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ORREGO
HISTORIA CLÍNICA
ALUMNOS: Llanque Cutipa, Oliver Adolfo
CURSO: Cirurgia I
CICLO: IX
Trujillo- Perú
2011
HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. Filiación
a. Nombres y Apellidos: E. S. B.
b. Edad: 52años.
c. Sexo: Femenino
d. Raza: Mestiza.
e. Estado civil: Soltera
f. Religión: Católica.
g. Grado de instrucción: sec. completa
h. Ocupación: Vendedora
i. Fecha y lugar de nacimiento: 08/01/1959 -Trujillo
j. Procedencia: Trujillo
k. Domicilio: Av. Gran chimú #1567- La Esperanza
l. Persona responsable: Hermana
m. Fecha de ingreso: 28/03/11.
3. Molestia Principal:
• Dolor en pie izquierdo y herida plantar.
4. Enfermedad Actual.
Funciones Biológicas:
- Sed: Conservada.
- Diuresis: 4 veces al día (1500 ml), color amarillo claro espumoso
- Deposiciones: Hábito defecatorio conservado (1 vez al día): indica
tomar Lactulosa porque si no se estriñe, heces marrones pastosas,
bien formadas
- Sueño: Conservado
- Apetito : Conservado
5. Antecedentes Patológicos:
• Hace 11 años diagnosticada de DM tipo 2
• Absceso renal derecho hace 3 años
• Hace 3 ½ años diagnosticada de hipercolesterolemia
• Hace 3 ½ años diagnosticada de IRC
• Hace 2 años diagnosticada de HTA
• Hace 2 años Neuropatía diabética.
• Hace 1 ½ diagnosticada de hipotiroidismo
• Hace 1 ½ Retinopatía Diabética.
• Intervención quirúrgica por retinopatía diabética hace 2 ½
• Niega accidentes y secuelas.
• Niega Asma, TBC, Hepatitis,
• No recuerda si recibió todas sus vacunas en la infancia
• Niega eliminación de parásitos
• Alergia a Medicamentos: no refiere
6. Antecedentes Familiares:
- Madre fallecida por complicaciones de Diabetes tipo 2.
- 5 Hermanos, tres de ellos tiene diabetes tipo 2.
- Padre fallecido por cáncer hepático.
EXAMEN FISICO:
Examen general:
1. Signos vitales:
2. Aspecto general:
Paciente mujer que aparenta su edad cronológica, en regular estado
general, en regular estado nutricional, regular estado de higiene e
hidratación, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.
Colaboradora a la entrevista, Lenguaje fluido y coherente, afebril. En
posición decúbito dorsal preferencial, ventilando espontáneamente, con
Facies no característica, no halitosis. .
5. Boca, garganta:
∗ Labios: rosados, hidratados, sin pigmentación
∗ Dientes: presencia de caries en incisivo superior con regular
estado de higiene.
∗ Mucosa y encías: mucosa gingival rosada, sin ulceraciones, ni
tumefacción, ni supuración o sangrado
∗ Lengua: Lengua móvil, sin temblores, semihidratada y
sensibilidad conservada, sin atrofia papilar e indolora a la
palpación.
∗ Faringe, amígdalas: faringe rosada, amígdalas no inflamadas.
Úvula móvil a la voz, color rosado claro, corta, no bífida, alineada
en posición central.
CUELLO:
Cilíndrico, central y simétrico. Movimiento activo y pasivo conservado. No
presenta lesiones, ni cicatrices, ni tumores, no edema, no ganglios
palpables.
TORAX Y PULMONES:
INSPECCIÓN:
Hombros, y escápulas simétricos, clavículas horizontales que acompañan
a los movimientos del tórax, diámetro antero posterior menor que
diámetro transverso, no depresiones, respiración torácica, rítmica, no se
aprecia tirajes, expansión torácica normal.
PALPACIÓN:
Tórax no doloroso. Amplexación normal. Vibraciones vocales y frémitos
vocales conservados en ambos campos pulmonares.
PERCUSIÓN:
Resonancia normal en ambos campos pulmonares.
Expansión diafragmática: 3 cm
AUSCULTACIÓN:
Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se
auscultan ruidos adventicios
CARDIOVASCULAR:
Región Precordial
- Inspección: Choque de la punta: no se observa a nivel del 5º EI
Iz. LMC, No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras
zonas del área cardiaca.
- Palpación: Choque de la punta: Se palpa a nivel del 5º EI Izq.
LMC de frecuencia: rítmica. Trhill: Ausente
- Percusión: Matidez cardiaca a partir de 2 EII, LMC hasta 5 EII,
LMC.
- Auscultación:
Frecuencia cardiaca: 64 lat. por minuto.
- Ruidos cardiacos: presencia de 1 y 2 ruido cardiaco, rítmicos,
normo fonéticos, no presencia de ruidos agregados, ni soplos.
Arterias:
Pulso radial de 64 por minuto, frecuencia regular, amplitud moderada
hay sincronismo y simetría.
Presencia de pulso poplíteo, tibial y pedio en miembro inferior derecho.
Presencia de pulso poplíteo y tibial en miembro inferior izquierdo, pulso
pedio no evaluado en miembro inferior izquierdo. No hay Presencia
reflujo Hepatoyugular
Venas:
No presenta venas varicosas
Capilares:
Llenado capilar aprox. 2 seg.
ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
Depresible con la respiración. Cicatriz umbilical invertida ubicada a nivel
de la línea alba No se evidencia circulación venosa colateral, no se aprecia
movimientos peristálticos. No masas ni hernias.
AUSCULTACIÓN:
Ruidos hidroaéreos 15 x minuto, no se escuchan soplos en aorta
abdominal, ni en arterias renales, ni en iliacas.
PERCUSIÓN:
Timpanismo conservado. Altura hepática aproximadamente 12 cm
PALPACIÓN:
Abdomen blando, depresible, normo térmico. No dolor a la palpación.
Signo de Blumberg y Murphy negativos
DATOS DE LABORATORIO
30/03/11 09/04/11
*glucosa: 216 mg/dl *glucosa: 126 mg/dl
*urea: 20 mg/dl *creatinina: 0.8 mg/dl
*creatinina: 0.7 mg/dl *urea: 29 mg/dl
*gamma GTP: 172 u/l
PROBLEMAS DE SALUD
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
PLAN TERAPEUTICO
Tratamiento Antimicrobiano:
Está condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibióticos
al foco de infección, el deterioro de la función leucocitaria y la frecuente
insuficiencia renal en estos pacientes.
La respuesta ante la infección en los diabéticos se ve dificultada y
aparecen empeoramientos rápidos (horas o días). Se aconseja el uso de
antibióticos bactericidas a dosis máximas y evitar fármacos nefrotóxicos.