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Ficha del Libro
CIRUGÍA : II CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
Departamento Académ ico de Cirugía
TABLA DE CONTENIDO
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 2/3
28/09/2008 Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol…
Bibliografía HTM
Índice Analític o HTM
Ficha del Libro
© 2002 2008 UNMSM O ficina Ge nera l de l Siste m a d e Biblio te ca s y Bib lio te ca C entra l
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Lim a Pe rú
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 3/3
1
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
MOVILIDAD
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa,
con ruidos, con deformidades).
EXÁMENES REGIONALES
1. HOMBRO
La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por
delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera);
estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:
• EXAMEN CLÍNICO
Inspección
PALPACIÓN
MOVILIDAD
EXÁMENES REGIONALES
2. BRAZO
• ANATOMÍA
• EXAMEN CLÍNICO
PALPACIÓN
3. CODO
• ANATOMÍA
INSPECCIÓN
En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y
una región posterior (olecraneana).
En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención
es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps
braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos
epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos
bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa
el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea
articular con el codo en extensión.
En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón
del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón
y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe
un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si
hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes
laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea
interna.
PALPACIÓN
MOVILIDAD
EXÁMENES REGIONALES
1. Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta
dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación.
2. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión
es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación.
3. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del
olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebra-
zo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal.
4. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infan-
cia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia
siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad
del síndrome de VOLKMANN.
5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del
volumen del codo por la hemartrosis importante.
6. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay defor-
mación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmo-
vilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º.
7. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se
encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no
deja de llorar.
8. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del
olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos
inflamatorios respectivos.
9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos
epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos,
supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo).
10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los
músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar
menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo).
11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de
tercio proximal de cúbito; dolor y deformación.
12. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo
exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal
consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por
trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir
un síndrome cubital.
FRECUENTE
1. ANTEBRAZO
• ANATOMÍA
• BIOMECÁNICA
• EXAMEN CLÍNICO
INSPECCIÓN
2. MUÑECA
• ANATOMÍA
• EXAMEN CLÍNICO
INSPECCIÓN
MOVILIDAD
3. MANO
• ANATOMÍA
• EXAMEN CLÍNICO
INSPECCIÓN
MOVILIDAD
FRECUENTE
1. ANATOMÍA DE LA CADERA
• VISTA ANTERIOR
De distal a proximal 1. Línea intertrocantérica anterior. 2. Trocánter menor.
3. Trocánter mayor. 4. Huella del glúteo menor. 5. Huella de inserción del iliaco.
6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondílea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura
ilio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie
pectínea.
• VISTA PÓSTERO LATERAL
1. Trocánter mayor. 2. Trocánter menor. 3. Cresta intertro-cantérica
posterior. 4. Cresta del glúteo mayor. 5. Canal supra-condílea. 6. Ceja cotiloidea.
7. Gran escotadura ciática. 8. Espina ciática. 9. Pequeña escotadura ciática.
10. Escotadura isquiática. 11. Surco de la arteria glútea.
• SUPERFICIES ARTICULARES
1. Cabeza femoral revestida de cartílago. 2. Fosa del ligamento redondo.
• LIGAMENTOS
1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de
Bertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral.
• NERVIOS ANTERIORES
1. Crural. 2. Músculo cutáneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4.
Obturador rama anterior.
• NERVIOS POSTERIORES
1. Ciático mayor. 2. Ciático menor .3. Glúteo inferior. 4. Obturador interno.
5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.
2. ANATOMÍA DEL MUSLO
3. ANATOMÍA DE LA RODILLA
• HUESOS
1. Extremidad distal del fémur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rótula
o patela. 4. Cabeza del peroné.
• VISTA ANTERIOR
1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3.
Tubérculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rótula. 6. Cabeza del
• VISTA POSTERIOR
1. Cóndilo interno del fémur. 2. Cóndilo externo del fémur 3. Superficie
poplítea. 4. Escotadura intercondílea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6.
Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondíleas
de la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Línea oblicua de la tibia. 11. Cabeza
del peroné. 12. Apófisis estiloides.
4.1. INSPECCIÓN
4.2. PALPACIÓN
4.3. MOVILIDAD
4.4. MEDICIONES
• Cadera
• Rodilla
• ARTROSCOPIO
Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro;
existen dos modalidades, la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. Con este
aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33
Actualmente con el uso del artros-copio, el diagnóstico se realiza con mayor
precisión y seguridad.
FRECUENTE
I. ANATOMÍA
1. PIERNA
2. TOBILLO
3. PIE
Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan
en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos más finos
son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie.
II. BIOMECÁNICA
Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior
de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:
1. Una parte de la presión va hacia atrás, siguiendo las fibras del cuerpo del
astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior
del calcáneo.
2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y
terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores:
a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos;
b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos.
Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en
ángulo recto.
• MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO
• MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN
• MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN
Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta
hacia adentro (Lámina 10:4).
Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente
hacia afuera (Lámina 10:5).
III. SEMIOLOGÍA
2. Antecedentes personales.
3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar
atención:
a) Inspección y palpación:
1. Actitud: fisiológica, postural, comprensadora, antálgica, estructu-
ral.
2. Ejes clínicos.
3. Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, deformidades y
acortamientos.
4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, flogosis y calor
local.
5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos.
6. Edema, infiltración y fluctuación.
7. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico).
8. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas bus-
cando dolor o deformaciones.
9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.
10. Mediciones: longitud real o aparente.
11. Examen funcional muscular (test muscular).
12. Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc.
13. Examen vásculo-nervioso.
14. Marcha.
El examen clínico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro
e inclusive de otros órganos y sistemas; igualmente se debe hacer un
examen clínico comparativo con el otro miembro.
7. Plan de tratamiento.
• RAQUIS CERVICAL
• RAQUIS DORSAL
La porción dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior
(xifosis), relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis), cuya
convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. Ésta es flexible y se
modifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torácico, hasta
el sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vértebras.
En esta porción del raquis, la flexión y extensión son muy pequeñas a
causa de la rigidez creada por la caja torácica, los ligamentos intervertebrales,
48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismas
razones limitan la inclinación lateral. La rotación es posible hasta cierto punto.
A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. El canal medular
es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. La rigidez del tórax y del
raquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos segmentos flexibles:
el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los músculos que actúan sobre
el cráneo y los miembros superiores. Estos potentes músculos, pueden actuar
como protagonistas o como músculos de fijación, que crean la rigidez raquídea
necesaria, para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e
inferiores.
• RAQUIS LUMBAR
Las vértebras son las más anchas y profundas. Normalmente forman una
curva convexa hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y la
médula está casi libre en su interior, llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de
la segunda vértebra lumbar. Los movimientos de flexión y extensión son muy
amplios. La inclinación lateral es marcada. La rotación está limitada a causa
del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares.
Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de las
vértebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas
ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra las
deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos.
• LA PELVIS
• EL SACROCOXIS
3. EXAMEN CLÍNICO
Inspección
Contorno de los huesos
Contorno de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fístulas
Palpación
Temperatura de la piel
Relieves óseos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Signos especiales
Movimientos
Rangos de flexión-extensión
Flexión o inclinación lateral
Rotaciones
Dolor objetivo al movimiento
Crepitación al movimiento
Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello,
pueden tener su origen en los oídos y la garganta. Los que aparecen en la
extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que
compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en
el trayecto periférico de los nervios del tronco.
• EXAMEN GENERAL
Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los
síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad
generalizada.
• MOVILIDAD
• EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
4. TRONCO Y COLUMNA
Inspección
Contornos y alineación de los huesos
Contornos de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fístulas
Palpación
Temperatura de la piel
Relieves óseos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Contractura muscular
Movimientos
Articulaciones vertebrales
Flexión (Lámina 11:1,2)
Extensión
Inclinación lateral
Rotación
¿Dolor al movimiento?
¿Tensión muscular?
Articulaciones sacroiliacas
(Imposibilidad de calcular el movimiento)
¿Dolor por compresión lateral de la pelvis?
(Paciente echado)
Palpación de la fosa iliaca
Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miem-
bros en extensión y flexión)
Examen neurológico de las extremidades inferiores buscan-
do test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman
Prueba de la hiperflexión de la pierna
Sistema muscular
Sistema sensitivo
Reflejos
• EXAMEN GENERAL
Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los síntomas
locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.
• ARTICULACIONES VECINAS
• EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
• EXÁMENES DE LABORATORIO
Congénitas
Hemivértebra
Espina bífida
Espondilolisis
Idiopáticas
Escoliosis
Cifosis
Lordosis
Infecciosas
Tuberculosis vertebral (Mal de Pott)
Osteomielitis vertebral
Inflamatorias
Artritis reumatoidea
Artritis anquilopoyética
Artritis neuropática
Degenerativas
Artrosis
Del crecimiento
Enfermedad de Scheuermann
Vértebra plana de Calvé
Tumorales
Traumáticas
Mecánicas
Hernia discal lumbar
Lumbo-ciáticas
Espondilolisis
Espondilolistesis
Otras
Coccigodínea
Generalidades
Dr. Alfredo Aybar Montoya
TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA
2. RESEÑA HISTÓRICA
64 GENERALIDADES
vertebral): reposo absoluto en posición recta, lo que aún practicamos. Parece
que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo.
Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura, se
desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas, dirigida por Herófilo y
aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. Se trata del
“Corpus Hipocraticum”, escrito por varios médicos, pero atribuido a Hipócrates,
entre 400 años a. C. a 100 años d. C. En él se estudia la mayor parte de las
enfermedades conocidas.
Galeno (130-200 años d. C.), médico griego que ejerció en Roma, hace
disecciones anatómicas, describe el sistema muscular como un complejo órgano
de locomoción, demuestra las relaciones entre nervio y músculo, y funda la
fisiología experimental. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis, lordosis y
xifosis, que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la
columna vertebral.
Durante la edad media, hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la
Medicina en general. El más importante escritor médico que se conoce en esta
época es Paul de Aegina (625-690), quien en sus “Siete Libros”, describe la
laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con
compresión medular, la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la
corrección de las fracturas mal consolidadas. En esta época florecen las escuelas
médicas de Salerno, Bologna, Padua, Nápoles, París, y Oxford, las cuales
ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina.
El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental, pertenece a
Copho de Salerno, y el primero de Cirugía a Róger, también de Salerno. Saliciloto
de Bologna, es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Un discípulo
de él, que ejerció en París, Guy de Chauliac (1300-1368), fue el primero en
describir la tracción continua, usando pesos y poleas, para el tratamiento de
una fractura de fémur.
En el Renacimiento, Leonardo de Vinci aunque no era médico, como
artista, científico e ingeniero, es calificado un anatomista insuperable. Los
fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. Vesalio de
Padua (1514-1564), es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Havers es
el creador de la Osteología. El genial Ambrosio Paré (1510-1590), está
considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Fue el primero en resecar
una articulación (codo), en infección persistente y destructiva. Wiseman el más
antiguo cirujano inglés, hace una clásica descripción de la tuberculosis de
rodilla, a la que denomina “tumor blanco”.
En el siglo XVIII, Hunter describe los estadios por los que pasa la curación
de las fracturas, desde la formación del hematoma, hasta la aparición del callo
óseo. El alemán Lorenz, difunde la tenotomía de Aquiles; el inglés Pott, describe
la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood, estudia la poliomielitis.
Es en esta época, que la cirugía ortopédica deviene en especialidad, aunque no
en organización, se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por
Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro, y la fundación en la ciudad Suiza de
Orbe en 1790, del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos
ortopédicos.
• LESIONES TRAUMATOLÓGICAS
Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante
inmediata, reciente, de pocas horas, pocos días.
• AFECCIONES ORTOPÉDICAS
Aquéllas de aparición espontánea, sin antecedente de energía
traumatizante inmediata, o cuando existe el antecedente traumático pero
antiguo, de varios años.
I) INTERROGATORIO
a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta)
1. Consecuente a traumatismo inmediato
2. De aparición espontánea
b) Antecedentes
1. Personales
2. Familiares
d) EXÁMENES REGIONALES
1. Mediciones
2. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra)
3. Signos Clásicos (Nombre propio de signo)
4. Puntos de punción articular
5. Puntos de transfixión ósea
6. Marcha
68 GENERALIDADES
IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME
- Traumatológico
- Ortopédico
- Enfermedades Congénitas
- Luxación Congénita de la Cadera
- Pie Bott
- Enfermedades Reumáticas
- Artritis Reumatoidea
- Bursitis, Tendinitis
- Enfermedades Tumorales
- Procesos Pseudotumorales
- T. Benignos
- T. Malignos
- Secuelas Neurológicas
- Poliomielitis
- Parálisis Cerebral
- Hemiplejias
- Secuelas Traumáticas
- Pseudoartrosis
- Consolidación Viciosa
- Fractura patológica
- Las Osteocondritis
- Enf. de Perthes
- Osgood-Schlatter
- Scheuermann
- Kiemboeck
- Kohler 1
- Enfermedades Idiopáticas
- Escoliosis Idiopática
- Enfermedades Metabólicas
- Enfermedades Funcionales
- Metatarsalgia
70 GENERALIDADES
2. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS
- CONTUSIÓN
- Hematoma, equímosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura
aponeurosis (hernia muscular), ruptura tendinosa
- FRACTURA
- articular
- no articular (diafisiaria-metafisiaria)
- LUXACIÓN
- Subluxación, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesión meniscal
- LUXOFRACTURA
- HERIDA
- Fractura Abierta o Expuesta
- Lesión neurovascular
- Amputación traumática
Lesiones Traumáticas
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez
1. ETIOLOGÍA
Debemos investigar:
1. Antecedente traumático: Existe siempre; su intensidad y caracteres son
datos valiosos. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura
patológica; una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna
3. CLASIFICACIÓN
74 LESIONES TRAUMÁTICAS
través de una solución de continuidad de la piel.
Si el segmento es diafisario:
Tipo A: Fractura simple
Tipo B: Fractura con tercer fragmento
Tipo C: Fractura conminuta
Si el fragmento es metafisoepifisario:
Tipo A: Fractura extraarticular
Tipo B: Fractura intraarticular
Tipo C: Combinación de las dos anteriores.
4. EXAMEN RADIOGRÁFICO
76 LESIONES TRAUMÁTICAS
Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica; al solicitar una
radiografía se debe mencionar la región, no el hueso (muslo, no fémur).
Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las
más frecuentes, además a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), a
veces comparativas, sobre todo en niños. No considerar como fracturas los
cartílagos de crecimiento, los puntos de osificación secundaria, huesos
supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congénitas, impresiones
vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).
La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura
(para descartar rotación o decalage); algunas veces, clínicamente se sospecha
fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial; es necesario
repetir la radiografía a las dos semanas, pues la descalcificación de los bordes
fracturarios agranda la imagen de la posible lesión.
Para interpretar la radiografía de una fractura, se debe seguir los siguientes
pasos:
1. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura
especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur,
epífisis proximal de tibia).
2. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia, correspondería a
las formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa,
espiroidea, etc.)
3. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el
fragmento distal o externo, pueden ser:
• Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.
• Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos
pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.
• Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero
sin contacto.
• Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos, pero en forma
paralela.
• Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal.
• Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro, generalmente
la cortical dura en la metáfisis esponjosa.
• Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.
• Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna.
• Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa.
• Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior.
• Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior.
4. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectaculari-
dad de los desplazamientos; puede existir una disminución de la densidad
ósea o RAREFACCIÓN, y si está aumentada, nos referiremos a
ESCLEROSIS.
Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del
tratamiento de la fractura, además es un documento de valor legal.
Dentro de los estudios por imágenes, además de la radiografía podemos
mencionar: la radioscopía, actualmente de limitados usos; y el intensificador
1. REDUCCIÓN
2. INMOVILIZACIÓN
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL
6. CALLO ÓSEO
• Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. Una fractura de
diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a
cuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional es
más rápido en el niño que en el adulto.
• Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senil
retardan la consolidación, al igual la hipopro-teinemia.
• Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores, existen
variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida.
• Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies
fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las
metafisoepifisarias que en las corticales.
• Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las
perfectamente reducidas.
• Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis;
a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta
de un fragmento al otro, aunque la separación sea importante.
• Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente
se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 79
• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes
posibilidades:
8. FRACTURAS PATOLÓGICAS
80 LESIONES TRAUMÁTICAS
1. Decalcificación y atrofias:
a) Osteoporosis postraumática (Sudeck)
b) Osteoporosis por desuso (inactividad)
c) Osteoporosis senil y menopáusica
d) Poliomielitis
e) Enfermedad de Paget
f) Osteopatías calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)
g) Síndrome de malabsorción (celiaquia, esteatorrea, Sprue)
h) Osteoporosis idiopática de los niños.
2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:
a) Osteomielitis
b) TBC ósea
c) Sífilis ósea
d) Hidatidosis ósea
3. Procesos quísticos:
a) Quiste óseo solitario
b) Quiste óseo aneurismático
c) Fibroma no osteogénico del hueso
d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica)
9. LUXACIONES
9.1. ETIOLOGÍA
9.3. TIPOS
Se caracteriza por:
- Embolia grasa
- Síndrome compartamental
- Síndrome de aplastamiento
- Sección del paquete vásculo-nervioso principal
- Daño tendinoso-muscular
Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las
principales complicaciones de las fracturas:
- Infección
- Retardo de consolidación
- Pseudoartrosis
- Consolidación viciosa
- Rigidez articular
- Atrofia ósea de Sudek
- Artrosis secundaria
2. SÍNDROME COMPARTAMENTAL
3. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
5. INFECCIÓN
Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse, aunque
también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puede
complicarse con una infección ósea. La causa por lo general, se debe a un
inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. Se
trata de una típica infección exógena, diferente en su fisiopatología, de la
osteomielitis hematógena de los niños. Su tratamiento no gira únicamente en
base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.
6. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN
7. PSEUDOARTROSIS
8. CONSOLIDACIÓN VICIOSA
BR + BI
———— = CN
NAVS
BR + BI
———— + ACE/MT = CN
NAVS
Daño óseo
- Perforación intraarticular, por falta de reparo y control radiográfico.
- Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos
blandos.
- Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación
en mala posición); problema de técnica operatoria.
Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin
desplazamiento:
CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO
• ANATOMÍA FUNCIONAL
• MECANISMO DE PRODUCCIÓN
• TIPOS DE FRACTURA
A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde
anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior,
quedando indemne la columna media y posterior. Estas fracturas son
denominadas fracturas en cuña.
• CLASIFICACIÓN
a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior):
Con alteración del eje vertebral
- En flexión: - Fractura y luxación.
- Fractura conminuta.
- Fractura en cuña.
- En extensión.
• CLÍNICA
Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del
raquis, en particular de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectos
comprimiendo el raquis, el cual es determinado por una flexión brusca con o sin
compromiso rotatorio. Muy rara vez se produce por hiperextensión; la causa
determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas.
En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de
angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal,
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
Métodos de hiperextensión:
5. FRACTURAS DE PELVIS
5.2. CLÍNICA
Clasificación:
5.4. TRATAMIENTO
A) ANILLO PÉLVICO
C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 109
Más molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a veces
se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.
D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS
1. FRACTURA DE CLAVÍCULA
1.1. CLÍNICA
1.2. CLASIFICACIÓN
a. Lesiones pleuropulmonares
b. Lesiones vasculares y nerviosas
c. Pseudoartrosis
d. Cabalgamiento
e. Englobamiento vascular y nervioso.
1.4. TRATAMIENTO
2. FRACTURA DE ESCÁPULA
2.1. CLÍNICA
2.2. CLASIFICACIÓN
a. De cuerpo
b. Cavidad glenoidea
c. De cuello quirúrgico
d. De acromiun
e. De apófisis coracoides
2.3. TRATAMIENTO
3. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
3.1. CLÍNICA
3.3. TRATAMIENTO
4. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL
4.1. CLASIFICACIÓN
Pueden ser:
4.2. COMPLICACIONES
a. Irreductibilidad primitiva.
b. Lesiones vasculares.
c. Lesiones nerviosas.
d. Ruptura del reborde glenoideo.
e. Fractura del troquiter o cuello.
f. Ruptura del tendón del supraespinoso.
g. Parálisis del circunflejo.
h. Luxación recidivante de hombro, en jóvenes.
i. Rigidez de hombro en mayores de 40 años.
4.3. CLÍNICA
4.4. RADIOGRAFÍA
5.2. CLASIFICACIÓN
Se presenta:
Depende del tipo de lesión. Las lesiones del cuello anatómico general-
mente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter, por lo
tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará
el tratamiento incruento, es decir Velpeau o cabestrillo, o se hará un
reemplazo de la cabeza con prótesis.
6.1. CLÍNICA
Según AO:
a. Tipo A, trazo transversal, oblicuo o espiroidal.
b. Tipo B, trazo con tercer fragmento.
c. Tipo C, conminutado.
6.3. COMPLICACIONES
Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco
frecuentes.
Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sino
separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica
entre los 20 y 24 años, haciéndose una fractura tipo SALTER I o II.
TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del
coracoclavicular que continúa pegado al periostio. Presencia de desgarro
del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. Se aprecia el
hombro con un defecto en la parte proximal.
TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la
clavícula y ésta se va para atrás.
8.2. TRATAMIENTO
En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las
epífisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los
más pequeños. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan
hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados).
9.1. TRATAMIENTO
Traumatismo de codo
Dr. Sotero Igarashi Ueda
PRONACIÓN DOLOROSA
La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero,
llamada también paleta humeral, la extremidad proximal del cúbito llamado
olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial.
a) Fracturas expuestas.
FRACTURA DE CODO
1. A. Fracturas extraarticulares
A1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en
ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a
3. C. Fracturas bicondíleas
C1. Fracturas en Y.
C2. Fractura en Y con conminución supracondílea.
C3. Fractura conminuta.
1.1. DIAGNÓSTICO
1.2. TRATAMIENTO
2. FRACTURAS DE OLÉCRANON
2.1. DIAGNÓSTICO
134 TRAUMATISMO DE CODO
Clínico radiológico.
2.2. TRATAMIENTO
4. LUXACIÓN DE CODO
a) Hacia adelante.
b) Hacia atrás.
c) Hacia el lado externo.
d) Hacia el lado interno.
5. LUXOFRACTURA DE CODO
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
1. LUXACIÓN COXOFEMORAL
Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo
dividiremos el coxal en cuatro áreas:
1. Luxación iliaca: es posterosuperior; es la más frecuente.
2. Luxación isquiática: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.
3. Luxación púbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.
4. Luxación obturatriz: es anteroinferior; la cabeza está junto al agujero
obturador.
1.2. CLÍNICA
1.3. TRATAMIENTO
2.1. GENERALIDADES
2.2. ETIOLOGÍA
2.3. CLÍNICA
2.5. CLASIFICACIÓN
2.7. COMPLICACIONES
3.1. CLÍNICA
3.2. TRATAMIENTO
1. INTRODUCCIÓN
3.5. SIGNOS
Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constitu-
yen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a
Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les
entra líquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan
más al menisco medial, las rupturas horizontales son de naturaleza
degenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco
lateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente
en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como
3.12. ARTROTOMÍA
3.14. COMPLICACIONES
Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica
de resolución en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fístula
sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas; el compromiso de
vasos poplíteos y nervios se complican, ya sea por torniquete o falla
quirúrgica. Secuela tardía es la artrosis.
I. Inestabilidad no rotatoria
a) Interna
b) Externa
c) Anterior
d) Posterior
II. Inestabilidad rotatoria simple
a) Anterointerna
b) Anteroexterna
c) Posterior
III. Inestabilidad rotatoria combinada. Las más comunes son:
a) Anteroexterna y Posteroexterna
b) Anteroexterna y Anterointerna
• Radiografías
• IRM
4.5. TRATAMIENTO
5.2. TRATAMIENTO
• CIRUGÍA
Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento,
en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS; por
ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele
ser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis,
seudoartrosis y vicios de consolidación.
3.1. MECANISMO
3.2. SINTOMATOLOGÍA
Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión, que
compromete más la pierna. Hasta el siglo pasado el único recurso era la
amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección.
Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x
(intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados
son cada vez mejores.
El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibi-
lidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones
que aporten conceptos del tratamiento, evolución y pronóstico.
Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr.
Alfredo Aybar Montoya, y la interrelación con el grado de alteraciones de
tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER).
I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm
de longitud, en comunicación al hueso.
II. Cuando hay pérdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del
segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,
colgajos, plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento)
III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con pérdida
de sustancia (P.B.), difícil de lograr cobertura.
G GRUPO (ÓSEO)
R 1 2 3 4
A A B
D I
O II
(TB) III
* MÉTODO
4. FRACTURAS MALEOLARES
4.1. MECANISMOS
4.2. CLASIFICACIÓN
4.5. RADIOLÓGICO
4.6. TRATAMIENTO
4.7. COMPLICACIONES
a) Rigidez articular.
b) Artrosis dolorosa
c) Osteoporosis.
d) Pie Zambo post traumático.
e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa.
5.2. TRATAMIENTO
Se les llamó “Fracturas del Aviador”, por ser frecuentes en los aviadores
de la Iº Guerra Mundial. Se producen por compresión del astrágalo entre el
plafón tibial, que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. El astrágalo reúne
características esenciales a tener en cuenta:
a) Anatómicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso
posterior.
b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino, se nutre de
líquido sinovial en parte.
c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte
intraósea por la región posteroinferior.
d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar
necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).
7.1. SINTOMATOLOGÍA
7.3. COMPLICACIONES
8. FRACTURAS DE CALCÁNEO
8.1. CLASIFICACIÓN
8.2. MECANISMO
8.3. DIAGNÓSTICO
8.4. RADIOLOGÍA
8.5 SÍNTOMAS
8.6. TRATAMIENTO
8.7. SECUELAS
9. FRACTURAS DE METATARSIANOS
10.1 CLÍNICA
10.2 TRATAMIENTO
Dolor + ++ ++
Impotencia Funcional + ++ +++
Movil. Anormal - - +
Hemartrosis - +o- +
11.1 TRATAMIENTO
Emergencias Traumáticas
Dr. Ángel Gonzáles Moreno
EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA
3. FRACTURAS ABIERTAS
I grado:
pequeñas
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219
bordes regulares
limpias
de apariencia superficial
debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro
II grado:
mayores a dos cm de extensión
irregulares
tejidos contundidos
compromete el plano muscular
debidas a la acción externa del agente traumático
III grado:
muy amplias o extensas
irregulares
impregnadas de sustancias o materiales extraños
tejidos desvitalizados
profundas hasta el plano óseo
pérdida de sustancia. Se subdividen en:
A.- La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio
B.- La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio
C.- A todo lo mencionado, se le agrega lesión arterial
3.1. TRATAMIENTO
• Tratamiento de la herida
• Tratamiento de la fractura
5. SÍNDROME COMPARTAMENTAL
5.1. DIAGNÓSTICO
5.2. TRATAMIENTO
1. AMPUTACIÓN
2. DESARTICULACIÓN
4. MUÑÓN PATOLÓGICO
5. REAMPUTACIÓN
7. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN
- Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena, móvil y tener
conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente, porque dificulta la adaptación protésica.
Mediatas:
Muñón no funcional
9. NIVELES DE AMPUTACIÓN
III. Amputación a nivel del cuello del húmero. Cuando sea posible, dejar
un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar,
salvo que se trate de neoplasia maligna.
V. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una
amputación demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena
palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fría y cianótica, con
poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Pinza
antebraquial de Krukemberg-Putti.
10. PRÓTESIS
Y TRATAMIENTO.
USO DE GAMMAGRAFÍA
1. OSTEOMIELITIS
Tipos de osteomielitis:
a) Agudas
b) Subagudas
c) Crónicas
d) Formas especiales
a) Hematógena
b) Exógena
c) Yatrogénica
2. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA
2.1. PATOGENIA
2.2. CLÍNICA
2.3. DIAGNÓSTICO
2.4. TRATAMIENTO
Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento
o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica
la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.
• Lues ósea
5. OSTEOARTRITIS
5.1. PATOGENIA
5.3. CLÍNICA
5.5. TRATAMIENTO
6. ARTRITIS BLENORRÁGICA
Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del
miembro, cuadro general.
Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Víctor Laguna Castillo
1. HISTORIA
2. ETIOLOGÍA
3. PATOGENIA
5. SINTOMATOLOGÍA
6. RADIOLOGÍA
8. DIAGNÓSTICO
9. TRATAMIENTO
Debe combinarse:
4. La cirugía
a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el
tratamiento medicamentoso no remiten, más aún si son causantes
de síntomas compresivos, absceso póttico, por ejemplo.
b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida, dolorosa.
Para corregir posiciones viciosas. Operación que se realiza pasado
el período de invasión, cuando el estado inmunológico es favorable,
eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte
medicamentoso.
10.1. PATOGENIA
10.2. SINTOMATOLOGÍA
10.3. LABORATORIO
Tratado ya en generalidades.
10.4. RADIOLOGÍA
10.5. TRATAMIENTO
11.1. CLÍNICA
11.2. RADIOLOGÍA
Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. Al principio sólo
hay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea
con escasa reparación.
El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes
y las artritis inespecíficas y las piógenas.
11.3. TRATAMIENTO
12.1. CLÍNICA
12.2. RADIOLOGÍA
12.3. TRATAMIENTO
a) Tratamiento general.
b) Inmovilización con yeso muslopedio.
c) Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión
de la rodilla.
1.1. CLÍNICA
1.2. TRATAMIENTO
2. VÉRTEBRA TRANSICIONAL
2.1. CLÍNICA
2.2. TRATAMIENTO
3.1. CLÍNICA
3.3. TRATAMIENTO
• CLÍNICA
• RX
• TRATAMIENTO
1.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. Son leves las escoliosis
dorsales; de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados;
el control se hace con la ficha de Cobb trimestral.
2.- Casos moderados, graves, progresivos o antiestéticos: artrodesis
con corrección previa.
3.- En algunos de los casos moderados, previa reducción: se puede
colocar un buen corsé de Milwaukee, la edad ideal del tratamiento quirúrgico
es a partir de los 12 años y se divide en dos fases:
b) Otras escoliosis
A. Paralítica
Por parálisis de los músculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, por
el desequilibrio muscular, las posibilidades de compensación son escasas
y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más
típica de curva es la de una curva en C; casi siempre requieren artrodesis
previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis.
C. Osteopáticas
Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo, osteomalacia,
espondilitis, TBC, fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas de
radio corto, a menudo cifosis, rápidamente evolutivas. Su tratamiento:
Corsé y etiológico.
F. Toracogénicas
Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax, consecutiva a
enfisemas, pleuresías graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura
largo.
5. CIFOSIS
1. Cifosis congénita
Poco frecuente, muy grave, por vértebra triangular de base posterior o
barra de la mitad anterior, ambas crecen hacia atrás, comprimen la médula
y determinan paraplejia, es imperiosa la artrodesis en los primeros años.
5. Adultos
Traumática, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar.
6. Ancianos
Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de
vértebras dorsales superiores. Es evolutiva y de carácter irreversible; más
en mujeres, dolores dorsales y fatiga.
Tratamiento: con reposo, antálgicos, corsé ortopédico y medicación para
osteoporosis.
6. LORDOSIS
6.1. TRATAMIENTO
7. LUMBALGIAS
7.1. CAUSAS
7.2. CLÍNICA
7.4. RX:
1. GENERALIDADES
Baja malignidad:
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
Alta malignidad:
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
Con metástasis:
IIIA G1-G2 T1 M1
IIIB G1-G2 T2 M1
2. CLASIFICACIÓN
3. TRATAMIENTO EN GENERAL
Definición OMS:
Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado
con una estructura predominantemente laminar, y de crecimiento lento.
Es poco frecuente; su localización, de elección, es el macizo craneofacial,
a veces se observa en pelvis y omóplatos.
• Clínica
• A RX
Masa ósea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a
menudo lobulados, de menos de 3 cm de diámetro.
• Anatomía patológica
Pueden ser:
* Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando
cavidades llenas de médula más o menos fibrosa.
* Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileño, con sistemas
haversianos.
El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa
su crecimiento.
• Tratamiento
Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéti-
cas; consiste en la extirpación; en la región craneofacial puede ser difícil;
en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser
extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la
posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio
patológico puede de-finir.
4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4)
Definición OMS:
Lesión osteoblástica benigna, caracterizada por su tamaño pequeño (por
lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la
presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva.
Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto
por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE,
MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos
largos”.
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculi-
no, entre 10 a 20 años, a nivel de huesos largos (fémur, tibia) en el extremo
de la diáfisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No
antecedente traumático.
• Clínica
Es dolorosa, de severidad creciente y más intenso por la noche; mal
localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,
tumefacción y aumento de sensibilidad.
• Anatomía patológica
Macroscópicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,
de 3 a 10 mm de diámetro, de color rojo anaranjado; esta masa está
situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada, a la
cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a
veces, para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados
de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido.
Microscópicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy
vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se
encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. En el
seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado
irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico; en toda
la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea.
• Tratamiento
Extirpación completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar
completamente el bloque óseo que contiene la lesión central; en
localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si ésta fracasa,
evaluar la extirpación quirúrgica.
• Clínica
• A RX
Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis
densa, hueso expandido y engrosado; cuando están localizados en tejido
esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.
• Anatomía patológica
Macroscópica: bien limitado, hemorrágico, granuloso y friable; el
componente osteoide es de grado de calcificación variable; el hueso
adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,
en que hay zona de hiperostosis.
Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos
y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o
discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo; hay amplia variación
en la tipología microscópica, produciendo confusión con los tumores a
células gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste óseo
aneurismático; hay reabsorción osteoclástica y también hueso más
maduro en reconstrucción; nunca se observa formación de cartílago; no
hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jóvenes a veces se observan
figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histología similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma
osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma
osteoide. A veces maligniza.
• Tratamiento
El de elección es curetaje de toda la lesión, seguido de colocación de
injertos si fuese necesario; si la localización lo permite, la escisión en
bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.
Definición OMS:
Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero
que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran
celularidad, pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos
dobles o mitosis). La mayoría de los condromas están localizados
centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por
fuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10
y 40 años; más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies, en
menor incidencia fémur, húmero, peroné, costillas y pubis.
• Anatomía patológica
Macroscópica: Color blanco azulado, elástica superficie abollonada en
evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm).
Suele ser de pequeño tamaño; cuando su tamaño es de muchos cm de
diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).
Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene
pequeños islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a
expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor
sea la más madura. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme
con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas; el
grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y
no es indicativo de malignidad.
La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de
numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de
degeneración, sobre todo en condromas de gran tamaño o los localiza-
dos en huesos largos proximales de extremidades.
• Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización
química; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos; a
veces puede plantearse la resección en bloque (costillas); si el curetaje
no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma
tiene que ser más agresivo.
• Condromas múltiples
O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER, la lesión múltiple
compromete varios huesos más comunmente en manos y pies, descrita
por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomalía del desarrollo
esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proli-
feración heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva
de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos com-
prometidos; la mayoría de los condromas son centrales dentro de la
metáfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por
el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan
288 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas; su trans-
formación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asocia-
das hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en
partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente uni-
lateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y
distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;
edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior
puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial; en miembro
inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;
a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI).
• A RX
Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con
una marcada tendencia hacia una disposición columnar, en la metáfisis
de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los
huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma
solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares
con núcleos más grandes y más comúnmente dobles.
No hay tratamiento médico; la radioterapia es dudosa; la cirugía puede
ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad
de las transformaciones malignas (amputación).
Definición OMS:
Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la
superficie externa de un hueso. Es el más frecuente de los tumores óseos
benignos; aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente,
la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota
cartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo el
crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura
de las epífisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayor
frecuencia en el sexo masculino, y menores de 20 años de edad; la loca-
lización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a
rodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los huesos
cartilaginosos son igualmente expuestos.
• Clínica
Puede ser asintomático, y es descubierto en una radiografía incidental, o
por la presencia de una masa ósea indolora; a veces molestias por
compresión de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor
también puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece
como una tumoración de consistencia dura, bien delimitada, generalmen-
te indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-
• A RX
La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada)
o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyección ósea de
diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa
subyacente, mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta
por cartílago. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con
menor tamaño del que ofrece a la palpación, debido a que está cubierta
con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. Está formada por tejido
óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso, al contrario de las
exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos están bien limitados y no presentan ningu-
na imagen destructiva; el pedículo es siempre opaco.
La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. La forma sesil
puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la
presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la
parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma.
• Anatomía patológica
• Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación
quirúrgica; la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que
presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa, bursitis,
crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento
epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del
1% de las exostosis).
La exéresis consiste en la extirpación desde la base, sobre todo cuando
el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico).
• Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos
padres; se presentan osteocondromas en número elevado y localizado
en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;
hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en
relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta
Definición OMS:
Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muy
celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas
o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por
células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en gru-
pos; en general, se encuentra poco material intercelular, pero es típica la
presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular
con zonas de calcificación focal.
Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes
por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN).
Se presenta en niños y adolescentes, más frecuente en el sexo mascu-
lino; localización preferente, la epífisis de huesos largos, proximal de
tibia, proximal de húmero y distal de fémur.
• Clínica
Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor,
hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a
veces a su real destrucción.
• A RX
Imagen geódica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de
esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metáfisis o puede llegar
hasta el cartílago articular; es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro);
existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas
opacas debido a las calcificaciones. A veces trabéculas opacas.
• Anatomía patológica
Macroscópica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas quísticas,
hemorrágicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron áreas
sólidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o
friabilidad, con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes.
Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada, con
núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrágicas
292 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
e islotes de calcificación. Hay células gigantes multinucleadas benignas
en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. La presencia
de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter
distintivo de los condroblastomas.
• Tratamiento
Extirpación completa por raspado, a veces más injerto óseo; la exéresis
completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores
de histología atípica.
Definición OMS:
Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de
células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide
o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células
fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes
multinucleadas de distintos tamaños. A veces se observan grandes células
pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. Es
una lesión relativamente rara; antes era confundida con mixomas o como
variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma.
No hay diferencia en cuanto al sexo, más frecuente en adolescentes y
adultos jóvenes; más en región metafisaria de hueso largo, de miembro
inferior, a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal
de tibia según DAHLIN Y JAFFE); también en huesos cortos de manos y
pies y cinturón pelviano.
• Clínica
El dolor es el síntoma más frecuente, intermitente y en algunos de
evolución; a veces hallazgo radiográfico y otras, presencia de tumoración.
• A RX
Imagen traslúcida de tamaño variable, localizada excéntri-camente en
zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el
ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona
de esclerosis ósea hacia cavidad medular.
• Anatomía patológica
Macroscópica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de
la cavidad ósea, que presenta ondulaciones que corresponden con las
lobulaciones; de 4 a 8 cm de diámetro, a veces más; de color blancuzco,
blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.
Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con
abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus
diferentes áreas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; número
variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño; las áreas
centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 293
dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las áreas
condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la
calcificación puntiforme.
• Tratamiento
De elección, resección en block si es posible; si no es posible, curetaje
minucioso e injertos óseos; hay tendencia a la recidiva local en casos de
curetaje en 25% de casos.
Definición OMS:
Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo
capilar o cavernoso. Son infrecuentes; más en mujeres y en edad adulta
(40 a 50 años); de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral)
y cráneo; es poliostótico.
• Clínica
Muchos son asintomáticos; dolor moderado o tumefacción si están
localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones
compresivas de médula espinal, en relación a fractura.
• A RX
Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de
trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor
transparencia, otras veces, imagen geódica; vértebra ligeramente aplastada
y mayor diámetro anteroposterior; en el cráneo tienen un aspecto de panal
de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. En posición tangencial se
aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido
por finas espículas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el cen-
tro o perpendicularmente hacia la superficie.
• Anatomía patológica
Macroscópica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrágico, a menudo
atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas;
cortical adelgazada, no interrumpida.
Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares
neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos
vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso, con pocos
vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayoría de las
lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.
• Tratamiento
Si son asintomáticos sólo observación; en casos de dolor en columna,
descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del
• A RX
Imagen de 5 a 10 mm de diámetro, radiotransparente, oval o redondeada
y excéntrica, con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada
zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metáfisis, cerca de
la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis.
• Tratamiento
Es sólo observación; pueden desaparecer solos.
Definición OMS:
Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura, caracterizada por la
presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo células
gigantes multinucleadas, pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados
de lípidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla; en niños
y adolescentes, en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores); el
nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y
el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la
lesión. Algunos autores (JAFFE, GILMER) consideran que el fibroma no
esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona, en cambio
otros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la misma
cosa. Puede ser poliostótico, más común en varones.
• Clínica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a
la articulación vecina; a veces fractura patológica; suele ser hallazgo
radiográfico.
• A RX
Imagen radiolúcida, localización excéntrica en la metáfisis de un hueso
largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. El borde interno bien
delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabéculas atraviesan
la lesión dándole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en hue-
sos delgados (peroné, cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso.
• Tratamiento
La lesión que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse
quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos.
Definición OMS:
Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento, revestida por
una membrana de espesor variable, constituida por un tejido conectivo
vascular laxo, en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas
diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cris-
tales de colesterol. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incier-
ta. Frecuente en niños y adolescentes, en metáfisis de huesos largos
(proximal de húmero y fémur), diáfisis de fémur y parte proximal de tibia;
más en hombres.
• Clínica
La lesión es asintomática, a veces cierta molestia en el área afectada;
suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo, o ante
una fractura patológica, que es la forma más frecuente.
• A RX
Cavidad metafisaria, uniquística redonda u ovalada, bien delimitada,
radiolúcida, no reacción perióstica, localizada centralmente, expandiendo
y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se
aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables;
a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verda-
deros septos óseos.
• Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeño, la consolidación cura el tumor; si
el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos;
SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona,
aparentemente con éxito.
Definición OMS:
Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable
llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen
trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo
osteoclástico. Etiología desconocida; más común en mujeres, en las tres
primeras décadas (entre 10 a 20 años); frecuente en huesos tubulares
largos (fémur, tibia) y vértebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente.
• Clínica
Varía según el hueso comprometido; en los huesos largos, edema
creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de
duración irradiado a articulaciones próximas; en columna, dolor y
contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa
puede sobrevenir paraplejia.
• A RX
Lesión radiolúcida, expandida, “soplada”, excéntrica, en metá-fisis o diáfisis
de hueso largo, con aspecto de “panal de abeja”.
Hay distensión balonada del periostio, delineada por una delgada cáscara
ósea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada
• Tratamiento
Curetaje e injertos óseos; a veces crioterapia; la sección en block en
casos electivos (costilla, peroné); no es recomendable la radioterapia,
salvo los casos inaccesibles a la cirugía.
Definición OMS:
Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constitui-
do por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas
células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo
el tejido tumoral.
Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considera-
do tumor inocente; por el contrario, representa un proceso progresivo
potencialmente maligno, son frecuentes su recurrencia, su agresividad
local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin
aparente transformación maligna previa; no debe ser confundido con las
llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gi-
gantes). Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres; mayor
frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del
codo).
• Clínica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presión
en el área afectada; evolución lenta, puede formar tumoración grande con
crepitación en huesos superficiales; a veces fractura patológica, atrofia
muscular y derrame en articulación vecina.
• A RX
Imagen lítica, excéntrica en epífisis de hueso largo, abomba la cortical,
no invade articulación; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del
hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reacción perióstica; no hay
298 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa.
• Anatomía patológica
Macroscópica: Áreas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo
claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten áreas
grisáceo-amarillentas de fibrosis, áreas rojo oscuro por hemorragia, áreas
amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de
larga evolución, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en
distribución uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces
numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma.
Lo importante son las características del estroma: formado por elemen-
tos fibroblásticos, células fusiformes y redondas y ovales, con grandes
núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas, su examen
indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay células xantomatosas;
carece de actividad osteogénica y condrogénica.
• Formas clínicas
Las características del estroma, su grado de atipicidad celular según
JAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:
* Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, células estromales
uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina.
* Tipo II: Atipismo evidente, células estromales abundantes,
compactas, fusiformes, con núcleos gordos, hipercro-máticos va-
riables en tamaño y algunos múltiples. Hay mitosis frecuentes.
* Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso, francamente
maligno, dan metástasis; esta clasificación no es infalible y es
controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia
histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son
más frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde
el primer examen, y la metástasis tiene cuadro histológico variable
desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.
• Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeños benignos
muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto
óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de
recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos
los casos, se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una
prótesis; en lesiones avanzadas con destrucción masiva, está indicada
la cirugía ablativa, amputación; la radioterapia no es recomendada; se
han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. La recurrencia después
de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es
del 90%.
Entre los tumores óseos malignos primarios, nos vamos a referir a los
más frecuentes e importantes:
1. Osteosarcoma
2. Condrosarcoma
3. Fibrosarcoma
4. Tumor de EWING
5. Mieloma.
Definición OMS:
Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y
osteoide por las células tumorales. Muy frecuente, más en hombres y entre 10
y 25 años, en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de
PAGET. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla),
cualquier hueso puede ser afectado; es monostótico y monotópico.
Según el aspecto histopatológico, existen tres variedades: Osteoblástico,
condroblástico y fibroblástico, pero en todos hay formación ósea tumoral.
1.1. CLÍNICA
Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea), luego
tumoración de crecimiento rápido y progresivo, al comienzo dura, luego
1.2. A RX
1.4. TRATAMIENTO
Definición OMS:
Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago, pero
no en tejido óseo. Se distingue del condroma, por la presencia de un tejido
tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células volu-
minosas con núcleos grandes o dobles; las mitosis son poco frecuentes. Pueden
ser centrales o periféricos, estando estos últimos en relación con la cortical
externa del hueso; primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación
a una exostosis); más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el
osteosarcoma; más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de
edad; localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y
húmero, cintura escapular, iliacos y costillas.
2.1. CLÍNICA
2.2. A RX
2.5. TRATAMIENTO
Definición OMS:
3.1. CLÍNICA
3.2. A RX
3.5. TRATAMIENTO
Definición OMS:
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico, bastante
uniforme, constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados
compactos, con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni
nucleolos que se destaquen. No se observa la red intercelular de fibras de
reticulina característica del reticulosarcoma. Según DAHLIN, deriva de la célula
mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo.
Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores
óseos malignos, evidente predilección por el sexo masculino, y en jóvenes de 5
a 25 años; en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur, tibia y húmero),
algunos huesos cortos y planos (pelvis, escápula y costillas); suele ser
poliostótico.
4.1. CLÍNICA
4.4. TRATAMIENTO
Definición OMS:
Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o
múltiple, y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de
las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo
formas atípicas.
Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas
312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS
anormales en sangre y orina, y ocasionalmente con la presencia de amiloide o
para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. Es una neoplasia
desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea,
casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular; se caracteriza por
una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. BENCE-JONES descubre
en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado
albumosa de BENCE- JONES, la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición.
Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%);
GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético, 2) Varios focos,
3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y, 4) Síntomas
de focos extraesqueléticos. Más en los hombres 2:1; 75% de los casos entre
50 y 70 años de edad; se localiza de preferencia en donde existe médula ósea
roja: vertebras, costillas, esternón, pelvis, cráneo y huesos largos (tercio proximal
fémur y húmero).
5.1. CLÍNICA
5.3. A RX
5.5. TRATAMIENTO
6. RETICULOSARCOMA
Definición OMS:
Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. Las
células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden
presentar contornos citoplásmicos bien definidos; muchos de sus núcleos
presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.
En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que
están distribuidas uniformemente entre las células tumorales.
Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma
de EWING; DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada
ósea, 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y, 3) Metástasis óseas
en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. No es frecuente; más
frecuente en hombres 2:1; 50% en menores de 40 años de edad; predilección
en huesos largos (fémur, tibia), además en iliaco y vértebras.
6.1. CLÍNICA
6.2. A RX
6.4. TRATAMIENTO
8.1. CLÍNICA
8.2. A RX
Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama).
1. ARTROSIS DE COLUMNA
1.2. TRATAMIENTO
2. ARTROSIS DE LA CADERA
2.1. TRATAMIENTO
Hombro doloroso
Dr. Teodoro Romero Fernández
1. ANATOMÍA FUNCIONAL
1.1. CLÍNICA
D. Síndrome Escápulo-Torácico
E. Periartritis Escápulo-Humeral
A:
a.1. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en
la intensidad y en la frecuencia. Clínicamente se encuentra dolor a nivel
del punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales.
Radiológicamente negativo; el tratamiento se hará en base a analgésicos,
antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg, 3 veces al
día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto
doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1
corticoide).
a.3. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados;
el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la
abducción, en el examen clínico se encuentra dolor en el punto
troquiteriano, incapacidad parcial para la abducción; radiológicamente no
se encuentra patología ósea, salvo discreta calcificación a nivel del borde
acromial. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia
magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la
limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá
en la sutura término terminal, quedando a criterio del cirujano el practicar
acromioplastía parcial.
B:
b.1. Tendinitis de la porción larga de bíceps, estos casos se presentan cuando
el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de
contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el
miembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.
332 HOMBRO DOLOROSO
Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso;
radiológicamente es negativo. El tratamiento consistirá en la administra-
ción de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá
a la infiltración.
b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de
dolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del punto
bicipital positivo y dificultad para la abducción. Es necesario tomar
exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con
mayor precisión el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia de
uno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces apla-
namiento de los bordes, que se correlaciona con la luxación. El tratamiento
consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. Si el caso se
torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención
proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero.
C:
c.1. Esta afección, conocida también como el “cólico” del hombro, de
presentación nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severa
impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Se
debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo, génito-
urinario, dérmico. Radiológicamente es negativo. Esta es la única entidad
en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de
hielo. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la
antibio-terapia correspondiente; también da buenos resultados la infiltra-
ción local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz.
E:
Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso, pero general-
mente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas
las partes blandas del hombro. El tratamiento es médico, AINES, infiltración
local y movilización activa precoz.
F:
El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferen-
tes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento.
En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada
bajo anestesia general, neurectomías. Hay pérdida total del movimiento,
no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad
paulatina y espontáneamente.
Y RESONANCIA MAGNÉTICA
1.1. ETIOPATOGENIA
1.4. TRATAMIENTO
El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides,
trapecio, pisciforme y ganchoso), complementada por el ligamento anular del
carpo; su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio
mediano.
2.1. ETIOPATOGENIA
2.2. SÍNTOMAS
2.3. TRATAMIENTO
A. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN
A.1. ETIOPATOGENIA
A.2. SINTOMATOLOGÍA
A.3. TRATAMIENTO
B.1. ETIOPATOGENIA
B.2. SINTOMATOLOGÍA
B.3. TRATAMIENTO
4.1. ETIOPATOGENIA
4.2. TRATAMIENTO
Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne
Dupuytren en 1831.
5.1. ETIOPATOGENIA
CUELLO DE FÉMUR
1. OSTEOCONDROSIS
1.1. SINONIMIA
1.2. LOCALIZACIÓN
1.3. ETIOLOGÍA
1.4. FRECUENCIA
1.5. CLÍNICA
Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo,
1.6. RADIOLOGÍA
2. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
(Lámina 50:2)
2.1. SINONIMIA
2.2. ETIOLOGÍA
2.3. FRECUENCIA
2.5. CLÍNICA
2.6. DIAGNÓSTICO
2.7. RADIOLOGÍA
• Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis, excepto una pequeña parte
posterior. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una
imagen, de una “cabeza” dentro de una cabeza; en las fases más
avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños
con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el
fragmento externo es pequeño y osteoporótico. En la radiografía de perfil
se ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequeña
de la región posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo
gradualmente, antes de que empiece su regeneración a partir de la
periferia. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se
acompañan de un ensanchamiento del cuello.
2.8. PRONÓSTICO
2.9. TRATAMIENTO
2.10 COMPLICACIONES
3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
3.1. SINONIMIA
3.2. ETIOLOGÍA
3.3. FRECUENCIA
3.5. CLÍNICA
3.6. RADIOLOGÍA
3.7. DIAGNÓSTICO
4.1. CLÍNICA
4.2. RADIOLOGÍA
4.3. TRATAMIENTO
5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
5.1. SINONIMIA
5.2. FRECUENCIA
5.3. CLÍNICA
5.6. PRONÓSTICO
6.1. SINONIMIA
6.2. ETIOLOGÍA
6.4. RADIOLOGÍA
6.6. PRONÓSTICO
7.1. SINONIMIA
7.2. ETIOPATOGENIA
7.3. CLÍNICA
7.4. RADIOLOGÍA
7.5. EVOLUCIÓN
7.6. TRATAMIENTO
8. ENFERMEDAD DE KOHLER II
8.1. SINONIMIA
8.2. CLÍNICA
8.3. RADIOLOGÍA
8.4. TRATAMIENTO
9.1. SINONIMIA
9.2. FRECUENCIA
9.3. ETIOPATOGENIA
9.4. PRONÓSTICO
9.5. CLÍNICA
9.6. RADIOLOGÍA
9.7. TRATAMIENTO
9.8. COMPLICACIONES
10.1 FRECUENCIA
10.2 CLÍNICA
10.3 RADIOLOGÍA
10.4 TRATAMIENTO
1.1. DIAGNÓSTICO
1.2. CLÍNICA
1.4. TRATAMIENTO
Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera
y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje,
traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado
el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiográficamente
se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos,
cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. También, el estudio de
la anteversión, sobre todo después de los 6 meses, en que aparece el medio de
crecimiento cefálico del fémur.
2.1. TRATAMIENTO
3.3. TRATAMIENTO
Pie Bott
Dr. Pedro Pardo Noriega
Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres
con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi
todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1
entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un
padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se
conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos
hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral.
Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el
suelo en sus puntos normales de apoyo.
1.1. ETIOLOGÍA
La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías.
Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides,
cuboides y calcáneo con relación al astrágalo.
Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no
estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el
defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo
óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros,
comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el
cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y
hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación
de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
1.2. PATOGENIA
1.4. CLÍNICA
El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o conven-
cional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común,
es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el
70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo
grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez
y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis
plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El
calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar.
1.5. SÍNTOMAS
1.7. RADIOGRAFÍA
1.8. TRATAMIENTO
2.2. CLÍNICA
2.3. CLASIFICACIÓN
1. Flácido.
2. Espástico.
3. Rígido.
2.4. TRATAMIENTO
3.2. CLÍNICA
3.3. TRATAMIENTO
4.1. CLÍNICA
4.2. TRATAMIENTO
5.1. CLÍNICA
5.2. TRATAMIENTO
El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones
que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal,
cortar el tendón extensor, alinear el dedo y colocarle un alambre de
Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para
mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios.
En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico, se hace la técnica de
JONES modificada: además de lo anterior, se lleva el tendón extensor
propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer
metatarsiano (tenodesis).
6. METATARSALGIAS
7.1. CLÍNICA
Más en mujeres que llevan taco alto; hay dolor constante en el antepié
tipo neurálgico, otras veces como quemazón o causálgico. Al examen, la
presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor, lo
mismo cuando se presiona lateralmente el antepié.
7.2. TRATAMIENTO
8.1. TRATAMIENTO
Secuelas de poliomielitis y
parálisis cerebral
ARTRITIS REUMATOIDE
Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez
SUPERIORES E INFERIORES
1. SECUELAS DE POLIOMIELITIS
• CLÍNICA
Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales
y musculares, leve rigidez de nuca, la parálisis aparece bruscamente
después de algunos días, a veces de algunas horas.
La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado
hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. En los
casos muy graves, con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón
de acero puede mantener con vida al paciente.
2. PARÁLISIS CEREBRAL
2.1. TRATAMIENTO
3.2. CLÍNICA
3.3. TRATAMIENTO
A
Enfermedades Vasculares Clasificación
Periféric as
Clínica
Indic ac iones
Complicaciones y sec uelas
Nivel
Tratamiento
Niveles
Fractura de Clavícula en Niños
Princ ipios y Téc nicas Quirúrgicas
Fractura de Cuello Humeral
Anatomía de la Cadera
Clasificación
Anatomía de la Rodilla
Clínica
Anatomía del Muslo
Tratamiento
Aparato Loc omotor
Fractura de Diáfisis de c úbito y radio
Clasificación
Fractura de Diáfisis de Húmero
Artritis
Clasificación
Blenorrágica
Clínica
Postinyec ciones de c orticoides
Complicaciones
Postoperatoria
Tratamiento
Artrosis
Fractura de Esc afoides Carpiano
Cadera
Clínica
Tratamiento
Complicaciones
Columna
Examen radiográfic o 144
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28/09/2008 indice analitico
Cambios Radiológicos
Tipos de fractura
Tratamiento
Tratamiento
Rodilla
Fractura de Esc ápula
Astrágalo
Clasificación
Fracturas
Clínica
Clasificación
Tratamiento
Complicaciones
Fractura de la base del primer metac arpiano
Sintomatología
Fractura de la extremidad distal del radio
C
Clasificación
Calc áneo
Fractura de la extremidad proximal del fémur
Fracturas
Clasificación
Clasificación
Clínica
Diagnóstic o
Complicaciones
Mec anismo
Etiología
Radiología
Examen radiográfic o
Secuelas
Generalidades
Síntomas
Tratamiento
Tratamiento
Fractura de Platillos Tibiales
Callo Óseo
Clasificación
Cánc er Óseo secundario o
metastásico Clínica
Cifosis Lesiones asociadas
Anatomía patológic a Tratamiento
Clínica Fractura de Rótula
Tratamiento Clasificación
Columna vertebral Complicaciones
Cervical Tratamiento
Clasificación Fractura Diáfisis de Fémur
Clínica Clínica
Dorsal Alta Fracturas
Dorsal baja y lumbar Complicaciones
Clasificación Embolia Grasa
Clínica en el postoperatorio alejado
Fractura del acetábulo en FED
Fracturas sacrocoxígeas Fijación Externa
Tratamiento intraoperatorias
D Rigidez Articular
Tratamiento Síndrome de Aplastamiento
Dedo en Martillo Fracturas abiertas
Deformidad Tratamiento
E pierna
Enfermedad de Dupuytren Fracturas de la Extremidad distal del húmero
Enfermedad de Kiemboc k Diagnóstic o
Enfermedad de Koenig Tratamiento
Enfermedad de Kohler I Fracturas de Olécranon
Enfermedad de Kohler II Tratamiento
Enfermedad de Morton Fracturas del extremo proximal del húmero
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 3/5
28/09/2008 indice analitico
Clínica Fracturas del extremo proximal y diáfisis de
fémur
Tratamiento
Fracturas Diafisiarias Metacarpianos y Falanges
Enfermedad de OsgoodSc hlatter
Fracturas Diafisiarias
Enfermedad de Sc heuermann
Peroné
Enfermedad de Sever
Tibia
Epic ondilitis Humeral
Clasificación
Epifisiolisis proximal del Fémur
Mec anismo
Esc oliosis
Sintomatología
Clínica
Fracturas Maleolares
Espina Bífida
Clasificación
Clínica
Complicaciones
Tratamiento
Diagnóstic o c línic o
EspondilolisisEspondilolistesis 268
Mec anismos
Clínica
Radiológico
RX
Tratamiento
Tratamiento
Fracturas Patológicas
F
Fracturas por fatiga
Falanges del pie
G
Fractura
Grandes atric ciones de segmentos
Clínica
H
Tratamiento
Hallus Rigidus
Fibrosarcoma
Clínica
Fractura
Tratamiento
Clasificación
Hallux Valgus
Clínica
Anatomía Patológic a
Etiología
Clínica
Examen Radiográfico
Tratamiento
Tratamiento
Heridas de Mano
Fractura de la Extremidad Distal del
Fémur Examen c línic o radiográfic o
Clasificación Hombro doloroso
Complicaciones Anatomía Funcional
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 4/5
28/09/2008 indice analitico
Examen c línico Clasificación
Exámenes auxiliares Clínica
Diagnóstic o por imágenes
Indice P agina
Principal Siguie nte
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 5/5
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R e gresar
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