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Automatización del Hemograma
INTRODUCCION
La automatización proporciona mayor exactitud
y precisión que los métodos manuales. Durante los
últimos 20 años la automatización reemplazó casi en
su totalidad el recuento manual, con la posible
excepción del recuento de plaquetas con contraste de
fase como un procedimiento confirmador. Numerosos
fabricantes de instrumentos desarrollaron y comercia-
lizaron analizadores hemáticos. En los casos típicos,
estos analizadores proporcionan en menos de un
minutos, los ocho parámetros hemáticos estándar del
hemograma completo [HC], más un recuento diferen-
cial de leucocitos de tres componentes (o cinco com-
ponentes en equipos más modernos), en 100 micro-
litos de sangre entera. Por esto, la automatización
permite el manejo más eficiente de mayor volumen
de trabajo (n° de muestras), así como el diagnóstico y
el tratamiento más oportuno de la enfermedad.
Principios generales del equipamiento
A pesar de la cantidad de analizadores
hemáticos disponibles de fabricantes diferentes y con
los distintos grados de sofisticación y complejidad,
para el funcionamiento se utilizan sobre todo dos
principios básicos: la impedancia electrónica (resis-
tencia) y la dispersión óptica. La impedancia electró-
nica, o la resistencia a la corriente continua (CC) de
bajo voltaje fue desarrollada por Wallace Coulter en
la década de 1950 y es la metodología utilizada con
mayor frecuencia. La radiofrencuencia (RF), o la
resistencia a la corriente electromagnética de alto vol-
taje a veces se utiliza junto con la impedancia electró-
nica de la CC. La marca Technicon Instruments intro-
dujo el barrido óptico con campo oscuro en la década
de 1960 y Ortho Diagnostics Systems siguió con un
instrumento óptico basado en láser en la década de
1970. En el equipamiento hemático actual con fre-
cuencia se emplea la dispersión óptica, que utiliza luz
láser y no láser.
Impedancia electrónica
El principio de la impedancia en el recuen-
to de células se basa en la detección y la medición de
cambios en la resistencia eléctrica producida por las
células cuando atraviesan una apertura pequeña. Las
células suspendidas en un diluyente conductor de la
electricidad, como solución fisiológica, se arrastran a
través de una apertura (orificio) en un tubo de vidrio.
En la cámara de recuento, o ensamblaje del trans-
ductor, se aplica la corriente eléctrica de baja fre-
cuencia entre un electrodo externo (suspendido en la
dilución celular) y uno interno (alojado dentro del
tubo de apertura). La resistencia eléctrica entre los
dos electrodos, o la impedancia en la corriente, se
produce a medida que las células atraviesan la aper-
Carbia C
Fink N
Lazarowski A
tura, que tiene sensores y produce pulsos de voltaje
medibles (fig. 1). En algunos instrumentos, las panta-
llas del osciloscopio muestran los pulsos que generan
las células cuando éstas interrumpen la corriente.
Figura 1. Principio Coulter para el recuento celular
El número de pulsos es proporcional al nú-
mero de células contadas. El tamaño del pulso de
voltaje es directamente proporcional al tamaño (volu-
men) de la célula, lo que permite la discriminación y
el conteo de células de tamaño específico mediante el
uso de circuitos umbral. Los pulsos se reúnen y orde-
nan (canalizan) según su amplitud mediante analiza-
dores de la altura de los pulsos.
Los datos se trazan en un gráfico de distri-
bución de frecuencia, o histograma de distribución de
tamaño, con el número relativo en el eje Y y el tama-
ño (número del canal equivalente al tamaño especí-
fico) en el eje X. El histograma producido representa
la distribución del volumen de las células contadas.
En la figura 2 se ilustra la construcción de un gráfico
de distribución de frecuencia.
Los umbrales de tamaño separan las pobla-
ciones celulares en el histograma, y el recuento co-
rresponde a las células cuantificadas entre los umbra-
les fijos, inferior y superior, para cada población. Los
histogramas de distribución por tamaño pueden
utilizarse para la evaluación de una población celular
o subgrupos dentro de una población. El uso de reac-
tivos líticos de marca registrada, como el utilizado en
el más antiguo Coulter S-Plus IV, STKR y el Sysmex
E-5000 para controlar la contracción y la lisis de
tipos celulares específicos, permite separar y cuan-
tificar de los leucocitos en sangre en tres poblaciones
(linfocitos, células mononucleares y granulocitos)
para el “recuento diferencial de tres componentes”
sobre el histograma de distribución de tamaño.
 Fig. 2: Osciloscopio e histograma de distribución de frecuencia (Coulter )
Varios factores pueden afectar las medi -
ciones de tamaño o volumen en los instrumentos
de desplazamiento de impedancia o volumen. El
tamaño de la apertura es crítico; para los eritro-
citos y las plaquetas (PL) es más pe queño que para
la apertura de los leucocitos para aumen tar la sen-
sibilidad del recuento plaquetario. La acumulación
de proteínas en la apertura disminuye el ta maño
del orificio, lo que reduce el flujo de células y au -
menta la resistencia eléctrica a medida que las cé -
lulas pasan. Esto produce recuentos celulares más
bajos con volúmenes celulares con elevaciones
falsas. Los equipos de impedancia más viejos re -
quieren la limpieza frecuente de las aperturas, pero
los más nuevos incorporaron "circuítos de quema-
do" u otros sistemas internos de lim pieza para pre-
vénir o reducir la velocidad de acumulación de
proteínas. El remanente de células de una muestra
a la siguiente también se minimiza por estos sis te-
mas de limpieza internos. El pasaje coincidente de
más de una célula en un momento dado a través
del orificio causa pulsos artificialmente grandes,
lo que produce volúmenes celulares aumentados
falsos y recuentos celulares disminuidos falsos.
Esta reducción del recuento o pérdida por pasaje
coincidente, puede predecirse de ma nera estadística
(y, por consiguiente, corregirse mediante cálculos
matemáticos) debido a su relación directa con la
concentración y el tamaño celular o un volumen
eficaz de apertura. La corrección de la coinciden-
cia se completa por el analizador de la computado -
ra antes del registro impreso final de los recuentos
celulares del equipo.
Otros factores que afectan la altura del
pulso son la orientación de la célula en el centro
de la apertura y la capacidad de deformación de
los eritrocitos, que puede alterarse por la disminu -
ción en el contenido de hemoglobina. La recir-
culación de las células hacia atrás en la zona de
sensores crea pulsos erróneos y proporciona re -
cuentos celulares con elevaciones falsas. Se agre -
gó un mecanismo de retrolavado o flujo de barrido
para prevenir la circulación retrógrada de las célu-
las en la zona sensora y se eliminan en forma elec-
trónica los pulsos anómalos. El uso del centrado
hidrodinámico evita muchos de los problemas
inherentes a un sistema de apertura rígido. La co -
rriente de la muestra está rodeada por un líquido
de cubierta a medida que atraviesa el eje central de
la apertura. El flujo laminar permite que la co -
rriente central de la muestra se estreche lo sufí-
ciente para separar y alinear las células en una sola
hilera para el pasaje a través de la zo na de
sensores. El líquido de cubierta externo minimiza
la acumulación de proteínas y la formación de ta -
pones, elimina la circulación retrógrada de las cé -
lulas hacia atrás en la zona de sensores con la ge -
neración de pulsos espurios y reduce la irregu-
laridad de altura del pulso, ya que se evita el pasa -
je celular fuera del centro y se obtiene una reso-
lución mejor de las células sanguíneas. La pérdida
por pasaje coincidente también se reduce, ya que
las células sanguíneas se alinean una detrás de la
otra en la dirección del flujo.
Radiofrecuencia
Como se describió antes, la impedancia de CC
de bajo voltaje puede utilizarse junto con la resis -
tencia de RF, o corriente electromagnética de alto
voltaje que fluye entre ambos electrodos, al mismo
tiempo. Por cuanto el volumen total de la célula es
proporcional al cambio en la corriente continua, la
densidad interna celular (volumen nuclear, etc.) es
proporcional al tamaño del pulso o el cambio en la
señal de RF. La conductividad, medida por esta
sonda electromagnética de alta frecuencia, se ate -
núa por la relación núcleo-citoplasma, la densidad
nuclear y la granulación citoplasmática. Los cam-
bios de voltaje de la CC y la RF pueden detectarse
en forma simultánea y separarse por acción de dos
circuitos de procesamiento de pulsos diferentes.
En la figura 3 se ilustra el uso simult áneo de CC y
corriente de RF. Pueden graficarse en forma com -
parativa dos propiedades celulares diferentes, la
impedancia y la conducti vidad, para la formación
de un citograma de distribución bidimensional un
trazado de dispersión (fig. 3). Estos trazados mues-
tran las poblaciones celulares como cúmulos, con
el número de puntos en cada uno que representa la
concentración de ese tipo de célula. Luego el aná -
lisis computarizado del cúmulo puede determinar
los recuentos absolutos para poblaciones celulares
específicas.
Figura 3: Métodos de detección de RF y CC . Uso simul -
táneo de corriente continua (CC) y radiofrecuencia (RF) .
 El uso de varios métodos en u n equipo
dado para la determinación de por lo menos dos
propiedades celulares permite la separación dife-
rencial de los leucocitos en cinco componentes
(neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y
basófilos). La detección de CC y de RF son dos
métodos utilizados en los analizadores Sysmex pa -
ra realizar los recuentos diferenciales de los leuco -
citos.
Dispersión Optica
La dispersión óptica puede utilizarse como
la metodología primaria o en combinación con otros
métodos. En los sistemas de dispersión óptica (citó-
metros de flujo) una masa de muestra (centrada en
forma hidrodinámica) se dirige por un canal de
cuarzo que genera un “flujo celular” (de a una por
vez), sobre el que impacta la luz también “centrada”.
La fuente suele ser de luz halógena, de tungsteno, o
laser de helio y neón. La luz laser denominada “mo-
nocromática” debido a que se emite con una longitud
de onda individual, difiere de la producida por el
“campo brillante”, por su intensidad y su cohesividad
(circula o moviliza en fase), como así también por su
divergencia o escasa diseminación. Esto permite la
detección de “interferencia” en el haz de luz y posi-
bilita su cuantificación, de modo tal de dar valores
que “caracterizarán a cada tipo celular”. Este sistema
de dispersión óptica permite identifica leucocitos,
plaquetas y eritrocitos. A medida que las células cir-
culan por la “región sensora”, la luz impacta sobre
ellas y se interrumpe el flujo lumínico unidireccional.
La luz se dispersa en todas direcciones con ángulos
de desvío relativos a las características (densidad y
tamaño) del cuerpo golpeado. Se generan a su vez
procesos de absorción, difracción y de dispersión
lumínica, que se convierten en señales eléctricas por
fotoelectrodos, (fotodiodos y fotoamplificador
[FTAm]) y en ángulos específicos. La luz dispersa se
colecta con lentes se anula, así se genera un “saldo”
neto de luz dispersa con diferentes ángulos que in-
gresan al detector. Mediante filtros y espejos se se-
paran las distintas longitudes de onda, y se presentan
a los fotodetectores, que traducen dichas longitudes
de ondas y sus “cantidades” en señales eléctrónicas
proporcionales. El FTA capta las señales más débi-
les, producidas por un ángulos de 90°. Las señales
digitalizadas, son procesadas por sistemas computa-
rizados. La dispersión frontal de luz (0°) se corre-
laciona con el volumen celular (tamaño), debido
sobre todo a la difracción de la luz. En tanto, la
dispersión ortogonal de la luz (90°), o dispersión
“lateral”, es consecuencia de la refracción y reflexión
lumínica, provenientes de las estructuras más grandes
presentes dentro de la célula (núcleo) y se correla-
ciona con el grado de “complejidad” de dichas es-
tructuras. La dispersión frontal de la luz, en ángulos
bajos (2-3°), y en ángulos altos (5-15°), también se
correlacionan con el volumen celular y el índice de
refracción, o la complejidad interna respectivamente.
De allí surge una dispersión diferencial que utilizan
los sistemas H (Siemems), o los que otilizan los sis-
temas Cell-Dyn (Abbott), que generan citogramas o
trazados de dispersión bidimensionales. La gráfica
puede realizarse en correlación con la absorción
(Simens) o con el volumen (Coulter).
El tamaño y
volu-men celular
con cambio de
voltaje de la CC
es com-parada
con la me-dida y
compleji-dad
nuclear dada
El análisis por computación de los cúmulos
de los citogramas puede brindar información cuan-
titativa y cualitativa.
Principales instrumentos para el recuento de
células
Los analizadores hemáticos son fabricados
por varias compañías; entre otras figuran Abbott
Laboratories, ABX Diagnostics, Bayer Diagnostics,"
Beckman Coulter, Inc.," y Sysmex Corporation. La
exposición que sigue se limita a los equipos de
cuatro de estos proveedores. El énfasis no está
puesto en el tamaño o el manejo de la muestra, la ve-
locidad, el nivel de automatización o la comparación
los equipos o fabricantes. Asimismo, como el avan-
ce de la tecnología continúa, es posible que no se
mencionen los modelos más nuevos (o más re-
cientes). En cambio, se da una descripción detallada
de los principales métodos utilizados por estos fabri-
cantes, para mostrar el uso y ampliar más los princi-
pios presentados antes, así como para permitirle al
técnico interpretar los datos de los pacientes en el
laboratorio de hematología, como los histogramas y
los citogramas generados por el equipo. En el cuadro
1 se resumen los métodos utilizados para la deter-
minación del hemograma en cuatro equipos funda-
mentales para hematología. En el cuadro 2 se sinte-
tizan los métodos para la determinación diferencial
de los leucocitos en los mismos cuatro analizadores.
Los analizadores hemáticos tienen algunos
componentes básicos comunes, como los sistemas
hidráulicos, neumáticos y eléctricos. El sistema hi-
dráulico incluye la unidad de aspiración, los dis-
pensadores, los diluyentes, las cámaras de de
mezclado, los baños de apertura, el flujo de células o
ambos, y un hemoglobinómetro.
En el sistema neu-mático se incluye el
vacío y las presiones requeridas para que operen las
válvulas y transporten la muestra a través del
sistema hidráulico El sistema eléctrico controla las
secuencias operacionales del sistema total e incluye
analizadores electrónicos y circuitos computarizados
para el procesamiento de los datos generados. Algu-
nos instrumentos tienen pantallas en el osciloscopio,
que muestran los pulsos eléctricos en tiempo real a
medida que se cuentan las células. Una unidad de
despliegue de datos recibe la información del anali-
zador e imprime resultados, histogramas, citogramas
o todos ellos.
 Parámetro Coulter STKS Sysmex SE-9000 Abbott CELl-DYN 3500 Bayer.ADVIA 120
Leucocitos Impedancia Centrado hidrodinámico; Dis persión óptica (recuento Centrado hidrodinámico;
detección por CC primario), impedancia dis persión óptica y
. (recuento sec.undario) abs orción
Eritrocitos Impedancia Centrado hidrodinámico; Impedanci.a Centrado hidrodinámico;
detección por CC dis persión con láser de
, ángúlo bajo (2-3°) y de
ángulo alto (5-15°)
Hb Cianometahemoglobina Hemoglobina-SLS Cianometahemoglobina Cianometahemoglobina
modificada (525 nm) (555 nm) modificada (540 nm) . ,modificada (546 nm)
Hto (Eritrocitos x MCVJ/lO Detección de la altura (HC x VCMl/lO (Eritrocitos x VCMl/10
de los puls os acumulados
VCM Media del histograma de (Htojeritrocitos) x 10 Media del histograma de Media del histograma de
distribución del distribución del tamaño de los distribución del tamaño .
tamaño de los eritrocitos de los eritrocitos
eritrocitos
HbCM (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbjeritrocitos) x 10
CHbCM (Hbj Hto) x 100 (HbjHto) x 100 (HbjHto) x 100 (HbjHto) x 100
PL Impedancia (2-20 fU: Centrado hidrodinámico; Impedancia (= 2-30 tL) Centrado hidrodinámico;
Adaptación de los detección por CC (= 2-30 tU dis persión con láser de
cuadrados mínimos ángulo bajo (2-3°) y de
del histograma de ángulo alto (5-15°)
distribución de tamaño (1-60 fU
(0-70 fU
RDW CV (%) del histograma RDW - DE (fU o RDW - Valor relativo, equivalente al CV CV (%) del histograma de
de eritrocitos (DE y CV (%) dis ponible eritrocitos: (DE¡VCM)
VCM) x 100 x 100
Recuento de Coloración s upravital Coloración s upravital Coloración s upravital (azul de Coloración s upravital
reticulocitos (azul de metileno nuevo); (auramina O); detección metileno nuevo N); dis persión (Oxazina 750); dis persión
volumen, conductividad, fluorescente óptica' de ángulos múltiples óptica de ángulo bajo y
dis persión óptica (10 y 90°) . de ángulo alto (2-3° y
(tecnología VCS) 5-15°) y abs orbancia
Abreviaturas: CHbCM, concentració n hemoglobinica corpus cular media; CC, corriente continua; CV, coeficiente de variación; DE, des viación
estándar; Hb, hemoglobina; HbCM, hemoglobina corpus cular media; Hto, hematocrito; PL, recuento de plaquetas; RDW, amplitud de distribu-
ción eritocitaria; SLS, lauril sulfato' de s odio; V CM, volumen corpus cular medio.
Abbott CELL -DYN 4000 utiliza una coloración de marca registrada (CD4K530), dis pers ión de ángulos múltiples y detección fluorescente pa-
ra el recuento de reticulocitos.

El manejo de la muestra por cada equipo
depende del grado de automatización. Los equipos
varían desde los analizadores "paso a paso" a los
sistemas fáciles de usar con capacidad de "carga
frontend". Las funciones de la computadora también
varían; los equipos más grandes tienen micro-pro-
cesador extenso y pueden manejar datos. Los conte-
nidos del programa de computación (software) pue-
den incluir inicio y apagado automáticos, con auto-
controles internos de diagnóstico y cierto grado de
mantenimiento; control de calidad (QC), con revi-
sión automática de datos del QC, cálculos, gráficos,
promedios dinámicos y almacenamiento de archivos
del QC; almacenamiento y recuperación de datos del
paciente con controles delta, señalización de los
valores de emergencia o críticos, y la comprobación
automática de los resultados de pacientes basados en
algoritmos definidos del usuario; presentaciones
interactivas con el sistema de información del labo-
ratorio o del hospital para permitir la comprobación
separada con acceso aleatorio; e incluso con un pro-
grama de computación basado en especies animales.

Paránietro .. Coulter. ST KS Sysmex SE-9OOO Ábbott CELL-DYN 3500 Bayer ADVIA 120
Neutrófilos Volumen, conductividad, Detección por ee y RF Separación por dis persión Tinción con peroxidas a,
dis persión (VeS) polarizada con ángulos dis persión óptica y abs orción
múltiples (M.A.P.S.S.) (00, 90 0,
10 0,900 des polarizado)
Linfocitos ves Detección por ee y RF M.A.P.S.S. Tinción con peroxidas a,
dis persión óptica y abs orción
Monocitos ves Detección por ee y RF M.A.P.S.S. Tinción con peroxidas a,
dis persión óptica y abs orción
Eosinófilos ves Lisis diferencial, M.A.P.S.S. Tinción con pero)lidas a,
contracción; dis persión óptica y abs orción
detección por CC
Bas ófilos ves Lisis diferencial, M.A.P.S.S. Lisis diferencial, contracción;
contracción; dis persión con láser de ángulo
detección por ee bajo (2.3 0) y de ángulo alto (5-15 0)
Equipos Coulter
Beckman Coulter, lnc., fabrica una línea
extensa de analizadores hemáticos, como la serie
ONIX más pequeña, que proporcionan análisis com-
pleto de eritrocitos, plaquetas y leucocitos con re-
cuento diferencial de tres componentes; los más gran-
des, MAXM y STKS, que realizan un RCS con re-
cuento diferencial de cinco componentes y análisis de
reticulocitos, que utiliza una preparación de la
muestra independiente; el más nuevo GEN-S System,
que proporciona un análisis de reticulocitos en línea
automatizado por completo. Además, el GEN-S tiene
capacidad para realizar recuentos de CD4 y CD8.
El equipo Coulter tiene dos canales de me-
dición en el sistema hidráulico para determinar los
datos del hemograma. Se considera que los recuen-
tos de eritrocitos y leucocitos, y la determinación de
hemoglobina (HGB) se miden en forma directa. La
muestra de sangre entera aspirada se divide en dos
porciones y cada una se mezcla con un diluyente
isotónico. La primera dilución se entrega a la cámara
de apertura de eritrocitos y la segunda a la cámara de
apertura de leucocitos. En el primer caso se cuentan
los eritrocitos y las plaquetas, y se diferencian por la
impedancia eléctrica a medida que las células pasan
a través de cada una de las tres aperturas con sen-
sores de 50 u de diámetro, 60 u. de longitud). Las
partículas entre 2 y 20 femtolitros (fL) se cuentan
como plaquetas y las de más de 36 fL, como
eritrocitos. En la cámara de leucoci tos, se agrega un
reactivo para lisar los eritrocitos y liberar la
hemoglobina antes de contar los leucocitos en forma
simultánea por la impedancia en cada una de las tres
aperturas sensoras (100u de diámetro, 75u de lon-
gitud). Como alternativa, algunos modelos emplean
recuentos consecutivos en la misma aper-tura de eri-
trocitos o leucocitos. Después de que se completan
los ciclos de recuento, la dilución de leucocitos pasa
al hemoglobinómetro para la determinación de la
concentración de la hemoglobina (lectura de trans-
mitancia de la luz a una longitud de onda de 525
nrn). Los pulsos eléctricos generados en los ciclos de
conteo se envían al analizador para la revisión,
corrección de la coincidencia y conversión digital.
Dos de los tres recuentos obtenidos en los recipien-
tes de eritrocitos y leucocitos deben concordar
dentro de los límites especificados para los recuentos
para que el equipo los acepte. Este procedimiento de
conteo múltiple previene los errores de los datos por
obstrucciones de la apertura o valores estadísticos
extremos, y permite la reproducibilidad excelente en
los instrumentos Coulter. La información digital ob-
tenida de cada apertura se canaliza mediante los
analizadores de altura de pulso; se utilizan 256 cana-
les para el análisis de leucocitos y eritrocitos, y 64
canales para el análisis de las plaquetas. Se generan
histogramas de distribución del tamaño de pobla-
ciones de leucocitos, eritrocitos y plaquetas. El vo-
lumen corpuscular medio (VCM) eritrocitario es su
promedio tomado de los datos de distribución de ta-
maño. El hematócrito (Hto), la hemoglobina corpus-
cular media (HbCM) y la concentración hemoglo-
bínica corpuscular media (CHbCM) se calculan a
partir de valores medidos y derivados. La amplitud
de distribución eritrocitaria (en inglés, Red blood
cell Distribution Wídth, RDW) se calcula directa-
mente a partir del histograma como el coeficiente de
variación (CV) de la distribución del volumen
eritrocitario, con valores de referencia de 1l,5-
14,S%.G La RDW es un índice de anisocitosis pero
puede estar sesgado, porque refleja la relación entre
la desviación estándar y el VCM. Esto es, un
histograma de distribución de eritrocitos con diver-
gencia normal, pero con un VCM disminuido, puede
implicar una RDW elevada, lo que indica un· au-
mento falso de la anisocitosis. El instrumento utiliza
el VCM y la RDW para señalizar posibles aniso-
citosis, microcitosis y macrocitosis.
Las plaquetas se cuentan dentro de los
límites de 2 a 20 fL Y se construye un histograma de
distribución del tamaño. Si ésta cumple los criterios
especificados, a los datos en bruto se les aplica el
ajuste estadístico por cuadrados mínimos, lo que los
adapta a una curva logarítrnica normal. Esta última
se extrapola de O a 70 fL Y el recuento final deriva de
esta curva extendida. Este procedimiento de ajuste
elimina las partículas que interfieren en la región del
ruido, como los detritos, y en la región más grande,
como los eritrocitos pequeños.
Figura 5: Normograma de plaquetas que muestra la relación
inversa del tamaño con el n° de plaquetas
El volumen plaquetario medio (VPM),
análogo al VCM eritrocitario, también deriva del
histograma de plaquetaso Los valores de referencia
para el VPM son de alrededor de 7,8 a 11 fL y
aumentan ligeramente a medida que la muestra se
asienta en el anticoagulante, ácido etilendiamino-
tetraacético (EDTA). Por lo general, el tamaño de las
plaquetas es inversamente proporcional al recuento
de plaquetas, como se observó en el nomograma de
plaquetas diseñado por Bessman y col (fig. 5).
Muchos instrumentos Coulter más anti-
guos, como el STKR, y los modelos más nuevos y
pequeños, como el ONIX, proporcionan análisis de
las subpoblaciones de leucocitos en tres compo-
nentes, que los diferencian en linfocitos, células
mononucleares y granulocitos. En el canal de leuco-
citos, un reactivo de lisis especial produce su contra-
cción diferencial, lo que permite contar las distintas
células y clasificarlas según el tamaño basado en su
impedancia. Se construye un histograma de leuco-
citos de los datos canalizados. Las partículas entre 35
y 90 fL se consideran linfocitos, entre 90 y 160 fL,
"mononucleares" (monocitos, blastos, granulocitos
inmaduros y linfocitos atípicos), y entre 160 y 450 fL,
para los granulocitos maduros; de esta forma es
posible realizar el cálculo de las cifras relativas y
absolutas de estas tres poblaciones. Los algoritmos
computarizados de marca registrada permiten además
señalizar aumentos de eosinófilos, basófilos o ambos,
así como la interpretación diferencial del histograma
para incluir la señalización de células anormales,
como linfocitos atípicos y blastos. Cuando las pobla-
ciones celulares se superponen o no hay una sepa-
ración neta de poblaciones, puede activarse una
región de alarma (señalización R), que indica el área
de interferencia en el histograma de distribución de
tamaño. Por ejemplo, una señalización RI representa
exceso de señales en la región más baja del umbral
del histograma de leucocitos y un recuento leuco-
citario cuestionable. Esta interferencia se visualiza
como un "despegue alto" de la curva y puede indicar
la presencia de eritrocitos nucleados, plaquetas agru-
padas, eritrocitos no lisados o ruido electrónico Y En
la figura 6 se observan los registros impresos
compuestos del Coulter STKR que incluye el
"recuento diferencial interpretado".
Fig. 6. Tamaño de GB de Glóbulos Rojos y de plaquetas
obsérvese la diferencia de fL de cada gráfica
Los instrumentos Coulter más recientes,
STKS, MAXM y GEN-S, generan datos del hemo-
grama (incluso el recuento leucocitario) exactamente
como antes, pero utilizan tecnología de la marca
registrada Coulter en un canal separado para evaluar
la determinación diferencial leucocitaria en cinco
componentes. La tecnología VCS permite la clasi-
ficación según el tamaño Volumétrico de las células
mediante la impedancia, las mediciones de Conducti-
vidad de las células y la dispersión (Scatter) de la luz
láser, todas realizadas en forma simultánea para cada
célula. Después de lisar los eritrocitos y tratar los
leucocitos con un reactivo estabilizador para mante-
nerlos en un estado "casi nativo", una corriente de la
muestra centrada en forma hidrodinámica se dirige a
través del paso del flujo celular por la zona sensora.
La CC de baja frecuencia mide el tamaño mientras
una sonda electromagnética de alta frecuencia mide
la conductividad, un indicador del contenido interno
celular. La señal de conductividad se corrige para el
volumen celular, lo que brinda una medición singular
denominada opacidad. Cada célula también se ana-
liza con luz láser monocromático que revela infor-
mación sobre la superficie celular como su estruc-
tura, forma y reflectividad. El método singular de
detección de la dispersión de la luz rotada (DLR) del
Coulter permite la separación de células con tamaño
similar pero características de dispersión diferentes.
En cada muestra se analizan más de 8.000 leucocitos.
Esta combinación de tecnologías propor-
ciona un trazado tridimensional o citógrafo de las po-
blaciones de leucocitos que están separadas por
análisis computarizados de cúmulos. Los trazados de
dispersión bidimensionales de las tres mediciones re-
presentan imágenes diferentes del citógrafo. El tra-
zado de dispersión de la función de discriminación 1
(DF1) del volumen (eje y) versus dispersión de la luz
(eje x) muestra una separación clara de linfocitos,
monocitos, neutrófilos y eosinófilos. Los basófilos
están ocultos detrás de los linfocitos en este trazado
de dispersión, pero se separan por la conductividad
debido a su granulación citoplasmática. El trazado de
dispersión DF-2 de volumen (eje y) contra la con-
ductividad (eje x) muestra linfocitos, monocitos y
neutrófilos como poblaciones predominantes. Cuan-
do se elimina la población de neutrófilos del trazado
de dispersión DF-2, puede visualizarse la población
de basófilos (DF-3). También se dispone de histogra-
mas de parámetros individuales de volumen, conduc-
tividad y dispersión de la luz. La figura 7 representa
un registro impreso del Coulter STKS de un paciente
normal que muestra un trazado de dispersión DF-l.
En todos los analizadores hemáticos se generan
dos tipos de señalizaciones de anormalidad de leuco-
citos (alarmas o indicadores) que proporcionan un re-
cuento diferencial: 1) definidas por el usuario, sobre
todo para detectar anormalidades de distribución, co-
mo eosinofilia o linfocitopenia (basado en el recuen-
to absoluto de eosinófilos o linfocitos, respectiva-
mente), y 2) específicas del instrumento, en mayor
medida por anormalidades morfológicas. Para las se-
ñalizaciones de distribución se establecen límites de
referencia y programa el equipo para marcar cada pa-
rámetro como alto o bajo. Las señalizaciones sospe-
chosas indican la posible presencia de células anor-
males cuando las poblaciones celulares quedan fuera
de las regiones esperadas o se exceden las limitacio-
nes estadísticas específicas. Las señalizaciones "sos-
pechosas" específicas del instrumento en el Coulter
STKS implican granulocitos inmaduros y en cayado,
blastos, linfocitos variables, eritrocitos nucleados y
cúmulos de plaquetas. La separación inadecuada de
las poblaciones celulares puede rechazar el informe
de resultados diferenciales por el equipo y después
mostrar una leyenda: "revisar el extendido".

Fig. 7- Coulter STKS: Trazado de dispersión bidimensional
que muestra el volumen determinado por la impedancia en el
eje y con respecto a la dispersión de la luz (DF1) en el eje x
Equipamiento Sysmex
Sysmex Corporation, antes TOA Medical
Electronics, Co., Ltd., fabrica una línea completa de
analizadores hemáticos, como el KX-21 pequeño y el
K-4500, que proporcionan análisis completos de eri-
trocitos, plaquetas y leucocitos con recuento dife-
rencial de tres componentes; el SF-3000 más grande
y el SE-9000 realizan un recuento diferencial de
cinco componentes, y los sistemas más nuevos que
proporcionan además un recuento de reticulocitos
automatizado por completo. Se considera que los re-
cuentos de leucocitos, eritrocitos, la determinación de
hemoglobina (Hb), el hematocrito (Hto) y las pla-
quetas (PL) se calculan de forma directa. Para deter-
minar el hemograma se utilizan tres subsistemas hi-
dráulicos: el canal para leucocitos, el canal para eri-
trocitos/PL y un canal separado para Hb. En las
cámaras del transductor de leucocitos y eritrocitos,
las muestras diluidas se aspiran a través de aperturas
diferentes y se cuentan por medio del método de
impedancia (detección de CC) para el recuento y la
determinación del tamaño celular. Dos características
singulares refuerzan la tecnología de la impedancia:
1) El canal de eritrocitos utiliza una corriente lami-
nada por centrado hidrodinámico para dirigir las
células a través de la apertura, lo que reduce el
pasaje coincidente, la distorsión del tama ño de las
partículas y la recirculación de las células sanguí -
neas alrededor de la apertura, y 2) los canales de
leucocitos y eritrocitos utilizan los umbrales "flo-
tantes" para diferenciar cada población celular.
Cuando las células atraviesan las apertu -
ras, las señales se transmiten en secuencias al cir -
cuito analógico y los circuitos de análisis de distri -
bución del tamaño de las partí culas (ADP) para la
conversión a datos acumulados de distribución del
tamaño celular. Se construyen las curvas de distri -
bución de tamaño de las partículas y se establece
la posición óptima del nivel de auto discrimi -
nación (esto es, umbral) mediante el micropro-
cesador para cada población celular. Por ejemplo,
el umbral más bajo de las plaquetas se ajusta en
forma automática en el límite de tamaño de 2 a 6 fl
y el umbral superior en los 12 a 30 fl, sobre la
base de la distribución del tamaño de las partí -
culas. Asimismo, los umbrales inferiores y supe-
riores de los límites de tamaño eritrocitario pueden
establecerse en 25 a 75 fl Y 200 a 250 fl, respec-
DF1
tivamente. Este circuito con "umbral flotante" per -
mite la discriminación de poblaciones celulares,
sobre la base de muestra por muestra. Los re -
cuentos celulares presentan pulsos entre los nive-
les de autodiscriminación inferior y superior, con
relación de dilución, volumen contado y el error
del pasaje coincidente considerado en las cifras fi -
nales generadas por la computadora. En el canal
de eritrocitos, el discriminador flotante tiene una
utilidad particular en las separaciones de las
plaquetas de los eritrocitos pequeños.
El hematocrito también se determina en
el canal de eritrocitos/PL, basado en el principio
de que la altura del pulso generado por el eri -
trocito es proporcional al volumen celular. El he -
matocrito es entonces la altura del pulso acumu-
lativa del eritrocito y se considera un volumen
verdadero del porcentaje relativo de eritrocitos"·
En la hemoglobina del flujo celular ésta se con -
vierte a metahemoglobina que se combina con
lauril sulfato de sodio (SLS) para convertirse en
una molécula hemicromática de SLS-hemoglo-
bina, cuya concentración se mide como absor -
bancia a 555 nm.
En el microprocesador se calculan los si -
guientes índices, que utilizan parámetros medidos
en forma directa o derivados: VCM, HbCM,
CHbCM, RDW-SD; RDW-CV, VPM y plaque-
tocrito (Pto). La RDW-CV es el ancho de la distri -
bución de aritmética de eritrocitos medida en el
20% de la altura de la curva eritrocitaria, infor -
mado en fl con un intervalo de referencia de 37 -54
fl. La RDW-CV es el ancho de la distribución de
eritrocitos informada como coefi ciente de varia-
ción. El Pto es la proporción del volumen de las
plaquetas, análogo al Hto. El VPM se calcula a
partir del Pto y el recuento de PL así como el
VCM de los eritrocitos se calcula a partir del Hto
y el recuento de eritrocitos. La proporción de pla-
quetas mayor que 12 fl para un recuento total de
plaquetas puede ser un indicador de posible agru -
pación plaquetaria, plaquetas gigantes, frág mentos
celulares o cualquier combinación de el1os.
El SE 9000/9500 utiliza cuatro cámaras
de detección para analizar los leucocitos y obtener
un recuento diferencial de cinco componentes: las
cámaras DIFF, IMl, Ea y BASO. En la cámara de
detección DIFF, los eritrocitos están hemolizados
y los leucocitos se analizan en fom1a simultánea
mediante CC de baja frecuencia y corriente de alta
frecuencia (método de detección CC y RF). Un
diagrama de dispersión de las señales de detección
de RF (eje y) contra las señales de detección de
CC (eje x) permite separar los leucocitos en lin -
focitos, monocitos y granulocitos. Los discrimi -
nadores flotantes determinan la separación óptima
entre estas poblaciones. Los granulocitos se ana-
lizan otra vez en la cámara de detecci ón IMI para
establecer "información sobre (leuco citos) inma-
duros". Los eritrocitos se lisan y los leucocitos
distintos de los granulocitos inmaduros se contra -
en en forma selectiva por temperatura y reac-
ciones químicas. El análisis de la muestra tratada
que utiliza el método de detección CC y RF per -
mite la separación de células inmaduras en el
diagrama de dispersión de IMI. En las cámaras Ea
Resultados del Beckman -Coulter. Las flechas indican presencia de su puestas células que en realidad corresponden a grasa
subcutánea obtenida por una mala extracción de sangre
El Sysmex XE-2100 tiene citometría de
flujo fluorescente agregada para aumenar la capa -
cidad de análisis celular del equipo. Esta tecno-
logía avanzada permite el recuento directo de eri -
trocitos nucleados, un recuento diferencial mejor
de leucocitos y el recuento óptico de las plaquetas.
Equipamiento CELL-DYN
Los equipos ofrecidos por Abbott Labo-
ratories son el CELLDYN 1700 más pequeño, que
proporciona análisis com pleto de eritrocitos, pla-
quetas y leucocito s con recuento diferencial de los
tres componentes; los CELL-DYN más grandes
3500R y 3700, que realizan un HC con recuento
diferencial de cinco componentes y análisis de
reticulocitos mediante el uso de una preparación
y BASO también se utiliza un método similar de
contracción diferencial y lisis. Esto es, los eosi -
nófilos y los basófilos se cuentan por impedancia
(detección de CC) en cámaras separadas en las
que los eritrocitos se lisan y los leucocitos dis-
tintos de los eosinófilos o los basóflios se contraen
en forma selectiva por temperatura y reacciones
químicas. Los eosinóflios y los basófilos se sus-
traen de los recuentos de granulocitos derivados
del análisis del diagrama de dispersión DIFF pa ra
la determinación del recuento de neutrófilos. Pue -
den ser determinadas las señalizaciones de distri -
bución definidas por el usuario y se activan las
señalizaciones sospechosas específicas del equipo,
similares a las descritas en el Coulter STKS, para
detectar las posibles anomalías morfológicas. Se
muestra un mensaje POSITIVO o NEGATIVO.
independiente de la muestra; y el CELL-DYN
4000 más nuevo, que proporciona un análisis de
reticulocitos automatizado por completo con
acceso aleatorio.
El sistema CELL-DYN 3500 tiene tres canales
de medición independientes para determinar el he -
mograma y el recuento diferencial: 1) un canal
óptico para el recuento leucocitario y datos dife-
renciales; 2) un canal de impedancia para los
datos de los eritrocitos y plaquetas (PL), y 3) un
canal de hemoglobina (Hb) para determinarla. Se
utiliza un canal de impedancia adicional para de -
terminar un recuento por impedancia de leucocitos
(RIL) como un con trol interno en oposición al re-
cuento óptico de leucocitos primario (ROL).
Cuando el RIL y el ROL difieren, un algo ritmo
selecciona el valor más apropiado para los leuco-
citos informados. Se consideran que los valores de
leucocitos, eritrocitos, hemoglobina y plaquetas se
miden en forma directa. Se utiliza una apertura de
60 x 70 fL en el ensamblaje del transductor de eri -
trocitos/PL asamblea para la determinación del
recuento y el tamaño de eritrocitos y plaquetas por
el método de impedancia electró nica. Se coloca
una placa de von Behrens en la cámara de conteo
de eritrocitos para minimizar la recirculación de
células. Los pulsos se reúnen y ordenan en 256 ángulo estrecho de 10° se correlaciona con la
canales según su amplitud: las partículas entre 1 y complejidad celular, y la dispersión de la luz
35 fL se incluyen en los datos iniciales de plaque- despolarizada de 90 (90ºD) para evaluar la granu-
tas y las mayores de 35fL se cuentan como laridad celular. La dispersión ortogonal de la luz
eritrocitos. Luego se utilizan los umbrales flotan- es hendida, con una porción dirigida a un TFM de
tes para establecer la mejor separación de la po- 90° y la otra dirigida a través de un polarizador a
blación de plaquetas y eliminar del re cuento la un TFM 90ºD. La luz que cambió la polarización
interferencia como el ruido, los detritos o los eri - (despolarizada) es la única que puede detectarse
trocitos pequeños. La pérdida por pasaje coinci - por el TFM 90ºD.
dente se corrige en los recuentos finales de eritro- Se utilizan varias combinaciones de estas
citos y plaquetas. Antes de la derivación del VCM cuatro mediciones para diferenciar y cuantificar
se aplica la revisión de pulso de eritrocitos para las cinco subpoblaciones leucocitarias principales:
compensar los pulsos aberrantes producidos por neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y
el pasaje no axial de los eritrocitos a través de la basófilos. En la figura 9 se ilustra la tecnología
apertura. El VCM es el volumen medio de los eri- MAP.S.S de Abbott.
trocitos obtenido de los datos de distribución de
su tamaño. La hemoglobina se mide en forma
directa mediante el método de cianhemoglobina
modificado que mide la absorbancia a 540 nro. El
Hto, la HbCM y la CHbCM se calculan a partir
de las mediciones directas o de parámetros deri-
vados. La RDW, equivalente al coeficiente de
variación, es un valor relativo, derivado del histo-
grama de eritrocitos con los percentiles 20 y 80.
Otros índices disponibles son el VPM y Pto (aná-
logo al hematocrito).
Los recuentos leucocitario y diferencial
derivan del canal óptico que utiliza la separación
por dispersión polarizada con múltiples ángulos
(M.A.P.S.S.) patentado por CELL-DYN. Una
corriente de la muestra centrada en forma hidro-
dinámica se dirige a través de un cuarzo para
flujo celular, por el que pasa una fuente de luz
centrada, un láser de helio-neón polarizado en
sentido vertical. La luz dispersa se mide en varios
ángulos: la dispersión frontal de la luz de 0° se
utiliza para determinar el tamaño celular, la
dispersión ortogonal de 90° para determinar la
lobularidad celular, la dispersión de la luz en

Fig. 9. Tecnología M.A.P.S.S. (dispersión polarizada con múltiples ángulos) que muestra la medición e identificación de células media nte 'el
estudio de dispersión de la luz en cuatro ángulos diferentes

Las señales de dispersión de la luz se con - subpoblaciones mononucleares (MONO) y poli-

vierten en eléctricas, ordenadas en 256 canales so-
bre la base de su amplitud para cada ángulo de luz
medida y se presenta en forma gráfica como un
diagrama de dispersión. La información de la
dispersión en ángulos diferentes se traza en varias
combinaciones: 902 a 102, o lobularidad contra
complejidad; 02 a 102, tamaño contra complejidad,
y 90ºD a 902, granularidad contra lobularidad. La
lobularidad (eje y) graficada con respecto a la
complejidad (eje x) permite la separación de las
morfonucleares (POLY). (Los basófilos se agru -
pan con los mononucleares en este aná lisis porque
los gránulos de los basófilos se disuelven en el
reactivo de la cubierta y el basófilo desgranulado es
una célula menos compleja.) Cada célula en los dos
cúmulos se identifica como un MONO o POLY para
la evaluación adicional.
La subpoblación MONO se grafica en un
trazado de dispersión, con el tamaño en el eje y y la
complejidad en el x. Se observan con claridad tres
poblaciones (linfocitos, monocitos y basófilos). En
este trazado de dispersión, los eritrocitos nucleados,
los eritrocitos no lisados, las plaquetas gigantes y los
cúmulos de plaquetas se incluyen con e! cúmulo de
linfocitos y se excluyen de los recuentos leucocitario
y diferencial. Para diferenciar estas partículas se uti-
liza la información adicional del canal de impedan-
cia de leucocitos. La subpoblación POLY se gra-
fica en un trazado de dispersión 90°D a 90°, con la
granularidad en el eje y, y la lobularidad en el x.
Debido a la naturaleza singular de los gránulos de
los eosinófilos, éstos dispersan la luz más de 90°D,
lo que permite la separación clara de eosinófilos y
neutrófilos. Para obtener una separación mejor de las
poblaciones diferentes en los distintos trazados de
Cell-Dyn 3500
Diferentes tamaños celulares graficados en el Cell-Dyn 3500
Equipamiento Bayer (Siemmens)
Bayer Corporation fabrica el ADVIA 120
Hematology System.'" Este aparato utiliza gran parte
de la tecnología de los sistemas Technicon H-1, H-2
Y H-3 más antiguos. Bayer simplificó la hidráulica y
las operaciones del analizador mediante el reemplazo
de los sistemas hidráulicos complejos múltiples con
un montaje unificado de circuito de líquidos (Unified
Fluids Circuit, UFC) o tecnología de líquidos
unificados (Unifluidics). El ADVIA 120 proporciona
un hemograma completo y un recuento leucocitario
diferencial con un recuento de reticulocitos automa-
tizado por completo. Se utilizan cuatro canales de
medición independientes para determinar el hemo-
grama y el recuento diferencial: 1) canal para eritro-
citos y PL; 2) canal para hemoglobina; 3) canal para
dispersión se utilizan los umbrales dinámicos. Cada
tipo celular se identifica con un color distinto de
modo que, después de realizar todas las clasi-
ficaciones y graficar el tamaño (Oº) con respecto a la
complejidad, el operador puede visualizar con faci-
lidad cada población celular en la pantalla terminal
de los datos. También se dispone de otros trazados
de dispersión y pueden desplegarse a demanda del
operador. Como en los instrumentos descritos antes,
pueden establecerse las señalizaciones de distribu-
ción definidas por el usuario, y las señalizaciones
sospechosas específicas del equipo pueden alertar al
operador sobre la presencia de células anómalas. En
la figura 10 se representa un registro impreso del
paciente proveniente del CELL-DYN 3500.
a- Sactter 90° (lobularidad) vs Scatter 10° (Com-
plejudad). Permite separa PMN de células mono-
nucleares.
b- Scatter 90D (depol) vs 90°, permite distinguir
Eo (que depolarizan) de los PMN (no depol)
c- Scatter 0° (tamaño) vs Scatter 10°
(complejidad). Discrimina los diferentes tipos de
células mononu-leares y separa Monocitos de
linfocitos y basófilos degranulados.
d- Scatter 0° (tamaño) vs 90° (lobularidad).
Eosinófilos
Cell-Dyn 3500. Separación de leucocitos por sistema MAPSS
peroxidasa (PEROX), y 4) canal para lobularidad de
basófilos (BASO) para recuento leuocitario y datos
diferenciales. Los leucocitos, los eritrocitos, la hemo-
globina y las plaquetas se miden en forma directa. La
hemoglobina se determina con el método de cianme-
tahemoglobina modificado, que mide la absorbancia
en una cubeta de flujo por colorimetría a 546 nm. El
método para eritrocitos y PL utiliza mediciones de
dispersión de la luz por citometría de flujo deter-
minadas a medida que las células pasan a través de
un flujo de corriente laminar por un ensamblaje
óptico de láser (la fuente de luz proviene de un diodo
de láser). Antes de entrar en el flujo celular, los
eritrocitos y las plaquetas se clasifican según la
esfericidad por características isovolumétricas con el
fin de eliminar el ruido de la orientación óptica. En o e! tamaño, y e! ángulo alto [5 a 15°] se correlaciona
forma simultánea se determina la dispersión de la luz con la cOinplejidad interna [esto es, índice de
láser a dos intervalos angulares diferentes (ángulo refracción o concentración de hemoglobina]) (fig.
bajo [2° a 3°], se correlaciona con el volumen celular 11).

Esta técnica de "dispersión diferencial" singular,

junto con las características de clasificación por es-
fericidad isovolumétrica, elimina el efecto adverso de
la variación en la concentración de hemoglobina
celular en la determinación del volumen eritrocitario
(como se observa por las diferencias en la capacidad
de deformación celular que afecta la altura del pulso
generado en los equipos por impedancia).","'Se uti-
liza la teoría de Mie de dispersión de la luz de las
esferas dieléctricas para trazar las señales de dis-
persión de intensidad proveniente de dos ángulos
comparadas cada una con e! volumen de cada
eritrocito (eje y) contra la concentración de hemo-
globina (eje x) (fig. 12)." También se trazan histogra-
mas independientes de volumen eritrocitario y con-
centración de la hemoglobina. En el Technicon H-
Systems las plaquetas se cuentan y clasifican según
el tamaño a partir de señales de ángulo alto y se ge- El intervalo de referencia para la HbDW es
nera un histograma de distribución por tamaño de las 2,2-3,2 g/dL. La concentración hemoglobínica cor-
plaquetas. El ADVIA 120 utiliza el análisis bidi- puscular media medida (CHbCM) deriva de la
mensional (ángulos bajo y alto) de las plaquetas que medición directa en cada célula de la concentración
permite distinguirlas de las partículas que interfieren de hemoglobina. Las interferencias en el método co-
como fragmentos de eritrocitos y eritrocitos peque- lorimétrico para la Hb, como lipemia o ictericia,
ños. En consecuencia, las plaquetas más grandes afectan la CHbCM calculada pero no alteran la
pueden incluirse en el recuento. De las mediciones CHbCM medida. Esta última, por lo general no se
descritas derivan varios parámetros e índices. El informa como un resultado del paciente pero el
VCM y el VPM son la media del histograma del equipo la utiliza como un control interno con res-
volumen eritrocitario y el histograma de las pla- pecto a la CHbCM calculada y está disponible para el
quetas, respectivamente. El hematocrito, la HbCM y operador para cálculos posteriores de hemoglobina, si
la CHbCM se computan en forma matemática a partir hay interferencias. Señalizaciones singulares de los
de los valores de eritrosis-tos, hemoglobina y VCM. eritrocitos derivadas de la CHbCM son la varianza de
La RDW se calcula como el CV del histograma la concentración de hemoglobina (HbC VAR),
de volumen eritrocitario, mien-tras que la amplitud hipocrornía (HYPO) e hipercrornía (HYPER). Los
de distribución de hemoglobina (HbDW), un índice analizadores hemáticos de Bayer determinan el re-
análogo se calcula como la desviación estártdar del cuento leucocitario total y diferencial de seis com-
histograma de concentración de la Hb eritrocitaria. ponentes (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosi-
nófilos, basófilos y células no coloreadas grandes [en
inglés, large unstained cells, LUC]) por citoquímica
y citometría de flujo óptica, utilizando los canales
PEROX y BASO.

Sistema PANDA

La absorbancia se traza en el eje x del cito-

La actividad peroxidasa de la progenie
mieloide es nula en los blastos indiferenciados, y se
incremente paulatinamente a medida que dicha
progenie avanza en su diferenciación, hasta alcanzar
un máximo de actividad en el Pormielocitos, y luego
declina pero manteniendo alta actividad en todos los
estadíos de diferenciación. Gracias a esta particu-
laridad, la correlación entre la intensidad de la
reacción citoquímica (PEROX), con la complejidad
nuclear, nos brinda una información muy valiosa a
la hora de clasificar el tipo celular presente, de gran
ayuda en los casos de leucemias agudas, y procesos
mieloproliferativos.
Canal de peroxidasa (PEROX)
En el canal PEROX, los eritrocitos se lisan
y los leucocitos se tiñen por su actividad de pe-
roxidasa (PX). La reacción siguiente es catalizada
por la PX celular, que convierte el sustrato a un
precipitado oscuro en las células que contienen PX.
Una porción de la suspensión celular se coloca en la
corriente laminar de un flujo celular donde se utiliza
un sistema óptico halógeno de campo oscuro con
tungsteno para la medición de la absorbancia (pro-
porcional al contenido de PX de cada célula) y la
dispersión frontal (proporcional al tamaño de cada
célula).
grama y la dispersión en el eje y. Se obtiene un
recuento total de leucocitos (L-PEROX o LP) de las
señales ópticas en este canal y se utiliza como un
control interno del recuento leucocitario primario
obtenido en el canal de basófilos-lobularidad (L-
BASO o LB). Si se produce una interferencia signi-
ficativa en e! recuento de LB, el instrumento sustitui-
rá el LP. El análisis computarizado del cúmulo
permite la clasificación de las diferentes poblaciones
celulares, entre las que se incluyen cúmulos anorma-
les de eritrocitos nucleados y plaquetas. Los neutró-
filos y los eosinófilos contienen la máxima cantidad
de PX y un cúmulo a la derecha del citograma. Los
monocitos adquieren una coloración débil y por con-
siguiente el cúmulo se observa en la región media del
citograma. Los linfocitos, los basófilos y los LVC
(que abarca los linfocitos atípicos y los blastos) no
contienen PX y aparecen en la izquierda del cito-
grama, con los LVC que aparecen sobre el área de los
linfocitos. El cúmulo de basófilos se ubica con los
linfocitos pequeños y requiere análisis adicionales
para la correcta clasificación.

Sistema Perox del ADVIA-120. Permite
pre-clasificar las Leucemias acordes a la
densidad nuclear y la expresión de PX
Canal de lobularidad de basófilos (BASO)
En el canal BASO las células se tratan con
un re activo que contiene un surfactante no iónico en
una solución ácida. Los basófilos tienen una resis-
tencia particular a la lisis en esta reacción controlada
por la temperatura, mientras que los eritrocitos y las
plaquetas se lisan y otros leucocitos (no basófilos) se
despojan de su citoplasma. El láser óptico, con el
mismo sistema de dispersión frontal en dos ángulos
(2°-3° y 5°-15°) del canal de eritrocitos y PL, se
utiliza para analizar las células tratadas. La disper-
sión con ángulo alto (proporcional a la complejidad
nuclear) se traza en el eje x y la dispersión con
ángulo bajo (proporcional al tamaño de la célula), en
el eje y. El análisis del cúmulo permite identificar y
cuantificar cada población celular. Los basófilos
intactos son identificables por su gran dispersión en
ángulo bajo. Los núcleos restantes se clasifican co-
mo núcleos de mononucleares (MN), polimorfonu-
cleares (PMN) y blastos según su complejidad (for-
ma y densidad celular) y la dispersión en ángulo
alto.
Los basófilos quedan comprendidos por
encima de un umbral horizontal en e! citograma. Los
núcleos despojados de su citoplasma quedan debajo
de los basófilos, con los PMN a la derecha y los MN
a la izquierda a lo largo de! eje x. El cúmulo de
blastos se ubica debajo de las células mononu-
cleares. La falta de' separación neta entre los
cúmulos nucleares de PMN y MN indica inmadurez
de los leucocitos o sospecha de una desviación de la
fórmula a la izquierda. Como se indicó antes, este
canal proporciona el recuento leucocitario primario,
L-BASO o LB. Los resultados diferenciales (%) se
computan al dividir los números absolutos de las
clasificaciones celulares diferentes por el recuento
leucocitario total. La información proveniente de los
canales PEROX y BASO se utiliza para generar
señalizaciones de morfología diferencial que indican
la posible presencia de linfocitos atípicos (ATYPS),
blastos, desviaciones a la izquierda, granulocitos
inmaduros (GO, eritrocitos nucleados o plaquetas
grandes y cúmulos de plaquetas. En la figura 13 se
representa un registro impreso de un paciente
generado en el equipo ADVIA 120.
Recuento automatizado de reticulocitos
El recuento de reticulocitos fue e! último de los
procedimientos manuales de conteo celular en auto-
matizarse y fue principal adelanto en los analiza-
dores hemáticos durante los últimos años. La impre-
cisión y la inexactitud del recuento manual de reti-
culocitos se deben a numerosos factores, como
variabilidad de la coloración, errores de distribución
en el porta objeto, errores estadísticos de muestreo y
errores surgidos entre los observadores." Todos ellos
excepto quizá la variabilidad de la coloración, son
corregibles con el recuento automatizado de reticu-
locitos. Al aumentar el número de eritrocitos conta-
dos aumenta la precisión. Esto se evidenció por el
estudio piloto sobre competencia de los reticulocitos
realizado por el College of American Pathologists en
1993 (Set RT-A, Sample RT- 01) en el que el CV
para los resultados manuales informados fue del
3S% comparado con el 8,3% para el método por
citometría de flujo." La precisión en los métodos
automatizados cada vez es mayor. Los resultados
por métodos manuales de reticulocitos para una
muestra en el 2000 Retyculocite Survey Set
RT/RT2-A mostró un CV de 28,7% comparado con
el 2,8% para uno de los métodos automatizados.'"
Los analizadores automatizados de reticulocitos pue-
den contar hasta 32.000 eritrocitos comparado con
las 1.000 células del método manual habitual."
Se dispone de los siguientes analizadores
automatizados de reticulocitos: sistemas de cito-
metría de flujo como el Becton Dickinson FACS o
Culter EPICS; Sysmex R-3S00, R-SOO y SE-
9S00/9000+RAM-1; sistemas CELL-DYN 3500R,
3700 Y 4000; Coulter GEN-S, STKS y sistemas
MAXM, y sistemas Bayer ADVIA 120 Y
Technicon H-3 RTC y RTX. Todos estos anali-
zadores evalúan los reticulocitos basados en la dis-
persión óptica o la fluorescencia después de tra-tar
los eritrocitos con colorantes fluorescentes o la
coloración del ácido nucleico para teñir el RNA
residual en los reticulocitos. Dado que por lo gene-
ral el FACS y el sistema EPIC no están disponibles
en el laboratorio de hematología de rutina, la expo-
sición se limita a los otros analizadores.
El Sysmex R 3000/3500 es un analizador de
reticulocitos independiente que utiliza Auramina O,
un colorante fluorescente supravital y mide la dis-
persión frontal y la fluorescencia lateral cuando las
células se dirigen a través de un flujo celular laminar
por el que pasa un láser de argón. Las señales se
trazan en un diagrama de dispersión con intensidad
de dispersión frontal que se correlaciona con el tama-
ño, graficado con respecto a la intensidad de la fluo-
rescencia, que es proporcional al contenido de RNA.
La discriminación automática separa las poblaciones
en eritrocitos maduros y reticulocitos. Estos últimos
quedan comprendidos en las regiones de fluores-
cencia baja, fluorescencia media o fluorescencia alta,
con los reticulocitos menos maduros que muestran
fluorescencia más alta. La fracción de reticulocitos
inmaduros (en inglés Irnmature Reticulcyte Fraction;
IRF) es la suma de las relaciones de fluorescencia
media y alta, e indica la proporción de reticulocitos través del flujo celular. Se generan tres citogramas:
inmaduros con respecto al total en una muestra. Las 1) dispersión en ángulo alto con respecto a la
plaquetas, que también se cuantifican, quedan com- absorción; 2) dispersión en ángulo bajo con respecto
prendidas por debajo de una línea discriminadora más a la dispersión en ángulo alto (citograma Mie o mapa
baja. El módulo Sysmex SE-95001 9000+RAM-1 eritrocitario), y 3) volumen con respecto a la
utiliza la misma metodología de la citometría de flujo concentración de hemoglobina. El citograma de
para el recuento de reticulocitos que el R-3500. No se absorción permite la separación y la cuantificación
requiere la preparación separada de la muestra. El de los reticulocitos, con subdivisión adicional en
Sysmex R-500 más pequeño utiliza citometría de células absorbentes bajas, medias y altas basadas en
flujo con un láser semiconductor como fuente de luz la cantidad de coloración. La suma de las células
y el colorante fluorescente supravital Polyrnethine absorbentes medias y altas refleja el IRF. El volu-
para proporcionar los recuentos automatizados de re- men y la concentración de hemoglobina para cada
ticulocitos. El CELL-DYN 3500R realiza el análisis célula derivan del mapa eritrocitario que utiliza la
de reticulocitos midiendo la dispersión a 10° y 90° en teoría de dispersión Mie. Se proporcionan varios
el canal óptico (tecnología MAP.S.S.) después de índices de reticulocitos (VCMr, CHbCMr, RDWr,
lograr esfericidad isovolumétrica de las células para HDWr, CHbr y ADCHr). El contenido de hemo-
eliminar el ruido de la orientación óptica. Los eritro- globina (CHp) de cada célula se calcula como el
citos se colorean con el colorante de tiazina azul de producto del volumen celular y la concentración de
metileno N (nuevo) en una preparación independiente hemoglobina celular. Se construye un histograma de
de la muestra antes de que ésta se introduzca en el un solo parámetro de CHp con una amplitud calcu-
equipo. El operador simplemente debe cambiar las lada de distribución correspondiente (ADCHr). Estos
funciones computarizadas en el instrumento antes de índices de reticulocitos no están disponibles en el re-
la aspiración de la preparación de reticulocitos." El gistro impreso del paciente de rutina, pero lo están
CELL-DYN 4000 utiliza la tecnología M.A.P.S.S. para el operador. En la figura 14 se observa un regis-
pero agrega la detección fluorescente para permitir la tro impreso de reticulocitos de un ADVIA 120 que
comprobación de reticulocitos automatizada por muestra los citogramas y los índices de reticulocitos.
completo y con acceso aleatorio. Los eritrocitos se
colorean con un colorante fluorescente, que atraviesa
la membrana, de marca registrada (CD4KS30), que
se une de modo estequiométrico con el ácido un-
cleico y emite luz verde a medida que las células
atraviesan un flujo celular laminar por el que pasa un
láser del ion argón. Las plaquetas y los reticulocitos
se separan de acuerdo con la intensidad de fluores-
cencia verde (dispersión medida a 7° y 90°) y se .de-
termina el recuento de reticulocitos junto con la 1RF.
El Coulter también incorporó métodos para
reticulocitos en su instrumentación de conteo prima-
rio de células, éstos son, los sistemas GEN-S, STKS
y el MAXM. Para el STKS y el l\1AXM se
requieren coloraciones antes de introducidas en el
aparato, pero se utilizan las mismas ópticas láser em-
pleadas en el recuento de células para la cuanti-
ficación de retículocitos. El método de Coulter utili-
za una coloración con azul de metileno nueva y la
tecnología de VCS descrita antes. El volumen se
grafica con respecto a la dispersión de la luz (trazado
de dispersión DF 5) Y a la conductividad (trazado de
dispersión DF 6), que se correlaciona con la opa-
cidad del eritrocito. Los reticulocitos teñidos mues-
tran mayor dispersión óptica y opacidad que los
eritrocitos maduros. Se informan los recuentos rela-
tivos y absolutos de reticulocitos, junto con el vo-
lumen del reticulocito medio (VRM) y el índice de
maduración (1M) o 1RF. Los sistemas Bayer
ADVIA 120 y Technicon H-3 RTC o RTX cuan-
tifican los reticulocitos en el mismo flujo de células
óptico con láser utilizado en los canales eritrocitos y
PL Y BASO descritos antes. Los sistemas H-3 re-
quieren una preparación independiente de la muestra
fuera del aparato. El reactivo para reticulocitos
produce la esfericidad isovolumétrica eritrocitaria y
colorea los reticulocitos con oxazina 750, un colo-
rante que se une al ácido nucleico. Tres detectores
miden la dispersión en ángulo bajo (2°-3°), la dis-
persión en ángulo alto (5°-15°) y la absorbancia en
forma simultánea a medida que las células pasan a

La automatización de los reticulocitos
permitió mayor precisión y exactitud, así como un
análisis mucho más amplio de los eritrocitos
inmaduros, lo que propor-ciona parámetros nuevos e
índices que pueden ser útiles en el diagnóstico y el
tratamiento de las anemias. La IRF es un indicador
confiable de cambios en la actividad eritropo-yética y
una herramienta valiosa para el monitoreo tera-
péutico en los pacientes con insu-ficiencia renal
crónica. La medición de la madurez de retículocitos
también puede ser útil para evaluar la supresión de
la médula ósea durante la quimioterapia, el
monitoreo de la regeneración remato-poyética
después del trasplante de médula ósea o células
troncales, la supervisión de la aceptación del
transplante renal y la supervisión de la eficacia del
tratamiento para la anemia. Los otros índices de
reticulocitos provenientes del ADVIA 120 son útiles
en el seguimiento de la respuesta al tratamiento de
eritropoyetina y CHbr, en particular son útiles en la
detec-ción temprana y el diagnóstico de la
eritropoyesis ferropénica en los niños. La utilización
Limitaciones e interferencias
La automatización en el laboratorio de
hematología requiere la evaluación crítica de los
métodos, las limitaciones y los objetivos del rendi-
miento del equipo para cada laboratorio en particular.
El National Cornmitee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS) aprobó un estándar para los
objetivos del rendimiento para comprobar la calidad
interna de los analizadores hemáticos multicanales60.
Este estándar proporciona pautas de calibración del
equipo y valoración de los criterios de rendimiento,
como exactitud, precisión, linealidad, sensibilidad y
especificidad. La exactitud clínica (sensibilidad y
especificidad) de los métodos debe permitir que el
instrumento identifique de manera adecuada a los
pacientes enfermos y a los individuos sanos, respecti-
vamente" Los sistemas de control de calidad deben
reflejar los objetivos de rendimiento establecidos por
el laboratorio y garantizar que el equipo trabaja
dentro de sus límites especificados.
Calibración
La calibración es crítica para definir la
exactitud (comparada con la precisión) de los datos
producidos. La calibración, o el proceso de corregir
un equipo electrónicamente para el sesgo analítico
(diferencia numérica con el valor "verdadero") pue-
de lograrse con el uso apropiado de métodos de refe-
rencia, materiales de referencia, calibradores prepa-
rados en forma comercial o cualquier combinación
de ellos. Dado que pocos equipos están precalibrados
por el fabricante, la calibración debe realizarse en el
momento de la instalación inicial y debe verificarse
al menos cada 6 meses según el Clinical Laboratory
Improvement Act de 1988 (CLlA 88). Pueden reque-
rirse calibraciones periódicas después de repara-
ciones importantes del equipo que requieren alinea-
ción óptica o 'reemplazo de partes.
La calibración de muestras de sangre entera
que utiliza muestras de sangre entera recientes pre-
cisa métodos, materiales y procedimientos de refe-
rencia para determinar los valores "verdaderos". El
comité internacional para estándares en hematología
estableció pautas para seleccionar un contador de
células sanguíneas de referencia para este propósito,
pero el método de cianmetahemoglobina aún es el
único estándar disponible en hematología para la ca-
libración y el control de calidad6; La calibración de
sangre entera que históricamente fue el método pre-
ferido para la calibración de analizadores hemáticos
multicanales, se reemplazó casi por completo por el
uso de calibrado res comerciales probados contra los
métodos de referencia. El sesgo de la calibración es
posible con el uso de estos calibradores debido a las
diferencias inherentes en las suspensiones celulares
estabilizadas y conservadas. En consecuencia, es ese-
ncial que las calibraciones se lleven a cabo de
manera adecuada y verificadas mediante la compara-
ción con métodos de referencia o la revisión de los
datos del control de calidad después de la calibración
y con estudios de comparación externos, como la
comprobación de la competencia.
Limitaciones del equipo
Los avances continuos en automatización
aumentaron la sensibilidad y la especificidad de las
señalizaciones del equipo, con la detección de posi-
bles interferencias en los datos. Sin embargo la opti-
mización paralela de los equipos de fácil uso obligan
al tecnólogo a conocer y comprender las limitaciones
del equipo y a reconocer los factores que pueden' in-
terferir y provocar resultados erróneos del laborato-
rio. Las limitaciones y las interferencias pueden rela-
cionarse con la metodología o los problemas inheren-
tes a la muestra de sangre. Cada instrumento tiene
limitaciones relacionadas con la metodología que
están definidas con claridad en los manuales de ins-
trucción y en la bibliografía. Una limitación común
del método es la incapacidad de un instrumento para
distinguir las células de otras partículas o fragmentos
de células del mismo tamaño de manera confiable.
Por ejemplo, pueden contarse los fragmentos celula-
res como plaquetas en las muestras de pacientes
tratados con quimioterapia con aumento de la fragili-
dad de los leucocitos. Asimismo, los esquistocitos o
eritrocitos pequeños pueden interferir en el recuento
de las plaquetas. Los cúmulos de plaquetas más
grandes pueden contarse como leucocitos, lo que
produce un recuento de plaquetas falsamente dismi-
nuido y un posible recuento aumentado de leucocitos.
Los micromegacariocitos pueden contarse como
eritrocitos nucleados o leucocitos. Los eritrocitos que
contienen alguna variante de hemoglobina como S o
C a menudo son resistentes a la lisis, con células no
lisadas que se cuentan por error como eritrocitos un-
cleados o leucocitos, e interfieren en la reacción de
Hb. Este fenómeno fue más evidente con los dilu-
yentes y reactivos para la lisis menos potentes, de los
analizadores con tecnología diferencial automatizada
de los leucocitos. La ausencia de lisis también puede
observarse en la enfermedad hepática grave, con el
tratamiento con quimioterapia y en los recién naci-
dos (con niveles aumentados de hemoglobina F) en
los instrumentos Sysmex más antiguos y con niveles
séricos elevados de nitrógeno de la urea en los
instrumentos Technicon H. Los sistemas Technicon
H pueden proporcionar un recuentos leucocitario co-
rrecto del canal BASO (es decir, LB) con su reactivo
lítico más potente. El ADVIA 120 informa ahora los
LB como recuento primario de los leucocitos. En el
CELL-DYN 3500 se puede utilizar un ciclo de lisis
extendido y los equipos más nuevos pueden propor-
cionar un recuento por impedancia de leucocitos
(RIL), correcto cuando también hay pre-sencia de
eritrocitos resistentes a la lisis. Los Sysmex SE-9000
y 9500 tienen un canal de impedancia de leucocitos
adicional. La supresión de datos automatizados, en
particular los datos de la fórmula diferencial de
leucocitos, se puede producir cuando fallan los con-
troles internos del equipo o la validez de los datos es
dudosa. Algunos fabricantes dan a conocer resol-
tados con códigos de error o señalizaciones especí-
ficas pata una revisión más extensa. La tasa de re-
chazo de los diferentes equipos varía; en un estu-dio
se observó que los instrumentos Coulter y Sysmex
muestran la mayor supresión más alta de datos y los
analizadores Bayer (Technicon) y CELL-DYN la
menor. La supresión automatizada de datos dife-
renciales exige un recuento diferencial manual, mien-
tras que la aparición de datos con señalizaciones
adecuadas plantea la necesidad de una revisión cui-
dadosa de los datos y tal vez de un extendido de
sangre. Esto sugiere una diferencia de criterios entre
los fabricantes y obviamente repercute en el volumen
de trabajo de maneras diferentes. Es importante des-
tacar que cada laboratorio debe establecer sus
criterios propios para la revisión dirigida de los
extendidos de sangre, basada en los objetivos de ren-
dimiento establecidos, las señalizaciones del instru-
mento y las limitaciones inherentes a él. En el cuadro
3 figura el algoritmo de los "criterios de revisión"
para el Bayer ADVIA 120 utilizado en el Vanderbilt
University Hematology Laboratory.
Limitaciones debidas a la muestra
Entre las limitaciones debidas a los proble-
mas inherentes a la muestra se incluye la presencia
de factores como crioaglutininas, ictericia y lipemia.
Las crioaglutininas se presentan con un patrón clá-
sico de VCM aumentado (con frecuencia mayor que
130 fL), recuentos de eritrocitos notablemente dismi-
nuidos y CHbCM aumentada (con frecuencia mayor
que 40 gldL). El examen detallado de los histogra-
mas y citogramas de los equipos puede brindar
indicios de esta alteración."La ictericia y la lipemia
afectan las mediciones de la Hb y los índices relacio-
nados. El tiempo transcurrido desde la obtención de
la muestra y el manejo inadecuado de la muestra
pueden tener un gran impacto en la confiabilidad de
los resultados de las pruebas hematológicas. Estos
factores tienen una importancia aun mayor cuando
los hospitales derivan las muestras, a los laboratorios
de referencia que manejan grandes cantidades de
muestras. Los problemas específicos con las mues-
tras más viejas son el aumento de la fragilidad de los
leucocitos, aumento del tamaño y posible lisis eritro-
citaria así como alteración de las plaquetas. Deben
realizarse los estudios de estabilidad antes de utilizar
un equipo y es preciso establecer pautas específicas
para el manejo y el rechazo de la muestra.
Utilidad clínica de los equipos automatizados en
hematología
Los analizadores automatizados para los
recuentos celulares afectaron de manera directa la
disponibilidad, la exactitud y la utilidad clínica del
HC y el recuento leucocitario diferencial. Algunos
parámetros disponibles en los equipos de remato-
logía, pero no en forma manual, ofrecen otra visión
en algunos cuadros clínicos. La RDW, una estima-
ción cuantitativa de la anisocitosis de los eritrocitos,
se utilizó junto con el VCM para la clasificación de
las anemias. Se propusieron diversos discriminantes
(fórmulas matemáticas o funciones discriminantes)
que utilizan estos dos valores para la diferenciación
entre la ferropenia y la talasemia menor, basada en el
patrón típico de ferropenia que tiene un VCM bajo
con una RDW alta y la -talasemia menor que pre-
senta un VCM bajo con una RDW normal. Se de-
mostró que la RDW no es un discriminador con-
fiable si se los utiliza en forma aisladas en las ane-
mias microcíticas. La medida directa de la CHb eri-
trocitaria en los sistemas Bayer mostró ser una he-
rramienta valiosa en la detección temprana de las
anemias ferropénicas y para diferenciarla de la tala-
semia menor. Si la CHb medida en forma directa
también se utilizó en la detección de la eritropoyesis
ferropénica en los sujetos con concentración de Fe
elevada tratados con eritropoyetina recombinante. El
VPM puede ser útil para determinar si la función de
la médula ósea es correcta. Un VPM bajo puede
indicar hipoproducción medular y un VPM elevado
plantea la sospecha de un trastorno mieloproli-
ferativo. Sin embargo, la metodología, la anticoa-
gulación y el tiempo de almacenamiento influyen en
el VPM, que reduce la utilidad de este parámetro.
El recuento leucocitario diferencial auto-
matizado tuvo un impacto importante en el volumen
de trabajo del laboratorio porque el recuento diferen-
cial manual es muy dificultoso. Se demostró que los
recuentos diferenciales de tres componentes disponi-
bles en los primeros equipos suelen ser apropiados
para la detección sistemática diferencial de los leu-
cocitos y para identificar las muestras que requerian
otros estudios o un recuento diferencial manual. Sin
embargo, se observó que los recuentos diferenciales
parciales no sustituyen un recuento diferencial com-
pleto en las poblaciones anormales. Los recuentos
automatizados de cinco componentes de los equipos
más sofisticados se evaluaron de manera extensa y
parecen tener sensibilidad y especificidad clínica
aceptable para la detección de anomalías de distribu-
ción y morfológicas. Las células anormales (blastos
y los eritrocitos nucleados) en concentración baja no
pueden detectarse mediante los equipos, pero igual
pueden omitirse en el recuento diferencial manual o
visual de rutina realizado sobre 100 células. El
CELLDYN 4000, con tecnología de detección fluo-
rescente agregada, mostró tener sensibilidad y espe-
cificidad elevadas para la señalización de eritrocitos
nucleados y cúmulos de plaquetas. Los avances tec-
nológicos disminuyen la necesidad de la revisión de
extendidos de sangre para confirmar la presencia de
cúmulos de plaquetas o eritrocitos nucleados y los
recuentos exactos de leucocitos para la interferencia
de cúmulos de plaquetas o eritrocitos nucleados. Las
evaluaciones del instrumento basadas en los están-
dares H20-T o H20-A del NCCLS (Reference
Leukocyte Differential Count [Proportional] y Eva-
luation of Instrumental Methods) que utilizan ya sea
un recuento diferencial manual de leucocitos de 800
o 400 células, respectivamente, como método de
referencia mostraron coeficientes de correlación
aceptables para todos los tipos de leucocitos, con la
posible excepción de los monocitos.
 Otros estudios que utilizan anticuerpos mo-
noclonales como método de referencia para cuan-
tificar monocitos sugieren que los analizadores
automatizados ofrecen una evaluación más exacta de
las monocitosis que los métodos manuales. Los his-
togramas y los citogramas, junto con la señalización
del equipo proporcionan información valiosa para el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de los
eritrocitos y los leucocitos. En numerosos informes
se indicó la eficacia de los histogramas y los cito-
gramas para detectar algunas situaciones anormales,
como trastornos eritrocitarios como crioaglutininas y
enfermedades de los leucocitos como leucemias y
trastornos mielodisplásicos. Los fabricantes princi-
pales de instrumentos publicaron libros de estudios
de casos prácticos con histogramas y citogramas pa-
ra ayudar al técnico en la interpretación de los datos
del instrumento. Por último, los fabricantes están
desarrollando puestos de trabajo integrados de hema-
tología para la automatización y la eficacia máximas
del laboratorio. Por ejemplo, el Sysmex Total Hema-
tology Automation System (series HST) une de ma-
nera robótica el SE-9000, el R-3500 (analizador au-
tomatizado para reticulocitos) y el SP-100 (aparato
para preparar en forma automática los portaobjetos y
teñirlos) para automatización completa o sistema-
tización de la evaluación hematológica, El SE-Alpha
es una versión más pequeña que une el SE-9000 y el
SP-lOO.3D Los otros fabricantes desarrollan siste-
mas similares. La selección de un analizador remato-
lógico para cada laboratorio individual requiere la
evaluación cuidadosa de las necesidades del labora-
torio y conocer en forma exhaustiva el funciona-
miento del equipo, incluso sus especificaciones y los
requisitos del sistema, los métodos, los requisitos
para el mantenimiento, el uso de reactivos, el manejo
de datos, la respuesta del personal y los gastos a
corto y a largo plazos. Las indicaciones de todos los
instrumentos alegan mejorar la eficacia del labora-
torio, ya sea a través de la mayor automatización que
mejora el volumen de trabajo y obtiene resultados
más rápidos, o mediante el agregado de parámetros
nuevos que pueden tener importancia clínica. El
equipo seleccionado debe "adaptarse" al trabajo y a
la población de pacientes, y mejorar sus resultados.
Por ejemplo, la selección para un centro oncológico
puede ser diferente de la que se precisa para un hos-
pital de la comunidad. No obstante, en la selección
MATERIAL CONTROL O
CALIBRADOR
Hemolisado Hemoglobina
Sangre entera Glóbulos rojos
preservada
Hematocrito
Glóbulos rojos Glóbulos rojos
fijados
Hematocrito
Pseudoleucocitos Recuento de glóbulos blancos
Plaquetas fijadas Recuento de plaquetas
final del equipo pueden prevalecer las preferencias
individuales.
Garantía de calidad en el laboratorio de
Hematología : conceptos básicos
La garantía de calidad comprende a todas
aquellas acciones planificadas y sistemáticas necesa-
rias para proporcionar adecuada confianza de que un
producto, proceso o servicio cumple determinados
requerimiento para la calidad. Es una herramienta
para asegurar la confiabilidad de los datos de labo-
ratorio y tiene como objetivo lograr exactitud y pre-
cisión. Para ello se basa en cuatro pilares fundamen-
tales que son:
1- Control interno de calidad
2- Evaluación externa de calidad
3- Estándares y estandarización
4- Vigilancia de la calidad.
La exactitud se define como la medición de
la concordancia entre el valor medido y el valor ver-
dadero. Se expresa como error sistemático o sesgo.
La precisión puede definirse como la concordancia
entre repeticiones de una misma muestra. Se expresa
comúnmente como desviación estándar y es una me-
dida del error aleatorio. La imprecisión y/o la inexac-
titud ocurren como consecuencia de una mala estan-
dardización o de reactivos dañados, de una incorrec-
ta calibración instrumental o del uso de un método
pobre desde el punto de vista analítico (poco especí-
fico, reacciones incompletas, etc). La precisión puede
ser controlada mediante la duplicación de medidas,
de pruebas de control en muestras cuantificadas pre-
viamente y por análisis estadísticos de datos. La
exactitud solo puede controlarse si se posee un ma-
terial de referencia. Un material de referencia se defi-
ne como un material o sustancia con una o más ca-
racterísticas lo suficientemente homogéneas y perfec-
tamente establecidas, usado para la calibración de un
aparato, la valoración de un método de medida, o
para asignar valores a los materiales. Este material no
es lo mismo que un material de control que se define
como una sustancia usada de forma rutinaria en el
laboratorio para monitorear el desempeño de un pro-
ceso analítico. En la tabla 1 se detallan los materiales
de control y/o calibradores empleados en Hematolo-
METODO CV% Nº DE REPETICIONES
HiCN <2 20
Automatizado <3
Manual <3 5 en 2 alícuotas
Macro <2
Micro
Automatizado
Manual <3
Micro <2 5 en 2 alícuotas
Manual <5 5 en 2 alícuotas
Manual <5 5 en 2 alícuotas
gía, según lo descripto por la OMS (1), donde se
describen la imprecisión que debe lograse para cada
método y cada analito, e indica asimismo el número
de alícuotas y repeticiones que deben emplearse, para
asignarle valores. Control de calidad interno (CCI):
procesos que proveen una vigilancia contínua de los
procedimientos analíticos que se llevan a cabo en el
laboratorio y de la evaluación de los resultados, con
el objeto de decidir si son lo suficientemente confia-
bles para ser emitidos. Incluye: 1-Medición de mate-
riales control 2-Mediciones repetidas sobre muestras
de pacientes 3-Análisis estadístico, día a día, de los
datos obtenidos en las pruebas de rutina. Permite
evaluar la precisión de una medición pero no siem-
pre la exactitud.
Evaluacion externa de la calidad (EEC): consiste
en la evaluación retrospectiva y objetiva, por parte de
una entidad ajena, del desempeño de un grupo de
laboratorios que analizan materiales proporcionados
específicamente para ese propósito.
Vigilancia de la Calidad implica la evaluación de
todos los aspectos de las pruebas de laboratorio
donde además de CCI y EEC se tiene en cuenta la
toma de muestra , rotulado, transporte y conservación
de la muestra antes de la realización de la prueba y la
lectura y el informe de los resultados.
Calidad de la fase analítica: Para asegurar la garan-
tía de calidad de la fase analítica hay tres aspectos
básicos a tener en cuenta y son (1): a) Calibración
del equipo, b) Control interno de calidad y c)
Evaluación externa de calidad. La calibración del
contador hematológico es punto crítico. Un instru-
mento de medición directa es uno que lleva a cabo
mediciones directamente, sin la necesidad de cali-
bración. Un buen ejemplo de este tipo de instrumento
es el espectrofotómetro, que mide la hemoglobina
directamente a partir de la absorbancia del complejo
cianmetahemoglobina a 540 nm. Los contadores au-
tomatizados de células sanguíneas no son instru-
mentos de medición directa, al menos para la ma-
yoría de las mediciones que realizan. La única excep-
ción se da, en términos de recuento de células, donde
unos pocos fabricantes suministran instrumentos que
miden recuentos por unidad de volumen de dilución.
Cuando se usan ese tipo de contadores, todo lo que
necesita el usuario es controlar que el instrumento
esté trabajando correctamente y llamar al proveedor
en caso contrario; es decir el usuario no puede reca-
librar el instrumento. Todos los otros instrumentos
miden recuentos por unidad de tiempo en vez de
recuentos por unidad de volumen de dilución. Por lo
tanto, tienen que ser calibrados para convertir los re-
cuentos por unidad de tiempo en recuentos por uni-
dad de volumen. Esto se hace analizando una muestra
de sangre cuyo recuento celular por unidad de volu-
men ha sido determinado independientemente me-
diante un método de referencia, obteniendo un factor
de calibración que el propio equipo calcula e ingresa
para proveer los resultados de las muestras (3).
La forma más práctica es proceder a la
calibración con materiales comerciales para los que
cada fabricante provee un instructivo de los pasos a
seguir para el uso de los mismos y un inserto donde
constan los valores asignados. Una vez cumplidos los
requisitos previos para el procesamiento del calibra-
dor, es necesario seguir los pasos que indique el
manual del equipo para el procedimiento de cali-
bración. En caso de no disponerse de ese tipo de ma-
teriales, se puede recurrir al uso de sangre fresca en
la que los valores pueden ser establecidos de acuerdo
a los métodos de referencia recomendados por orga-
nismos internacionales según lo indicado en la Tabla
2. Esto es sumamente dificultoso por el tiempo que
consume, que no permite hacer más de una o dos
calibraciones, durante el período en el que el material
permanece estable.
Tabla 2. Métodos de referencia para la asignación
de valores verdaderos
Analito Método de referencia
Hemoglobina ICSH (4), NCCLS (5)
Hematocrito ICSH (6), NCCLS (7),
Recuento de glóbulos rojos OMS (8)
Recuento total de leucocitos En preparación (ICSH)
Recuento diferencial de En preparación (ICSH)
leucocitos NCCLS (9)
Recuento de plaquetas OMS (10)
Recuento de reticulocitos ICSH & NCCLS (11)
Control de calidad interno
El proceso de calibración, ya sea con
calibradores de sangre fresca o preservada, y el uso
de controles para controlar la inexactitud, forman el
núcleo del control de calidad del recuento de células
sanguíneas. Para ello, el material usado para el con-
trol de la calidad debe ser lo más similar posible, en
todos sus aspectos, a la sangre entera fresca y deberá
estar sujeto a los mismos procedimientos que los
muestras de los pacientes, tanto en el tratamiento
previo a la medición de la muestra control como
durante la fase analítica. Este aspecto es clave por
que la falta de estabilidad de los materiales de control
constituye un problema serio (2).
Los métodos para control de calidad interno son los
siguientes:
1. Análisis de material comercial preservado
Estos materiales son provistos por los
fabricantes. Se usan tres niveles de control diferentes:
bajo, medio y alto, se analizan al menos una vez al
día y, en el caso de los laboratorios con mucho tra-
bajo, al menos una vez por turno. Se debe utilizar la
DE esperada para el analizador, que se estableció al
momento de la instalación del mismo. Otra alterna-
tiva es trabajar inicialmente con los valores provistos
por el fabricante y luego de un número de determi-
naciones que permitan aplicar métodos estadísticos,
obtener valores de dispersión de los materiales de
control, medidos en el propio aparato.
Es conveniente, en caso de no ser provistos
por el contador hematológico, hacer gráficos de con-
trol para visualizar las tendencias. Estos materiales
tienen sus inconvenientes porque sólo son estables
por 30 a 90 días y, generalmente, son específicos
para cada tecnología empleada. Se trata de materiales
costosos y el deterioro temprano del mismo, proba-
blemente, no sea reconocido en tiempo. Lamentable-
mente, las variedades y amplitud de los rangos
provistos por los fabricantes son demasiado amplias
para que permitan realizar un control efectivo de cali-
dad en un laboratorio en particular. Esto puede ser
mejorado con otras estrategias de control.
2. Exámenes repetidos de muestras conservados de
los pacientes
Los resultados deben haber sido obtenidos
con la certeza que el sistema estaba bajo control y
se analizan en repetidas oportunidades durante el día.
Tienen la ventaja de que se utiliza sangre fresca y el
uso de dicho material aporta información sobre la
deriva e imprecisión pero no sobre exactitud. Sirven
como controles en el mismo día, aunque algunos
extienden su uso hasta 24 horas. Tienen como des-
ventaja la falta de estabilidad de algunos parámetros
como el VCM, el recuento total de glóbulos blancos
y plaquetas; el recuento diferencial de glóbulos blan-
cos también se deteriora. La hemoglobina y eritro-
citos son estables durante 24 horas.
3. Promedios móviles
Este método está relacionado con el
principio de que el valor medio de los lotes de los
resultados de los pacientes para un analito perma-
necerá aceptablemente constante en el tiempo. Es una
forma de análisis válido para muchos analitos cuando
sólo se incluyen los resultados normales, aunque
también es válido para los índices de glóbulos rojos,
inclusive cuando se incluyen resultados anormales,
siempre que las anomalías se presenten en forma
aleatoria. Permite detectar la deriva en el lote más
reciente, al comparar su valor medio con la media de
los resultados de los pacientes conocida y previa-
mente establecida para el analito. Para obtener los
promedios móviles, el tamaño muestral es un aspecto
clave a considerar, ya que depende de la relación de
la variabilidad biológica con la variabilidad analítica.
Se sabe que cuanto menor es la proporción de la va-
riabilidad biológica a la analítica, menor es el tamaño
del lote requerido (Tabla 3). Cuando se utilizan los
promedios móviles, otro punto crítico es establecer
los límites de corte para la exclusión de datos del
paciente. Todas estas operaciones están programadas
dentro de la mayoría de los analizadores hemato-
lógicos de parámetros múltiples. Para estos cálculos
se emplea el algoritmo de Bull (2) que permite
analizar datos crudos, mejorar las curvas, reducir el
efecto de datos alejados de la media y por con-
siguiente, el de los valores de los pacientes muy
anormales. Los promedios móviles XB, se aplican
con el fin de establecer normas de acción para
detectar errores analíticos, sin excesivos falsos recha-
zos de lotes. Es necesario hacer la verificación inicial
de que los índices eritrocitarios de la población del
paciente son similares a los índices obtenidos en
cualquier otro lugar. Para establecer los índices me-
dios estables de pacientes, inicialmente hay que obte-
ner, al menos, 500 valores de pacientes consecutivos
para VCM, HCM y CHCM. Es necesario que el
analizador esté bajo control con el material de control
comercial preservado, durante un mes (Tablas 4 y 5).
Otro parámetro empleado mas recientemente es el
XM o promedio móvil exponencialmente ponderado
(EWMA), que está bien establecido como norma
para el control interno de calidad. Los promedios
móviles de Bull que mencionamos anteriormente, se
han sido de utilidad durante la década de 1980
cuando los analizadores eran relativamente simples y,
en general, realizaban sólo ocho pruebas. La intro-
ducción de los análisis de XM se hizo con la
intención de afinar más esas medias móviles y de
proporcionar una mejor indicación de los pequeños
cambios en la deriva del instrumento. La teoría sobre
la que se basa la definición de XM establece que
mediante la combinación de medidas de control, de
los pacientes como de fuentes comerciales de tandas
anteriores como las de las mediciones en realización,
es posible estimar los errores sistemáticos de manera
más eficiente.
Tabla 3. Tamaño muestral requerido para la
obtención de promedios móviles
Analito Proporción Tamaño de lote
requerido
VB/VA
Hemoglobina 23 800
Glóbulos blancos 12 300
Plaquetas 6 70
CHCM 1,7 20
VCM 11 250
Tabla 4. Normas de acción según muestras para el
control interno
Muestras comerciales preservadas
Correr controles bajos, medios y altos
Si todos los valores directamente medidos se encuentran
dentro de las 2 SD de la media, es factible que el análisis
esté bajo control
Si cualquier resultado de control está a más de 3 SD de la
media ( norma I 3s ) tomar acciones correctivas
Si dos de tres resultados de control se encuentran a más de
2 SD de la media, del mismo lado (norma (2 de 3) 2s ), o en
lados opuestos ( norma R4s ) tomar acciones correctivas
Para los resultados calculados tales como HCM, CHCM y
hematocrito, la norma I3s no es adecuada, porque los
valores directamente medidos están bajo control
Muestras de pacientes conservadas
Se retienen tres muestras de pacientes de valores normales
y se las re- analiza, previo aireado de las muestras
retenidas, cada vez antes de realizar un análisis, a intervalos
regulares, por ejemplo cada 8 horas.
Los laboratorios más pequeños pueden utilizar sólo una
muestra de paciente retenida
La norma (2 de 3) 2s es la más efectiva- 2 de cada 3
resultados de control se encuentran a más de 2 SD del
resultado original del mismo lado de la media
Promedios móviles
La prueba está fuera de control si el promedio Bull para un
lote es más que un 3% en ambas direcciones, diferente de
su valor medio usual
La prueba está fuera de control si el promedio de las
últimas tres medias Bull es mayor que un 2% a partir de la
media usual en ambas direcciones
Tamaño de lote efectivamente más grande
 Tabla 5. Aplicación de métodos de control de calidad, según analito

Materiales de control Muestras retenidas

Analito Promedios móviles Sugerencias
preservados en pacientes

Glóbulos rojos Deriva, error aleatorio Deriva Deriva Utilizar tres niveles de material de
control preservado al comienzo de
cada día o de cada turno y luego
monitorear el resto del turno con
especimenes retenidos de pacientes
y promedios móviles

Glóbulos Son útiles Son útiles No son útiles debido a los amplios grados de Utilizar tres niveles de material de
blancos y variabilidad biológica de los glóbulos control preservado al comienzo de
plaquetas blancos cada día o de cada turno.
Reanalizar continuamente las
muestras retenidas de pacientes
para monitoreo continuo. Los
recuentos de plaquetas pueden bajar
hacia el final del período de 24
horas

Recuento Razonablemente Tienen estabilidad No son convenientes debido a la amplia Utilizar tres niveles de material de
diferencial de satisfactorio. Ahora limitada para variabilidad biológica. El recuento control preservado, diseñados
glóbulos están disponibles para muchos diferencial manual no puede usarse como específicamente para el analizador
blancos cada tecnología analizadores chequeo de control de calidad en el recuento al comienzo de cada turno o de
diferencial del analizador, debido a la gran cada día. Reanalizar las muestras
imprecisión del mismo retenidas de pacientes dentro del
marco tiempo en el que los
resultados del recuento diferencial
están estables para el analizador

La OMS y el ICSH (1) han publicado un informe Período Acción

sobre el control de calidad en Hematología, del cual En todas las Establecer sistemas de correlación
hemos tomado un listado de acciones a cumplimentar oportunidades de
para asegurar la confiabilidad de los datos, que se - Informes acumulados
resumen en la Tabla 6 y que pueden ser tenidas en - Relación entre extendidos y
cuenta al momento de implementar medidas para la recuentos celulares
Diariamente Pruebas con muestras control
mejora de la calidad en un laboratorio de Hemato-
- Realización de muestras
logía. control para cada lote
- Preparación de gráficas de
Evaluación externo de calidad (interlaboratorial) control
- Introducción de mediciones
Los Programas de Evaluación Externa de Calidad duplicadas de algunas
(PEEC) han sido diseñados para disminuir la variabi- muestras de pacientes (4-5
lidad entre laboratorios. El concepto de evaluación de cada lote)
- Realización de pruebas de
externa de la calidad comprende diferentes procesos control en pocas muestras
mediante los que se llevan a cabo evaluaciones de la de pacientes del lote anterior
calidad de los resultados, coordinados por una orga- (por lo general 4-5)
nización externa a la red de laboratorios. General- Análisis estadístico de los datos
mente, la evaluación externa de calidad se basa en de los pacientes
programas de comparación interlaboratorial. Las aso- - Con contadores
ciaciones profesionales, los organismos oficiales vin- automatizados: medias de
culados al sector Salud o fabricantes de materiales de VCM, HCN, CHCM
- Con contadores manuales:
control suelen ser los interesados y responsables de
media de CHCM solamente
la organización de dichos Programas. Aunque existen Diaria o semanalmente Calibración de contadores
esquemas operativos variables entre los Programas, automatizados,
suelen tener principios básicos semejantes. El con- espectrofotómetros y otros
cepto central es que los laboratorios de la red miden elementos
uno o muchos analitos, en porciones o alícuotas de Mensual o Participación en un programa de
un mismo material de control y cuyos valores le son trimestralmente evaluación externa de calidad,
desconocidos. El ente organizador recopila los datos nacional o regional
de los laboratorios, de la metodología, del instru- Al inicio y cuando se Calibración de pipetas y
mental y de las unidades empleadas y toda otra in- indique dispensadores automáticos
formación relevante, lleva a cabo un estudio de los
resultados que, luego entrega a cada participante, en
un periodo variable, después del momento de haber
realizado las mediciones. Este análisis no es útil para
el control interno y es una de las causas por las que
se dice que el control interno y la evaluación externa
son complementarios y no excluyentes. Cada progra-
ma establece la periodicidad de las entregas en el
mismo, el número de observaciones y el número de
materiales distintos que utiliza. Algunos programas
son específicos para un analito determinado mientras
que otros incluyen numerosos analitos en un mismo
material de control. Cuando un laboratorio ingresa a
la red, se le otorga un código para conservar su
anonimato y debe enviar información sobre los pro-
cedimientos de medida y unidades que emplea. Al
iniciarse el programa, los laboratorios participantes
reciben los materiales de control junto con instruc-
ciones sobre su manipulación, condiciones de con-
servación y datos de estabilidad.
Como dijimos, la evaluación externa no
sustituye al control interno de la calidad, pero lo
complementa por ser capaz de detectar errores en un
procedimiento de medida en condiciones de esta-
bilidad del mismo, mientras que el control interno
solo detecta desviaciones del comportamiento estable
(12). Los diferentes programas de evaluación externa
de la calidad pueden tener distintos objetivos (uno o
varios), lo que condiciona en cierta manera su forma
de operar. Pueden clasificarse esos objetivos en dos
grupos (tabla 7).
- Evaluación del estado actual de la calidad
metrológica de los métodos (“estado del arte”)
- Evaluación del nivel de calidad del labora-
torio participante
Con respecto a la evaluación de los méto-
dos, el nivel de calidad metrológica de los métodos
de medida debe formar parte de su diseño y desa-
rrollo, siendo por tanto, responsabilidad del fabri-
cante que debe demostrarlo disponiendo de los opor-
tunos estudios pero también lo es el usuario que de-
be validar el método en su laboratorio.
Tabla 7. Objetivos de los programas de control externo
en la evaluación del nivel de calidad
De los métodos
Del laboratorio
. Evaluación del error sistemático
. Armonizar resultados entre laboratorios
. Implantar o mejorar el
Sistema de la Calidad
. Formación
. Prueba de aptitud
. Auditoría externa
Un programa de este tipo indica la dispersión de
resultados entre laboratorios que utilizan un mismo
método y, aunque también da alguna indicación
sobre el nivel de calidad del método, no debe
relacionarse con la imprecisión entre series que se
determina por el control interno.
Pueden emplearse los datos de un programa externo
para:
• Establecer el error sistemático
característico de un método
• Establecer una clasificación de los métodos
existentes en función de su nivel de calidad
• Escoger un método entre varios o descartar
un método por su nivel de calidad
• Averiguar cuales son los métodos más
utilizados
Por otra parte, continuamente se implementan en el
laboratorio procedimientos para medir nuevas
magnitudes de los que es difícil evaluar su calidad
metrológica precisamente por su novedad. En estos
casos una acción limitada de intercomparación entre
distintos laboratorios proporciona información sobre
la dispersión de resultados, de lo que puede resultar
evidente la necesidad de mayor normalización (por
ejemplo, preparar un material de referencia regional
o internacional) (12).
En relación a la evaluación del laboratorio
participante, permite la evaluación continuada y a
largo plazo del error sistemático de las mediciones.
Además, en aquellas magnitudes para las que no
existen elementos de referencia (método o material),
es la mejor alternativa para que el laboratorio estime
el error sistemático del procedimiento de medida(12).
El PEEC debe estimular a averiguar las causas de
discrepancias y corregirlas para aproximarse a los
demás laboratorios. Este es un proceso continuo que
a largo plazo tiende a armonizar los resultados entre
laboratorios.
Hay programas de evaluación externa de la calidad
obligatorios, en algunos países, en los que el
laboratorio debe obtener resultados aceptables para
poder funcionar. A veces se requiere una prueba de
aptitud para la acreditación del laboratorio. A modo
de ejemplo, las normas CLIA´88 establecen los
requisitos que los laboratorios deben cumplir en las
pruebas periódicas de aptitud para se considerados
“suficiente”, “a prueba” o “suspendido” . Una
variante de lo anterior, son las auditorías externas del
Sistema de la Calidad , llevadas a cabo por una
organización externa a la red de laboratorios
Otra información que se obtiene es la estimación del
error referido a un valor verdadero estimado por
diferentes formas, que son:
A) Media de resultados de laboratorios
seleccionados que utilizan un método definitivo o de
referencia.
B) Media de resultados de un grupo de
laboratorios seleccionados por el elevado nivel de
calidad de sus resultados.
C) Media de resultados de un número elevado
de laboratorios (valor de consenso).
La aplicación de uno u otro forma de obtención
depende de varias circunstancias como pueden ser los
objetivos del programa, la existencia o no de métodos
de exactitud conocida (definitivos, de referencia), el
analito, el costo del programa, etc. En todos los casos
suelen eliminarse los valores marginales antes de
establecerse la media definitiva. En relación a los
informes, pueden haberlos de distinto tipo y perio-
dicidad (preliminares, mensuales) y finales, por
ejemplo anuales. En general se brindan datos sobre el
laboratorio individual, sobre el conjunto de labora-
torios y sobre los métodos de medida.
Una etapa final en una EEC es la inter-
pretación de los datos, con el objetivo de llevar
acciones correctoras de anomalías. Para ello se con-
sideran errores en cada observación individual y al
finalizar un determinado periodo. La evaluación
externa de la calidad proporciona información sobre
el error total cometido en las mediciones.
Los PEEC tienen imitaciones ya que los
datos que proporciona un programa externo de con-
trol, deben tomarse con precaución. Antes de ejercer
acciones correctoras debe tomarse en consideración
la posibilidad de que se presenten alguna de las
circunstancias que pueden desvirtuar el significado
de las observaciones de control, como ser la obten-
ción de un valor verdadero incierto o de valor ver-
dadero inadecuado o que ocurra una estimación in-
correcta del error.
En muchos países las encuestas voluntarias
interlaboratorios han mejorado exitosamente el rendi-
miento de las pruebas de laboratorio y han dismi-
nuido la variabilidad entre los mismos. Además de
ser usados por organismos regulatorios para pruebas
de proficiencia obligatorias para el otorgamiento de
licencias y acreditación, algunos programas mantie-
nen un fuerte sesgo educativo al tiempo que los
gobiernos los consideran para propósitos regulato-
rios.
Los PEEC constituyen una forma útil de
realizar control de calidad externo. Le posibilitan al
labo-ratorio comparar sus resultados con los de otros
laboratorios usando analizadores iguales o similares
en las mismas muestras. Estos PEEC ayudan a
identificar y corregir las causas de los resultados que
difieren en gran medida de los obtenidos en otros
laboratorios que utilizan los mismos instrumentos.
Asimismo, proporcionan información principalmente
acerca de sesgos de la media de un grupo, en
resultados de un conjunto de laboratorio. También,
como mencionamos, presentan inconvenientes. No es
común que la muestra que se emplea sea de sangre
entera fresca; lo más probable es que sea sangre
preservada. Debido a las diferentes tecnologías, es
probable que el material no se desempeñe igualmente
bien en todos los analizadores, es decir que los datos
obtenidos sean de materiales no conmutables, en
especial para el recuento diferencial. Los resultados
del analizador deben agruparse con otros analizado-
res usando los mismos sistemas de registros, incluí-
sive para modelos diferentes del mismo fabricante.
Asimismo, los métodos diferentes de
calibración y los diferentes calibradores pueden
ocasionar mayor variabilidad dentro del grupo. Puede
ocurrir también que el grupo correspondiente a un
analizador puede ser demasiado pequeño para pro-
porcionar resultados estadísticamente válidos.
Como conclusión, podemos decir que el
control de calidad de los analizadores hematológicos
es complejo, que para cierto tipo de células hay
estrategias diferentes, que unas pueden ser más
convenientes que otras y que este tipo de control está
complementado por la evaluación externa de calidad.
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Nota: La presente recopilación fue realizad por los
participantes de la Mesa: Informe Automatización del
Hemograma: Entre la ayuda, la confusión y la controversia.