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O Conselho Federal de Farmácia, no uso de suas atribuições legais e regimentais, nos termos da Lei
Federal nº 3.820/1960;
(...)
Assessoria Técnica Científica
Resolve:
Art. 2º A dispensação de medicamentos antimicrobianos, de venda sob prescrição, somente poderá ser
efetuada mediante a apresentação pelo paciente/usuário de receituário simples, prescrito em duas vias,
sendo a 1ª via retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via devolvida ao paciente/usuário, atestada,
como comprovante do atendimento.
Parágrafo único. Não poderão ser aviadas receitas ilegíveis e/ou que possam induzir a erro ou troca na
dispensação dos antimicrobianos ou que se apresentem em código, sigla, número, etc.
V - duração do tratamento;
§ 3º Para otimizar a dispensação, o farmacêutico deverá ser capaz de tomar atitudes, desenvolver
habilidades de comunicação e estabelecer relações interpessoais com o paciente/usuário.
§ 4º O farmacêutico deve fornecer toda a informação necessária para o uso correto, seguro e eficaz dos
antimicrobianos, de acordo com as necessidades individuais do paciente/usuário.
Art. 5º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em
contrário.
JALDO DE SOUZA SANTOS
Presidente do CFF
Assessoria Técnica Científica
Informações complementares sobre a identificação laboratorial de bactérias produtoras
de Beta-Lactmases de Espectro Ampliado – ESBL
ACESSAR OS LINKs ABAIXO.
http://crf-mt.org.br/arqs/materia/962_a.pdf
http://crf-mt.org.br/arqs/materia/975_a.pdf
http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/print.php?unit_code=89675
Nas áreas onde estão internados pacientes de risco a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) recomenda a instalação de pias para a higienização das mãos a cada
quatro leitos.
Isolar o paciente quando ocorrer infecção por bactéria super-resistente e fechamento das
unidades para que sejam totalmente desinfectadas após a remoção do paciente.
Nas áreas de isolamento usar luvas e aventais descartáveis que devem ser dado fim
apropriado após único uso.
http://crf-mt.org.br/videos.php?subcategoriaId=66&id=976&
Monobactamicos - aztreonam
AS BETA-LACTAMASES.
A hidrólise resultante da ação das beta-lactamases
beta lactamases se dá através da hidroxilação irreversível da ligação
21
amida do anel beta-lactâmico . As beta-lactamases
beta lactamases podem atuar por dois mecanismos: (1) utilização de
íons de zinco capazes de desencadear a ruptura do anel beta-lactâmico
beta lactâmico no caso das metalo-β-
metalo
22
lactamases; (2) utilização da via éster-serina,
éster no caso das restantes
tantes classes de beta-lactamases
beta .
AS KLEBSIELLAS HOSPITALARES.
No ambiente hospitalar K. pneumoniae provoca uma significante parcela das infecções do trato
respiratório e urinário. É também um freqüente invasor da corrente sanguínea de adultos60;65 e um
freqüente agente etiológico de infecções em neonatos internados em unidades de terapia intensiva66.
Dentre as Enterobacteriaceae a K. pneumoniae é a espécie que apresenta a maior diversidade de
fenótipos de resistência associados à produção de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL), e
onde estas enzimas são mais freqüentemente encontradas67;22;68;69;70. A maioria das ESBL identificadas
em isolados clínicos desta bactéria é do tipo TEM, SHV e CTX-M54;71. A produção de ESBL por K.
pneumoniae é a principal causa de falha terapêutica com cefalosporinas21;54 e, geralmente, as cepas
produtoras de ESBL apresentam também resistência a outros antibióticos de importância clínica, como
quinolonas e aminoglicosídeos72. Nesta espécie, são emergentes como mecanismos de resistência a
produção de carbapenemases, incluindo as metalo-beta-lactamases (MBL), as carbapenemases tipo KPC
e as beta-lactamases tipo AmpC que hidrolisam a cefoxitina04;73;74.
Além de genes que conferem resistência a cefalosporinas, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas,
cefamicinas e sulfas, a Klebiela spp., também possui genes para resistir a desinfetantes, como o
quartenário de amônio75;76. Os indivíduos da espécie Kelbsiella são considerados bons vetores para
plasmídios de resistência e apresentam evolução das ESBL mais prontamente que outras
Enterobacteriaceae46. Recentemente a Sociedade Americana de Infectologia descreveu Klebsiella spp.
como uma entre as seis bactérias resistentes aos antimicrobianos para as quais novas terapias são
urgentemente necessárias77. Nas unidades de terapia intensiva (UTIs), fatores como duração do período
de internação78, o uso prolongado de antibióticos79 e a grande capacidade de sobrevivência e
disseminação deste microrganismo no ambiente hospitalar, são as principais causas de colonização por
cepas de K. pneumoniae multirresistentes. Pacientes colonizados e infectados atuam como reservatório
para a transmissão, que é intermediada pelas mãos de profissionais de saúde e fômites. A transmissão
horizontal de cepas é uma importante causa de surtos de infecção causados por um único, ou múltiplos
clones de K. pneumoniae66;80;81;82;83;84;85;86.
4. Considerações finais
Os motivos que levaram ao atual estágio da resistência bacteriana aos antimicrobianos são muitos. Suas
raízes estão além das atividades relacionadas aos atos de recuperação da saúde frente às doenças
infecciosas. Na sua maioria são repostas a uma expectativa ideologicamente montada no passado cujas
influências, no Brasil, estão presentes, com ênfase, no setor da educação superior, na gestão
governamental do setor saúde e, principalmente, no modelo de organização do mercado de
medicamentos, cujas práticas de mercado exercem forte influência no imaginário social no que se refere
ao processo saúde-doença.
O alicerce conceitual da educação superior na área de saúde no Brasil é o modelo biomédico concebido
no século XIX. Este modelo traz em seu cerne o paradigma cartesiano e sua concepção mecanicista da
vida. Numa analogia bastante simplista da microbiologia, nele, as bactérias patogênicas estão no mesmo
patamar que “areia no motor” ou “cupim numa roda d’agua de madeira”. Uma vez eliminados tudo volta à
normalidade. As raízes históricas desta forma de visão de mundo na área de saúde são encontradas no
confronto dos pensamentos do fisiologista Claude Bernard (1813 – 1878) e do iniciador do estudo
intensivo de microrganismos, Louis Pasteur (1822 —1895). O primeiro acreditava na origem da doença a
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partir de fatores ambientais externos e internos agindo simultaneamente e gerando desequilíbrio. Pasteur
concentrava seus estudos na tentativa de elucidar o papel das bactérias na gênese das doenças, porém
sem descartar totalmente as influências externas para o estabelecimento de infecções. Posteriormente
vários acontecimentos conspiraram a favor da teoria microbiana da doença. Dentre os mais significativos
o primeiro foi os postulados do médico Robert Koch que estabeleceu o conceito de etiologia91; 92. A
doutrina da etiologia específica transferiu o foco da pesquisa biomédica do hospedeiro e do meio
ambiente para o estudo dos microrganismos. O segundo fato que fortaleceu o conceito de causação
específica da doença foi a descoberta da penicilina e de suas “maravilhas” no combate de infecções até
então sem cura. O terceiro e definitivo fator que consolidou o modelo biomédico na maioria das
faculdades das ciências da saúde, foi a expansão da lógica capitalista para o setor saúde, cuja ênfase
maior é evidenciada a partir do fim da segunda guerra mundial. O modelo biomédico, por possibilitar a
multiplicação de capital, se adéqua perfeitamente as aspirações da indústria de equipamentos e
medicamentos, que exercem forte ingerência política e econômica sobre os setores educação e saúde
dos governos de todo o mundo. Para entendimento dos malefícios da lógica capitalista quando aplicadas
ao setor saúde o raciocínio é bem simples: a meta é o lucro – para se ter lucro é necessário venda – para
venda de medicamentos é necessário doentes – se eles não existem ou não são suficientes torna-se
necessário “inventar uma doença” onde ele tenha aplicação. Desta forma problemas sociais são
transformados em problemas médicos, ou seja, os problemas sociais são “medicalizados”. Na visão
cartesiana do modelo biomédico o diagnóstico é dependente de exames de auxílio diagnóstico e a
correção do agravo à saúde será encontrada no uso de medicamentos. Ao se restringir a discussão às
doenças infecciosas, os medicamentos são os antimicrobianos. Uma das crueldades social da lógica
capitalista, quando voltada para os antibióticos, está relacionada ao Direito Internacional da Propriedade
Intelectual. O período de exploração ao direito de patente da maioria dos antibióticos clássicos já
expiraram. Como este componente é o mais significativo na composição do lucro, a indústria
continuamente lança “novos” antibióticos onde podem explorar este direito. A nova marca será então
objeto de forte campanha junto à classe médica sem que estes saibam do seu elevado custo. Também,
por esta lógica quanto mais disseminada for a resistência aos antibióticos clássicos, melhor a
argumentação de venda dos novos que estão protegidos pelas patentes.
No tocante a medicalização das infecções, Brundland89; 90 et al. (1999), constatou que 75% das
prescrições de antibióticos são errôneas e que 53% de todas as prescrições de antibióticos nos Estados
Unidos da América (EUA) são feitas para crianças de 0 a 4 anos91. No Brasil, a ANVISA em sua página
com o título “ANTIBIMICROBIANOS: BASES TEÓRICAS E USO CLÍNICO” (imagem disponível no link -
http://www.crf-mt.org.br/bibliotecavirtual.php?subcategoriaId=62), alega que: “(...) diversos estudos têm
demonstrado que aproximadamente 50% das prescrições médicas de antimicrobianos são feitas de forma
inadequada (...)”. No atual estágio de desenvolvimento das ciências da saúde, e na era da informática
resultados como estes são inconcebíveis. Em parte, isto pode ser atribuído a prevalência do modelo
biomédico que segundo Capra (1982), é medicocêntrico e hospitalocêntrico91. Nele ideologicamente,
pacientes e profissionais de saúde são condicionados a acreditarem que só um médico saberá resolver
seu problema utilizando-se de intervenção farmacológica e tecnológica. Este modelo centrado na queixa-
conduta e no enfoque biológico, curativo e individual despreza a formação, competência,
responsabilidade e senso ético dos demais profissionais de saúde e trafega na contramão da
multiprofissionalidade dos atos de saúde e da atenção integral e universal ao indivíduo (princípio central
do SUS).
Atualmente o que se observa é o surgimento de novas bactérias multirresistentes nos chamados países
desenvolvidos, como é o caso da KPC (originária da Califórina - EUA). Há de se frisar que a agencia
reguladora dos medicamentos nos Estados Unidos, a Food Drug Administration (FDA), é um dos órgãos
mais respeitados no mundo na vigilância de medicamentos e que lá a venda de antibióticos não é livre já
há muitos anos. O mesmo ocorre nos principais países Europeus com a Agência Reguladora de
Medicamentos da Europa (European Medicines Agency - EMEA). Ao contrário do esperado tanto na
Europa como nos EUA, o problema da resistência aos antimicrobianos é tão grave como no restante do
mundo. Isto demonstra a possibilidade de que um dos fatores importantes do aumento da resistência (ao
menos nos EUA e Europa) é a banalização do uso dos antibióticos por parte dos profissionais
prescritores, uma vez que nestes países não existe o uso de antibióticos sem que tenha sido prescrito.
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No combate à resistência bacteriana existem outros fatores a serem considerados além da retenção da
receita para venda de antibióticos. Um deles é a lacuna existente entre a ciência e sua aplicação prática
cotidiana pelos profissionais de saúde. A descoberta da existência de bactérias resistente a penicilina é
tão antiga quanto a sua utilização como antimicrobiano na prática clínica. Se o grande foco de busca de
novos antibióticos pela indústria era e continua sendo o mundo microbiológico seria de se supor, que por
se tratar de mecanismo de ocorrência na natureza, que também existiriam mecanismos naturais de
contraposição a ele. Na década de setenta do século passado já se sabia da existência da transferência
de material genético entre as bactérias de diferentes espécies. Por que então não foram tomadas
medidas educativas e preventivas para controlar o crescimento deste fenômeno que se anunciava?
Mesmo hoje estampado em todos os livros de farmacologia um capítulo dedicado a resistência antibiótica,
cotidianamente se assiste este tipo de droga sendo prescrita de forma profilática ou para infecções
sabidamente auto-limitadas e, por vezes, em associações irracionais.
De maneira generalizada a formação dos profissionais de saúde em farmacologia, e dentro dela
especificamente dos mecanismos dos antimicrobianos é precária. Para preencher esta lacuna de
formação o que se assiste é o assédio voraz dos prescritores pelos propagandistas da indústria de
medicamentos. Na prática, esta é principal escola de farmacoterapia e terapêutica da grande maioria.
Como conseqüência do pensamento medicocentrista, são raros aqueles que ao menos se lembram que o
farmacêutico, quando apenas graduado, estudou no mínimo quatro anos somente o medicamento em
todas as suas facetas e principalmente seu impacto sobre sistemas biológicos. Também são esquecidos
os seus colegas infectologistas que além da mesma formação básica, aprofundaram o seu conhecimento
sobre o mundo microbiológico e na fisiopatologia das doenças infecciosas. Geralmente estes profissionais
estão ao seu lado com seus conhecimentos subutilizados pelo sistema de saúde. Existe uma crença
velada que a informação economicamente viciada do propagandista é mais confiável que as deles.
Na maioria dos Hospitais, as Comissões de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) são débeis e em
algumas situações suas recomendações são ridicularizadas. Neles não existe controle de fluxo de
pessoas e materiais. Os pontos de lavagem de mãos, a medida profilática mais básica e conhecida da
medicina ha mais de duzentos anos para controlar a introdução no ambiente hospitalar ou a disseminação
para a comunidade de bactérias patogênicas, quando existem estão em condições precárias. Isto sem
mencionar a total ausência de informação ao publico leigo da possibilidade deles serem vetores de
bactérias em ambas as situações. Não é raro assistir nos hospitais escolas os acadêmicos dos cursos de
saúde com aventais e instrumentos diagnósticos em pontos de encontros (bares, lanchonetes, pátios,
etc.). O pior é que muitas vezes estão acompanhados de seus tutores ou de profissionais considerados
experientes. Na maioria das vezes entram e saem sem nenhum tipo de cuidado asséptico. A solicitação
de antibiogramas para prescrições de antibióticos de forma mais racional é outro item neglicengiado.
Mesmo existindo estatíscas que orientam a antibioticoterapia empírica, este procedimento serviria ao
menos para traçar o índice de resistências existente na flora microbiológica do hospital e da comunidade.
No que toca a gestão do setor no passado recente os resultados obtidos por Baldy93 (1984) constatou que
a proporção de produtos que continham associações antibióticas em doses fixas, sabidamente piores do
que os produtos que continham apenas uma única substância ativa eram quase cinco vezes maior no
Brasil que nos Estados Unidos. Isto demonstra, minimamente, a falta de informação sobre antibióticos de
quem licenciava estas associações. No presente chega a ser irônico o contexto que precipitou a edição
da RDC 44: o surto de KPC no Distrito Federal. A Klebsiella pneumoniae Produtora de Carbapenemase é
um microorganismo de ambiente hospitalar, assim como as cepas multirresistentes de Pseudômonas,
Enterococos, Staphylococcus aureus, entre outras. Se esta bactéria é resistente aos antibióticos de uso
exclusivamente hospitalar, certamente foi neste ambiente que ela adquiriu a sua resistência e não nas
farmácias e drogarias.
Apesar de ser positiva a retenção da receita, legalmente os antibióticos como a grande maioria de outros
medicamentos já eram de venda restrita. Possuíam a tarja vermelha com os dizeres: “venda sob
prescrição médica”. O que não existia era a fiscalização disto por parte dos órgãos governamentais em
todas as suas esferas. Sendo os hospitais apontados por muitos estudos como o principal ambiente
indutor de multiressitência, a retenção das receitas contendo prescrições antibióticas não passa de um
“placebo normativo prescrito para o combate do crescimento da resistência bacteriana”.
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No Brasil são comercializadas mais de 90 substâncias antimicrobianas – quatro delas (amoxicilina,
azitromicina, cefalexina e sulfametoxazol) são as “campeãs de vendas” nas farmácias. Segundo dados do
instituto IMS Health (http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth) que audita o setor farmacêutico no
Brasil e no mundo, em 2009 a venda de antibióticos movimentou cerca de R$ 1,6 bilhão em nosso
mercado. Apesar das estatísticas da Organização mundial de saúde (OMS)94; 95 revelarem que 2/3 dos
antibióticos consumidos no mundo são feitos sem prescrição, não temos estatísticas se no Brasil a
quantidade comercializada de “forma livre” é maior que os feitos sob prescrição. Neste contexto mais
rigoroso, jamais saberemos se o principal fenômeno indutor da resistência em aqui era a “venda livre” dos
antibióticos em farmácias ou drogarias ou os cinqüenta por cento das prescrições erradas conforme
alegado pela própria ANVISA.
Talvez esteja na cifra anteriormente mencionada boa parte da justificativa do grande assédio dos
acadêmicos dos cursos da área de saúde e das sistemáticas visitas de propagandistas da indústria
farmacêutica aos profissionais em atividade. Ela deixa também sob suspeita o porquê das autoridades
sanitárias governamentais, mesmo sabendo que os antibióticos, antes da edição da RDC 44/2010, já
eram medicamentos de venda restrita faziam “vista grossa” da sua livre comercialização.
Pela óptica filosófica a RDC 44/2010 reforça o modelo biomédico medicocentrista. Ao restringir a
responsabilidade pelo combate ao crescimento da resistência bacteriana exclusivamente aos profissionais
prescritores; delegar aos Farmacêuticos apenas funções de caráter cartorial, e totalmente desprovidas de
cunho científico e; praticamente, nenhuma responsabilidade aos demais profissionais de saúde, coloca os
primeiros na condição de “homem hegeliano” responsáveis pelo nosso destino e por nossa felicidade. É
necessário encarar este tema com a real cientificidade que é merecedor e não com medidas criadoras, ou
reforçadoras, de paladinos que, pretensiosamente, estariam acima do bem e do mal. É necessário
também entender, definitivamente, que esta é uma tarefa multiprofissional que inclui, inclusive, o
paciente e toda a comunidade leiga. Se medidas restritivas a venda não foram suficientes para deter o
avanço da resistência nos países europeus e EUA, por que seria suficiente no Brasil? Se questões de
cunho ideológico são as raízes do atual estagio da resistência bacteriana, a verdadeira contraposição a
ela não será feita com reforço de paradigmas ultrapassados. Somente será eficaz se for também
ideologicamente conduzida.
A questão do combate ao crescimento da resistência bacteriana deve transcender todo o sistema de
saúde humana e voltar sua vigilância, também para a saúde animal. Embora a medida restritiva de venda
tenha alcançado a prescrição veterinária de antibióticos, é preocupante a existência de um grupo de
antimicrobianos denominados de “Antibióticos Promotores de Crescimento” APCs. A lógica implícita no
uso destes antibióticos é que ao eliminar a flora entérica de animais (principalmente de galinhas e porcos
e mais raramente bovinos) diminui a competição por nutrientes existentes entre as bactérias e o animal.
Isto proporciona um ganho de peso mais rápido deste último. O mais grave neste procedimento é que os
antibióticos deste grupo são utilizados em dosagens sub-terapêuticas e na maioria das vezes os dejetos
animais vão diretamente para o meio ambiente.
Outra questão amplamente ignorada nos debates e trabalhos sobre a resistência bacteriana é o impacto
ambiental que organismos multirresistentes aos antibióticos podem causar. Sabendo que substâncias
biocidas são produzidas por microorganismos há bilhões de anos é muito provável que no mundo
microbiológico existia um equilíbrio entre as diversas espécies de fungos, bactérias actinomicetos, vírus,
etc.. Privilegiada pelos seus genes de resistência, as bactérias provenientes do ambiente hospitalar são
muito mais competitivas que os demais microorganismos selvagens. Qual seria a conseqüência da
introdução de microorganismos com estas características mo meio ambiente é uma pergunta que ainda
está por ser respondida.
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