1

HIPERTROFIA BENIGNA A PROSTATEI

Barbatul varstnic:
- HBP
- Cancer prostatic
- Tulburari de continenta
- Disfunctii erectile
- Deficiente androgenice
Structura prostatei:
Se descriu 4 zone distincte :
Zona de tesut neglandular:
• Stroma fibro-musculară anterioară care reprezintă aprox 1/3 din prostată;
Zona de tesut glandular:
• Zona periferică ( 70 % );
• Zona centrală ( 25 % ) ;
• Zona tranziţională ( 5 – 10 % ).
Structura histologica:
- Epiteliu acinar-ductal: acid citric, fosfat acid, fibrinolozina, antigen prostatic specific,
fosfataza acida prostatica, spermina, spermidina, prostaglandine
- Stroma fibro-musculara

Producerea testosteronului: axul hipotalamo-hipofizo-testicular

• LHRH (luteinising hormone releasing hormone) eliberat la fiecare 90 min
• Hipofiza elibereaza LH/FSH
• LH actioneaza la nivel testicular pentru a produce testosteron
Etiologia HBP – DHT
- DHT (dihidrotestosteron) stimuleaza transcriptia genica si sinteza de proteine
reglatoare, inclusiv factori de crestere. Esential pentru desfasurarea acestui proces
este prezenta 5-alfa-reductazei sub forma celor doua izo-enzime tip 1 si tip 2.
- DHT este principalul androgen responsabil de cresterea prostatei si aparitia HBP
- 5-alfa-reductaza mediaza transformarea testosteronului in DHT
Teorii:
• Teoria DHT / îmbătrânire
Cu vârsta există o creştere a peroxidării lipidice, ceea ce are ca rezultat creşterea unor
factori ca NAD şi NADPH. Senzitivitatea la NADPH produce o creştere a 5 alpha reductaza
(5AR) şi DHT- ului prostatic, care favorizează creşterea prostatei.
 2

• Teoria estrogenică
Raportul dintre estrogenul si testosteronul plasmatic creste cu varsta, cauzand hipertrofie
stromala prin cresterea nr. receptorilor hormonali in stroma comparativ cu epiteliul
• Teoria oxidoreductazei
Activitate enzimatica anormala (concentratii scazute de enzima care scoate DHT din tesut)
determina retentia tisulara de DHT rezultand niveluri crescute de DHT, care determina
cresterea prostatei.
• Teoria inflamatiei/a factorului de crestere
Inflamatia si eliberarea de factori de crestere cum ar fi „ platelet-derived growth factor” ar
putea juca un rol in dezvoltarea HBP.

Rolul factorilor de crestere in dezvoltarea prostatei:

Stimulatori ai cresterii:
- EGF (epidermal growth factor)
- FGF (fibroblast growth factor)
- IGF (insulin-like growth factor)
- TGF-α (transforming growth factor alpha)
Inhibitori ai cresterii:
- TGF-β ( transforming growth factor beta)

Definirea termenilor:
• BPE Benign Prostatic Enlargement (macroscopic)
• BOO Bladder-outlet obstruction
• LUTS Lower Urinary Tract Symptoms
• BPH Benign Prostatic Hyperplasia (microscopic/histologic)
• BPO Benign Prostatic Obstruction (BOO caused by BPE)
• Clinical BPH LUTS + BPE + BOO

Fiziopatologia HBP-ului clinic:

Cauze potentiale de LUTS: afectiuni locale, obstructie, varsta, anorexie, diureza crescuta
nocturna, afectiuni datorate varstei, afectiuni neurologice.

Dezvoltarea HBP:
HBP se dezvolta in stadii progresive:
o Inductia hiperplaziei microscopice
o Dezvoltarea nodulilor microscopici
o HBP clinic manifest: cresterea in volum a prostatei; obstructia colului vezical;
simptomatologie urinara joasa
• Pe masura ce creste tesutul glandular, straturile periferice ale prostatei sunt comprimate
• Se creeaza o capsula puternica care forteaza glanda sa formeze lobi
• Dimensiunile si pozitia lobilor fata de vezica si uretra au impact asupra tipului si severitatii
LUTS
• Daca prostata marita inconjoara uretra , obstructia poate apare, dar ea poate fi si
rezultatul alterarii contractilitatii musculaturii netede prostatice sau al unui lob median al
prostatei care se comporta ca o supapa

Diagnosticul clinic:
o Anamneza
o Simptomatologia clinica
o Examenul clinic general
- Conditia fizica
- Conditia psihica
- Examenul clinic pe aparate
- Examenul clinic al aparatului genito-urinar
 3

Evaluarea initiala a LUTS : Istoricul medical, Chestionarul IPSS, Examenul fizic si tuseu
rectal, Ex. Urinii, P.S.A seric, Calendar mictional
Istoric medical:
Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte cauze de tulburari
mictionale si comorbiditati ce ar putea complica tratamentul
Se va insista pe:
 Natura si durata simptomelor
 Proceduri chirurgicale in antecedente
 Probleme generale de sanatate
 Medicatie

MANIFESTARI CLINICE:
LUTS: simptome de stocare (iritative): determina pacientii sa se prezinte la medic:
• Nocturie
• Imperiozitate
• Frecventa
• disurie
Simptome de urinare (obstructive): ingrijoreaza mai mult medical deoarece determina
aparitia sechelelor.
• Efort mictional
• Urinare prin picaturi
• Intreruperi ale jetului
• Golire incompleta a vezicii
• Jet slab

Diagnosticul diferential al simptomelor de evacuare si stocare:

SIMPTOME DE GOLIRE SIMPTOME DE STOCARE SIMPTOME DE GOLIRE SI

Infectia urinara
Prostatita
Cancer vezical
Cistite nespecifice (de
iradiere, interstitiala)
Boala neurologica
Litiaza vezicala
STOCARE
Strictura ureterala Leziuni medulare
Vezica hipocontractila Boala Parkinson
Cancer de prostata Scleroza multipla
Obstructie de col vezical Prostatita

Examenul fizic:
Atenţia va trebuii îndreptată spre :
- explorarea zonei suprapubiene pentru a evidenţia eventuala distensie vezicală ;
- explorarea funcţiei senzoriale şi motorii .
- tuşeul rectal care să aprecieze tonusul sfincterului anal şi al prostatei ,dimensiunea
aproximativă a glandei, forma, modificările de consistenţă
Tuseul rectal:
• Tonusul sfincterului anal
• Dimensiunile aproximative ale prostatei
• Constistenta si forma glandei (simetria/asimetria)
• Prezenta si consistenta nodulilor
• Delimitarea periferica, prezenta/absenta santului median
• Mobilitatea si sensibilitatea glandei
• Palparea veziculelor seminale si a peretelui vezical posterior
 4

Diagnostic paraclinic in HBP:

Explorari bioumorale, explorari imagistice.
Explorari bioumorale recomandate in hipertrofia benigna a prostatei:
o Hemoleucograma completa
o Glicemie
o Uree, creatinina
o PSA total/liber
o Ex. Sumar urina/urocultura
Teste optionale: Flow rate recording, urina reziduala, pressure-flow, ecografie
transabdominala sau transrectala, ecografie sau UIV a tractului urinar superior, endoscopie a
tractului urinar inferior.

Determinarea volumului prostatic:

3 modalitati: - tuseu rectal (TR)
- ecografia transrectala (ETR)
- RMN
Comparativ cu ETR, TR-ul subevalueaza volumul prostatei. Eroarea este cu atat mai mare
cu cat volumul prostatei depaseste 30 cc.
Uroflowmetrie: pacientii cu valoarea Qmax - sub 10 ml/secunda : obstructionat
- Peste 15 ml/secunda: nu e obstructionat
- Intre 10 si 15: echivoc
RMN: prostata normala este triunghiulara dar devine rotunda atunci cand apare HBP, odata
cu dezvoltarea zonei tranzitionale.

Efectele dezvoltarii HBP:

o Schimbari vezicale ireversibile
o Ingrosarea peretelui vezical
o Hematurii recidivante
o Formarea diverticulilor vezicali
o Infectii urinare recidivante
o Litiaza vezicala secundara
o Dilatatia tractului urinar superior
o Insuficienta renala

Factori de risc:
Varsta inaintata, cresterea in volum a prostatei, PSA crescut, LUTS, scaderea fluxului urinar.
(flow-rate)

Complicatiile HBP:
• HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si insuficienta renala
• RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt consultati in clinicile de
urologie in fiecare an1
• Riscul complicatiilor creste cu:
– varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare decat unul de 40
de ani)
– severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a riscului de 4x )
– VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU2)
– scaderea Qmax (<12mL/sec. inseamna un risc de 3x mai mare)
– administrarea de antihipertensive(nu diuretice) sau antiaritmice
• In HBP, RAU este in mod normal o indicatie pentru chirurgia prostatei
 5

Tratamentul HBP:
Supraveghere
Tratament medicamentos
Tratament minim invaziv
Tratament chirurgical.

Tratamentul medicamentos:
• α-blocanti ai receptorilor adrenergici: imbunatatesc fluxul urinar si reduc BOO si
LUTZ; nu afecteaza hipertrofia prostatei; mecanisme: blocheaza activitatea
simpatica, relaxeaza musculatura neteda la nivelul prostatei si colului vezical, nu
au efect asupra progresiei bolii. (ex: prazosin, terazosin, doxazosin,
fenoxibenzamina)
• Inhibitori de 5α-reductaza (Proscar)
• Fitoterapia
Satisfactia pacientului este importanta in tratamentul HBP clinic:
• Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de
– Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupra calitatii vietii
– Abilitatea pacientului de a suporta problemele cauzate de simptome
– Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelor complicatii

PSA si Proscar:
Proscar nu mascheaza prezenta cancerului de prostata detectat prin PSA
• Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP.
• Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati ≥6 luni mentine valoarea predictiva a
masuratorii PSA.
Terapia combinată
Terapia cu două medicamente activează două mecanisme de acţiune distincte şi
complementare
 Alfa blocante: ameliorează simptomele şi cresc fluxul urinar prin relaxarea
musculaturii netede prostatice şi din colul vezical prin blocarea activităţii simpatice
 Inhibitorii de 5-alfa reductază: ameliorează simptomele, cresc fluxul urinar şi previn
consecinţele HBP reducând volumul prostatei prin mecanisme hormonale.