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Resumen
La infección por Mycoplasma pneumoniae es causa frecuente de infecciones respiratorias agudas en
niños, siendo responsable de hasta 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC). El
grupo de mayor riesgo son los escolares, sin embargo también lo constituyen los menores de 5
años. Si bien las manifestaciones clínicas son inespecíficas, los síntomas más frecuentes son fiebre,
tos, compromiso del estado general y cefalea. El diagnóstico se puede establecer determinando
niveles de IgM en fase aguda, aunque recientemente se ha sugerido el rol de la reacción de polimerasa
en cadena para efectos clínicos, permitiendo aumentar la sensibilidad diagnóstica. Las alteraciones
de laboratorio son inespecíficas y no permiten distinguir la infección por M. pneumoniae de la producida
por otros microorganismos. Los hallazgos radiológicos pueden sugerir el diagnóstico, destacando la
presencia de infiltrados pulmonares focales, de predominio intersticial. El cuadro clínico tiende a ser
benigno y autolimitado, aunque en ocasiones puede producir neumonía fulminante o manifestaciones
extrapulmonares con compromiso neurológico, dermatológico, hematológico, cardiaco, renal y
osteoarticular. El tratamiento antibiótico ha demostrado que disminuye la morbilidad asociada a NAC,
acorta la duración de síntomas y disminuye la frecuencia de episodios de sibilancias recurrentes; sin
embargo no ha demostrado disminuir el riesgo de contagio o transmisión a otras personas.
hospitalizados por NAC(21) y 7% en niños panameños con síntomas de la vía aérea superior, como odinofagia y/o disfonía,
NAC ambulatoria(22) . En Chile, no se conoce la prevalencia que luego progresan a la vía aérea inferior, agregándose tos(9).
de esta infección; sin embargo, un estudio realizado en nuestro El cuadro clínico se acompaña de cefalea, malestar general
medio(23), que investigó la presencia de M. pneumoniae en y fiebre, manifestándose más frecuentemente como cuadros
secreción faríngea de 185 niños asintomáticos, reveló un 2% tipo faringitis y/o bronquitis(29,30). En menos del 10% de los
de portación faríngea. casos el cuadro evoluciona a una NAC(26). En general, las
manifestaciones clínicas son inespecíficas y no permiten
distinguir la infección por M. pneumoniae de la producida por
MICROBIOLOGÍA otros agentes etiológicos, incluso virales(31). L a sintomatología
Los Mycoplasmas son los organismos autoreplicativos más puede persistir por semanas o meses(7,9). La tabla 1 resume
pequeños descritos por el hombre(24). Existen 16 especies los síntomas más frecuentes en varios estudios.
de Mycoplasma reconocidas como patógenos humanos, John y colaboradores(34) describió como cuadro sospechoso
siendo M. pneumoniae el más estudiado(7). El M. pneumoniae de infección por M. pneumoniae aquella con más de una
carece de pared celular por lo que no tiñe con la tinción de semana caracterizada por tos seca persistente, fiebre baja
Gram, y no responde a tratamiento con ß-lactámicos(25). Se (menor a 38,5° C) o ausencia de fiebre, asociado a cefalea
transmite a través de gotitas de aerosol, y tiene un periodo o mialgias, siendo la rinorrea y/o congestión nasal infrecuentes.
de incubación aproximado de 2 a 3 semanas(8). Una vez Según Waites y colaboradores(7) , los síntomas más frecuentes
inoculado, causa deterioro estructural y funcional de cilios y en la infección por M. pneumoniae son fiebre, tos, compromiso
del epitelio respiratorio, lo que se traduce en sus manifesta- del estado general, cefalea y odinofagia. A su vez, pero con
ciones clínicas(24). menor frecuencia: presencia de calofríos, disfonía, otalgia,
coriza, diarrea, nauseas, vómitos, dolor torácico, rash cutáneo
y conjuntivitis. La tos se describe como inicialmente seca que
CUADRO CLÍNICO luego presenta expectoración escasa(9) . Braun y colaborado-
La infección por M. pneumoniae afecta de manera similar a res(38) describieron la infección por M. pneumoniae como
hombres y mujeres(8) y clásicamente se ha descrito como “influenza-like”, y sugirieron sospecharla en pacientes con tos
infrecuente en menores de 5 años, siendo el grupo de mayor con expectoración, fiebre, cefalea y mialgias.
riesgo los niños escolares entre 5 y 15 años(2,26,27) y disminuye
Con respecto al examen físico, se han descrito la presencia
considerablemente en la adolescencia y edad adulta(8). En
de crépitos, roncus y/o sibilancias espiratorias(7). En la tabla
años recientes se ha reportado un aumento de la infección
2 se observa lo descrito en varios estudios. Las manifestaciones
en niños menores de 5 años(13,14,17,28), lo que podría deberse
clínicas varían según la edad del paciente(8). Se ha descrito
a una mayor asistencia a salas cuna y jardines infantiles en
que en menores de 5 años habitualmente predominan
este grupo etario con respecto a años anteriores(7).
síntomas respiratorios altos y sibilancias, aumentando la
La infección por M. pneumoniae puede ser asintomática en prevalencia de NAC en el grupo entre 5 y 15 años(9,28,32).
hasta 20% de los casos, o puede afectar la vía aérea superior Por ultimo, es importante mencionar que M. pneumoniae
y/o inferior(7). L as manifestaciones clínicas se desarrollan tiene un conocido rol como gatillante de exacerbaciones
gradualmente, en un período de varios días, inicialmente con de asma tanto en niños como adultos(39,40).
142 Paul MA et al.
En la experiencia personal -no tabulada- de uno de los simétrica y de predominio central, debe considerarse el
autores (CG), la gran mayoría de los pacientes presenta diagnóstico de una infección viral. Es frecuente que la
sombras focales de predominio intersticial, con compromiso neumopatía por Mycoplasma se acompañe de un componente
variable del espacio alveolar (Figuras 1, 2 y 3). Estas sombras atelectásico, pero nunca como un factor predominante (Figura
comprometen en orden de frecuencia una o ambas bases 1). También puede existir derrame pleural, pero este derrame
pulmonares (lóbulos inferiores, lóbulo medio derecho, es siempre de muy pequeña cuantía. Toda vez que se observe
segmento lingular del lóbulo superior izquierdo) o un lóbulo un derrame pleural de moderada o mayor cuantía, no debería
superior y pueden presentar más de un foco. Si bien pueden considerarse la posibilidad de infección por Mycoplasma
contener áreas de compromiso alveolar, nunca tienden a pneumoniae y debe plantearse el diagnóstico de una infección
confluir de la manera que lo hacen las neumonías bacterianas. bacteriana.
De la misma manera, en una neumopatía focal sin un com- Creemos que la radiografía de tórax y el cuadro clínico son
ponente intersticial es baja la posibilidad de una infección por muchas veces suficientes para sospechar el diagnóstico de
Mycoplasma pneumoniae. En este mismo sentido, si la neu- infección por Mycoplasma pneumoniae e instaurar tratamiento
mopatía es intersticial, pero no focal, sino más bien bilateral, antibiótico específico. Otras formas de presentación radiológica
A B
Figura 1.- Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras parcialmente confluentes en los lóbulos superior y medio derechos (flechas),
con un componente atelectásico.
144 Paul MA et al.
A B
Figura 2.- Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras de predominio intersticial, con algunas áreas de compromiso alveolar, en ambos
lóbulos inferiores y en el lóbulo medio derecho (flechas).
son mucho menos frecuentes. En pacientes inmunodeprimidos pulmonar , atrapamiento aéreo y bronquiectasias. Por otro
pueden verse formas más agresivas, con compromiso lado, se han descrito alteraciones en la capacidad de difusión
pulmonar bilateral y a veces difuso. pulmonar en niños 6 meses después de una NAC por M.
pneumoniae(56) . En adultos, se describe hasta 11% de necesidad
de ventilación mecánica convencional asociado a neumonía
COMPLICACIONES graves por M. pneumoniae(8) con una mortalidad asociada de
3-5%(53). No existen datos respecto a la mortalidad en niños
El cuadro clínico de la infección por M. pneumoniae tiende con NAC por M. pneumoniae, pero ha habido reportes de
a ser benigna y autolimitada(25,51). En la mayoría de los casos muertes en pacientes con encefalitis secundaria a M. pneu-
sólo requiere manejo ambulatorio(8); se estima, que del total moniae(57) . En niños, el riesgo de presentar una enfermedad
de NAC causadas por M. pneumoniae el 2-4% requerirá severa aumenta en casos de infecciones concomitantes,
hospitalización(52). A pesar de esto, en algunas ocasiones inmunosupresión, anemia de células falciformes, sindrome
puede producir una neumonia fulminante con compromiso de Down y disfunción cardiopulmonar(7,9).
pulmonar severo(53,54) . Se han descrito casos de neumatocele,
absceso pulmonar, bronquiectasias, fibrosis intersticial crónica Por otro lado, M. pneumoniae puede producir manifesta-
y sindrome de distress respiratorio(25). En niños, se han ciones extrapulmonares hasta en un cuarto de los casos, con
descrito hasta 37% de alteraciones en tomografía computada complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas,
luego de 1-2,2 años de haber presentado una NAC por M. cardiacas, renales y osteoarticulares(26,58); pueden estar
pneumoniae(55), destacando alteraciones de la perfusión precedidas por una infección respiratoria o pueden coexistir
A B
Figura 3.- Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras parcialmente confluentes en los lóbulos superior y medio derechos (flechas),
con un componente atelectásico.
Infección por Mycoplasma pneumoniae 145
con ella(8) o incluso pueden ocurrir en ausencia de enfermedad descrito resistencia in vitro del M. pneumoniae a macróli-
respiratoria(59,60). L as complicaciones varían ampliamente en dos(64,65). Un estudio reciente evaluó la relevancia clínica de
su severidad; en pacientes ambulatorios las manifestaciones esta resistencia(66), y demostró que pacientes con M. pneu-
más comunes son rash cutáneo y artralgias (estas últimas moniae resistente tratados con macrólidos presentaban tres
hasta 40% de los casos(26) ); en cambio, manifestaciones más días más de fiebre en comparación con aquellos tratados con
severas en pacientes hospitalizados incluyen meningoencefalitis, otros antibióticos, a pesar de esto, la severidad de la infección
anemia hemolítica y carditis(27). Las manifestaciones derma- fue similar en ambos grupos; no se evaluaron otros parámetros
tológicas pueden presentarse en hasta 25% de los casos(7) clínicos. En la actualidad no se recomienda el estudio de
y generalmente aparecen luego de 1-2 semanas de iniciados susceptibilidad antimicrobiana en la práctica clínica(8). En una
los síntomas respiratorios(26). revisión reciente de la Colaboración Cochrane, los autores
concluyen que por el momento existe evidencia insuficiente
Estas comprenden diversos exantemas, eritema multiforme respecto al tratamiento antibiótico de elección en infecciones
y síndrome de Stevens-Johnson(29,59,61), éste último se asocia respiratorias bajas por M. pneumoniae en niños; sugieren que
a infección por M. pneumoniae en hasta 1-5% de los casos(9). el tratamiento debe ser individualizado según el contexto
L as manifestaciones neurológicas se pueden observar hasta clínico del paciente y según los efectos adversos asociados
en 6-7% de los casos(7) ; estas comprenden meningoencefalitis, al uso de antibióticos(67). L a recomendación actual de la
mielitis transversa, meningitis aséptica, ataxia cerebelosa, Academia Americana de Pediatría(30) es el uso de macrólidos
parálisis de Bell, sordera, síndrome troncoencefálico, encefalitis como tratamiento de primera línea en la NAC por M.
desmielinizante aguda y síndrome de Guillain-Barré(29,60,62). pneumoniae en niños menores de 8 años, se puede utilizar
L as complicaciones neurológicas habitualmente aparecen a eritromicina (20-50 mg/kg/día por 10-14 días), claritromicina
los 14 días de iniciados los síntomas respiratorios, pero en (15 mg/kg/día por 7 días) o azitromicina (10 mg/kg por un
hasta 20% de los casos no hay compromiso pulmonar día, seguido de 5 mg/kg/día completando un total de 5 días)(7).
previo(26,60) . En general las complicaciones hematológicas, En niños mayores de 8 años, podrían utilizarse además
tetraciclina o doxiciclina(30).
gastrointestinales y cardíacas son poco frecuentes; se han
descrito casos de hemólisis, trombocitopenia, hepatitis leve, Con respecto al uso de tratamiento antibiótico profiláctico
pancreatitis, gastropatía hipertrófica perdedora de proteínas, en casos de epidemias por M. pneumoniae en ambientes
miocarditis, pericarditis y arritmias(29). cerrados, existen estudios que demuestran que el uso de
azitromicina profiláctica disminuye la tasa de transmisión y la
aparición de síntomas(68,69). A pesar de esto, el autor de uno
TRATAMIENTO de ellos, sugiere que al decidir el uso de tratamiento profiláctico
deben considerarse también otros factores, como el costo
La infección por M. pneumoniae es muchas veces autolimita-
involucrado, los posibles efectos adversos al tratamiento, la
da(25,51); sin tratamiento la fiebre, cefalea y compromiso del
severidad de la enfermedad en la población en cuestión y el
estado general se resuelven en aproximadamente 10 días,
riesgo de desarrollo de resistencia antimicrobiana(69).
con persistencia de tos, que se resuelve más lentamente(9).
A pesar de esto, un tratamiento adecuado disminuye la
morbilidad por NAC, acorta la duración de los síntomas y
CONCLUSIONES
disminuye la frecuencia de episodios de sibilancias recurren-
tes(25) . Además, el inicio temprano del tratamiento disminuye En conclusión, la infección por M. pneumoniae produce
el riesgo de alteraciones posteriores de la capacidad de manifestaciones inespecíficas y variables de un caso a otro,
difusión pulmonar(56). A pesar de esto, el tratamiento antibiótico a veces difíciles de distinguir de otras infecciones respiratorias,
no disminuye el riesgo de contagio a otras personas ya que incluso virales. La epidemiología y el cuadro clínico observada
se ha documentado persistencia de transmisión a contactos en años recientes presenta cambios con respecto a lo descrito
familiares de pacientes con infección por M. pneumoniae a clásicamente. Una descripción adecuada del cuadro clínico
pesar de haber recibido un tratamiento antibiótico adecuado(52). permite conocer los signos y síntomas más frecuentes de
Debido a que no posee pared celular, el M. pneumoniae no presentación, lo que lleva a un mayor índice de sospecha,
responde a tratamiento con ß-lactámicos(29,31); tampoco son permitiendo un inicio precoz del tratamiento antibiótico
efectivas las sulfonamidas, el trimetoprim o la rifampicina(8). específico, acortando así la duración de la enfermedad y
El M. pneumoniae es susceptible a antibióticos que interfieren disminuyendo el riesgo de sus complicaciones. Ante la sospecha
con la síntesis de proteínas o ADN, como tetraciclinas, clínica, la radiografía de tórax puede ser de mucha utilidad
macrólidos y quinolonas(7,29). De estos últimos, sólo pueden diagnóstica.
utilizarse macrólidos en forma segura en niños, debido a los
posibles efectos adversos asociados al uso de tetraciclinas y
quinolonas en niños pequeños(25,31).
Los macrólidos producen mejoría clínica, radiológica y REFERENCIAS
erradicación microbiológica del M .pneumoniae(14,33,63); se
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