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INTRODUCCIÓN
DISFUNCIÓN
ARTICULACIÓN
20
20--28 % población (Solo 20% buscan tratamiento)

TÉMPORO--MANDIBULAR
TÉMPORO
Mujeres (15-
(15-40 años)
(DTM)

Clínica

Dolor

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALICANTE:
“Clicks” mandibulares

Fco Javier Mondéjar
Limitación apertura mandibular

Sandra Mulet
Carmen Rodríguez
Cefaleas
Diego Gómez

ANATOMÍA Superficie articular

Fosa glenoidea-
complejo d-c
Superficie articular
superior inferior

Disco

Complejo disco-condilar

Bell’s Orofacial Pains.

Pains. Jeffrey P.Okeson, DMD. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream, Illinois.1999

disco Reborde posterior Z. intermedia

Reborde anterior

Lig.discal col
Lig. discal col medial
lateral

Cóndilo mandibular

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APERTURA BUCAL

Lámina retrodiscal
superior
Lig. Capsular ant Lámina retrodiscal
superior

M. Pterigoideo ext sup rotación

Tejidos
retrodiscales M Pterigoideo ext inf.

traslación
Lámina retrodiscal
inferior

DOLOR MASTICATORIO 1) ATM

A) Ligamentos discales
1) ATM B) Tejido retrodiscal
C) Cápsula articular
2) DOLORES MIOFASCIALES
D) Artralgia/Artrosis/Artritis

Pains. Jeffrey P.Okeson, DMD. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream,
Bell’s Orofacial Pains.
Illinois.1999

A) LIGAMENTOS DISCALES
Disco

PATOGENIA

Grosor reborde posterior disco SE ADELGAZA:
Cóndilo

Elonga ligamentos/
lámina retrodiscal inferior

Disco más antero-

antero-medial

Cóndilo en reborde posterior.

Trastornos internos disco/

disco/Interferencia del disco

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Disco LIGERAMENTE REPLEGADO sobre el cóndilo

Ligamentos elongados
Apertura bucal

no sensan variaciones propioceptivas (movimiento,

movimiento brusco + “click
“click apertura”
tracción...)

Cierre bucal
No dolor
Pterigoideo externo sup. tira del disco hacia delante

disminución dolor podría indicar empeoramiento

“Click recolocación - recíproco”

recíproco” Estadíos más avanzados

Click

Disco replegado

DISLOCACION FUNCIONAL DEL DISCO:

DISCO:

DISLOCACION FUNCIONAL CON REDUCCION

MAYOR ADELGAZAMIENTO REBORDE POSTERIOR DISCO

Bloqueo ocasional

Resuelve paciente: movilizaciones laterales/abriendo mucho la
Mayor elongación: lig discales boca
láminas retrodiscales.

SIN REDUCCIÓN

Disco completamente ant-
ant-medial

No recoloca disco

Si continúa: cóndilo sobre tejidos retrodiscales :

Inflamación

Dolor

Degeneración

Traslación /articulación bloqueada 25-
25-30 mm (NR 40)

Línea media mandibular: hacia lado afecto (abrir mucho la boca)

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ETIOLOGIA
MACROTRAUMATISMO

Mandíbula cerrada

Mandíbula abierta (caída, tráfico, puñetazo)

Menor lesión

Desplazamiento súbito cóndilo dentro de la fosa

Oposición desplazamiento articular

Iatrógeno

IOT (sedados/reducción tono muscular)

Deportistas/férulas bucales de protección blandas

Extracciones 3º molar
(reducen nº de lesiones).

Ttos odontológicos largos

Apertura mandibular muy marcada

bostezo

MICROTRAUMATISMO

Características dolor ligamentoso

1. Bruxismo

Activación contínua Pterigoideo externo superior

Abuso biomecánico

2. Masticación
Intermitente/morder fuerte (pterigoideo ext sup)

Múltiples movimientos de traslación/rotación.

Generalmente solo disconfort con movimientos mandibulares

elongarían los ligamentos.

Dolor retrodiscal Dolor capsular

Tejidos retrodiscales – presión condilar

Dolor e Inflamación importante (RETRODISCITIS

Maloclusión si aumento líquido sinovial (Fluctuación ATM)
AGUDA)

No disminuye con férula

No aumenta en posición de máxima intercuspidación.
Maloclusión aguda en reposo
Disminuye --- separador
Aumenta --- desviaciones homolaterales
posición máxima intercuspidación

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EXPLORACIONES
Dolor artrítico COMPLEMENTARIAS

Artritis traumática / reumática:
Rx
Rx:: ortopantomografía

Maloclusion aguda lado afecto
ECOGRAFIA:: exploración dinámica

ECOGRAFIA

Aumenta: presión oclusal ( masticación )
TAC / TAC helicoidal / TAC luz cónica (Menor radiación,

Mejora con férula lado afecto menor coste)

RMN (más útil si trastornos internos disco)

Disco, ligamentos, músculos.

Artroscopia

ORTOPANTOMOGRAFIA TAC HELICOIDAL

2) DOLOR MIOFASCIAL

MASETERO

TEMPORAL

PTERIGOIDEO INTERNO y EXTERNO

DIGASTRICO

ECM

Travel y Simons. Dolor y disfunción miofascial.

miofascial. El manual de los puntos gatillo.
RMN Editorial médica panamericana. 2ª edición. 2002.

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Masetero:: porción profunda
Masetero

Dolor referido: oído y región
ATM

Importante restricción
apertura mandibular (-
(- 40 mm)
Tinnitus unilateral

PG asociados: Temporal y
Pterigoideo medial
homolaterales/ Masetero
contralateral

A menudo son puntos satelites
ECM
Pterigoideo medial

Dolor debajo y detrás ATM y
dentro del oído .Dolor
garganta y dificultad para
tragar.

Apertura mandibular
dolorosa/moderadamente
restringida

Desviación trayectoria incisal
lado opuesto durante apertura
máxima

Generalmente asociado a PG
Pterigoideo lateral
Digástrico

Dolor referido a parte superior
ECM, pero tb a oído.
PG consecuencia PG


antagonistas: masetero y otros
elevadores.
ECM
División clavicular:
cefalea frontal y dolor oído
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Temporal

Dolor referido: Región
temporal, ceja, dientes
superiores. Maxilar superior y
ATM

Apertura normal mandibular
pero incoordinación
apertura/cierre

PG pueden ser puntos
satelites: ECM, trapecio.
Pterigoideo lateral

El más implicado trastornos
ATM.

Dolor referido maxilar superior,
incluyendo zona ATM.

Restricción apertura
mandibular--trayectoria incisal
mandibular
distorsionada--alteración
distorsionada
oclusión

Tinnitus
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Artralgia origen no masticatorio
Hiperuricemias/AR.
Inflamación periarticular (Otitis media)
Otros dolores referidos
Afectación trigémino / glándulas salivales
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Sd Eagle Neuralgia glosofaringea

Elongación apófisis
Estimulación receptores mucosa faríngea
estiloides o calcificación
Fonación
del lig estilohioideo
Movimientos mandibulares y de la garganta (masticar/deglutir)

Irritación garganta
persistente con disfagia
Dolor retromandibular e infraauricular.

Dolor referido región
auricular y oftálmica

Anestesia tópica mucosa faringea es dx.

Limitación movimientos del
cuello.

Sincope giros cefálicos
(compromiso flujo arteria
carotida por presión)

TRATAMIENTO Educación del paciente

EDUCACION DEL PACIENTE
Reducir carga ATM:

Alimentos más blandos, masticar más lento, mordiscos más

pequeños, evitar chicles.

TTO FISICO

Realizar movimientos no dolorosos / no “click”.

TTO FARMACOLOGICO

Informar:

TTO CON FERULA OCLUSAL.
Trastorno autolimitado pero prolongado

Animar apertura bucal cuando mejore sintomáticamente

Tratamiento Físico

IONOFORESIS--FONOFORESIS
IONOFORESIS

PARA MEJORAR EL DOLOR:
DOLOR:

Calor superficial ( vascularización/repara) 10
10--15’
LASER (Acelera la síntesis de colágeno / Aumenta la

Toalla húmeda y caliente que envuelva botella agua vascularización tejidos / Analgésico)
caliente/almohada eléctrica

Frío (analgésico
(analgésico--antiinflamatorio) 5-7’

Movimientos circulares sin presión con hielo

Aerosol refrigerante (cloruro de etilo/ fluorometano) 1).- Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise,
manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of
temporomandibular disorder.
disorder. Physical Therapy. 86,7. July 2006

2).
2).-- Jan M Bjordal1, Christian Couppé2, Roberta T Chow3.
Chow3. A systematic review of low level laser
therapy with location-
location-specific doses for pain from chronic joint disorders 1University of Bergen,
Norway 2Lund University, Sweden 3Private Medical Practice, Sydney. Australian Journal of
Physiotherapy 49: 107-
107-116]

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Para mejorar la función

Tto farmacológico

Ejercicios autopasivos apertura mandibular

Ejercicios excéntricos
Solo para síntomas asociados

Ejercicios activos
ANALGESICOS

AINES

Distracción pasiva ATM:
CORTICOIDES

1 Inyección ia hidrocortisona

Incrementa movilidad/inhibir músculos elevadores

Múltiples -- nocivas para las estructuras articulares

Mano cráneo/ pulgar sobre 2º molar inferior

Fuerza distracción segundos/relajación (varias veces)

1).
1).-- Margaret L McNeely, Susan Armijo Olivo, David J Magee .Physical Therapy . Volume 86 . Number 5 . May 2006. A
Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders
2). - Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy,
electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder. Physical
Therapy. 86,7. July 2006

Tratamiento con férula oclusal
Diversos estudios concluyen

Relación oclusal tras férula no se modifica.

66 % ruídos articulares.

Años 70, Farrar:
Ruidos articulares muy comunes población general

no relación : dolor, reducción movilidad, predictores de

Férula reposición anterior trastornos evolutivos

Diversos estudios muestran respuesta al tto:
Solo 25 % con dolor/ objetivo terapéutico

Posición condilar más anterior (sin recapturar disco)

Evita presión tejidos retrodiscales/ dolor

Cambios adaptativos y reparativos (fibrosis)/carga no
dolorosa
1).-- D Eberhard, H-
1). H-P. Batleon and W. Steger .The efficacy on anterior repositioning splint therapy study by
magnetic resonance imaging.. European Journal of Orthodontics.

2).-- Edmond Truelove, DDS, MSD; Kimberly Hanson Huggins, RDH, BS; Lloyd Mancl, PhD; Samuel F.
2).
Dworkin The efficacy of traditional, low-
low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular
disorder A randomized controlled trial,
trial, DDS, PhD JADA, Vol. 137 August 2006 American Dental Association

Contraindicada:
Desplazamiento disco sin reducción

Efectos 2º férula RA

Agravará desplazamiento anterior

Mordida abierta posterior por contractura reversible m.
pterigoideo externo inferior

Proporcional a tiempo de ferulización:

Al ppio 24 horas durante 3-
3-6 meses

Actualmente se reduce al máximo el tiempo al necesario para
reducir síntomas

Noches (bruxismo)
Férula reposición anterior

Férula relajación muscular

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CORRECCION OCLUSAL --- Estudios a largo plazo

Otros tratamientos

Supone tto dental extenso

Tto quirúrgico

Adaptación natural funciona bien en mayoría pacientes
Artroscópico

A cielo abierto

Reconstrucción ortodóncica : sólo pacientes inestabilidad
ortopédica importante.

1).
1).-- Waseem Jerjes*1,2,3,4, Tahwinder Upile2,3,4, Syedda Abbas2, Panagiotis Kafas5, Michael
Vourvachis2, Jubli Rob6, Eileen Mc Carthy2, Nikolaos Angouridakis7 and Colin Hopper1,2,3 Muscle disorders and
dentition--related aspects in temporomandibular disorders: controversies in the most commonly used
dentition
treatment modalities International Archives of Medicine 2008, 1:23 doi:10.1186/1755-
doi:10.1186/1755-7682
7682--1-23

TTO LIBERACION PG MIOFASCIALES:

MIOFASCIALES:

Correcciones posturales

Acupuntura
Sprays frío y estiramientos (previo calor)

Cuidadosa si sospecha DTM

Mejoras estadísticamente significativas

Inhibición recíproca (Contracción isométrica autorresistida)

Acido hialurónico
Liberación por presión

Rasgueo

Infiltración anestésico local

Punción seca

Infiltración con toxina botulínica

1).
1).-- Shen YF, Godard G. THE SHORT-
SHORT-TERM EFFECT OF ACUPUNCTURE ON MYOFASCIAL PAIN PATIENTS AFTER CLENCHING. CLENCHING. Center for orofacial pain.
University of California, San Francisco. Pain Pract 2007 Sept 7 (3) 256-
256-64
2).
2).-- Smith P. Mosscrop D, Davies S, Sloan P, Al-
Al- AniZ THE EFFICACY OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF TM JOINT MYOFASCIAL PAIN: A
RANDOMISED CONTROLLED TRIAL.. TRIAL.. School of Dentistry, The university of Manchester. U.K. J. Dent. Mar; 35(3): 259-
259-67 1).
1).-- Travel y Simons. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo.
Editorial médica panamericana. 2ª edición. 2002.

2).
2).-- Lee SJ, McCall WD, Jr., Kim YK, Chung SC, Chung JW: Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism:
A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:16–
2010;89:16–23.

3).
3).-- Kurtoglu. Gur OH. Kurkcu Effect of Botulinum toxin
toxin--A in myofascial pain patient with or without functional disc
displacement. M. University of Cukurova, Adana, Turkey. J. Oral Maxilofac. Surg. 2008 Aug 66(8) 1644-1644-51

CONCLUSIONES
1.-- Tto educacional y físico: los más recomendables
1.
¡ MUCHAS
MC últimos estadíos GRACIAS !

Temor dolor últimos grados apertura mandibular

Ligera reducción apertura bucal

2.
2.-- Papel Médico Rehabilitador

Tto dolores miofasciales

Tto conjunto con otras especialidades

1).
1).--Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy,
electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder.disorder. Physical Therapy.
86,7. July 2006 (108 art 96 -2005)

2).
2).-- Margaret L McNeely, Susan Armijo Olivo, David J Magee .Physical Therapy . Volume 86 . Number 5 . May 2006. A Systematic Review
Review
of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders