TRATAMIENTO DE LAS

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

Juan Carlos Melchor Marcos

La hemorragia del postparto se define como la pérdida de 500 ml o más de

sangre en las primeras 24 horas tras el parto, presentándose en el 5% de ellos,
aunque no es hasta que la pérdida alcanza los 1000 ml cuando se compromete la
tolerancia materna a la hemorragia, y esto ocurre en el alrededor del 1% de los partos.

CONDUCTA ANTE LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA POSTPARTO

La hemorragia postparto es una verdadera urgencia y como tal debe ser

enfocada y tratada. La actuación en estos casos ha de ser rápida, lógica y reglada.

Por tanto es imprescindible tener claramente sistematizados una serie de

pasos; es decir disponer de un protocolo actualizado y accesible en todo momento.
Los componentes del equipo sanitario deben ser conscientes de encontrarse ante una
urgencia vital y que por ello será necesario un enfoque multidisciplinario.

Cuando se presenta la hemorragia en el postparto inmediato, el primer punto

es establecer un diagnóstico de forma rápida y comunicarlo (solicitar ayuda) al equipo
que debe estar integrado por obstetras, matronas y anestesistas, sin dejar de lado que
simultáneamente se estará procediendo a concluir el diagnóstico diferencial y
etiológico.
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Fig 1. Esquema terapéutico de las hemorragia del alumbramiento

Palpación uterina
Medidas
Inspección de vulva, vagina y cuello
generales
Revisión de placenta y membranas
Revisión de cavidad si procede

Atonía uterina Retención tisular Lesión genital Coagulopatía

Sondaje vesical Extracción manual Reparación de lesión

Plasma fresco
Masaje uterino o instrumental Rotura uterina
Plaquetas
Uterotónicos bajo anestesia Inversión uterina

Compresión uterina
Taponamiento
Factor VIIa
Histerectomía obstétrica
Ligaduras vasculares
Embolización angiográfica

En la figura 1 se reseña de forma esquemática los pasos a efectuar en el

proceso de diagnóstico y tratamiento de las hemorragias del alumbramiento.

En el caso más frecuente, que es la sospecha de atonía uterina, los pasos que
se deben seguir una vez establecido el diagnóstico son los siguientes, entendiendo
que no son en todos los casos sucesivos, y que en ocasiones deberán ser
simultáneos, quedando todos ellos condicionados por la gravedad y etiología del
cuadro clínico y teniendo en cuenta que siempre deben quedar correctamente
reflejados en la historia clínica:

- Reposición de la volemia: tras canalizar dos vías para perfusión endovenosa se

administrarán productos para reponer el volumen intravascular. Dependiendo de
la valoración de las pérdidas hemáticas se recurrirá a la utilización de
componentes sanguíneos en función de las características de cada caso. (Tener
en cuenta que en general se tiende a infravalorar las pérdidas)
- Iniciar/continuar el masaje uterino externo.
- Monitorización de constantes vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial y
saturación de oxígeno).
- Estudios de laboratorio: coagulación y serie roja y recuento de plaquetas.
Asegurar la disponibilidad de sangre y hemoderivados.
- Sondaje vesical: facilitará la contracción uterina así como la valoración de una
posible hematuria derivada de un traumatismo.
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- Extraer la placenta en el caso de que no se hubiese producido el alumbramiento

con antelación.
- Exploración digital del útero para descartar la retención de restos placentarios y
asegurar la integridad uterina, especialmente en casos con cirugía uterina previa.
Si fuera preciso se recurriría al legrado mediante cucharilla de Pinard.
- Exploración del canal del parto, de forma sistematizada, revisando el cuello y la
vagina. Se procederá a la sutura de los desgarros observados y en algunos casos
puede ser de utilidad el taponamiento, sobre todo en zonas vaginales
dislaceradas en las que la sutura puede producir más desgarros.
- Utilización de uterotónicos (ver tabla 1):

1. Perfusión endovenosa de oxitocina (10-40 U en 500-1000 ml)

con alto flujo, pudiendo administrarse hasta 500 ml en 10 minutos. No se
deben superar las 40 UI. También se puede usar vía intramuscular o
intramiometrial. Nivel de evidencia/recomendación III B.

Tabla 1. Atonía uterina. Fármacos uterotónicos

Fármaco Dosis Vía Frecuencia Contraindicación

Oxitocina 10-40 UI/500 Continuo

(Syntocinon) ml de suero IV (IM - IMM) No
(Pitocin) fisiológico 125 ml/hora

Metilergonovina Hipertensión y
0,2 mg IV (IM) 2-4 horas
(Methergin) preeclampsia

15 minutos Enfermedad
15-metil-PGF2α
cardíaca,
(Hemabate) 0,25 mg IM - IMM (máximo 8 pulmonar y
(Carboprost) dosis) renal
Misoprostol Uso no
800-1000 μg Rectal 2 horas
(Cytotec) autorizado

Dinoprostona Paciente
20 mg Vaginal-rectal 2 horas
(Prostin E2) hipotensa
IV: intravenoso; IM: intramuscular; IMM: intramiometrial

2. Prostaglandinas: tienen la ventaja de un efecto más rápido sobre

el útero que el resto de los uterotónicos:

ƒ Prostaglandina E2: se puede utilizar por vía endovenosa

con resultados favorables, a una posología de 100-500 μg en una
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hora, con estricto control de los parámetros cardiovasculares,

aunque los efectos secundarios pueden ser importantes. Las
presentaciones en gel permiten su aplicación transvaginal,
transrectal e intrauterina.
ƒ Prostaglandina E1: La revisión Cochrane sobre
tratamiento de la hemorragia postparto primaria concluye que el
misoprostol rectal en una dosis de 800 μg puede ser un fármaco útil
de “primera línea” para el tratamiento de la hemorragia. Nivel de
evidencia /recomendación Ib A.
ƒ 15-metil- F2ά Prostaglandina: Se usa vía intramuscular
pudiendo administrarse dosis de 0,25 mg cada 15-60 minutos hasta
un máximo de 8 dosis. Así mismo se ha propuesto su utilización vía
intramiometrial e intravenosa. Nivel de evidencia/recomendación III
B.

3. Derivados ergotínicos: ergometrina y metilergometrina. No deben

ser considerados fármacos de primera línea, ni utilizados en la prevención
de la hemorragia. Aunque tienen un potente efecto uterotónico, pueden
aumentar la tensión arterial, especialmente cuando se utilizan por vía
endovenosa. Por otra parte han sido comunicados espasmos coronarios e
infartos de miocardio con su utilización. La ergometrina se utiliza a dosis de
0,2 mg IM/2-4 horas, sin sobrepasar 1 mg, comienza a actuar en 2-5
minutos y la duración de su acción es de 4 a 6 horas.

- Ligadura progresiva de vasos uterinos: aunque se dispone de una evidencia

limitada (nivel de evidencia/recomendación III B), se ha propuesto la ligadura
progresiva de los vasos que aportan la irrigación al útero, haciendo una valoración
de la continuidad del sangrado tras cada ligadura.

1. Rama ascendente de las arterias uterinas. La ligadura

unilateral controla el 10-15% de las hemorragias, la bilateral un 75%
adicional.

2. Vasos uterinos y cérvico-vaginales

3. Vasos utero-ováricos.

4. Ligamento redondo
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- Ligadura de los vasos hipogástricos: además de ser técnicamente difícil sólo

resulta exitosa en el 50% de los casos. Se procede a la ligadura doble a dos cm
de su origen y tras haber identificado el uréter para no lesionarlo. Consigue
disminuir la presión arterial distal en un 85% y el flujo en un 50%, lo que aumenta
las probabilidades de que se forme el coágulo. Nivel de evidencia/recomendación
III B.

- Taponamiento intrauterino: aunque no existen pruebas, sus detractores opinan

que puede enmascarar cuadros graves al impedir la salida de sangre al exterior
como signo de alerta, y que puede aumentar las infecciones.

- Balones intrauterinos. Nivel de evidencia/recomendación III B

- Suturas de compresión uterina: han sido descritas recientemente, su objetivo es

que al tensarse produzcan una compresión de las paredes uterinas con el
consiguiente bloqueo de la hemorragia. Nivel de evidencia/recomendación III B.

- Embolización selectiva radiológica: puede ser una alternativa útil en los centros
donde se cuenta con radiólogos intervensionista y cuando la hemorragia no
resulta una amenaza urgente para la vida. Nivel de evidencia/recomendación III
B.

Este procedimiento sólo debe ser ofrecido una vez revisado el cérvix y
vagina, asegurada la evacuación uterina y cuando tras el uso de uterotónicos
persiste el sangrado. Sus indicaciones incluyen la atonía uterina, la hemorragia
cérvico-uterina, las laceraciones cérvico-vaginales que no se resuelven
quirúrgicamente y la placenta acreta. Esta técnica consigue resolver la
hemorragia en el 94% de los casos.

Ofrece una serie de ventajas sobre otros procedimientos: es

mínimamente invasiva, identifica con precisión la zona de la hemorragia, no
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excluye intervenciones quirúrgicas posteriores, se puede repetir y ampliar el

territorio vascular embolizado y evita intervenciones radicales.

- Histerectomía obstétrica: se realiza cuando la hemorragia no se puede controlar

por otros procedimientos y es básicamente similar a la ginecológica aunque con
alguna peculiaridades:

ƒ Situación de urgencia e inestabilidad hemodinámica que hace recomendable

acortar el tiempo quirúrgico.

ƒ Grandes pedículos que requieren doble ligadura y hemostasia cuidadosa.

ƒ Es difícil de identificar el límite entre vagina y cérvix.

ƒ La opción de la histerectomía subtotal es adecuada.

MENSAJES A TENER EN CUENTA

• La hemorragia postparto es una verdadera urgencia y como tal
debe ser enfocada y tratada.
• La actuación ha de ser rápida, lógica y reglada. Además debe
estar protocolizada.
• El retraso en iniciar el tratamiento de la hemorragia postparto
es la principal causa de resultados adversos.
• Se debe solicitar la ayuda necesaria.

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