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Etiología y patogenia
Los procesos que suelen producir bronquiectasias son la neumonía grave (sobre todo
cuando complica un sarampión, una tos ferina o determinadas infecciones por
adenovirus en niños), las infecciones pulmonares necrotizantes por especies de
Klebsiella, estafilococos, virus influenza, hongos, micobacterias y, en menos ocasiones,
micoplasmas y la obstrucción bronquial de cualquier etiología (cuerpo extraño, ganglios
linfáticos aumentados de tamaño, tapón de moco, cáncer de pulmón u otros tumores
pulmonares). Una serie de neumopatías fibrosantes (las que se producen como
consecuencia de la neumonía por aspiración o inhalación de gases o partículas tóxicas,
como sílice, talco o baquelita) también predisponen a las bronquiectasias. Las
inmunodeficiencias, incluido el SIDA y otros procesos adquiridos, congénitos o
hereditarios que aumentan la susceptibilidad del huésped a las infecciones o alteran la
respuesta defensiva respiratoria, son menos frecuentes, aunque se consideran
importantes factores predisponentes. Aunque se ha producido una disminución de la
mortalidad y la incidencia con el uso masivo de antibióticos e inmunizaciones en los
niños, las bronquiectasias siguen siendo una manifestación frecuente de la fibrosis
quística.
Fisiopatología
Las bronquiectasias pueden ser unilaterales o bilaterales, siendo más frecuentes en los
lóbulos inferiores, aunque también se observa frecuente afectación del lóbulo medio
derecho y de la porción lingular del lóbulo superior izquierdo. La clasificación tradicional
en cilíndricas, varicosas y saculares se basa en su aspecto morfológico y broncográfico.
Sin embargo, esta clasificación tiene escasa importancia clínica y las actuales
correlaciones entre la morfología y la TC helicoidal y de alta resolución la están
haciendo obsoleta.
Morfológicamente, las paredes bronquiales muestran amplia destrucción inflamatoria,
inflamación crónica, aumento del moco y pérdida de los cilios. En los lugares en los que
se destruye el intersticio y los alvéolos adyacentes, la reorganización tisular y la fibrosis
producen una pérdida de volumen. Las bronquiectasias se suelen asociar con
bronquitis crónica y/o enfisema y cierto grado de fibrosis.
Síntomas y signos
Las bronquiectasias, que se pueden producir a cualquier edad, suelen aparecer en los
primeros años de la infancia, aunque los síntomas pueden no hacerlo hasta mucho
después. La gravedad y las características de las mismas varían mucho de un paciente
a otro y en cada paciente de un momento a otro, en función de la magnitud de la
enfermedad y de la presencia y gravedad de las infecciones crónicas que la complican.
La mayor parte de los pacientes presentan tos crónica y producen esputos, que se
consideran los síntomas más típicos y frecuentes, aunque algunos pacientes son
asintomáticos. Estos síntomas a menudo empiezan de forma insidiosa, generalmente
tras una infección respiratoria, y tienden a agravarse de forma progresiva a lo largo de
los años. Una neumonía grave con desaparición incompleta de los síntomas y tos
persistente con producción de esputos es una forma frecuente de presentación. Cuando
se agrava la enfermedad, la tos es cada vez más productiva. Se produce típicamente
por las mañanas al levantarse, a última hora de la tarde y cuando se acuestan y
muchos pacientes están libres de este síntoma durante el resto del tiempo. Con menos
frecuencia y en casos muy evolucionados, el esputo es abundante y se separa en tres
capas: espumosa la superior, verdosa y turbia la central y gruesa con pus la inferior. Es
frecuente la hemoptisis por erosión de los capilares, aunque a veces se debe a las
anastomosis entre los sistemas arteriales bronquial y pulmonar, que puede ser la única
molestia. También es frecuente la fiebre recidivante y el dolor pleurítico, con neumonía
visible o sin ella; el estudio de estos síntomas puede conducir al diagnóstico de
bronquiectasias. Las sibilancias, la falta de aire y otras manifestaciones de insuficiencia
respiratoria y el cor pulmonale se pueden producir en casos evolucionados con
bronquitis crónica y enfisema asociados.
Diagnóstico
Se deben sospechar bronquiectasias en todos los pacientes con los signos y síntomas
descritos antes. La radiología torácica estándar muestra refuerzo de la trama
broncovascular por fibrosis peribronquial y secreciones intrabronquiales,
apelmazamiento de un pulmón atelectásico, las imágenes en "doble carril" (líneas
paralelas que corresponden a los bronquios dilatados por inflamación y fibrosis
peribronquiales), zonas en panal de abeja o zonas quísticas con nivel líquido o sin él,
aunque en ocasiones la radiografía es normal. La TC de alta resolución (HRCT, del
inglés high-resolution CT) torácica (secciones de 1 a 2 mm) ha reemplazado en gran
medida a la broncografía. Con colimación de 10 mm puede pasar desapercibida la
dilatación de los bronquios pequeños, pero la mejor resolución de la HRCT consigue
resultados comparables e incluso mejores que la broncografía. Su amplio uso indica
que las bronquiectasias son posiblemente más frecuentes de lo que se puede
diagnosticar con la clínica y la radiología convencional.
Los hallazgos típicos en TC son unas vías aéreas dilatadas, indicadas por las imágenes
en "doble carril", con aspecto en anillo de sello con un diámetro luminal >1,5 veces
superior al de los vasos adyacentes en una sección oblicua o por acúmulos en forma de
racimo de uvas en las zonas más afectadas. Estos bronquios de mediano calibre
dilatados pueden extenderse casi hasta la pleura por la destrucción del parénquima
pulmonar. Otros hallazgos son el adelgazamiento de las paredes bronquiales
(evidenciado por su opacificación, por un tapón de moco o por atrapamiento aéreo) y,
en ocasiones, la consolidación.
El síndrome de Young, que es más frecuente que la fibrosis quística o los síndromes de
DCP, se debe descartar en varones con síntomas sinopulmonares recidivantes crónicos
e infertilidad. La normalidad de los espermatozoides, de la función testicular y de la
prueba del sudor permite distinguir este proceso de la fibrosis quística típica o de los
síndromes de DCP. Algunos pacientes con alteraciones del conducto deferente tienen
mutaciones en el gen de la fibrosis quística, pero todavía no se han demostrado
alteraciones en el síndrome de Young.
Los síndromes de DCP se producen en un 11% de los niños con broncopatía crónica.
El diagnóstico se confirma examinando la ultraestructura y función (motilidad,
frecuencia del movimiento de barrido) de los cilios nasales o respiratorios, obtenidos
mediante biopsia o cepillado, y determinando el tiempo de aclaramiento ciliar nasal, que
corresponde al tiempo que tarda un paciente para notar el sabor de la sacarina por
primera vez cuando se le instila por encima del cornete inferior de la nariz (normal: 12 a
15 min). Para interpretar las alteraciones ciliares se deben excluir los defectos ciliares
inespecíficos, que se pueden producir en 10% de los cilios en los pacientes con
neumopatía adquirida y en personas sanas, es preciso saber que las infecciones
determinan una discinesia temporal y ser conscientes de que las características ciliares
de los enfermos y de los pacientes sanos pueden superponerse. La ultraestructura de
los cilios puede ser normal en pacientes con síndromes de DCP, quizá porque existen
alteraciones bioquímicas y moleculares que afectan la función, pero no la
ultraestructura.
El síndrome de las uñas amarillas, que se considera debido a una hipoplasia congénita
del sistema linfático, se reconoce por la existencia de unas uñas engrosadas, curvadas,
de amarillas a verdosas y linfedema primario. Algunos pacientes tienen edema pleural
exudativo y bronquiectasias.
Profilaxis
Tratamiento
Los pacientes con bronquiectasias deben evitar el humo del tabaco y otros irritantes y
también el uso de sedantes o antitusígenos. El drenaje postural, la percusión y la
vibración realizados de forma regular facilitan la eliminación del esputo en algunos
pacientes.
La bronquitis crónica difusa, que suele asociarse con las bronquiectasias, se debe tratar
como corresponde .Los agonistas 2, la teofilina y los esteroides pueden reducir la
obstrucción de la vía aérea, facilitar el aclaramiento ciliar y reducir la inflamación. Si
también se produce asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica, los esteroides
pueden resultar especialmente útiles para reducir la inflamación y, en los niños
pequeños más sensibles a la sensibilización por hongos, pueden facilitar la eliminación
de éstos. La administración de 200 a 400 mg/d de itraconazol v.o. reduce las
necesidades de esteroides, reduce la IgE sérica y mejora los flujos aéreos en un
pequeño número de pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica, aunque los
fármacos antifúngicos se suelen reservar para las infecciones invasivas por Aspergillus.
La hipoxemia crónica se debe tratar con O2, sobre todo cuando la PaO2 de un paciente
estable sea <55 mm Hg con aire ambiental o si existen evidencias de hipertensión
pulmonar o policitemia secundaria. Se deben tratar la insuficiencia respiratoria y el cor
pulmonale como en los restantes pacientes con obstrucción al flujo aéreo .Se debe
evitar en la medida de lo posible la intubación y la ventilación mecánica, porque se
pierde la capacidad de toser y aumenta el riesgo de eliminar de forma inadecuada las
secreciones mediante aspiración, con riesgo de facilitar más infecciones. Se puede
realizar un trasplante pulmonar en los pacientes con fibrosis quística avanzada y
bronquiectasias. Generalmente se prefiere el doble trasplante de pulmón .
Brashear R.E y Rohen M.L Chronic Obstructive Lung Disease,C.V Mosby Saint Louis
1978
Rivero S.O y Ponce de Leon H.M Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Gaceta
Medica Mexicana 100: 889-917 1970