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The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es una organización
independiente responsable de proporcionar orientaciones en la promoción de una
buena salud y en la prevención y tratamiento de las enfermedades. Se dedica a
asesorar al sistema de salud público del Reino Unido sobre las principales estrategias
para la prevención y promoción de la salud pública; los nuevos avances en
tratamientos, en técnicas de diagnóstico, en procedimientos de intervención, etc.; y
los tratamientos más adecuados para enfermedades específicas basándose en las
nuevas y mejores evidencias clínicas. Así, su trabajo se divide en tres áreas
principales: salud pública, tecnologías de la salud, y práctica clínica
(recomendaciones sobre la seguridad de los tratamientos y las buenas prácticas).
3. Para las personas con esquizofrenia, existe evidencia de que las terapias
familiares, la psicoterapia interpersonal y el tratamiento cognitivo-
conductual reducen el tiempo de hospitalización y la probabilidad de
recaídas; mejoran el bienestar y el estado mental y cognitivo del paciente;
e incrementan el nivel de concienciación del paciente acerca del tratamiento
farmacológico, así como su voluntad para cumplir con este tratamiento. En
una entrevista reciente, más de la mitad de los pacientes (sobre una
muestra de 8.300 personas) que estaban en tratamiento de salud mental y
que recibieron tratamiento psicológico complementario informaron que las
terapias psicológicas fueron "definitivamente" útiles y sólo el 14% señaló
que no le ayudaron en absoluto.
6. No existe una única terapia psicológica eficaz para todos los problemas
de salud. Los diferentes tratamientos se ajustan a diferentes personas y a
diferentes condiciones de salud. No todo el mundo se siente a gusto con las
terapias psicológicas, ni todo el mundo se beneficia de ellas, pero pueden
jugar un importante y beneficioso papel como alternativa o complemento al
tratamiento farmacológico, por lo que deben ser accesibles para todos los
pacientes.
ATAQUE CARDÍACO
Las intervenciones psicológicas en los ataques del corazón ayudan antes y después de
los episodios. El breve asesoramiento psicológico antes de las intervenciones médicas
ayuda para que se esté menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos, se tenga
menor malestar emocional y haya una permanencia más corta en el hospital. Después
de los ataques del corazón, la terapia de grupo para pacientes en recuperación mejora
el bienestar psicológico y reduce el índice de mortalidad en los primeros tres años de la
recuperación. Además, los estudios han demostrado que dos horas de asesoramiento
psicológico a la semana durante siete semanas reducen un 60 por ciento el índice del
re-hospitalización para los pacientes con problemas cardiacos.
Psicocardiología en adultos
mayores
Dra. Mirta Laham
Introducción
La esperanza de vida en los países desarrollados es cada vez mayor, lo que supone
un crecimiento muy notable del segmento de población de mayor edad. Como
consecuencia de ello, se está prestando cada vez más atención a este grupo
poblacional, no sólo desde el punto de vista biomédico, sino, también desde el
psicológico.
La evolución de la Medicina, su desarrollo tecnológico, el abordaje farmacológico y
quirúrgico, nos han demostrado avances cada vez más importantes, sin embargo,
las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud auguran un liderazgo de la
enfermedad coronaria, entre las enfermedades cardíacas como causa de muerte.
Por su parte estos avances que han incrementado nuestra expectativa de vida al
mismo tiempo no atienden suficientemente un punto central: la calidad de esta vida
acrecentada en años.
En personas de edad avanzada, las enfermedades cardiovasculares ofrecen
características especiales relacionadas con el envejecimiento, la múltiple morbilidad
del corazón, de los vasos sanguíneos y el enfermo en su conjunto. El
envejecimiento afecta al sistema cardiovascular, produciendo modificaciones
fisiológicas que forman parte del proceso de envejecimiento normal. En este sentido
es necesario tener en cuenta los siguientes cambios:
El corazón se torna rígido al igual que las paredes de la aorta y otras arterias. Esto
provoca una pérdida paulatina de la reserva funcional del corazón con disminución
del ajuste cardiovascular al esfuerzo físico. Estas dos características, unidas a la
reducción de la masa celular de los órganos vitales con la edad, disminución de la
resistencia al estrés psicosocial, a las infecciones y a otros factores nocivos que
pueden dañar el corazón, favorecen la aparición de la isquemia, angina, un infarto
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y los trastornos del ritmo y de la
conducción.
Los pacientes ancianos tienen mayor mortalidad por un síndrome coronario agudo
que los pacientes más jóvenes. Los ancianos tienen tendencia a infartos mayores y
a disminución de la reserva contráctil en regiones no infartadas.
Esto puede deberse a los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular, el mayor
número de factores de riesgo asociados, mayor frecuencia de presentaciones
atípicas de la enfermedad y tratamiento menos agresivo durante la hospitalización.
Los adultos mayores presentan mayor incidencia de hipertensión y diabetes, que los
pacientes más jóvenes. La diabetes favorece la disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo que, en ocasiones, puede conducir a una disfunción sistólica. Además, los
diabéticos tienen enfermedad coronaria más difusa y mayor incidencia de isquemia
silente.
Todo esto contribuye a que los ancianos con diabetes tengan una enfermedad
coronaria más severa, mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y una mayor
mortalidad.
El dolor puede sustituirse por disnea con el ejercicio (palpitaciones sin dolor),
causada ésta por los mismos estímulos que la angina corriente y puede
acompañarse de una sensación moderada de opresión precordial.
El dolor anginoso es menos frecuente pasado los 70 años y más frecuente el shock.
La mayor parte de las causas de insuficiencia cardiaca en ancianos, así como las
metas del tratamiento difieren poco de las que concurren en el joven. En términos
generales, la insuficiencia es resultado de enfermedades previas del corazón:
particularmente disfunción en las coronarias y arritmias.
Si los cambios propios de la vejez son vividos como una pérdida por personas con
predisposición a la depresión, sus síntomas podrán aparecer en esta etapa de la
vida.
Esos cambios pueden estar dados por dejar de trabajar al jubilarse, disponer de
menos dinero, una menor independencia por problemas físicos, pérdida de la pareja,
amigos, familiares, (en general, personas de su mismo grupo etario), etc.
Otros de los síntomas que acompañan a los estados depresivos son la falta de
interés por cuestiones que antes lo despertaban; desgano sobre todo al comenzar el
día; cansancio a pesar de la falta de actividad habitual; trastornos del sueño; deseos
de estar solo o, más bien, de huir de la compañía de las personas; inquietud o
desasosiego del cual es difícil definir la causa; baja en la autoestima y sentimientos
de culpa.
Bibliografía:
Una separación, una mudanza o un despido pueden ser tan dañinos para el
organismo como el colesterol elevado, la hipertensión o la obesidad.
¿Los cardiólogos deben convertirse también en psicólogos?
Para los especialistas es cada día más evidente la incidencia de los problemas
cotidianos en la salud del corazón. Es decir, una separación, una mudanza o un
despido pueden ser tan dañinos para el organismo como el colesterol elevado, la
hipertensión o la obesidad.
"El nuevo planteo de la cardiología ubica a los factores psicosociales como causa
de los factores de riesgo tradicionales. Significa que si el cardiólogo no es un
poco psicólogo, no aconseja un tratamiento psicológico o no deriva a sus pacientes,
no trata bien a sus pacientes —explica a Clarín Marcela Redruello, miembro de La
Fundación Cardiológica Argentina—. No es que los factores psicosociales sean más
difíciles de detectar, simplemente los médicos tenemos que habituarnos a interrogar
y observar su presencia en nuestros pacientes".
Las razones médicas por las que estos factores pueden desencadenar eventos
cardíacos se basan en el impacto sobre el sistema nervioso simpático (productor de
adrenalina) y un eje llamado Hipotalamico-pituitario drenal, que relaciona los
estímulos que llegan al cerebro con una respuesta del cuerpo dada por la glándula
suprarrenal. La activación permanente de este sistema por factores como la
depresión produce insulina resistencia (lleva a la diabetes), obesidad, hipertensión,
disfunción ovárica, disminución de la masa ósea y osteoporosis, entre
otros."Trabajamos con el paciente en la prevención, enfermedad, psicoprofilaxis
quirúrgica, internación y rehabilitación. Todo en forma interdisciplinaria y abordando
las características individuales en sus aspectos emocionales, familiares, laborales",
explica a Clarín Mirta Laham, doctora en Psicología, autora de "Psicocardiogía,
abordaje psicológico al paciente cardíaco" y coordinadora del Servicio de Salud
Mental del Instituto de Investigaciones Médicas Dr. Alfredo Lanari.
Según Laham, "se está considerando una nueva categoría para entender el estrés:
la resiliencia, que es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir
fortalecido por experiencias adversas. Ante una crisis, los resilentes florecen,
enfrentan la experiencia con humor y optimismo. Los últimos estudios concluyen en
los buenos resultados de los resilientes". Habrá que tomarse la vida con más humor.
- Hostilidad
- Impaciencia
- Competitividad
- Necesidad de control
- Indefensión
Centro especializado en el
abordaje psicológico al paciente
cardíaco
Asistencia psicológica en:
Atención psicocardiológica
Mirta A. Laham *
Resumen - Abstract
Paralelamente con los factores biomédicos de riesgo que han sido relacionados con la
cardiopatía coronaria (como la hipertensión, el colesterol, o la diabetes mellitus), también,
se ha investigado la posibilidad de que factores psicológicos y ambientales puedan incidir
en esta enfermedad. En las últimas décadas, la importancia de los factores psicológicos y
sociales en el desarrollo de la coronariopatía y en la prevalencia de vida de la persona
coronaria ha ido ganando terreno, por lo menos desde algunas perspectivas teóricas de la
enfermedad y, mucho más ampliamente en la práctica clínica. La aplicación del modelo
biopsicosocial de intervención presenta una concepción integrada de lo psíquico y lo
biológico, orientado tanto hacia la salud como hacia la enfermedad. Para éste modelo la
enfermedad está determinada por un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociales
y culturales, que interaccionan de modo complejo y único en cada persona. Mientras que la
salud involucra, también, un funcionamiento óptimo en los niveles psicológicos y sociales.
Hoy en día, existe amplia evidencia de que una persona cardíaca presenta una combinación
de diversos factores psicosociales de riesgo de su salud, tanto mórbida como posterior al
evento cardíaco, que será diferente de la que puede presentarse ante otro tipo de
enfermedad.
En términos generales, las múltiples causas que generan estrés pueden ser las mismas
para cualquier sujeto. Las diferencias se presentan cuando tomamos en cuenta los modos
de interpretar las situaciones estresantes y las consiguientes respuestas adaptativas. En
este caso, el análisis nos permite distinguir diferentes perfiles psicológicos, también
llamados comúnmente patrones de conducta.
El patrón de conducta Tipo A fue originalmente definido por Friedman y Rosenman a partir
de estos elementos: hostilidad, urgencia en el tiempo (impaciencia), competitividad y
orientación al logro, desatención de síntomas, hipervigilancia y control e indefensión.
Las tendencias de las personas tipo D a inhibir conductas en la interacción social puede
afectar la calidad del apoyo social potenciando el estrés psicológico de la enfermedad
coronaria. Y en particular, perjudicar la comunicación con el equipo de rehabilitación
dificultando la salida de un evento agudo y más ampliamente, el tratamiento efectivo de la
enfermedad.
En virtud del elevado nivel de estrés psicosocial crónico de las personas coronarias con
perfil tipo D aumentaría el riesgo a sufrir isquemia de miocardio, arritmias ventriculares y
eventos agudos fatales.
La hostilidad, rasgo característico del tipo A ha sido considerada de modo absoluto como un
componente negativo y “tóxico” asociado a la enfermedad coronaria. Esta tendencia ha
independizado las investigaciones sobre hostilidad de las más propias sobre el Patrón de
Conducta tipo A, partiendo de la hipótesis de que las personas hostiles son más vulnerables
a desarrollar enfermedad coronaria. También se ha constatado que situaciones de ira
precipitan episodios agudos de la enfermedad. En ambos casos, independientemente de
que el desencadenamiento de esta emoción, o el estado crónico como actitud hostil ante las
demandas del entorno, sean o no expresados en una conducta agresiva.
Desde diferentes puntos de vista, los estudios que documentan la relación entre hostilidad
y enfermedad coronaria han señalado que la hostilidad contribuye a la enfermedad
coronaria en la medida en que se asocia con una reactividad cardiovascular elevada: mayor
incremento de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de los
niveles de norepinefrina que provocan trastornos en las arterias coronarias.
Simultáneamente, las respuestas neuroendócrinas perjudican el funcionamiento del sistema
inmunológico, aumentando la vulnerabilidad del organismo.
Las personas hostiles son más vulnerables a constituir hábitos nocivos para la salud
coronaria. En general, se ha señalado la asociación de hostilidad con el sedentarismo, la
ingesta de alcohol y el tabaquismo.
La ansiedad es una reacción emocional compleja (donde los componentes cognitivos están
acentuados) que surge ante la percepción de una amenaza a nuestro bienestar físico y/o
psicológico. Cumple una función adaptativa necesaria para la supervivencia y esta presente
en el repertorio conductual de todos los seres humanos. Sin embargo, existen casos en que
esta respuesta de ansiedad se vuelve dasadaptativa y vulnera la salud de la persona.
Diferentes estudios vienen dando cuenta, en los últimos tiempos, de una relación directa
entra ansiedad y la incidencia de enfermedad coronaria. Actualmente se comienza a
considerar la ansiedad como un factor de desarrollo de la enfermedad coronaria en
asociación con otros factores. También afecta al tratamiento y la rehabilitación de la
enfermedad.
Por sí misma o en asociación con otros factores de riesgo coronario, la depresión favorece
la adopción de hábitos nocivos para la salud cardiovascular (tabaquismo, sedentarismo,
trastornos alimentarios que llevan al sobrepeso y la dislipidemia). Y también altera la
variabilidad de la frecuencia cardíaca, la activación de la actividad plaquetaria, aumentando
el riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales en varones y de no fatales en mujeres.
Con mucha frecuencia nos encontramos con personas coronarias que niegan su enfermedad
y manifiestan "encontrarse muy bien". En estos casos, es muy posible que el IAM haya
cursado sin complicaciones y estas personas tienden a creer que pudo haber existido un
error de diagnóstico o, al menos, consideran que la preocupación médica es exagerada. La
negación se hace aún más frecuente transcurridos varios meses del IAM. Es muy probable,
entonces, que una persona que haya seguido satisfactoriamente las dos primeras fases de
su rehabilitación recuperando en mayor parte su estado de salud, pierda el miedo y regrese
a los hábitos nocivos previos a la ocurrencia del episodio: tabaquismo, sedentarismo, o
dietas inadecuadas.
El proceso grupal permite profundizar sobre los aspectos psicosociales de las enfermedades
coronarias, lo cual incluye la auto-involucración, la hostilidad, la ira, la alienación, el
aislamiento y la soledad. El componente de sostén de grupo forma parte de la terapia y
ayuda a los participantes a aprender mejor las habilidades interpersonales, permitiéndoles
crear fuertes lazos muy útiles para: a) aumentar la adhesión a las otras partes del
tratamiento; b) reducir la hostilidad, la depresión y el aislamiento social, los cuales son
factores de riesgo para los episodios cardíacos recurrentes; c) producir otros efectos que no
son comprendidos en su totalidad pero que pueden estar relacionados con mejor calidad de
vida y de resultados clínicos.
Es aconsejable poner fechas de control a los seis meses y al año para poder conocer como
evolucionó el paciente luego de finalizada la rehabilitación.
Resumen
Existe, amplia evidencia de que la enfermedad coronaria presenta una combinación de diversos
factores psicosociales de riesgo de su salud, Pero, además, en los últimos años comienza a
considerársela como una enfermedad del estilo de vida.
En las últimas décadas, la importancia de los factores psicológicos y sociales en el desarrollo de la
coronariopatía y en la prevalencia de vida de la persona coronaria ha ido ganando terreno, tanto
desde algunas perspectivas teóricas de la enfermedad, como en la práctica clínica, en la prevención y
rehabilitación.
La Psicocardiología tiene su origen como un área especial de la Psicología de la Salud. Es hoy un
enfoque interdisciplinario de las enfermedades cardíacas como la coronariopatía y la insuficiencia
cardíaca. Ha surgido del contacto cotidiano con los pacientes coronarios, constatar la pobreza de
información que presentan sobre su enfermedad; sus causas, modos de prevención y de encarar su
tratamiento y rehabilitación. Tiene un aspecto clínico prioritario y uno teórico que se nutre de las
investigaciones sobre las personas coronarias en sus aspectos médicos, psicológicos y sociales.
Abstract
There exists much evidence that coronary disease presents a combination of different psychosocial
risk factors for the health of patients. However, in the last years, it also began to be considered as a
lifestyle disease.
During the last decades, the importance of the psychological and social factors in the development of
coronary artery disease and life prevalence of the coronary patient has been gaining ground, not only
from some theoretical perspectives of the disease, but also in the clinical practice, prevention and
rehabilitation.
Psychocardiology originated as a special area of Health Psychology. Today, it constitutes an
interdisciplinary approach to cardiac diseases such as coronary artery disease and heart failure. The
scarcity of information coronary patients have about their disease, its causes, prevention methods and
ways to face its treatment and rehabilitation may be confirmed through the daily contact with them.
Psychocardiology has both a clinical aspect of prime importance and a theoretical one, which is
enriched and fueled by the research work carried out on coronary patients as regards their medical,
psychological and social aspects.
Bibliografía
Psicología
enfermedad coronaria, e incluso, aumentar la frecuencia de arritmias y muerte súbita. Entre ellos destaca el
La incidencia de alteraciones psicológicas también es muy frecuente tras sufrir un episodio cardiovascular.
Aunque estos trastornos van a depender de la personalidad previa del paciente y de la evolución de la
enfermedad, hay que reconocer que existen una serie de respuestas habituales muy bien diferenciadas.
• Pacientes
• Ansiedad
• Depresión
• Conducta
• Estrés
• Valoración
• Entorno
Pacientes
Aunque el paciente se vaya incorporando poco a poco a la vida diaria, en muchas ocasiones experimentará
cierta sensación de miedo: a hacer ejercicio, a coger peso, a las relaciones sexuales, a volver a trabajar, etc.
Así mismo, si la actitud de la familia es hiperprotectora, el paciente tenderá a la irritabilidad y la depresión, lo
que complicará elcumplimiento de las recomendaciones médicas.
En otras ocasiones, por el contrario, al encontrarse físicamente bien, el paciente puede llegar a trivializar su
enfermedad. Sería un mecanismo de defensa psicológico conocido como negación de enfermedad, muy
peligroso, pues el la persona renuncia a seguir el tratamiento, abstenerse en el control de los factores de
riesgo y excederse en la realización de distintas actividades físicas.
Tanto la ansiedad como la depresión o la negación de enfermedad deben ser controladas porque pueden
influir negativamente en el pronóstico.
No todos los pacientes pasan por todas estas reacciones psicológicas, aunque muchas de ellas las presentan
en mayor o menor grado durante alguna fase de la enfermedad.
Una de las actuaciones terapéuticas de los Programas de Rehabilitación Cardiaca es, precisamente, valorar y
tratar las alteraciones en la esfera psicológica que se hayan producido en relación con la enfermedad cardiaca
o que existiesen previamente, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y lograr menos
complicaciones y recaídas cardiológicas.
Ansiedad
La presencia de ansiedad tras un episodio coronario se asocia con peor calidad de vida y mayor número de
complicaciones cardiológicas que requieren hospitalización.
Algunos pacientes mantienen cuadros de ansiedad mas allá de la fase aguda de su enfermedad cardiaca,
bien de forma continuada o reaparecenen relación con alguna circunstancia en la evolución de su
enfermedad. En estos casos la ansiedad debe tratarse porque facilita la descarga de sustancias como la
noradrenalina, que pueden acelerar el corazón, aumentar la presión arterial y desencadenar arritmias.
Para su control se suelen utilizar unos fármacos llamados benzodiazepinas, complementándose en los casos
necesarios con tratamiento psicológico, como la psicoterapia o el aprendizaje de técnicas de relajación.
Depresión
La depresión y los síntomas depresivos son frecuentes tras un episodio cardiovascular, como por ejemplo un
infarto de miocardio. Al relacionarse también con mayor aparición de arritmias, empeora la calidad de vida y
aumenta mortalidad. Por todo ello, la depresión debe ser correctamente diagnosticada y tratada.
Tras el ingreso hospitalario, y en los primeros días tras el alta, el paciente comienza a tomar conciencia de lo
que supondrá su enfermedad. Suelen entonces surgir ideas pesimistas, en relación con las pérdidas que
acarrea su nueva situación: el riesgo de complicaciones e incluso de morir, las posibles limitaciones laborales
o económicas, el cambio de vida que puede suponerle el control de la enfermedad… Todo esto puede
provocar tristeza y angustia en el paciente.
Estos síntomas depresivos son una reacción de adaptación, que en la mayoría de casos, si no es muy
intensa, desaparecerá espontáneamente con el tiempo a medida que mejora la propia enfermedad
cardiovascular. Pero cuando los síntomas duran mucho tiempo, o son demasiado intensos, pueden llegar a
constituir un síndrome depresivo claramente patológico, que debe ser tratado por un especialista con
fármacos antidepresivos.
Conducta
Desde hace muchos años se ha asociado un determinado perfil psicológico con mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular, especialmente coronaria. De ese perfil, lo más común entre estos pacientes es lo
que se ha denominado conducta tipo A. Sus características más habituales son: la presión del tiempo, la
sobreestimación de la imagen de buen trabajador y la ambición.
Las personas que cumplen este patrón de conducta son impacientes, perfeccionistas, muy puntuales, realizan
varias tareas a la vez y planifican cuidadosamente sus actividades presentes y futuras. Este comportamiento
condiciona estados permanentes de tensión, con elevados niveles de estrésy reacciones de hostilidad.
Un porcentaje importante de estos individuos presentan respuestas hostiles en forma de agresividad reprimida
frente a estímulos pequeños. Esta característica concreta es la que se relaciona con mayor incidencia de
episodios coronarios.
Aunque la personalidad es difícil de cambiar, lo que sí podemos hacer es trabajar sobre los hábitos de
conducta. Para ello se requieren técnicas especializadas que pueden conseguir una reducción importante del
riesgo coronario. Los programas de rehabilitación cardiaca incluyen estas técnicas para modificar algunos
aspectos negativos del patrón de conducta tipo A.
Estrés
El estrés es la situación que sufre un individuo que está sometido a una exigencia de rendimiento superior a la
que es razonable.
Los acontecimientos estresantes nos colocan en una situación de cambio. Los procesos de cambio más
frecuentes en las personas con más riego de padecer cardiopatía isquémica son los referidos a la esfera
familiar y los relacionados con la actividad laboral. Se ha observado que las personas con pocos lazos y
escasos recursos sociales o familiares presentan mayores riesgos de sufrir infarto. Es el caso de personas
separadas, divorciadas, viudas e incluso solteras.
Los cambios laborales negativos, como el paro, la regulación de empleo, o la inestabilidad laboral, son
también frecuentes en las épocas previas al padecimiento del episodio coronario. Aunque también puede
tratarse de cambios positivos, como una promoción laboral, pues a menudo suponen tensiones añadidas, una
mayor responsabilidad o incluso cambios de actitud con los antiguos compañeros.
Sin embargo, en iguales circunstancias, la respuesta de cada sujeto varía. ¿Por qué ante una misma situación
hay personas que sí se estresan y otras no? Esto es así porque en el fenómeno del estrés hay varios factores
implicados. Por un lado está el tipo de patrón de conducta de la persona, ya comentado; por otro, las
situaciones o circunstancias estresantes; y por último, la personalidad psicosomática.
Esta personalidad psicosomática tiene como principal característica la incapacidad para manifestar sus
sentimientos, para comunicar su mundo interior con otras personas. Esto hace que canalice sus conflictos a
nivel somático. Es decir, sus problemas o su angustia las va a manifestar a nivel corporal. Ante situaciones
estresantes, todos en alguna ocasión hemos hecho u oído comentarios como, “se me pusieron los nervios en
el estómago” o “tenía sensación de ahogo”. A estas reacciones se las denomina psicosomáticas.
Las personas con tendencia a sufrir reacciones psicosomáticas suelen adaptarse bien a estructuras laborales
y sociales rígidas, ya que organizan su vida alrededor del trabajo. Esa severidad hace que no dispongan de la
flexibilidad necesaria para dar una salida razonable a los conflictos, lo que en ocasiones se traduce en
respuestas vasculares exageradas que predisponen a padecer enfermedades de corazón.
Estas personas estresadas cuentan con mayor predisposición a la enfermedad cardiovascular, no sólo por los
mecanismos comentados, sino también por la habitual presencia de otros factores de riesgo asociados, como
el tabaquismo y la hipertensión.
Valoración
La valoración de las reacciones psicológicas tras un episodio cardiovascular no siempre es realizada por los
cardiólogos. Habitualmente, en los casos más severos, estos pacientes son remitidos a un especialista en
psiquiatría.
En los Programas de Rehabilitación Cardiaca sí se realiza esta valoración, ya que se considera que este tipo
de alteraciones merecen ser evaluadas dentro del contexto del proceso cardiológico. Según el protocolo de la
Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal, un estudio psicológico completo debe incluir:
• Entrevista individual.
• Valoración mediante cuestionarios de los niveles de depresión, de la ansiedad psíquica y somática,
del patrón de conducta tipo A y de los acontecimientos estresantes previos.
• Valoración mediante cuestionarios de calidad de vida.
• En los casos necesarios, se complementa con estudios neuropsicológicos.
Además, en las Unidades de Rehabilitación Cardiaca multidisciplinarias se utilizan distintas técnicas para el
control de la posible afectación psicológica. Por ejemplo, las actuaciones que se realizan en la Unidad
delHospital Ramón y Cajal, con la participación de la pareja o la familia del paciente, son las siguientes:
• Charlas informativas. Tratan diferentes aspectos, desde ofrecer información sobre los problemas
psicológicos, hasta enseñar a modificar hábitos de conducta o a controlar el estrés.
• Psicoterapia de grupo. Sesiones en la que cada enfermo cuenta a los demás sus sensaciones,
miedos, esperanzas... Se trata de estimular la expresión de los sentimientos, compartiendo
experiencias y dudas que pueden ser respondidas por otros miembros del grupo.
• Técnicas de relajación. Su objetivo es restablecer un estado de equilibrio y armonía, tanto a nivel
corporal como psicológico. Van a proporcionar mejoría de la ansiedad y adiestramiento sobre cómo
prevenir y afrontar las situaciones de estrés.
• Psicoterapia individual o familiar. Ayuda a afrontar la situación desde un punto de vista personal o
grupal.
Los Programas de Rehabilitación Cardiaca, con sus diferentes actuaciones, han demostrado en numerosos
estudios disminuir los niveles de ansiedad y depresión de los pacientes, así como modificar algunos aspectos
de la conducta tipo A y mejorar la respuesta al estrés.
Entorno
La pareja, los amigos y la familia juegan un papel fundamental en la adaptación de los pacientes
cardiovasculares a su nueva vida. Por ello, las personas que le rodean deben informarse bien de los factores
que influyen negativamente en su evolución psíquica y física. El apoyo del entorno contribuye a mejorar la
evolución de la enfermedad. Se recomienda:
• Evitar la sobreprotección excesiva que suele ser frecuente en las primeras semanas o meses.
• La familia debe estar alerta ante la presencia de síntomas de ansiedad o depresión, y ponerlo en
conocimiento del médico para que pueda ser tratado.
• Ayudar al paciente a modificar los hábitos nocivos para la salud, pero sin incurrir en el hipercontrol.
Por ejemplo, ofrecer apoyo en los cambios de alimentación, a la hora de dejar de fumar, en la
práctica de ejercicio regular, en la relajación…
• El apoyo familiar es clave para que el paciente asuma progresivamente todos estos cambios y sea
consciente de sus limitaciones. Aceptar la enfermedad y asumir el nuevo estilo de vida produce
respuestas menos hostiles y más adaptadas al medio.
• Tanto el paciente como la familia deben aprender a utilizar estrategias de conducta que disminuyan
la ansiedad y el estrés: tareas domésticas, actividades de ocio, técnicas de relajación, prácticas
deportivas….
• La pareja y la familia deben ayudar al paciente a verbalizar sus sentimientos y expresar sus
conflictos, ya que esta actitud disminuye el riesgo de padecer depresión.
• Reanudar la vida social y las actividades anteriores al episodio agudo, siempre que éstas no sean
negativas para la evolución de la enfermedad, suele ser altamente beneficioso. La familia y los
amigos pueden ayudar a conseguirlo.
Dr. Figueredo VM
The American J. M. 2009;122:704-712
Un conjunto creciente de datos confirma la relación entre los factores psicosociales productores de
estrés y la progresión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, se suele subestimar la
influencia. Los factores psicosociales pueden influir en numerosas enfermedades crónicas, como
las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer, la artritis reumatoidea, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los factores psicológicos que pueden afectar el comienzo o la progresión de las enfermedades
crónicas son la depresión, la ansiedad, la ira/hostilidad, los factores estresantes agudos y crónicos
y la falta de apoyo social, entre otros.
Factores psicosociales crónicos y enfermedad cardiovascular
Los datos que exploran la relación entre los factores psicosociales y la enfermedad cardiovascular
provienen principalmente de estudios epidemiológicos y estudios prospectivos que exploran las
respuestas en el laboratorio a los factores estresantes agudos, con seguimiento a largo plazo de
los sujetos a fin de observar episodios cardíacos. El Harvard Mastery of Stress Study examinó la
fiabilidad de la ansiedad intensa expresada en pruebas de laboratorio, como marcador de
sensibilidad a enfermedad cardiovascular y a otras enfermedades crónicas a futuro. Se sometió a
estudiantes universitarios a experimentos estresantes, tales como cálculos aritméticos mentales
con acoso del experimentador y confusión auditiva provocada. Treinta y cinco años después, la
frecuencia de ansiedad intensa durante las pruebas en la universidad había sido del 59% en
aquellos que desarrollaron enfermedad cardiovascular y del 27% entre los sujetos sanos. En el
momento de la publicación, se habían producido 6 muertes; 5 de los fallecidos habían sufrido
ansiedad intensa en respuesta al estrés en los experimentos realizados en la universidad.
El estrés general moderado o intenso tuvo un cociente de probabilidades (odds ratio, OR) de 1,65
para el infarto agudo de miocardio (ajustado para región geográfica, edad, sexo y tabaquismo).
Este riesgo fue homogéneo a través de las regiones, los grupos étnicos y el género. El estrés
general permanente tuvo un OR de 2,17 para el infarto agudo de miocardio, 1,33 para el estrés
económico grave, 1,48 para episodios vida estresantes y 1,55 para la depresión.
El impacto del escaso apoyo social, la hostilidad y la ira sobre la progresión de la aterosclerosis
coronaria se estudió en 137 personas con enfermedad coronaria diagnosticada por arteriografía.
Los pacientes respondieron a cuestionarios autoadministrados sobre apoyo social, ira y hostilidad.
Después de 2 años, los sujetos con poco apoyo social y gran expresión de la ira tuvieron un OR de
30 para la progresión de la enfermedad coronaria en relación con sujetos con alto apoyo social y
escasa ira.
Se examinaron los cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como una función
de pruebas de estrés mental en 126 pacientes con enfermedad coronaria que fueron sometidos a
tareas mentales durante una ventriculogammagrafía. Aquellos que mostraron isquemia inducida
por el estrés tuvieron más probabilidades de sufrir episodios de enfermedad cardiovascular en los
5 años siguientes.
Lesperance et al, estudiaron la supervivencia a largo plazo tras el infarto de miocardio en relación
con una puntuación para depresión (Beck Depression Inventory Score) determinada durante la
hospitalización. Los síntomas de depresión se relacionaron estrechamente con la supervivencia a
largo plazo.
El estrés laboral crónico, definido como grandes exigencias psicológicas y poca libertad para tomar
decisiones se asoció con episodios de enfermedad cardiovascular (riesgo relativo = 1,68) en
10.308 empleados públicos de edad mediana de Londres.
Se estudiaron los episodios recidivantes de enfermedad cardiovascular entre 972 pacientes con
infarto de miocardio tras su regreso al trabajo en un estudio prospectivo de cohorte. El gran estrés
laboral fue un factor pronóstico independiente de enfermedad cardiovascular recidivante.
Un análisis longitudinal de 192 parejas durante 17 años, llegó a los siguientes resultados: en 26
parejas en las que ambos miembros reprimían su ira, se produjeron 13 muertes: En el 27% de las
parejas, uno de sus miembros murió, y en el 23% de las parejas, ambos murieron. En las 166
parejas restantes, en las que uno o ambos expresan su ira, se produjeron 41 muertes. En el 19%
de las parejas murió uno de sus miembros y en el 6% murieron ambos.
Entre 849 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio, el 49% comunicó un posible
disparador, siendo el más frecuente un disgusto, seguido por actividad física, falta de sueño o
consumo excesivo de alimentos.
El día de 1994 en que se produjo un terremoto en Los Angeles se informó un brusco aumento de
las muertes súbitas relacionadas con enfermedad cardiovascular (de 4,6 a 24 por día). Asimismo
aumentaron 2,3 veces las taquiarritmias ventriculares durante el mes siguiente al ataque a las
Torres Gemelas en 2001 en relación con otros meses entres mayo de 2001 y octubre de 2002.
Un ejemplo interesante del efecto del estrés emocional agudo sobre el corazón es el síndrome de
tako-tsubo o disfunción apical transitoria del ventrículo izquierdo, que presenta síntomas clínicos y
ECG de infarto de miocardio. Sería causado por la liberación masiva de catecolaminas que causan
atontamiento miocárdico inducido por estrés. Los factores estresantes en un estudio de 22
pacientes con síndrome de tako-tsubo fueron muerte de un familiar, violencia doméstica,
discusiones, diagnósticos médicos catastróficos y pérdidas económicas devastadoras.
Cuando en 1998, en el Campeonato Mundial de Futbol Inglaterra perdió por penales frente a
Argentina, las hospitalizaciones por infarto aumentaron en un 25% en relación con el mismo día de
años anteriores.
Mecanismos fisiopatológicos del estrés agudo. El estrés agudo activa el sistema nervioso
simpático y aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vasoconstricción coronaria y
disminuye la estabilidad eléctrica del miocardio.
Los factores de riesgo psicosocial no sólo presagian conductas sanitarias de riesgo, sino que
también causan cambios neurovegetativos, endocrinos e inflamatorios que favorecen las
enfermedades cardiovasculares.
Este documento, aprobado por la American Psychiatric Association, informa que el 20% de los
pacientes con infarto de miocardio reúnen los criterios para depresión mayor y un número mayor
sufre síntomas de depresión. Las recomendaciones proponen un algoritmo y un cuestionario que
los médicos pueden emplear en pacientes con enfermedad cardiovascular para determinar si
padecen depresión.
En el Myocardial Ischemia Intervention Trial, 107 pacientes con enfermedad coronaria con
isquemia durante las pruebas de estrés mental o el monitoreo electrocardiográfico fueron
asignados aleatoriamente a un programa de 4 meses de ejercicio o a tratamiento del estrés. El
tratamiento del estrés se asoció con menor riesgo de episodios cardíacos 5 años después. El
ejercicio se asoció con descenso no significativo del riesgo de episodios cardíacos.
Blumenthal et al, efectuaron un ensayo aleatorio para comparar entre el ejercicio aeróbico con
entrenamiento en el manejo del estrés y el tratamiento médico habitual en 134 pacientes con
enfermedad coronaria estable con isquemia inducida por el ejercicio. La conclusión fue que el
ejercicio y el entrenamiento en el manejo del estrés disminuyeron el malestar emocional y
mejoraron los marcadores de riesgo cardiovascular más que el tratamiento médico habitual en
estos pacientes.
Milani y Lavie efectuaron un estudio comparativo entre 522 pacientes con enfermedad coronaria
que participaron en un programa de rehabilitación cardíaca 2000 - 2005 y 179 pacientes que no
completaron la rehabilitación. La prevalencia de síntomas depresivos según el Cuestionario de
Kellner disminuyó un 63% tras la rehabilitación. Tras la rehabilitación, la mortalidad a los 3,5 años
de los pacientes deprimidos fue significativamente mayor que la de los que no sufrían de depresión
(22% vs 5%). La mortalidad de los pacientes deprimidos que finalizaron su rehabilitación fue un
73% inferior a la de los pacientes deprimidos que no finalizaron la rehabilitación.
No todos los estudios demostraron los beneficios de la terapia conductual cognitiva tras el infarto
de miocardio. En el ensayo Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients, se asignó
aleatoriamente a 2481 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio a terapia cognitiva o
tratamiento médico habitual y se administraron inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina para pacientes con la puntuación más alta en la escala de depresión de Hamilton. La
terapia cognitiva no aumentó la supervivencia libre de episodios cardíacos, pero mejoró las
puntuaciones de depresión y aislamiento socia. El análisis no aleatorio, post hoc de este ensayo
halló que los pacientes tratados con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ya sea
el grupo de terapia cognitiva o en el tratamiento médico habitual, disminuyó en un 42% la muerte o
el infarto de miocardio recidivante en relación con los pacientes deprimidos que no recibieron el
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Serán necesarios más estudios para determinar qué tratamientos son los más beneficiosos.
Conclusiones
Existen numerosos instrumentos para que el médico clínico detecte a los pacientes que padecen
depresión y nuevos enfoques para mejorar la eficacia del tratamiento desarrollando la capacidad
del médico de atención, reflexión y comprensión con los pacientes. Datos alentadores sugieren
que la intervención puede ayudar a los pacientes con enfermedad coronaria y factores estresantes
psicosociales. Más estudios serán necesarios para determinar qué tratamientos son beneficiosos.
Este informe no analiza la extensa literatura médica sobre depresión y enfermedad cardiovascular,
agotamiento vital, o comportamientos y personalidades de tipo A. Tampoco se incluye en esta
revisión el estrés por ejercicio. Lo que el autor analiza son los efectos del estrés piscosocial sobre
el corazón humano.
A veces, el tema es puntual como la muerte de un familiar, otras veces se refiere a aspectos
globales que abarcan períodos de tiempo (pobreza, exceso laboral).
Este informe discutirá las respuestas cardiovasculares ante los principales factores estresantes y
diferenciará el estrés agudo del crónico, considerando como agudo al que dura menos de una
semana, aunque ésta es una distinción arbitraria ya que un acontecimiento agudo sea triste o
desagradable puede durar años.
Terremoto
Un factor estresante agudo típico y relativamente bien estudiado es el terremoto. Este tipo de
catástrofe tiene la característica de ser sorpresiva ya que se presenta sin aviso previo de ningún
tipo. Además, los sobrevivientes están temerosos de nuevas ondas de temblor cuya magnitud es
imposible detectar. El terremoto paraliza los medios de comunicación y de transporte y tiene un
fuerte impacto de morbilidad psiquiátrica, pero ¿qué sucede con el corazón?
Una extensa información internacional demuestra un aumento del riesgo cardiovascular después
de un terremoto. Los mecanismos subyacentes no están bien dilucidados debido a la complejidad
del factor agresor. Es difícil determinar en que magnitud el grado de repercusión cardíaca se debe
al momento del terremoto, a la imposibilidad de disponer de la medicación habitual, a convivir
durante horas o días en sitios de emergencia totalmente incómodos, falta de sueño, etc. Teniendo
en cuenta el caos que rodea a los desastres, es imposible evaluar el peso de cada uno de estos
elementos sobre el impacto sobre el sistema cardiovascular.
Algunos estudios de pacientes con Holter permitieron observar que durante un terremoto la
frecuencia cardíaca se eleva hasta 160 latidos por minuto denotando un aumento de actividad del
sistema nervioso simpático. Estos cambios estaban atenuados en pacientes que estaban
recibiendo ß-bloqueantes.
También se observó la pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial (ausencia de dipped)
después de un terremoto, así como un aumento de los factores de coagulación de la sangre.
Otra observación del terremoto de Central Nigata en Japón en 2004 fue una mayor incidencia de
tromboembolismo pulmonar que en parte se puede deber a que muchas personas durmieron o
permanecieron sentadas en sus vehículos.
El terremoto de Northridge en California en 1994 fue bien estudiado en términos de consecuencias
cardiovasculares. El número de muertos atribuidos a falla cardíaca fue muy superior a los valores
registrados en la misma fecha en años anteriores.
Otra observación interesante es que los terremotos ocurridos durante horas de la noche son
particularmente estresantes y con fuerte repercusión cardiovascular. Esto coincide con el
conocimiento de que hay una mayor tendencia a desarrollar infarto durante las horas de la
madrugada.
El laboratorio ofrece un ambiente controlado para resolver los numerosos interrogantes que los
estudios realizados en el terreno de la catástrofe no pueden responder. Estos interrogantes son:
¿Los efectos cardíacos adversos son debidos a cambios súbitos en los hábitos alimentarios, a la
interrupción de la medicación, o a la exposición de sustancias tóxicas? Además, ¿en que medida
se afecta una persona con antecedentes cardíacos y cual debe ser la intensidad de un factor
estresante para producir daño cardiovascular?
Existen numerosos estudios que examinan la reacción fisiológica ante factores estresantes de baja
intensidad como realizar un cálculo aritmético, pero no se pueden extrapolar a episodios externos
del mundo real. Sin embargo, es interesante señalar que si un individuo es sometido a cálculos
aritméticos y además es portador de enfermedad coronaria, el estrés psicológico le puede producir
trastornos de perfusión miocárdica en más de un 60% de los casos. Esto se evidenció mediante
estudios de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos, donde también se observó una caída de
la fracción de eyección >5%. Los pacientes que presentan una caída de la fracción de eyección
durante la prueba tienen aumentado el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los
próximos años (Figura 1).
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad libre de eventos cardiovasculares según haya o no caída de la
fracción de eyección (FE) durante la prueba de estrés psicológico.
Ciertos estudios utilizan métodos de telemetría para evaluar las reacciones en determinadas
situaciones como dar una conferencia en público. Para muchas personas dar una conferencia es
una situación de estrés importante y en el caso de los médicos suelen tomar b-bloqueantes en un
esfuerzo de amortiguar los efectos del estrés.
En otros términos, el estrés psicológico evoca alteraciones de la perfusión en la misma medida que
el estrés por ejercicio, pero las alteraciones de perfusión se asociaban con un silencio sintomático
y electrocardiográfico.
Algunos pacientes son muy sensibles al estrés emocional, tal es el caso de los que padecen de la
forma idiopática de segmento QT largo que afortunadamente son muy pocos.
Los desfibriladores implantables ofrecen una excelente oportunidad para detectar arritmias durante
una situación de estrés psicológico. Las tasas de arritmias y las descargas de desfibrilación
aumentan significativamente en situaciones de estrés psicológico.
Los estudios sobre factores crónicos de estrés psicológico son de naturaleza epidemiológica más
que fisiopatológica y abarcan tópicos como estrés laboral, desavenencias matrimoniales, o la
percepción de ser tratado injustamente. Estos factores de estrés psicológico crónico exacerban
adicciones como el tabaquismo y el alcoholismo o la tendencia al sedentarismo, a comer en
exceso y desarrollar sobrepeso y obesidad.
El estudio INTERHEART investigó la relación entre los factores de estrés psicológico crónico y la
incidencia de infarto de miocardio en una población de alrededor de 25.000 personas de 52
países. El estrés psicológico incluyó los conceptos de: irritabilidad, ansiedad y dificultades para
dormir por problemas inherentes al trabajo o la familia. Una vez hechos los ajustes para
numerosas variables se encontró que las personas con este tipo de estrés psicológico crónico
tenían >2,1 veces el riesgo de presentar un infarto de miocardio respecto de personas sin estrés
psicológico crónico. Obviamente, estos informes son subjetivos, pero después de todo el estrés es
un fenómeno subjetivo.
Respecto al estrés psicológico de tipo laboral se observó que la tasa de infarto de miocardio
aumenta en aquellas personas que no reciben gratificación por su trabajo, que son competitivos,
hostiles, o que se dedican al trabajo con exceso. Este tipo de personas presenta una sensibilidad
barorrefleja disminuida, o sea que cuando les aumenta la presión arterial no hacen los ajustes
adecuados sobre la frecuencia cardíaca.
Otros factores de estrés psicológico crónico son la discriminación étnica y el estrés que sufren las
personas que tienen a su cuidado un familiar con demencia. El estudio Caregiver Health Effects
siguió durante un período de 4 años a aproximadamente 400 personas que cuidaban a un familiar
con demencia y los comparó con un número similar de personas emparejados en edad y sexo que
no tenían la carga psicológica de cuidar a un familiar con demencia. Al término del seguimiento, en
el primer grupo hubo un 63% de mortalidad más alta que en el segundo, especialmente en
aquellos que tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. Otros estudios mostraron que las
personas al cuidado de familiares con demencia tenían una mayor tasa de hipertensión arterial y
aumento de citoquinas inflamatorias en la sangre.
1. ¿Es unánime la información sobre los efectos del estrés psicológico en la enfermedad
cardiovascular?
Obviamente no, pero en su conjunto la información disponible en la literatura médica sugiere que
el estrés psicológico contribuye al riesgo de episodios cardíacos adversos.
2. ¿Cuán importante es el estrés en comparación con factores de riesgo más clásicos como
la hipercolesterolemia?
Muchos de los estudios sobre estrés psicológico y su impacto sobre el aparato cardiovascular
muestran que el riesgo es similar al de la hipercolesterolemia.
3. ¿Es posible que otros factores exacerbados por el estrés psicológico como el
tabaquismo sean los principales causantes de enfermedad cardiovascular, mas que el
propio estrés?
4. Debido a que el estrés está en todas partes, ¿cuál es la ventaja de identificar un factor de
riesgo que no se puede modificar?
El estrés no es diferente de otros factores de riesgo cardíaco como la edad y la genética. No hay
razón para ignorar esos factores por el solo hecho de que no son modificables. Sin embargo, el
estrés se puede modificar a través de numerosos enfoques. Se han aplicado diversos programas
de estrés en pacientes cardíacos que aportan psicoterapia formal, medicación psicotrópica,
entrenamiento del manejo del tiempo, entrenamiento de relajamiento progresivo, meditación, o
ejercicio regular.
Conclusiones
Las respuestas cardiovasculares al estrés están exquisitamente coordinadas y son eficaces hasta
cierto punto. Cuando el estrés continúa, se producen efectos adversos sobre el corazón. Estos
efectos del estrés son potencialmente modificables, si no por los propios cardiólogos, por otras
disciplinas que pueden ayudar al paciente a cambiar su comportamiento.
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