidado de que los electrodos estén bien
separados y que la pasta o el gel no se impregnen en el tórax entre los electrodos.
Si así fuera la corriente fluirá de preferencia a lo largo de la pared torácica
pasando de largo el corazón , o no producirá un arco en el aire entre los
electrodos causando un riesgo eléctrico para los ayudantes y el operador del
dispositivo. Cuando se realiza cardioversión o desfibrilación en pacientes con
marcapasos permanentes, deben cuidarse el evitar colocar los electrodos cerca
del generador del marcapasos, ya que la desfibrilación directa puede, algunas
veces, ocasionar función inadecuada temporal o permanente del marcapasos.

Además , la caja del generador del marcapasos puede absorber buena parte de la
corriente desfibriladora, de forma directa de las almohadillas o de las palas y
reducir las oportunidades de éxito. En los pacientes con marcapasos permanentes
que han sido desfibrilados o cardiovertidos, se deben corroborar la regulación y los
umbrales antes de la descarga y examinarse para la integridad de la
programación, sin embargo, nunca debe retrasarse la desfibrilación o la
cardioversión de pacientes con marcapasos cuando están indicadas.

PROCEDIMIENTO DE DESFIBRILACION

Una vez tomada la decisión de desfibrilar, deben seguirse los pasos siguientes:

A. Coloque el paciente en un ambiente seguro lejos de depósitos de agua y sin

superficies metálicas bajo el paciente o el operador
B. Aplique los materiales conductores adecuados a los electrodos manuales o
emplee las almohadillas de electrodo del monitor/ desfibrilador
C. Encienda el desfibrilador
D. Seleccione el nivel de energía , se recomienda 200 j para la primera descarga
en presencia de FV
E. Cargue el acumulador
F. Asegure la colocación adecuada de los electrodos sobre el tórax , la posición
paraesternal derecha ápex es la habitual . Si se emplean electrodos con
palas de operación manual, aplique presión firme en cada una. No se apoye en
las palas porque pueden resbalar. Asegurse de que no hay escurrimiento del
material adhesivo entre las palas, ya que la corriente puede seguir
preferentemente esta vía de baja resistencia a lo largo de la pared del tórax
evitando el corazón. Retire cualquier parche de medicación transdérmica
G. Asegúrese de que no hay personal en contacto directo o indirecto con el
paciente. Si se está ventilando con un dispositivo de mascarilla con válvula o
con un tubo endotraqueal, el reanimador debe retroceder y liberar de momento
el balón. Es innecesario desconectar el balón del tubo endotraqueal si ésta se
ha asegurado de forma correcta.
H. Haga la descargaaléctrica presionando los dos botones de disparo de forma
simultánea.
CUIDADOS POSREANIMACION

Una vez que el equipo encargado termina su procedimiento, pueden ocurrir varias
cosas 1) los pacientes pueden mostrar una respuesta máxima a la reanimación y
estar despiertos, con capacidad de respuesta y respiración espontánea 2) puede
restituirse un pulso palpable con variedad de perfiles hemodinámicas y por lo
tanto una variedad de respuestas neurológicas y respiratorias 3) puede persistir el
paro cardíaco sin un ritmo que responda a descargas o 4) pueden persistir un TV
o una FV sin pulso. En cada caso, el cuidado del paciente permanece como lo
más importante. Si se reanuda el pulso del paciente, el equipo de reanimación
continuará proporcionando cuidados de apoyo con uno o con una combinación de
:
Ò Control adecuado de la vía aérea y ventilatorio
Ò Oxígeno complementario tan pronto como esté disponible
Ò Permeabilización apropiada de la vía aérea si hay vómitos
Ò Monitorización continua de los signos vitales
Ò Estabilización física y transporte
Ò Apoyo continuo en espera de la llegada del equipo de AVCA.

BIBLIOGRAFÍA:

Manual de Urgencias cardiovasculares

Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Segunda edición
Edt. Mc Graw Hill.

Reanimación Cardiopulmonar Avanzada

Fundación Interamericana del Corazón
1997-99
Emergency Cardiovascular Care Programs