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Circulación restringida
Sumario
Introducción
Generalidades sobre el dolor. Fisiopatología del dolor
Recomendaciones de la OMS en el tratamiento del dolor
El papel de los opioides en el abordaje del dolor
Vías de administración de opioides
Buprenorfina, la molécula
Parche de buprenorfina por vía transdérmica
Indicaciones de buprenorfina por vía transdérmica
Mitos sobre la buprenorfina
Seguridad de la buprenorfina por vía transdérmica
Interacciones
Tratamiento del dolor en pacientes especiales
Recomendaciones prácticas de utilización
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
1. ¿Qué es el dolor?
2. ¿Cuál es la prevalencia de dolor crónico?
3. ¿Cuáles son sus componentes?
4. ¿Cuáles son los niveles de la percepción dolorosa?
5. ¿Es lo mismo dolor que sufrimiento?
6. ¿Puede haber dolor sin lesión tisular demostrable?
7. ¿Cuál es el impacto del dolor en la vida de la persona?
8. ¿Cuáles son las formas de presentación del dolor?
9. ¿Cuáles son los tipos de dolor situados en el tiempo?
10. ¿Cuáles son los tipos patogénicos de dolor?
11. ¿Qué características clínicas identifican al dolor neuropático?
12. ¿Cómo se evalúa el dolor?
13. ¿Cómo se clasifica la intensidad del dolor según la EVA?
14. ¿En la actualidad el dolor está bien controlado?
15. ¿Cuáles son las causas del alivio inadecuado del dolor?
16. ¿Cuáles son los datos que debemos investigar antes de iniciar el abordaje
terapéutico?
17. ¿Cuál es la estrategia adecuada de afrontamiento?
18. Frente al sistema nociceptivo espinotalámico aferente, el organismo
dispone de un sistema fisiológico natural eferente que protege frente a los
impulsos dolorosos aferentes?
19. ¿Cuáles son las principales patologías que causan dolor oncológico y no
oncológico?
BUPRENORFINA. LA MOLÉCULA
59. ¿Qué propiedades debe tener un opioide para poder administrarse por vía
transdérmica en forma de parches?
60. ¿Cuál es la nueva forma galénica de administración transdérmica de la
buprenorfina?
61. ¿Cuál es el beneficio clínico de la forma de administración transdérmica
de opioides?
62. ¿Es posible cortar el parche de Transtec?
INTERACCIONES
95. ¿Pueden utilizar Transtec los pacientes que nunca han estado expuesto a
opioides?
96. ¿Cómo iniciar la terapia con Transtec?
97. ¿Cómo realizar el cambio desde otro opioide a Transtec?
98. ¿Cómo se pueden minimizar / evitar las reacciones adversas?
99. ¿Qué se debe recordar en la utilización del parche de Transtec?
100. Una vez utilizado el parche de Transtec, ¿es necesario depositarlo en
algún contenedor especial?
INTRODUCCIÓN
EL PROBLEMA DEL DOLOR EN CÁNCER
“El hombre es una máquina que se creó expresamente para el dolor; no posee
más que cinco sentidos para percibir el placer, mientras que el sufrimiento le
llega por toda la superficie de su cuerpo; en cualquier sitio que se le pinche,
sangra; no existe un solo nervio, un músculo ni un tendón, bajo la piel que no
pueda hacernos lanzar un grito de dolor”. (C. Tillier)
El dolor es lo que muda la vida de experiencia agradable en circunstancia
penosa. Es una experiencia capaz de desplazar todos los demás aspectos de la
vida humana. Recuerda al hombre su condición caduca y obliga a relativizar lo
cotidiano y a tocar fondo. El médico no puede dimitir de la responsabilidad de
asistir hasta el final del proceso a su enfermo. Ningún paciente con cáncer tiene
que vivir o morir con dolor. Hay tratamiento eficaz en el 85-95% de los casos con
un programa integrado de terapias sistémicas, farmacológicas y anticancerosas.
Si el objetivo más próximo e inmediato de nuestra vida no fuese el dolor, nada
habría más carente de finalidad y sentido. No hay hombre sin dolor y si lo hay
no es un hombre. Es verdad que cada desdicha, considerada aisladamente, se
nos antoja como una excepción; pero en realidad la desdicha es la norma. El
dolor del cáncer resulta imposible de definir. Es tan complejo como la propia
oncogénesis, y además, tiene connotaciones específicas marcadas por la
personalidad de cada paciente. En el dolor conviven en paz la evidencia y el
misterio. No hay dolor sin un ser afligido, ni quebranto sin un sujeto consciente
de su amargura. El dolor es una percepción y por lo tanto, tiene un componente
emocional (subjetivo) muy marcado. Constituye una preocupación importante
para el enfermo oncológico. Es una de las principales manifestaciones clínicas,
siendo el síntoma más importante en el 30-40 % de los enfermos en
tratamiento oncológico activo, y en el 70-90 % de los que se encuentran en
estadios avanzados y fases terminales. En términos generales se puede
afirmar que el dolor es moderado - intenso en el 50 % de los casos, y de grado
muy intenso o intolerable en el 30%. Según datos de la OMS,
aproximadamente 5 millones de personas mueren anualmente de cáncer, y
entre 4 y 9 millones padecen dolor en algún momento de su evolución. Para el
año 2020 en el mundo habrá 20 millones de casos nuevos anuales con una
mortalidad de 12 millones; 19 millones tendrán dolor en algún momento de su
evolución. Estas cifras dan idea del importante problema médico y social que
constituye el dolor en los pacientes oncológicos. Una buena analgesia es útil
tanto desde el punto de vista clínico como psicosocial, ya que permite al
paciente mantener una buena calidad de vida, así como las relaciones
interpersonales con la familia y el entorno.
Por fin el alivio del sufrimiento humano es reconocido como objetivo preferente
de la labor de los profesionales sanitarios dentro del ámbito público, y lo que es
más importante, está demostrado que se puede conseguir. Es importante
recordar que el sufrimiento y el dolor no son patrimonio exclusivo del enfermo
con cáncer, sino que afecta a todos lo seres humanos: sanos, enfermos, en
tratamiento curativo, con enfermedad crónica o en fase terminal. El entender,
aliviar, acompañar y consolar a la persona que sufre es eficaz, efectivo,
eficiente, equitativo, justo y satisfactorio para el individuo, el profesional y la
Jaime Sanz-Ortiz
Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.
1. ¿Qué es el dolor?
- Experiencia somato-psíquica (sensitiva y emocional) subjetiva
desagradable diferente para cada persona como respuesta a
diversos estímulos de origen exógeno, endógeno o mixto.
- Es lo que la persona que lo sufre dice experimentar y existe
siempre que él o ella así lo refiera.
- Es lo que muda la vida de experiencia agradable en circunstancia
penosa.
- Es una experiencia capaz de desplazar todos los demás aspectos
de la vida humana.
- El dolor lo sufren las personas no las terminaciones nerviosas.
15. ¿Cuáles son las causas del alivio inadecuado del dolor?
- Prescripción de dosis inferiores a las analgésicas.
- Intervalos entre dosis mayores de los adecuados.
- Prescripción "a demanda": sólo útil en crisis de dolor agudo en el
seno de un dolor crónico.
- Miedo a la adicción a los opioides.
- Temor exagerado a la depresión respiratoria.
- Utilización de fármacos no opioides cuando éstos están indicados.
- Administración de opioides por vías inadecuadas.
- Marcada opiofobia entre los profesionales sanitarios.
- Insuficiente formación en el tratamiento del dolor con opioides en
los tres niveles de capacitación profesional: pregrado, postgrado y
formación continuada.
- Pacientes con actitud estoica que no demandan analgesia o ven el
dolor una forma de crecimiento espiritual.
- Restricciones legales del sistema sanitario para la prescripción de
estupefacientes.
16. ¿Cuáles son los datos que debemos investigar antes de iniciar el
abordaje terapéutico?
- Es importante definir: a) si el dolor es único o múltiple; b) etiología y
patogenia del mismo; c) evaluación de la intensidad, duración,
desencadenantes y síntomas asociados; d) estudio de la
personalidad, cultura, creencias y fantasías del paciente; e)
exploración del entorno social y familiar en busca de situaciones
que desciendan el umbral del dolor; f) existencia de hábitos de vida
como enolismo y consumo de drogas
27. ¿Cuáles son las premisas que hay que conocer en el uso racional
de los analgésicos?
- Establecer: causa, intensidad, función renal y hepática.
- Contemplar el carácter multidimensional del dolor (factores
psicoemocionales, culturales, sociales y espirituales).
- Diferenciar dolor de sufrimiento.
- Conocer si ha recibido opioides con anterioridad y a qué dosis.
- Establecer tratamiento etiológico, si se trata de cáncer, consultar al
oncólogo.
- Selección del fármaco adecuado, establecer una vía de
administración eficaz y un intervalo de dosis correcto
- Prevenir y controlar los efectos secundarios como el estreñimiento,
las náuseas y los vómitos.
- Establecer la pauta regular horaria durante las 24 horas
independientemente de que presente o no dolor.
- Disponer las dosis de rescate para los episodios de crisis de dolor
agudo.
- Uso apropiado de los fármacos adyuvantes.
33. ¿Cuáles son los fármacos que actúan como adyuvantes o co-
analgésicos?
- Antidepresivos: amitriptilina y paroxetina.
- Anticonvulsivantes: oxcarbacepina, gabapentina, topiramato,
lamotrigina, pregabalina.
- Anestésicos locales: lidocaína y mexiletina.
- Neurolépticos: haloperidol.
- Relajantes musculares. Baclofeno.
- Antihistamínicos: hidroxicina.
- Esteroides: dexametasona.
- Bloqueantes del calcio: nifedipina.
- Agonistas alfa2 adrenérgicos: clonidina.
- Bifosfonatos en metástasis óseas: ácido zoledrónico.
- Antagonistas receptor NMDA: Ketamina,
37. ¿Cuáles son las ventajas que aportan los sistemas de liberación
transdérmicos?
- Dado que se trata de un sistema fácil y cómodo de usar, puede
ser una vía útil en los pacientes que requieren regímenes con
opioides durante periodos prolongados de tiempo, siempre y
cuando se trate de pacientes que precisen una dosis estable y
conocida.
- La vía transdérmica está especialmente indicada en aquellos
pacientes con problemas de deglución o con trastornos de la
absorción. Pero además aporta una serie de ventajas.
- Los niveles en plasma son predecibles y estables y nunca se
produce el pico que alcance el nivel de toxicidad.
- No hay variaciones en los niveles en plasma y LCR, reduciendo el
tiempo en que el paciente está expuesto a niveles por encima o
debajo del rango terapéutico.
- La absorción de dosis controladas permite seleccionar y mantener
los niveles plasmáticos deseados del fármaco por un periodo largo
de tiempo.
- Los niveles obtenidos por este sistema son similares a los
conseguidos por infusión endovenosa, aunque se alcanzan más
lentamente.
- No interacciona en la absorción de otros medicamentos (lo que es
importante en pacientes polimedicados);
- La comodidad en la administración que aumenta el cumplimiento
terapéutico.
BUPRENORFINA, LA MOLÉCULA
45. ¿Cómo se clasifican los opioides por su acción sobre los receptores
endógenos?
- Agonistas puros: tienen afinidad por el receptor y tienen actividad
intrínseca del 100%. Morfina, Fentanilo, Metadona, Oxicodona.
- Agonistas parciales: tienen afinidad por el receptor pero su actividad
intrínseca es inferior al 100%. Buprenorfina.
- Agonistas-antagonistas o agonistas mixtos: Son aquellos opioides
con acción agonista sobre algún tipo de receptor y con actividad
antagonista sobre otros receptores: Pentazocina.
- Antagonistas: Son aquellos opioides con afinidad por el receptor
pero sin actividad intrínseca sobre éste: Naloxona, Naltrexona.
- Es importante señalar que la actividad intrínseca se mide “in vitro”.
En clínica, medimos la respuesta analgésica de diferentes dosis de
51. ¿Hay pacientes que no refieren dolor y que necesitan una mínima
dosis de opioides para estar confortables?
- Sí. Los enfermos oncológicos en fase terminal y agónica
presentan incomodidad general, cierto grado de agitación y
desasosiego.
- Una dosis baja de opioides restaura su confortabilidad.
- La vía más cómoda para el paciente y la familia es la
transdérmica.
- La dosificación necesaria es mínima (<60 mg / día de morfina). La
mejor forma de administrar una dosis mínima eficaz de 15 mg /
día en estas circunstancias de fragilidad es colocar la mitad de un
parche de Transtec de 35 µg/h en pacientes no expuestos
previamente a opioides (“naive”). Si la respuesta no es completa
se puede incrementar la dosis.
35 µg/h 30 mg/día ND
durante 96 horas
70 µg/ h 90 mg/día
durante 96 horas
ND: No Disponible
La explicación de esta evidencia clínica está en que con las dosis terapéuticas
utilizadas, quedan suficientes receptores libres susceptibles de ser ocupados
por otros agonistas opioides.
X. INTERACCIONES.
AGRADECIMIENTOS
A Aránzazu Colomo, licenciada en Farmacia y Product Manager de Transtec en
Grünenthal S.A. por su inestimable ayuda en la revisión de este texto y las
observaciones realizadas que han contribuido a aumentar la calidad de este
documento.
BIBLIOGRAFÍA
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