Semiologia - Oftalmológica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO
EXAMEN OFTALMOLOGICO
NOCIONES BÁSICAS
Dr. Byron Morán
Dra. Marisa de Benítez
OBJETIVO
Reconocer algunas estructuras tanto extraoculares como intraoculares de un

ojo normal, en un examen clínico básico.
CONTENIDOS
1. Anatomía ocular.
2. Medición de la agudeza visual
3. Evaluación del reflejo pupilar
4. Evaluación de la motilidad ocular
5. Uso del oftalmoscopio directo en la evaluación del fondo de ojo
6. Evaluación del campo visual por confrontación
INFORMACIÒN BÀSICA
Anatomía
Parpados: son las estructuras que protegen al globo ocular y lubrican su
superficie.
Dentro de cada parpado (en el plato tarsal) se contienen las glándulas de
meibomio.
Ambos parpados, en sus uniones, se forman los cantos medial y lateral. El
espacio que se forma entre ambos parpados, se le denomina fisura
palpebral.
Esclera: es la capa externa mas gruesa del ojo, de color blanco- gris.
Limbo: Es la unión entre la córnea y la esclera.
Iris: Es la parte de color del ojo, gracias a una capa de epitelio, que se ubica
en su cara posterior.
Pupila: se le denomina a la apertura circular en el centro del iris, la cual se
ajusta a la cantidad de luz que entra al ojo. El tamaño es determinado por
la innervación parasimpático y simpática, según el tamaño si es menor de
2mm se le llama pupila miótico y si es mayor de 5mm se le denomina
midriática.
Conjuntiva: Es una cubierta delgada de tejido vascular, la cual cubre el
lado interno de los parpados (llamada conjuntiva palpebral) y la esclera
(llamada conjuntiva bulbar).
Córnea: Es el frente transparente en frente del ojo, sirve como la mayor
parte refractiva.
Músculos Extraoculares: son 6 músculos extraoculares que mueven al
ojo, el recto medio (medialmente), el recto lateral (lateralmente), recto
superior y el oblicuo inferior (hacia arriba), recto inferior y oblicuo superior
(hacia abajo). Son inervados por 3 nervios craneales: el IV par craneal que
inerva el oblicuo superior; el VI par craneal que inerva el recto lateral y el III
par craneal que inerva el resto de los músculos extraoculares.
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Cámara anterior: Es el espacio que se encuentra entre la cornea

anteriormente, y el iris posteriormente. Esta cámara contiene un fluido claro
que se llama humor acuoso.
Cristalino: es transparente, biconvexo, el cual esta suspendido por los
ligamentos zonulares por detrás de la pupila y del iris, es parte importante
del elemento refractivo del ojo.
Cuerpo ciliar: Es la estructura que produce al humor acuoso. La
contracción de este músculo cambia la tensión de los ligamentos zonulares
con lo que se permite la acomodación, (mantiene una imagen clara desde
un punto lejano hasta uno cercano).
Cámara posterior: Es un pequeño espacio el cual esta lleno de humor
acuoso por detrás del iris y enfrente del Vitreo.
Cavidad vítrea: es un gran espacio (4.5cc de volumen) detrás del cristalino
la cual se extiende hasta la retina, esta lleno de un material transparente
como gelatina llamado humor vitreo.
Retina: Se le denomina al tejido neural por detrás del humor vitreo.
Esencialmente transparente excepto por los vasos sanguíneos en su
superficie interna, la retina envía las señales visuales hacia el cerebro vía el
nervio óptico.
Macula: es el área de retina que se ubica en el polo posterior del ojo, es
responsable de la visión fina llamada central, posee una depresión central
llamada fovea.
Coroides: es una capa pigmentada, vascular, que se localiza entre la
esclera y la retina. Es la encargada de proveer el aporte vascular para la
capa mas externa de la retina.
Nervio óptico: es la porción visible del nervio óptico dentro del ojo. Esta
compuesta de axones cuyos cuerpos celulares se localizan en la capa
ganglionar de la retina.
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OPTICA:
La córnea y el cristalino hacen la superficie refractiva del ojo. La córnea
provee dos tercios del poder refractivo del ojo y el cristalino un tercio, con lo
cual se forma la imagen sobre la retina.
La reducción de la agudeza visual puede resultar por que la longitud axial
del ojo es muy corta (hipermetropia) o que sea muy larga (miopía).
La agudeza visual también pude ser reducida por cambios refractivos en la
córnea o el cristalino (astigmatismo).
Estos errores refractivos pueden ser corregidos por el uso de anteojos,
lentes de contacto o por cirugía refractiva.
La perdida de acomodación la cual se incrementa con la edad (iniciando
después de los 40 años), la cual es la perdida de la habilidad de mantener
una imagen clara desde lejos a cerca se llama presbicia.
AGUDEZA VISUAL
Es la medición de la visión, que una persona puede realizar al ver un objeto
pequeño, al ser identificado a la distancia.
Se utilizan estas abreviaturas:
AV: agudeza visual
OD: ojo derecho (oculus dexter)
OS: ojo izquierdo (oculus siniester)
OU: ambos ojos (oculus uterque)
CUANDO EXAMINAR:
Todo paciente debe tener una evaluación ocular como parte de su examen
general, los cuales debe incluir: medición de la agudeza visual, reacción
pupilar, evaluación de movimientos oculares, oftalmoscopia directa.
La agudeza visual de lejos debe medirse en niños tan pronto como sea
posible, por la importancia en la detección de ambliopía (ojo haragán),
utilizando las E en el cartel de Snellen.
TEST ADICIONALES
Tonometria (Evaluación de la presión intraocular)
Evaluación de la profundidad de la cámara anterior.
Evaluación de campos visuales por confrontación.
Visión de colores (Test de Ishiara).
Tinción de la superficie ocular con fluoresceína.
Eversion del parpado superior.
EVALUACIÓNDE LA AGUDEZA VISUAL

La agudeza visual de lejos se cuantifica en base a una relación o fracción
comparativa entre la respuesta del paciente y un parámetro estandarizado
de dicha agudeza visual.
En esta fracción el primer número representa la distancia entre el paciente y
el cartel de agudeza visual (Snellen), y el segundo número representa la
distancia al cual las letras (optotipos) pueden ser leídos por una persona
con una agudeza visual normal.
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Por ejemplo una agudeza visual de 20/80 indica que un paciente puede
reconocer un objeto a 20 pies (6 metros) un símbolo (optotipo o letra) el cual
puede ser reconocido por una persona que tiene agudeza visual normal a
80 pies 24 (metros).
Para evaluar la agudeza visual con el cartel de Snellen, se deben seguir los
siguientes pasos :
1. Se coloca al paciente en el lugar designado a 6 metros (20 pies), el
lugar donde se ubica el cartel debe estar bien iluminado.
Sí el paciente usa ya anteojos debe evaluarse la agudeza visual con
ellos.
2. Se evalúa primero la agudeza visual del ojo derecho, ocluyendo el ojo
izquierdo, usando un oclusor opaco o con la palma de la mano, luego se
alterna la mano.
3. Preguntar al paciente si es capaz de leer las letras más pequeñas que el
alcance a distinguir.
4. Anotar la agudeza visual (primero la distancia al cual se realiza el
examen y el segundo representa la designación numérica de la línea
leída en el cartel).
5. El procedimiento se repite para el otro ojo.
6. Sí la agudeza visual es menor de 20/40 tomar de nuevo la agudeza
visual.
7. Tomar la agudeza visual con agujero estenopeico de ser necesario, en
cada ojo.
Sí el paciente no puede leer las letras (optotipos) más grandes del cartel de
Snellen:
1. se reduce la distancia entre el paciente y el cartel. Se anota en el
numerador la distancia al cual esta colocado el paciente.
2. Sí el paciente no puede leer los optotipos a 3 pies (menos de 1 metro)
se levanta la mano con dos o mas dedos extendidos, preguntando al
paciente si puede contar los dedos. (por ejemplo Cuenta dedos a 60cm.)
3. Sí el paciente no puede contar los dedos, se debe determinar si el

paciente mira el movimiento de la mano.
4. Sí el paciente aun no puede ver el movimiento de la mano, se usa una

lámpara de mano y preguntarle al paciente si mira la proyección de luz y
si logra determina la dirección de la misma. Anotando PL o si no mira la
luz NPL.
Para la toma de agudeza visual de cerca se evalúa cuando el paciente

consulta por disminución de la visión cercana. Sí el paciente ya usa lentes
debe de evaluarse con las gafas para cerca.
Se le da a sostener una tarjeta para visión cercana (Rosenbaum) a 35
cms., mientras el paciente se ocluye uno de sus ojos. Diciéndole al paciente
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que lea la letras (optotipos) mas pequeños que pueda leer. Anotando la
respuesta por puntos, por puntuación de Jaeger o su distancia equivalente
(por ejemplo 20/40).
Sí el paciente no colabora para evaluar la agudeza visual, debe evaluarse la

reacción pupilar con una lámpara de mano, si se obtiene una respuesta
rápida pupilar se sugiere la presencia de visión.
EVALUACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN
El médico y el paciente se colocan frente a frente a una distancia de 50 cm.

Se sugiere al paciente que cubra con la palma de la mano derecha el ojo
derecho y el médico hace lo mismo con su ojo izquierdo o simplemente lo
cierra.
Luego se solicita al paciente que mire fijamente nuestro ojo izquierdo con
su ojo derecho y, acto seguido, el observador hace penetrar desde la
periferia y en un plano equidistante, sucesivamente en los meridianos
horizontal y vertical y en medio de cada uno de los cuatro cuadrantes, un
indicador (bola blanca en un mango, la mano, moviendo o no el extremo
del dedo-, cosa que ha de indicar al paciente- o un pequeño objeto
cualquiera).
Normalmente debe ser percibido al mismo tiempo por el paciente y el
médico (considerando que éste sea normal), pudiendo comprobarse
fácilmente si existe un defecto en algún sector.
EVALUACIÒN DEL REFLEJO PUPILAR

La inspección debe incluir la evaluación del reflejo pupilar directo y el
consensual, cuando el paciente mira un objeto a distancia.
Para la evaluación del reflejo pupilar directo a la luz, primero se dirige

una lámpara de mano (penlight) al ojo derecho y se observa si la pupila
se constriñe, se repite para el ojo izquierdo.
Para evaluar el reflejo concensual a la luz, se dirige la luz al ojo derecho
y se observa la constricción pupilar en el ojo izquierdo (respuesta
normal) se repite para el ojo izquierdo.
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En algunas ocasiones la alteración de esta respuesta puede significar

enfermedad neurológica.
EVALUACIÒN DE LA MOTILIDAD OCULAR
Se le solicita al paciente que siga un objeto en las 6 direcciones de la

mirada:
1. derecha y arriba
2. derecha
3. derecha y abajo
4. izquierda y arriba
5. izquierda
6. izquierda y abajo
OFTALMOSCOPIA
Cuando se examina el ojo derecho del paciente, se sostiene el oftalmoscopio
en la mano derecha usando el ojo derecho para examinar el ojo del paciente.
Se usa la mano izquierda y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del
paciente.
Sí el paciente usa anteojos deben de ser retirados excepto los lentes de
contacto que pueden ser dejados en su lugar o cuando el paciente padece de
astigmatismo.
Método para la oftalmoscopia directa:
Técnica para la oftalmoscopia directa:
- Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos

ojos abiertos y examinador de pie. Con la luz de la habitación apagada o
tenue.
Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejárselos o quitárselos y

el sujeto examinado no deberá llevar anteojos a menos que padezca de
astigmatismo.
- El paciente debe dirigir la vista de

ambos ojos a un punto a distancia, fijo
y al frente.
- El médico tomará el oftalmoscopio

con su mano diestra, en forma vertical,
abarcando el mango con toda la mano
y manteniendo el índice sobre el disco
de cambio de lentes correctoras para
poder anteponer éstas fácilmente
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haciendo girar el disco sin cambiar la posición de la mano.
- Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y

situamos la rueda de enfoque de la cabeza del oftalmoscopio en el
número 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que el
borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz dirigido hacia el
paciente.
- Viendo a través de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente

del paciente, iluminamos las pupilas de ambos ojos y valoramos el
reflejo rojo.
- El explorador se sitúa a la derecha del paciente llevando en la mano

diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en
la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, ubicado a la izquierda
del paciente.
- La mano libre del examinador se mantiene aparte.
- Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a través de

la abertura del oftalmoscopio, el examinador aborda el ojo a 45° desde el
lado temporal y debe acercarse hasta una distancia aproximada de 20
cm del paciente, dirigiendo la luz hacia la pupila para identificar el reflejo
del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el reflejo rojo,
muévalo 15° hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio esté muy cerca
del ojo, casi en contacto con las pestañas.
- En caso de perder de vista el reflejo, volveríamos otra vez a situarnos a

20 cm y a acércanos gradualmente al ojo del paciente.
- Cuanto más cerca nos encontremos mayor será el campo de retina al

que tendremos acceso por lo que nos acercaremos todo lo posible
quedándonos a 2 ó 5 cm aproximadamente del ojo del paciente. En este
momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo
(vasos o disco óptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar
giraremos a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una
imagen nítida y ya sólo nos quedaría ir desplazando el haz de luz por las
distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el
sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y
viceversa.
- Una vez enfocado algún elemento del fondo de ojo, lo primero que
debe tratarse es identificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige
hacia el interior del ojo en una posición de 15 grados, hacia la parte
temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco óptico será
el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces
para ello al iniciar la exploración primero se buscan los vasos de la retina
y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se
sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si
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vemos una bifurcación nos dirigiremos hacia su origen.
- Otra forma que facilita la visualización del disco óptico, es solicitándole

al paciente que dirija su mirada por encima de nuestro hombro, con lo
cual el disco óptico queda por dentro del eje visual que parte de la
mácula.
- Partiendo del disco óptico examinaremos a continuación una a una las

cuatro arcadas vasculares (arterias temporales y nasales superiores e
inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas
de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar.
- Por último, para explorar el área macular se enfoca el disco óptico y se

desplaza un poco el haz de luz hacia el lado temporal o se pide al
paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio; con ello la
mácula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observación.
Nota: Con objeto de que la exploración del fondo sea sistemática,

sígase una rutina observando las estructuras en el siguiente orden: disco
óptico, vasos sanguíneos, mácula, periferia. Seguir siempre este orden
de la exploración permite minimizar las molestias que causa la
oftalmoscopia y facilitar la identificación de las estructuras del fondo de
ojo.
REFLEJO ROJO:
Se le llama a la luz reflejada del fondo del ojo, cuando se mira a través del
oftalmoscopio a 30cm.. El reflejo rojo normal se mira uniforme sin
interrupción por sombras.
DISCO OPTICO
El disco óptico normal es ligeramente oval en el meridiano vertical, de color
rosado. Posee una depresión general en la superficie del nervio óptico
llamada copa fisiológica.
Existen variaciones normales de la apariencia del nervio óptico, la copa
fisiológica varia de individuo a individuo.
CIRCULACION RETINIANA
Esta compuesta de arterias y venas, visibles durante la oftalmoscopia. La
arteria central de la retina tiene sus divisiones las cuales suplen los 4
cuadrantes de la retina. La relación normal es de 3.2 ; las arterias
usualmente son mas claras que las venas y tienen un reflejo luminosos mas
fuerte que el de la venas; también las venas pueden mostrar colapso
durante la sístole. Es importante mencionar que las arterias están sobre las
venas, por lo que los cruces A/v son importantes.
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FONDO RETINIANO
El fondo de retina normal es de un color rojo naranja, uniforme gracias al
epitelio pigmentario de la retina. Algunos vasos junto con el pigmento de la
coroides pueden contribuir a que el fondo sea atigrado.
MACULA
La macula normal se localiza temporal al disco óptico, esta posee una
mayor pigmentación que el resto de la retina. Posee una depresión central
llamada fovea.
FONDO DE OJO NORMAL
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OFTALMOLOGIA
Dra. Marisa Cáceres de Benítez
INTRODUCCION
Con frecuencia el médico general es quien examina primero al paciente

que presenta molestias oculares; por esta razón todo médico debe saber
cómo practicar un examen oftalmológico básico para obtener e interpretar
correctamente datos fundamentales.
En ocasiones, la identificación rápida de un síntoma puede ser crucial
para referir con prontitud al paciente con el oftalmólogo, lo cual a veces
evita la pérdida irreversible de la vista.
Los ojos no deben considerarse órganos aislados y examinarlos como si

no tuvieran relación con el resto del organismo. Las enfermedades
oculares se reflejan en otros partes el cuerpo, de igual manera que las
enfermedades de otros sistemas pueden presentar importantes
manifestaciones oculares; por ejemplo, la exoftalmía puede sugerir
hipertiroidismo y la ptosis palpebral puede ser manifestación de miastenia
grave.
El propósito de esta revisión es poner en contacto al estudiante con los
síntomas y signos oftalmológicos más frecuentes con los que se enfrentará
como médico general.
DATOS DE FILIACION
Los elementos de identificación siempre son importantes en el
razonamiento diagnóstico oftalmológico, sobre todo edad, ocupación y
hábitos de vida.
EDAD
Durante el período de recién nacido se presentan con relativa

frecuencia la oftalmía gonocócica neonatal que aparece como
conjuntivitis purulenta casi siempre bilateral, con graves complicaciones
oculares cuando no se trata oportunamente, el glaucoma congénito que
se manifiesta por fotofobia, epifora, opacidad de la córnea y aumento
del diámetro corneal; ambos deben diagnosticarse lo más pronto posible
para que el tratamiento sea eficaz y evitar complicaciones.
La dacriocistitis es otra afección común en este período.
El estrabismo ocurre poco después del nacimiento o en la infancia y no

debe confundirse con incoordinación motora ocular, que aparece hasta los
tres meses de vida cuando el niño no fija correctamente los ojos.
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Ciertos tipos de neoplasias intraoculares, como el retinoblastoma se

observan con mayor frecuencia en la infancia, así mismo en este período es
alta la incidencia de conjuntivitis, blefaritis, y xeroftalmía debida a carencia
de axeroftol (vitamina “A”) la cual es una de las principales causas de ceguera
en los países en vías de desarrollo.
En la adolescencia, las causas más frecuentes de reducción de la agudeza

visual son los defectos de refracción. La miopía evoluciona de manera
progresiva en la adolescencia y tiende a estabilizarse en la edad adulta.
En los adultos, son más frecuentes las lesiones de origen laboral,

dacriocistitis agudas, uveítis, melanoma de coroides.
Los fenómenos de la senescencia están presididos por la presbicia,

posiblemente el síntoma más precoz de que envejecemos: en cambio, la
agudeza visual se deteriora poco, pudiéndose afirmar que por el solo hecho de
la edad no puede perderse la visión, aún en la extrema vejez.
La desaparición del panículo adiposo subcutáneo y la pérdida de la

elasticidad de la piel próxima a las comisuras causa las llamadas vulgarmente
“patas de gallo”, cuyos pliegues se fruncen al contraer el orbicular.
También a causa de la progresiva disminución de la grasa orbitaria aparece
el “hundimiento” senil de los ojos. Son frecuentes el entropión,
pinguécula, gerontoxón (arco senil) cataratas, lesiones vasculares
degenerativas de la retina, glaucoma y el epitelioma del párpado.
OCUPACION
El trabajo en locales mal ventilados y con polvo favorece la blefaritis y la

conjuntivitis y, según su índole, las contusiones, heridas, quemaduras
(directas o por excesiva luz) y cuerpos extraños corneales (los más frecuentes),
orbitarios e intraoculares, ya sea metálicos (los oxidables son los más dañinos)
como el hierro (motivo de siderosis) o el cobre, o no metálicos de naturaleza
mineral (vidrio, plástico), vegetal (astillas de madera) o animal (pelos, partículas
óseas).
En la astenopia (vista cansada) laboral, cuentan:
1. Causas locales: Son de dos tipos:
a. Las que producen un esfuerzo anormal de la acomodación. Como

son todos los defectos de refracción (hipermetropía, astigmatismo,
miopía).
b. Defectos de la motilidad ocular (exoforia: estrabismo divergente
latente, endoforia: estrabismo convergente latente).
2. Causas generales: Exceso de trabajo y poco descanso. Embarazo y

lactancia.
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3. Factores ambientales: Iluminación (exceso, defecto, mal distribuida)

color de la pintura del techo, paredes y hasta maquinaria. El predominio
de los colores puros produce fatiga, como también los contrastes fuertes
de colores, ya sea en los tabiques de separación en las mismas
máquinas o el mobiliario.
Los que trabajan con soldadura autógena y los artistas de cine y
televisión presentan con cierta frecuencia diversos grados de la llamada
“oftalmía eléctrica”, cuyo signo más conspicuo es la dificultad para abrir
los ojos a causa del edema palpebral.
HABITOS DE VIDA
En la avitaminosis “A”, destacan los síntomas oftálmicos con falta

de la secreción lagrimal, sequedad de la córnea, xeroftalmía y
queratomalacia consiguientes; además de la hemeralopia por
menoscabo regenerativo de la púrpura retiniana, trastornos de la visión
cromática y escasa resistencia a las infecciones; ocasionalmente se
encuentran engrosamientos de la conjuntiva lindante de la córnea, en
forma de placas triangulares de color blanco amarillento y aspecto
escamoso (manchas de Bitot Fig. 1).
Fig. 1 Manchas de Bitot
Pueden dañar el aparato ocular algunos deportes como el boxeo

(heridas en la región superciliar y el propio ojo) y la natación en piscinas,
motivo de conjuntivitis vírica o química por las sustancias empleadas en
su desinfección.
SINTOMAS
Los principales síntomas de las enfermedades oculares son:

astenopía (vista cansada), sensación de cuerpo extraño, dolor
ocular, cefalea , prurito, lagrimeo o epifora, sensación de ojo seco,
ametropía visión confusa lejana (miopía), visión confusa cercana
(hipermetropía), visión confusa a cualquier distancia, pérdida de la
visión, fotofobia, escotomas y diplopía.
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• ASTENOPIA (VISTA CANSADA)
Entre los síntomas subsidiarios de la astenopia cuentan la fotofobia,

parpadeo aumentado (30 a 40 por minuto), blefaroespasmo, conjuntivitis
con sensación de arenillas, secreción lagrimal anormal por exceso o
defecto y cefalea, las forias (estrabismo que se oculta la mayoría del
tiempo) producen sensación de vértigo-mareo con cefalea.
• SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO
Es una sensación desagradable, casi siempre acompañada de dolor,

causada por la presencia de cuerpo extraño en la córnea, conjuntiva bulbar
o conjuntiva palpebral, pestañas volteadas hacia adentro rozando la córnea
(triquiásis) inflamación corneal superficial, lesiones abrasivas de la córnea y
conjuntivitis.
• DOLOR OCULAR
Puede ser debido a inflamación de los párpados (blefaritis), glaucoma

agudo, iritis, queratitis, cuerpo extraño en la córnea etc.
• CEFALEA
La cefalea de origen ocular por lo general se localiza en la región

frontal y se manifiesta al final del día, principalmente después de
trabajos donde se emplea mucho la visión cercana, que agrava los
defectos de refracción no corregidos. También puede ocurrir en
procesos inflamatorios de los ojos y sus anexos, y en el glaucoma
crónico.
• PRURITO
Si es muy intenso casi siempre es signo de alergia, pero también

puede ser por defectos de refracción no corregido.
• LAGRIMEO Ó EPIFORA
Ocurre por secreción excesiva de lágrimas o por drenaje
defectuoso de las mismas. Las principales causas son la inflamación de
la conjuntiva o de la córnea, obstrucción de la vía lagrimal excretora,
aumento de la secreción por emociones, presencia de cuerpo extraño
y glaucoma congénito.
• SENSACION DE OJO SECO
El paciente siente como si el ojo no tuviera lágrimas, sensación que

empeora con el sueño. Ocurre en el síndrome de Sjôgren, en la
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conjuntivitis crónica por exposición de la conjuntiva bulbar debido a

párpado en mala posición (ectropión).
• TRASTORNOS DE LA VISIÓN
VISIÓN LEJANA CONFUSA:

Este síntoma se debe, por lo común, a la miopía, es frecuente en niños,
quienes no suelen darse cuenta del defecto. Para mejorar su visión, adoptan
generalmente un gesto característico, en el que arrugan los párpados y la
nariz.
VISIÓN CERCANA CONFUSA:

Este síntoma se puede encontrar por ejemplo en: hipermetropía, uso de
atropina, presbicia (no es propiamente un defecto de refracción sino una
hipermetropía adquirida por la pérdida del poder de acomodación que se
produce por la edad -después de los 40 años-).
VISIÓN CONFUSA A CUALQUIER DISTANCIA:

Este síntoma requiere un examen oftalmológico completo, pues nos
enfrentamos a la posibilidad de defectos de refracción, cataratas, glaucoma o
lesiones varias de la córnea, el vítreo, la retina, nervio óptico o vías ópticas
superiores.
PÉRDIDA SÚBITA O PAULATINA DE LA VISIÓN DE UN OJO:
La pérdida súbita sin dolor ni otros síntomas se observa en

oclusión de la arteria central de la retina. Se trata casi siempre de
personas ancianas, y no es raro que el episodio ocurra de noche, de modo
que el paciente despierta ciego de un ojo.
La amaurosis (ceguera) gradual puede deberse a oclusión de la
vena central.
Si la pérdida de la visión se acompaña de dolor intenso puede
deberse a glaucoma agudo o iritis aguda.
VISIÓN CONFUSA INTERMITENTE EN AMBOS OJOS
Si los intervalos de visón confusa son de varias horas o hasta de un

día, es posible que se trate de diabetes, pues las fluctuaciones de la glucemia
repercuten en la densidad del cristalino, lo que provoca variaciones en el
poder de refracción, a veces hasta de tres dioptrías.
PÉRDIDA INTERMITENTE DE LA VISIÓN UNILATERAL
La pérdida intermitente de la visión unilateral por unos pocos minutos

de duración, es síntoma que revela insuficiencia de la arteria basilar y/o
carótida.
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• FOTOFOBIA
Fotofobia o sensibilidad a la luz de ordinario se debe a inflamación

de la córnea, ausencia de cristalino (afaquia), albinismo ocular, etc.
• ESCOTOMA
Es una región de ceguera parcial o completa dentro de campo visual

normal o relativamente normal. El punto ciego situado a 15° fuera del sitio
de fijación es un escotoma fisiológico que corresponde a la entrada del nervio
óptico.
Los escotomas pueden ser unilaterales o bilaterales. Se menciona
como causas de los mismos el glaucoma crónico simple, lesiones en el
quiasma óptico y edema papilar entre otros.
• DIPLOPÍA
La visión doble o duplicación de imágenes, es el resultado de la

falta de alineación de los globos oculares que se manifiesta en la visión
binocular y desaparece al ocluir uno y otro ojo en forma alternativa. Impone un
completo examen neurológico y oftalmológico, pues puede indicar un
trastorno cerebral grave; también aparece a causa de paresia de alguno de
los músculos extraoculares (miastenia gravis, enfermedad de Graves) de la
órbita (fracturas del piso de la órbita, tumores orbitarios como el
retinoblastoma, linfomas, malformaciones vasculares y lesiones de los senos
paranasales que invaden la órbita por continuidad) nervios
oculomotores(neuropatía diabética, hipertensión endocraneana, ruptura de
aneurismas ) o tronco cerebral (lesiones desmielinizantes, vasculares y
tumorales).
SIGNOS
CEJAS
Las cejas pueden perder totalmente su pelo en afecciones causantes de
alopecia total. Una pérdida parcial de su cola se ha descrito como
característica del hipotiroidismo.
PÀRPADOS, BORDE CILIAR

Deben examinarse primero cerrados y luego abiertos. Los párpados son
asiento frecuente de edema (Fig. 2 y 3) por la laxitud de su tejido subcutáneo,
que les permite distenderse ampliamente; puede llegar al extremo de
presentarse como una tumefacción saliente, y la hendidura palpebral,
transformarse en una línea escasamente reconocible. Se produce por causas
generales que incrementan la acumulación de líquido en el espacio intersticial
(p. ej., síndrome nefrótico) en cuyo caso es bilateral y simétrico, muy intenso al
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despertar y atenuado con el correr del día por transferencia hacia las zonas de
declive (pies).
Fig. 2 Edema palpebral
Fig. 3 Edema palpebral unilateral
En el mixedema hipotiroideo no se modifica con la postura y acompaña

a la facies hipotiroidea característica. El edema palpebral de causas locales
puede ser asimétrico (picaduras de insectos, traumatismos, infecciones
intraorbitarias y extraorbitarias). Es importante reconocer si su origen es
inflamatorio (rubicundez, dolor, aumento de temperatura).
Los hematomas de los párpados (generalmente extendidos a regiones

periorbitarias), con edema o sin él, se deben a traumatismos locales.
Debe diferenciarse del hematoma por fractura de la fosa anterior de la
base del cráneo, que queda delimitado por la aponeurosis palpebral al reborde
orbitario en forma circular y tiene un color purpúreo desde el comienzo (“ojos
de mapache” Fig. 4).
Fig. 4 “Ojos de mapache”
El epitelioma basocelular es frecuente, se ubica en el párpado inferior

y tiene el aspecto de una pápula brillante con su centro ulcerado. (Fig. 5)
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Fig 5 Epitelioma basocelular
La eversión del borde palpebral (ectropión, Fig. 6 y 7) obedece a

una reacción cicatrizal o a parálisis del orbicular de los párpados. La
acompañan blefaritis y epífora.
Fig. 6 Ectropión
Fig. 7 Ectropión
El entropión (Fig. 8 y 9) es la inversión del borde palpebral causada

por afecciones conjuntivales retráctiles (p. ej., tracoma, quemaduras) o por
hipertonía del músculo orbicular. El roce de las pestañas contra la conjuntiva
bulbar puede ser extraordinariamente molesto.
17
Fig. 8 Entropión
Fig. 9 Entropión
La triquiais (Fig. 10) es la dirección de las pestañas hacia la

conjuntiva ocular, a la que irritan, consecutiva a un entropión ordinariamente.
Fig. 10 Triquiasis
La ptosis palpebral (descenso o caída palpebral Fig. 11 y 12) puede

ser unilateral (parálisis del III par creaneano) o bilateral (miastenia gravis), en
general asimétrica. El lagoftalmos es la oclusión incompleta de los párpados
causada por exoftalmos (protrusión del globo ocular) o parálisis facial periférica.
18
Fig. 11 Ptosis palpebral
Fig. 12 Ptosis palpebral
En el mongolismo (Síndrome de Down) se forma un repliegue semilunar

que ocluye el ángulo interno del ojo (epicanto), patognomónico de la
enfermedad si hay otras anomalías características concomitantes.
El borde libre de los párpados puede ser asiento de infecciones
(blefaritis Fig. 13 y 14) agudas o crónicas, que se manifiestan por pequeñas
costras descamativas.
Fig. 13 Blefaritis
19
Fig 14 Blefaritis
El orzuelo es un nodulillo inflamatorio, habitualmente estafilocócico,

que afecta las glándulas de Zeis y Môll, localizado en el folículo piloso de una
pestaña, doloroso, tenso, rojizo y saliente en el borde palpebral, que puede
supurar en forma espontánea. (Fig. 15 y 16)
Fig. 15 Orzuelo
Fig. 16 Orzuelo
El chalazión (calazio) es un granuloma a partir de una glándula de

Meibomio, indoloro, que a diferencia del orzuelo, hace procidencia en la cara
interna del párpado y no en el borde. (Fig. 17 y 18)
20
Fig. 17 Chalazión
Fig. 18 Chalazión
La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal; se presenta

como una tumefacción entre el párpado inferior y la nariz puede ser aguda o
crónica; el lagrimeo es constante y su compresión provoca extrusión de líquido
hacia el párpado superior. (Fig. 19)
Fig. 19 Dacriocistitis
La dacrioadenitis es la inflamación de la glándula lagrimal. (Fig. 20)
Fig. 20
21
Los xantelasmas son placas amarillentas ligeramente salientes, con

límites netos, que aparecen en la porción nasal de uno o ambos
párpados. No se corresponden necesariamente con dislipidemias, pero
suscitan ansiedad en los pacientes no sólo por razones estéticas, sino también
porque se los presupone un signo de de enfermedad grave. (Fig. 21 y 22).
Fig. 21 Xantelasmas
Fig. 22 Xantelasma
GLOBO OCULAR
Se debe examinar con detenimiento el tamaño, protrusión y simetría de

los globos oculares. El exoftalmos es la protrusión del globo ocular, y
puede ser unilateral o bilateral. El exoftalmos bilateral es muy frecuente en
el hipertiroidismo y puede adquirir proporciones muy importantes (exoftalmía
maligna), con el riesgo de graves lesiones corneanas. La forma unilateral,
menos frecuente, obliga a pensar en tumores, aneurismas, quistes o
procesos infecciosos retrooculares. (Fig. 23)
Fig. 23 Exoftalmos
22
El enoftalmos (hundimiento anormal del ojo) se observa en pacientes

deshidratados.
Nistagmo es el nombre con el cual se designa al movimiento ocular

rítmico e involuntario, casi siempre biocular que se presenta principalmente
en la mirada lateral externa. Atendiendo a su causa puede ser ocular o
vestibular.
CONJUNTIVAS, CORNEA, IRIS, PUPILAS, CRISTALINO
La eversión del párpado superior permite investigar cuerpos extraños en

su cara interna. El paciente debe mirar hacia abajo mientras el médico toma el
borde libre y las pestañas entre el índice y el pulgar. Tirará suavemente hacia
abajo y afuera. Luego deberá colocar un objeto similar a un estilete fino, o
hisopo, transversalmente, a un centímetro del borde, y girar el párpado sobre
ese sostén a modo de bisagra de adentro hacia fuera. De este modo quedará
expuesta la conjuntiva tarsal. La disminución de su tono rosado a palidez es un
signo de anemia. A través de la conjuntiva bulbar se reconoce el color amarillo
de la esclerótica ictérica, que se hace más evidente al iluminarla con luz
natural.
La quemósis es el edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar. (Fig. 24)
Fig. 24 Quemosis
En la conjuntivitis, se observa un enrojecimiento con inyección

conjuntival y dilatación vascular de predominio periférico, con secreción
serosa, mucosa, mucopurulenta o fibrinosa, con ardor más que dolor.
Aparece en muchas enfermedades infecciosas o alérgicas. Se debe diferenciar
de otras afecciones que se presentan con el ojo rojo. (Fig. 25, 26, 27 y 28)
Fig. 25 Conjuntivitis
23
Fig 26 Conjuntivitis
Fig 27 Conjuntivitis purulenta
Fig 28 Conjuntivitis gonocócica neonatal
La hemorragia subconjuntival (Fig. 29) motivo frecuente de consulta,

se presenta como un área homogénea rojiza, netamente demarcada, que en
pocos días se torna amarillenta y desaparece luego sin ningún otro signo. Por
lo general es intranscendente (pequeños traumatismos, aumento súbito de la
presión venosa, etc.) y no depende del aumento de la tensión arterial, como
temen los pacientes, alarmados por la espectacularidad del signo.
Fig. 29 Hemorragia subconjuntival
24
La pingûécula es un engrosamiento conjuntival triangular

amarillento, graso, que puede observarse a ambos lados de la córnea.
(Fig. 30 y 31) Aparece en la edad avanzada y carece de significación clínica.
El observador inexperto puede confundirla con ictericia.
Fig. 30 Pingûécula
Fig. 31 Pingûécula
El pterigión es una membrana vascularizada, conjuntival, que aparece

en ambos ángulos del ojo y puede invadir la córnea. (Fig. 32)
Fig. 32 Pterigión
25
La hiposecreción (xeroftalmía) lagrimal con escozor provoca una

queratoconjuntivitis seca que junto con la xerostomía (hiposecreción salival)
constituye el síndrome de Sjôgren.
La córnea debe examinarse mediante una iluminación oblicua. Se

puede reconocer el arco corneano (Gerontoxon o arco senil), anillo blanco-
grisáceo ubicado por dentro del limbo, que aparece en la edad avanzada y
no tiene significación patológica. (Fig. 33)
Fig. 33 Gerontoxon
El arcus juvenilis (embriotoxon) anillo periférico blanquecino,
separado de la esclera por una zona clara, se presenta en una edad
temprana (30 a 40 años de edad) puede sugerir dislipidemias.
Queratitis (Fig. 34 y 35) es la inflamación aguda de la córnea,

cualquiera que sea su causa (traumática, inflamatoria, etc.) se manifiesta por
intenso dolor, fotofobia, lagrimeo o epifora, blefaroespasmo y disminución de la
agudeza visual. La córnea aparece deslustrada, como cubierta por un vaho, a
veces ulcerada y supurante. Rodeando su limbo se encuentra un anillo rojizo,
formado por la dilatación de los pequeños vasos ciliares anteriores, de
disposición radiada y rectilínea.
Fig. 34 Queratitis
26
Fig. 35 Queratitis
Las nubéculas (opacidades tenues en la còrnea) y los leucomas

(blancos) usualmente se deben a lesiones cicatrizales de la queratitis que
se hacen crónicas. (Fig. 36)
Fig. 36 Nubéculas
La iritis aguda se inicia con una inyección periquerática

acompañada de dolor moderado, fotofobia, la visión disminuye, no hay
secreciones, la pupila es pequeña (miótica) y a veces irregular, la córnea
puede ser levemente “nubosa”; se asocia con varias afecciones
sistémicas. (Fig. 37 y 38.)
Fig. 37 Iritis
Fig. 38 Iritis
Las pupilas normales son centrales, circulares, iguales entre sí y

simétricas. La discoria es la irregularidad de sus bordes (iritis, iridociclitis y
neurolúes). Pueden aparecer también anomalías congénitas; ectopia es la
ubicación excéntrica; acoria, su ausencia; policoria, la existencia de varias
27
pupilas; coloboma, la deformación alargada con aspecto de orificio de

cerradura.
El diámetro pupilar normal es de 2 a 5 mm., su disminución se
denomina miosis y su aumento midriasis. (Fig. 39).
Anisocoria es la desigualdad en el tamaño de las pupilas. (Fig. 40)
Miosis
Midriasis
Fig. 39
Fig. 40 Anisocoria
Leucocoria es una palabra que deriva del griego y que literalmente

quiere decir “pupila blanca” (Fig. 41). Este término es utilizado en pacientes
generalmente pediátricos, en los cuales se observa una masa blanquecina
detrás de la pupila, o en los que a la exploración no se observa el reflejo rojo
del fondo normal y en su lugar se observa un reflejo blanquecino.
Fig. 41 Leucocoria
28
La leucocoria puede atribuirse a diversas causas, siendo las más

comunes catarata, retinoblastoma, desprendimiento de la retina,
toxoplasmosis etc.
Si se ilumina la pupila en forma tangencial para ver el iris, se debe

investigar la formación de una sombra semilunar en el lado opuesto. Esto
sucede cuando el iris se proyecta hacia delante y forma un ángulo
inusualmente cerrado con la córnea en lugar del ángulo abierto normal. Este
ángulo estrecho aumenta el riesgo del glaucoma de ángulo cerrado, cuando se
bloquea el drenaje del humor acuoso.
En el glaucoma agudo, la pupila se dilata y la córnea se torna opaca

y nubosa, adquiriendo un color verdoso característico (de allí deriva su
nombre –glaucos: verde). Se observan vasos dilatados alrededor del iris
que se disponen en forma radiada, no aparecen secreciones, el dolor es
intenso, la visión está disminuida y requiere tratamiento urgente. (Fig. 42)
Esquema de la fisiopatología del glaucoma
29
Fig. 42 Glaucoma
El tonómetro es el aparato utilizado para tomar la presión intraocular la cual

normalmente oscila entre los
13 a 22 mmHg.
El cristalino debe observarse a través de la pupila en busca de

opacidades grisáceas, causadas por cataratas, que pueden ser centrales y
redondeadas o corticales periféricas en forma de manchas que apuntan hacia
el centro. (Fig. 43 , 44 y 45).
Fig. 43 Catarata
Fig. 44 Catarata
30
Fig. 45 (gerontoxon o arco senil y catarata)
SINDROMES OFTALMOLOGICOS
SINDROME DE OJO ROJO
CUADRO 1 Diagnóstico diferencial de “ojo rojo”
Glaucoma Iritis aguda Conjuntivitis Hemorragia Queratitis

agudo aguda subconjuntival
Secreción No No Clara o No A veces
mucopurulenta secreción
purulenta
Dolor Intenso Moderado Sensación No Intenso
quemante
Visión Mala Regular o Normal Normal Regular o
mala mala
Córnea Opaca por Puede Normal Normal Opaca,
edema estar deslustrada
edematosa
Pupila Midriasis Miosis Normal Normal Normal o
miótica
Vasos Dilatados Dilatados Dilatados, no Hemorragia Dilatación
Sanguíneos alrededor alrededor llegan al iris y localizada de
del iris en del iris en no tienen entre la pequeños
forma forma distribución conjuntiva y la vasos
radiada radiada radiada esclerótica ciliares
anteriores,
de
disposición
radiada y
rectilínea.
Otros Náuseas, No No No No
síntomas vómitos
DEFECTOS DE REFRACCION (AMETROPIAS)

Un ojo emétrope es aquel en el que los rayos luminosos que provienen
de un objeto situado a más de 6 metros, después de atravesar el globo ocular,
convergen exactamente sobre la retina cuando el ojo está en reposo. Los
estados refractivos en los que la imagen no se forma correctamente en la retina
se denominan ametropías, y son básicamente: miopía, hipermetropía,
astigmatismo y las posibles combinaciones de éste con los anteriores.
• Miopía: Defecto visual en el que la mayor refracción del ojo hace

que la imagen de objetos distantes se forme antes de llegar a la
retina. Los pacientes refieren por lo tanto visión lejana
confusa.
31
• Hipermetropía: Estado del ojo en el cual los rayos luminosos

paralelos forman un foco más allá de la retina; existe dificultad
para ver los objetos cercanos.
• Astigmatismo: Es un defecto de la curvatura de los medios

refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de
los rayos luminosos de diferentes meridianos. Su síntoma
fundamental es la visión borrosa tanto de lejos como de
cerca. Hay dos tipos fundamentales de astigmatismo: a)
irregular, debido fundamentalmente a la falta de regularidades de
la córnea, y b) regular, debido a que el sistema dióptrico del ojo
no es esférico.
BIBLIOGRAFIA:
1. Surós, Semiología Médica, 8va. Edición, editorial Masson.
2. Celeno, Semiología Médica, 3era. Edición, Mc Graw Hill Interamericana.
3. Argente, Semiología Médica, Editorial Médica Panamericana.
32

Semiologia - Oftalmológica

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Reconocer algunas estructuras tanto extraoculares como intraoculares de un

Cámara anterior: Es el espacio que se encuentra entre la cornea

EVALUACIÓNDE LA AGUDEZA VISUAL

3. Sí el paciente no puede contar los dedos, se debe determinar si el

4. Sí el paciente aun no puede ver el movimiento de la mano, se usa una

Para la toma de agudeza visual de cerca se evalúa cuando el paciente

Sí el paciente no colabora para evaluar la agudeza visual, debe evaluarse la

EVALUACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN

El médico y el paciente se colocan frente a frente a una distancia de 50 cm.

EVALUACIÒN DEL REFLEJO PUPILAR

Para la evaluación del reflejo pupilar directo a la luz, primero se dirige

En algunas ocasiones la alteración de esta respuesta puede significar

EVALUACIÒN DE LA MOTILIDAD OCULAR

Se le solicita al paciente que siga un objeto en las 6 direcciones de la

Método para la oftalmoscopia directa:

Técnica para la oftalmoscopia directa:

- Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos

Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejárselos o quitárselos y

- El paciente debe dirigir la vista de

- El médico tomará el oftalmoscopio

haciendo girar el disco sin cambiar la posición de la mano.

- Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y

- Viendo a través de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente

- El explorador se sitúa a la derecha del paciente llevando en la mano

- La mano libre del examinador se mantiene aparte.

- Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a través de

- En caso de perder de vista el reflejo, volveríamos otra vez a situarnos a

- Cuanto más cerca nos encontremos mayor será el campo de retina al

vemos una bifurcación nos dirigiremos hacia su origen.

- Otra forma que facilita la visualización del disco óptico, es solicitándole

- Partiendo del disco óptico examinaremos a continuación una a una las

- Por último, para explorar el área macular se enfoca el disco óptico y se

Nota: Con objeto de que la exploración del fondo sea sistemática,

FONDO DE OJO NORMAL

Con frecuencia el médico general es quien examina primero al paciente

Los ojos no deben considerarse órganos aislados y examinarlos como si

Durante el período de recién nacido se presentan con relativa

La dacriocistitis es otra afección común en este período.

El estrabismo ocurre poco después del nacimiento o en la infancia y no

Ciertos tipos de neoplasias intraoculares, como el retinoblastoma se

En la adolescencia, las causas más frecuentes de reducción de la agudeza

En los adultos, son más frecuentes las lesiones de origen laboral,

Los fenómenos de la senescencia están presididos por la presbicia,

La desaparición del panículo adiposo subcutáneo y la pérdida de la

El trabajo en locales mal ventilados y con polvo favorece la blefaritis y la

En la astenopia (vista cansada) laboral, cuentan:

1. Causas locales: Son de dos tipos:

a. Las que producen un esfuerzo anormal de la acomodación. Como

2. Causas generales: Exceso de trabajo y poco descanso. Embarazo y

3. Factores ambientales: Iluminación (exceso, defecto, mal distribuida)

En la avitaminosis “A”, destacan los síntomas oftálmicos con falta

Fig. 1 Manchas de Bitot

Pueden dañar el aparato ocular algunos deportes como el boxeo

Los principales síntomas de las enfermedades oculares son:

• ASTENOPIA (VISTA CANSADA)

Entre los síntomas subsidiarios de la astenopia cuentan la fotofobia,

• SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO

Es una sensación desagradable, casi siempre acompañada de dolor,

Puede ser debido a inflamación de los párpados (blefaritis), glaucoma

La cefalea de origen ocular por lo general se localiza en la región

Si es muy intenso casi siempre es signo de alergia, pero también