ESTÉTICA BEAUTY & BRONZE

FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados Pessoais:

Nome: ___________________________________________________________ Data de Nasc.: ____ /____ /_________

RG: ______.______.______-______ CPF: ______.______.______-______
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos: ________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________
Bairro:__________________________________ Cidade: _____________________________ Estado: ______________
Fone Res: ( ) ___________________ Fone Celular: ( ) ____________________ Fone Com: ( )_________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Profissão: _________________________________________________________________________________________
Motivo da Visita: ( ) Tratamento Facial ( ) Tratamento Corporal
Indicação / Como nos Conheceu?: _____________________________________________________________________
Em caso de Emergência Chamar: ______________________________________________________________________
Fone Res: ( )____________________ Fone Celular: ( )____________________ Parentesco: ____________________
Informações:

Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? __________________________________________

Gostou do resultado: ( ) Sim ( ) Não - Motivo(s)? _______________________________________________________
Está fazendo algum tratamento estético atualmente? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? _______________________________
Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? ____________________________________________
Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? _______________________________________________
Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Já usou ácidos na pele? ( ) Sim ( ) Não – Qual(ais)? ______________________________________________________
Está fazendo uso de ácidos na pele atualmente? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? __________________________________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________ Quantidade de cigarros por dia: _______________
Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? ( ) Diariamente ( ) Finais de Semana
Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não
Qual(ais)? ________________________________________________________________ Freqüência: ( ) por semana
Bebe água com freqüência? ( ) Sim ( ) Não Quantidade:__________ litros ou ____________ copos por dia
Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não FPS:__________________
Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? _________________________________________
Fez Cirurgia recentemente? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? _________________________________________________
Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Tempo de gestação: ( ) Meses Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular
Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)? __________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não - Qual(ais)?_______________________________________________
Tipo de medicamento: ( ) Fitoterápico ( ) Cosmético ( ) Homeopata ( ) Alopático ( ) Ortomolecular ( ) Outros
Funcionamento intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Usa óculos de sol? ( ) Sim ( ) Não Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não
Teve doenças de pele? ( ) Sim ( ) Não - Qual (ais)? ______________________________________________________
Possui alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não
Histórico Clínico:
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipertensão (PA Alta) ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipotensão (PA Baixa) ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipertireoidismo ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Hipotireoidismo ( ) Sim ( ) Não Faz controle? _____ Qual o medicamento?________________
Problemas Respiratórios ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
Problemas Alérgicos ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
Problemas Endócrinos ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
Problemas Ortopédicos ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
Neoplasia (Câncer) ( ) Sim ( ) Não Onde?_________________________________________________
Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
Epilético ( ) Sim ( ) Não
Hepatite ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________
Labirintite ( ) Sim ( ) Não
Portador de Marcapasso ( ) Sim ( ) Não
Portador de Prótese ( ) Sim ( ) Não ( ) Dentária ( ) Pino ( ) Placa ( ) Polimetilmetacrilato
Doença Infectocontagiosa ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________________

Uso do Esteticista

Avaliação da Pele:

( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia

( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

INÍCIO MEIO FIM

/ / /
Peso
Braço Esq.
Braço Dir.
Abdômen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Coxa Dir.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as
informações acima relacionadas.

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Local e Data

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Assinatura Cliente