CENAF-DIGEMID CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (CENAF) DGSP- ESN-PCT

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE REPORTES DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

ANTITUBERCULOSOS

Nº de Reporte cálculo de la dosis del medicamento exige

mayor exactitud posible.
Será llenada por CENAF.
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
8. Raza

1. Nombre del Establecimiento. Marcar según corresponda al paciente

Se colocara el nombre en mayúsculas. 9. Sexo

2. Dirección Marcar según corresponda al paciente

3. Teléfono 10. Embarazo

4. Dirección de Salud Especificar el tiempo de embarazo

5. Departamento 11. Fecha última de menstruación(dd/mm/aa)

6. Provincia 12. Dirección y/o referencia del paciente

7. Distrito IV Reacción adversa al medicamento

(RAM) antituberculoso
II. DATOS DEL NOTIFICADOR
1. RAM
Marcar con un (X) según corresponda al
notificador. 2. Describir la RAM
1. Apellidos y Nombre 3. Fecha de inicio “dd/mm/aa”
Se coloca las iniciales de los apellidos y Sirve para detallar la fecha en que se inició la
nombres en Mayúsculas RAM.
2. Teléfono 4. Fecha Final (dd/mm/aa)
3. E-mail Sirve para detallar la fecha final de la RAM.
Colocar “Continúa “si la RAM continúa en el
4. Fecha de la notificación (dd/mm/aa) momento de la notificación.
III. DATOS DEL PACIENTE 5. Exámenes auxiliares relevantes
1. Apellidos y Nombre Ej. Pruebas de laboratorio, biopsia,
Se coloca las iniciales de los apellidos y
nombres en Mayúsculas. Ej: Juana María V. Antituberculosos administrados al paciente
Pérez García, las iniciales a colocar es 1. Nombre Comercial o genérico
PGJM.
REG.TB : REG.TB MDR : Escribir los medicamentos del esquema de
Se coloca el Nº de registro que le corresponde tratamiento administrados y en la columna de
en el libro de seguimiento de pacientes. sospecha marcar con una “S” el o los
medicamento(s) sospechoso(s) de producir la
2. Nº de Historia Clínica RAM.
3. Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) 2. Fecha de inicio “dd/mm/aa”
4. Edad del paciente Fecha en que se inicia el tratamiento con el o
Los dígitos corresponden a la edad del los medicamentos.
paciente. Se expresara según corresponda en:
3. Fecha Final (dd/mm/aa)
años = A, meses = M y días = D
Ej. Fecha final del tratamiento con el o los
13 meses se codifica 13 M medicamentos y si continúa colocar “Continúa “
22 años se codifica 22 A
4. Dosis
5. Peso
Colocar la cantidad, unidad y frecuencia de la
El peso del paciente se expresara en Kg, ej.
dosis administrada según corresponda
45 Kg.
Ej: Rifampicina 600mg c/24h
6. Talla
Talla del paciente se expresara en cm. ej. 165 Cantidad: 600 Unidad : mg Frecuencia : D
cm. C = Cíclica (Ej. anticonceptivos)
D = Diaria
7. Superficie corporal(SC)
W= Semanal
La superficie corporal del paciente se M= Mensual
expresara en m2 (se anotará la SC cuando el Y= Anual

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CENAF-DIGEMID CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (CENAF) DGSP- ESN-PCT
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE REPORTES DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS

N = Ocasional 3. Fecha Final (dd/mm/aa)

T = Total
Anotar la fecha final del tratamiento con el o los
1 – 9 = Número de veces administrado
medicamentos y si continúa colocar “Continúa “
5. Vías de administración
4. Dosis
Colocar la vía de administración del
Colocar la cantidad, unidad y frecuencia de la
medicamento según corresponda:
dosis administrada según corresponda como
ORAL (PER ORAL )=PO lo indicado en item V, Nº 4
INTRAMUSCULAR =IM 5. Vías de administración
INTRAVENOSA =IV
Colocar la vía de administración del
CONJUNTIVAL=CO medicamento según corresponda como lo
DENTAL=DE indicado en item V, Nº 5
EPIDURAL=ED
6. Fabricante
IMPLAN=MP
INHALACION=IH Colocar el nombre del laboratorio fabricante
INSUFLACION=IS
7. País
INTRAARTERIAL=IA
INTRAARTICULAR=IR Colocar el país del laboratorio fabricante
BUCAL=BU
OTICA(INTRAAURAL=AU 8. Lote
INTRACARDIACA=IC 9. Indicación Terapéutica
INTRACAVERNOSA=CA
INTRADERMICA=ID Colocar la Indicación terapéutica para la
INTRANASAL=IN administración del medicamento
INTRAOCULAR=IO VII. Diagnóstico al momento de la prescripción
INTRAPERITONEAL=IP
INTRAPLEURAL=IL Diagnóstico de la enfermedad al momento de
INTRATRAQUEAL=IT la prescripción del o los medicamentos
INTRAUTERINA=IU utilizados en el tratamiento de la tuberculosis.
INTRAVESICAL=IB VIII. Otras enfermedades concomitantes al
RECTAL (PER ECTUM)=PR
SUBCUTANEA=SC momento de la RAM
SUBLINGUAL=SL Marcar según corresponda al paciente.
SISTEMICA (Via no especificada) = SY
TRASDERMICA=TD IX. Evolución
TRASMAMARIA=TM Marcar según corresponda al paciente.
URETRAL=UR
VAGINAL=VA X. Desenlace
6. Fabricante Marcar según corresponda al paciente.
Colocar el nombre del laboratorio fabricante XI. Observaciones Adicionales Relevantes
7. País Se enunciara cualquier dato relevante para la
evaluación de causalidad medicamento- RAM .
Colocar el país del laboratorio fabricante
NOTA:
8. Lote
• Toda la información solicitada es muy
VI. Medicamentos concomitantes y relevantes importante por lo que ningún espacio
administrados al paciente en los últimos debe quedar en blanco, de no tener la
tres meses incluyendo automedicación información disponible al momento del
1. Nombre Comercial o Genérico reporte se debe colocar “SI”(significa sin
información)
Escribir los medicamentos administrados y en
la columna de sospecha marcar con una “S” • No deje de notificar por desconocer una
el o los medicamento(s) sospechoso(s) de parte de la información que se necesita.
producir la RAM.
2. Fecha de inicio “dd/mm/aa”
Anotar la fecha en que se inicia el tratamiento
con el o los medicamentos.