ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA PARA EL TRABAJO
DE PARTO
ÚNICA FORMA EFICAZ PARA
TRATAR EL DOLOR DEL
TRABAJO DE PARTO
Desde principios de siglo (1901)
Sicard y Cathelin introdujeron la
analgesia caudal en la práctica
anestésica. Von Stoeckel administró
después bloqueos caudales para el
dolor obstétrico, pero las madres
tenían analgesia insatisfactoria
debido a las limitaciones de los
fármacos. Sicard en 1921 describió
por primera vez la pérdida de
resistencia para la localización del
espacio epidural. En 1931 Aburel
describe la doble inervación
sensitiva del útero (T10 a L1 y S2 a
S4) así como las fibras simpáticas y
parasimpáticas y describe por
primera vez el bloqueo epidural
continuo del plexo lumbo-aórtico,
aunque Dogliotti es quien
populariza la analgesia epidural en
Italia y es considerado el padre de
la Analgesia Obstétrica.
En 1945 Ivony inventó su aguja,
la cual permite la colocación de un
catéter en el espacio epidural; pero
no es sino hasta finales de los 60’s
cuando la analgesia epidural se
populariza al publicarse la obra
magna de Bonica: “Principios y
Prácticas de la Analgesia y la
Anestesia en Obstetricia”.
Vías del dolor
El dolor del parto nace
primeramente en los nociceptores
de las estructuras uterinas y
perineales; las fibras nerviosas que
transmiten el dolor durante el primer
periodo del trabajo de parto entran
juntas con las fibras simpáticas al
neuroeje a nivel de los segmentos
de T10 a L1 y hacen sinapsis con
fibras ascendentes y descendentes
a nivel de la lámina V de las astas
dorsales y estas fibras inervan
básicamente el cuerpo y el cuello
uterino.
En el segundo periodo del trabajo
de parto, el dolor se origina por el
descenso del producto y la
dilatación de estructuras perineales
y el dolor es transmitido por el
nervio pudendo para entrar al
neuroeje en los segmentos de S2 a
S4.
Cambios fisiológicos durante el
trabajo de parto
En la madre el dolor produce estrés
y ansiedad, ésto aumenta el
consumo de O2, hay liberación de
catecolaminas y aumento de la TA
por vasoconstricción; ésto produce
disminución del flujo sanguíneo
uterino y alteraciones en el
intercambio uteroplacentario. Hay
además hiperventilación y alcalosis
respiratoria. En el producto hay
alteraciones de la F.C.F., depresión
neonatal, Apgar bajo y acidosis
metabólica.
Indicaciones para la analgesia
epidural en el trabajo de parto
Maternas:
1. Dolor materno (indicación
primaria).
2. Solicitud o preferencia
materna.
3. Trabajo de parto
disfuncional en primigestas.
4. Trabajo de parto
aumentado o inducido por
oxitocina.
5. Parto vaginal después de
cesárea.
6. Anticipación de intubación
difícil.
7. Enfermedad materna como:
hipertensión inducida por el
embarazo, enfermedades
respiratorias, enfermedades
renales, enfermedades
neuro-musculares y
neurológicas como la

hiperreflexia autónoma y
algunas enfermedades
cardiacas y endocrinas.
Fetales:
1. Prematurez y retardo del crecimiento
intrauterino.
2. Embarazo múltiple (gemelar).
3. Intento de parto vaginal.
Contraindicaciones de la analgesia
epidural continua en el trabajo de parto
Absolutas:
1. Rechazo de la paciente.
2. Falta de disponibilidad del
anestesiólogo y del personal de
apoyo.
3. Infección general o local intensa.
4. Diátesis hemorrágica importante.
5. Aumento de la presión intracraneal.
Relativas:
1. Hipovolemia materna (previa
corrección).
2. Algunas coagulopatías.
Ventajas de la analgesia epidural continua
en el trabajo de parto
1. Alivio del dolor.
2. Disminución del consumo de oxígeno
materno.
3. Estabilidad hemodinámica.
4. Disminuye la secreción de
catecolaminas.
5. Mejora el flujo uteroplacentario.
6. Disminuye el riesgo de
broncoaspiración.
Desventajas de la analgesia epidural
continua en el trabajo de parto
1. Administración exclusivamente
hospitalaria.
2. Necesidad de personal
adecuadamente entrenado.
3. Necesidad de equipo de monitoreo
estándar y de R.C.P.
4. Riesgo de hipotensión.
5. Reacciones tóxicas sistémicas.
6. Riesgo de bloqueo espinal alto o
cuadriplejia coexistente con
Se han realizado diferentes estudios donde
se demuestran ventajas y desventajas de una
y otra técnica, lo que si es cierto, es que, el
alivio del dolor y satisfacción materna se
presenta en ambas.
El bloqueo segmentario o de inyecciones
intermitentes puede utilizarse durante el
primer periodo del trabajo de parto y limitar la
analgesia sensorial a los segmentos de T10 a
L1 y al pasar al segundo periodo se debe de
ampliar la analgesia hasta bloquear los
segmentos sacros; en este periodo se puede
emplear una concentración mayor de
anestésico local para conseguir la analgesia
adecuada, bloqueo motor y relajación
perineal, sobre todo si se va a aplicar un
fórceps o se determina practicar una cesárea.
Uno de los principales inconvenientes de esta
técnica es que no siempre se puede
garantizar la analgesia perineal para el parto.
Algunos autores, utilizando la técnica de
inyecciones intermitentes, recomiendan la
utilización de volúmenes mayores pero
concentraciones menores de anestésicos
locales, participar en el primer periodo del
trabajo de parto, como en el segundo y así
garantizar una adecuada analgesia en el
periodo expulsivo.
Técnica de bloqueo completo o de infusión
continua. Se ha publicado mucho sobre las
cualidades de la infusión epidural continua y
es considerada por muchos como lo óptimo
en anestesia obstétrica.
A continuación describiremos las
pretendidas ventajas de la infusión epidural
continua comparada con inyecciones
intermitentes (bolos).
1. Nivel estable de analgesia.
2. Mejor estabilidad analgésica.
3. Disminución de riesgo de bloqueo
masivo.
4. Disminución de incidencia de
segmentos bloqueados.
5. Disminución de incidencia de
taquifilaxia.
6. Mantenimiento de esterilidad con un
sistema cerrado.
7. Reducción del riesgo de toxicidad
sistémica.
8. Niveles materno y fetal menores de la
 total.
7. Punción de la duramadre accidental.
8. Debilidad muscular de miembros
inferiores y dificultad de vaciamiento
de vejiga.
Técnicas de administración de analgesia
epidural continua para el trabajo de parto
La analgesia epidural puede conseguirse
utilizando dos métodos: la técnica del bloqueo
segmentario mediante inyecciones
intermitentes y la técnica de bloqueo
completo mediante la infusión continua.
Otra llamada ventaja que puede rebatirse en
la infusión continua es que proporciona
menos bloqueo motor que en las inyecciones
intermitentes, aunque de hecho hay una
incidencia alta de debilidad de miembros
inferiores.
Anestésicos locales más utilizados
En base a algunos estudios realizados se ha
demostrado que la infusión de anestésicos
locales a baja concentración y con aumento
de volumen, es más eficaz que la infusión de
anestésicos locales a alta concentración pero
con poco volumen y como consecuencia se
disminuye la magnitud de las complicaciones.
Por ejemplo, cuando se utiliza lidocaína
como dosis de impregnación, se recomienda
una concentración de 0.75 a 1% con un
volumen de 10 a 12 ml y así proporcionar una
analgesia aceptable para el primer periodo
del trabajo de parto, además de que hay una
menor hipotensión y menor profundidad de
bloqueo motor. Si se decide por la técnica de
infusión con una velocidad de 8 a 10 ml por
hora, a estas concentraciones no se garantiza
de manera confiable la analgesia para el
segundo periodo del trabajo de parto, a
menos que combine con un analgésico-
narcótico para potenciar su efecto.
La bupivacaína es el anestésico local más
comúnmente usado para la analgesia epidural
continua durante el trabajo de parto. Se
puede utilizar a diferentes concentraciones
con o sin analgésicos narcóticos, pero se ha
demostrado que a una concentración de
0.125%, sola, ya produce un grado de
analgesia bastante aceptable con un volumen
de impregnación de 10 a 12 ml. Si se decide
por la infusión continua, se puede utilizar a
concentraciones menores como 0.312% ó
0.625%, pero se les deben de agregar un
droga.
9. Menor bloqueo motor.
10. Mejor estabilidad hemodinámica.
Algunas de las ventajas que describimos
anteriormente como son 1, 2, 3, 4, 5, 7, y 10
ha sido demostradas en varios estudios. Sin
embargo, las restantes de las pretendidas
ventajas no se han logrado. Por ejemplo,
algunos estudios han demostrado que las
pacientes reciben más anestésico local
(bupivacaína) en infusión continua, que en
inyecciones intermitentes, aunque ambas
técnicas tienen un amplio margen de
seguridad de toxicidad sistémica.
o para el producto; por ejemplo: la
meperidina, morfina y butorfanol, actúan
deprimiendo el SNC del feto y producen
alteraciones de la línea de base de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF).
Existen algunas complicaciones
relacionadas con el uso de narcóticos por la
vía epidural que son las siguientes: depresión
respiratoria, prurito, náusea y vómito,
retención urinaria y se ha descrito que
aparece con cierta frecuencia el herpes labial.
La frecuencia con que se presentan
reacciones secundarias depende del
narcótico que estemos utilizando, la mayoría
de ellas tratables fácilmente.
En resumen, la combinación de un
anestésico local con un narcótico, se ha
comprobado que es mucho más eficaz en el
1º y 2º periodo del trabajo de parto, pueden
reducirse las dosis de ambos y existe la
posibilidad de un “efecto sinérgico”.
Bicarbonato de sodio y adrenalina
Factores que modifican la duración y el
periodo de latencia de los anestésicos
locales:
a. Alcalinizar o ajustar el pH de los
anestésicos locales con bicarbonato
de sodio a una concentración de
7.5% ó 8.47%: un ml por c/10 ml de
anestésico local. Por ejemplo en el
caso de la bupivacaína el periodo de
latencia disminuye en un 33%.
b. El uso de epinefrina a una
concentración del 1:200000-
1:400000; se recomienda la
preparación fresca; disminuye el
periodo de latencia y prolonga la
duración del bloqueo hasta 30
minutos en promedio. No se
narcótico (fentanyl al 0.0002%) a una recomienda el preparado comercial
velocidad de 8 a 10 ml por hora. de los anestésicos locales que ya
vienen con epinefrina ya que
Uso de analgésicos narcóticos contienen estabilizadores que
disminuyen más el pH (<4.5).
Se han empleado diferentes analgésicos
narcóticos solos por la vía epidural durante el Fórmulas sugeridas para la analgesia
trabajo de parto, pero su analgesia ha sido de epidural continua durante el trabajo de
corta duración e inadecuada. En nuestro parto (Cuadro 3)
medio, el más utilizado es el fentanyl en
combinación con lidocaína o bupivacaína, a Analgesia epidural para labor:
las concentraciones anteriormente descritas y 1.Dosis intermitente en bolo
se ha demostrado que este narcótico tiene a.Bupivacaína: Buena analgesia sensorial,
una baja incidencia de alteraciones en la mínimo bloqueo motor.
variabilidad latido a latido de la frecuencia 1. 0.25 %: 8-12 ml, 90-120 min
cardiaca fetal. analgesia.
Otro narcótico que ha demostrado tener 2. 0.125%: 10 ml, 60 min
excelentes resultados en el manejo del dolor analgesia, mínimo
en trabajo de parto por esta vía es el bloqueo motor,
sufentanyl, el cual no lo tenemos disponible. buena elección para
Hay otros narcóticos que se pueden utilizar, “dosis inicial”, con
pero poseen algunos efectos secundarios, ya fentanyl, primera
sea para la madre elección para la
labor inicial.
3. 0.5% 4-6 ml, sólo en dolor
severo
Cuadro 3. Fórmulas sugeridas para la analgesia epidural durante el trabajo de parto
Inyección intermitente
Anestésico local Concentración Narcótico Volumen Duración

Lidocaína 0.75% - 1% Fentanyl 10 - 12 ml 60 a 90 min

Bupivacaína 0.125% 10 - 12 ml 90 min
Bupivacaína 0.125% Fentanyl 0.50 a 10 - 12 ml 90 - 120 min
0.100 mg
Infusión continua
Anestésico local + Dosis Inicial Dosis de Anestésico local +
narcótico mantenimiento narcótico

Lidocaína 1% + Lidocaína 0.75 %

Fentanest 0.5 mg 12 ml 10 a 12 ml / hora Fentanyl 0.2 mg/ml

Bupivacaína 0.125% + Bupivacaína

0.0625%
Fentanest 0.50 - 0.100 mg 12 ml 8 a 10 ml / hora Fentanyl 0.2 mg/ml

La incidencia de sufrimiento fetal y el los opiáceos pueden producir un bloqueo

Apgar inicial son mejorados.
e) El número actual de bolos cuando se
compara con dosis de 25% a 125% no es
diferente.
f) En promedio más de 50% de las
pacientes dan a luz sin necesidad de
otras intervenciones; cuando se requieren
intervenciones asociadas es
generalmente en el trabajo de parto
“selectivo” del dolor sin bloquear el sistema
nervioso simpático, de modo que no alteran la
función cardiovascular y no producen bloqueo
motor, lo cual permite que la paciente pueda
deambular tranquilamente.
Opiáceos epidurales en el parto
Los opiáceos epidurales para la analgesia
 rápido o durante la transición o en el 2º
periodo del trabajo de parto.
g) En total el número de intervenciones
requeridas del anestesiólogo son menos
que con otras técnicas de altas dosis.
h) Puede haber una disminución en la
incidencia de cesáreas.
i) Cuando se compara con la curva de parto
de Friedman (ULLA) no prolongan el
trabajo de parto. j) Comparando a dosis
altas (0.25% de bupivacaína) la dilatación
cervical puede ser más rápida.
Algunos inconvenientes:
a. El efecto secundario más común es el
prurito.
b. La queja más frecuente que requiere
intervenir es la sensación de presión
rectal durante el 2º periodo del trabajo
de parto que generalmente requiere
un bolo de más alta dosis.
c. El error más común del anestesiólogo
es iniciar el bloqueo o probar el
catéter con altas dosis de lidocaína
después de las cuales estas
soluciones ultraligeras no funcionan
muy bien.
d. Las multíparas en trabajo de parto
rápido se benefician de la rapidez con
que actúa una técnica combinada.
e. Cuando se aplican narcóticos
espinales se recomienda colocar a la
paciente en decúbito lateral debido a
que estas soluciones son hipobáricas
y pueden causar síntomas bulbares
desagradables debido a la migración
cefálica.
El empleo de opiáceos raquídeos en
obstetricia
Los opiáceos tienen propiedades
fisicoquímicas muy parecidas a los
anestésicos locales, pKa bajo, liposolubilidad
alta; esto se asocia con un rápido efecto
analgésico.
Los opiáceos raquídeos actúan
fundamentalmente sobre los receptores pre-
sinápticos y post-sinápticos de la sustancia
gelatinosa del asta medular dorsal. Mientras
que los anestésicos locales actúan
bloqueando la membrana axonal de las raíces
raquídeas y las astas anteriores y posteriores.
Por consiguiente
durante el trabajo de parto se han utilizado
desde hace varios años con muy buenos
resultados dependiendo del narcótico que
vayamos a utilizar solos o combinados con
anestésicos locales; las siguientes son dosis
recomendadas por esta vía:
Solos: Morfina 5-7 mg
Meperidina 100 mg
Fentanyl 100-200 µg
Alfentanyl 30 µg/kg
Sufentanyl 40-50 µg
Combinados: con anestésicos locales:
1. Son eficaces en el primero y segundo
período del trabajo de parto.
2. Se reducen las dosis de ambos y
efectos secundarios.
3. Existe la posibilidad de un efecto
sinérgico; esto puede ser en infusión
continua o intermitente.
La combinación del bolo más utilizada es la
de la bupivacaína 0.125 mg con fentanyl 1-2
µg/ml, en bolo o infusión continua de 8-10
ml/hr. Otras combinaciones: bupivacaína
0.0625% con fentanyl 2 µg/ml.
Opiáceos epidurales en cesárea
Se han utilizado diferentes opioides
epidurales para mejorar la analgesia
intraoperatoria y postoperatoria. Entre ellos
está el fentanyl de 50-100 µg en combinación
con diferentes anestésicos locales; es lo más
comúnmente usado en nuestro medio, pero
en México también se utilizan la nalbufina,
buprenorfina, butorfanol, y en Estados Unidos
se utiliza el sufentanyl con muy buenos
resultados en la profundidad analgésica
anestésica.
El uso de morfina epidural de 3 a 5 mg es
el narcótico postoperatorio más utilizado en
Estados Unidos. Su efecto analgésico por
esta vía oscila entre 14 y 24 horas; sus
efectos secundarios más frecuentes son el
prurito, las náuseas y el vómito. La
complicación más grave pero poco frecuente
es la depresión respiratoria. En un estudio del
Dr. Leicht realizado en 1986 informó una
depresión respiratoria en 1000 pacientes
manejados con morfina para la analgesia
postoperatoria; es muy importante la
vigilancia y monitorización de estas pacientes
Otro problema también poco frecuente pero
que se presenta es la recurrencia de herpes
labial y esto se piensa que sea por
estimulación central del glanglio del nervio
trigémino por la morfina epidural.
Otra alternativa es el bloqueo raquídeo
continuo pero presenta ventajas y
desventajas
Ventajas de bloqueo raquídeo continuo:

Opiáceos subaracnoideos en el parto 1. Dosis reducidas.

2. Rápido comienzo de acción.
Con la morfina por esta vía (0.5-1 mg) se 3. Recuperación rápida por dosis bajas.
obtiene una buena analgesia 4. Ausencia de inyecciones IV por dosis
fundamentalmente para el primer periodo del bajas.
trabajo de parto, pero con el inconveniente de 5. Posibilidad de inyección de
un comienzo lento (45-60 minutos) y algunos narcóticos.
efectos secundarios. En combinación con
fentanyl (0.25 µg - 25 µg) se consigue acortar Desventajas:
el tiempo en que se presenta la analgesia,
pero se acentúan los efectos secundarios
principalmente el prurito; se maneja también 1. La técnica es difícil.
la meperidina a razón de 10 mg con 2. No se ha encontrado el anestésico
excelentes resultados en grado de analgesia ideal.
y duración. Los opiáceos intratecales son
útiles en situaciones en que es fundamental Monitorización
mantener una estabilidad cardiovascular, por Es esencial monitorizar adecuadamente a la
ejemplo en pacientes cardiópatas graves. paciente tras la administración de narcóticos
subaracnoideos. Hay que detectar y tratar
Opioides subaracnoideos en la cesárea rápidamente la depresión respiratoria
temprana y tardía. Algunos autores
Los opiáceos también se utilizan en la recomiendan la oximetría, la camnometría y
operación cesárea en combinación con un los monitores de apnea.
anestésico local con la finalidad de El uso de la cionidina es un agonista alfa
profundizar la analgesia transoperatoria y edrenérgico produce analgesia al inhibir la
prolongar la postoperatoria. Hay diferentes liberación de la sustancia “P”, evitando que
combinaciones que se usan, por ejemplo, los estímulos nocivos activen las neuronas
fentanyl 10 µg con bupivacaína con analgesia nociceptoras.
postoperatoria de corta duración o con Los narcóticos subaracnoideos están en
morfina de 0.1 - 0.3 mg consiguiendo una uso desde finales de los 80’ y principios de
analgesia postoperatoria de 18-27 horas. Hay los 90’ en Europa y en Estados Unidos y esta
que tener presente la depresión respiratoria técnica se empieza a popularizar en México;
tardía. consideramos que la autorización del uso de
la morfina en nuestro país nos ayudará al
manejo de estas pacientes.
Preeclampsia. Hipertensión, proteinuria y edema, con instalación después de la semana 20 de
edad gestacional. Con una incidencia de 2.6% de todos los embarazos, puede recurrir en un
20%. Los factores de riesgo incluyen, la edad entre 25 y 34 años, relación entre primíparas y
multíparas de 6:8, entre gemelos y producto único 5:1.
Se considera como severa si la TA sistólica es mayor de 160 mm Hg, la diastólica mayor de
110 mm Hg, proteinuria mayor de 2 g/día, oliguria por debajo de 400 ml/día, creatinina (mayor
de 1.2 mg/dl), cefalea o alteraciones visuales, edema pulmonar, retardo en el crecimiento
intrauterino, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho, pruebas de función hepática
aumentadas, o trombocitopenia.
Eclampsia. Preeclampsia con convulsiones añadidas. Tiene una incidencia de 0.056% de
todos los embarazos.

Síndrome de HELLP. Hemólisis, pruebas de función hepática elevadas (bilirrubina total >1.2
mg/dl, LDH >600U/l, TGO >70 U/l) y cuenta baja de plaquetas (< 100 000/mm3), con una
incidencia de 4 -12% de todas las pre-eclampsias
Hipertensión
Hidralacina. Incrementos de 5-10 mg para bajar la TA media un 20% o la diastólica por
debajo de 100 mm Hg. Disminuye la TA materna y la resistencia vascular uterina. Incrementa el
flujo sanguíneo uterino. La hidralacina cruza la placenta y puede causar hipotensión neonatal.
Labetalol. 1 mg/kg. Bloquea la respuesta a la intubación endotraqueal sin producir efectos
neonatales. Rápido inicio de acción, con disminución gradual de la TA. Disminuye la RVS sin
disminuir el gasto cardiaco.
Nitroprusiato de sodio. 0.25-0.5 µg/kg/min. Contraindicado en la paciente embarazada, con
excepción de los casos en que halla que manejar hipotensión controlada por periodos cortos. Si
es usado a baja dosis puede ser efectivo y no se ha demostrado evidencia fetal de acumulación
de cianuro.
Nifedipina. 40-120 mg vía oral. Es tan efectivo como la hidralacina, menos riesgo de
sufrimiento fetal.
Nitroglicerina. Disminuye la TA materna, pero no previene la respuesta a la intubación.
Trimetafán. No siempre es efectivo. Produce taquicardia, taquifilaxia, liberación de histamina
y prolonga la duración del efecto de la succinilcolina.