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Hemorragia
As hemorragias podem ser causadas por três mecanismos fundamentais: por ruptura
direta da parede vascular (mecanismo denominado “rexe”); por erosão parcial da parede
vascular (mecanismo denominado “diabrose”) ou por saída de hemácias do meio
intravascular para o meio extravascular através de pequenos poros existentes na parede
vascular (denominado “eritrodiapedese”). As hemorragias por “rexe” são comumente
observadas nas injúrias de origem mecânica; as hemorragias por “diabrose” são detectadas
em processos infecciosos e ou em processos degenerativos da parede vascular; e as por
“eritrodiapedese” estão associadas a processo inflamatórios de uma maneira geral. Essas
hemorragias são diretamente dependentes de fatores causais que invariavelmente estão
ligados a problemas de coagulação e a traumas mecânicos de vasos calibrosos. Dentre os
inúmeros problemas de coagulação, merecem destaque as deficiências do fator VIII
(hemofilia) e dos fatores V, VII, IX e X, ligados à transformação da protrombina em
trombina. A alteração das plaquetas (trombocitopenias – número de plaquetas diminuído
(menos que 100.000 plaquetas) e trombocitopatias – plaquetas anormais) também constitui
um fator importante nas hemorragias.
Os efeitos das hemorragias são diversos. Dependem fundamentalmente do local da
hemorragia, da quantidade de sangue perdido e da duração da perda. Pequenas hemorragias
internas, por exemplo, podem ser reabsorvidas e o local posteriormente passa por processos
reparativos; contudo, pequenas hemorragias cerebrais podem ser fatais. Hemorragias mais
volumosas e com fluxo grande sangüíneo também podem ser fatais, principalmente se
excederem um terço do volume total do sangue corpóreo (cerca de 1, 5 litros a 2 litros).
As hemorragias causam sistemicamente alguns efeitos, como diminuição da pressão
arterial devido à redução do volume sangüíneo; vasoconstricção generalizada, devido à
secreção de catecolaminas (adrenalina); e aumento da freqüência cardíaca, devido
principalmente à ação de nervos simpáticos do sistema cardiovascular (carótida e aorta,
principalmente). Uma das conseqüências mais graves da hemorragia é o choque.
Choque
O choque caracteriza-se por insuficiência circulatória e persistente ao nível da
circulação terminal (microcirculação), ocorrendo em todos os tecidos do corpo. Essa
insuficiência é decorrente sobretudo de uma vasoconstricção persistentes das arteríolas, tal
qual acontece, por exemplo, nas hemorragias. Trata-se de um mecanismo presente nos
vasos sangüíneos diretamente vinculado à ação de mediadores químicos vasoativos, como
adrenalina, histamina, serotonina etc.
Com a vasoconstricção persistente, o sangue não passa das arteríolas para as
vênulas, nem tampouco atinge os capilares. Com isso, os tecidos passam a sofrer anóxias
ininterruptas, o que faz com que as células iniciem um processo de glicólise anaeróbica,
com produção de ácido láctico. O ácido láctico constitui um importante estimulador dos
mediadores vasoativos citados, contribuindo ainda mais para a persistência da
vasoconstrição.
O choque é desencadeado por várias causas:
a) por hipovolemia: há redução acentuada do volume sangüíneo, por exemplo, como
ocorre nas hemorragias ou nos queimados (com grande perda de plasma), o que
desencadeia o mecanismo compensatório de vasoconstrição;
b) por insuficiência funcional vascular: quando há alteração do tônus vascular,
levando a momentos de vasodilatação seguidos de vasoconstrição periférica; são comuns
nos processos alérgicos;
c) por obstrução do leito vascular: devido a embolias e tromboses generalizadas, por
exemplo, causando isquemias em todos os tecidos vitais;
d) por insuficiência cardíaca: quando ocorre a falência do coração, principalmente
nos casos de infarto do miocárdio.
Responda as questões abaixo com base na leitura do texto e de outras fontes bibliográficas.
1) Olhando a figura abaixo, como você classificaria essa lesão? Qual seria a
etiopatogenia envolvida e sua evolução clínica?
2) Se porventura você atendesse um paciente que apresentasse sangue nas fezes, como
você descreveria o quadro clínico utilizando a nomenclatura apropriada? Qual seria
a etiopatogenia envolvida com essa lesão?
3) Com base na leitura de outras fontes bibliográficas, explique por que a insuficiência
cardíaca por isquemia pode causar o choque cardiogênico.
4) Para se entender o choque, é necessário o conhecimento do funcionamento da
microcirculação. Faça uma descrição desse funcionamento com base em outras
fontes bibliográficas, citando as mesmas, bem como a relação desse funcionamento
com os mediadores químicos apresentados no texto.