Universidad de Talca

Facultad de Ciencias de la salud

Escuela de Fonoaudiología

Clasificación y tratamiento de las disfunciones

temporomandibulares:

¿Cuál es el papel del fonoaudiólogo en el tratamiento de

estas disfunciones?

Integrantes:

Daiana Avilés
Nicolás Díaz González
Alexia Martínez Manríquez
Aracely Poblete Poblete
Ma. Constanza Venegas Bravo

Docente:

Flgo. Felipe Henríquez.

 Introducción

A medida que pasa el tiempo, la fonoaudiología se adentra en temáticas

donde, hasta hace algunos años, profesionales de otras áreas tenían una mayor y
exclusiva participación. Una de aquellas temáticas, a las cuales nos referimos,
corresponde al estudio de las disfunciones temporomandibulares. Con estas
investigaciones se ha buscado establecer una clasificación de las disfunciones
temporomandibulares, además de encontrar el mejor tratamiento para cada
paciente, dependiendo de las distintas características que cada uno de estos
presenta. Estas disfunciones pueden presentarse por un problema en alguna de
las estructuras, como en el mecanismo de la articulación temporomandibular
(ATM). Alteraciones en este punto pueden ocasionar dificultades en la
masticación, deglución, fonoarticulación y postura, ya que estos procesos
dependen de la funcionalidad de esta estructura.

Anatómicamente la articulación temporomandibular (ATM) se compone de:

el cóndilo del mandibular, el cual se inserta en la fosa mandibular del hueso
temporal, entre estas dos estructuras se encuentra un disco o menisco articular.
Estos componentes son envueltos por una capsula articular que es laxa y
recubierta por una capa fibrocartilaginosa. La capsula articular se refuerza
mediante tres ligamentos: el ligamento temporomaxilar, dirigido hacia abajo y de
adelante hacia atrás, que se inserta por arriba en el proceso cigomático del hueso
temporal y por abajo en el cuello del cóndilo mandibular; en el lado interno de la
articulación se encuentra el ligamento esfenomaxilar, que comienza a nivel de la
espina del esfenoides y de la cisura petrotimpánica del temporal para terminar
insertándose en la proximidad de la espina de Spix, formando una arcada sobre la
porción inicial del canal milohioideo; y el ligamento estilomaxilar, que tiene su
origen en el proceso estiloides del temporal, siguiendo un curso hacia adelante y
hacia abajo insertándose en la cara interna del ángulo del mandibular.

Existen cuatro músculos que realizan el movimiento de la articulación

temporomandibular, estos son: el pterigoideo lateral, el pterigoideo medial, el
temporal y el masetero. El músculo pterigoideo lateral participa en la apertura,
protusión y lateralidad, además del cierre bucal y elevación mandibular. El
músculo pterigoideo medial actúa en el cierre, retrusión y lateralidad mandibular.
El músculo temporal interviene en el cierre y retrusión. Por ultimo, el músculo
masetero opera en el cierre, protusión y retrusión, y lateralidad.

La ATM puede realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad,

protusión y retrusión mandibular. Durante la apertura de la cavidad oral la
articulación realiza un movimiento inicial de rotación condilar sobre su eje mayor
transversal (eje bisagra), permitiendo este una apertura de unos 25 mm.; después
se produce una traslación condilar hacia adelante (movimiento de Bonwill),
acompañada por el menisco articular, y que es responsable de la apertura hasta
los 45 mm. Además el cóndilo sufre un movimiento de descenso debido a la
inclinación de la fosa mandibular (movimiento de Walker). A partir de esta
apertura, el cóndilo se subluxa anteriormente bajo la protuberancia articular. Se
observa además, que la incidencia de las disfunciones temporomandibulares es
mayor en las mujeres que en los hombres y su etiología no presenta una causa
única, sino que responde a varios factores: alteraciones en la oclusión, lesiones
traumáticas o degenerativas de la ATM, problemas esqueléticos, factores
psicológicos y los hábitos parafuncionales. Estos factores pueden ser perjudiciales
y llevar a un desequilibrio de la articulación temporomandibular.

Para realizar un buen tratamiento de estas disfunciones se requiere del

conocimiento de una serie de aspectos importantes, como por ejemplo: el factor
que está causando la patología, capacidad de obtener la mayor cantidad posible
de información del paciente, los signos y síntomas, conocimientos sobre
neurofisiología, etcétera.

La participación del fonoaudiólogo en el diagnostico de estos problemas,

inicia con observar al paciente en situaciones espontáneas, para posteriormente
realizar una evaluación detallada. Aunque en estos casos el trabajo multidisciplinar
es fundamental.
 Articulación Temporomandibular (ATM)

La ATM está compuesta de variadas estructuras, tanto internas como

externas que nos entregarán su funcionalidad para llevar a cabo los diversos
procesos, los que son deglución, fonación y postura. Los constituyentes son:
cóndilo mandibular, fosa mandibular, eminencia articular, disco articular, cápsula
articular, ligamentos, membrana sinovial, y la inervación e inervación
temporomandibular.

Los músculos cumplen la función principal en la ATM para la realización de

los movimientos, los cuatro más destacados son temporal, masetero, pterigoideo
lateral y pterigoideo medial, los que se insertan en la mandíbula y en el cráneo.

Los movimientos y posiciones de la mandíbula están determinados por tres

elementos que son: las articulaciones temporomandibulares, el mecanismo
neuromuscular y las unidades dentales. Estos tres componentes son dirigidos por
el SNC, con lo cual serán capaces de realizar movimientos suaves, cilíndricos y
coordinados.

Tenório-Cabezas (1997), indica que la articulación temporomandibular está

basada en los principios de una articulación cóncavo-convexa, en donde cada una
se compone de dos articulaciones (o compartimentos, uno superior y el otro
inferior) y un disco que divide ente el hueso temporal y el cóndilo mandibular. La
articulación superior se encuentra entre la fosa mandibular del temporal y la
eminencia articular del disco; esta presenta un movimiento de desplazamiento,
donde se verá la traslación; por el contrario, la articulación inferior por ser giratoria,
podremos observar movimientos de rotación.

En el movimiento de traslación, el deslizamiento se produce del

cóndilo a lo largo de la cavidad hasta la eminencia
articular del hueso temporal, y la rotación se hace en torno a su propio eje.
Bianchini señala que en el movimiento de lateralidad (lateralización), los cóndilos
ejecutan patrones motores distintos. Su movimiento hacia la derecha, el cóndilo
directo realiza un movimiento pequeño hacia fuera y un discreto deslizamiento
hacia atrás y arriba. El cóndilo izquierdo se desliza hacia el frente y abajo, y
levemente en dirección hacia la línea mediana.

Para que exista una correcta función de la ATM, es necesaria una correcta
articulación, oclusión y equilibrio neuromuscular que deben funcionar de manera
armónica.

Disfunción Temporomandibular

De acuerdo a la vida que lleva el hombre, siempre se ve sometido a

tratamientos que van modificando anatómicamente a las estructuras que
componen a la ATM, como lo son las extracciones dentarias, aparatos protésicos,
entre otros. Lo cual va a repercutir en la funcionalidad del aparato masticatorio.

La etiología de la Disfunción Temporomandibular (DTM) tiene diversas

causas como lo son las alteraciones por oclusión (pérdidas dentarias, desgaste
dental, prótesis mal adaptadas, caries, restauraciones inadecuadas, etc.), lesiones
traumáticas o degenerativas de la ATM, problemas esqueléticos, factores
psicológicos (tensión que aumenta la actividad muscular, genera espasmos y
fatiga) y los hábitos parafuncionales (roer las uñas, apoyo de mano en la
mandíbula, postura inadecuada de mandíbula, fumar, morder objetos, succión
digital o de chupete, bruxismo, etc.) Actos y condiciones que son perjudiciales y
que pueden llevar al desequilibrio de la ATM y desarmonía de todo el sistema
estomatognático.

Estudios reconocidos de ASH, RAMFJORD Y SCHMIDSEDER (1998),

señalan que cerca del 70% de la población presenta uno o más síntomas que
provocarán disturbios temporomandibulares y musculares. Dentro de este
porcentaje la mayoría son mujeres en contraste con los hombres (5:1), siendo la
mayoría de los pacientes atendidos mujeres de entre 20 a 40 años.

En los estudios citados por TBON, y Dijkgraaf Stegenga (1997), la

prevalencia de casos de DTM, con informe de dolor en la mandíbula, es mayor o
igual a 5% de la población en general y el 2% de la población en tratamiento para
la DTM.
Entre los signos y síntomas de los pacientes con DTM se encuentran: dolor
de cabeza y cuello, movimientos mandibulares limitados y/o ruidos en la ATM.
También en otros casos presentan síntomas en la cavidad oral, oídos, nariz y
síntomas psicológicos o más extensivamente físicos.
En otra investigación realidad por ANELLI, QUINTO E SANTOS (1997),
fueron encontradas las quejas principales de los pacientes con DTM entre los que
se encontrarán: Dolor en la región de la ATM, cefalea, sensación de que va a
estallar, dolor durante la apertura bucal, dolor facial (músculos), dolor durante la
masticación, limitación en la apertura bocal, mareos y dolor en los dientes. Otros
signos y síntomas que se aprecian son la plenitud en el oído (sensación de oído
tapado), tinitus y alteraciones en el sistema muscular y funcional estomatognático.

Según Bianchini los problemas que ocurren en la ATM los podemos

clasificar en dos grupos, el primero serían los disturbios musculares y los
segundos aquellos que son de carácter articulatorio.
Es importante destacar que al momento de realizar un diagnóstico, el profesional
que esté a cargo de este tiene que tener muy en claro las diferentes etiologías que
pertenecen a esta alteración, además de la incidencia del sexo, edad y otros
factores que son de relevante importancia. Al ya establecer el diagnóstico es muy
común ver en la mayoría de los casos, que el trabajo multidisciplinar es
fundamental.
Variados odontólogos que fueron pesquisados para esta investigación
proponen variadas formas de tratamiento entre las que encontraremos: masajes,
terapia física, relajantes musculares, terapia muscular, terapia dental, ajuste
oclusal, placas y férulas, desgaste selectivo, técnicas quirúrgicas.

Pesquisa práctica
Bianchini clasifica las DTM en extra-articulares e intra-articulares. Las
primeras son clasificadas de esta manera cuando se compromete la musculatura
masticatoria, no está involucrada la estructura articular, y compromiso externo de
la cápsula articular. Por otro lado las intra-articulares se denota el
comprometimiento de estructuras internas de la cápsula, superficies articulares
(cóndilo, cacidad articular, disco, cap. Sinovial, espacios intra-articulares). Estos
son los casos donde existen procesos degenerativos, desplazamiento de disco
con o sin reducción, crepitación, sinovitis, capsulitis, entre otros. Destacando que
al existir un problema intra-articular, se verá afectado también lo extra-articular.
Otra clasificación es la propuesta por Wanderlene Anelli consiste en desornedes
internos de la ATM (deslizamientos del disco articular, artralgia, artitis, artrosis,
traumas), desórdenes musculares por factores primarios (solamente alteraciones
funcionales de musculatura) y desordenes musculares por factores secundarios
(otros factores, como una oclusión dentaria o hábitos parafuncionales o estrés,
entre otros).
Además de lo que ha mencionado Bianchini sobre la clasificación, hace
referencia también sobre que el trabajo del fonoaudiólogo tiene que siempre estar
acompañado por el de un odontólogo en las DTM, puesto que necesitamos de una
correcta estabilidad de la postura mandibular para poder generar un correcto
tratamiento, opinión que apoya Irene Queiroz Marchesan.

Accionar del Fonoaudiólogo

El fonoaudiólogo cumple un rol muy importante en el tratamiento de las

disfunciones temporomandibulares y para realizar un diagnóstico correcto se
necesita de una buena evaluación al sujeto que presenta esta alteración. En
primer lugar, el terapeuta debe observar al cliente en una situación espontánea,
además de obtener su historia clínica y de realizar una anamnesis, donde se
puedan obtener datos importantes acerca de las dificultades que presenta. Si el
sujeto manifiesta dolor en la contracción muscular es necesario realizar un trabajo
con la musculatura involucrada, buscando reducir los espasmos musculares y
aliviar las tensiones localizadas. Un ejemplo de esto es la mioterapia, que tiene
una directa relación con los problemas de disfunciones en la Articulación Temporo
Mandibular (ATM), ya que se observa un desequilibrio muscular, caracterizado por
la aparición de temblores en la musculatura facial, cuando se realiza algún
movimiento y en los casos de tensión muscular perioral que levanta la mandíbula,
lo que necesita ser trabajada. Los ejercicios mencionados anteriormente pueden
ser utilizados para relajar los músculos y mejorar la tonicidad y función, y durante
la realización de estos se debe tomar en cuenta que la amplitud, velocidad y
frecuencia debe respetar los límites de cada paciente. Además el profesional debe
conocer la fisiología de cada ejercicio para relacionar el diagnóstico obtenido y
aplicar una terapia adecuada a cada sujeto. El énfasis del fonoaudiólogo debe
estar puesto en el logro de los movimientos mandibulares de abertura, cierre,
protrusión y lateralidad, especialmente en los casos de restricción de apertura
vocal y las desviaciones de la línea media en apertura y/o cierre mandibular.
También ejercicios dedicados al desarrollo de la elongación y relajación de la
musculatura cervical, el músculo esternocleidomastoideo y músculos de la cintura
escapular, además de aplicar masajes suaves en los músculos masetero y
temporal, lo cual puede ser complementado con la aplicación de compresas
húmedas tibias. Es importante descartar la presencia de alteraciones internas de
ATM, antes de la realización de los ejercicios.

El sujeto con DTM intenta evitar el dolor o la molestia ocasionada por la

disfunción, realizando arreglos que en algunos casos logran proteger la
articulación, sin embargo algunos de estos son perjudiciales y pueden empeorar
aún más los síntomas. Es por esto, que es importante que el fonoaudiólogo esté
atento a estos desajustes y organizar un plan de ejercicios adecuados para
combatirlos, como por ejemplo reeducar su postura, hábitos de abertura vocal,
alimentación respiración, entre otros. La modificación muscular no significa que es
posible controlar el problema de esta forma, sin abordar la causa que nos ha
llevado a esa situación, sino que el objetivo que debe cumplir el fonoaudiólogo en
algunos casos será lograr el equilibrio muscular y compatibilizarlo con las
condiciones de oclusión; tomando en cuenta que las exageraciones en un intento
de lograr lo "normal" pueden generar reacciones compensatorias, aún más
perjudiciales para el sujeto.
 Por otro lado, el objetivo del fonoaudiólogo en relación a las funciones
estomatognáticas es promover la estabilidad funcional, donde debe buscar la
homeostasis del organismo estomatognático.

Además, el fonoaudiólogo debe tomar en cuenta los aspectos

psicoemocionales, donde es importante escuchar a la persona y que nos hable
acerca de su dolor, donde pueda reflexionar sobre sí mismo y cómo este problema
afecta su vida cotidiana y la forma en que reacciona el entorno que lo rodea,
tomando en cuenta su bienestar biopsicosocial.

Principalmente, el profesional de la fonoaudiología debe ser capaz de aliviar

el dolor que presente el sujeto con la dificultad, además de reducir la carga que
éste ejerce sobre la musculatura y articulación temporomandibular, promoviendo
el equilibrio neuromuscular en la oclusión, favoreciendo así una armonía cóndilo-
disco articular, de este modo se mejorarían varios aspectos que tienen relación
con la disfunción o se dan como un fenómeno de causalidad entre el problema
que el cliente presenta y su organismo, buscando un equilibrio biopsicosocial.

Conclusión y Discusión.
 A partir del análisis del documento, podemos rescatar la importante labor
del fonoaudiólogo en la terapia de las disfunciones temporomandibulares, cuyo
objetivo es lograr un equilibrio muscular compatible con las condiciones de
oclusión, buscando la homeostasis del sistema temporomandibular sin dejar de
lado el componente psicológico del cliente.

El tratamiento de la disfunción temporomandibular requiere la acción de un

equipo multidisciplinario conformado generalmente por odontólogo, fonoaudiólogo,
fisioterapeuta, psicólogo, entre otros profesionales. (De acuerdo a las necesidades
del sujeto). Sin embargo, no se debe olvidar que el Odontólogo es el profesional
responsable, por lo tanto no se debe realizar intervención sin su evaluación y
diagnóstico previo.

La intervención realizada por el profesional fonoaudiólogo puede incluir

orientaciones fisiológicas y anatómicas acerca de la articulación
temporomandibular, actividades de relajamiento general y específico, así como
también modificación de la postura, entre otros. Todo esto con el objetivo de
reducir la carga de la musculatura y articulaciones temporomandibulares,
favoreciendo el equilibrio de la oclusión y la armonía cóndilo-disco articular.

A partir de todo lo anterior y luego de comentar y analizar los puntos

importantes del texto, comprendimos la importancia del fonoaudiólogo en el
tratamiento de la Disfunción Temporomandibular, como parte del equipo de
rehabilitación que ayudará al sujeto a mejorar su calidad de vida. Es por esto
también que se hace sumamente importante la capacidad de trabajo en equipo y
tomar responsabilidades frente al grupo de trabajo y el cliente, para así ser capaz
de responder a sus demandas, expectativas y alcanzar los objetivos propuestos.
Además de cumplir con las responsabilidades asumidas frente a ambos.

Resulta trascendental también, el conocimiento de la labor del

fonoaudiólogo por parte de la población y principalmente por el resto de los
profesionales del área de salud, pues sólo así podrá sugerir al cliente que asista a
terapia fonoaudiológica y que éste pueda recibir la mejor atención de acuerdo a
sus demandas y necesidades, complementando la labor realizada por el
odontólogo y/o demás profesionales a los que acuda. De esta forma, la
intervención será eficiente, efectiva y eficaz.

Referencias:

• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-
logo/articulacion_temporomandibular.pdf

• http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/articulacion01.htm