ou Reanimacién Neonatal TEXTO Tet ea) American Heart American Academy Associations of Pediatrics Learn and Live... DEDICATED TO THY WEALTH OF ALL CHULDREN™Contenido LECCION 1 LECCION 2 LECCION 3 LECCION 4 LECCION 5 LECCION 6 LE ON veccion O LECCION 9g Prélogo Introducci6n al Curso para Proveedores del PRN Introduccion y principios de la reanimacion Pasos iniciales de la reanimacion Uso de instrumentos de reanimacion para suministrar ventilacion a presion positiva Masaje cardiaco Fotos de Reanimacién Neonatal Intubacion endotraqueal Medicamentos Consideraciones especiales Reanimacion de recién nacidos prematuros Principios éticos y cuidado al final de la vida Megacdédigo Apéndice — Guias 2005 para la Reanimacion Cardiopulmonary Cuidado Cardiovascular de Emergencia del Neonato de la Academia Americana de Pediatria y la Asociacion Americana del Coraz6n indice * Formulario de Evaluacion REANIMACION NEONATAL vitLECCION Introduccion y principios de la reanimacion E) programa de Reanimacién Neonatal (PRN) le ayudard a aprender el procedimiento para reanimar a recién nacidos. Por medio del estudio de este libro y de la practica de las destrezas, usted aprender a ser un miembro valioso del equipo de reanimacién. El programa ensefia muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el concepto més importante del PRN que se enfatiza a lo largo de todo el programa, es: es la accién mas importante y efectiva I La ventilacién de los pulmones del bebé en la reanimacién neonatal. En lalecci6n 1 aprendera: légicos que ocurren al nacer + Los cambios + La secuencia de pasos a seguir durante la reanimacién + Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir cudles de los recién nacidos requeriran reanimacion. + El equipo y personal necesarios para reanimar a un n nacido WWIntroduccién y principios de la reanimacion ABC de la Reanimaci6n Via Aérea (Airway) (posicionar y despejar) Respiracion (Breathing) (estimular la respiracién) Circulaci6n (Circulation) {evaluar la frecuencia cardiaca y el cotor) 1.2 ¢Por qué aprender reanimacién neonatal? La asfixia al nacer es responsable de cerca de un 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurrten aproximadamente cada afio en el mundo (Organizacién Mundial de la Salud, 1995), Para muchos de estos recién nacidos no habia una forma de reanimacién apropiada. Esto sugiere que cada afio la evolucién de miles de recién nacidos podria mejorarse con la expansion del uso de las técnicas de reanimacién que se ensefian en este programa. iCudles de los recién nacidos requieren reanimacién? Aproximadamente el 10% de os tecién nacidos requiere de algtin tipo de asistencia para iniciar la respiraci6n al nacer; cerca del 1% necesita medidas mas complejas de reanimacién para sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos hace la transicién de la vida intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad. Estos recién nacidos requieren poca o ninguna asistencia para iniciar una respiraci6n espontinea y regular y completar la transici6n del patron de flujo sanguineo fetal al neonatal. EL “ABC” de la reanimacién es el mismo para los recién nacidos que para los adultos. Cercidrese de que la Via Aérea esté bien abierta y despejada. Asegiirese de que haya Respiracién (Breathing), va sea espontanea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada Circulaci6n de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer un nifto est htimedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacién.El diagrama siguiente ilustra la relacién entre los procedimientos de reanimaci6n y el ntimero de recién nacidos que los necesitan. En la parte superior figuran los procedimientos necesarios para todos los, recién nacidos. En la parte inferior, los procedimientos necesarios solamente para algunos. En cada nacimiento deberia estar presente alguien que esté entrenado en iniciar la reanimaci6n neonatal. Se necesitara personal entrenado adicional si se requiere una reanimacion completa. Evaliie la respuesta del recién nacido al nacer y el riesgo de requerir rear Provéale calor Coloque la cabeza, despej Séquelo, estimule la rest Necesario para todo recién nac Administre oxigeno suplementario, si es necesario Establezca ventilacién a presién positiva Necesarios con menos frecuencia Raramente necesario ‘en recién nacidos medicamentos ney14 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) Cerca del _____ % de los recién nacidos requeriran de alguna asistencia para iniciar una respiracin regular. 2. Cerca del ______ % de los recién nacidos requerirdn de una reanimacién avanzada para sobrevivir. 3. EI masaje cardiaco y los medicamentos son (raramente) (frecuentemente) necesarios cuando se reanima a recién nacidos. EI Programa de Reanimacién Neonatal est organizado de la siguiente manera: Leccién 1: Introduccién y principios de reanimacién Leccién 2: Pasos iniciales de la reanimacién Leccién 3: Uso de instrumentos de reanimacién para suministrar ventilacién a presién positiva Leccién 4: Masaje cardiaco Leccién 5: Intubacién endotraqueal Leccién 6: Medicamentos Leccién 7: Consideraciones especiales Leccién 8: Reanimacién de bebés prematuros Leccién 9: Principios éticos y cuidado al final de la vida Usted tendré muchas eportunidades de practicar los pasos involucrados en la reanimacién y emplear el equipo apropiado de reanimacién. Gradualmente mejoraré su eficiencia y rapidez. demas, aprenderé a evaluar al recién nacido a través de la reanimacién y tomard decisiones acerca de qué acciones realizar a continuacién, En la siguiente seccién, usted aprenderé la fisiologia basica de la transicién del recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina, La comprensién de la fisiologia involucrada de la respiracién y circulacién del recién nacido, le ayudard a entender por qué la reanimacién oportuna es vital.iCémo recibe oxigeno el feto antes de nacer? B] ox{geno es esencial para sobrevivir tanto antes como después del nacimiento. Antes de nacer, todo el oxigeno utilizado por el feto se difunde a través de la membrana placentaria, desde la sangre materna hacia la sangre fetal. f Vasos sanguinecs contraides, Solo una pequeia fraccién de la sangre fetal se dirige al pulmén fetal. Los pulmones del feto no funcionan como fuente de oxigeno ni sen la via de excrecién del bidxido de carbono. Por lo tanto, el flujo de sangre a Jos pulmones no es importante para mantener la oxigenacién normal del feto y el balance écido basico. Los pulmones del feto estén expandidos en el titero, pero los sacos aéreos potenciales (alvéolos) def pulmén, estén Ilenos de liquido en lugar de aire, Ademés, las arteriolas que irrigan el pulmén fetal estan intensamente vasocontraidas, en parte debido a una glo on baja presién parcial de oxigeno (pO;) en el feto (Figura 1.1) Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazon derecho Figura 1.1. Alvéolotleno de liauido no puede entrar al pulmon debido a {a resistencia alta al flujo por la icra pulmonar antes vasoconstriccién pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta sangre toma la direccién que ofrece menor resistencia a través del conducto arterioso hacia Ja aorta (Figura 1.2). Conducto Arte pulmonar Figure 1.2. Cortocirculto de sangre a través del conducto arterioso que evita el paso por el pulmén antes del nacimiento. Después de nacer, el recién nacido no estaré mas conectado a la placenta y dependera de los pulmones como nica fuente de oxigeno. Por lo tanto, en segundos el liquido del pulmén debera ser absorbido por los alvéolos, los pulmones deberdn Henarse con aire y los vasos sanguineos en los pulmones deberén relajarse para incrementar el flujo de sangre al alvéolo y de ese manera el oxigeno podra ser absorbido y transportado al resto del cuerpo.iQué ocurre normalmente que permite al recién nacido obtener oxigeno a través de los pulmones en el momento de nacer? Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato después del nacimiento. 1. El Ifquido que hay en el alvéolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3). Debido a que elaire contiene 21% de oxigeno, llenar el alvéolo con aire proveerd el oxigeno que sera difundido hacia los vasos sanguineos que rodean al alvéolo. . La vena y las arterias umbilicales vasocontraidas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja resistencia e incrementa la presién sanguinea sistémica. 3. Como resultado de la distension por gas e incremento de oxigeno en el alvéolo, los vasos sangufneos en el tejido pulmonar se relajan, disminuyendo la resistencia al flujo sanguineo (Figura 1.4). Esta vasodilatacién, junto con el incremento de la presién sanguinea sistémica, da Aire Liquide pulmonar fetal esprciones como resultado una menor presién en las arterias subsecuentes pulmonares que en la circulacién sistémica lo que conduce a un incremento dramatico del flujo sanguineo pulmonar y una disminucién del flujo a través del conducto arterioso. El oxigeno del alvéolo es absorbido por la sangre de las venas pulmonares, Figura 1.3. Liquido reemplazado Por aire en los alvéolos y la sangre enriquecida con oxigeno rregresa al lado izquierdo del Vasos sanguineos dilatados después del nacimiente corazén, donde es bombeada al resto de los tejidos del recién nacido. Liquido en Oxigenoen elalvéolo elalvéolo Figure 1.4, Dilatacion de los vasos sanguineos pulmonares al nacer 16La mayoria de las veces, el aire provee eS suficiente oxigeno (21%) para iniciar la cerréndose vasodilatacién de los vasos sanguineos Sangre enriquecida con oxigeno en aorta pulmonares. A medida que los niveles de oxigeno sanguineo se incrementan y los vasos sanguineos s¢ relajan, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a través del Arteria — conducto arterioso ahora fluye hacialos pulmones, donde recoge mas oxigeno para transportarlo a todos los tejidos del cuerpo (Figura 1.5). Al final de esta transicién normal, el recién nacido esta respirando aire y utilizando los pulmones para obtener oxigeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo Figura 1.5. Cierre del conducto suficientemente fuertes como para ayudar a mover el liquido de las, arterioso después del nacimiento.£l ; flujo sanguineo pulmonar aumenta. Vias aéreas. El oxigeno y la distensién por gas de los pulmones son los principales estimulos para que los vasos sanguineos pulmonares se relajen. A medida que el oxigeno se incorpora a la sangre, la piel del recién nacido se torna de gris/azulada a rosada. A pesar de que los pasos iniciales de una transicién normal ocurren en los primeros minutos del nacimiento, el proceso entero es posible que no sea completado hasta horas e incluso varios dias después del parto. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que una transicién normal de un recién nacido a término, podria tomar hasta diez minutos para lograr una saturacién de oxigeno del 90% o mayor. El cierre completo del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12.6 24 horas después del nacimiento, y la vasodilatacién completa de las venas pulmonares no ocurre hasta después de varios meses. (Qué puede fallar durante la transicién? Un recién nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o después de nacer. Si la dificultad se inicia en el ‘itero, antes 0 durante el trabajo de parto, el problema generalmente refleja un compromiso del flujo sanguineo del titero o de la placenta, El primer signo clinico puede ser una desaceleracién de la frecuencia ices normales a pesar de que el flujo sanguineo haya estado significativamente comprometido. Es mas probable que los problemas encontrados después del nacimiento comprometan las vias aéreas y/o los pulmones del bebé. cardfaca fetal, la cual podria retornar 17Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una transicin normal: + Es posible que el recién nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del liquido del alvéolo; 0 que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alvéolo. Como resultado, los pulmones no se llenaran con aire, impidiendo que el oxigeno alcance la circulacién de sangre a través de los pulmones (hipoxemia) + Es posible que ocurra una pérdida excesiva de sangre 0 que haya una pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hip6xia e isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de la presi6n sanguinea (hipotensién sistémica) + La falta de oxigeno 0 una falla en la expansién del pulmén puede resultar en constriccién sostenida de las arteriolas pulmonares, asi como la disminucién del flujo sanguineo a los pulmones y el suplemento de oxigeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, Jas arieriolas pulmonares pueden fallar en su dilataci6n atin después de que los pulmones estén llenos de aire/oxigeno (hipertensién pulmonar persis como HPPN). tente del recién nacido, frecuentemente abreviada iCémo responde un recién nacido a la interrupcién de una transicion normal? Normalmente, los recién nacidos hacen esfuerzos vigorosos por inhalar aire a sus pulmones. La presi6n creada ayuda al Iiquido pulmonar fetal a moverse fuera del alvéolo hacia el tejido pulmonar circundante. Al aumentar la oxigenacién, las arteriolas pulmonares se vasodilatan. Siesta secuencia se interrumpe, las arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstriccién, los alvéolos permanecen con liquido en lugar de aire y la sangre arterial sistémica no se oxigena, Cuando disminuye el suplemento de oxigeno, las arteriolas de! Intestino, riftones, musculos y piel se contraen, mientras que el flujo sanguineo cardiaco y cerebral permanecen estables o se incrementan para mantener la distribucién de oxigeno, Esta redistribucién del flujo sanguineo ayuda a preservar la funci6n de los érganos vitales. Sin embargo, sila falta de oxfgeno contintia, la funcién miocardica y el gasto cardfaco se deterioran, la presion sanguinea decae y el flujo sanguineo a todos los drganos se reduce. La consecuencia de esta falta en la perfusion sanguinea adecuada y en la oxigenacién de los tejidos, puede producir un dafto cerebral irrevers incluso la muerte.El recién nacido con probiemas puede presentar uno 0 més de los siguientes hallazgos clinicos: + Hipotonia por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro, muisculos y otros érganos + Depresién del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro + Bradicardia (baja frecuencia cardiaca) por entrega insuficiente de oxigeno al miocardio 0 al tronco cerebral + Hipotensi6n sistémica por hipoxia miocardica, pérdida de sangre © retorno insuficiente de sangre desde la placenta, antes o durante el nacimiento + Taquipnea (respiraci6n rapida) producto del fracaso al absorber el Iiquido pulmonar fetal ‘n insuficiente de + Cianosis (coloracién azulada) por oxigena Ia sangre Muchos de estos sintomas pueden presentarse en otras condiciones tales como infeccién o hipoglicemia, 0 en el caso de depresion respiratoria por medicamentos (narc6ticos o agentes anestésicos generales) administrados a la madre antes del nacimiento. iComo se puede saber si un recién nacido tiene compromiso perinatal o en utero? (Resplracion, (Resplracion Estudios de laboratorio han demostrado que el cese tu Irregular) del esfuerzo de respirar es el primer signo que indica A a Apnea que el recién nacido se halla con falta de oxigeno. iI \ AN J orimaria M, Wa hac secundaria Después de un periodo inicial de intentos répidos para respirar, hay un periodo de apnea primaria Figura 1.6. Apnea primaria y (Figura 1.6), durante el cual tanto la estimulacién secundaria al recién nacido, como el secarlo 0 darle una palmada en los pies, pueden restablecer la respiracién. Ayoes Apnea secundaria Sin embargo, sila falta de oxigeno contintia ri durante la apnea primaria, el bebé hard varios intentos de boqueo y entrar en un periodo de 309 : recuencia cardiaca apnea secundaria (Figura 1.6). Durante la apnea 109 E secundaria, la estimulacién no restablecers la po respiracién del recién nacido. Se debe proveer 40 ETA i ventilaci6n asistida para revertir el proceso 0 puesto desencadenado por la falta de oxigeno. aan La frecuencia cardiaca comienza a disminuir en la aoa a medida que el recién nacido entra en apnea primaria, La presin sanguinea durante la apnea sanguinea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria (excepto, si ha ocurrido pérdida sanguinea, en cuyo caso la hipotensin puede aparecer mas precozmente) (Figura 1.7). 19Si el recién nacido no inicia su respira después de ser estimulado, es probable que se encuentre en apnea secundaria y por lo tanto requeriré de ventilacién a presién positiva. El continuar conla estimulacién no ayudaré a la mejoria. En Ja mayoria de los casos, un nifio nace en medio de la secuencia descrita anteriormente. A menudo, el evento comprometedor se habré iniciado antes 0 durante el trabajo de parto. Por lo tanto, al momento del nacimiento, seré dificil determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido el bebé. Un examen fisico no le permitira distinguir entre una apnea primaria y secundaria. De cualquier forma, la respuesta respiratoria a la estimulaci6n puede ayudar a estimar qué tan recientemente se inicié el evento. Si el bebé comienza a respirar tan pronto como es estimulado, estaba en apnea primaria; si no respira de inmediato, estaba en apnea secundaria, Apnea sew ‘teeina Aenes tin ‘nia prime “ one Boqueadas | porminuto 200 Frecuencia 150 cardiaca 409) Latidos por minuto 50. o 5 1 1 2 Tiempo desde el comienzo dela csi (minutos) 73 70 686757 pH Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiol6gicos en modelos de animales cde miitiples especies incluyendo asfixia total completa. Observe qué rapido se incrementa la frecuencia ‘ardiaca tan pronto comienza la reanimacién, Como regla general, cuanto mas tiempo ha estado el recién nacido en apnea secundaria, més tiempo demoraré en recuperar la respiracién espontanea. La grafica en la Figura 1.8. demuestra que tan pronto como sea establecida una. ventilacién efectiva, la mayoria de los recién nacidos comprometidos generalmente mostrarén una mejoria répida en la frecuencia cardiaca. Sila ventilaci en un incremento répido de la frecuencia cardiaca, la duracién de este trastorno ha sido tal, que la funcién miocirdica se ha deteriorado y la presién sanguinea ha caido por debajo de un nivel critico. Bajo estas circunstancias, el masaje cardiaco y, posiblemente, medicamentos seran requeridos para la reanimacién. na presi6n positiva efectiva no resultaRepaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 4. Antes del nacimiento, los alvéolos del pulmén del feto estén (colapsados) (expandidos) y lenos de (liquido) (aire). 5. Blaire que lena los alvéolos del bebé durante una transicién normal contienen _______% de oxigeno. 6. El oxigeno en los pulmones del recién nacido produce (vasodilatacién) (vasoconstriccién) de las arteriolas pulmonares permitiendo que el oxigeno pueda ser absorbido del alvéolo y distribuido a todos los érganos. 7. Siun recién nacido no inicia la respiracién en respuesta a la estimulacién, usted debe asumir que esta en apnea »y deberd suministrarle 8. Sil recién nacido esta deprivado de oxigeno y entra en un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentara) (disminuira) y su presiOn sanguinea (aumentara) (disminuira).. 9, La restauracién de una ventilacién adecuada generalmente resultaré en una mejora (répida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardiaca, Reanimacién: diagrama de flujo Este diagrama de flujo describe todos los procedimientos de la reanimaci6n del PRN. El diagrama se inicia con el nacimiento del recién nacido, Cada paso de la reanimacién aparece en una parte. Debajo de cada parte hay un punto de decisién para ayudarle a decidir si deberd proceder con el paso siguiente. Estudie el diagrama a medida que lee la descripcién de cada paso y el punto de decision. Este diagrama se repetird en lecciones posteriores. Utilicelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una reanimacién. Parte inicial de Evaluacién. Al momento del nacimiento, usted debe hacerse cuatro preguntas acerca del recién nacido. Estas preguntas aparecen en la parte de evaluacién inicial del diagrama. Si alguna respuesta es “No”, usted debe proceder con los pasos iniciales de la reanimaci6n (vea diagrama en la pagina 1-13).© Parte A (Via aérea). Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer una via aérea permeable e iniciar la reanimacin de un recién nacido, * Suministrar calor. + Posicionar la cabeza para abrir la via aérea, despejar la via aérea si es necesario, + Secarla piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar Ja cabeza para abrir la via aérea. La evaluacién del recién nacido y la realizacién de los pasos iniciales, deben efectuarse répidamente. Como la linea del tiempo lo indica, usted deberé completar estas partes en aproximadamente 30 segundos. Evaluaci6n del efecto de la Parte A. Usted debe evaluar al recién nacido después de unos 30 segundos. Simultaneamente, deberd evaluar la respiraci6n, la frecuencia cardiaca y el color. Si el recién nacido no esta respirando adecuadamente (tiene apnea o est boqueando), tiene una frecuencia cardfaca menor a 100 latidos por minuto (Ipm), o esté azulado (ciandtico), elija 1 de las dos opciones de la parte B (vea diagrama de flujo) © Parte B (Respiracién), Si el recién nacido tiene apnea o ha tenido tuna frecuencia cardiaca menor a los 100 latidos por minuto (Ipm), debe asistir la Respiracién (Breathing) del recién nacido proporcionando ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara. Si el bebé esté cianstico, debe darle oxigeno suplementario. Evaluacién del efecto de la Parte B. Después de 30 segundos de ventilaci6n y/u oxigeno suplementario, evalie al recién nacido nuevamente. Sila frecuencia cardiaca es menor de 60 Ipm, debe proceder con la Parte C. © Parte C (Circulacién). Apoye la Ci cardiaco mientras continéa con Ja ventilacién a presién positiva. ‘culacion al iniciar el masaje ivaluacion del efecto de la Parte C. Después de unos 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién a presién positiva, evalie al recién nacido rnuevamente. Sila frecuencia cardfaca se mantiene debajo de los 60 Ipm, proceda a la Parte D. © Parte D (Drogas). Administre adrenalina mientras continiia con ventilacién a presion positiva y masaje cardiaco. Evaluacién de la Parte D. Si la frecuencia cardfaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, las acciones de ias Partes Cy D continaan y se repiten. Esto se indica con Ja flecha curva,correcta y efectivamente antes de seguir I Esté seguro de que cada paso es realizado con el paso siguiente. Nacimiento {Gestacion a término? iquido amniético claro? sRespira olllora? 2Buen tono muscular? 30segundos — | | « proporcionar calor | | +Colocarta cabeza; despejar' | | aérea*(sies necesario) | | +Secar, estimular, recolocar i \ 3 + Evaluar respi 8 = frecuencia cardi g color & i i | Apneicoo 1 FC<100 30segundos—| 30segundos | | v ° + La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.114 Cuando la frecuencia cardiaca mejora y aumenta a més de 60 Ipm, se suspende el masaje cardiaco. La ventilacién a presién positiva se continta hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 Ipm y el recién nacido esté respirando. Por favor, revise los de flujo: iguientes puntos importantes acerca del diagrama + Hay que recordar dos frecuencias cardiacas: 60 lpm y 100 lpm. Por Jo general, una frecuencia cardfaca inferior a 60 Ipm indica que se necesitan pasos de reanimaci6n adicionales, Una frecuencia cardiaca mayor a 100 Ipm usualmente indica que los procedimientos de reanimacién sugeridos en la Parte A pueden suspenderse, a menos que el paciente esté apneico. + Los asteriscos (*) del diagrama de flujo indican puntos en los cuales puede necesitarse la intubacién endotraqueal, Estos puntos seran descritos en lecciones posteriores. + Lalinea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con la que se debe pasar de un paso a otro de la reanimacién. Si usted esta seguro de que la reanimacién se esté desarrollando de manera efectiva, no continte con el mismo paso por mas de 30 segundos si un neonato no muestra mejoria. En su lugar, proceda con el siguiente paso del diagrama de flujo. Si usted siente que algtin paso no est siendo administrado eficazmente, es posible que necesite mis de 30 segundos para corregir el problema. + Laaccién primaria de la reanimacién neonatal esta dirigida a la ventilacién de los pulmones del recién nacido (Parte A y B). Una ver que esto se ha logrado, la frecuencia cardiaca y el flujo sanguineo pulmonar por lo general van a mejorar esponténeamente. Sin embargo, si los niveies de oxigeno de la sangre y los tejidos estan bajos, el neonato puede necesitar masaje cardiaco y adrenalina (Parte C y D) para que la sangre llegue alos pulmones para oxigenarse. Ahora dedique un momento a familiarizarse con el diagrama de flujo y aprender el orden de los pasos que se presentardn en las siguientes lecciones. También aprenda las frecuencias cardiacas en que se basard para decidir sil siguiente paso es necesario. Mire las fotografias a color en el centro del libro (Paginas centrales A a D). El recién nacido en Ja Figura A-1 tiene todas las caracteristicas de un bebé vigoroso nacido a término. El recién nacido en lz Figura B-2 tiene escaso tono muscular y mal color por lo que requiere de reanimacion.zCémo darle prioridad a sus acciones? La evaluacién se basa principalmente en los siguientes tres signos: + Respiracién + Frecuencia cardiaca * Color Usted deci la evaluaci6n de estos tres signos. Ademés, evaluara los tres signos simulté rd si un paso en particular es efectivo o no a través de eamente, una disminuci6n seria en la frecuencia cardiaca es lo mas importante para determinar si deber4 proceder con el siguiente paso 0 no, Este proceso de evaluacién, decision y accién se repite frecuentemente durante la reanimacién. Nacimiento + 2Gestacién a término? + gLiquido amnistico claro? + aRespira ollora? + gBuen tono muscular? 30 segundos —| +*Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejarla via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular,recolocar Tiempo aproximado Apneicoo FC< 100 30 segundos | ianético persistente + Proveer ventilacién a presién positivat FC<60 FC>60 + Proveer ventilacién a presiGn positiva* + Dar masaje cardiaco 30 segundos | * Laintubacion endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.iPor qué el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimaci6n? El puntaje de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condicién del recién nacido y es util para obtener informacién acerca del estado general y de la respuesta a Ja reanimacién. Sin embargo, la reanimacion debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo tanto, ef puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimacién, qué pasos de la reanimacién son necesarios 0 cudndo empiearlos. Los tres signos que empleara para decidir cuando y como reanimar (respiraci6n, frecuencia cardiaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a estimulos) reflejan el estado neurolégico. Debe sefialarse que los valores de los elementos individuales del puntaje pueden ser diferentes si el recién nacido esta siendo reanimado, por lo tanto se debe documentar qué medidas de reanimacién se dieron cada vez que el puntaje se asigna. El puntaje de Apgar por lo comin se asigna al minuto de vida y nuevamente a Jos cinco minutos de vida, Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Aunque el puntaje de Apgar no predice bien el pronéstico, el cambio en el puntaje en forma secuencial después del nacimiento puede reflejar si el bebé est4 respondiendo bien ala reanimacién. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el apéndice que aparece al final de esta leccién. iCémo prepararse para una reanimacion? En cada nacimiento usted debera prepararse para reanimar a un recién nacido, ya que la necesidad de reanimacién puede ser sorpresiva. Por esta raz6n, en cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacién neonatal cuya tinica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa una reanimacin més compleja se necesitara personal adicional. Mediante una consideracién cuidadosa de los factores de riesgo, més de Ja mitad de todos los recién nacidos que requieren de reanimacién se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de reanimacién neonatal, usted deberd: + Reclutar personal adicional capacitado para que esté presente. + Preparar el equipo necesario.~Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimaci6n neonatal? Revise la lista de factores de riesgo. Considere la idea de tener una copia en la sala de partos y dreas de nacimiento, Factores preparto Diabetes materna Hipertensién inducida por el embarazo Hipertensién crénica Anemia o isoinmunizacién fetal Muerte fetal o neonatal previa Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre Infeccién materna Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea 0 neurolégica materna Polihidramnios Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Hidropesia fetal Gestacién postérmino Gestaci multiple Discrepancia en tamafio-fechas Terapia con medicamentos, como Magnesio Bloqueadores adrenérgicos Consumo materno de drogas Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida Falta de control prenatal Edad < 16 0 > 35 afios Factores intraparto Cesérea de emergencia Nacimiento con forceps 0 ventosa (vacum) Presentacién de cara u otra presentacién anormal Parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prematura de membrana (> 18 horas antes del nacimiento) Parto prolongado (>24 horas) Segunda fase del parto prolongada (>2 horas) Macrosomia Bradicardia fetal persistente Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos Uso de anestesia general Hiperestimulacién uterina Narcoticos administrados a la madre 4 horas antes del nacimiento Liquide amniético teido de meconio Prolapso de cordén Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Sangrado importante durante el partoPor qué corren mayor riesgo los bebés prematuros? Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestacién. Los bebés prematuros tienen caracterfsticas anatémicas y fisiol6gicas diferentes a los recién nacidos a término. Estas caracteristicas incluyen: + Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede provocar dificultad en la ventilacién, + Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una disminucién en el patrén respiratorio. + Masculos débiles, lo que puede producir que la respiracién esponténea sea més dificil. + Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen. a que pierdan calor més rapidamente, + Probabilidad aumentada de haber nacido con una infeccién. + Elcerebro tiene capilares muy fragiles lo que podria provocar sangrado durante periodos de estrés. + Ecaso 0 poco volumen de sangre lo que lo hace ser mas susceptible alos efectos de la hipovolemia debidos a la pérdida de sangre. Tejidos inmaduros que mas facilmente se datan por oxigeno excesivo. Estos y otros aspectos de los recién nacidos prematuros deberan alertarlo a buscar ayuda adicional cuando se anticipa un nacimiento pretérmino. Los detalles y precauciones asociadas a la reanimacién de un recién nacido prematuro serdn presentados en la Leccién 8 éQué personal debe estar presente en el parto? En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que esté disponible de manera inmediata para asistir al recién nacido, que esto sea su tinica responsabilidad y que ademés sea capaz de iniciar la reanimacién, Esta persona o alguien mas que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades necesarias para realizar una reanimacién completa, incluyendo intubacién endotraqueal y administracién de medicamentos. No es suficiente con tener a alguien “de llamada” (en su casa 0 en un érea remota del hospital) para la reanimacién del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimacién es necesaria, debe iniciarse sin demora. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo y se requiere de reanimacién neonatal mas compleja, deben estar presentes por lo menos dos, personas para dedicarse por completo al recién nacido: una con las habilidades para realizar la totalidad de la reanimacién y otra persona© més para ayudar, El concepto de “equipo de reanimacién” deber ser la meta, con un lider especifico y una funcién identificada para cada miembro. En caso de nacimientos miiltiples, se deben organizar equipos separados para cada bebé. Por ejemplo, si una enfermera esta presente en la sala de partos para un nacimiento sin complicaciones, esta enfermera puede iniciar la aspiracién de la via aérea, suministrar estimulaci6n tactil y evaluar la respiraci6n y la frecuencia cardiaca. Si el recién nacido no responde apropiadamente, la enfermera podria iniciar ventilacién a presién positiva y pedir ayuda. Una segunda persona podria ayudar a evaluar la eficacia de la ventilacién a presién positiva. Un médico, enfermera 0 terapista respiratorio con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimaci6n, podria encontrarse cerca y estar disponible de inmediato para intubar la tréquea, asistir en el masaje cardiaco y ordenar medicamentos. Enel caso de que se anticipe un nacimiento de alto riesgo, dos, tres © hasta cuatro personas con diversos grados de habilidades en la reanimacién pueden necesitarse en la sala de partos. Uno de ellos, con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimacién, podria ser lider del equipo y seria quien posicione al recién nacido, aspire la via aérea ¢ intube la tréquea si fuese necesario. Otros dos podrian asistir en la posicién, aspiracién, secado y suministro de oxigeno. Ellos podrian administrar ventilaci6n a presién positiva 0 masaje cardiaco bajo la supervisién del lider. Una cuarta persona podrfa ayudar en la administracién de los medicamentos y/o en documentar los eventos, Recuerde que un nacimiento esta asociado con sangre y otros liquidos corporales, y que la reanimacién neonatal presenta amplio riesgo para la transmisi6n de agentes infecciosos. Asegirese de que todo el personal observe apropiadamente las precauciones universales en concordancia con las normas del hospital y de las regulaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA). {Qué equipo debe estar disponible? En a sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una reanimacién completa y ser totalmente operacional. Cuando se espera un recién nacido de alto riesgo, el equipo apropiado debe estar listo para su uso. En el Apéndice que aparece al final de esta leccién, hay una lista completa del equipo de reanimacién neonatal.1-20 iQué se debe hacer después de una reanimacion? Los recién nacidos que hayan sido sometidos a una reanimacién tienen riesgo de deteriorarse después de la normalizacién de sus signos vitales Al principio de esta leccién vimos que mientras mas tiempo dure el compromiso del nifio, mas tardara en responder a las maniobras de reanimacién. El PRN se referira a los siguientes tres niveles de cuidado post-reanimacién: Derca del 90% de los recién nacidos son bebés a Cuidado de Rutin término, vigorosos, sin factores de riesgo y cuyo liquide amnistico es claro. Ellos no necesitan ser separados de su madre después del nacimiento con la intencién de recibir los equivalentes a los pasos iniciales de la reanimacién. La (ermorregulaci6n puede proporcionarse poniendo al bebé directamente sobre el pecho de la madre, secindolo y cubriéndolo con una manta seca. El calor se mantiene por el contacto directo piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la via aérea, se puede secar la boca y la nariz del recién nacido con un patio. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera modificada, la observacién posterior de la respiracién, actividad y coloracién, determinaré la necesidad de intervencién adicional. Cuidado de Observacién: Los recién nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de intraparto, cuyo liquido amniético o piel estan teftidos de meconio, cuya respiracion o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, necesitarén una evaluacién mas minuciosa. Estos neonatos deberian inicialmente ser evaluados y tratados en una cuna de calor radiante y recibir los pasos iniciales que estén indicados. Estos recién nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y deberdn ser evaluados frecuentemente durante el periodo neonatal inmediato. En muchos casos, esto implicaria la admisién del bebé a un drea de transicién en la guarderia donde hay monitores cardio respiratorio y los signos vitales pueden ser tomados constantemente. Sin embargo, se debe permitir y estimular a los padres a ver, tocar y posiblemente sostener a sus nifios, dependiendo del nivel de estabilidad en que se encuentren. Cuidado Post-reanimacién: Los neonatos que requieren ventilacién con presién positiva o reanimacién neonatal mas compleja, pueden requerir de cuidados continuos y tienen riesgo alto de deteriorarse y de desarrollar las complicaciones de una transicién anormal. Estos niiios generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas de evaluaci6n y monitoreo continuos. En estos casos puede ser necesaria fa transferencia a una sala de cuidados intensivos para recién nacidos. También, los padres deberan tener acceso a su nifio en este lugar, En la leccién 7, seran presentados detalles del cuidado post-reanimacién.30 segundos —} 30 segundos | 30 segundos | Nacimiento + gGestaciéna término? Cuidado de Rutina + Suministrar calor + Despejar la via aérea *Secar + Evaluar color + Buen tono muscular? + Proporcionar calor *Colocarla cabeza; despejarta via aéreat (sies necesario) + Secar,estimular,recolocar +Evaluar respiracién, frecuencia cardiacay color FC>100 yrosado Cuidado Post-reanimacion FC>100 yrosado *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 121Repaso (Las respuestas estan en la seccién anterior y al final de la leccién.) 10. Complete las partes del diagrama que faltan, A. Apnea o frecuencia cardiaca < B. Proveer —_ C. Frecuencia cardiaca < D, Proveer ventilacién a presién positiva y E, Frecuencia cardiaca < — —_—— Nacimiento + {Gestacién a término? + gLiquido amnistico claro? «+ Respira olllora? + {Buen tono muscular? 30segundos — + Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejarla via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular,recolocar £ Eg +Evaluar respiracién, a 5 £ 10.8. 30 segundos —| 10.c, 10.0. 10.E. ..11, La reanimacién (debe) (no debe) postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12, Los bebés prematuros representan retos tinicos durante la reanimacién porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen més susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo dificil Ia ventilacion C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son més propensos a infecciones E. Todas las anteriores 13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia(s), cuya idad sea el manejo del recién nacido, tinica responsab 14, Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos —___persona(s), cuya tinica responsabilidad sea la reanimacién y el manejo del recién nacido. 15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimacién (debe) (no debe) estar preparado y listo para ser utilizado. 16. Un recién nacido cuyo liquido amniético estaba tefiido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiré la traquea al nacer. Luego comenz6 a respirar y mejoré su actividad, Este nifio deberfa recibir cuidado (de rutina) (de observacién) (post-reanimacién). 1-23Puntos Claves 1, La mayorfa de los recién nacidos son vigorosos. Alrededor de solo un 10% requiere algiin tipo de asistencia y solo el 1% necesitard mayores medidas de reanimacién para sobrevivir (intubacién, masaje cardiaco y/o medicacién). 2. La accién mas importante y efectiva en la reanimacion neonatal es la ventilacién de los pulmones del recién nacido. 3. La falta de ventitaci6n de los pulmones del recién nacido provocard una vasoconstriccién sostenida de las arteriolas pulmonares, evitando que la sangre arterial sistémica se oxigene. La falta prolongada de perfusién adecuada y oxigenacién a los <érganos del recién nacido puede causar daito cerebral, dafio a otros érganos o la muerte, 4, Cuando un feto/recién nacido carece de suficiente oxigeno, un perfodo inicial con intentos de una respiracién répida es seguido por apnea primaria y disminucién de la frecuencia cardiaca que mejora con estimulacién tictil. Sila falta de oxigeno contintia, sobreviene la apnea secundaria acompafiada por una caida continua de la frecuencia cardiaca y la presién sanguinea. La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulacién; deberé proveerse ventilacion asistida. 5, La iniciacién de ventilacién a presion positiva efectiva durante la apnea secundaria, generalmente da como resultado una mejoria ripida en la frecuencia cardfaca. 6. La mayoria de las reanimaciones neonatales, pero no todas, se pueden prever identificando la presencia de factores de riesgo preparto e intraparto que estén asociados con la necesidad de reanimacién neonatal. 7. Todos los recién nacidos necesitan una evaluacién inicial para determinar si requieren reanimacién o no. 8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona cuya responsabilidad principal sea el recién nacido y que sea capaz de iniciar la reanimacién. Esa persona o alguien més que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades requeridas para realizar una reanimaci6n completa. Cuando se anticipa una reanimacién, deberd haber personal adicional en la sala de partos antes de que el parto ocurra,Puntos claves—continuacién 9, La reanimacién deberd administrarse de manera répida, + Usted tiene aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta a un paso antes de decidir si debe proseguir con el siguiente + El proceso de decision y evaluaci6n se basan principalmente en respiraci6n, frecuencia cardiaca y color. 10. Los pasos de la reanimaci6n neonatal son los siguientes: A. Pasos iniciales * Suministrar calor. + Colocar la cabeza en posicidn y limpiar la via aérea segiin sea necesario.” + Secar y estimular al recién nacido para que respire. + Evaluar la respiraciéa, frecuencia cardfaca y color; administrar oxigeno si es necesario. B. Proveer ventilacién a presién positiva con bolsa de reanimacién y oxigeno suplementario.* C. Dar masaje cardiaco mientras se contintia la ventilacién asistida.* D, Administrar adrenalina mientras continda la ventilacién asistida y el masaje cardiaco.* * Considere la posibilidad de intubar la traquea en estos puntos. 1.25Repaso de la lecci6n 1 (Las respuestas estan a continuacién.) 1, Cerca del _____ 4% de los recién nacidos requerirén algiin tipo de asistencia para iniciar una respiracién regular, 2. Cerca de % de los recién nacidos requeririn reanimaci6n avanzada para sobrevivir. 3. El masaje cardiaco y los medicamentos se necesitan (raramente) (frecuentemente) cuando se reanima a recién nacidos. 4, Antes de nacer, los alvéolos de los pulmones del bebé estan (colapsados) (expandidos) y Ilenos de (liquido) (aire). 5. Bl aire que llena los alvéolos del recién nacido en una transicién normal contiene ________ % de oxigeno. 6. El oxigeno de los pulmones del nifio produce (vasodilatacién) (vasoconstriccién) pulmonar, permitiendo que el oxigeno sea absorbido del alvéolo y distribuido a todos los érganos. 7. Si un recién nacido no inicia una respiracién en respuesta ala estimulacién téctil, usted debe asumir que est en apnea __________y debe suministrarle 8. Si el recién nacido est deprivado de oxigeno y entra a un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentaré) (disminuird), y su presion sanguinea (aumentara)(disminuiré). 9. La restauracién de una ventilacion adecuada, generalmente dara como resultado una (répida) (gradual) (Ienta) mejoria en la frecuencia cardiaca.Repaso de la leccién 1—continuacién 10. Complete las partes del diagrama que faltan. A. Apneico o frecuencia cardiaca < B. Proveer C. Frecuencia cardiaca < D, Proveer ventilacién a presi6n positiva y E. Frecuencia cardiaca < 3 £ g = & 5 £ 1O.A. - 30 segundos —| 10.8. 10.¢. TOD, eoeeeeeeennn 30 segundos —| 30 segundos —| Nacimiento + gRespira ollora? + gBuen tono muscular? +Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejarla via aérea* (si es necesario) + Secar,estimular, recolocar * Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 1.27Repaso de la leccién 1—continuacion 11. La reanimacién (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12, Los prematuros representan desafios tnicos durante la reanimacién porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen mas susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo dificil la ventilacin C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son més propensos a infecciones E, Todas las anteriores 13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia, cuya tinica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. 14, Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos persona(s), cuya tinica responsabilidad sea la reanimaci6n y el manejo del recién nacido, 15, Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimaci6n (debe) (no debe) estar desempacado y listo para ser utilizado. 16. Un recién nacido cuyo liquido amniético estaba teftido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiré la traquea al nacer. Luego comenz6 a respirar y mejoré su actividad. Este nifio deberfa recibir cuidado (de rutina) (de observacién) (post-reanimacién).Leccién 1 Respuestas 10. ue 12, 13, 14, 16. 10% 1% El masaje cardfaco y los medicamentos raramente se necesitan cuando se reanima a un recién nacido, Antes de nacer, los alvéolos estan expandidos y llenos de liquido. Elaire que llena los alvéolos del recién nacido durante una transicién normal contiene 21% de oxigeno. El oxigeno permite que las arteriolas pulmonares se vasodilaten. Usted debe asumir que el recién nacido esté en apnea secundaria y debe suministrarle ventilacién a presi6n positiva. . La frecuencia cardiaca del recién nacido disminuira y su presion sanguinea disminuiré. . La ventilacién, generalmente, daré como resultado una mejoria répida en la frecuencia cardiaca. ‘A, Apnea o Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto. B. Proveer ventilaci6n a presi6n positiva. C. Frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto. D. Proveer ventilaci6n a presién positiva y masaje cardiaco. E, Frecuencia cardfaca < 60 latidos por minuto. La reanimacién no debe postergarse hasta que se realice el . puntaje de Apgar al primer minuto. Los recién nacidos prematuros tienen capilares cerebrales fragiles, pulmones inmaduros, pobre control térmico y son mas propensos a infecciones, Por lo tanto, la respuesta correcta es todas las anteriores, Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona capacitada. Al menos dos personas capacitadas deben estar presentes en un nacimiento de alto riesgo. . El equipo debe estar preparado si se anticipa que un nifio puede estar deprimido al momento de nacer. Dado que el recién nacido requirié que se le succionara el meconio de la via aérea, debe recibir cuidado de observacién, 1-291-30 Apéndice Equipos e insumos para la reanimacién neonatal Equipo de aspiracién Pera de goma Aspirador mecénico y sondas Catéteres de aspiracién, 5F 6 6F, 8F, 10F 6 12F 6 14F Sonda de alimentacién 8F y jeringa de 20 ml Aspirador de meconio Equipo de bolsa y mascara Dispositivo para proveer ventilacién a presién positiva capaz de proveer de 90% a 100% de oxigeno Mascaras faciales, tamaiios recién nacido a término y prematuro (preferentemente con bordes acolchados) Fuente de oxigeno con flujémetro (flujo basta de 10 L/min) y tubos. Equipo de intubacion Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 (prematuro) y No. I (a término) Foco y baterias de reemplazo para laringoscopio ‘Tubos endotraqueales, 2.5-, 3.0-, 3.5-, 4.0- mm de diémetro interno (DI) Estilete (opcional) Tijeras Cinta adhesiva o sistema de fijacién para tubo endotraqueal Alcohol y algodén Detector de CO, 0 capnégrafo Mascara laringea Medicamentos Adrenalin 1:10,000 (0.1 mg/ml) ampollas de-3 ml 6 10 ml Cristaloides isoténicos (solucién salina o lactato de Ringer) para expansién de volumen-100 6 250 ml Bicarbonato de sodio 4.2% (5 mEq/10ml) ampollas de 10 ml Hidrocloruro de naioxona 0.4 mg/ml-ampollas de 1 ml, 6 1.0 mg/ml-ampollas de 2 ml Dextrosa 10%, 250 ml Solucién salina normal para lavado Material para cateterizacién de vasos umbilicales Guantes estériles Bisturf 0 tijeras Solucién antiséptica Cinta umbilical Catéteres umbilicales 3.5F y SF Llave de tres vias Jeringas 1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml Agujas 25, 21 y 18 G 0 aparato de puncién para sistema sin agujaApéndice—continvacién Misceléneos Guantes y proteccién personal apropiada Cuna de calor radiante u otra fuente de calor Superficie de reanimacién firme y acolchada Reloj con segundero (cronémetro opcional) Campos o pafios calientes Estetoscopio (neonatal, preferentemente) Cinta adhesiva de} 6 3de pulgada Monitor cardiaco y electrodos, oximetro de pulso y sensor (opcional para la sala de partos) Via aéra orofaringea (tamanio 0, 00 y 000 o de 30, 40 y 50mm de largo) Para recién nacidos muy prematuros (opcional) Fuente de aire comprimido Mezclador de oxigeno para mezclar oxigeno y aire comprimido Oximetro de pulso y sensor Bolsa de plastico para alimentos de un galén con cierre reusable o envoltorio plastico Dolchén térmico quimicamente activado Incubadora de transporte para mantener la temperatura del bebé durante su traslado a la guarderia. 131El puntaje de Apgar El puntaje de Apgar describe la condicién del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica apropiadamente, prove un mecanismo estandarizado para registrar la transici6n fetal a la neonatal, Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 6 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de la reanimacién modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las medidas de reanimacién administradas en el momento que el puntaje es asignado, deben ser registradas. A continuacién se sugiere una tabla para completar al momento del parto: Puntaje de Apgar Edad de gestacién: semanas Compietamente rosado EEE [en [com | nm EE meme] oem | | TOTAL [Comentarios 1-32El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las, acciones apropiadas de reanimacién, como tampaco se deben retrasar Jas intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoracién de 1 minuto. Los puntajes se deben anotar en el expediente de nacimiento del neonato. La documentacién completa de los eventos que se llevaron a cabo durante la reanimacién también debe incluir una descripeién narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duraci6n, 133Lecc Ly Pasos iniciales de la reanimacion En la leccion 2 usted aprendera a + Decidir si un recién nacido requiere reanimacién. + Despejar la via aérea y suministrar fos pasos iniciales de la reanimacién. + Reanimar a un recién nacido cuando hay meconio en el liquido amnistico. + Dar oxigeno a flujo libre en caso que sea necesario.22 Los dos casos siguientes son ejemplos de cémo se pueden utilizar los pasos iniciales de la evaluacién y la reanimacién. Al leer cada caso imagine que usted es parte del equipo de reanimacién. Los detalles de los pasos iniciales se describiran en el resto de la leccion. Caso 1. Un parto sin complicaciones Una mujer de 24 aitos ingresa al hospital en trabajo de parto activo y embarazo a término. Una hora antes habfa presentado ruptura de membranas con liquido amnistico claro, Presenta una dilatacién cervical progresiva y al cabo de varias horas nace una nifia en presentacién cefélica por via vaginal. Se pinza y corta el cordén umbilical. Se aspiran secreciones claras de la boca y la nariz de la recién nacida. La nifta comienza a llorar mientras se la seca con un paiio tibio. La nifia adquiere rapidamente un color rosado y un buen tono muscular por lo que se te coloca sobre el pecho de la madre para mantener el calor y completar el periodo de transicién, Nacimiento Cuidado de rutina + Proporcionar calor «Despejarla viaaérea *Secar + Evaluar color + aGestacién a término? + gLiquido amnistico claro? + gRespiraa llora? + gBuen tono muscular?Caso 2. Reanimacién en presencia de meconio Una mujer multipara, con un embarazo a término, se presenta en trabajo de parto temprano, Poco después de ser admitida presenta ruptura de membranas, observandose Ifquido con meconio espeso con aspecto de “puré de arvejas”, La monitorizacién de la frecuenci cardiaca fetal muestra desaceleraciones tardias ocasionales. Se decide continuar con el trabajo de parto. Al completarse el nacimiento, el recién nacido se encuentra hipoténico, con esfuerzo respiratorio minimo y cianosis central. Se Jo coloca bajo una cuna de calor radiante, mientras se aspira meconio de la orofaringe con una sonda de aspiracién de calibre grueso. Se intuba la tréquea y se aplica succién al tubo endotraqueal a medida que se retira de la tréquea, pero no se obtiene meconio. El recién nacido contintia con esfuerzo respiratorio débil Se seca al recién nacido con un paiio tibio y se le estimula para que respire con golpes ligeros en las plantas de los pies. Al mismo tiempo, se le recoloca la cabeza para despejar la via aérea. El recién nacido, inmediatamente comienza a respirar mejor y cuando se mide la frecuencia cardiaca, resulta ser mayor de 120 ipm. Debido a que el bebé sigue ciandtico, se le administra oxigeno sumplementario al 100% manteniendo una mascara de oxigeno cerca de su cara. A los 10 minutos de haber nacido, Nacimiento presenta una respiracién regular y se retira gradualmente el oxigeno suplementario. Ahora, tiene una frecuencia cardiaca de 150 Ipm, + gGestacién a término? + {Liquido am + Respira oltora? + Buen tono muscular? Cuidado de rutina trarcalor jaaérea y permanece con un color rosado sin oxigeno suplementario. Minutos después, se coloca sobre el pecho de su madre para continuar el perfodo + Evaluar color + Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejar la via y monitorizando con frecuencia los aérea® (si es necesario) signos vitales y la actividad del + Secar,estimular,recolocar neonato ante un posible deterioro. de transicién, Se siguen observando +Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color FC>100 yrosado Cianstico suplementario Intubacién endotraqueal puede ser indicada en este punto para despejar el meconio de la traquea. 23iComo se determina si un recién nacido requiere reanimaci6n? + gEs un recién nacido a término? A pesar de que més del 90% de los recién nacidos completarin la transicién de la vida intrauterina a Ja extrauterina sin ninguna asistencia, una vasta mayoria de estos bebés serén nacidos a término. Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimacién. Por ejempic, los recién nacidos prematuros son mas propensos a tener poco desarrollo pulmonar, fuerza muscular insuficiente para llevar a cabo la respiracién inicial y menor capacidad de mantener la temperatura corporal después del nacimiento. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberan ser evaluados y se les proporcionarén los pasos iniciales de reanimaci6n, separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebé prematuro nacido casi.a término y sus signos vitales son estables, podré regresar al pecho de su madre algunos minutos después de completada la transicién, Los detalles sobre el manejo de un prematuro inestable serén desarrollados en la Leccién 8. + gs el liquido amniético claro? Esta es una pregunta muy importante. El liquido aminiético debe ser claro, no debe presentar restos de meconio. Los neonatos que estan bajo estrés dentro del titero, suelen pasar meconio y tefiir el liquido amnistico. Si hay presencia de meconio y el bebé no esté vigoroso, sera necesario intubar la tréquea para limpiarla de meconio antes de que el recién nacido respire. Si el liquido amnidtico es claro, o el recién nacido se encuentra vigoroso a pesar del Iiquido amniético tetido con meconio, no seré necesario aspirar la traquea. No deben pasar mas que unos pocos segundos mientras se toma una decision. + El recién nacido, zrespira o Hora? La respiracion sera evidente al observar el t6rax del nifio, Un llanto vigoroso también indica una respiracién adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un nifto que jadea. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresin neurolégica y respiratoria severa. El jadeo generalmente indica un problema ativo y require la misma intervencién que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea). « {Tiene un buen tono muscular? El recién nacido a término y sano debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.¢Cudles son [os pasos iniciales y como se realizan? Si el recién nacido es a término y vigoroso, se le pueden suministrar los pasos iniciales en la forma modificada, descritos en la Lecci6n 1 (pagina 1-20 bajo “Cuidado de rutina”), | * Proporcionar calor ||» Colocar la cabeza: despejar Una vez que usted decide que se requiere de reanimacién, todos los la via aérea (si es necesario) | pasos iniciales deben iniciarse en un lapso de pocos segundos. Aungue + Secar, estimular, recolocar | se denominan “iniciales” y se enumeran en orden particular, se deben aplicar también durante todo el proceso de reanimacién. + Proporcionar calor Se debe colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante donde el equipo de reanimacién tendré facil acceso al recién nacido y el calor radiante ayudara a reducir la pérdida de calor. (Figura 2.1) No se deberd cubrir al recién nacido con paiios ni toallas. Deje al recién nacido descubjerto para su visualizacién completa y para permitir que le legue el calor radiante. * Colocar la cabeza del recién nacido con ligera extension del cuello Se debe colocar al recign nacido sobre su espalda o de costado, con el cuello ligeramente extendido, en la posicién de “olfateo” Esta maniobra alineard la faringe posterior con la laringe y la tréquea y facilitara la entrada de aire. Esta alineacién en la posicién de boca arriba es la mejor posicién para la ventilaci6n asistida con bolsa y mascara y/o Figura 2.1. Cuna de color adiante 5 para la reanimacion del reclén nacido tan adelante como sea posible, hasta que se logre la posicién de nacido. “olfateo”. insertar un tubo endotraqueal. La meta es mover la nariz del recién Se debe tener cuidado de no hiperextender o flexionar el cuello, lo cual puede restringir la entrada de aire. (Figura 2.2) Incorrecto. Incorrecto Figura 2.2. Posiciones incorrectas y (hiperextensi6n) (flexion) correcta de la cabeza para reanimacion, 25Figura 2.3. Pao enrollado opcional para mantener la cabeza en la posicién adecuada 2-6 Para ayudar a mantener la posicién adecuada, se puede colocar un paiio enrollado por debajo de los hombros (Figura 2.3). El patio enrollado es particularmente util si el nifio tiene un occipucio (parte posterior de la cabera) grande como resultado de moldeamiento, edema o prematurez. + Despejar la via aérea (si es necesario) Después del nacimiento, el método apropiado para despejar la via aérea dependeré de: 1. La presencia de meconio 2. La actividad del recién nacido. Estudie el diagrama de flujo para comprender como se aspiran los recién nacidos que presentan meconio. aPresencia de meconio? {Bebé vigoroso* No Aspirar boca y trdquea Continuar con el resto de los Pasos Iniciales: + Aspirar secreciones de boca y nariz + Secar, estimular y recolocar * Vigoroso se define como buen esfuetzo respiratorio, buen tono muscular yyfrecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm.La técnica para determinas la frecuencia cardiaca se describe mas tarde en esta leccién. tQué debe hacer si hay presencia de meconio y el recién nacido no estd vigoroso? Siel recién nacido nacié con liquido amnistico tenido con meconio, respiraci6n inadecuada, el tono muscular disminuido y la frecuencia cardiaca menor de 100 Ipm, esta indicada la aspiraci6n directa de la tréquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las probabilidades de que el nifto desarrolle el sindrome de aspiracién de meconio (un problema respiratorio muy grave): + Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracion de 12F 6 14P para aspirar la boca y la faringe posterior y asi poder visualizar la glotis. (Figura 2.4) + Introducir el tubo endotraqueal en la tréquea,* Conectar la fuente de aspiracién al tubo endotraqueal (se requeriré de un equipo de aspiracién especial), (Figura 2.4). + Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente + Repetir la maniobra las veces que sean necesarias hasta que no se obtenga meconio, o solo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardfaca del nifio indique que se debe proceder con la reanimacién sin mas demora. Los detalles para realizar Ia jatubacion endotraqueal y la aspiracién se Figura 2.4. Visualizacion de la glotis describen en la Leccién 5. Las personas que inicien la reanimacién pero y apiacion de meconio dele : trquea utilizando un lringoscopio que no estardn encargadas de intubar a recién nacidos, deben tener la Sis ties casera es capacidad de ayudar durante la intubacién endotraqueal. Esto también Leccion 5 para obtener mas detalles) se describe en la Leccién 5. Nota: Algunas recomendaciones previas han sugerido que la aspiracién endotraqueal debe realizarse segiin la consistencia del meconio “espeso” versus “fluido”. Aunque es razonable especular que el meconio espeso puede ser mas danifio que el fluide, no hay, hasta el momento, estudios clinicos que determinen pautas de aspiracion segin la consistencia del meconio. Asimismo, se han propuesto otras técnicas para prevenir la aspiracién de meconio, como la compresién toraxica, la oclusién externa de la via aérea, 0 introducir un dedo en la boca del nifio. Ninguna de estas técnicas ha sido sujeta a una investigacin rigurosa y podrian ser perjudiciales para el recién nacido, por lo que no son recomendadas, iQué debe hacer si hay meconio y el recién nacido esta vigoroso? Si el recién nacido nacié con liquide amnistico tefiido de meconio, tiene esfuerzo respiratorio y tono muscular normales y frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm, simplemente use una pera de goma sonda de aspiracién gruesa para aspirar secreciones de meconio de la boca y nariz. Esta maniobra se describe en la siguiente seccién. 27Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 1. Un recién nacido a término que no tiene meconio en el liquido amnistico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimaci6n. 2. Un recién nacido con meconio en el liquido amnidtico que no esta vigoroso, (necesitara) (no necesitar4) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio en el liquido aministico que esta vigoroso, (necesitar4) (no necesitard) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiracién endotraqueal, gcon qué tres caracteristicas define el concepto “vigoroso”? a) (2) _— (3) —— 4, Cuando se utiliza una sonda de aspiracién para aspirar el meconio de ia orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamatio adecuado es de — Fs Qué ilustraci6n demuestra la posicién correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiracién? 6. Un recién nacido esté cubierto con meconio, su respiracion es buena, tiene tono muscular normal, una frecuencia cardiaca de 120 pm y esta rosado. La accién correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su tréquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz. con una pera de goma 0 sonda de aspiracion gruesa.¢Como se despeja la via aérea si no hay liquido amniotico con meconio? Para remover las secreciones de la via aérea, se pueden limpiar la boca y Ja nariz con un pafio o aspirarlas con una pera de goma o sonda de aspiracién. Si el recién nacido presenta secreciones abundantes que salen de la boca, girele la cabeza hacia un lado. Esto permitiré que se acumulen las secreciones en la mejilla, de donde se pueden remover més facilmente. Utilice una perilla o una sonda de aspiracién conectada a un aspirador mecénico para remover el liquido que est obstruyendo la via aérea Cuando utilice un aspirador mecénico de pared o de bomba, la presién de aspiracién debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mm Hg de presién negativa. La boca se aspira antes que la nariz para garantizar que el recién nacido no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar “boca antes que nariz” piense que la “B” esta antes de la “N” en el abecedario. (Figura 2.5). Si el contenido que hay en la boca y la nariz no s¢ retira antes de que el recién nacido respire, dicho contenido puede aspirarse a la tréquea y al pulmén. Cuando esto ocurre las consecuencias a nivel respiratorio pueden ser serias. de aspiracién, debe tener cuidado de que la aspira no sea demasiado profunda o vigorosa. La estimulacién de la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede generar una respuesta vagal y causar bradicardia severa o apnea. La aspiracién suave y breve con una pera de goma es habitualmente suficiente para retirar las secreciones. I Precaucién: Al aspirar, especialmente si utiliza una sonda Si se presenta bradicardia durante la aspiracién, deténgase y reevaliie la frecuencia cardiaca. La aspiracién, junto con el despejar la via aérea para permitir una entrada adecuada de aire a los pulmones, también estimulan, En algunos casos, esta es toda la estimulacién necesaria para que se inicien las respiraciones en el recién nacido. luego la nariz Figura 2.5. Aspiracién de boca y nariz;"BY antes de" 29Una vez que se despeja la via aérea, ;qué se debe hacer para prevenir la pérdida de calor y esi ular la respiraci6n? + Secar, estimular la respiracién y recolocar Con frecuencia, el colocar al recién nacido en la posicién correcta y aspirarle las secreciones, provee estimulacién suficiente para que se inicie la respiraci6n. El secado también estimula, Secar el cuerpo y la cabeza ayuda también a prevenir la pérdida de calor. Si estan presentes dos personas, la segunda puede secar al nifio mientras que la primera lo coloca en la posicion adecuada y le despeja la via aérea. Como parte de la preparacién para la reanimacién, usted debe tener listos varios pafios o toallas precalentadas. Inicialmente se coloca al neonato en uno de estos pafios, con el que se le seca la mayor parte del liquido. Después se debe retirar este pafio y utilizar nuevos paiios precalentados para continuar secando y estimulando al recién nacido. Mientras seca al neonate y posteriormente, asegirese de mantener la cabeza en la posicién de “olfateo” para mantener la via aérea permeable (Figura 2.6). Seque bien Retire el paiio himedo Recoloque la cabeza igura 2.6. Secar al recién nacido, quitarle el patio himedo para prevenir la pérdida de calor y recolocar la cabeza para garantizar una via aérea permeable.{Qué otras formas de estimula al recién nacido a respirar? n ayudan ‘Tanto el secado como la aspiracin estimulan al recién nacido. Estos pasos son suficientes para inducir respiraciones en muchos recién nacidos. Si el recién nacido no respira adecuadamente, se le puede proveer una estimulaci6n téctil breve para estimular la respiraci6n. Es importante entender las maniobras correctas de estimulacion tactil. La estimulacion puede ser atil no solo para animar al recién nacido a empezar a respirar durante los pasos iniciales de reanimacién, sino también a que contintie respirando luego de la ventilacién con bolsa y mascara, Algunas de las maniobras seguras y aceptables para prover estimulacién téctil adicional incluyen: * Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies, + Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recién nacido (Figura 2.7) puede causar una lesién seria. No sacuda al recién I Una estimulacién demasiado vigorosa no ayuda y nacido. Figura 2.7. Maniobras aceptables para estimularlarespracion de un recién nacido Recuerde: si un recién nacido presenta apnea primaria, casi cualquier tipo de estimulaci6n iniciara la respiraci6n. Si el neonato presenta apnea secundaria, es inutil prolongar la estimulaci6n. Por lo tanto, sera suficiente darle una o dos palmadas o golpecitos en las plantas de los pies, o frotarle una o dos veces la espalda. Si el nifio permanece en apnea, se debe iniciar de inmediato la ventilaci6n a presi6n positiva como se describe en la Leccién 3. que no esta respirando es una pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, provea ventilacién a presién positiva, a I Continuar la estimulacién tactil en un recién nacido2-42 Qué maniobras de estimulacién pueden ser peligrosas? Algunas maniobras que se utilizaban antes para dar estimulacidn tactil al recién nacido en apnea, pueden lesionarlo y no deben utilizarse. Maniobras Peligrosas Posibles consecuencias Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis Comprimir la caja tordcica Fracturas, neumotorax, dificultad respiratoria, muerte Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o higado Dilatar el esfinter anal Desgarre del esfinter anal Compresas 0 baiios de agua fria o caliente Hipotemia, hipertermia, quemaduras Sacudir al recién nacido Dano cerebralRepaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 7. Durante la aspira es aspirar primero la ________y luego la én de la nariz y boca del recién nacido, la regla Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular aun recién nacido. Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda ________ Comprimir la caja torécica Si un recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulacién por si sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiracién. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulacién a un recién nacido, éste atin no respira. La siguiente accién deberd ser administrar Estimulacién adicional Ventilacién con presién positivaPasos iniciales de la reanimacion + Evaluar respi frecuencia car ycolor Figura 2.8. Determine la frecuencia ‘ardiaca palpando el cordén umbilical auscultando con un estetoscopio. 214 Ahora que le proporcioné calor al neonato, lo colocé, le despejé la via aérea, lo secd, lo estimuls y le recolocé la cabeza, iqué debe hacer? Evaluar al recién nacido Su siguiente paso sera evaluar al recién nacido para determinar si se requieren més maniobras de reanimacin. Los signos vitales que usted evaliia son los siguientes: + Respiraciones Debe haber una expansién torécica adecuada y la frecuencia y la profundidad de las respiraciones deberan aumentar después de unos cuantos segundos de estimulacién tactil. Recuerde que las respiraciones jadeantes requieren 1 de la misma intervencién que la apnea. + Frecuencia cardiaca La frecuencia cardfaca deberd ser mayor de 100 lpm. La manera mas rapida y facil de determinar la frecuencia cardiaca es palpar el pulso en la base del cordén umbilical donde se une con el abdomen del neonato (Figura 2.8). Sin embargo, en ocasiones los vasos umbilicales se encontrardn en vasoconstriccién y no se podra palpar el pulso. En ese caso, se deberd auscultar el latido cardiaco sobre el lado izquierdo det térax con un estetoscopio. Si puede palpar el pulso o escuchar el latido cardiaco, marque cada latido dando un golpecito con el dedo sobre la cuna para que las demas personas sepan cual es la frecuencia cardiaca. Al contar el naimero de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, usted tendré una estimacién répida de los latidos por minuto. + Color Los labios y el tronco del nifio deben verse rosados. Una vez. que se ha establecido una frecuencia cardfaca y una ventilacién adecuadas, no debera haber cianosis central, lo cual indicaria hipoxemia.iQué se debe hacer si las respiraciones y la frecuencia cardiaca son anormales? reanimar a un recién nacido comprometido I La accién mas importante y eficaz para es asistir la ventilacién. + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color Respira, FC>100 pero cianético Fc<100 | | suplementar 30 segundos | Apneicoo ‘Administrar oxigeno ! Ciantico persistente La intubacién endotraqueal puede ser necesaria sila n a presion positiva con mascara no tiene éxito, Sea cual sea el signo vital anormal, casi todos los recién nacidos comprometidos responderan al establecerse o mejorar la ventilacién, Toma unos pocos segundos minimizar la pérdida de calor, despejar la via aérea y tratar de estimular la respiracion esponténea. $i el recién nacido permanece apneico, la accién siguiente debe ser la ventilacién. Esto se logra al administrar presion positiva a través de la bolsa y mascara o el reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccién 3. Recuerde: todo el proceso de reanimacién hasta este punto no debe exceder los 30 segundos (0 quizs un poco mas si hubo que aspirar la tréquea por la presencia de meconio) estimulacién tactil de un recién nacido que no esta respirando o cuya frecuencia cardiaca es menor de 100 Ipm, ayuda poco o nada y solo retrasa el tratamiento apropiado. I Administrar oxigeno a flujo libre o insistir en laVea las fotografias a color de cianosis central y actocianosis en la pagina A en el centro del libro. 30 segundos | {Qué debe hacer si el recién nacido esta respirando pero presenta cianosis central? El cambio del color de la piel en los recién nacidos, de azulado a rosado, es el indicador mAs répido y visible de una respiracién y circulacién adecuadas. La mejor manera de determinar el color del recién nacido es mirando la parte central de su cuerpo. El poco oxigeno en la sangre, lo que causa la cianosis, se refleja en el tinte azulado de los labios, la lengua y en el centro del tronco. Los recién nacidos saludables a veces presentan cianosis central, pero luego de unos pocos segundos después del nacimiento, su color es rosado. Incluso los bebés con una pigmentacién fuerte aparecerdn rosados cuando tienen una oxigenacién adecuada después del nacimiento. La acrocianosis, lo que es un tinte azulado en las manos y los pies, puede durar mas tiempo. La acrocianosis sin cianosis central no indica, generalmente, que el nivel de oxigeno en el recién nacido es bajo y por lo tanto, no es necesario tratarlo con oxigeno. Solo la cianosis central necesita intervencién. Vaya ala pagina A para ver las fotos en color de la cianosis central y comparelas con las de la acrocianosis (Figuras A-2 y A-4). Si el bebé esta respirando pero su apariencia es azulada, se indicaré la administracién de oxigeno suplementario. El oxigeno suplementario también sera necesario cuando la respiracién esté siendo asistida con bolsa y mascara o reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccién 3.* "Nota: Hay alguna evidencia que prueba que la reanimacién con aire (21% de oxige es tan efectiva como la reanimacién con 100% de oxigeno. Hasta que haya mis evidencia, este programa continuaré recomendando la administracién de oxigeno suplementario cuando un recién nacido que necesite reanimacién esté cianstico, © cuando se requiera ventilacién a presién positiva para restablecer la frecuencia cardiaca normal. Esta controversia se comentaré mds adelante, en las Lecciones 3 y 8. sEvaluarrespiraciones, \) _Respira, frecuencia cardiaca y+ Administrar oxigeno suplementario ‘No se necesita del oxigeno suplementario de manera rutinaria al comienzo de la reanimacién. De todas formas, cuando un recién nacido esta ciandtico durante la reanimaci6n, la cianosis puede ser aliviada mas répidamente con la administraci6n de una mayor concentracién de oxigeno. Su fuente de oxigeno, ya sea de la pared 0 portitil, envia oxigeno al 100% a través del tubo. A medida que el oxigeno fluye por el tubo o por la mascara, se mezcla con aire ambiental que contiene oxigeno al 21%, La concentracién de oxigeno que llega a la nariz del recién nacido se determina por la cantidad de oxigeno al 100% que sale del tubo 0 méscara (por lo menos a 5 L/min) y por la cantidad de aire ambiental que debe pasar para llegar al nifio Cuanto mis cerca de la cara del recién nacido esté la mascara, mas alta seré la concentracién de oxigeno respirado por el neonato (Figura 2.9). fi a administracion de oxi Oxigeno a flujo libre se refiere a la administracién de oxigeno sobre la Pate nariz del recién nacido para que respire aire enriquecido con oxigeno. sostenida sobre la cara del bebé para sto se puede lograr por un tiempo breve con alguno de los siguientes dar una concentracién de oxigeno P cercana al 100%. métod + Mascara de oxigeno + Bolsa inflada por flujo y mascara + Reanimador con pieza en T + Tubuladora de oxfgeno Una concentracién mayor de oxigeno se obtiene de modo mas confiable mediante una méscara de oxigeno 0 con una bolsa inflada por flujo y tuna mascara de reanimacién 0 por un reanimador con pieza en T, lo cual se ensefia en la Leccién 3. Cualquiera que sea el método que use, la mascara debe sostenerse cerca de la cara para mantener la . concentracién de oxigeno lo més alta posible, pero no tan apretada acon como para permitir un aumento de la presién (Figuras 2.9-2.10). administrar oxigeno a flujo libre, Sostenga la mascara cerea dela cara pero no tan apretada que genere trarde presion ala bolsa, modo confiable con una mascara unida a una bolsa I El oxigeno a flujo libre no se puede admit auto-inflable. (Vea la Lecci6n 3) Sino hay una médscara disponible de inmediato, trate de que el oxigeno se mantenga concentrado alrededor de la via aérea del recién nacido mediante un embudo o formando una copa con la mano alrededor de la cara del neonato y de la tubuladora de oxigeno (Figura 2.11.). Figura 2.11. Oxigeno administrado a través de una tubuladora sostenida ‘con lz mano en forma de copa sobre la cara del bebé,Siel recién nacido sigue requiriendo oxigeno suplementario, como debo administrarselo? Después de la reanimacién, cuando las respiraciones y la frecuencia cardiaca se han estabilizado y usted ha determinado que el recién nacido requiere continuar con oxigeno suplementario, la oximetria de palso y la medici6n de gases sanguineos servirén de guia para determinar la concentracién apropiada de oxigeno a administrar. Los bebés prematuros son particularmente vulnerables a ser dafiados por el exceso de oxigeno. En la Leccién 8 aprender que en la reanimacién de los bebés significativamente prematuros, el uso de oxigeno mezclado y Ja oximetria son recomendados para ajustar la concentracién de oxigeno en el recién nacido. El oxigeno que proviene de una fuente comprimida en la pared o de un tanque, es muy frio y seco. Para prevenir la pérdida de calor y la irritacidn de la mucosa de la via respiratoria, el oxigeno que se administra por periodos largos a un recién nacido, debe calentarse y humidificarse. Sin embargo, durante la reanimacién, se puede administrar oxigeno seco y sin calentar durante los pocos minutos que se requieren para estabilizar al recién nacido. Evite proporcionar oxigeno seco y sin calentar con flujos altos (mayores de 10 L/min.) porque esto puede incrementar la pérdida de calor por conveccién. Un flujo de 5 L/min. es suficiente, habitualmente, para la administracién de oxigeno a flujo libre durante la reanimacién. ~Cémo saber cuando suspender la administracion de oxigeno? Una vez que el recién nacido ya no presenta cianosis central, el oxigeno suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato permanezca rosado al respirar aire ambiental o retirar el oxigeno segan lo indique en la oximetria de pulso. Los recién nacidos que se tornan cianéticos a medida que se retira el oxigeno suplementario, deben continuar recibiendo oxigeno hasta eliminar el tinte azulado de los labios, lengua y de la parte central de su tronco, Se debe realizar la oximetria y determinacién de los gases sanguineos arteriales para ajustar los valores de oxigeno a niveles adecuados, tan pronto como sea posible. Si la cianosis persiste a pesar de la administracién de oxigeno a flujo libre, el recién nacido puede presentar una enfermedad pulmonar importante, por lo que puede indicarse una prueba de ventilacién con presién positiva (vea la Lecci6n 3). Si la ventilacién es adecuada y el recién nacido permanece cianético, deberd considerarse el diagndstico de cardiopatia congénita cianégena o hipertensién pulmonar persistente del recién nacido (vea la Lecci6n 7).Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 11. Un recién nacido esta respirando y esta cianético. Los pasos inicales que usted deberd seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el paiio humedo. Aspirarle la boca y nariz. Dar oxigeno a flujo libre. Secar y estimular, 12. ,Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido ciandtico pero que respira adecuadamente? 2192-20 Puntos claves . Abra la via aérea colocando af rec . Si hay presencia de meconio y el recién nacido no est vigoroso, aspire la tréquéa antes de continuar con otro pasos. Si el recién nacido esta vigoroso, aspire solo la boca y la nariz y continiie con la reanimacién segiin se requiera. “Vigoroso” se define como un recién nacido con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm. én nacido en la posicion de “olfateo” Las formas apropiadas de suministrar la estimulaci6n téctil son: + Dar palmadas o “golpecitos” en las plantas de los pies. + Frotar suavemente la espalda, El prolongar la estimulacion tactil en un recién nacido apneico es una pérdida de tiempo valioso. Cuando la apnea persiste se debe iniciar inmediatamente la ventilacin a presién positiva. Elo) métodos aceptables para la administraci6n de oxigeno a flujo libre eno a flujo libre est indicado para la cianosis central. Los so + Mascara de oxigeno sostenida firmemente sobre la cara del neonato. + Mascara de una bolsa inflada por flujo 0 reanimador con pieza en T, que se sostiene cerca de la nariz y Ja boca del recién nacido, + Tubuladora de oxigeno que se sostiene formando una copa con la mano sobre la boca y nariz del nifio. El oxigeno a flujo libre no se puede administrar con una mascara conectada a una bolsa auto-inflable, Las decisiones y acciones tomadas durante la reanimacién del recién nacido se basan en la: + Respiracién + Frecuencia cardiaca + Color Para determinar la frecuencia cardiaca del recién nacido, cuente el ntimero de latidos en 6 segundos y luego multipliquelos por 10. Por ejemplo, si usted cuenta 8 latidos en 6 segundos, la frecuencia cardfaca del recién nacido sera de 80 latidos por minuto.in 2 (Las respuestas aparecen al final de la leccién.) Repaso de la lec 1. Un recién nacido a término, que no tiene meconio en el liquido amniético o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimaci6n. 2. Un recién nacido con meconio en el liquido amnistico que no esta vigoroso, (necesitara) (no necesitar4) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio en el liquido amnistico que esta vigoroso, (necesitara) (no necesitara) de la colocacién de un laringoscopio y a aspiracién con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiracién endotraqueal, jcon qué tres caracteristicas define el concepto “vigoroso”? (1) — Q) @) —— Suando se utiliza una sonda de aspiracién para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamaiio adecuado es de —_____ F 6 _______F. 5. :Qué ilustracién demuestra la posicién correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiracién? 6. Un recién nacido esta cubierto con meconio, su respiracién es buena, tiene tono muscular normal, tiene una frecuencia cardiaca de 120 Ipm y esté rosado. La acci6n correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su tréquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracién gruesa, 2212-22 Repaso de la lecci6n 2—continvacion 7. Durante la aspiracién de la nariz y boca del recién nacido, la regla es aspirar primero la ____ y luego la 8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular aun recién nacido, Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda Comprimir la caja tordcica 9. Siun recién nacido presenta apnea secundaria, la est si sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiraci6n. 10, Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulacién a un recién nacido, atin no respira. La siguiente accién deberd ser administrar timulacién adicional ‘Ventilacién con presién positiva 11. Un recién nacido esté respirando y esté cianético. Los pasos inicales que usted deberd seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el pafio himedo. _ Aspirarle la boca y nariz. ___ Dar oxigeno a flujo libre. Secar y estimular,Repaso de la lecci6n 2—continuacién 12. ;Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido cianético pero que respira adecuadamente? 13, Si necesita administrar oxigeno durante més de unos pocos minutos, el oxigeno debe —______y 14, Yale proporcioné la estimulacién a un recién nacido y le suecioné la boca, Han pasado 30 segundos desde el nacimiento y atin est palido y apneico. Su frecuencia cardfaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accién sera: Continuar la estimulacién y administrar oxigeno a flujo libre, Proveer ventilacién a presién positiva, 15. Al contar los latidos cardiacos de un recién nacido durante 6 segundos, cuenta 6 latidos. Debera registrar una frecuencia cardiaca de 2.232-24 Respuestas . No require de reanimacién. . Un recién nacido con meconio que no esté vigoroso necesitara la colocacién de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraquea necesitara la colocacién de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio que es vigoroso no '. “Vigoroso” se define como (1) buen esfuerzo respiratorio, (2) buen tono muscular y (3) frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. Se debe utilizar una sonda de aspiracién de 12F 6 14F para aspirar meconio. . La posicion correcta de la cabera es A, . Como el bebé esta activo no necesita que se le aspire la traquea, pero usted deberd aspirar la boca y la nariz con una pera o una sonda de aspiracién gruesa. Primero succione la boca y luego la nariz. Estimule al recién nacido déndole palmadas en la planta del pie ylo frotandole la espalda. . La estimulacién por si sola no es suficiente para iniciar la respiracién en un recién nacido que tiene apnea secundaria, . Si no esté respirando después de la estimulacién, administrar ventilacion con presi6n positiva. . Todas las accciones son las indicadas. . Todas las ilustraciones son correctas. . El oxigeno debe calentarse y humidificarse. Fl recién nacido debe recibir ventilacion a presién positiva, Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, registre la frecuencia catdiaca como de 60 latidos por minuto (6 x 10 = 60).Leccion 2 Prueba de ejecucién practica Leccién 2—Pasos iniciales de la reanimacion Instructor: Instruya al estudiante para que describa ¢l procedimiento a medida que lo demuestra. Evaltie Ja ejecucién en cada paso y marque una (V7) en la casilla cuando la accién se complete de modo correcto. uno de los pasos se realiza incorrectamente, encierre la casilla para comentar ms tarde ese paso. Usted debera proporcionar informacién sobre la condicién del recién nacido en diferentes puntos del procedimiento. Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucién practica, usted deberd realizar todos los pasos y tomar las decisiones apropiadas durante todo el procedimiento. Deberd describir el procedimiento conforme lo demuestra. Nacimiento Equipo e insumos Maniqui neonatal de reanimacién Cuna de calor radiante o mesa para simular una cuna Guantes (0 simulado) Pera de goma o sonda de aspiracian Estetoscopio Pafio enrollado r Pafios o toallas para secar al recién Bhd Proporciona calor nacido + Colocar la cabeza; despejar la via Bolsa auto-inflable (0 bolsa inflada por geen Gl esnecesar flujo con manémeteo y fuente de " u coxigeno) ° Reanimado con pieza en T i 2 Flujometro (o simulado) 3 + Evaluar respiraciones, frecuencia Mascaras tamafio pretérmino y a a cardiaca y color término 2 Método para administrar oxigeno a flujo is libre (mascara de oxigeno, tubo para , oxigeo, boa inflaga ror fo on Aondcoo| | -rdminsvor geo miscara, 0 reanimador con Pieza enT) | 39 segundos plement: Laringoscopio y hoja Cianbticopersistente Sonda de aspiracion Tuo endotraqueal Aspirador de meconio es obeses Reloj con segundero * La intubactén endotraquesl se puede considerar en diverjos pases. 2.25Prueba de ejecucion practica Leccién 2—Pasos iniciales de la reanimacién Nombre —____ Instructor —___ Fecha Las preguntas aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en letra “negrita”. El instructor debera hacer una marca (/) en el casillero si el estudiante contesta en forma correcta. “Acaba de nacer un nifio. Demuestre cémo evaluaria y atenderia a este recién nacido. Puede hacerme preguntas referentes a la condicién del recién nacido mientras realiza el procedimiento.” Elestudiante pregunta si hay presencia de meconio en la piel. "Si, hay presencia de meconic “No hay meconio.’ Evaliia si el recién nacido est4 vigoroso + eTiene buen esfuerzo respiratorio? + {Tiene buen tono muscular? + gLa frecuencia cardiaca es >100 Ipm? T T “No” (a cualquier pregunta) "Si" (atodas las preguntas) Completa la vatoracién. El recién nacido, + gesté llorando o respirando? dela tréquea. + gtiene buen tono muscular? + gesatérmino? No" P (a cualquier pregunta) (a todas las preguntas) Indica que el neonato requiere de los pasos iniciales, Indica que el neonato puede recibir el cuidado de rutina, + Mantenerlo caliente + Despejar la via aérea + Secarlo + Evaluar color 2-26Pasos iniciales Coloca al recién nacido en una cuna de calor radiante precalentada Coloca la cabeza del recién nacido con el cuello ligeramente extendido Aspira la boca, luego la nariz Seca el liquido amnistico de la cabeza y del cuerpo y est ula la respiraci6n Retira el pafio humedo que esté en contacto con el neonato Recoloca al recién nacido con el cuello ligeramente extendido Administra oxigeno segtin se requiera cardfaca y el color “Esta respirando” "Frecuencia ca “Rosado o acrocianosis” T I irando” “"Apneico 0 jadeando” cardiaca>de 100 Ipm” —_o”Frecuen “Cianosis centr: cardiacd <100 Ipm” suplementario Evalia el color “Rosado” —"Cianético” gradualmente \ el oxigeno, manteniendo al recién nacido rosado Indica la necesidad de prover ventilaciéna J ‘oxigeno suplementario larespiracién y el color son normales * ‘observando frecuencia cardiaca, Completa la Evaluacién inicial, los Pasos iniciales y la Evaluacién en aproximadamente 30 segundos 2.27Uso de instrumentos de reanimacion para suministrar ventilacion a presion positiva En la leccién 3 usted aprendera + Cuando suministrar ventilacién a presién positiva + Las similitudes y diferencias entre las bolsas infladas por flujo, bolsas auto-inflables, y el reanimador con pieza en T + El funcionamiento de cada dispositivo para suministrar ventilacién a presion positiva + La colocacién correcta de las mascaras sobre la cara del recién nacido + Cémo probar y detectar problemas en los dispositivos usados para suministrar ventilacién a presién positiva + Cémo evaluar el éxito de la ventilaci6n a presién positiva 343-2 El siguiente caso es un ejemplo de cémo suministrar ventilacién a presién positiva durante la reanimacién. Mientras lee el caso, imagine que forma parte de un equipo de reanimacién. Los detalles de este paso se describirén en lo que resta de la leccion. Caso 3. Reanimacién con bolsa, mascara y oxigeno Una mujer de 20 afios con hipertensién inducida por el embarazo est en trabajo de parto a las 37 semanas de gestacién. Se observan varias desaceleraciones tardfas en la monitorizacién cardiaca fetal, pero el trabajo de parto avanza répidamente y al poco tiempo nace un nifto. El nifio se encuentra en apnea y flacido, por lo que es llevado a la cuna de calor radiante, donde el equipo de reanimacién le coloca la cabeza en posicién para abrirle la via aérea, mientras tanto se le limpian las, secreciones de la boca y la nariz con una pera de goma. Se seca con patios tibios, se retira el pafio hiimedo, se recoloca la cabeza y se hacen intentos para estimularle la respiraci6n percutiéndole las plantas de los pies. Después de estas actividades de estimulacién no se observa respiracion espontanea y presenta cianosis central, Se le proporciona ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara, usando oxigeno suplementario. Una segunda persona viene para ayudar y monitorear la frecuencia cardiaca y los sonidos respiratorios. La frecuencia cardiaca inicial era de 70 latidos por minuto (lpm). Se va incrementando a medida que la ventilacién a presi6n positiva contine. Después de 30 segundos de ventilacién a presién positiva, el nifio sigue apneico, aunque la frecuencia cardiaca registrada es de 120 Ipm. Luego de otros 30 segundos, comienza a respirar esponténeamente. Se retira Ja ventilacién a presién positiva tan pronto se normaliza la respiraci6n espontanea, y gradualmente se reduce el oxigeno suplementario mientras se resuelve la cianos Varios minutos después del nacimiento, el nifio respira regularmente, tiene una frecuencia cardfaca de 150 Ipm y permanece rosado sin necesidad de oxigeno suplementario, Es mostrado a su madre a quien se le recomienda que lo toque mientras se le explican los siguientes, pasos. Tras unos minutos mas de observacién, el bebé se traslada ala sala de neonatologia para que le sean realizados los cuidados posteriores a la reanimacién, y donde se pueden monitorizar de cerca los signos vitales y la actividad del bebé para detectar un posible deterioro.Nacimiento + Gestaci6n a término? 30 segundos +*Proporcionar calor * Colocar la cabeza; despejar la via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular,recolocar 3 £ + Evaluar respiraciones, 5 frecuencia cardiacay 5 color g Respira, FC>100 pero cianético # 30 segundos ’ * Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 33{Qué temas se estudiaran en esta leccion? En esta leccién usted aprender a preparar y utilizar una bolsa y mascara o un reanimador con pieza en T para suministrar ventilacién a presion positiva En la Leccién 2, aprendié a definir en pocos segundos cuando se requiere alguna forma de reanimacién y c6mo realizar los pasos iniciales de la reanimacién, La reanimacién se inicia de la siguiente manera: se reduce al maximo la pérdida de calor, se posiciona, se despeja la via aérea, se estimula al recién nacido para que respire al secarlo y al recolocar la cabeza; se evaltia la respiraci6n, la frecuencia cardiaca y la coloraci6n. $i el recién nacido respira pero presenta cianosis central, deberé administrarle oxigeno suplementario a flujo libre. Si el recién nacido todavia no respira o esté jadeando, la frecuencia cardiaca es menor de 100 Ipm, y/o la coloracién sigue siendo cianstica a pesar del oxigeno suplementario, el siguiente paso es prover ventilaci6n a presién positiva. paso més importante y més efectivo en la reanimacién cardiopulmonar @ de un recién nacido comprometido. Nacimiento 1 La ventilacién de los pulmones es el Gestacién a término? iquido amniético claro? Respira ollora? + {Buen tono muscular? 30 segundos + Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejar la via aéreat (si es necesario) + Secar, estimular, recolocar +Evaluar respiracién, frecuencia cardiaca ycolor Respira, FC>100 pero ciandtico Apneicoo FC<100 Administrar oxigeno suplementario 30 segundos Gianético persistente +Proveer ventilacién apresién positiva® Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Tiempo aproximado ee 34iQué tipos de instrumentos de reanimacién existen para ventilar a los recién nacidos? Hay 3 tipos de instrumentos para ventilar recién nacidos y funcionan de diferente manera. 1. La bolsa auto-inflable, se llena esponténeamente después de que es comprimida, propulsando gas (oxigeno o aire o una mezcla de los dos) hacia la bolsa. 2. La bolsa inflada por flujo, (también llamada bolsa de anestesia) s¢ Ilena s6lo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido, 3. El reanimador con pieza en T, también funciona solo cuando recibe el gas comprimido de una fuente. El gas seré dirigido al medio ambiente o al recién nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma de T que tiene el tubo. Averigiie qué tipo de instrumentos de reanimaci6n se usan en su hospital, Aunque en J2 sala de partos se use el reanimador con pieza en TT, deberia aprender los detalles de cualquiera de los dos tipos de bolsa que se usan comiinmente en otras dreas del hospital. Una bolsa auto inflable deberd estar disponible como alternativa en caso de que una fuente de oxigeno comprimido falle o el reanimador con pieza en forma de T funcione incorrectamente. Encontraré detalles sobre estos 3 instrumentos en el apéndice de esta leccidn, Lea las secciones del apéndice que sean aplicables a los instrumentos usados en su hospital. La bolsa auto-inflable, como su nombre lo indica, se infla lo automaticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.1). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete. El pico de presi6n inspiratoria (PIP) es controlado de acuerdo a cudn fuerte se apriete la bolsa. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) puede ser Oxigeno administrada solo si se afiade una valvula adicional a la bolsa auto-inflable. La presi6n positiva continua en la via aérea (CPAP) no puede ser administrada de manera segura con una bolsa auto-inflable mientras un paciente respira esponténeamente (el PEEP y el CPAP serén revisados con mayor detalle en la Leccién 8.) Figura 3.1. La bolsa auto-inlable permanece inflada sin un flujo de gas y sin que la mascara esté colocada hherméticamente sobre la cara, Se muestra una fuente de oxigeno conectada dado que se recomienda el uso de oxigeno suplementario cuando se requiere resin posiiva 3536 La bolsa inflada por flujo, se colapsa como un globo desinflado cuando no se usa (Figura 3.2). Se infla solo cuando el gas es forzado hacia la bolsa y la apertura de ésta se cierra herméticamente, como cuando la mascara se coloca firmemente sobre la cara del recién nacido. El PIP es controlado por la cantidad de flujo de gas que recibe, el ajuste de la valvula del control de flujo y can fuerte se comprima la bolsa. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (0 CPAP) es controlada por una valvula ajustable de control de flujo. Figura 3.2. La bolsa inflada por flujo se infla sélo con una fuente de gas comprimido y con la mascara colocada herméticamente sobre la cara; de lo contrario, la bolsa permanece desinfladaEl reanimador con pieza en forma de T, (Figura 3.3) es controlado por flujo y limitado por presién. Al igual que la bolsa inflada por flujo, este dispositivo requiere de una fuente de gas comprimido. La presién inspiratoria positiva y la presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (o CPAP), si se desea, pueden operarse manualmente con controles ajustables. Se prove presién de inspiraci6n intermitente cuando el operador cierra y abre la abertura del dipositivo de manera alternada. Figura 3.3. Dispositivo de control de flujo y presién limitada (reanimador con pieza en T). Las presiones se fijan con anterioridad ajustando los controles del dispostivo y fa entrega se produce cerrando o abriendo la abertura detris de la mascara iCudles son las ventajas y desventajas de cada instrumento para la ventilaci6n asistida? La bolsa auto-inflable, (Figura 3.4) se encuentra mas comtinmente en Ja sala de partos del hospital y en el carro de reanimacién que la bolse inflada por flujo. A menudo, se considera més facil su uso porque se expande después de ser comprimida; esto pasa atin cuando no esté conectada a una fuente de gas comprimido y atin cuando la mascara no se halla sobre la cara del recién nacido, La desventaja es que es menos probable saber si usted ha logrado un buen cierre hermético entre la mascara y la cara del recién nacido, siendo esto necesario para que la presién de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo alos pulmones del bebé. Figura 3.4 Bolsa auto-inflable Ventajas + Siempre se puede volver a inflar ‘despues de ser comprimida, incluso sino hay una fuente de gas comprimido. + La valvula de liberacién de presién hace menos probable la sobre- Inflacion, Desventajas + Se infla incluso sin que haya una colocacién hermética de la mascara sobre la cara del paciente, + Requiere un reservario anexo para prover una alta concentracién de oxigeno. + No puede ser usada para pproporcionar oxigeno a fyjo libre de manera confiable a través de la mascara, + No puede ser usada para proporcionar presién positiva constante en la via aérea (CPAP) y sélo puede proporcionar presign positiva al final dela espiracion (PEEP) cuando se le afade una valvula de PEEP, 37Figura 3.5. Bolsa inflada por flujo Ventajas + Suministra entre 21% y 100% de ‘exigeno, dependiendo de la fuente + Es facil determinar siesté colocada herméticamente sobre la cara del paciente + Se puede utilizar para dar oxigeno a flujo libre de 219% a 100% Desventajas + Requiere de un cierre hermético entre la mascara y el paciente para ppermanecer inflada + Requiere una fuente de gas para inflarse + Generalmente no tiene una valvula de seguridad 38 Cuando una bolsa auto-inflable no esta siendo bien comprimida, la cantidad de gas o flujo de oxigeno que sale hacia el paciente depende de la resistencia relativa y de las pérdidas en las vaivulas dentro de la bolsa. Aunque la bolsa auto-inflable esté conectada a una fuente de oxigeno al 100%, la mayor parte del oxigeno sale hacia el reservorio de la bolsa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente, a menos que la bolsa se comprima, Por lo tanto, la bolsa auto-inflable no puede ser usada para proporcionar 100% de oxigeno a flujo libre a través de la mascara de manera confiable. Ademis, como se describié en la Lecci6n 2, la bolsa auto-inflable debe tener afiadido un reservorio de oxfgeno para proporcionar una alta concentracién de éste, atin cuando se esté comprimiendo la bolsa Algunos neonatélogos recomiendan la administracion de CPAP a un recién nacido que respira espontneamente, y PEEP a un bebé que recibe ventilacién a presién positiva, especialmente si es prematuro (vea Lecci6n 8). No se puede administra presién positiva continua de la via aérea de manera efectiva con una bolsa auto-inflable, y solo podra proporcionar PEEP si se usa una valvula especial. Como una medida de seguridad, la mayoria de las bolsas auto-inflables poseen una valvula (valvula de liberacion de presion) que limita el PIP proporcionado. Si una bolsa auto-inflable no tiene una vélvula de liberacién de presién, se necesitara de un manémetro para controlar la presién inspiratoria, La bolsa inflada por flujo, (Figura 3.5) requiere de una fuente de gas comprimido para inflarse, Cuando el gas fluye hasta el dispositivo, continuard ei camino con menor resistencia 0 Jo hard a través de la salida al paciente, 0 hacia dentro de la bolsa. Para lograr que la bolsa se infle, debe evitar que el gas escape, sosteniendo la mascara herméticamente sobre la cara del recién nacido. Por lo tanto, cuando se reanima a un recién nacido, la bolsa no se inflaré hasta que haya flujo de gas y la mascara esté cerrada herméticamente sobre la boca y la nariz del bebé. La ausencia parcial o total de inflacién de la bolsa inflada por flujo indica que no esta cerrada de manera hermética. Ademés, la concentracién de oxigeno que sale de una bolsa inflada por se puede usar para proporcionar oxigeno a flujo libre de manera confiable a una concentracién del 21% al 100%. flujo es la misma que entra. El flujo que infla la bol:La desventaja principal de utilizar una bolsa inflada por flujo es que requiere de més practica para usarla efectivamente. También, debido a que requiere de una fuente de gas para inflarse, es posible que no haya acceso répido a la misma cuando no se anticipa la necesidad de una reanimacién. Debido a que la mayoria de las bolsas infladas por flujo no tienen. valvula de seguridad, es importante observar los cambios en la frecuencia cardfaca, el color y el grado de elevacién del t6rax para evitar que los pulmones se sobredistiendan. El control de la presién con un manémetro, ayudaré a mantener la consistencia en cada respiracién asistida, Figura 3.6. Reanimador con pieza El reanimador con pieza en T, (Figura 3.6) tiene muchas similitudes con la bolsa inflada por flujo, con la seguridad adicional que limita ent la presi6n en Ia via aérea. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el Ventas seme reanimador con pieza en T requiere del flujo de gas de una fuente de * Contra confiable de presién gas comprimido y posee una vilvula de control de flujo para regular inspratoria ploy prestn postive la cantidad de CPAP o PEEP deseada. El reanimador con pieza en T «Enregsconfiable de 100%6de también requiere de una mascara herméticamente sellada sobre la cara oxgeno para proporcionar oxigeno a flujo libre entre 21% y 100% de manera ey ital ee pone confiable, El dispositivo también requiere de alguna preparacién para * armarlo, abrir el flujo de gas y ajustar los limites de presion apropiada Desventajas + Requiere de suplemento de gas para las necesidades que se esperan del recién nacido. + No se puede sentir"la | distensibilidad del pulmén El reanimador con pieza en T se diferencia de la bolsa inflada por + Requiere de presin antes de ser flujo en que la presién inspiratoria positiva es regulada por un ajuste a denn mecénico en lugar de la cantidad de compresién sobre la bolsa. Parana i Pear nmTSeS Ta El reanimador con pieza en T provee presién més consistente y el dificil operador no esta expuesto a la fatiga por comprimir la bolsa. El flujo de gas se dirigiré hacia el bebé o al medio ambiente cuando alternadamente abra y cierre la tapa del PEEP con su dedo, Usted aprenderé a evaluar al recién nacido a través de los signos mas importantes de una ventilacién a presion positiva efectiva: rapido aumento en la frecuencia cardiaca, una mejora en el color y el tono muscular, la presencia de sonidos respiratorios que se pueden escuchar Signos de una | con el estetoscopio y la presencia notoria de movimientos adecuados ventilacién a presion | del t6rax. Si usted observa estos signos importantes, la ventilacién a positiva efectiva | presién positiva puede ser provista de manera efectiva con cualquiera ‘ Incremento répido dela | de los dispositivos de presidn positiva descritos en esta leccién. frecuencia cardiaca | '¢ Mejoramiento en el color | y tono muscular { + Sonidos respiratorios | audibles { * Movimientos del torax | —iCuales son las caracteristicas mas importantes de los dispositivos empleados para ventilar alos recién nacidos? nacidos. El equipo deber ser diseftado especificamente para recié Se debe tener en consideraci6n lo siguiente: Mascaras de tamafio apropiado En cada nacimiento debe haber una variedad de tamafios de mascaras apropiadas para recién nacidos, porque puede que sea dificil determinar la medida justa antes del nacimiento. La mascara debe cubrir la barbilla, la boca, la nariz, pero no los ojos, y serlo suficientemente pequefia para poder cerrarla herméticamente sobre la cara. Capacidad de entregar una concentracién variable de oxigeno hasta el 100% Este programa recomienda que los recién nacidos que requieran de ventilacién a presién positiva al nacer, deben ventilarse inicialmente con una gran concentracién de oxigeno. Esto se puede lograr afiadiendo una fuente de oxigeno al 100% a una bolsa auto-inflable con un reservorio de oxigeno, una bolsa inflada por flujo, o un reanimador con pieza en T. Las altas concentraciones de oxigeno no pueden lograrse con una bolsa auto-inflable sin un reservorio. A los bebés prematuros o a aquellos que requieran de ventilaci6n asistida durante unos cuantos minutos, se les deberia reducir la concentracién de oxigeno a medida que se pongan rosados o cuando la saturacién de oxigeno se normalice. Esto requerird de la habilidad de mezclar coxigeno y aire, lo cual implica una fuente para ambos, aire comprimido y oxigen, y el uso de un merclador de oxigeno para entregar una concentracién variable de éste a la bolsa de reanimacién o al reanimador con pieza en T, El uso del oxigeno ser comentado mas adelante en esta lecci6n, y la mezcla de oxigeno y aire se describirén en la Leccién 8. Capacidad para controlar la presién inspiratoria pico, la presién positiva al final de la espiracién y el tiempo inspiratori El paso més importante en la reanimaci6n de los recien nacidos es establecer una ventilacién adecuada. La cantidad de presién positiva necesaria variard de acuerdo al estado de los pulmones del neonato y proporcionar presion positiva excesiva podré dafiar los pulmones. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (o CPAP) puede ayudar en la ventilacién de los recién nacidos con pulmones inmaduros, come se comentar en la Leccién 8. Las bolsas auto- inflables no pueden entregar PEEP sin que se les aftada una vélvula especial. La presencia de un manémetro puede ser til para monitorizar la cantidad de presién pico y presién positiva al final de la espiracién que son proporcionadas.La duracién del tiempo inspiratorio es un factor que contribuye a la insuflacién de los pulmones. El incremento del tiempo inspiratorio se logra comprimiendo la bolsa por un perfodo més largo 0 manteniendo su dedo sobre la tapa del PEEP o el reanimador con pieza en T. El tiempo 6ptimo de insuflaci6n a realizar durante la reanimacién de un recién nacido no ha sido determinado. Bolsas de tamafo apropiado Las bolsas empleadas para recién nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 ml. Los recién nacidos a término requieren sélo de 15 a 25 ml con cada ventilacién (5 a 8 mL/Kg). Las bolsas mayores de 750 ml, diseftadas para nifios més grandes y adultos, hacen dificil suministrar voltimenes tan pequefos. Las bolsas muy pequeftas no permiten tiempos largos de insuflas Medidas de seguridad Para minimizar las complicaciones provocadas por presiones altas de ventilacién, los instrumentos de reanimacién deberian contar con ciertas medidas de seguridad para prevenir o evitar la utilizacién de presiones altas no deseadas. Estas medidas seran diferentes para cada tipo de instrumento. {Qué dispositivos de seguridad evitan que la presion que se genera en los instrumentos de reanimacién sea demasiado alta? Usted conectaré el dispositivo de reanimacién ya sea a una mascara, colocada firmemente sobre la cara del paciente, aun tubo endotraqueal, que estara en la tréquea del paciente. En cualquier caso, si usted ventila con alta presin y/o frecuencia, los pulmones se pueden. sobreinflar, causando ruptura alveolar y por consiguiente, una pérdida de aire, tal es el caso de un neumotérax. Las bolsas auto-inflables, debern tener una valvula de liberacién de presién (comtnmente llamada valvula de seguridad) (Figura 3.7), la que generalmente esté fijada en 30 a 40 cm H,O por el fabricante. Si se genera una presin inspiratoria mayor de 30 a 40 cm H,O, la valvula se abre limitando la presion que es transmitida al recién nacido. Puede haber una gran variacién en el punto en el cual la vélvula de presion se abre. La marca y el tiempo de uso de la bolsa, como también el método que se ha usado para limpiarla, afectan la presion de apertura de la valvula, En algunas bolsas auto-inflables, la vilvula de liberacién a presion puede ser temporalmente ocluids u obviada para permitir la administraci6n de presiones més altas, Generalmente, esto no es necesario, pero puede ser realizado para ventilar los pulmones no Valvula de liberacion de presién (valvula de seguridad) ye — Figura 3.7. Bolsa auto-inflable con valvula deliberacién de preston (valvula de seguridad) ‘Manémetro de presion a) vais “y & decontrol |__ <>) deflujo Figura 3.8. Bolsa inflada por fluip con la valvulla de control de flujo y manémetio 341aireados del recién nacido, especialmente con las primeras respiraciones, cuando las presiones usuales no son efectivas. Se debe tener cuidado para no usar una presién excesiva durante las primeras ventilaciones mientras la valvula de liberacién de presi6n es obviada, Muchas bolsas auto-inflables vienen equipadas con un manémetro que le permitiré monitorizar el pico de presién inspiratoria a medida que se comprime la bolsa. Las bolsas infladas por flujo, tienen una vélvula de control de flujo (Pigura 3.8) que puede ser ajustada para la entrega de presién positiva al final de la espiracién deseada. Sila valvula de control de flujo se ajusta de forma incorrecta, es posible que inadvertidamente los pulmones del bebé se sobreinsuflen. El manémetro se usa para evitar presiones excesivas. Tabla 3-1. Controles de limites respiratorios durante una ventilaci6n a presi6n positiva con instrumentos de reanimacion Caracteristicas Bolsa auto-inflable | | Mascaras de tamaiio Disponible | apropiado | Concentracion de Disponible | | 1 i *Solo con reservorio 1 | oxigeno: Si | +Concentracién variable | + Solo con mezclador mas | +Solo con mezclador _| + Solo con mezclador ' reservorio j + Aproximadamente se i administra 0, al 40% sin L afiadir el reservorio | Pico de presién Cantidad de compresin | Cantidad de compresién de presion medida con el manémetro inspiratoria (PIP) determinada por un ajuste mecénico | inspiratoria (PIP) medida por un manémetro Control de presion positiva al final de la espiracion ‘Aluste de la valvula de control de flujo Sin control directo (a menos que se agregue una valvula de PEEP opcional) Duracin de la compresion Disponible Disponible fe Tiempo inspiratorio Duracion de la compresion La duracién depende de la obstruccién en la tapa de PEEP No es aplicable | Dispositivos de + Valvula de liberacion de | Manémetro + Valvula de liberacion de | seguridad presion maxima presion { + Manémetro opcional + Manémetro. = — Cada una de estas caracteristicas sern descritas en el apéndice, bajo de la descripcién detallada de cada uno de los dispositivos. 312al sitio correcto de conexién como lo indica el fabricante dela bolsa. La conexion incorrecta de la tubuladora de suministro de oxigeno al sitio de entrada del manémetro dara como resultado la entrega inadvertida de presiones altas insufladas al paciente. I Aseguirese de conectar la fuente de suministro de oxigeno e Reanimador con pieza en T, tienen dos controles para ajustar la presi6n inspiratoria, El control de la presién inspiratoria establece la cantidad de presién deseada durante una respiracién normal asistida. El control de la liberacién de presion maxima es una medida de seguridad que previene que la presién exceda el valor pre-establecido (generalmente 40 cm HO, pero ajustable). El exceso de presion también puede ser evitado observando el manémetro del circuito (Figura 3.9). = = |_| Go || depresen ©) © \S Entrada Salida de gas Figura 2.9, Controls de iberacin de deges presion maxima y de presén inspiratoria Qe enlreanimador con pieza en.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 2. Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Usted despeja la via aérea y lo estimula, No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso ¢s (estimularlo mas) (iniciar la ventilacién a presién positiva) 3. El paso mas efectivo y mas importante en la reanimacién neonatal es (estimulaci6n) (ventilar los pulmones). 4, Rotule cada bolsa con el nombre “bolsa inflada por flujo”, “bolsa auto-inflable”, “reanimador con pieza en T”. es | — & B, ce = s 5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) mascaras de diversos tamafios. 6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un _ para suministrar oxigeno de un 90% al 100%. 7. Los reanimadores con piezan en TT (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8. Las bolsas de ventilacién neonatal son (mucho més pequefias) (del mismo tamaiio) que las bolsas para adultos. 9, Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-inflable: Bolsa inflada por flujo: - Reanimador con pieza en T:4Qué concentracién de oxigeno debera darse cuando se suministra ventilacién a presion positiva durante la reanimacién? Este programa recomienda que se emplee 100% de oxigeno suplementario cuando se suministra ventilacién positiva durante la reanimacién de un recién nacido a término. Por lo tanto, si usted utiliza una bolsa auto-inflable, conéctela a la fuente de oxigeno y use un reservorio de oxigeno. Si emplea una bolsa inflada por flujo o un renimador con pieza en T,, conéctelos a una fuente de oxigeno. Varios estudios recientes sugieren que la reanimacién con el 21% de coxigeno (aire ambiental) es tan exitosa como la reanimacién con el 100% de oxigeno. Hay, ademés, alguna evidencia que dice que la exposicién prolongada al 100% de oxigeno durante y después de un cuadro de asfixia perinatal, puede ser perjudicial. De cualquier forma, como la asfixia involucra la disminucién de oxigeno a los tejidos del cuerpo y el flujo sanguineo pulmonar mejora con oxigeno, existe una posibilidad tebrica de que al usar oxigeno suplementario durante la reanimacién dé como resultado una pronta restauracién del oxigeno tisular y, tal vez, un dato permanente menor en los tejidos y un mejoramiento en el flujo de sangre a los pulmones. La evidencia actualizada disponible en este momento es insuficiente para resolver esta controversia. Algunos clinicos elegirén empezar la reanimacién usando menos de 100% de oxigeno, incluidos los que comenzaran sin oxigeno suplementario (por ejemplo, el aire ambiental). La evidencia sugiere que estas practicas son razonables en Ja mayoria de las circunstancias. De cualquier modo, si uno elige empezar la reanimacién con aire ambiental, se recomienda el uso de oxigeno suplementario hasta 100% si no hay una mejora apreciable pasados 90 segundos de! nacimiento, Existe un acuerdo claro que asegura que la ventilacion efectiva deberia ser prioritaria, Por lo tanto, en situaciones donde el oxigeno suplementario no est disponible répidamente, se deberia administrar presién positiva con aire ambiental, El caso de circunstancias especiales en las que se use menos de 100% de oxigeno para la reanimacién de prematuros ser tratado en la Lecci6n 8. La Academia Americana de Pediatria (AAP) y la Asociacion Americana del Corazén (AHA) reconocen el desarrollo de evidencias en esta area yrespaldan el uso de menores concentraciones de oxigeno suplementario, como se describié anteriormente. De cualquier forma, hasta que no haya evidencia futura disponible que pruebe lo contrario, este programa contintia recomendando el uso de oxigeno suplementario de la manera descrita en este libro.Figura 3.10. El oxigeno a flujo libre no puede ser proporcionado adecuadamente por una bolsa auto inflable;la bolsa debe comprimirse para que haya un suministro confiable de oxigeno de 90% a 100%. Figura 3.11. El oxigeno a flujo libre proporcionado por una bolsa inflada por flujo (a a izquierda) y un reanimador con pieza en (ala derecha). Nate que la mascara no est colocada herméticamente sobre lacara, re mediante iSe puede dar oxigeno a flujo un instrumento de reanimacidn? El oxigeno a flujo libre no puede proporcionarse adecuadamente con un sistema de bolsa auto-inflable y mascara (Figura 3.10). El flujo de oxigeno que entra en la bolsa auto-inflable normalmente se 4 conectado el reservorio de oxfgeno desvia a la entrada de aire a la que es y luego se evactia, ya sea por el extremo del reservorio de oxigeno 0 a través de la valvula que esta conectada al reservorio. La cantidad de oxigeno enviada al paciente dependeré de la resistencia relativa de las diversas valvulas y por lo tanto, es posible que no alcance al paciente, a menos que la bolsa se comprima. $i su hospital est equipado con bolsas auto-inflables, es posible que usted necesite disponer de un sistema separado para proporcionar oxigeno a flujo libre, como se describe en la Leccién 2. Una bolsa inflada por flujo o un reanimador con pieza en T pueden emplearse para proporcionar oxigeno a flujo libre (Figura 3.11). La mascara debe colocarse sin sellar sobre la cara permitiendo que el gas escape por los bordes. Si la mascara se sostiene herméticamente sobre la cara, se generard presién en la bolsa o en el reanimador con pieza en T que serd transmitida a los pulmones del recién nacido en la forma de CPAP 0 PEEP (vea Leccién 8). La bolsa no debe estar inflada cuando se provee oxigeno a flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mascara esta colocada herméticamente contra la cara y proporciona presién positiva. ¢Qué caracteristicas de las mascaras faciales las hacen mas efectivas para ventilar a los recién nacidos? Las mdscaras vienen en una gran variedad de formas, tamaios y materiales, La eleccién de una mascara para un recién nacidodeterminado depende de lo bien que se acomode y ajuste a la cara del bebé. La mascara correcta alcanzara un ajuste hermético entre la mascara y la cara del recién nacido. Las mascaras de reanimacién tienen bordes acolchados 0 no acolchados. Bl borde de una mascara acolchada (Figura 3.12) esta hecho de un material suave, flexible, como espuma de goma o un anillo inflado con aire. Una mascara con borde acolchado tiene varias ventajas sobre una sin borde acolchado. Figura 3.12. Mascaras faciales con bordes acolchados + Elborde se adapta mis facilmente a la cara del recién nacido, haciendo més facil el ajuste hermético. + Requiere menos presion sobre la cara del recién nacido para obtener un ajuste hermético. + Hay menos posibilidad de datiar los ojos del recién nacido, si la colocada incorrectamente. mascara est Algunas médscaras se elaboran sin un borde suave. Dichas mascaras, tienen generalmente un borde muy rigido. Una mascara con borde no acolchado puede ocasionar algiin problema. + Es mis dificil obtener un ajuste hermético porque no se adapta fécilmente a Ja forma de la cara del recién nacido. pie et terete redondeada izquierda) y anatémica + Puede dafiar los ojos si la mascara se coloca inadecuadamente {derecha) + Puede lastimar Ja cara del recién nacido si la mascara se aplica con demasiada firmeza. Las mascaras también vienen en dos formas: redondeadas y anatémicas (Bigura 3.13). Las de forma anatémica estén disefiadas para adaptarse al contorno de la cara. Bstin hechas para ser colocadas en la cara con la parte ms puntiaguda sobre la nariz. Las méscaras también vienen en varios tamaitos. Hay que tener amano mascaras adaptables para recién nacidos prematuros pequefios como Comedie también para recién nacidos a términe cease Para que una mascara sea del tamafio correcto, el borde debe cubrir la punta de la barbilla, la boca y la naris pero no los ojos (Figura 3.14). + Demasiado grande—puede causar daito en los ojos y no se ajustard bien Inconecto + Demasiado pequenta—no cubriré la boca ni la nariz y puede ocluir la nariz. May paquets care . | , Figura 3.14, Tamafio contectoe Asegtirese de tener varias medidas de mascaras incorrecto delas mascaras disponibles. La ventilacién efectiva de un prematuro con una mascara de un neonato nacido a término es imposible.iCémo debe preparar los dispositivos para una reanimacion anticipada? Ensamblar el equipo El dispositivo de ventilacién a presién positiva debe estar ensamblado y conectado a una fuente de oxigeno para suministrar una concentracin de 90 a 100% en caso de ser necesario. Si utiliza una bolsa auto: inflable, cercidrese de que tenga un reservorio de oxigeno anexo. Anticipe el tamaiio del nifio al nacer y esté seguro de tener las mascaras de tamafo adecuado. Revise cuidadosamente las mscaras para descartar una ruptura 0 defecto en el borde. Con cada uno de los instrumentos de reanimacién, el uso de un mezclador de oxigeno-aire facilitara el ajuste del oxigeno entregado después de la reanimacién inicial, aunque un mezclador no es esencial para el éxito de la reanimacién de un recién nacido. Probar el equipo Una vez que el equipo ha sido seleccionado y ensamblado, revise el dispositivo y la mascara para cerciorarse de que funcionan adecuadamente. El éxito en la ventilacién con mascara depende ademas de que el equipo funcione bien y no solo de su actualizacién o de un operador capacitado. No deben utilizarse las bolsas que tengan rupturas u orificios, vélvulas que estén atoradas o tengan una pérdida, dispositivos que no funcionen correctamente, o méscaras defectuosas. El equipo debe ser revisado antes de cada nacimiento. El operador debe revisarlo otra vez justo antes de usarlo. Hay diferentes cosas para revisar en cada uno de los dispositivos, como se describe en los respectivos apéndices. Familiaricese muy bien con el (los) tipo(s) de dispositivo(s) de reanimacién que utiliza. Conozca exactamente cémo revisarlo(s) répidamente y determine @ i funcionain) 0 no adecuadamente.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 10. El oxigeno a flujo libre s6lo se puede proporcionar adecuadamente a través de una mascara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (reanimador con pieza en T). 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre con bolsa inflada por flujo ¥ mascara, es necesarie colocar la mascara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mascara. ual de las mascaras es la correcta? 13. Antes de una reanimacién anticipada, la bolsa de ventilacién debe conectarse a un —_ {Qué necesita revisar antes de comenzar la ventilaci6n a presién positiva? Seleccione el tamafio de mascaras apropiado Recuerde que la mascara debe cubrir la boca, la nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos (Figura 3.15) Asegtirese de que la via aérea esté despejad Podria ser conveniente aspirar una vez més la boca y la nariz para asegurarse de que no haya obstruccion a las respiraciones asistidas que va a proporcionar. Coloque la cabeza del recién nacido Como se describié en la Lecci6n 2, el cuello del recién nacido debe estar ligeramente extendido (pero no hiper extendido) en “posicion de olfateo” para mantener abierta la via aérea, Una manera de lograr esto es colocar un rollo pequefio debajo de tos hombros (Figura 3.16). Silla posicién del recién nacido ha cambiado, reposicidnela antes de continuar. Figura 3.15. Una mascara de tamato correcto cubre la boca, ta nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos Figura 3.16. Posicion correcta para ventilacién asistida 3-19Figura 3.17. Dos posiciones ‘corsectas para visualizar el movimiento de t6rax durante la ventilacién asistida, 3-20 Coléquese usted at iado dela cuna. Para poder utilizar de manera adecuada un instrumento de reanimacién, deberé ubicarse al lado 0 a la cabecera del neonato (Figura 3.17). Ambas posiciones dejan visibles el trax y el abdomen del recién nacido, para que pueda observarlo durante el masaje cardiaco y para el acceso vascular via cordén umbilical, en caso {que estos procedimientos sean necesarios. Si usted es diestro, probablemente se sienta mas cémodo controlando el dispositive de reanimacién con su mano derecha y la mascara con su mano izquierda. Si es 2urdo, probablemente quiera controlar el dispositive de reanimacién con su mano izquierda y sostener la mascara con su mano derecha. La mascara puede ser rotada para obtener una orientaci6n adecuada.iCémo se coloca la mascara sobre la cara? La mascara debe ser colocada sobre la cara de tal modo que cubra la nariz y la boca, y que la punta de la barbilla descanse dentro del borde de la mascara. Tal vez encuentre titil comenzar por cubrir la barbilla con la mascara y después la nariz (Figura 3.18). La mascara, generalmente, se sostiene sobre la cara con los dedos uigar, indice y/o medio, rodeando la mayor parte del borde, mientras el anular y el quinto dedo elevan la barbilla hacia adelante para mantener permeable la via aérea, méscaras con forma anatémica deben colocarse con la parte puntiaguda sobre la nariz, Una vez que la mascara esté colocada, puede formarse un cierre hermético aplicando una presién leve hacia abajo sobre el borde de la mascara y/o comprimiendo suavemente la mandibula hacia ella (Figura 3.19). Se debe tener cuidado al sostener la méscara. Tenga en cuenta estas precauciones: + No presione demasiado la mascara sobre la cara. Demasiada presién puede lesionar la cara del neonato, + Sea cuidadoso y no deje descansar sus dedos 0 mano sobre los ojos del recién nacido. ce Figura 3.18. Posicién correcta de la mascara Figura 3.19. La presion suave sobre la mascara sobre la cara ayudard a crear un sellado, La presién ejercida de atrés hacia adelante sabre el borde postesior de la mandbula (no se muestra, también puede ayudar 3.213-22 iPor qué es tan importante establecer un sellado entre la mascara y la cara? Un sellado hermeético entre la orilla de la mascara y la cara es esencial para lograr la presién positiva necesaria para insuflar los pulmones con cualquiera de los instrumentos de reanimacién. Aunque una bolsa auto-inflable se mantiene inflada a pesar de un sellado inadecuado, usted no podra generar una presién para insuflar Jos pulmones cuando comprima la bolsa. Una bolsa inflada por flujo, no se inflara sin un buen sellado mascara- cara y por lo tanto, usted no podra comprimir la bolsa para crear la presién deseada. Un reanimador con pieza en T no podra suministrar presién positiva a menos que exista un buen sellado méscara-cara, Recuerd + Bs necesario un sellado firme para que se infle una bolsa inflada por flujo. + Es necesario un sellado firme para que cada uno de los, instrumentos de reanimacién generen presién positiva para insuflar los pulmones. iCémo sabe cuanta presién de insuflacién se debe suministrar? muscular son los mejores indicadores de que la mascara esta sellada y los pulmones estan siendo insuflados adecuadamente. I La mejoria en la frecuencia cardiaca, color y tono El incremento répido de la frecuencia cardiaca seguido por una mejoria en el color y en el tono muscular del recién nacido son los mejores indicadores de que la presién de insuflacién es la adecuada. Si estos signos no mejoraran, usted debera ver si hay movimiento en el térax con cada ventilacién a presion positiva y tener un asistente con un estetoscopio auscultando el area lateral del t6rax de ambos lados para evaluar los sonidos respiratorios. Los movimientos abdominales, debido a la entrada de aire al est6mago, pueden ser confundidos con ventilacién efectiva, Los pulmones de un feto estan llenos de liquido, pero los pulmones de un recién nacido deben lenarse con aire. Para establecer un volumen ¢gaseoso en los pulmones (capacidad residual funcional), las primeras respiraciones a menudo requieren de una presién mas alta que las respiraciones subsiguientes. Es muy probable que un recién nacido que no est respirando esponténeamente requiera de un incremento de presién.facion de un inf Los voliimenes altos y la presién alta en la via ign y expiracion aérea pueden causar daito en el pulmén, por lo que se recomienda comprimir la bolsa de reanimacién lo suficiente como para mejorar la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular. Ocasionalmente, es necesario incrementar la cantidad de presion positiva a 30. cm H,O 0 mis, si no ocurre una mejorfa en estos parémetros. Se recomienda controlar la presién en la via aérea con un man6metro para evitar voltimenes altos en el pulméa, evaluar la capacidad de los pulmones y si fuese necesario, guiar la seleccién de los parametros de la ventilacién subsiguientes. Bolsa de 240-mL Si el recién nacido parece tener una respiracion muy profunda, los pulmones estan siendo sobre- insuflados. Usted est4 utilizando demasiada presidn y existe riesgo de producir un neumotdrax. Recuerde que el volumen de una Figura 3.20. Temafos relativos de respiracion de un recién nacido normal es ac reauacontoaraly ura tees mucho mas pequefio que la cantidad de gas que hay en la bolsa de de reanimacin comin reanimaci6n: una décima de una bolsa auto-inflable de 240 mL, una treintava parte de una bolsa inflada por flujo de 750 mL. (Figura 3.20). {Qué frecuencia de ventilacién debe suministrar durante una ventilaci6n a presi6n positiva? Durante las etapas iniciales de la reanimacién neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo. Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, trate de decirse a si mismo mientras ventila al recién nacido: Ventilo oe e DOS eee eee TES eee eee ees Vento, ++. Dos. (comprime) ; ; (comprime) ibera.. Si usted comprime la bolsa u obstruye la tapa del PEEP del reanimador con pieza en T en “ventilo” y libera mientras dice “Dos, Tres", probablemente esta ventilando a una frecuencia apropiada (Figura 3.21). igura 3.21. Contar en vor alta para mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto 3:233-24 iComo sabe si el recién nacido esta mejorando y puede suspender la ventilacién a presion positiva? La mejoria se nota por los cuatro signos siguientes: + Incremento en la frecuencia cardiaca + Mejoria en el color + Respiraciéa espontanea + Mejorfa en el tono muscular Cerciérese de que haya una mejoria en los cuatro signos, 30 segundos después de administrar presién positiva. Es necesaria la asistencia de otra persona. Sila frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, debera proceder con el paso siguiente que es masaje cardiaco como se describe en la proxima leccién. Si la frecuencia cardfaca esta por encima de los 60 Ipm, debe continuar administrando ventilacién a presién positiva y evaluar los cuatro signos cada 30 segundos. A medida que la frecuencia cardiaca contintia incrementandose hacia lo normal, siga ventilando al recién nacido a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. Con la mejoria, el recién nacido también se tornard rosado y habré una mejoria en el tono muscular. Monitorice el movimiento del t6rax y e! sonido de la respiracién para evitar la sobre- insuflacién 0 subinsuflacion de los pulmones. Cuando la frecuencia cardiaca se estabiliza sobre los 100 Ipm, el ritmo y la presi6n de la ventilaci6n asistida deben reducirse hasta que usted ‘yea que hay respiraciones espontaneas efectivas. Una vez que haya una mejoria en el color, se le puede ir retirando el oxigeno suplementario 4 medida que esto vaya siendo tolerado. i Qué debe hacer si la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular no mejoran y el torax del recién nacido no se mueve durante la ventilacion a presin positiva? Sila frecuencia cardfaca, el color y el tono muscular no mejoran, cercidrese de ver que el trax se mueve en cada respiracién a presin positiva y pidale a la segunda persona que ausculte sonidos respiratorios con un estetoscopio. Si el torax no se expande adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios, puede ser debido a una o més de las siguientes razones: EI sellado es inadecuado + La via aérea esté obstruida + Nose esté suministrando suficiente presinSellado inadecuado Si oye o siente el aire escapando alrededor de la mascara, reaplique la miéscara ala cara para lograr un mejor sellado. Aplique un poco mas de presi6n sobre el borde de la mascara y levante la mandibula un poco mis adelante. No presione muy fuerte la cara del neonato. El lugar mas comiin para que ocurra una fuga es entre la mejilla y el puente de la nariz (Figura 3.22). Obstruccién de la via aérea Otra raz6n posible de una ventilacién insuficiente de los pulmones del recién nacido es la obstruccién de la via aérea, Para corregir esto: + Revise la colocacién de la cabeza del recién nacido y extiéndale el cuello un poco més. * Revise si hay secreciones en la boca, la orofaringe y la nariz; aspire la boca y la nariz si es necesario, + Trate de ventilar al recién nacido con la boca ligeramente abierta (especialmente itil en prematuros extremadamente pequefios con narinas muy pequenas). Presi6n insuficiente Es posible que esté administrando presin inspiratoria inadecuada. + Incremente la presi6n. Si utiliza un instrumento de reanimacién con un manémetro, note la cantidad de presién requerida para lograr el incremento de la frecuencia cardiaca, el color, el tono muscular, el sonido de respiracién y un movimiento del térax perceptible. * Si utiliza una bolsa con vélvula de liberacién de presién, incremente la presién hasta que la valvula actte, Si se requiere mas presién y es posible ocluir la valvula de liberaci6n de presién, hagalo ¢ incremente la presién cautelosamente. Figura 3.22. Un sellado inadecuado. dela mascara en la cara tiene como resultado una insuficiente elevacién del térax + Sino se ha logrado una mejoria fisiolégica, podra ser requerida la intubacion endotraqueal. En resumen, si usted no observa una mejoria fisiolégica, controle los movimientos del t6rax. Si no hay movimiento, trate de seguir los siguientes pasos hasta que el t6rax se expand: 1.Sellado inadecuado 2. Obstruccién de la via aérea 3.Presion insuficiente Reaplique la mascara a la cara y levante la mandibula hacia adelante. Coloque la cabeza. Revise si hay secreciones y aspirelas. Ventile con la boca del recién nacido levemente abierta. Incremente la presién hasta que haya un movimiento perceptible del torax. Considere la intubacién endotraqueal. Si después de haber seguido esta secuencia atin no logra 1 obtener una mejoria fisi Iégica y un movimiento adecuado del térax, se requerira intubacién endotraqueal y ventilacién a presién positiva a través del tubo endotraqueal. 3-253-26 Repaso (Las respuestas aparecen en la secci6n anterior y al final de la leccién) 14. ;Cual de los recién nacidos esta colocado en la posicién correcta para recibir ventilaci6n a presién positiva? 15, ,Cudl de la(s) ilustracién(es) muestra(n) la posicion correcta para asistir la ventilacion a presion positiva? 16. Usted debe sostener el dispositivo de reanimacién de tal manera que pueda ver y del recién nacido. 17. Una mascara de reanimacién anatémica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién nacido. 18, Si usted nota que el t6rax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted esta (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotérax. 19. Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilacién a presién positiva a una frecuencia de _ a ___respiraciones por minuto. 20. Antes de suspender la ventilaci6n asistida, debe notar una mejoria en los 4 signos fisicos siguientes: (QQ)21, Usted esté usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena después de cada compresi6n, La frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible del trax con cada respiracién. Enumere 3 posibilidades de lo que puede estar mal. 22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejoria fisiolégica y una expansién toraxica con ventilacién a presién positiva, usualmente tendré que insertar un 23. Usted nota que la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el térax se mueve mientras le provee de ventilacién a presién positiva, Otra forma de revisar si existe buena aireacién es utilizar un —_______ para escuchar los sonidos ____ en ambos pulmones. {Qué mas se puede hacer si hay que continuar la ventilaci6n a pre: mascara por mas de varios minutos? A los recién nacidos que requieren de ventilacién a presién positiva con una mascara por varios minutos, se les debe colocar y dejar una sonda orogastrica. Durante la ventilacién a presién positiva con una mascara, el gas es forzado hacia la orofaringe donde puede entrar a ambos, traquea y es6fago. La posicién correcta del recién nacido transmitiré la mayoria del aire hacia la tréquea y los pulmones. Sin embargo, algo de gas puede entrar al es6fago y ser forzado hacia el estémago (Figura 3.23). El gas forzado hacia el est6mago interfiere con la ventilacién de las, siguientes maneras: * Un estémago distendido con gas hace presién ascendente sobre el diafragma, evitando una expansin completa de los pulmones. + El gas en el estmago puede ocasionar regurgitacién del contenido Figura 3.23. Exceso de gas en el estémago como resultado de la positiva. ventilacion con bolsa y mascara gistrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin a presién 3-27Figura 3.24. Medicion de la distancia correcta para insertar una sonda orogastrica 3-28 Los problemas relacionados con distensién gastrica/abdominal y aspiraci6n géstrica se pueden reducir colocando una sonda orogéstrica, aspirando el contenido gastrico y dejando la sonda en el lugar, destapada para que acttie como una via de descarga del aire durante el resto de la reanimacion. iCémo colocar una sonda orogastrica? El equipo que necesitard para colocar una sonda orogéstrica durante la ventilacién incluye: + Sonda de alimentacion de 8F + Jeringa de 20 mL. Los pasos principales son los siguientes: 1. Primero, mida la longitud de sonda que quiere colocar. Debe ser lo suficientemente larga para llegar af estémago pero no tanto que lo sobrepase. La longitud de la sonda debe ser igual a la distancia desde el puente de ia nariz al lébulo de la oreja y desde alli hasta un punto medio entre el apéndice xifoides (la punta interior del esternén) y el ombligo. Note la marca en centimetros en este lugar de la sonda (Figura 3.24). Para reducir al minimo la interrupcién de la ventilacién, la medida de la sonda orogastrica puede determinarse con la mascara en su lugar.2. Inserte la sonda a través de la boca y no por la nariz (Figura 3.254). La nariz debe quedar libre para la ventilacién. La ventilacién puede reanudarse tan pronto como se coloque la sonda. 3. Una ver ubicada la sonda orogéstrica a la distancia deseada, coléquele una jeringa y extraiga rapida pero delicadamente el contenido gastrico (Figura 3.25B), 4, Retire la jeringa de la sonda y deje abierto el extremo de la sonda para permitir la salida del aire que entra al estémago (Figura 3.25C). la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del recién nacido para asegurar que la punta quede en el estomago y no retroceda al es6fago (Figura 3.25D). Si se utiliza una sonda niimero 8K, no interferiré con ¢l sellado hermético de la méscara contra el rostro, La sonda debe salir entre el lateral de la mascara y la superficie suave de la mejilla del neonato. Una sonda mas grande puede dificultar el sellado, especialmente si se trata de bebés prematuros. Una sonda més pequefia se obstruye facilmente con las secreciones. Figura 3.25. Insertar,aspirary far la sonda orogastrica (pasos Aa D) * 3-29iQué debe hacer si el recién nacido no mejora? La gran mayoria de los recién nacidos que requieren reanimacin mejoran si se les suministra ventilacién a presién positiva adecuada. Por lo tanto, usted debe asegurarse que los pulmones estan siendo ventilados correctamente con oxigeno suplementario, Si el recién nacido atin no mejora, considere lo siguiente: iEs adecuado el movimiento del torax? Verifique que exista movimiento en el t6rax y use un estetoscopio para auscultar sonidos respiratorios bilaterales. + Hay un sellado hermético entre la cai y la mascara? + :Bstd la via aérea obstruida por una posicién inadecuada de la cabeza © por secreciones en la nariz, boca o faringe? Nacimiento Gestacién a término? Liquido amnistico claro? Respiraoollora? jBuen tono muscular? 30 segundos — *Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejarla ss necesario) + Secar, estimular,recolocar 3 z L 2 5 30 segundos —} ianético persistente + Proveer ventilacion apresién positiva” 30 segundos | + Dar masaje cardiaco* v * La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 3-30 + :Esta funcionando adecuadamente el equipo de reanimacién? * Se est usando una presién adecuada? * Hay aire en el estomago que interfiera con la expansién tordcica? 4Se esté administrando el oxigeno adecuadamente? + :Estd conectado el tubo de oxigeno al dispositivo de ventilacion y ala fuente de oxigeno? + eFluye el gas a través del flujémetro? + Si utiliza una bolsa auto-inflable, jtiene un reservorio de oxigeno anexo? * Si utiliza un tanque (en lugar de oxigeno de pared), shay oxigeno en el tanque? Todo esto parece obvio. Sin embargo, en la atmésfera de la urgencia generada por un recién nacido que necesita reanimacién, algunos de estos puntos se pueden pasar por alto.La ventilaci6n a presién positiva con una mascara generalmente no es tan efectiva como la ventilacién a presién positiva a través de un tubo endotraqueal. Una méscara no sella sobre la cara tan herméticamente como un tubo endotraqueal se sella a la laringe. Ademés, con una mascara, algo de la presién positiva escapard por el es6fago hacia el estémago. Por lo tanto, si usted ha revisado todos estos factores y la expansion del t6rax todavia no es satisfactoria, 0 si usted no escucha una buena entrada de aire bilateralmente, por lo general seré necesario insertar un tubo endotraqueal en ese momento. Este procedimiento se describird en la Leccién 5. Si el recién nacido tiene respiraciones espontaneas pero dificultosas, se podria considerar una breve prueba de presiones positivas constantes en la via aérea, antes de insertar un tubo endotraqueal. El uso de CPAP en bebés prematuros se discutira en la Lecci6n 8. Si un bebé no mejora su condicién con ventilacién asistida, otras complicaciones pueden estar presentes, tales como neumotérax 0 hipovolemia. Estas se describirén en las Lecciones 6 y 7. Establecer una ventilacién efectiva es la clave para casi todas las reanimaciones neonatales exitosas. Si la condicién del neonato contintia deteriorandose o no mejora y la frecuencia cardiaca es menor que 60 Ipm, a pesar de los 30 segundos de ventilacién a presi6n positiva adecuada, su proximo paso es empezar con el masaje cardiaco, Esto sera descrito en la Leccién 4. . 3:313-32 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccién) 24, Si usted debe continuar con la ventilaci6n a presién positiva con una mascara por més de varios minutos, un debera ser insertado para permitir la salida de gas en el est6mago durante el tiempo restante de la reanimacién 25. :A qué distancia debe ser insertada esta sonda orogéstrica? - cn 10cm -777 5 x 12cm 9cm 26. Tan pronto como la sonda orogéstrica sea insertada, afiada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gastrico. Luego, retire la jeringa y la sonda quedaré —_____ para permitir la salida de los gases del estémago. 27. La gran mayoria de los recién nacidos que requieren de reanimacién (mejorarén) (no mejorarn) con ventilacién a presién positiva,Puntos claves 1. La ventilacién de los pulmones es el paso individual més importante y el més efectivo en la reanimaci6n cardiopulmonar del neonato comprometido, 2. Las indicaciones pare proceder con la ventilacién a presi6n positiva son: + Apnealjadeo + Frecuencia cardjaca menor de 100 lpm aunque esté respirando + Cianosis central persistente a pesar de flujo libre de oxigeno al 100% 3. Las bolsas auto-inflables, + Se llenan espontaneamente después de comprimirse, llevando oxigeno o aire hacia Ja bolsa + Permanecen infladas todo el tiempo Deben tener la mascara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones Pueden proporcionar ventilacién a presién positiva sin una fuente de gas comprimido, el usuario debe estar seguro de que a bolsa esté conectada a una fuente de oxigeno para propésitos de reanimacién neonatal + Requieren tener conectado un reservorio de oxigeno para proporcionar oxigene del 90% al 100% + No pueden ser usadas para administrar oxigeno a flujo libre de manera confiable a través de la mascara Las bolsas infladas por flujo, + Selena solo cuando el gas de una fuente comprimida fluye hacia ellas * Dependen de una fuente de gas comprimido + Deben tener un buen sellado méscara-cara para inflarse + Utilizan una valvula de control de flujo para regular la presién/inflacion * Parecen globos desinflados cuando no estan en uso + Pueden usarse para administrar oxigeno a flujo libre 5. La bolsa inflada por flujo no funcionard + La mascara no esta adecuadamente sellada sobre la nariz y la boca del recién nacido. * La bolsa tiene un orificio. * La valvula de control de flujo esta demasiado abierta. * No tiene ef manémetro o el sitio de conexién para manémetro no estd ocluido. 3:33Puntos claves —continuacién 6. El reanimador con pieza en T, + Depende de una fuente de gas comprimido + Debe tener la méscara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones + Bl operador fija la presién maxima de circuito, la presion inspiratoria pico y la presion positiva al final de la espiraci (PEEP). + La presién inspiratoria pico debe ajustarse durante Ja reanimacién para lograr una mejorfa fisiol6gica, sonidos respiratorios audibles y movimientos tordxicos perceptibles. + La presin positiva se suministra ocluyendo y liberando el orificio en la tapa del PEEP de manera alternada, + Puede ser utilizado para administrar oxigeno a flujo libre. 7. Cada dispositivo de reanimacién debe tener, + Una vélvula de liberacién de presién (valvula de seguridad) ylo + Un manémetro y una valvula de control de flujo, 8. Sise usa una bolsa auto-inflable, debe haber un reservorio de oxigeno conectado para administrar una concentracién alta de oxigeno, Sin el reservorio, la bolsa solo proporciona el 40%, de oxigeno lo que es insuficiente para una reanimacién neonatal. 9. Sino hay una mejorfa fisiolgica y no hay expansion perceptible del t6rax durante la ventilaci6n asistida, + Reaplique la mascara a la cara utilizando una presién suave y levantando a mandibula hacia la mascara. + Recoloque la cabeza. + Verifique si hay secreciones, aspire la boca y la nariz, + Ventile con la boca del bebé ligeramente abierta. + Aumente la presién de las ventilaciones. + Revise nuevamente o reemplace la bolsa de reanimacién, + Después de un nimero razonable de intentos fallidos, intube al recién nacido. 334Puntos claves —continuacién 10. La mejoria durante la ventilacién a presién positiva con una mascara se expresa con un rapido aumento de la frecuencia cardiaca y mejorias subsecuentes en: + elcolory saturacién de oxigeno » el tono muscular * la respiracién espontanea 11. La evidencia actual es insuficiente para resolver todas las preguntas sobre el uso de oxigeno suplementario en la ventilacién a presion positiva durante una reanimacién neonatal. + El Programa de Reanimacién Neonatal recomienda el uso de oxigeno suplementario al 100% cuando se requiere ventilacién a presion positiva durante una reanimaci6n neonatal. * De cualquier forma, algunas investigaciones sugieren que la reanimaci6n con menos del 100% puede ser igualmente exitosa. + Sila reanimacién se comienza con aire ambiental, debe administrarse oxigeno suplementario hasta 180%, si no hay mejoria apreciable durante los 96 segundos después del nacimiento. * Sil oxigeno suplementario no esté disponible, use aire ambiental para administrar ventilaci6n a presién positiva. 3:353-36 Repaso de la Leccion 3 (Las respuestas aparecen al final de la leccién.) Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido, Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Usted despeja la via aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo més) (iniciar la ventilacién a presién positiva). . El paso mas efectivo y més importante en la reanimacién neonatal es (estimular) (ventilar los pulmones). . Rotule cada bolsa con el nombre “bolsa inflada por flujo”, “bolsa auto-inflable”, “reanimador con pieza en T”. E B. — C. 5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) méscaras de diversos tamaiios. 6. Bs necesario conectar las bolsas auto-inflables a un _ _— para suministrar oxigeno de un 90 al 100%. 7. Los teanimadores con pieza en T (funcionan} (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8, Las bolsas de ventilacién neonatal son (mucho mas pequefias) (del mismo tamaiio) que las bolsas para adultos. 9, Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-inflable: Bolsa inflada por flujo: Reanimador con pieza en T:Repaso de la Lecci6n 3—continuacién 10. El oxigeno a flujo libre solo se puede proporcionar de manera segura a través de una mascara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (un reanimador con pieza en T). 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre con una bolsa inflada por flujo y mascara, es necesario colocar la mascara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mascara. 12. sCudl de las méscaras es la correcta? 13. Antes de una reanimacién anticipada, la bolsa de ventilacion debe conectarse a un 14, ;Cusl de los recién nacidos esta colocado en la posicion correcta para recibir ventilacién a presién positiva? 3:373-38 Repaso de la Lecci6n 3 —continuacion 15, ;Cuél de la(s) ilustracin(es) muestra(n) la posicién correcta para asistir la ventilaci6n a presién positiva? 16, Usted debe sostener el instrumento de reanimacién de tal manera que pueda ver __y del recién nacido. 17. Una mascara de reanimacién anatémica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién nacido. 18, Si usted nota que el trax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted est (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotorax. 19, Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilacién a presi6n positiva a una frecuencia de a respiraciones por minuto. 20, Antes de suspender la ventilaci6n asistida, debe notar una mejoria en los 4 signos fisicos siguientes: () Q) (3) (4) 21. Usted esté usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena después de cada compresién, La frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible del térax con cada respiraci6n, Escriba 3 posibilidades de lo que puede estar mal. () (2) (3)Repaso de la Leccién 3 —continuacién 22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejoria fisiologica y una expansién torécica con ventilacién a presi6n positiva, usualmente tendré que insertar un 23. Usted nota que la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el trax se mueve mientras le provee de ventilacién a presién positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireacién ¢s utilizar un para escuchar los sonidos en ambos pulmones. 24, Si usted debe continuar con la ventilacién a presién positiva con una mascara por mas de varios minutos, un deberd ser insertada para permitir la salida de gas del estémago durante el tiempo restante de la reanimaci6n, 25. 3A qué distancia debe ser insertado ésta sonda orogistrica? 12am 9am 26, Tan pronto como la sonda orogéstrica sea insertada, aftada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gastrico. Luego, retire Ia jeringa y la sonda quedaré para permitir la salida de los gases del est6mago. 27. La gran mayorfa de los recién nacidos que requieren de reanimacién (mejoraran) (no mejorardn) con ventilacién a presion positiva, 3:393-40 Leccién 3 Respuestas a las preguntas 1. Los bolsas infladas por flujo no funcionarén sin una fuente de gas comprimido, 2. El siguiente paso es iniciar la ventilacién a presi6n positiva, 3. Ventilar los pulmones es el paso mas importante y efectivo en la reanimacién neonatal. 4, A.Inflada por flujo; B. Auto-inflable; C. Reanimador con pieza enT 5. Es necesario tener mascaras de diferentes tamafios en todos los nacimientos. 6. Las bolsas auto-inflables requieren conectarse a un reservorio de oxigeno para proporcionar del 90 al 100% de oxigeno. 7. Los reanimadores con pieza en‘T no funcionarén sin una fuente de gas comprimido, 8. Las bolsas de ventilacién neonatal son mucho més pequefias que las bolsas de ventilacién de adultos. 9. Bolsa auto-inflable Valvula de seguridad opcional y manometro Bolsa inflada por flujo: Manémetro Reanimador con piezaenT: Control de liberaci6n de presion maxima y manémetro 10. El oxigeno a flujo libre puede proporcionarse de manera segura s6lo con una bolsa inflada por flujo y con un reanimador con pieza en T, pero no a través de la mascara de una bolsa auto-inflable. 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre, coloque la méscara ligeramente sobre la cara del recién nacido para permitir que algo de gas escape por los bordes de la mascara. 12. La mascara A es la correcta. 13. Flinstrumento debe conectarse a una fuente de oxigeno. 14. El recién nacido A esta posicionado correctamente. 15. Las ilustraciones A y B son correctas.Respuesta a las preguntas —100 pero cianético Cianético persistente Ventilacién efectiva FC>100 yrosadoPrueba de ejecucion practica Leccién 3 — Ventilacion con bolsa y mascara Instructor: Fecha: Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente, “Se le llama para el nacimiento de un nifio con una gestacién estimada de semanas. ;Cémo prepararia el equipo de ventilacién para este recién nacido? Puede preguntarme cualquier cosa que desee saber acerca de la condicién del nifio mientras desarrolla la intervencién? Selecciona el instrumento de reanimacién y lo conecta a una fuente de oxigeno capaz de proporcionar del 90 al 100% de oxigeno Selecciona una scara de tamaiio apropiado Prueba el instrumento de reanimacién: + gBuena presion? + @Funciona la valvula de presién (bolsa auto-inflable)? + gEsté presente y funciona la valvula de unién (bolsa auto-inflable)? + Z£sté la valvula de control de flujo ajustada (bolsa inflada por flujo)? + gEstén los controles del instrumento (reanimador con pieza en) preparados? = Presién maxima de ito ~ Presién inspiratoria pico = Presién positiva al final de la espiracién “El nifio acaba de nacer, es colocado en una cuna de calor radiante, se le colocé la cabeza, aspiré, secé y suministré estimulacién téctil. Permanece en apnea. Demuestre qué puede hacer por este niito.” Elestudiante se coloca en la cabecera 0 al lado del recién nacido y coloca la cabeza del mismo en posicién de“olfateo Pide ayuda |Coloca la mascara adecuadamente sobre el neonato |Comienza las ventilaciones a un ritmo y presién aproy Le pide al asistente que registre la frecuencia ca "*Mejorala frecuencia cardiaca” “No mejora la frecuencia cardiaca” ' Observalos movimlentos del trax, pregunta sobre sonidos respiratorios Hay movimientos eneltérax No hay movimientos en el térax | Revisa si hay un sellado inadecuado y la colocacién dela cabeza Corrige sellado y colocacién Buen sellado y colocacién 3-43“Mejora la frecuencia cardiaca” “No mejora la frecuen« Revisa obstruccién de via aérea cardiaca” Corrige obstrucci de via aérea No hay obstruccién de vieaérea Revisa si hay presién insuficiente T ‘Aumenta la presion El torax se mueve bien para mover el torax Ventila durante 30 segundos de 40 a 60 ventilaciones por minuto Eval respiraciones, frecuencia cardiaca y color, Cuenta la frecuencia cardiaca por 6 segundos. “Menos de 6 latidos” “Ga 1Olatidos” “Mas de 10 latidos” (<69 Ipm) (60a 100 lpm) (100 Ipm) ‘ ‘ t Continua ventilando Continiaventilando | | [| verifica respiraciones i esponténeas pndiea le ecestied Considera intubacién de masaje cardiaco Considera intubacién “No hay respiraciones “Si, hay respiraciones esponténeas” espontaneas” Continda ventilacién ‘Suspende gradualmente a presién positiva laventilaciona presién positiva Considera intubacién y/o sonda orogastrica ‘Suministra estimulacién para dar ventilacién prolongada Indica necesidad de cuidado post-reanimacién cuidado post-reanimacion 344Prueba de ejecuciOn — continuacion El instructor debe presentar cada una de las faciones de manera separada y evaluar la respuesta del estudiante a cada una de ellas. Calcula correctamente la frecuencia cardiaca basado en la técnica de los 6 segundos. retrasos. Manejo del recién nacido seguro, sin causar trauma. Ventil aun ritmo apropiado (40 a 60 venti nes por minuto). Ventila con presién apropiada. Evita el uso de presién excesiva sobre la mascat Sila ventilacion continué por més de algunos minutos, introdujo una sonda orogastrica. 3-45Apéndice Lea la seccibn (es) que se refiere a cada tipo de instrumento que se use en su hospital. A. Bolsas de reanimacion auto-inflables 3Cudles son las partes de una bolsa auto-inflable? 6. Valvula de liberacién Una bolsa auto-inflable, tiene 7 partes basicas eeprom (Figura 3A.1). 1, Entrada para aire y conexién para el reservorio de oxigeno 2. Entrada para oxigeno Ape 3. Salida al paciente de oxigeno 4, Valvula de unién 2, Entrada para 5. Reservorio de oxigeno oxigeno 6. Valvula de liberacién de presién Conexién p 7. Manémetro 0 conexién para el no 3. Salida al paciente manémetro (opcional) Figura 34.1, Partesde una bolsa A medida que la bolsa se vuelve a expandir después de la auto-inflatable compresién, el gas se dirige hacia da bolsa a través de la valvula unidireccional que puede estar colocada en cualquier extremo de la bolsa, dependiendo del diseito. Esta valvula se llama entrada de aire. Cada bolsa auto-inflable tiene una entrada de oxigeno que usualmente est localizada cerca de la entrada de aire. La entrada de oxigeno es una pequefia punta o proyeccién a la cual se conecta la tubuladora de oxigeno. Para que la bolsa auto-inflable funcione, no es necesario tener una tubuladora de oxigeno conectada, La tubuladora de ox: conectarse cuando la bolsa va a ser usada para la reanimacién neonatal. La salida al paciente es por donde ef gas sale de la bolsa al recién nacido y donde se conecta fa mascara o el tubo endotraqueal. La mayoria de las bolsas auto-inflables tienen una vdlvula de liberaci6n de presién que evita la presién excesiva generada dentro de Ja bolsa, Algunas bolsas auto-inflables tienen un mandmetro o un sitio para conectarlo. El sitio de conexion generalmente consiste en un orificio pequeiio proyeccién cerca de la salida al paciente, Si su bolsa tiene dicho sitio, el orificio debe taparse 0 el manémetro debe 's de la apertura, conectarse. De otra forma, el gas se escapara a tr: evitando que se genere una presion adecuada, Se debe tener cuidado y evitar la conexién del tubo de entrada de flujo de oxigeno al sitio para conectar un manémetro, si lo hays se puede generar alta presién en el recién nacido y causar neumotérax u otro escape de aire. Conecte la tubuladora de oxigeno y el transductor de presién de acuerdo a las instrucciones del fabricante. 3-46Apéndice—continuacin Las bolsas auto-inflables tienen una vdlvula de unién colocada arate ‘ |} entre la bolsa y la salida al paciente (Figura 3A.2). Cuando la bolsa | se comprime durante la ventilacién, la valvula se abre, liberando aire/oxigeno hacia el paciente. Cuando la bolsa se reinfla (durante la fase de exhalacién del ciclo), la valvula se cierra. Esto evita que el aire que exhala el paciente entre a la bolsa y vuelva a ser respirado. Usted puede familiarizarse con el ensamblaje de la vélvula—cémo es y como responde cuando se comprime y se libera la bolsa. Si no hay valvula o esta funcionando mal, la bolsa no debe usarse. sPor qué es necesario un reservorio de oxigeno en una bolsa auto-inflable? Las recomendaciones actuales son que la = mayoria de los recién nacidos que requieran Presién proveniente Salida al paciente Del paciente Figura 3A.2. Partes principales de tuna valvula de ensamble para una bolsa auto-inflable reanimacién con ventilacién asistida al nacer, Sin reservorio de oxigeno sean ventilados con oxigeno suplementario. La cantidad de oxigeno suplementario durante la ventilacion a presién positiva sera presentada més tarde en esta leccién y en la Leccion 8. El oxigeno entra a una bolsa auto-inflable a través de un tubo conectado entre la fuente de oxigeno y el puerto de entrada de oxigeno a la bolsa, Sin embargo, cada vez que la bolsa se infla después de comprimirla, el aire ambiental que contiene 21% de oxigeno, se dirige dentro de la bolsa a través de la entrada de aire. El aire diluye la concentracién de oxigeno en la bolsa. Por lo tanto, aunque usted piense que tiene oxigeno al 100% fluyendo a través de la entrada, éste «3 diluido por el aire cada vez quelabolsa 664, se vuelve a inflar. Como resultado, la * \Zn concentracién de oxigeno realmente recibida por el paciente se reduce a cerca del 40% (Figura 34.3). (La concentracién real dependerd de la frecuencia del flujo de Reservorio de oxigeno oxigeno que llega desde la fuente y de la frecuencia con que se comprime la bolsa.) Se pueden alcanzar concentraciones de oxigeno mayores que 40% con una bolsa auto-inflable al usar un reservorio de oxigeno. Un reservorio de oxigeno es un sistema que puede colocarse sobre la entrada de aire de la bolsa (Figura 3A.4). El reservorio permite recolectar de 90 a 100% de oxigeno en la entrada del aire, evitando que el oxigeno se diluya con el aire ambiental. Sin embargo, el flujo de oxigeno llega adecuadamente 140% 0, al paciente Figura 3A.3. Bolsa auto-inflable sin reservorlo de oxigeno entregando s6lo 40% de oxigeno al paciente 90% a 100%0, al paciente Figura 3A4, Bolsa auto-inflable con reservotio de oxigeno que entrega al paciente del 90% al 100% de oxigen 3-47Apéndice — continuacién al paciente solo cuando la bolsa se comprime. Cuando Ia bolsa no se comprime, una alta concentracién de ‘oxigeno escapa por el extremo abierto del reservorio de oxigeno Hay varios tipos de reservorios de oxigeno disponibles, pero todos cumplen la misma funcién. Algunos tienen extremos abiertos y otros tienen una vélvula que permite que algo de aire entre al reservorio (Figura 3A. 5). Por lo tanto, la concentracién de oxigeno Jograda con una bolsa auto-inflable que tenga un reservorio de oxigeno anexo sera del 90 al 100%, 4Cémo probar una bolsa auto-inflable antes de usarla? Primero, esté seguro que la tubuladora y el reservorio de oxigeno estén conectados, Ajuste el flujo de 5 a 10 L/min. Para revisar cOmo opera una bolsa aato-inflable, bloquee la mascara o la salida al paciente con la palma de su mano y comprima la bolsa (Figura 3.6). + {Siente presién contra su mano? + Puede forzar la valvula de liberaci6n de presién para que se abra? + Sitiene un manémetro, ;registra de 30 a 40 cm H,O cuando se abre la vélvula de liberacion de presion? Sino, + Hay un escape o ruptura en la bolsa? * Es abierto? Extremo cer 4 ausente el manémetro, resultando en un sitio de conexién + Esta ausente la valvula de liberacién de presién o qued6 cerrada? + {Esta suficientemente bloqueada la salida al paciente? Si la bolsa genera presién adecuada y Jos sistemas de seguridad funcionan mientras esta bloqueada la salida paciente-méscara, + Se reinfla la bolsa rapidamente cuando usted libera la compresién? Si hay algdin problema con la bolsa, obtenga una nueva. Las bolsas auto-inflables generalmente tienen mas partes que las bolsas infladas por flujo. Durante el proceso de limpieza de la bolsa, pueden quedar algunas piezas sueltas o puede ser ensamblada incorrectamente las partes quedan htimedas después de ser limpiadas, pueden pegarse unas con otras. 3-48, nS) CON ido. Extremo abierto Figura 3A5. Diferentes tipos de reservorios de oxigeno para bolsas auto- infables Figura 3A.6. Probando una botsa auto- inflableApéndice—continuacisn 3Cémo controla la presién en la bolsa auto-inflable? La cantidad de presion administrada por una bolsa auto-inflable no depende del flujo de oxigeno que entra en ella, Cuando usted coloca Ja mascara herméticamente sobre la cara del recién nacido (0 conecta a bolsa a un tubo endotraqueal), no variara el inflado de la bolsa auto-inflable. La cantidad de presion y volumen entregado con cada respiracién depende de los siguientes tres factores: Qué tan fuerte se comprime la bolsa Cualquier escape que pueda haber entre la mascara y la cara del recién nacido EI punto de apertura de la vélvula de liberaci6n de presién (como se describe més adelante en esta leccién) Repaso—apendicea (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final del apéndice) A-L. Una bolsa auto-inflable con sitio para un manémetro funcionaré solo si el manémetro esté conectado al sitio o sila conexi6n (permanece abierta) (est tapada), A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de A3. Ac4, Esté probando una bolsa de reanimacién. Cuando comprime A-6, Enumere 3 factores importantes que determinan el pico de oxigeno (por si misma) (solo cuando tiene un reservorio de coxigeno conectado), ina bolsa auto-inflable conectada a oxigeno al 100%, pero sin reservorio de oxigeno anexo, puede proporcionar alrededor de % de oxigeno. Ia bolsa, (sentir4) (no sentiré) la presién contra su mano. . Si hay un manémetro (vea la ilustraci6n a la derecha), zqué presién deberia leerse cuando usted comprime la bolsa? presién inspiratoria entregada desde una bolsa auto-inflable. @—___ a - (2) a __ @) 3-49Apéndice — continuacién B. Bolsas de reanimacién infladas por flujo iCuiles son las partes de una bolsa inflada 3. Valvula de «4 Mantmétro por flujo? comnrohee t ” ositio de conexién para manémetro Una bolsa inflada por flujo tiene 4 partes 1. Entradade (Figura 3B.1) oxigeno 1, Entrada de oxigeno 2, Salida al paciente 3. Valvula de control de flujo 4, Sitio de conexién para un manémetro El oxigeno de una fuente comprimida (0 una mezcla de oxigeno-aire de un mezclador) 2. Salida al paciente para i ° conectarla mascara oxigeno, La entrada es una pequefa eltubo endotraqueal proyeccién disenada para conectar la tubuladora de oxigeno, Puede estar en cualquiera de los extremos de la bolsa, dependiendo de la marca y modelo que se utilice. entra a la bolsa a través de la entrada de Figura 38.1, Partes de una bolsa Inflada por flujo El oxigeno (cualquiera que sea la concentracion que ingresa) sale de la bolsa por la salida al paciente, donde la mascara o el tubo endotraqueal se conectan al dispositivo. La valvula de control de flujo provee un escape ajustable que permite regular la presién en Ia bolsa cuando ésta se conecta a un tubo endotraqueal o cuando la mascara se sostiene firmemente sobre la cara del paciente, Las aperturas ajustables proven una salida adicional para el oxigeno que ingresa y permiten que el exceso de oxigeno escape en ver de sobreinflar la bolsa o forzarlo hacia el paciente. Las bolsas infladas por flujo, usualmente tienen un sitio para conectar un manémetro (Figura 3B.2). El sitio de unién generalmente esté cerca de la salida al paciente. Fl manémetro registra la cantidad de presion que usted esta usando para ventilar al recién nacido, $i la bolsa inflada por flujo tiene un sitio para conectar un man6metro, éste deberd estar Si no hay un manémetro, la conexién debe estar conectado al mismo. ocluida con un tap6n 0 el sitio sera una fuente de escape y la bolsa no Figura 38,2. Golsa inflada por flujo cconectada a una fuente de oxigeno y se inflarg adecuadamente. manémetro 3-50Apéndice - continuacien éCémo funciona una bolsa inflada por flujo? Para que una bolsa inflada por flujo fuacione correctamente, tiene que haber wn flujo adecuado de oxigeno proveniente de la fuente y un buen sistema de sellado. La bolsa no se inflard adecuadamente si (Figura 3B.3) + La méscara no esté colocada herméticamente contra Ia cara del recién nacido, + El flujo proveniente de la fuente es insuficiente. + Hay un rasgadura en la bolsa. + La vilvula de control de flujo esta demasiado abierta. + El manémetro no est conectado 0 la tubuladora de oxigeno se ha desconectado 0 esté ocluida. Figura 38.3. Razones por las que puede fallarelinflado de una bolsa inflada por jo 3:51Apéndice — continuacion 2Cémo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla? Para revisar una bolsa inflada por flujo, conéctela a una fuente de oxigeno, Ajuste el flujémetro de 5 a 10 L/ min. Bloquee la salida al paciente para asegurarse que la bolsa se lena adecuadamente (Figura 3B.4), Haga esto logrando un sellado entre la mascara y la palma de su ‘mano, Ajuste la vélvula de control de flujo para que la bolsa no esté sobre distendida. Controle la presién en el mandmetro y ajuste la vilvula para que haya aproximadamente 5 cm H,O de presién cuando la bolsa no esta siendo comprimida, y 30a 40 cm H,0 presién pico de inflaci6n cuando la bolsa se comprime con firmeza. Se llena la bolsa de manera apropiada? Si no, + jHay una ruptura o rasgadura en la bolsa? + gEstd la valvula de control de flujo demasiado abiertat + gEsta conectado el manémetro? + Esta Ja linea de oxigeno conectada firmemente? + :£sta la salida al paciente lo suficientemente Dbloqueada? Si la bolsa se lena, comprimala. + :Siente la presi6n contra su mano? + Registra el manémetro 5 cm H,,O de presién cuando no esta comprimida y 30 a 40. cm H,O cuando est siendo comprimida con firmeza? Comprima la bolsa a una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto y presione a 40 cm H,0. Si la bolsa no se llena lo suficientemente rapido, reajuste la vélvula de control de flujo o incremente el flujo de gas que viene del flujémetro. Luego, revise para estar seguro que el manémetro sigue marcando 5 cm HO de presién cuando no se comprime la bolsa. Posiblemente necesite hacer ajustes posteriores en la valvula de control n espiratoria, de flujo para evitar la excesiva pre Si la bolsa ain no se ena apropiadamente o no genera la presién adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a empezar. 3-52 Figura 3B.4. Probando una bolsaApéndice — continuacion 3Cémo se ajusta el flujo de oxigeno, concentracién y Ia presién en una bolsa inflada por flujo? Cuando utiliza una bolsa inflada por flujo, se infla la bolsa con gas comprimido (oxigeno o una mezcla de oxigeno-aire de un mezclador) (Figura 3B. 5). El flujo debera ajustarse de 5 a 10 L/min y podria ser necesario incrementarlo si la bolsa no se lena suficientemente. Una ver que el gas entra a la bolsa, éste no se diluye como en una bolsa auto-inflable. Por eso, cualquier concentracién de oxigeno que entre, seré la misma concentracién que reciba el paciente. Para la mayorfa de las reanimaciones, este programa recomendaré la entrega de presion. positiva con 100% de oxigeno. De todas formas, si usted quiere usar menos que 100% de oxigeno, debera conectar el tubo de la bolsa a un dispositivo de mezcla que le permita mezclar oxigeno con aire comprimido, ya sea de la toma de la pared o de un tanque. En la Lecci6n 8, presentaremos futuros comentarios de cémo y cuando se debe ajustar la concentracién de oxigeno a algo menos que 100%. Flujo de oxigeno ajustade con flujémetro Una vez que ajuste la mascara sobre la cara del recién nacido (0 conecte la bolsa a un tubo endotraqueal, como verd en la Leccién 5), todo el oxigeno 100%de oxigenou Alflujémetro 100% Figura 3B.5. Mezcla de oxigeno y aie en un mezclador de oxigeno. Hay una perila de control para indicar la concentracién de oxigeno deseada, 2] Presin verificada con manémetro que viene de la toma de la pared o del ‘oxigeno ce ed Presén regulada tanque se dirigira a la bolsa (y por lo leuado djasterlocilvate de tanto al paciente) con algo saliendo oar erie! de la valvula de control de flujo. Esto nee LAG mete esscne hard que la bolsa se infle (Figura = 3B.6). Hay dos maneras de ajustar la a | presion en la bolsa y por consiguiente, Si la cantidad de inflado de la misma. + Al ajustar el flujémetro usted regula cuanto gas entra en la bolsa. Al ajustar la valvula de control de flujo, usted regula cudnto gas se escaps de la bolsa. Oxigeno al 100% hacia el bebé Figura 38.6. fiegulacion del oxigeno y la presion én tuna bolsa inflada por flujo 353Apéndice — continuacién El flujémetro y la valvula de control de flujo deben ajustarse de manera tal que la bolsa est inflada en un punto cémodo para manejarla y que no se desinfle completamente con cada ventilacién (Figura 3B.7). Una bolsa sobre-inflada es dificil de manejar y puede suministrar alta presién al recién nacido, puede desarrollarse un neumotérax u otra pérdida de aire. Una bolsa poco inflada hace dificil lograr la presién deseada (Figura 3B.8). Con la practica, usted sera capaz de hacer los ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay un ajuste hermético entre la cara del nifio y la mascara, usted podré ser capaz de mantener la cantidad apropiada de inflado con el flujémetro colocado de 5 a 10 L/min. Figura 3B.7. Bolsa inflada correctamente Figura 38.8. Bolsas de reanimacién sobre-inflada (izquierda) y desinflada (derecha) 3-54Repaso - Apéndice B (Las respuestas aparecen en la seccién anterior o al final del apéndice) B-1. Escriba cuatro razones por las que la bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recién nacido. (2). (2). (3) (4) B-2. ;Cudl de estas bolsas inflada por flujo se est utilizando correctamente? A B Gc) B-3. Para regular la presién del oxfgeno que va hacia el recién nacido en una bolsa inflada por flujo, usted puede ajustar tanto el flujémetro que hay en la pared como (la valvula de control de flujo) (el man6metro). B-4, Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, (habra) (no habra) un aumento en el riesgo de neumotérax. 3-554, 3. Presién del Liberacién —“Gireuito de presién entrada de gat 2. Salida de gas Figura 3C.1. Partes del reanimador con pieza enT 356 Apén :@—continuacién C.-Reanimador con pieza en T 3Cuales son las partes del reanimador con pieza en T? Hay 7 partes para un controlador de flujo y limitador de presion de un tubo reanimador con pieza en T (Figura 3C.1) ‘ 1, Entrada de oxigeno (gas) dures 2, Salida al paciente (gas) 3. Control de liberacién de presion 4 maxima S L 4, Manémetro del circuito 5. Control de presién inspiratoria 6. Tubo en T del paciente con tapa de presién positiva al final de la espiracion (PEEP) El gas de una fuente comprimida ingresa al reanimador con pieza en T por la entrada de oxigeno (gas). La entrada es una pequefia proyeccién disefiada para conectar la tubuladora de oxigeno y esta empotrada en el control de liberacion de presion maxima. La presién maxima deseada se fija después de ocluir la tapa del PEEP, y girando el control de liberacién de presion maxima (vea el texto que sigue) al limite maximo de presi6n. El fabricante de uno de los dispositivos ha programado este limite de error a 40 cm HO; de cualquier manera, esto es ajustable. El oxigeno sale del reanimador con pieza en T por la salida al paciente (gas) por la linea que sumistra gas al tubo en T del paciente, donde se conectan la mascara 0 el tubo endotraqueal. El control de la presi6n inspiratoria se usa para fijar el pico de presién inspiratoria deseada (PIP). La tapa del PEEP se usa para fijar la presién positive al final de la espiracién, en caso de ser necesario. El manémetro del circuito se usa para fijar y monitorizar el pico de presién inspiratoria, la presién positiva al final de la espiracién y la presion maxima de ciscuito. 4Cémo funciona un reanimador con pieza en T? El seanimador con pieza en T esté especialmente disefiado para la reanimacién neonatal. Los controles de presi6n para la presion maxima de circuito, el PIP deseado, y el PEEP deben ser fijados antes que el operador los use (vea el texto siguiente). Cuando la valvula del PEEP est ocluida por el operador, se le suministra al paciente la presion inspiratoria pico (PIP) prefijada durante el tiempo en que la valvula del PEEP se encuentra ocluida.Apéndice — continuacién 4Cémo se prepara el reanimador con pieza en'T para ser usado? Primero, ensamble las partes del reanimador con pieza en T como lo indica el fabricante. Segundo, conecte un pulmén de prueba en la salida al paciente, Fl pulmén de prueba es un globo inflable que sera provisto por el fabricante del instrumento, Tercero, conecte el instrumento a una fuente de gas. Esto debera ser una tubuladora, ya sea desde una fuente de oxigeno de 100% 0 de un mezclador, que permita el ajuste de la concentracién de oxigeno desde 21 2 100% (vea Leccién 2). ‘igura 3C.2. Preparacion de un Cuarto, haga los ajustes de presion como se Figura 36-2. Prepare indica a continuacién: + Ajuste el flujémetro para regular cudnto gas fluye en el reanimador con pieza en T (se recomienda de 5 a 15 L/min). - + Fije la presién maxima de circuito fa ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y ajustando el dial de la liberacién de pres maxima a un valor elegido (se recomienda 40 cm H,0) (Figura 3C.2). + Fije la presién inspiratoria positiva deseada, ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y ajusténdola al control de pico de presién inspiratoria deseada (Figura 3C.3). nm + Fije la presién maxima espiratoria positiva retirando su dedo de la tapa del PEEP y ajuste la tapa del PEEP a los valores deseados Figura 3C:3. Ajustar la presién maxima yl presion pico antes (se recomienda de 0 a 5 cm H,0) (vea Leccién 8). a nn + Retire el pulmén de prueba y conecte el reanimador con pieza en T a una mascara facial o esté preparado para conectar un tubo endotraqueal después de que la tréquea haya sido intubada (vea Leccién 5). Después que el dispositivo es conectado al paciente, usted controlaré el ritmo respiratorio ocluyendo de manera intermitente la tapa del PEEP, ya sea aplicando la mascara al paciente o conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal Si usted quiere cambiar la presién inspiratoria pico, necesitaré reajustar los controles de la presién inspiratoria. Esto podrd hacerse mientras esté ventilando al recién nacido y no se requeriré que vuelva a conectar el pulmén de prueba. 3-57Figura 3C.4. Oxigeno a flujo libre administrado por un reanimador con piezaenT 358 Apéndice — continuacién {Cémo ajusta la concentracién de oxigeno de un reanimador con pieza en T? La concentracién de oxigeno que se suministra al reanimador con pieza en'T es la misma que recibe el bebé. Por esto, si el reanimador con pieza en T se conecta a una fuente de 100% de oxigeno, 100% de oxigeno se entregard al recién nacido, Para suministrar menos que 100%, deberd tener una fuente de aire comprimido y el disposi conectado a un mezclador de oxigeno. El mezclador luego, seré ajustado de 21 a 100%. {Qué puede estar mal si el recién nacido no mejora o sila presion de pico deseada no es alcanzada? + La mascara no esta sellada apropiadamente sobre la cara del neonato. + Elsuministro de gas no esta conectado o no hay suficiente flujo. + La presién maxima de circuito, la presién inspiratoria pico, 0 la presi6n positiva al final de la espiracién pueden estar fijadas incorrectamente. {Se puede suministrar oxigeno a flujo libre usando un reanimador con pieza en T? El oxigeno a flujo libre puede ser administrado con certeza con un reanimador con pieza en T (Figura 3C.4) si usted ocluye la tapa del PEEP y mantiene la mascara cerca de la cara. La frecuencia del flujo de oxigeno o gas que entra al reanimador con pieza en T es el mismo que sale del tubo del paciente hacia el bebé cuando la tapa del PEEP es ocluida. Al mantenerse la mascara sobre la cara en forma ligera, el flujo se mantiene sin generar presién a medida que el oxigeno o gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.Repaso - apéndicec (Las respuestas aparecen al final del apéndice) CL C3. {Qué presiones deben fijarse antes de usar un reanimador con pieza en T? La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podra necesitar ser (aumentada) (disminuida) si la presién inspiratoria no puede ser alcanzada, El oxigeno a flujo libre administrado a través de un reanimador esté (abierta) con pieza en T requiere que la tapa del PEI (ocluida). . Los reanimadores con pieza en T(funcionarn) (no funcionaran) sin una fuente de gas comprimido. 3-593-60 Respuesta a las preguntas del apéndice A-L, Para que una bolsa auto-inflable funcione, el manémetro debe estar conectado, o la conexi6n del sitio debe estar tapada, A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de oxigeno sélo cuando tiene un reservorio de oxigeno conectado. A-3. Sin un reservorio de oxfgeno, una bolsa auto-inflable puede proporcionar sélo alrededor del 40 % de oxigeno. A-4, Cuando comprime la bolsa, sentird la presién contra su mano. A-5. En el manémetro de presion se deberia leer 30 a 40 em H,0. A-6, La presién suministrada por una bolsa auto-inflable es determinada por (1) qué tan fuerte comprime la bolsa, (2) cualquier escape que pueda haber entre la mascara y la cara del bebé, y (3) el punto de apertura de la vilvula de liberacién de presién. B-1. La bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recién nacido porque (1) el sellado entre la mascara y la cara del recién nacido es inadecuado, (2) hay una rasgadura en la bolsa, (3) la valvula de control de flujo esta muy abierta , y/o (4) el manémetro no esta conectado 0 la tubuladora de oxigeno se ha desconectado 0 esta ocluido. B-2, La ilustracién C es la correcta. B-3. La presién puede ser regulada ajustando el flujémetro o la valvula de control de flujo, B-4, Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, habra un aumento en el riesgo de neumotérax.Las presiones que deben fijarse en un reanimador con pieza en T son: A. Presion maxima de circuito B. El pico de presién inspiratoria. C. Presi6n positiva al final de la espiracién C-2. La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podra ser aumentada si la presién inspiratoria positiva no puede ser alcanzada. C-3. El oxigeno a flujo libre administrado a través de un reanimador con pieza en T requiere que la tapa del PEEP esté ocluida. C-4. Los reanimadores con pieza en T no funcionarén sin una fuente de gas comprimido, 3-61LECCION Masaje cardiaco En la lecci6n 4 usted aprendera: + Cuando iniciar el masaje cardiaco durante la reanimacion + Como dar masaje cardiaco + Cémo coordinar el masaje cardiaco y la ventilacién a presion positiva + Cuando suspender el masaje cardiaco atMasaje cardiaco El caso siguiente es un ejemplo de cémo se proporciona el masaje cardiaco durante una reanimacién més extensa. Al leer el caso, imagine que usted forma parte del equipo de reanimaci6n. Los detalles de esta etapa se describiran en el resto de la leccién. Caso 4. Reanimacién con ventilacion a presién positiva y masaje cardiaco Una embarazada, con 34 semanas de gestaciGn, se comunica con su obstetra al notar una disminucién importante en los movimientos fetales. Es admitida a la sala de partos donde se documenta una bradicardia fetal persistente. Se solicita personal calificado a la sala de partos, se enciende lacuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimacién. Se realiza una cesdrea de emergencia y se entrega un recién nacido flacido y apneico al equipo de reanimacién neonatal. Nacimiento _ El equipo de reanimacién coloca la cabeza del | /seesadéna termina? recién nacido, le aspira la boca y la nariz, lo | ( stiquido arnnistic caro? estimula secandolo y dandole golpes suaves en | | :Respirac llora? las plantas de los pies, y le retira el pafio 1 \ Buen tono muscular? hiimedo. Sin embargo, 30 segundos depués del { nacimiento, el neonato atin se encuentra flécido, cianstico y sin respiracién espontanea, 30 segundos — + Proporcionar calor Un miembro del equipo comienza la * Colocar la cabeza; despejarlaviaaérea* | yentilacién a presidn positiva con bolsa y felea near) mascara usando oxigeno suplementario, + Secar, estimular, recolocar mientras que otro miembro del equipo palpa el 3 cord6n umbilical para localizar el pulso y — escucha con un estetoscopio los sonidos 3 L *Eraluar respireciones, respiratorios. La frecuencia cardiaca se a — frecuencia cardiaca y = mantiene por debajo de los 60 2 — latidos por minuto (Ipm), a & Respira, FC>100 pero cianético pesar de la presencia de sonidos ‘Apneicoo respiratorios y el movimiento FC<100 suplementario suave del trax del recién nacido, 30 segundos — No obstante, luego de 30 Cianético persistente segundos, el Ventilacién é a Proveer ventilacién efectiva eal aa eee apresion positiva Fetes uidado post-reanimacin | frecuencia yrosado cardiaca muy = baja (20 a 30 a . Ipm) y + Proveer ventilacin a presién positivat contintia 30 segundos | + Dar masaje cardiaco* + Administrar adrenalina* “La ntubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 4-2El equipo inicia el masaje cardiaco coordinado con la ventilaci6n a presi6n positiva. Se revalita constantemente al recién nacido para cerciorarse que la via aérea esté despejada y la cabeza tenga la posicién correcta. Aun asi, después de otros 30 segundos, la ventilacién con bolsa y mascara no resulta en un incremento de la frecuencia cardiaca yel térax no logra expandirse adecuadamente. intuba rapidamente la tréquea para asegurar una ventilacién efectiva se reinicia el masaje cardiaco coordinado con la ventilacion a presién positiva, Gracias a la ventilacién a presi6n positiva se observa ahora una mayor expansién del trax y un incremento de la frecuencia cardiaca, El recién nacido, finalmente, presenta un jadeo inicial, El masaje cardiaco se suspende al notar un incremento de la frecuencia cardiaca por encima de los 60 Ipm. El equipo de reanimacién continita asistiendo la ventilacién. Su color mejora y la frecuencia cardiaca se eleva a mas de 100 Ipm. Después de que el neonato muestra algunas respiraciones espontaneas, s¢ le traslada a un sala de observacién para una monitorizacién cuidadosa y un manejo posterior. iCuales son las indicaciones para iniciar el masaje cardiaco? El masaje cardiaco debe iniciarse cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60 Ipm, a pesar de haber suministrado ventilacién a presién positiva @ etectiva durante 30 segundos. ¢Por qué dar masaje cardiaco? Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardiaca menor de 60 Ipm a pesar de la estimulacién y de la ventilaci6n a presién positiva durante 30 segundos, probablemente tienen niveles muy bajos de oxigeno en a sangre y una acidosis significativa. Como resultado, el miocardio se deprime y es incapaz. de contraerse lo sul para bombear sangre 2 los pulmones y captar el oxigeno cuya entrada iente como usted ya asegur6. Por Jo tanto, usted tendré que bombear mecénicamente sangre al coraz6n mientras que simulténeamente contintia ventilando los pulmones hasta que el miocardio se oxigene lo suficiente y recupere una funcién espontanea adecuada. Este proceso rn ayudaré a restaurar la entrega de oxigeno al cerebro. tubacién endotraqueal en este momento puede ayudar a asegurar una ventilacién adecuada ¥ facilitar la coordinacién entre la ventilacién y el masaje cardiaco. 43Figura 4.1. Fases de compresion (arriba) y liberacién (abajo) del rmasaje cardiaco. Figura 4.2. Se necesitan dos ‘personas para dat el masaje cardiaco. a4 iQué es el masaje cardiaco? El masaje cardfaco, en ocasiones conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones ritmicas del esternén que + Comprimen el coraz6n contra la columna vertebral. + Aumentan la presi6n intratorécica, + Permiten la circulacién de sangre hacia los érganos vitales. El coraz6n se encuentra en el trax entre el tercio inferior del esternén y la columna vertebral. Al comprimir el esternén se comprime el coraz6n y se incrementa la presién intratordcica, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias (Figura 4.1). Cuando se deja de presionar el esternén, la sangre ingresa al corazén desde las venas. iCuantas personas se requieren para dar masaje cardiaco y dénde deberian ubicarse? Recuerde que el masaje cardiaco es de poca utilidad a menos que los pulmones también se estén ventilando con oxigeno. Por lo tanto, se requieren ms de dos personas para proporcionar un masaje cardiaco efectivo: una para comprimir el torax y otra para continuar la ventilacién. Esta segunda persona puede ser la misma que controle la frecuencia cardiaca y los sonidos respiratorios durante la ventilacién a presién positiva, Como usted aprender§, estas dos personas tienen que coordinar sus actividades, por lo que seria titil que las dos practiquen previamente. La persona que da el masaje cardiaco debe tener acceso al trax para poder colocar las manos correctamente, La persona que asiste la ventilacion debe ubicarse a la cabecera del recién nacido para obtener un sellado efectivo entre la méscara y la cara (0 para estabilizar el tubo endotraqueal) y observar si hay una elevacién adecuada del térax (Figura 4.2).iCémo debe colocar las manos sobre el torax para iniciar el masaje cardiaco? Usted aprender dos técnicas distintas para proporcionar el masaje cardiaco, Estas técnicas son: + Técnica de los pulgares, cuando se utilizan los dos pulgares para comprimir el esternén, mientras que las manos rodean el torax y os dedos brindan soporte a la columna vertebral (Figura 4.3) + Técnica con dos dedos, cuando la punta del dedo medio y del indice o del anular de una mano se usan para comprimir el esternén, mientras que la otra mano se utiliza para darle apoyo a la espalda del recién nacido, a menos que éste se encuentre en una superficie muy firme (Figura 4.3B) {Qué ventajas tiene una técnica sobre la otra? Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. Basindose en una cantidad limitada de informacién, se prefiere la técnica de los pulgares, pero la técnica con dos dedos también es aceptable. La técnica de los pulgares es la preferida porque por lo comtin es menos agotadora y permite un mayor control en la profundidad de las, compresiones. Esta técnica ademas puede ser superior a la otra en generar picos en la presién sist6lica y en la presién coronaria de perfusién. Es también la técnica recomendada para personas con ufias largas. No obstante, la técnica de los dos dedos conviene mas si el recién nacido es grande o si sus manos son pequefias. La técnica de los dos dedos también es preferible para tener acceso al cordén umbilical cuando se require administrar medicamentos por via umbilical. Por lo tanto, es recomendable que aprenda ambas técnicas. Las dos técnicas tienen los siguientes aspectos en comin: + Posicién del recién nacido —Soporte firme para la espalda Cuello ligeramente extendido + Compresiones Mismo sitio, profundidad y frecuencia Figura 4.3. Dos técnicas para pproporcionar masaje cardiaco: con los pulgares (A) y con dos dedos (8) 45Esternén Xifoides __Areademasaje Figura 4.4, Puntos de referencia para el masaje cardiaco Figura 4.5. Técaica de los pulgares para el masaje cardiaco en recién nacidos pequefios (izquierda) y grandes (derecha) 4-6 zEn qué parte del torax se deben colocar sus pulgares o los dos dedos? Cuando se le da masaje cardiaco a un recién nacido, la presin se aplica sobre el tercio inferior del esterndn, el cual se encuentra entre el apéndice xifoides y la linea intermamilar (Figura 4.4). El apéndice xifoides es la pequeita proyeccién donde se unen las iltimas costillas en la linea media. Usted puede localizar rapidamente el sitio correcto sobre el esternén si desliza los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta que ubique el apéndice xifoides. Luego coloque sus pulgares 0 las dos dedos justo por encima del xifoides. Tenga cuidado de no aplicar presién directamente sobre el apéndice xifoides iCémo se colocan las manos al utilizar la técnica de los pulgares? La técnica de los pulgares se realiza rodeando el trax con ambas manos, Los pulgares se colocan sobre el esternén y los demés dedos por debajo de la espalda del recién nacido, sosteniendo la columna vertebral (Figura 4.5). Los pulgares se pueden colocar uno al lado del otro, o si el recién nacido es pequeio, uno sobre el otro (Figura 4.5). Los pulgares se utilizaran para comprimir el esternén, mientras que el resto de los dedos servirdn de apoyo para la espalda. Los pulgares deberan flexionarse en la primera articulacién ejerciendo presion verticalmente para comprimir el coraz6n entre el esternén y la columna vertebral (Figura 4.6).Correcta Incorrecta Figura 4.6. Aplicaciin correcta e {presion sobre el esternén) (presién hacia los lados) incorracta de ejercer presién con la WN y tecnica de os pulgates para el masajecardiaco La técnica de los pulgares tiene algunas desventajas potenciales. No se puede realizar eficazmente si el recién nacido es grande o si las manos del reanimador son pequefias, También, la posicién requerida de la persona que esti asistiendo al recién nacido dificulta el acceso al cordén umbilical cuando es necesario administrar medicamentos. iCémo debe colocar las manos al utilizar la técnica de los dos dedos? ; Figura 47. Forma correcta de colocar los dedos al da el masaje En la técnica de los dos dedos, se utilizan las puntas del dedo medio y cordince, del indice o del anular de una mano (Figura 4.7). Probablemente, se Je facilitara ut izar la mano derecha si es diestro, o la izquierda si es, 1rdo, Coloque los dos dedos en posicién perpendicular al t6rax, como \ se muestra en la figura y presione con la punta de los dedos. Si nota que las ufias le impiden utilizar la punta de los dedos, usted deb: ventilar al recién nacido mientras su compafiero comprime el trax. Como alternativa, puede utilizar la técnica de los pulgares para dar el masaje cardiaco, Con la otra mano debera darle soporte a la espalda del recién nacido, de tal modo que comprima més efectivamente el coraz6n entre el esternén y la columna vertebral. Con la mano que apoya la espalda del recién nacido, podra juzgar facilmente la presién y profundidad de cada compresién. Al comprimir el t6rax, solo la punta de los dedos deben tocar el pecho. De esta forma se controla mejor la presién aplicada al esternén y ala columna vertebral (Figura 4.8A). Al igual que con la técnica de los pulgares, la presién debe aplicarse verticalmente para comprimir el corazén entre el esterndn y la columna vertebral (Figura 4.8A). La técnica de los dos dedos puede ser mas de los pulgares si se requiere el masaje cardiaco por un periodo prolongado. Sin embargo, la técnica de los dos dedos puede utilizarse gotadora que la técnica sin importar el tamaiio del recién nacido o la medida de las manos, del reanimador. Otra ventaja de esta técnica es que permite un acceso més facil al cordén umbilical en caso de que deban administrarse Figura 4.8. Forma correcta e incorrecta de aplicar presién con la técnica de los dos dedos. B.incorrecta medicamentos por esta via. a7Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Se le despeja la via aérea y se le estimula A los 30 segundos, se inicia la ventilaci6n a presién positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardfaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilacién a presién positiva, 2. Un recién nacido esté apneico y ciandtico. A pesar de que se despejé la via aérea, se le estimulé y recibié 30 segundos de ventilaci6n a presién positiva, contintia apneico. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar con Ia ventilacién a presién positiva. 3. Durante la fase de compresion del masaje cardiaco, el esternén comprime el coraz6n, lo que hace que se bombee sangre del coraz6n a las (venas) (arterias). En la fase de liberacién, la sangre entra al coraz6n desde las (venas) (arterias) 4, Marque en este recign nacido (mire el dibujo de la izquierda) el drea donde usted apiicarfa el masaje cardiaco. 5, El método de preferencia para dar el masaje cardiaco es la técnica de los (pulgares) (dos dedos).. 6. Si anticipa que el recién nacido requeriré medicamentos por la via umbilical, seré més fécil proporcionar el masaje cardfaco con la técnica de los (pulgares) (dos dedos).¢Cudnta presion debe aplicar para comprimir el trax? Controlar la presién que se ejerce al comprimir el esternén es una parte importante del procedimiento. Figura 4.9. La profundidad de la compresién debers ser de aproximadamente un tercio del digmetro antero-posterior del torax. Con los dedos y manos en la posicion correcta, deberd aplicar suficiente presién para deprimir el esternén a una profundidad aproximada de un tercio del didmetro antero-posterior del térax, y luego liberar la presién para permitir que vuelva a llenarse el corazén (Figura 4.9). Cada compresi6n consiste en el movimiento de presién més el de liberaci6n. La profundidad de la compresién dependeri del tamaiio del recién nacido. La duracion de la fase de compresion del masaje cardiaco debera ser tun poco mas corta que la duracién de la fase de liberaci6n para generar un gasto cardiaco maximo. Los pulgares o las puntas de los dedos (dependiendo del método utilizado) deben permanecer todo el tiempo en contacto con el térax durante la compresién y liberacién (Figura 4.10). Permita que el torax se expanda completamente al elevar sus pulgares o los dos dedos durante la fase de liberacién para permitir que la sangre entre de las venas al corazén. De cualquier forma, no retire del t6rax los pulgares 0 dedos entre cade masaje (Figura 4.11). Si retira los pulgares o dedos del esternén después de cada masaje cardiaco, entonces + Perdera tiempo en localizar de nuevo el sitio de la compresién. + Perderd el control de la profundidad del masaje. + Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el térax 0 los <érganos subyacentes. Figura 4.10. Método correcto de dar el masaje cardiaco (los dedos permanecen en contacto con el torax aliberar la presion).. Figura 4.11. Método incorrecto de dar el masaje cardiaco (los dedos pierden el contacto con el térax al Miberar la presion) * 49Masaje cardiaco Corazen Pulmones: Xifoides Costilas rota Figura 4.12. Estructuras que pueden ser lesionadas durante el ‘masaje cardiaco Persona 1: Macao arain, Persona 2: (Wentladn a resin postive) Figura 4.13. Coordinacién del ‘masaje cardiaco con la ventilacion iExisten peligros relacionados al dar masaje cardiaco? E] masaje cardiaco puede causar dan al recién nacido, Dentro de la caja toracica se localizan dos érganos vitales: el coraz6n y os pulmones. Parte del higado se localiza bajo las costillas, a pesar de encontrarse dentro de la cavidad abdominal. Al proporcionar el masaje cardfaco, se deberd ejercer la presién suficiente para comprimir el coraz6n entre el esternén y la columna, sin dafar los érganos subyacentes. Si se ejerce presién muy abajo, sobre el apéndice xifoides, se puede lacerar el higado (Figura 4.12). Asimismo, las costillas son fragiles y pueden fracturarse facilmente. El riesgo de estas lesiones puede reducirse al minimo si se siguen los procedimientos descritos en esta leccién. iCon qué frecuencia se realiza el masaje cardiaco y como se coordina con la ventilacién? Durante la reanimacién cardiopulmonar, el masaje cardiaco siempre debe ir acompatiado de ventilacién a presién positiva. Se debe evitar proporcionar el masaje y la ventilacién simulténeamente ya que una disminuiré la eficacia de la otra, Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, con una ventilacién interpuesta después de cada tres masajes cardiacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto (Figura 4.13). Ventila— = 2segundos (un ciclo) ~— La persona que proporciona el masaje cardfaco debe contar en vor alta “Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y” mientras que la persona ventilando, aprieta la bolsa durante “Ventila-y” y la libera durante “Uno-y’, La exhalacién pasiva ocurre durante la fase de compresién del masaje siguiente. El conteo en vor alta ayudard a que el procedimiento se desarrolle en forma fluida y bien coordinada. Un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilacin. + Debe haber 120 “eventos” por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones).Tenga presente que durante el masaje cardiaco la frecuencia ventilatoria es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de la frecuencia que usted aprendié anteriormente para la ventilaci6n a presién positiva, la cual era de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Se requiere que la frecuencia ventilatoria sea menor para suministrar un numero adecuado de masajes y evitar dar masajes y ventilacién en forma simulténea, Para que el procedimiento sea coordinado, es importante que usted practique con otra persona las funciones tanto de dar masaje como de proveer ventilacién. ¢Cémo puede practicar el ritmo del masaje cardiaco con la ventilacién? Imagine que es usted quien proporciona el masaje cardiaco. Repita las palabras varias veces conforme comprime el trax en “Uno-y”, “Dos-y”, “Tres-y”. No comprima al decir “Ventila-y”, No retire sus dedos de la superficie del torax que esté comprimiendo, pero esté seguro de liberar la presion que ejerce en el t6rax para permitir una ventilacion adecuada durante la respiracién. Ahora registre su tiempo para ver si puede contar en vor alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde no comprimir al decir “Ventila y’ Practique diciendo las palabras y comprimiendo el trax. Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Ahora, imaginese que usted es quien proporciona la ventilacién con bolsa y mascara, Esta vez. comprimira la bolsa cuando diga “Ventila-y” pero no al decir “Uno-y’, “Dos-y’, Tres-y’. Ahora registre su tiempo y vea si puede contar en vor alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde que debe comprimir la bolsa solo cuando diga “Ventila-y”. Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- En una situacién real, habré dos reanimadores: uno para realizar el ‘masaje y otro para la ventilacién. La persona que da el masaje cardiaco estard diciendo “Uno-y-Dos-y. . .” en vor alta. Por lo tanto, sera titil 4 que usted practique con un compaiero, turnandose en cada una de las funciones.Masaje cardiaco 30 segundos —} fiempo aproximado 30 segundos —} 30 segundos —} iCuando se suspende el masaje cardiaco? Después de aproximadamente 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién bien coordinados, se debe suspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinar nuevamente la frecuencia cardiaca. Si se puede palpar el pulso facilmente en la base del cordén, no sera necesario suspender la ventilaci6n, De no ser asi, tendré que suspender tanto el masaje cardiaco como la ventilacién durante unos pocos segundos para auscultar el térax con un estetoscopio. Sila frecuencia cardiaca ahora es mayor de 60 lpm, entonce: Se puede suspender el masaje cardiaco pero se debe continuar la yentilacién a presién positiva, ahora a un ritmo més rapido de 40 a 60 ventilaciones por minuto. No se debe continuar con el masaje cardiaco ya que el gasto cardiaco es probablemente adecuado y el masaje puede disminuir la efectividad de la ventilacién a presién positiva. Una vez que la frecuencia cardiaca se incrementa Nacimiento por encima de 100 lpm y el recién nacido inicia respiraciones espontaneas, se deberd retirar Ientamente la ventilacién a presion positiva, como se describe en la Lecci6n 3 y trasladar al recién nacido a una sala de observacién para cuidado post-reanimacién. + Buen tono muscular? +Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea* (sies necesario) +Secar, estimular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiacay color Respira, FC>100 pero cianético Apneicoo Adm Fc<100 suplementari Ciandtico persistente Ventilacion *Proveer ventilacién efectiva a presién positivat FC>100 yrosado + Proveer ventilacién a presién pos + Dar masaje cardiaco* “Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.iQué hacer Mientras est el recién nacido no mejora? administrando el masaje cardiaco y Ia ventilacion a presién positiva, existe un riesgo mayor de que el aire entre al estémago, si lo comparamos con la ventilacién sola. Por lo tanto, a menos que usted ya lo haya hecho, seria recomendable que en este momento coloque una sonda orogistrica para ventilar el est6mago. ‘También, a esta altura, unas cuantas personas podrian elegir la insercién del tubo endotraqueal para eliminar el riesgo de insuflacién del estémago y para mejorar la eficacia de la ventilacion. Mientras esté administrando el masaje cardiaco y la ventilaci6n coordinadamente, debers hacerse las siguientes preguntas: + Bs adecuado el movimiento del t6rax? (;Ya ha considerado 0 realizado la intubacién endotraqueal? Si la respuesta es si, esta el tubo endotraqueal colocado en la posicién correcta?) + {Se esta suministrando oxigeno suplementario? + jLa profundidad del masaje cardiaco es aproximadamente un tercio del digmetro del t6rax? + ;Estan bien coordinados el masaje cardiaco y la ventilacién? Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 Ipm, se deberé colocar un cateter umbilical para administrar adrenalina, como se describe en la Leccién 6. Como se menciona en el Caso 4, al comienzo de esta leccién, para esta etapa de la reanimaci6n, ya se habra intubado la tréquea. La técnica para la intubacién endotraqueal se describira en la Leccién 5. +Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color 0 FC<100 *Proveer ventilacion + Proveer ventilacion a presién positiva* + Dar masaje cardiaco* + Administrar adrenalina* “La intubacién endotraqueal se puede considerar en414 Puntos claves EJ masaje cardiaco se indica cuando la frecuencia cardfaca es menor de 60 Ipm a pesar de 36 segundos de ventilacién a presién positiva efectiva. EL masaje cardiaco: + Comprime el coraz6n contra la columna vertebral. ‘+ Aumenta la presi6n intratordcica. + Envia la sangre a los érganos vitales, incluyendo el cerebro. Exsiten dos técnicas aceptadas para el masaje cardiaco: la técnica de los pulgares y la técnica con dos dedos, pero generalmente se prefiere la técnica de los pulgares. . Para localizar el punto correcto del masaje, destice los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta ubicar el apéndice xifoides. Luego coloque los pulgares o dedos sobre el esternén, inmediatamente por arriba de! xifoides y de la linea intermamilar. Para asegurar una frecuencia apropiada de masaje cardiaco y ventilacién, la persona que comprime repite “Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y. ..” Durante el masaje cardfaco, la frecuencia de ventilacién es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por minuto. Esto equivale a 120 “eventos” por minuto. Un ciclo de tres compresiones y una ventilacién demora 2 segundos. Durante el masaje cardiaco, cercisrese de qu + El movimiento del torax sea adecuado durante la ventilacion. + Se utilice oxigeno suplementario, + La profundidad del masaje sea un tercio del didmetro del torax, + La presion sea liberada totalmente para permitir que el trax se expanda durante la fase de liberaci6n del masaje cardiaco. + Los pulgares o dedos permanezcan todo el tiempo en contacto con el torax. + La fase de compresién durante el masaje sea mas corta que la fase de liberacién. pI masaje cardiaco y la ventilaci6n estén bien coordinadas. Despues de 30 segundos de masaje cardfaco y ventilacién, determine la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardiaca es: + Mayor de 60 Ipm, suspenda el masaje y contintea ventilacion a razén de 40 a 60 ventilaciones por minuto, + Mayor de 100 Ipm, suspenda el masaje y la ventilacion gradualmente si el recién nacido esta respirando espontdneamente. + Menor de 60 Ipm, intube al recién nacido, si atin no lo ha hecho, y administre adrenalina. La intubacién provee un método més confiable para continuar la ventilacién.Repaso de la Lecci6n 4 (Las respuestas aparecen a continuaci6n) 1. Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Se le despeja la via aérea y se le estimula. A los 30 segundos, se inicia ventilacién a presin positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilacion a presién positiva. . Un recién nacido esta apneico y cianético. A pesar de que se despejé la via aérea, se le estimul y recibié 30 segundos de ventilacién a presién positiva, continéa en apnea. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar con Ja ventilacién a presién positiva. 3. Durante la fase de compresin del masaje cardiaco, el esternén comprime el coraz6n, lo que hace que se bombee sangre del coraz6n a las (venas) (arterias). En la fase de liberacién, la sangre entra al corazén desde las (venas) (arterias). 4, Marque en este recién nacido (mire el dibujo de la derecha) el érea donde usted aplicaria el masaje cardiaco. El método de preferencia para proporcionar el masaje cardiaco es la técnica de (los pulgates) (dos dedos).. 6. Si anticipa que el recién nacido tequeriré medicamentos por via umbilical, seré mas facil proporcionar el masaje cardiaco con la técnica de (los pulgares) (dos dedos). 7. La profundidad adecuada del masaje cardiaco es aproximadamente de A. Un cuarto del diametro antero-posterior del t6rax B. Un tercio del diémetro antero-posterior del torax, C. Un medio del diametro antero-posterior del térax . Cua de las ilustraciones muestra la forma correcta de liberar la compresién?30 segundos “Tiempo apreximado 30segundos 30 segundos Nacimiento + 4Gestaciona termine? + {liquide amnistico lao? + aRespira olloa? + Buen tono muscular? Repaso de la Leccién 4—continuacién (Las respuestas aparecen a continuacién) 9. :Qué frase se utiliza para medir y coordinar el masaje cardiaco y Ja ventilacién? 10. La relacién entre el masaje cardiaco y la ventilaci6n es de a 11, Durante la ventilacin a presién positiva sin masaje cardiaco, la frecuencia de respiraciones por minuto debe ser de a respiraciones por minuto, 12. Durante la ventilaci6n a presién positiva con masaje cardiaco, Ja frecuencia de “eventos” por minute debe ser de “eventos” por minuto. El contar “Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y” debe tardar segundos aproximadamente. 14, Un recién nacido ha requerido ventilacion y masaje cardiaco. Después de 30 segundos de masaje cardfaco, usted se detiene y cuenta ocho latidos en 6 segundos. Ia frecuencia cardiaca del recién nacido ahora es de —_______________tidos por minuto. Usted debe (continuar) (suspender) el masaje éardiaco. 15. Un recién nacido ha requerido masaje cardiaco y se esta ventilando con bolsa y mascara, El térax no se expande adecuadamente. Usted se detiene y cuenta cuatro latidos en 6 segundos. La frecuencia cardfaca del recién nacido es de latidos por minuto. Usted podria considerar —____________, 16. Complete la tabla, *Lalntubacion endotraqueal e puede considera en diversos pasosRespuestas 1. No se debe iniciar el masaje cardiaco, La ventilacién a presién positiva debe continuar. 2. Se debe iniciar el masaje cardiaco. La ventilaci6n a presin positiva debe continuar. de 3. La sangre es bombeada hacia las arterias durante la fas compresion y desde las venas durante la fase de liberacién, 4, Area de compresién 5, Se prefiere la técnica de los pulgares para proporcionar el masaje cardiaco. 6. La técnica con dos dedos podria ser mis facil si fuera necesario administrar medicamentos por via umbilical. 7. La profundidad apropiada del masaje cardiaco es aproximadamente de un tercio del diémetro antero-posterior del térax (B). 8. La ilustracién A es la correcta (los dedos permanecen en contacto durante la fase de liberacién). 9. “Uno-y-Dos-y-"Tres-y-Ventila~ 10. La relacién es de 3:1. LL. La frecuencia de ventilacién sin masaje cardfaco debe ser de 40 a 60 ventilaciones por minuto. 12, Debe haber 120 “eventos” por minuto durante el masaje cardiaco, 13, El contar “Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y. ..” debe durar 2 segundos. 14, Ocho latidos en 6 segundos corresponden a 80 latidos por minuto, Usted deberé suspender el masaje cardiaco, 15. Cuatro latidos en 6 segundos corresponde a 40 latidos por minuto. Usted podria considerar la intubacién endotraqueal, la insercién de un cateter umbilical y el suministro de adrenalina. * Proporcionar calor + Colocar la cabez despejar la via aérea* (sies necesario) * Proveer ventilacion a * Secar, estimular, presion positiva* recolocar * Dar masaje cardiaco* 16 A. B.Prueba de ejecucion practica Leccién 4 — Masaje cardiaco Instructor: E] estudiante deberd explicar las maniobras mientras las demuestra. Evahie la realizacién de cada paso y marque (7) en el recuadro cuando la accién se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un circulo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas, usted debera proporcionar informacién sobre l2 condicién del recién nacido, Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucién practica, deberd realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento, Debera explicar el procedimiento mientras lo demuestra. Nacimiento + Gestacién atérmino? + gLiquido amniético claro? + gRespira o llora? + {Buen tono muscular? 30segundos +Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea (sies necesario) + Secar, estimular,recolocar + Evaluar respite frecuencia cardiaca y color Tiempo aproximado Apneicoo FC<100 30segundos —} 30 segundos | * Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 418 Eq Maniqui de reanimacién neonatal una de calor radiante o mesa para simular lacuna Guantes (pueden ser simulados) | Estetoscopio Bolsa auto-inflable ° | | | | Bolsa inflada por flujo con manémetro de presién y fuente de oxigeno ° Reanimador con pieza en T y fuente de oxigeno Reloj con segundero Cuidado post-reanimaciénLeccién 4 Prueba de ejecucién practica Leccién 4— Masaje cardiaco Nombre: Instructor: Fecha: Esta prueba de ejecucién practica incluye responsabilidades para dos estudiantes: uno que ventila al recién nacido y otro que da ei masaje cardiaco, Si solo se est evaluando a un estudiante, el instructor debe asumir la funcién del otro. La localizacién de los recuadros indica qué estudiante es responsable de cada actividad. Cada estudiante debera demostrar destrezas en ambas funciones y cada uno deberd actuar dos veces como Estudiante #1 para demostrar los dos métodos de dar masaje cardiaco. Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas structor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctas aparecen en negritas. E correctamente “A este nifio que nacié a término se le proporcioné calor, se lo colocé, aspiré, secé, y sum estimulaci6n téctil adicional. El recién nacido contintéa apneico” Estudiante #1 Estudiante #2 Inicia ventitacién con bolsa y mascara, con oxigeno al 100% Después de 30 segundos, pregunta por la frecuencia cardiaca Determina la frecuencia cardiaca por palpacién exactamente durante 6 segundos “Usted detecta cuatro latidos en 6 segundos” Anuncia una frecuencia cardiaca de 40 Ipm e indica la necesidad de iniciar masaje cardiaco Prove un soporte firme para la espalda del recién nacido Técnica con dos dedos Técnica de los pulgares Utiliza las puntas de Utiliza la parte los dedos medio distal de ambos pulgares efndiceo anular Comprime el esternén aproximadamente un tercio del didmetro antero-posterior del torax Mantiene la punta de los pulgares sobre el esternén durante la fase de liberacion Mantiene un ritmo de aproximadamente dos masajes por segundo con una pausa para la ventilacién después de cada tercer masaje; cuenta la cadencia (‘Unoy-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..") 419Estudiante #1 Estudiante #2 Ventila durante la pausa de cada tercer masaje Administra una presién adecuada de ventilacién y un buen sellado cara/méscara para obtener una expansién adecuada del torax. Determina la frecuencia cardiaca por palpacién durante exactamente 6 segundos después de 30 segundos de compresiones torécicas. “No se detectan pulsaciones" El Estudiante #2 suspende la ventilacién mientras el Estudiante #1 deter la frecuencia cardiaca por auscultacién. “Usted detecta 5 latidos en 6 segundos" ‘Anuncia una frecuencia cardiaca de 50 Ipm y rei Reinicia inmediatamente la venti la frecuencia cardiaca y consider ia el masaje cardiaco n después de la determinacién de + {Es adecuada fa expansi6n del torax? Se esta suministrando oxigeno suplementario? + ¢La profundidad del masaje cardiaco es de aproximadamente un tercio del diémetro del trax? + zEstén siendo bien coordinados el masaje cardiaco y la ventilacion? + {Est indicada | intubacién endotraqueal y/o la administracién de adrenalina? Determina la frecuencia cardiaca por palpacin durante exactamente 6 segundos y 30 segundos después de la determinacién previa. “Usted detecta 9 latidos en 6 segundos" ‘Anuncia una frecuencia cardiaca de 90 Ipm y suspende el masaje cardiaco Continda la ventitacion Desempeno general, juzgado después de ejecutar ambas funciones Coordinacién correcta del masaje cadiaco y la ventilacion Dec 6n correcta de suspender 0 continuar el masaje cardiaco de acuerdo a la frecuencia cardiaca Ejecucién correcta de la técnica de los pulgares Ejecucién correcta de la técnica de los dos dedos Valoracion correcta de la frecuencia cardiaca en los tiempos apropiados (primero palpo el cordén y luego, si fue necesario, suspendié ventilacién y ausculté el térax con un estetoscopio) \Velocidad—llevé a cabo la accién sin demora injustificada 420oo Intubacién endotraqueal En la lecci6n 5 usted aprendera + Las indicaciones para la intubacién endotraqueal durante la reanimacion + Cémo seleccionar y preparar el equipo apropiado para la intubacién endotraqueal + Cémo utilizar el laringoscopio para colocar un tubo endotraqueal + Como determinar si el tubo endotraqueal se encuentra en la traquea + Como utilizar el tubo endotraqueal para aspirar meconio de la traquea + Cémo utilizar el tubo endotraqueal para proveer n a presi6n positiva 51iCuando se require la intubacion endotraqueal? La intubacién endotraqueal se puede realizar en diferentes etapas de la reanimacién como se indica con asteriscos en este diagrama de flujo. El caso 2 (Leccién 2, paginas 2-3) ilustra la situacion en el cual se intubé la traquea para aspirar meconio. El caso 4 (Leccién 4, paginas 4- 2) ilustra otro punto, donde la ventilacién con bolsa y mascara fue ineficaz y se intubs la tréquea para mejorar la ventilacion y facilitar la coordinacién de la ventilacién con el miasaje cardiaco, El momento de la intubacién esté determinado por varios factores, uno de los cuales es la habilidad del reanimador para la intubacién. Las personas no capacitadas para la intubacién deberdn solicitar ayuda y concentrarse en prover una ventilacién efectiva con un aparato de presién positiva y mascara o reanimador con pieza en T, en lugar de perder un tiempo valioso tratando de intubar al paciente. Otros factores que determinan el momento indicado para la intubacién incluyen: + Sihay meconio y el recién nacido presenta esfuerzo respiratorio pobre o disminucién en el tono Nacimiento + gGestacién a término? + {Liquido amnidtico claro? + aRespirao llora? + Buen tono muscular? 30 segundos | a *Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la vi aérea* (si es necesario) ular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color Tiempo aproximado [ Respira, FC>100 pero cianstico Apneicoo Fc<100 + Administrar oxigeno lementari 30 segundos —} es Gianético persistente +Proveer ventilacién a presion positiva’ +Proveer ventilacién a presién positi + Dar masaje cardiaco* 30 segundos | + Administrar adrenalina* *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. muscular 0 en la frecuencia cardiaca, se necesita intubar la traguea como primer paso, antes de iniciar cualquier otra maniobra de reanimacién. * Sino hay una mejoria clinica adecuada como resultado de prover ventilacién a presién positiva, 0 no hay una expansién adecuada del t6rax, o si se requiere ventilacién a presién positiva més allé de unos minutos, puede decidir intubar simplemente con el fin de facilitar y mejorar la eficacia de la ventilaci6n asistida, 52Reanimacion Neonatal ura A-1. Recién nacido normal. Presenta buen color y buen tono muscular. Observe la ausencia de cianosis central y la presencia de color resado en las membranas mucosas. No se necesita oxigeno suplementario. ———s / Figura A-2. Cianosis. Este recién nacido presenta cianosis central. Se requiere oxigeno suplementario y posiblemente ventilacién asistida. Figura A-3. Neonato recién nacido. El secar y remover las toallas y panos humedos posiblemente estimularé la respiracién y evitara que el cuerpo se enfrie. Figura A-4. Acrocianosis. Este recién nacido presenta acrocianosis en los pies y las manos. , El tronco y las membranas mucosas estan rosadas. No requiere oxigeno suplementario.Fotos de Reanimacién Neonatal Figura B-1. Recién nacido de riesgo: buen tono. Este recién nacido es apenas prematuro y pequeno para la edad gestacional. Sin embargo, su tono es excelente. Figura B-2. Recién nacido de riesgo: tono pobre. El tono bajo de este bebé es peor que lo que se esperaria por el simple hecho de ser prematuro, Requiere reanimacion. Figura B-3. Recién nacido de riesgo: palido. Este recién nacido esta muy palido y tiene antecedentes de placenta previa. Tal vez requiera expansién de volumen. Figura B-4. Recién nacido de riesgo: meconio. Este recién nacido esta cubierto de meconio y no esta vigoroso (tono bajo y esfuerzo respiratorio pobre). Se requiere intubacién. endotraqueal y aspiracion.S Figura C-1a. Recién nacido flacido cubierto con Figura C-1b. Se colocé un tubo endotraqueal, meconio. El reanimador se prepara para llevar 2 el instrumento para aspirar meconio se conectd cabo la intubacién endotraqueal y la aspiracion. _al tubo y se est por conectar la tubuladura de aspirs Figura C-1c. El orificio de control de aspiracion esta ocluido, por lo que la aspiracion se aplica al tubo endotraqueal a medida que se retira el tubo gradualmente.Fotos de Reanimacién Neonatal Figura C2a. Vista de la faringe Figura C-2b. Vista del esofago posterior inmediatamente después que el laringoscopio se despues de colocar ef Introdujo un poco mas lejos laringoscopio. Figura C2c. Vista del Figura C-2d. Vista de la glotis y aritenoides y la glotis posterior las cuerdas vocales a medida a medida que la hoja del que el laringoscopio se eleva laringoscopio es retirada levemente. apenas, c2Figura D-1. Color morado en el detector de CO, antes de ser conectado al tubo endotraqueal, to que muestra ausencia de CO, Figura D-3. Observe un color morado persistente en el detector de CO,, lo que sugiere que el tubo endotraqueal esta colocado en el esdfago en lugar de estar correctamente colocado en la vraquea. Figura D-2. Color amarillo en el detector de CO,, Jo que indica la presencia de CO, y, por lo tanto, el tubo esta colocado en la traquea,Fotos de Reanimacién Neonatal Figura E-1. Corte del cordén umbilical antes de colocar el catéter. Observe las arterias umbilicales (seftalizadas con las flechas blancas) y la vena umbilical (sefalizada con la flecha amarilla). Figura E-2. Se coloca un catéter lleno de solucién salina en la vena umbilical a una profundidad de 2 a 4 cm (note las marcas negras en centimetros en el catéter). No se debe administrar medicamentos hasta que sangre pueda ser aspirada facilmente por el catéter. EFigura F-1. Este recién nacido extremadamente —_Figura F-3. Se procede a la intubacion prematuro esta ciandtico, tiene tono muscular endotraqueal mientras el asistente escucha pobre y necesita ventilacion asistida. la frecuencia cardiaca. Figura F-2. La frecuencia cardiaca se determina con dos métodos: palpando la base del cordon y auscultanclo el torax Figura F-4. El tubo endotraqueal se sostiene en ef lugar mientras se administra ventilacion a presin positiva+ Sise requiere masaje cardfaco, la intubacién puede facilitar la coordinacién del masaje cardiaco con la ventilacién y maximizar la eficiencia de cada ventilacidn a presién positiva, + Como verd en la leccién siguiente, si se requiere adrenalina para estimular el coraz6n, una via comin para Ja administracién de la misma es directamente en la tréquea, mientras se establece el acceso intravenoso. Esto también requeriré intubacién endotraqueal. ‘También hay algunas indicaciones especiales para la intubacién endotraqueal, como la prematurez extrema, la administracién de surfactante y la sospecha de hernia diafragmitica. Estas indicaciones se comentarén en las Lecciones 7 y 8. {Qué alternativas existen para la intubacién endotraqueal? Las mascaras laringeas que cubren la entrada (Figura 5.1) hacia la laringe han mostrado ser una alternativa eficaz para asistir la ventilacion cuando la ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara o mascara y el reanimador con pieza en T no son efectivos y los intentos para la intubacién no son viables ni exitosos. Sin embargo, la informacién es limitada con respecto al uso de las mascaras laringeas para la reanimaci6n neonatal. La experiencia con mascaras laringeas en recién nacidos prematuros y recién nacidos con meconio, es atin mas limitada. Si su hospital utiliza mascaras laringeas para la reanimacién neonatal, tendré que incluirlas en su equipo de reanimacién y el personal requerira de un entrenamiento especial para su uso, Los detalles para la colocacién de la mascara laringea se cubriran en el apéndice de esta lecci6n, /— conector de 15 mm Tubo parainflar fe ais BR{Qué equipo e insumos se requieren? Los insumos y el equipo necesarios para realizar la intubacién endotraqueal deben mantenerse juntos y estar disponibles de inmediato. Cada sala de partos, sala de neonatologia y departamento de urgencias debe contar al menos con un juego completo de los siguientes elementos (Figura 5.2): 1. Laringoscopio con un juego extra de pilas y de focos. 2. Hojas de laringoscopio: No. 1 (recién nacido a término), No. 0 (recién nacido prematuro), No. 00 (opcional para el prematuro extremo). Se prefieren las hojas rectas a las curvas. 3. Tubos endotraqueales con didmetros internos de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm. 4, Estilete (opcional) adecuado para el juego de tubos endotraqueales. . Monitor o detector de bidxido de carbono (CO,). Figura 5.2. Equipos e insumos para la reanimactén neonatal 6. Equipo de aspiracién con sonda de aspiracién 10F ‘© mayor, y tamaiios SF 0 6F y 8F para aspirar el tubo endotraqueal. 7. Cinta adhesiva, } 6 } de pulgada, o fijador especial del tubo endotraqueal 8. Tijeras. 9. Cénula orofaringea. 10. Aspirador de meconio. 11. Estetoscopio (se prefiere con cabeza neonatal). 12, Instrumento para prover presién positiva, manémetro (opcional para bolsa auto-inflable) y tubuladora para oxigeno. La bolsa auto-inflable debe tener un reservorio de oxigeno. 54Este equipo debe estar guardado todo junto en un recipiente Glaramente marcado y colocado en un lugar de acceso facil y rapido. La intubacién debe realizarse como un procedimiento limpio. Los tubos endotraqueales y estiletes deben estar estériles y protegidos de la contaminacién. El mango y las hojas del laringoscopio deben limpiarse después de cada uso. {Qué tipo de tubos endotraqueales (eismutrs anform esd se prefiere? a Los tubos endotraqueales vienen en paquetes estériles y deben ser manejados con una técnica limpia. Deben tener un didmetro uniforme en toda su longitud y no tener la Inadecuado punta adelgazada (Figura 5.3). Una desventaja del tubo (tubo con punta adelgazads) con punta adelgazada es que durante la intubacién, la Figura 5.3. Se prefieren los tubos parte ancha del tubo puede obstruir la visién de la entrada oes con digmetro ala tréquea. Ademas estos tubos se obstruyen més ficilmente produciendo lesiones en las cuerdas vocales. |_— Cuerdas vocales La mayoria de los tubos endotraqueales para recién Guia de nacidos tienen una linea negra cercana a Ja punta del tubo, = eee que se denomina “guia de cuerdas vocales” (Figura 5.4). carina Estos tubos estén disefiados para que la guia de cuerdas vocales quede al nivel de las cuerdas vocales. De esta forma, la punta del tubo habitualmente queda por arriba lw de la bifurcaciOn de la tréquea (carina). La longitud de la traquea del recién nacido prematuro es menor que la del recién nacido a término— 3 cm versus 5 26 cm. Por lo tanto, cuanto mas pequeiio sea el tubo, mas cerca se encontraré la guia de cuerdas vocales a la punta del tubo. Sin embargo, hay una variacién entre los fabricantes de los tubos concerniente al lugar de la guia de cuerdas vocales. ‘Aunque existen tubos con bazén al nivel de la guia de cuerdas vocales, éstos no se recomiendan para la intubacién endotraqueal durante la reanimacién neonatal. 25mm 30mm 3.5mm 4.0mm La mayoria de los tubos endotraqueales para recién nacidos vienen marcados en centimetros a lo largo del tubo, sefialando la distancia desde la punta. Més tarde, usted aprender a utilizar estas marcas para identificar la profundidad apropiada a la que se debe insertar el tubo. Figura 5.4, Caracteristicas de los tubos endotraqueales usados para reanimacién neonatal 55iCémo se prepara el tubo endotraqueal para ser utilizado? Seleccione el tamaiio apropiado del tubo. Tamaho del tubo (mm) Peso (g) Edad gestacional (diémetro interno) (semanas) 25 Menos de 1,000 Menos de 28 36 1,000—2,000 28-34 35 2,000—3,000 34-38 35-40 Mas de 3,000 Mas de 38 Tabla 5-1. Madidas de tubos endotraqueates para recién nacidos de diferentes pesos y edad gestacional Una vez que se inicia la reanimacién, el tiempo es limitado. Por Io tanto, es importante preparar el equipo antes de un nacimiento de alto riesgo. El tamario aproximado del tubo endotraqueal esté determinado por el peso del recién nacido, La tabla 5-1 proporciona el tamaiio del tubo para diferentes pesos y edades gestacionales. Estudie la tabla, Posteriormente, se le pedira que recuerde el tamano del tubo endotraqueal para neonatos de diferentes pesos. Puede servirle de ayuda pegar la tabla en cada sala de partos o cerca o sobre las cunas radiantes. Considere cortar el tubo a una menor longitud. Muchos tubos endotraqueales tienen una longitud mayor a la necesaria para el uso orotraqueal. La longitud adicional crementaré la resistencia del flujo de aire Algunos clinicos consideran stil acortar el tubo endotraqueal antes de su insercién (Figura 5.5). El tubo endotraqueal se puede acortar de 13 a 15*em para facilitar la menipulacién del mismo durante la intubacién y para disminuir el riesgo de introducirlo demasiado. Un tubo de 13 a 15 cm permite que el tubo restante que se extiende por fuera de los labios del recién nacido sea lo suficientemente largo para ajustar la profundidad de insercién, si es necesario, y para fijarlo apropiadamente ala cara, Retire la boquilla (observe que la conexién al tubo puede estar muy apretada) y corte diagonalmente el tubo para facilitar la reinserci6n del conector. Reemplace el conector del tubo endotraqueal. La conexién debe quedar bien ajustada para que no se desconecte inadvertidamente durante Ja inserci6n durante sti uso. Cerciérese que el conector y el tubo estén alineados correctamente para evitar que el tubo se doble. Los conectores estén disefiados para ajustarse a un tamaito especifico de tubo endotraqueal. No deben intercambiarse entre tubos de diferentes tamaiios. “Nota: Se prefere la longitud de 15 cm si se ttilizan algunos tipos de djadores para tubo some ON Figura 5.5. Procedimiento para acortar el tubo endotraqueal previo a su insercionOtras personas prefieren dejar el tubo largo al principio y cortarlo después de la insercién, en caso de que se decida dejar el tubo mas alla de la reanimacién inmediata. Considere el uso de un estilete (opcional), Para algunas personas es util introducir un estilete a través del tubo endotraqueal para dar mayor rigidez y curvatura al tubo, facilitando asi la intubacién (Figura 5.6). Cuando se inserte el estilete es esencial que: + La punta no protruya por el extremo distal ni por el orificio lateral del tubo endotraqueal (para no lesionar los tejidos). + Elestilete esté asegurado para que no avance durante la intubaci6n. Figura 5.6, Estilete opcional para ‘aumentar la rigidez del tubo Aunque para muchas personas el estilete resulta util, otras consideran endotraqueal y mantener su clrvatura durante la intubacion que la rigidez propia del tubo es sulficiente. El uso del estilete es opcional y depende de la preferencia y la habilidad del operador. plastica que lo recubre pudo haberse torcido y puede tener dobleces que hacen que quede muy apretado en el tubo endotraqueal. Antes de usarlo, cerciérese de que el estilete esté intacto y que pueda retirarse con facilidad del tubo. I Precaucién: Cuando los estiletes se reusan, la lamina iCémo se prepara el la los insumos adicionales? goscopio y Seleccione la hoja y conéctela al mango. Primero, seleccione la hoja del tamaiio adecuado y conéctela al mango del laringoscopio. * No.0 para recién nacidos pretérmino. + No.1 para recién nacidos a término Revise la luz. A continuacién, encienda la luz haciendo clic en la hoja para ponerlo en la posicién de “abierto’, para determinar silas pilas y el foco funcionan. Asegurese que el foco esté bien enroscado para que no oscile la luz o se desprenda durante el procedimiento, Prepare el equipo de aspiracién. El equipo de aspiracién debe estar a mano y listo para usarse. + Ajuste la fuente de aspiracién a 100 mm Hg aumentando 0 disminuyendo el nivel de aspiracién mientras se ocluye el extremo del tubo de aspiracién. 57Tamafio del |Tamaiio de la| 8F 0 10F Tabla 5-2. Tamanos de sondas de aspiracién para tubos endotraqueales de varios didmetros Intemos 5-8 + Conecte una sonda de aspiracién de 10F (o mayor) al tubo de aspiracién para aspirar las secreciones de la boca y la nariz. + Se debe disponer de sondas de menor calibre (5, 6F u 8F, dependiendo del tamaiio del tubo endotraqueal) para aspirar el tubo endotraqueal en caso de que sea necesario mantener al recién nacido intubado. Los tamanos apropiados se enumeran en Ja Tabla 5-2, Prepare los instrumentos para la administraci6n de presién positiva. Se debe tener a mano una bolsa y méscara o un reaminador con pieza en T capaz de suministrar oxigeno del 90 al 100% para ventilar al recién nacido entre uno y otro intento de intubacién o si la intubacién fracasa. Después de la intubacién se requeriré de un instrumento de reanimacién sin mascara para ventilar al recién nacido y corroborar la posicién correcta del tubo y subsecuentemente, continuar la ventilacién si fuese necesario. Revise el funcionamiento del instrumento como se describe en la Leccién 3. Abra el oxigeno. La tubuladora de oxigeno debe estar conectada a la fuente de oxigeno para suministrar oxigeno al 100% a flujo libre y para ser conectado al instrumento de reanimacién. El flujo de oxigeno debe ser de 5 a 10 L/min. Tome un estetoscopio. Se necesitaré un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios. Corte la cinta adhesiva o prepare el fijador. Corte un pedazo de cinta adhesiva para asegurar el tubo a la cara, o si se utiliza en su hospital, prepare el fijador del tubo endotraqueal.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Un recién nacido con meconio y depresién respiratoria (requerira) (no requerir4) intubacién endotraqueal y aspiracién antes de administrar la ventilaci6n a presién pos iva. 2. Un recién nacido que recibe ventilacién con bolsa y mascara mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardiaca y el térax se mueve levemente. (Se deberia)(No se deberfa) considerar la intubacién endotraqueal, 3. Para los recién nacidos con un peso inferior a 1,000g, el interno del tubo endotraqueal deber ser de mm, 4, La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser No, —__. La hoja para recién nacidos término debe ser No. —.- 5-9iQué debe conocer de anatomia para introducir adecuadamente el tubo endotraqueal? Las referencias anatémicas para la intubacién se describen en las Figuras 5.7 a 5.9. Estadie la posicién de estos puntos de referencia en todas las figuras, ya que cada una es importante para entender el procedimiento. 5.Glotis 1. Epiglotis—Una estructura semejante a un parpado que se proyecta por encima de la entrada a la tréquea ‘4-Crleoides —_ 6.Guerdas vocales (adentro} 2. Vallécula—Un saco formado por la base de la lengua y la epiglotis équea ‘8. Bronquios principales 3. Es6fago—El tubo alimentario que se extiende de la faringe al estémago 4, Cricoides—Porcién inferior del cartilago de la laringe 9.Carina 5, Glotis—La apertura de la laringe que conduce a la traquea, bordeado de las cuerdas vocales Cuerdas vocales—Ligamentos cubiertos de membrana mucosa a ambos lados de la glotis 7. Tréquea—La via aérea que se extiende de la faringe a los bronquios principales Figura 5.7. Anatomia dea via aérea 8. Bronquios principales—Los dos conductos aéreos que se extienden desde la triquea a los pulmones Carina—Donde la tréquea se divide en los dos bronquios principales ‘8.Bronquios 2.Nallécula incipales 3.Es6fago Figura 5.8. Corte sagital de la via ‘V.Epiglotis 3. Es6fago aérea con el laringoscopio en posicién 5-105.Glotis 1LEpiglotis 1.Epialtis ge / 6.Cuerdas vocales 6.Cuerdas vocales 3.Eséfego 3.£séfago Figura 5.9. Fotografia y dibujo de la visién laringoscépica de la glatis y De Klaus Fanaroff A. Care of the High las estructuras circundantes, Ask Neonate. Philadelphia, PA:WB. Saunders, 1996 iCémo debe colocar al recién nacido para SStievars con tahhojadellaningoscope) facilitar la intubacion? La posicion adecuada del recién nacido para la intubacién es la misma que para la ventilacién con bolsa y mascara: en una superficie plana con la cabeza en la linea media y el cuello ligeramente extendido, Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros del recién nacido para mantener el cuello en ligera extensi6n. Esta posicién de “olfateo” alinea la traquea para una vision 6ptima, permitiendo visién en la linea recta hacia la glotis una tncorrecto— Linea de vistén obstruida vez que el laringoscopio ha sido colocado adecuadamente (Figura 5.10). Es importante no hiperextender el cuello, porque esto elevara la glotis sobre su linea de vision y estrechard la tréquea. Sila cabeza est demasiado flexionada sobre el torax, usted vera Ja faringe posterior y no podra visualizar directamente la glotis. Incorrecto— Linea de visién abstruida Figura 5.10. Posicién correcta (arriba) e incorrecta (al centro y abajo) para la intubacionFigura 5.11. Posicin correcta de la mano para sostener el laringoscopio cen la intubacién neonatal Iniciar Figura 5.12. Preparandose para introducir el laringoscopio 5-12 iCémo se sostiene el laringoscopio? Encienda la luz del laringoscopio y sosténgalo con la mano izquierda, entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando hacia el frente (Figura 5.11). Se deben dejar libres uno 0 dos dedos para que descansen sobre la cara del recién nacido y le den estabilidad. El laringoscopio esté diseftado para sostenerse con la mano izquierda, tanto para zurdos como para diestros, Si se sostiene con la mano derecha, el borde cerrado y curvado de la hoja obstruird su vision de la glotis e imposibilitard la insercién del tubo endotraqueal. iCémo se visualiza la glotis y se introduce el tubo? Los pasos siguientes se describirén en detalle. Sin embargo, durante una reanimacién real, tendrén que ser completados muy rapidamente, en aproximadamente 20 segundos.” El recién nacido no se estara ventilando durante este procedimiento, por lo que la rapidez es esencial. Puede encontrar fotos a color de este procedimiento en la pagina C, en la seccién central del libro. Primero, estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha (Figura 5.12). Una segunda persona puede ayudar sosteniendo la cabeza del nifio en la posicion de “olfateo”, Se debe suministrar oxigeno a flujo libre durante todo el procedimiento. Nota: A pesar que este programa recomienda que se complete el procedimiento de intubacién endotraqueal en un margen de 20 segundos, los estudios han demostrado que en algunos casos se necesitara de més tiempo en la préctica clinica. Lo més importante es dejar en claro que el procedimiento debe ser completado lo ‘més rapido posible. Si el paciente parece estar comprometido, es preferible detenerse, reanudar la ventilacin a presin positiva con una méscara y volver @ intentarlo.Figura 5.13. Puntos de referencia para la colocacién del laringoscopio Segundo, deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallécula, justo detras de la base de la lengua (Figura 5.13). Puede ser necesario utilizar el dedo indice de la mano derecha para abrir la boca del neonato y facilitar la insercién del laringoscopio, Nota: Aunque en esta leccién se describe la colocacién de la punta de la hoja del laringoscopio en la vallécula, algunos prefieren colocarla directamente sobre la epiglotis y comprimir suavemente la epiglotis. contra la base de la lengua. Tercero, levante la hoja ligeramente, con lo que alzaré la lengua para exponer el drea faringea (Figura 5.14). Cuando levante la hoja del laringoscopio, eleve toda la hoja hacia arriba en direccién a la punta del mango (Figura 5.15). un movimiento de palanca y acercando el mango hacia I No levante la punta de la hoja del laringoscopio usando usted. El movimiento de palanca, en ver de elevar la punta de la hoja, no produciré la vision de la glotis que usted desea y ejercera demasiada presi6n sobre la encia, Figura 5.14. Desplazando la hoja del laringoscopio para exponer la entrada de lalaringe Incorrecto 115, Método correcto incorrecto (abajo) de, evantar la hoja del laringoscopio con el fin de exponer la laringeFigura 5.16. Identificacién de los puntos de referencia antes de Introducir el tubo endotraqueal a través de la glots. Figura 8.17. Mejorando la visualizacion con presién aplicada alla laringe por el que intuba ((2quierda) 0 por un asistente {derecha) Figura 5.18. Aspiracién de 514 Vallécula Epiglotis Glotis Cuerdas vocales Eséfago Cuarto, busque los puntos de referencia (Figura 5.16). (Ademis, mire las Figuras a color C-2a, C-2b, C-2ey C-2d en el centro del libro.) Sila punta de la hoja esta colocada correctamente en la vallécula, usted debe ser capaz de ver la epiglotis arriba, con la apertura glética por debajo. ‘También debe poder ver las, cuerdas vocales como cordones verticales a cada lado de la glotis © como una “V” invertida (Figura 5.9), Si estas estructuras no son visibles de inmediato, ajuste rapidamente la hoja hasta que las estructuras se visualicen, La aplicacién de una presién hacia abajo sobre el cricoides (€l cartilago que cubre la laringe) puede ayudar a visualizar la glotis (Figura 5.17). La presién puede ser aplicada con su propio dedo mefiique 0 bien por un asistente. También puede ser titil aspirar las secreciones para mejorar su. vision (Figura 5.18). La razon més comin para que una intubacién no tenga éxito es la visualizacién inadecuada de la glotis.Cuerdas vocales Gufa de cuerdas vocales Figura 5.19, Insercién del tubo endotraqueal entre las cuerdas, vocales Quinto, inserte el tubo (Bigura 5.19), Sosteniendo el tubo con la mano derecha, introdtizcalo por el lado derecho de la boca del recién nacido manteniendo la parte curva del tubo en el plano horizontal. Esto evitaré que el tubo obstruya su vision de la glotis. Mantenga la glotis visible y cuando las cuerdas vocales estén separadas, inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la guia de las cuerdas vocales esté a nivel de las cuerdas. toiclar Si las cuerdas vocales estin juntas, espere a que f \ se abran. No toque las cuerdas cerradas con la | punta del tubo porque ocasionara espasmo de { tas cuerdas. Nunca trate de forzar el tubo entre NG paras Jas cuerdas cerradas. Si las cuerdas no se abren dentro de los 20 segundos, pare y ventile con bolsa y mascara. Después de que la frecuencia cardiaca y el color hayan mejorado, puede volver a intentarlo. 20 segundos ‘Tenga cuidado de insertar el tubo endotraqueal Cuerdas vocales solo lo suficiente como para colocar la guia de las ‘Guta decuerdas vocales cuerdas vocales a nivel de las mismas (Figura 5.20). Esto situaré el tubo en la tréquea aproximadamente a la mitad de la distancia de las cuerdas vocales y la carina. Observe las marcas del tubo que se alinean con el labio del recién nacido. Figura 5.20. Profundidad corfecta de insercién de un tubo endotraquealFigura 5.21. Como estabilizar el tubo mientras se extrae el aringoscopio Figura 5.22. Como remover el estilete del tubo endotraqueal Figura 5.23. Cémo reiniciar la ventilacion a presion positiva después de la intubacion endotraqueal 5-16 Sexto, estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio con la otra (Figura 5.21). Apoyando la mano derecha sobre la cara del neonato, sostenga el tubo firmemente a nivel de los labios y/o utilice un dedo para sostener el tubo contra el paladar duro del recién nacido. Utilice Ja mano izquierda para retirar cuidadosamente el laringoscopio sin desplazar el tubo, Si se utiliza un estilete, retirelo del tubo endotraqueal. Una vez més, tenga cuidado de sostener el tubo en su lugar mientras lo retira (Figura 5.22). firmemente, procure no presionar muy enérgicamente el tubo para evitar que éste se comprima y obstruya el flujo de aire. I Aunque es importante sostener el tubo En este punto se puede utilizar el tubo con el fin por el cual se insert6. * Si el propésito es aspirar el meconio, entonces debe utilizar el tubo como se describe en la pagina siguiente. Sil propésito es ventilar al recién nacido, entonces debe apresurarse a conectar la bolsa de ventilaci6n o el reanimador con pieza en T al tubo endotraqueal, realizar los pasos para cerciorarse de que el tubo esté en la traquea y reiniciar la ventilacién a presién positiva con oxigeno al 100% (Figura 5.23).{Qué debe hacer a continuacion si se inserté el tubo para aspirar meconio? Como se describié en la Leccién 2, si hay meconio en el liquide amnistico y el recién nacido est hipoténico, con depresién respiratoria o una frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto (Imp) (por ejemplo, no est vigoroso), se debe intubar y aspirar la tréquea, “Tan pronto como el tubo endotraqueal se ha insertado y el estilete se ha retirado, si éste se utiliz6: + Conecte el tubo endotraqueal al aspirador de meconio, el cual a su vez, ha sido conectado a una fuente de aspiracién (Figura 5.24) Existen diferentes tipos de aspiradores de meconio en el mercado, algunos de los cuales incluyen el tubo endotraqueal como parte del sistema. + Ocluya el orificio de control de succi6n del aspirador de meconio para aplicar aspiracién al tubo endotraqueal y retire gradualmente el tubo mientras continda aspirando meconio mientras pudiera estar en la traquea, + Repita la intubacién y aspiracion las veces necesarias hasta que se recupere muy poco o nada de meconio adicional o hasta que la frecuencia cardiaca del recién nacido indique que se necesita ventilacién a presi6n positiva. ¢Por cuanto tiempo debe intentar aspirar el meconio? Cuando se aspira meconio, es necesario actuar con criterio clinico. Usted aprendié que debe aspirar la traquea solo si el recién nacido con Iiquido con meconio sufre de depresién respiratoria 0 hipotonia o si tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 Ipm. Por esto, cuando inicie la aspiracién de la tréquea, es probable que el nitio ya esté significativamente comprometido y que eventualmente necesite reanimacién. Es necesario retrasar la reanimacién por unos pocos segundos mientras aspira el meconio, pero no més tiempo de lo indispensable. Los siguientes son algunos puntos a considerar: + No aplique aspiracién al tubo endotraqueal por mas de 3 a 5 segundos a medida que lo retira, * Sino extrae meconio, no repita el procedimiento, continte con la reanimacién. + Si recupera meconio con la primera aspiracién, evalie la frecuencia cardiaca, Si el recién nacido no tiene bradicardia significativa, reintube y aspire otra vez. Sila frecuencia cardiaca es baja, puede tomar la decisién de administrar presién positiva sin repetir el procedimiento. Figura 5.24. Cémo aspirar el meconio de la tréquea uilizando un tubo endotraqueal, sistema de aspitacién de meconio y tubo de succion conectado a una fuente de succiénFigura 5.25. Eldetector de didxido de carbono cambiaré el color durante la espiracién si el tubo endotraqueal esté en la tréquea. 5-18 Si intubé al recién nacido para ventilarlo, gcomo se cerciora de que el tubo esta en la traquea? Detector de COs Observar que el tubo pase entre las cuerdas vocales, mirar los movimientos del t6rax después de administrar presion positiva y escuchar los sonidos respiratorios, son signos que ayudan a determinar que el tubo esté en la traquea y no en el es6fago. De cualquier manera, estos signos no siempre indican lo correcto. El incremento de la frecuencia cardiaca y la deteccién de CO, son los métodos primarios para confirmar que el tubo endotraqueal esti eri la posicién correcta (Figura 5.25). Existen dos tipos basicos de detectores de CO,: * Los aparatos colorimétricos se conectan al tubo endotraqueal y cambian de color en presencia de CO, + Los capnégrafos se basan en la colocacién de un electrodo especial en el conector del twbo endotraqueal. El capnégrafo va a mostrar el nivel especifico de CO, y debe registrar més del 2% al 3% de CO, siel tubo esté en la tréquea. El aparato colorimétrico es el método més comdnmente usado. ‘Tan pronto como haya insertado el tubo endotraqueal, conecte el detector de CO, y observe la presencia o ausencia de CO, durante la espiraci6n, Si no detecta CO,, considere retirar el tubo, complete Ja ventilacién con bolsa y mascara, y repita el proceso de intubacion como se describe en las paginas 5-10 a la 5-15. muy bajo pueden espirar CO, insuficiente como para que I Precaucin: Los recién nacidos con un gasto cardiaco Jos sensores de CO, lo detecten adecuadamente.Si el tubo esté colocado correctamente, usted notaré lo siguiente: + Mejoria en la frecuencia cardiaca y el color + Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el est6mago (Figura 5.26) + No hay distension géstrica con la ventilacién + Vapor condensado en el interior del tubo durante la exhalacién * Movimiento simétrico del trax con cada respiracin ‘Al escuchar los sonidos respiratorios, debe utilizar un estetoscopio pequefio y colocarlo lateralmente y en la parte de arriba del térax (en la axila). Bl estetoscopio grande o un estetoscopio colocado demasiado cerca, er el centro 0 muy abajo del trax, pueden transmitir sonidos del es6fago 0 estémago. Fijese si el torax se eleva de ambos lados en cada ventilacién y sino se presenta distension gastrica. Escuchar los sonidos bilaterales de la respiracis simeétrico del trax cuando se administra ventilacién a presién positiva, es una confirmaciéa secundaria que el tubo esta colocado en la posicién correcta, en la via aérea con la punta del tubo por encima de la ny observar el movimiento carina. El incremento rapido de la frecuencia cardiaca indica que la ventilacién a presin positiva es efectiva. | Figura 5.26. Los sonidos respirators deben ser auelibles en ambas alas pero no sobre el festémago (Ver asteriscos en la figura) recién nacidos. Ya que los sonidos se transmiten facilmente; aquellos que se escuchan sobre la cara anterior del trax pueden provenir del estémago o del es6fago. Los sonidos respiratorios también pueden ser transmitidos al abdomen. 1 ‘Tenga cautela al interpretar los sonidos respiratorios en 5-195-20 iQué debe hacer si sospecha que el tubo no esta en la traquea? Un tubo mal colocado es peor que no tener I Cerciérese que el tubo esté en la tréquea. un tubo. Es probable que el tubo no esté en la tréquea si: + Elrecign nacido permanece cianético y bradicardico a pesar de la ventilacién a presién positiva. + Elmonitor de CO, no detecta la presencia de CO,, + Usted no ausculta un buen murmullo vesicular sobre los pulmones. El abdomen comienza a distenderse. Usted escucha ruidos de aire sobre el estémago. No se observa humedad en el tubo. El t6rax no se mueve simétricamente con cada respiracién de resin positiva, Si sospecha que el tubo no esta en la traquea, debe hacer lo siguiente: ‘+ Utilice la mano derecha para mantener el tubo en posicién mientras que con la mano izquierda vuelve a insertar el laringoscopio para poder visualizar la glotis y ver si el tubo pasa a través de las cuerdas vocales. ylo + Retire el tubo, utilice un instrumento de reanimacién y mascara o reanimador con pieza en T para estabilizar la frecuencia cardiaca y el color y luego repita el procedimiento de intubacién. Nota: Es posible que el monitor de CO, no cambie de color si el gasto cardiaco es muy bajo o esta ausente (por ejemplo, paro cardiaco). Sino hay un latido cardiaco detectable, no utilice el monitor de CO, como un indicador de la posicién correcta o incorrects: del tubo endotraqueal.iCémo saber si la punta del tubo endotraqueal esta localizada correctamente en la traquea? Si el tubo esti colocado correctamente, la punta estard localizada en la parte media de la tréquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la 1 (Figura 5.27). Si esti muy introducido, generalmente se ubicari en el bronquio principal derecho y usted ventilaré solo el pulmon, derecho (Figura 5.28). cari Si el tubo esta colocado corre mente y los pulmones se estin expandiendo, usted escuchara un murmutlo vesicular de igual intensidad en cada lado. Siel tubo se introdujo demasiado, escuchara sonidos que son mais fuertes de un lado que del otro (por lo general, de la derecha). Si ese es el caso, retire lentamente el tubo mientras ausculta del lado izquierdo del trax. Cuando el tubo sea retirado y la punta aleance la carina, sscuchara sonidos de igual intensidad en ambos lados. ‘También puede utilizar la medida punta-labio para estimar si el tubo, ha sido colocado en la distancia correcta (Tabla 5-3). Al sumar 6 en el peso en kilos del recién nacido, tendra una estimacion de la distancia correcta desde el extreme del tubo al borde del labio superior. *(Nota: Fata reg no es real en aq) ellos recien acids que tiencx anomalias congénitas del cuello y ln mandibula [por ejemplo, sindronce le Robin|.) | Profundidaa de insercion Peso (ks) | tom desde el abio superion)| re F 4 | 10 ‘Tabla 5-3. Distancia estimada desde Ja punta del tubo al labio del recien. nacido, basado en el peso del ‘neonate ‘Los 1ecién nacidos con un peso. inferior a 750 g pueden requerir solo cm de insercion Vee ats Figura $.27. Posicidn correcta del tubo Figura 5.28. Posicidn incorrecta del tubo ’ ‘endotraquieal con fa punta en la parte media de la tendotragueeal con la punta del bronquio principal ‘waquea derecho, Note el colapso en el pulman izquierdo 5.21Figura 5.29. Medicion de la marca del tubo endotraqueal a nivel del labio 5-22 Una vez que haya verificado que el tubo endotraqueal esté en la posicién correcta, tome nota de la marca en centimetros a la altura del labio superior. Esta le ayudaré a mantener la profundidad adecuada de insercién (Figura 5.29) Si el tubo debe permanecer colocado por un perfodo mayor al de la reanimacién inicial, usted deberd solicitar una radiografia de torax para asi tener la confirmacién final de que el tubo esté en la posicién adecuada. Para la ventilacion a presién positiva prolongada, se requerira ademés, fijar el tubo a ka cara, La descripcién de esta técnica va mas all del alcance de este programa, Si no corté previamente el tubo, seria apropiado que lo hiciera ahora, Sin embargo, tiene que estar preparado para reconectar el conector rapidamente, ya que de otro modo no podra reconectar la bolsa de reanimacién o el reanimador con pieza en T. iCémo debe continuar la reanimacién mientras realiza la intubacion? Desafortunadamente, mientras intuba al recién nacido no puede continuar con la mayorfa de las acciones de la reanimacién, + La ventilacién debe interrumpirse porque es necesario retirar la bolsa y la mascara de la via aérea durante el procedimiento, ‘+ El masaje cardfaco puede ser interrumpido porque el movimiento 5 del recién nacido originado por las compresiones le impedirén la visualizacién de los puntos de referencia.Porjo tanto, es importante realizar todos los esfuerzos posibles para reducir al minimo la hipoxia originada durante la intubacién. Los siguientes consejos podrian ser titiles: + Preoxigenar antes de intentar intubar. Oxigene apropiadamente al recién nacido con un instrumento de reanimaci6n y mascara antes de iniciar la intubacién y entre intentos repetidos de la misma. Esto no ser posible cuando la intubacién se realice para aspirar meconio o cuando el recién nacido esté siendo intubado para mejorar la ventilacién a presion positiva. + Aporte oxigeno a flujo libre durante la intubacién, Mantenga oxigeno a flujo libre al 100% sobre la cara del recién nacido mientras la persona que intuba esté despejando la via aérea y tratando de visualizar los puntos de referencia. Asi, si el recién in esponténea durante el procedimiento, respiraré aire enriquecido con oxigene. nacido presenta alguna respira + Limite los intentos a 20 segundos. Iniciar No trate de intubar por periodos mayores a 20 segundos. Si usted no logra visualizar la glotis e insertar el tubo en 20 segundos, retire el laringoscopio e intente oxigenar al recién nacido con bolsa y ) mascara o reanimador con pieza en T usando 100% de oxigeno. XQ ye Asegtirese que el recién nacido esta estable y vuélvalo a intentar. 20 segiindos 5-235-24 {Qué puede fallar mientras esta tratando de intubar? Es posible que se le dificulte visualizar la glotis (Figura 5.30) Problema Puntos: ferenca Accién corrective SS Laringoscopio no insertado lo suficiente, Avance la hoja un poco més. Laringoscopio insertado Ve las paredes del eséfago Desplace la hoja lentamente muy adentro. rodeando la hoja. hasta que la epiglotis y glotis sevean. Laringoscopio insertado Ve parte de la glotis fuera ‘Mueva con delicadeza la hoja hacia la de un lado. de un lado de la hoja. linea media.Entonces avance o retirela de acuerdo alla vision obtenida. Figura 5.30. Problemas comunes asociados con la intubaciénUna visualizacién escasa de 'a glotis puede ocurrir cuando no se eleva la lengua lo suficiente para ver le glotis (Figura 5.31). Algunas veces la presién aplicada al cartilago cricoides que cubre la laringe, ayudaré a visualizar la glotis (Figura XS /) 5.32). Esto puede lograrse utilizando el cuarto Figura 5.31. Una pobre visualizacin della glotis (izquierda} puede mejorarseelevando la lengua o deprimiendo la laringe © quinto dedo de la mano izquierda © {derech) pidiéndole a un asistente que aplique presion. Practique la intubacién en un maniqui varias veces para que pueda encontrar ig con rapidez las estructuras de referencia correctas y asi poder insertar el tubo dentro de un lapso de 20 segundos. Usted puede insertar el tubo en el eséfago en lugar de la traquea de manera inadvertida. Un tubo endotraqueal en el esdfago es peor que no tener ningtin tubo porque el tubo obstruira la via aérea faringea del Figura 5.32. Mejorando la visualizacién con presién aplicada a la laringe por el que intuba (izquierda) o el asistente(derecha) recién nacido sin proporcionar una via aérea artificial. Por lo tanto: + Cerciérese de visualizar la glotis antes de insertar el tubo. Observe que el tubo ingrese a la glotis entre las cuerdas vocales. + Busque con atencidn signos de intubacién en el es6fago, después de haber insertado el tubo. Use un detector de CO. Si cree que el tubo puede estar en el es6fago, visualice la glotis y el tubo con un laringoscopio y/o retire el tubo, oxigene al recién nacido con bolsa y mascara 0 reanimador con pieza en T y reintroduzca el tubo. 5-25Figura 5.33. Tubo endotraqueal insertado muy adentro (la punta esta hacia abajo en el bronauio principal derecho) 5-26 Signos de tubo endotraqueal en el esdfago + Pobre respuesta a la intubacién (contintia ciandtico, con bradicardia, etc) + Eldetector de CO: no muestra CO: en el aire espirado + No se escuchan sonidos respiratorios * Se escucha aire entrando al estémago. ‘* Se puede observar distensién géstrica * No hay condensacién en el tubo * Expansion inadecuada del térax Es posible que inserte el tubo muy adentro de la traquea, en el bronquio principal derecho, inadvertidamente. i el tubo se inserta muy adentro, generalmente avanzai bronquio principal derecho (Figura 5.33). hacia el Al insertar el tubo es importante recordar que hay que observar la guia de cuerdas vocales y detener el avance tan pronto como la guia alcance las cuerdas. Los signos que indican que el tubo esta en el bronquio derecho incluyen: + No hay mejoria en la frecuencia cardiaca o en el color del recién nacido, + Los sonidos respiratorios se escuchan sobre ¢l lado derecho del t6rax pero no sobre el izquierdo, + Los sonidos respiratorios son més intensos en el lado derecho del torax que en el izquierdo, Si piensa que el tubo esta en el bronquio principal derecho, primero revise la medida punta-labio, para ver si el mimero en el labio es mayor de la medida estimada segiin la tabla 5-3. Aunque la medida aparente sea la correcta, silos sonidos respiratorios se mantienen asimétricos, retire el tubo ligeramente mientras ausculta sobre el lado izquierdo. del t6rax y note silos sonidos respiratorios mejoran.Es posible que se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4). Tabla 5-4. Complicaciones comunes asociadas con la intubacién endotraqueal Complicacion Causas posibles Accién preventiva o correctiva a considerar Hipoxia Demorarse mucho tiempo en la intubacién Posicién incorrecta del tubo Pre-oxigene con bolsa y mascara. Suministre oxigeno a flujo libre durante el procedimiento. Suspenda el intento de intubacién después de 20 segundos, Reposicione el tubo, Bradicardia/apnea Hipoxia Respuesta vagal por el laringoscopio o sonda de aspiracion Pre-oxigene con bolsa y mascara Administre oxigeno a flujo libre durante el procedimiento. Oxigene después de intubar con bolsa y tubo. Neumot6rax Hiperinsuflacién de un pulmén debido al tubo en el bronquio principal derecho Presién de ventilacién excesiva Coloque el tubo correctamente Utilice presiones apropiadas de ventilacién. Contusiones o laceraciones de lengua, encias o via aérea Manejo brusco del laringoscopio otubo *Rotaci6n’ inapropiada en lugar de levantar el laringoscopio Hoja de laringoscopi © muy corta muy larga Obtenga practica/destreza adicional Seleccione el equipo apropiado. Perforacién de la traquea © eséfago Insercién muy vigorosa del tubo Elestilete protuye més alla de! extremo del tubo Maneje el tubo con delicadeza. Coloque el estilete correctamente. Tubo endotraqueal obstruido Doblez del tubo 0 tubo obstruido con secreciones Trate de aspirar el tubo con sonda. Si falla, considere reemplazar el tubo. Infeccién Contaminacién por las manos 0 a través de los equipos utilizados Preste especial atencién a la técnica de limpieza. 5:275-28 Puntos claves 1. Una persona con experiencia en intubacién endotraqueal debe estar disponible para asistir en cada nacimiento. 2. Las indicaciones para la intubacién endotraqueal incluyen las siguientes: * Aspirar la tréquea en presencia de liquido amniético con meconio cuando el recién nacido no esté vigoroso. + Mejorar la eficacia de la ventilacién después de varios minutos de ventilacién con bolsa y mascara o después de una ventilacin con bolsa y mascara inefectiva, + Bacilitar la coordinacién del masaje cardiaco y la ventilacién, y maximizar la eficiencia de cada ventilacién + Administrar adrenalina si se requiere, para estimular el coraz6n mientras se establece el acceso intravenoso. 3. El aringoscopio siempre se sostiene con la mano izquierda del operador. 4, El tamaiio correcto de la hoja del laringoscopio para un recién nacido a término es No. 1. El tamafio correcto de hoja para un prematuro es No. 0. . La seleccién del tamano apropiado del tubo endotraqueal se basa en el peso del recién nacido. ‘Tamafio del tubo (mm) (diametro interno) (semanas) ‘Menos de 28 1,000-2,000 28-34 6. La intubacion debe completarse en un lapso de 20 segundos.7. Los pasos para intubar a un recién nacido son los siguientes: + Estabilizar la cabeza del recién nacido en la posicién de “olfateo”. Administrar oxigeno a flujo libre durante el procedimiento. + Desplazar el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujéndola hacia el lado izquierdo de la boca y avanzar la hoja hasta que la punta quede justo en la base de la lengua. + Levantar la hoja ligeramente. Eleve la hoja completamente, no solo la punta. * Buscar los puntos de referencia. Las cuerdas vocales deberén aparecer como lineas verticales en cada lado de la glotis 0 como una “V” invertida. + Aspirar si es necesario para obtener una mejor visualizacién. + Insertar el tubo por el lado derecho de la boca con la parte curva del tubo yaciendo en el plano horizontal. + Si las cuerdas vocales estén cerradas, esperar hasta que se abran. Insertar la punta del tubo endotraqueal hasta que la guia de cuerdas vocales esté al nivel de las cuerdas, * Sostener el tubo con firmeza contra ei paladar del recién nacido mientras retiva el laringoscopio, Sostenga el tubo en posicién mientras retira el estilete, si éste se hubiera utilizado. 8. La posicién correcta del tubo endotraqueal se evidencia por: + Mejoria de los signos vitales (frecuencia cardfaca, color, actividad) * Presencia de CO, espirado determinado por un detector de + Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes sobre el estémago + Ausencia de distencién gastrica con la ventilacién + Vapor en el tubo durante la espiracién + Movimientos del trax con cada respiracién + Medida punta-labio: agregar 6 al peso del recién nacido en kilogramos * Confirmacién con una radiografia de térax si dl tubo va a permanecer colocado después de la reanimacién inicial + Visualizacin directa del tubo pasando a través de las cuerdas vocales 5:295-30 Repaso de la Leccién 5 (Las respuestas a continuaci6n) . Un recién nacido con meconio y depresi6n respiratoria (requerira) (no requerira) intubacién endotraqueal y aspiracion antes de administrar la ventilacién a presién positiva. 2. Un recién nacido que recibe ventilacién con bolsa y mascara mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardiaca y el trax se mueve levemente. (Se deberfa)(No se deberia) considerar Ia intubacién endotraqueal. 3. Para los recién nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el diémetro interno del tubo endotraqueal deber ser de mm. 4, La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser No, La hoja para recién nacidos a término debe ser N°. —____ sCual de estas ilustraciones muestra la visualizacién de la cavidad oral como se debe ver si tiene el laringoscopio colocado correctamente para la intubacién? 6. Las personas diestras o 2urdas deben sostener el laringoscopio con Ja mano —___ 7. Usted no debe tardar mas de segundos en completar la intubaci6n endotraqueal. 8, Si usted no ha completado la intubacion endotraqueal dentro del limite de tiempo sefialado en la pregunta 7, ;qué debe hacer?Repaso de Ia Leccion 5 —continuacién (Las respuestas a conttinuacién) 9. Cua 1 de estas ilustraciones muestra la forma correcta de desplazar Iu lengua para exponer el area faringed Usted visualiza la glotis, pero las cuerdas vocales estan cerradas, Usted (debe) (no debe) esperar hasta que se abran para insertar el tubo, star el tubo endotraqueal en la trégquea profundo debe i del recién nacido? . Usted ha insertado un tubo endotraqueal y prove ventilacion a presién positiva a través del mismo. Allauscultar con wn estetoscopio, detecta sonidos en ambos lados del t6rax con igual intensidad y sin entrada de aire al estémago. El tubo (est)(no esti) colocado correctamente, Cul de estas radiografias muestra la colocaci6n correcta de un tubo endotraquea 5.315-32 14, Usted ha insertado un tubo endotraqueal y provee ventilacién a presion positiva a través del mismo. Al auscultar con el estetoscopio, no detecta sonidos a los lados del torax y detecta gue hay aire entrando al estomago. El tubo est colocado en (cl es6fago)(la tréquea) 15, Siel tubo esti en el es6fago, éste debe ser retirado, el recién nacido debe recibir —____ con bolsa y mascara yel tubo debe ser reinsertado correctamente. 16. Usted ha colocado un tubo endotraqueal y prove ventilacion a presidn positiva a través del mismo. Al auscultar con un estetoscopio, detecta sonidos respiratorios sobre el lado derecho de t6rax, pero no en el izquierdo. Cuando verifica la medida punta-labio, es mayor que la esperada. Usted debe (sacar)(insertar) el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra vezRespuestas 1. Un recién nacido con meconio y depresién respiratoria requiere aspiraci6n con tubo endotraqueal antes de la ventilacién a presién positiva. 2. La intubacién endotraqueal debe ser considerada en un recién nacido que no mejora, a pesar de una técnica adecuada. 3. Para recién nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el diémetro interno del tubo endotraqueal debe ser de 2.5 mm. 4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos a pretérmino debe ser No. La hoja para recién nacidos a término debe ser No.1. La ilustracion C muestra la vision correcta para Ja intubacién. 6. Tanto los diestros como los zurdos deberan sostener el laringoscopio con la mano izquierda. 7. Usted deberd insertar el tubo endotraqueal y conectarlo a la bolsa en un lapso de 20 segundos. 8. Si usted no ha completado Ja intubacién en 20 segundos, deberé retirar el \aringoscopio, ventilar con bolsa y mascara y luego intentarlo nuevamente. 9. La ilustracion A es la corre 10. Usted deberé esperar hasta que las cuerdas vocales estén abiertas, para insertar el tubo. 11. Usted deberd insertar el tubo hasta el nivel de la guia de las cuerdas vocales, 12. El tubo esta ubicado correctamente. 13, La radiografia A muestra la posicién correcta del tubo endotraqueal. 14, El tubo esté ubicado en el eséfago. 15. Se debe dar al recién nacido ventilacién con bolsa y mascara y el tubo debe ser reinsertado correctamente. 16. Usted debe sacar el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra ver 5-33Prueba de ejecucién practica Leccién 5 — Intubacién endotraqueal Instructor: de cada paso y marque [/] en el recuadro cuando El estudiante debera explicar las maniobras mientras las demuestra, Evalde la ejecucisn accién se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un circulo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas usted deberd proporcionar informacion sobre la condicién del recién nacido. Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucién, deberd realizar todos los pasos y tomar las, decisiones correctas durante todo el procedimiente. Debera explicar el procedimiento mientras lo demuestra, Equipo e insumos Maniqui de reanimacién neonatal Cuna de calor radiante 0 mesa para simular lacuna Guantes (pueden ser simulados) Estetoscopio Rollo para hombros Laringoscopio con baterlas nuevas y fuente de luz que funcione Hoja No. 1{término) para utilizar con el maniqui o No. si es apropiada Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0,3.5,4.0 mm Estilete (opcional) Cinta adhesiva o sistema de fijacién del tubo endotraqueal Tijerastopcional) Sistema de aspiracién mecénica (0 puede simularlo) con sonda de aspiracion 10F © mayor Bolsa auto-inflable ° Bolsa inflada por flujo con manémetro de presion y fuente de oxigeno mado & 5 g 5 2 ° Reanimador con pieza enT y fuente de oxigeno Método para administrar oxigeno a flujo libre (mascara de oxigeno, tubuladora de ‘oxigeno o bolsa inflada por flujo y méscara)(Puede simular el oxigeno) Flujémetro (o puede simularlo) Méscaras (tamafia término 0 pretérmino) Aspirador de meconio Detector de COz Reloj con segundero 5-34 30 segundos | 30 segundos 30 segundos —| Nacimiento + Gestacién a término? + iLiquido amnitico claro? + iRespira ollora? + {Buen tono muscular? *Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y Respira, FC>100 pero cianstico Gianético persistente + Proveer ventilacién apresién positivat + Proveer ventilacién a presién positivat * Dar masaje cardiaco* * La intubacion endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.Prueba de ejecucion practica Leccién 5 — Intubacion endotraqueal Nombre: Instructor: —____ Fecha: Esta prueba de ejecucién prictica puede ser realizada por los estudiantes que seran responsables de la intubacién y/o por aquellos que solo asistiran durante la intubacién, Si se evaltia un solo estudiante, el instructor puede desempefiar la funcién de la otra persona. Las preguntas del instructor aparecen entre comillas, Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctamente. Seccion A—Preparandose para la intubacién “Un recién nacido a término esté por nacer. Ha tenido desaceleraciones severas y tiene meconio en el liquido amniético. ;Cémo se prepararfa para esta situacién y como daria asistencia durante la actividad?” Tubo endotraqueal Selecciona el tubo de tamaiio correcto Corta el tubo a 13 6 15 cm y reemplaza el conector, aseguréndose una conexién segura (opcional) Inserta el estilete (opcional) La punta del estilete queda dentro de la punta del tubo Asegura el estilete Laringoscopio Selecciona la hoja del tamaiio apro} Conecta la hoja del laringoscopio y prueba la luz; reemplaza las baterias 0 el foco si es necesario Equipo adicional Obtiene + Fuente y tubuladora de oxigeno + Equipo de aspiracion Obtiene bolsa y mascara Verifica el funcionamiento de la bolsa Prepara la bolsa para dar 90% a 100% de oxigeno Selecciona la mascara de tamaiio apropiado Obtiene el equipo de aspiracién de meconio Obtiene el aparato de deteccién de CO, Corta tiras de cinta adhesiva o prepara sistema de fija n de tubo endotraqueal 5.3Seccién B— Realizar o asistir la intubaci6n endotraqueal Si usted va a intubar en vez de asistir, se le pedira que realice el procedimiento dos veces. La primera vez deberd “hablar durante” el procedimiento describiendo cada acci6n y observaci6n realizadas, Esto es necesario porque su instructor no puede ver los aspectos del procedimiento directamente, En la segunda ocasién, usted no necesitard describir lo que esté haciendo. En su lugar, debe trabajar tan répida y eficientemente como sea posible para terminar el procedimiento en un lapso de 20 segundos, desde la colocacién del laringoscopio hasta la insercién del tubo. “Una nifia acaba de nacer, su piel esta cubierta con meconio. Se la coloca bajo una cuna de calor radiante y est flécida, Demuestre qué haria.” Realiza ia intubacién Asiste Coloca correctamente el maniqui Usa/administra oxigeno a flujo libre Realiza aspiracién cuando se necesita [] inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente Inserta Ia hoja justo detras de la lengua y la levanta realizando e) mor nto correcto Aplica presi6n laringea correcta cuando sele solicita Identifica los puntos de referencia que visualiza Basado en los puntos de referencia que visualiza, toma iccién correctiva si es necesari Obtiene visualizacién completa de la glotis Inserta el tubo en la traquea Retira el laringoscopio (y el estilete si lo utiliz6) mientras sostiene firmemente el tubo en su lugar Conecta (o asiste con) el aspirador de meconio Extrae el tubo mientras aplica la aspiracién Realiza el procedimiento en un lapso de 20 segundos 5-36“Suponga que no se recupera mas meconio durante la aspiracién, El recién nacido esta hipoténico y no ha restablecido el esfuerzo respiratorio espontaneo después de la estimulacién y de varios minutos de ventilacién con bolsa y mascara. A pesar de que neonato estd rosado y tiene una frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm, usted ha decidido reinsertar el tubo endotraqueal para continuar con la ventilaci6n a presién positiva.” Realiza ta intubacién Administra ventilaci6n a presién positiva con bolsa y mascara O Coloca correctamente el maniqui Realiza aspiracién cuando se lo s Retira el laringoscopio (y el estitete si lo u firmemente el tubo, de manera que la posicién del mismo no se modifique [_] Usaladministra oxigeno a flujo libre cita Inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente Inserta la hoja justo detras de la lengua y la levanta utilizando el movimiento correcto Aplica presién laringea correcta cuando sele solicita Identifica los puntos de referencia que visualiza Basado en los puntos de referencia que visualiza, toma la accién correctiva sies necesaria Obtiene visualizacién completa dela glotis Inserta el tubo dejando la guia de cuerdas vocales en las cuerdas vocales :6) mientras sostiene Retira la mascara de la bolsa, la conecta al tubo endotraqueal e insufla los pulmones Toma/detecta no mas de 20 segundos desde la insercién de la hoja hasta que el tubo quede en posi n correcta Da la confirmacién inicial de ta posicién del tubo endotraqueal Menciona correctamente los pasos para la confirmacién de la posicién del tubo Observa una mejoria en los signos vitales Conecta el aparato de deteccién de CO, y observa el cambio de color Ausculta el murmutlo vesicular en ambos campos pulmonares y no sobre el estémago No aprecia distensién géstrica progresiva Observa condensacién dentro del tubo durante la espiracién Nota movimientos simétricos en el torax Asiste 5-37“Usted ha conectado la bolsa de reanimacién al tubo y ha reiniciado la ventilacién a presién positiva, Sin embargo, el recién nacido esta ciandtico y la frecuencia cardiaca es de 80 Ipm.” i Establece la necesidad de una accién correctiva y realiza los pasos necesarios si el tubo estuviese en el eséfago o en uno de los bronquios Repite los pasos de confirmacin Revisa correctamente la medida punta-labio Reinserta el laringoscopi las cuerdas vocales y visualiza la ubicaci6n dela linea a nivel de ylo Retira el tubo endotraqueal, ventila con bolsa y mascara y repite laintubacién “El color del recién nacido ha mejorado y la frecuencia cardaca ahora es mayor de 100 Ipm. Sin embargo, el recién nacido permanece apneico y usted ha decidido dejar el tubo en su lugar mientras lo traslada a la seccién de cuidado de post-reanimacién? Establece etapas finales Establece la distancia en centimetros a nivel del labio superior Asegura el tubo mientras lo mantiene en posicién adecuada (la técnica dependerd del método especifico utilizade en el hospital del estudiante) Acorta el tubo si éste sobrepasa més de 4 cm desde los labios Evaluacién general [] manipula con delicadeza al recién nacido, al laringoscopio y al tubo endotraqueal para evitar dafios li a cada intento a 20 segundos 5-38Apéndice Uso de una mascara de ventilacién laringea En este Apéndice usted aprendera: * Qué es una méscara de ventilacién laringea * Cusindo debe considerar el uso de una mascara laringea para administrar ventilacién a presién positiva * Como debe colocar la méscara laringea El siguiente caso es un ejemplo de cémo la mascara de ventilacion laringea puede ser usada para administrar ventilacién a presin positiva durante la reanimacién neonatal. A medida que vaya leyendo el caso, imaginese que usted es parte del equipo de reanimacién. Los detalles de este procedimiento se describiran enel resto del Apéndice. Caso 5 Intubacién dificultosa Un recién nacido a término nace después de un trabajo de parto complicado por desaceleraciones fetales. El liquido es claro, sin restos de meconio, Se traslada al neonato a la cuna de calor radiante: flacido, cianotico y apneico. Los pasos iniciales de la reanimacion son ejecutados y se inicia la ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara y oxigeno suplementario, El equipo de reanimacién no puede lograr una ventilacién efectiva pese a los ajustes apropiados. Intentan insertar un tubo endotraqueal usando directamente un laringoscopio, pero no lo logran. El lider del equipo observa que el bebé tiene una lengua relativamente grande, mandibulas pequefias y rasgos faciales del sindrome de Down. El recién nacido permanece flacido, ciandtico y apneico. Uno de los miembros del equipo, répidamente coloca una mascara laringea, conecta una bolsa de reanimacién y logra la ventilacion a presién positiva, dando come resultado un incremento de la frecuencia cardiaca y un buen sonido respiratorio, El color del neonato mejora y comienza a mostrar respiracién espontanea. A medida que va respondiendo, se le saca la mascara laringea y se lo deriva ala unidad de cuidados intensivos para més evaluaciones y cuidado post-reanimacién. 5:39Figura 5.34. Tamafo 1 de mascara laringea para neonatos, Figura 5.35, Mascara aringea colocada sobre la apertura laringea 5-40 tQué es una mascara laringea? La mascara laringea es un aparato de ventilacién que puede ser usado para prover ventilacién a presién positiva. El aparato neonatal tamaho 1(Figura 5.34) es una mascara eliptica blanda con un borde inflable unido a un tubo de ventilacién flexible. El aparato se inserta en la boca del recién nacido con su dedo indice guiado por el paladar duro del neonato hasta que la punta llega cerca del eséfago. No se usa un instrumento para este procedimiento. Una vez. que la méscara esta totalmente insertada, se infla el borde. La méscara inflada cubre la apertura de la laringe y el borde se ajusta al contorno de la hipofaringe ocluyendo el eséfago con un sellado de baja presién. El tubo de ventilacién tiene un adaptador esténdar de 15 mm que se une ala bolsa de reanimacién o al ventilador. El piloto del balén unido al borde es usado para monitorizar la inflacién de la mascara. Las dos versiones, reusable y desechable, estan disponibles en el comercio. éCémo funciona una mascara laringea? La laringe es una estructura firme que forma la apertura de la tréquea en la faringe anterior. La terminacién distal del aparato es una méscara blanda que funciona como una gorra que calza sobre la laringe, La mascara tiene un borde en forma circular (globo) que puede ser inflado para formar un sellado sobre la laringe (Figura 5.35). La méscara tiene barras que atraviesan por el medio para prevenir que la epiglotis quede atrapada en ef tubo de ventilacién (vea la valvula de apertura en la Figura 5.35). Luego que la mascara haya sido ubicada sobre la laringe se infla el globo, lo que provee un sellado. Cuando la presion positiva es aplicada al tubo de ventilacién, la pres ala tréquea del reci transmite a través del tubo y la masca nacido. iCuando se debe considerar el uso de una mascara laringea? La mascara laringea puede ser titi en situaciones cuando la presién positiva con mascara de cara no logra una ventilacién efectiva y los intentos de intubacion endotraqueal han resultado poco viables 0 fallidos, Cuando no “puede ventilar ni intubar’, el aparato le proveers un rescate exitoso de ventilacién. Por ejemplo, la mascara laringea puede ser de ayuda cuando un recién nacido present + Anomalias congénitas que involucran la boca, los labios o el paladar, cuando es dificil lograr un buen sellado con Ja bolsa + Anomalias de la boca, lengua, faringe o cuello, cuando hay dificultad en la visualizacién de la laringe con el laringoscopio * Una mandibula muy pequefia o una lengua relativamente grande, como en ej caso del sindrome de Robin y el sindrome de DownLa méscara de ventilacién laringea también puede ser de ayuda cuando: + La ventilaci6n a presién positiva suministrada con bolsa y mascara o reanimador con pieza en T no es efectiva y los intentos a la intubacién no son viables ¢ exitosos. La méscara de ventilacién laringea no necesita de un sellado firme contra la cara. Ademés, al contrario de una mascara de sellado firme de cara, la mascara laringea flexible evita golpear contra la lengua permitiendo una ventilacién de los pulmones mis efectiva que con una mascara de cara. Tampoco se necesita de ningun instrumento para visualizar la laringe y colocar el aparato. Se lo coloca “a ciegas” usando el dedo del operador para guiarla al lugar correcto sin instrumentos. ‘A pesar que la mascara laringea no provee un sellado ajustado en la ventilacién como un tubo endotraqueal, puede suministrar una alternativa aceptable en ciertos casos. En muchos quiréfanos de hospitales, la méscara laringea es usada por los anestesi6logos para ventilar pacientes con pulmones normales durante la anestesia. iCuales son las limitaciones de la mascara laringea? + El aparato no puede usarse para aspirar meconio de la via aérea. + Si necesita utilizar presiones altas para la ventilacién, el aire puede perderse a través de un sellado insuficiente entre la laringe y la miscara, dando come resultado una presi6n insuficiente para insuflar los pulmones y causando distensién gastrica, + No hay evidencia suficiente para recomendar la mascara laringea cuando se requiere masaje cardiaco. Sin embargo, si el tubo endotraqueal no puede colocarse de manera satisfactoria y se requiere del masaje cardiaco, es razonable proporcionar compresiones con el aparato en el lugar. + No hay suficiente evidencia para recomendar la mascara laringea cuando los medicamenteos por via endotraqueal son necesarios. Los medicamentos endotraqueales pueden perderse entre la mascara y la laringe ¢ ir al es6fago y por lo tanto, no entrar al pulmén, + No hay suficiente evidencia para recomendar la mascara laringea para ventilacién prolongada asistida en recién nacidos. 541Figura 5.36. Sosteniendo la mascara laringea antes de la inserclén 5-42 iExisten diferentes tamafios de mascaras laringeas? El tamatio 1 es el nico apropiado para recién nacidos. Principalmente, se ha usado en neonatos nacidos a término con un peso > de 2,500 g. Han existido situaciones limitadas donde se us6 la mascara laringea en infantes entre 1,500 y 2,500 g. Es probable que sea muy grande para 00 gal nacer. recién nacidos que pesan Figura 5.37. Insertando y asegurando la mascara laringea 5-435.38. Proveer ventilacién a presién positiva con una mascara laringea 5-44 Asegurar y ventilar a través de la mascara laringea. 13. Una su bolsa de reanimaci6n al adapatador de 15-mm del equipo y comience la ventilacién a presién positiva (Figura 5.38). 14, Confirme la colocacién correcta evaluando el incremento de frecuencia cardiaca y los movimientos de la pared torscica auscultando sonidos respiratorios audibles con un estetoscopio. Un detector de didxido de carbono (COs) puede ser usado para confirmar el intercambio adecuado de gases. 15, Asegure el tubo con cinta adhesiva como lo haria con un tubo endotraqueal. éCémo saber si la mascara laringea esta colocada en el lugar correcto? Siel aparato esté en el lugar correcto, usted observard un incremento de la frecuencia cardiaca rapido del recién nacido, sonidos respiratorios bilaterales cuando use un estetoscopio y movimiento del t6rax similar a Jo que usted debe esperar si el tubo endotraqueal esté en el lugar correcto. Si usted coloca un detector de CO:colorimétrico sobre el adaptador, notaré un cambio rapido de color indicando la espiracién de CO, No debera escuchar una gran pérdida de aire saliendo de la boca del neonato o notar un abultamiento en el cuello del bebé. iCudles son las complicaciones que pueden ocurrir con la mascara laringea? El aparato puede causar lesiones en los tejidos blandos, laringoespasmo 0 distensién géstrica provocada por la pérdida de aire alrededor de la mascara. El uso prolongado, de horas o dias, infrecuentemente se le ha asociado con el deterioro del nervio orofaringeo 0 edema lingual. iCuando se debe remover la mascara laringea? ‘La méscara laringea se puede remover cuando el recién nacido establezca respiraciones espontineas y efectivas o cuando un tubo endotraqueal puede ser insertado de manera satisfactoria. Los neonatos pueden respirar esponténeamente a través del aparato. Si se necesita, la méscara laringea puede unirse a un ventilador 0 a un aparato de ventilacién de presién positiva continua (CPAP) mientras se transporta al bebé ala unidad neonatal de cuidados intensivos, aunque el uso prolongado para la ventilacién de los recién nacidos no ha sido investigado.LECCION Medicamentos En la leccién 6 usted aprendera: rar durante la reanimacion + Qué medicamentos admii + Cuando administrar los medicamentos durante ia reanimacién Por qué via administrar los medicamentos durante la reanimacion Como insertar un catéter en la vena umbilical Cémo administrar adrenalina Cuando y como administrar expansores de volumen por via intravenosa durante la reanimacién 6430 segundos | 30 segundos —| 30 segundos | Tiempo aproximado t El caso siguiente es un ejemplo de cémo se pueden utilizar medicamentos durante una reanimacién prolongada. A medida que lee el caso, imagine que forma parte del equipo de reanimacién. Los detalles de esta etapa se describiran en el resto de la leccion. Caso 6. Reanimacién con ventilacién a presion positiva, masaje cardiaco y medicamentos Una embarazada ingresa a la unidad de Nacimiento emergencia refiriendo un dolor abdominal + ,Gestacién a término? + gLiquido amniético claro? + @Respira ollora? + ;Buen tono muscular? intenso, de inicio stibito, asociado a contracciones. E] ultrasonido demuestra un desprendimiento parcial de la placenta, evidenciéndose, ademés, una bradicardia fetal persistente. Se llama al personal especializado a la sala de partos, se enciende la cuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimacién. Se realiza *Colocar la cabeza; despejar la via aérea* | una cesdrea de urgencia y el equipo neonatal (siesnece + Secar, estimular, recolocar +Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color + Administrar adrenalina* ) recibe a un recién nacido hipoténico, pélido y que pesa aproximadamente 3 kg, El equipo neonatal le coloca la cabeza, le aspira la boca y la nariz y lo estimula mientras lo seca. Sin embargo, el recién nacido permanece hipotdnico, cianético y sin respiracion Respira, FC>100 perocianético ¢Spontanea. strar oxigeno suplementario Gianético persistente Ventilacién efectiva Cuidado post-reanimacién *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 6-2El equipo neonatal le prove ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara con una concentracién de oxigeno al 100%. No obstante, luego de 30 segundos, el recién nacido contintia cianético, hipoténico ycon una frecuencia cardiaca muy baja (20 a 30 latidos por minuto[|pm!). El equipo neonatal comienza con el masaje cardiaco intercalado con ventilacién a presién positiva. Se realizan evaluaciones repetidas para garantizar que la via aérea esté permeable y se coloca la cabeza de tal manera que los sonidos respiratorios sean audibles con un estetoscopio Y¥ que se pueda apreciar una expansién torécica con cada ventilaci6n. De cualquier forma, después de otros 30 segundos, la frecuencia cardiaca persiste baja. El equipo neonatal se apresura a intubar Ja tréquea para asegurar una ventilacién efectiva y comienza a insertar un catéter en Ja vena umbilical, La frecuencia cardiaca, en este momento, no se puede registrar, por lo que se administra 1.5 mL de una solucién 1:10,000 de adrenalina en el tubo endotraqueal mientras se establece el acceso a Ja vena umbilical. La frecuencia cardiaca se evaliia cada 30 segundos mientras se contintia con el masaje cardiaco coordinado con la ventilacién a presién positiva, Hasta este momento, no se registra Ia frecuencia cardiaca, Alos 3 minutos de haber nacido, la colocacién del catéter en la vena umbilical esta casi terminada e inmediatamente después, se administra tuna dosis de 0.6 mL de adrenalina en el catéter, seguida por un lavado de solucién salina fisiolégica. En este momento, Ia frecuencia cardiaca es audible con un estetoscopio pero ésta permanece por debajo de los 60 Ipm. Dado que el recién nacido tiene una bradicardia persistente considerando el antecedente de una pérdida probable de sangre, se administra 30 mL de solucién salina fisiolégica en el catéter umbilical. La frecuencia cardiaca comienza a aumentar gradualmente. A los 7 minutos de vida el recién nacido presenta un primer jadeo. Una vez que la frecuencia cardiaca supera los 60 Ipm se suspende el masaje cardiaco. Se continia con la ventilaci6n asistida con oxigeno suplementario y la frecuencia cardfaca se eleva por encima de los 100 Ipm. El color del recién nacido comienza a mejorar, a la vez que comienza a tener algunas respiraciones espontineas. El recién nacido es trasladado a la unidad de cuidados post-reanimacién con ventilacién asistida permanente, Si las etapas de la reanimacién se han cumplido con habilidad y oportunamente, mas del 99% de los recién nacidos que requieren. reanimacién mejoraran sin necesidad de medicaments. Antes de administrar los medicamentos, debe cerciorarse de la efectividad de la ventilacién varias veces, asegurandose que hay una buena expansién tordcica y que los sonidos respiratorios bilaterales son audibles con cada ventilacin y ademas, que esté usando oxigeno al 100% para la ventilaci6n a presién positiva. Como parte de esta evaluacién, usted6-4 puede insertar un tubo endotraqueal para asegurar una via area permeable y una coordinacién efectiva del masaje cardiaco y la ventilacién a presién positiva. Sila frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 Ipm a pesar de la ventilacién a presién positiva y el masaje cardiaco, su primera accion debe ser cerciorarse de que la ventilacién y el masaje cardiaco se estén realizando adecuadamente y que esté utilizando oxigeno al 100%. A pesar de una ventilacion pulmonar buena con ventilacién a presién positiva y un buen gasto cardiaco dado por el masaje cardiaco, un ntimero pequefio de recién nacidos (menos de 2 por cada 1000 nacimientos) permanecerd con una frecuencia cardiaca por debajo de 60 Ipm. El miocardio de estos nifios puede haber sido deprivado de oxigeno por un periodo tan largo que no se contraeré efectivamente a pesar de que ahora esté siendo perfundido con sangre oxigenada. Estos recién nacidos se puedea beneficiar con la administracion de adrenalina para estimular el coraz6n. Si ha habido pérdida aguda de sangre, se podran beneficiar con la reposicién de volumen, iQué cubre esta leccién? Esta lecci6n le ensefiara cudndo administrar adrenalina, cémo establecer la via de administracién y cémo determinar la dosis. En la leccin también se comentaré acerca de los expansores de volumen para recién nacidos en estado de shock por pérdida aguda de sangre. La administracién de naloxona, droga antagonista de narcéticos, suministrada a recién nacidos que presentan depresidn respiratoria secundaria por el uso de narcéticos en la madre, no es necesaria durante la fase aguda de la reanimacién, lo que se comentaré en la Leccién 7. El bicarbonato de sodio puede ser usado para tratar la acidosis metabolica, y los vasopresores, como la dopamina, pueden ser usados para la hipotensién o gasto cardfaco pobre; aunque estas drogas son administradas més a menudo en los perfodos de post-reanimacién y serén comentados en la Leccién 7. Otras drogas, como el caso dela atropina y calcio, son utilizadas bajo circunstancias especiales, pero n0 estan indicadas durante la fase aguda de la reanimacién neonatal. Si se requiere cualquier tipo de medicament, usted aprender que la manera més efectiva de administraci6n es la via intravenosa. De cualquier manera, tan pronto se dé cuenta que se necesita medicamento, debera pedir ayuda. Mientras que al menos 2 personas son necesarias para prover la ventilacién a presién positiva coordinada con el masaje cardiaco, una tercera, o tal vez una cuarta persona, seré necesaria para empezar a establecer una linea intravenosa.iCémo se establece el acceso intravenoso durante la reanimaci6n de un recién nacido? Ta vena umbilical La vena umbilical es la via intravenosa mas répida, accesible y directa en el recién nacido. Si el uso de la adrenalina se anticipa porque el neonato no responde a los primeros pasos de la reanimaci6n, un miembro del equipo de reanimacién debe empezar a colocar el catéter en la vena umbilical mientras que los otros contintian con los pasos siguientes de la reanimacién. + Coloque una cinta o ligadura sin ajustar alrededor de la base del cordén umbilical. Esta cinta se podré ajustar si se produce un sangrado excesivo después de seccionar el cordon umbilical. Limpie ptica. el cordén con una solucién anti + Llene un catéter umbilical 3.5F 6 5F con solucién salina usando una jeringa de 3 ml. conectada a una lave. El catéter debe tener un solo orificio terminal. Cierre la llave hacia el catéter para prevenir la pérdida de liquido y la entrada de aire. + Usando una técnica estéril, seccione el cordén con un bisturi bajo la pinza umbilical y a1 62 cm de la linea de la piel (Figura 6.1). Haga el corte al cordén umbilical de manera perpendicular y no en Angulo, + Se visualizard la vena umbilical, como una estructura grande de pared delgada, generalmente en la posici6n de las 11 6 12 horas del reloj. Las dos arterias umbilicales tienen paredes mas gruesas y generalmente se encuentran juntas en Ia posicién de las 4 a las 8 horas del reloj. Sin embargo, las arterias giran dentro de un cord6n umbilical. Por lo tanto, cuanto mas largo se corte el cordén umbilical, mayor es la probabilidad de que los vasos no se encuentren en la posicién descrita, Figura 6.1. Cortando e!cordén umbilical para la insercién del catéter umbilicalFigura 6.2. Posicién correcta (lzquierda) e incorrecta (derecha) del catéter de la vena umbilical + Inserte el catéter en la vena umbilical (Figura 6.2). El curso de la vena es hacia arriba en direcccién al corazén, por lo que debe dirigir el catéter en esa direcci6n. Continde insertando el catéter de 2 a4 ‘cm (menos en los prematuros) hasta que refluya ficilmente la sangre en el momento de abrir la llave y aspirar suavemente la jeringa. Ante una emergencia, durante la reanimacién, la punta del catéter no deberé introducirse més que una distancia corta dentro de la vena umbilical, solo lo minimo necesario hasta que se pueda aspirar sangre por primera vez. Si el catéter se introduce més, existe el riesgo de infundir la mayorfa de la soluci6n dentro del higado, con el riesgo potencial de causar dao. + Administre la dosis apropiada de adrenalina o de expansor de volumen (vea las paginas 6-6 a la 6-12) seguido de 0.5 a 1.0 mL de solucién salina para empujar la droga desde el catéter hacia el recién nacido. + Una vez concluida la reanimacién, fije el catéter con una sutura 0 bien retirelo, asegure la cinta alrededor del cordén y complete la ligadura para prevenir el sangrado desde el mufién umbilical. No avance el catéter una vez que los campos estériies se hayan retirado, Existen alternativas al acceso intravenoso para la administracién de medicamentos durante la reanimaci6on de un recién nacido? El tubo endotraqueal La adrenalina administrada a través del tubo endotraqueal sera absorbida por los pulmones y entraré a la sangre que drena directamente en el coraz6n. Aunque ésta es la via més répida para administrar adrenalina a un recién nacido intubado, el proceso de absorcién por los pulmones hace que el tiempo de respuesta sea mas lento y més impredecible que si se administra directamente en la sangre. Las investigaciones hechas en modelos de animales sugieren que la dosis 6-6intravenosa esténdar no ¢s efectiva si se administra por via endotraqueal. Existe cierta evidencia que dice que administrando una dosis mayor puede compensarse la demora de absorcién de los pulmones, De cualquier forma, no hay estudios que confirmen la eficacia o seguridad de esta prictica, No obstante, como la via endotraqueal es la més rapida y accesible, algunos clinicos creen que una dosis endotraqueal debe considerarse mientras que la via intravenosa es establecida. Si se suministra adrenalina endotraqueal, se necesitaré una dosis mayor y por lo tanto una jeringa mas grande. La jeringa grande debe decir claramente “Solo para uso endotraqueal” para evitar que, de manera inadvertida, se produzca la administracién de dosis mayores intravenosas. Aunque este programa menciona la técnica endotraqueal, la via intravascular se recomienda como la mejor opcién. Acceso intraéseo Cuando se reanima a an recién nacido en un ambiente hospitalario, la vena umbilical es claramente el acceso vascular mas répido y disponible. Sin embargo, en el caso de un paciente externo donde los proveedores de salud tienen una experiencia limitada con la cateterizacién umbilical y es posible que tengan mas experiencia con la colocacién de lineas intradseas, ésta puede ser una alternativa preferible para el acceso vascular. De cualquier forma, hay datos limitados que evalian el uso de las lineas intraéseas en los recién nacidos; éstas técnicas no serdn ensefiadas en este programa. iQué es la adrenalina y cuando se debe administrar? EI cloruro de adrenalina (a veces también denominado hidrocloruro de epinefrina) es un estimulante cardjaco. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazén y produce vasocontriccién periférica, con la que aumenta el flujo de sangre hacia Jas arterias coronarias y el cerebro. La adrenalina esta indicada cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60 Ipm después de haber administrado 30 segundos de ventilacion @ asistida efectiva y otros 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién coordinados. La adrenalina no esta indicada antes de establecer una ventilaci6n adecuada porque: + Eltiempo que se usa administrando la adrenalina deberia ser . destinado a establecer una ventilacion y oxigenacién efec + Laadrenalina incrementaré el trabajo y consumo de oxigeno del miisculo cardiaco, el cual, en ausencia de oxigeno disponible, puede causar dafio miocardico, 67Concentracién recomendada= 1:10,000 Via recomendada= Por tubo endotraqueal o via intravenosa Dosis recomendad: 0.1 20.3 mL/kg de la solucién al 1:10,000 (considere 0.3 a 1 mL/kg si se da de forma endotraqueal) Prepar Solucién al 1:10,000 en una jeringa de 1mL (0 una jeringa mas grande si se da via endotraqueal) Velocidad de adi recomendada: Répidamente— tanto como sea posible 68 4Cémo se debe preparar la adrenalina y cuanto se debe administrar? A pesar de que la adrenalina esta disponible en concentraciones de 1:1,000 y 1:10,000, se recomienda la concentracién de 1:10,000 para recién nacidos, con lo cual elimina la necesidad de diluir la concentracion. La adrenalina debe administrarse por via intravenosa, aunque la administracién puede demorarse por el tiempo que se requiere para establecer el acceso intravenoso. La via endotraqueal es generalmente la mas répida, pero puede que sea poco efectiva ya que los niveles que alcanza en la sangre pueden ser bajos ¢ insatisfactorios. Algunos clinicos eligen suministrar una dosis de adrenalina endotraqueal mientras se coloca el catéter umbilical. La dosis intravenosa recomendada en recién nacidos es de 0.1 a 0.3, mL/kg de una solucién al 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg). Usted debera estimar el peso al nacimiento. En el pasado se han sugerido dosis considerablemente més altas en nifios més grandes y adultos cuando no se aprecia respuesta a dosis més bajas. Sin embargo, no hay evidencia de que esta conducta se asocie a mejores resultados. Existe la posibilidad de que estas dosis més altas en recién nacidos puedan resultar en daiio cerebral y cardiaco. Los estudios en los animales y seres humanos han demostrado que cuando se administra adrenalina por via endotraqueal se requiere una dosis mas alta de adrenalina que la que previamente se recomend6 para mostrar un efecto positivo. $i decide administrar una dosis por via endotraqueal mientras se tiene el acceso intravenoso, considere una dosis alta (0.3 a 1 mL/kg, 0 0.08 a 0.1 mg/kg). Sin embargo, no se ha estudiado la seguridad de estas dosis altas endotraqueales. No administre dosis altas por via intravenosa Cuando se administra adrenalina por el tubo endotraqueal, usted debe cerciorarse de introducir directamente la droga en el tubo, cuidando de no dejarla depositada en el conector o adherida a las paredes del tubo. Algunas personas prefieren utilizar una sonda para administrar la droga en la profundidad del tubo. Debido a que administrara una dosis més alta por via endotraqueal, debe suministrar un volumen relativamente mas grande de fluido en el tubo endotraqueal (hasta de ImL/kg). A continuacién usted debera ventilar a presién positiva generando varias respiraciones profundas, para distribuir la droga en todo el pulmén para la absorcién Cuando la droga se administra de manera intravenosa a través de un catéter, haga un lavado de solucién salina de 0.5 a 1 mL después de administrar la droga para asegurarse que la droga ha llegado a la sangre.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al fixal de esta leccién) 1. Menos de recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirén de adrenalina para estimularles el corazon. 2, Tan pronto como sospeche que sera necesario la administracién de medicamentos durante el proceso de reanimacién, un miembro del equipo deber4 insertar un para administrar la(s) droga(s). 3. A los 30 segundos de proporcionar ventilacién efectiva coordinada con masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca del recién nacido es inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deberd administrar ——_____________ mientras continia con el masaje cardiaco y 4. ;Cual es el problema con la administracién de adrenalina a través de un tubo endotraqueal? —__ . 5, Después de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar un lavado con —_— ______ para cerciorarse de que la mayor parte de la droga se esté administrando al recién nacido y que no quede en el catéter. 6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contréctil del coraz6n y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las contracciones cardiacas. 7. La concentracién recomendada de adrenalina para recién nacidos es (1:1,000) (1:10,000). 8. La dosis recomendada de adrenalina para los recién nacidos es. a ____ mL/kg si se lo da intravenosamente, y a_i /kg, si se lo administra por via endotraqueal, de la solucién ai 1:10,000, 9. La adrenalina se debe administrar (lentamente) (lo mas rapido posible).Medicamentos 30 segundos —| 30 segundos 30 segundos —| *Laintubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. iQué se debe esperar que ocurra después de administrar adrenalina? amniético claro? ollora? + {Buen tono muscular? + Proporcionar calor * Colocar la cabeza; despejar la via aérea* (sies necesario) + Secar, estimular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y Tiempo aproximado L Respira, FC>100 pero cianético Apneicoo + Proveer ventilacién a presién positivat + Dar masaje cardiaco* + Administrar adrenalina* *Laventilacion *El masaje cardiaco + Laintubacién endotraqueal *Laadministracién de adrenalina idad de Considere la posit lipovolemia Evaltie la frecuencia cardiaca del recién nacido 30 segundos después de haber administrado la adrenalina. Mientras contimtia con la ventilacién a presién positiva y el masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca debera aumentar a mas de 60 lpm dentro de los 30 segundos que siguen a la administracién de adrenalina, Sisto no ocurre, usted debe repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Sin embargo, cada dosis que se repita, deberd ser administrada por via intravenosa, si es posible. Ademas asegtirese de que: + Exista un buen intercambio de aire evidenciado por una expansién tordcica adecuada y la presencia de sonidos respiratorios bilaterales, + Durante el masaje cardiaco, la profundidad de la compresion tordcica sea de un tercio del didmetro del torax y que las compresiones estén bien coordinadas con las ventilaciones. Considere la colocacién de un tubo endotraqueal, si es que atin no ha sido insertado uno, Una vez colocado, asegurese de que el tubo permanezca en la traquea durante las maniobras de reanimacién cardiopulmonar. Siel recién nacido esta palido, existe evidencia de pérdida de sangre y hay una respuesta pobre a la reanimacién, debera considerar la posibilidad de pérdida de volumen, El tratamiento de la hipovolemia se trataré mas adelante.iQué se debe hacer si el recién nacido esta en shock, tiene evidencia de pérdida de sangre y presenta una respuesta pobre a las maniobras de reanimacién? Si ha ocurrido un desprendimiento de la placenta, placenta previa 0 pérdida de sangre por el cordén umbilical, el recién nacido puede estar en shock hipovolémico, En algunos casos, el recién nacido puede haber perdido sangre hacia la circulacin materna, existiendo signos de shock sin evidencia obvia de pérdida sanguinea. Los recién nacidos en shock se verdn palidos, tendran retardo en el lenado capilar y pulsos débiles. Pueden presentar una frecuencia cardiaca persistentemente baja y el estado circulatorio no mejoraré a pesar de una ventilacién efectiva, masaje cardiaco y adrenalina, Siel recién nacido pareciera estar en shock y no responde a la reanimacién, puede estar indicada la administracién de un expansor de volumen.Solucién recomendad: Solucién salina normal Via recomendad: Vena umbilical Velocidad de adi recomendada= En un lapso de 5 a 10 minutos 6-12 iQué se puede suministrar para expand el volumen sanguineo? ;Cuanto debe administrarse? ;Como debe administrarse? La soluci6n recomendada para el tratamiento de la hipovolemia es una solucién cristaloide isoténica. Las soluciones aceptables son: + 0.9% NaCl (“Solucién salina normal”). + Lactato de Ringer. + Un paquete de sangre tipo O-negativa, debe considerarse como parte del reemplazo del volumen cuando esta documentada o se espera una anemia fetal severa. Siel diagnéstico permite cierto margen de tiempo, la unidad de sangre donada se prepara realizando pruebas cruzadas compatibles con la madre quien puede ser fuente de cualquier problema relacionado con anticuerpos. De una u otra forma, en cases de emergencia, la utilizacién de paquetes de sangre O-negativa pueden ser necesarios. La dosis inicial es de 10 mL/kg. Sin embargo, si el recién nacido muestra una mejorfa minima después de la primera dosis, puede ser necesario administrar otra dosis de 10 mL/kg. En casos poco comunes de gran pérdida de sangre, se deberan considerar dosis adicionales. Un expansor de volumen debe ser administrado intravascularmente. La vena umbilical es usualmente la vena de mas facil acceso en los recién nacidos, aunque otras vias (como la intradsea) pueden ser usadas. Si se sospecha hipovolemia, llene una jeringa grande con solucin salina u otro expansor de volumen mientras el resto del equipo contintia con la reanimaci6n. La hipovolemia aguda, que resulta en la necesidad de reanimacién, debe ser corregida con rapidez. Para algunos clinicos resulta preocupante el hecho de que en el recién nacido la administracién répida de volumen puede resultar en una hemorragia intracraneana, particularmente si se trata de prematuros. No se han hecho revisiones clinicas para definir una velocidad éptima, pero una velocidad de infusién continua en un lapso de 5 a 10 minutos es razonable,Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de esta leccion.) 10. ML Qué deberd hacer aproximadamente a los 30 segundos de haber administrado la adrenalina’ Sila frecuencia cardiaca del recién nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada a minutos. Silla frecuencia cardiaca del recién nacido permanece por debajo de 60 latidos por minuto, después de haber administrado adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilacién logra producir un buen movimiento toracico y que el se esté realizando correctamente. Si el recién nacido esta pélido, existe evidencia de pérdida de sangre y la reanimacién no produce mejoria, usted deberia considerar administrar _____ mL/kg de por la (el)Medicamentos jento .Gestacién a término? Liquido ammnistico claro? Respiracliora? Buen tono muscular? sosegundos—) | | proporionar calor | | colocariacabera; despejaria via reat | | “‘Giesnecesario) | | Seca esimuayrecolocar i 5 | /“evatuarrespiraciones, 3 | ( “Srecencacariscny E { respira, FC>100 . | penclnsic | Apneicoo | “teer00 aosegundos | | | [ -Proveer ventiacion a pr a0segundos —| | | =Darmasaje cardiac ’ *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en liversos pasos. ‘Comprobarla efectividad de “La ventilacion + Elmasajecardiaco “La intubacién endotraqueal La adm Considere la posibilidad de + Hipovolemia C<600cianosispersistente alla para ventilar Feausente Considere + Malformaciones dela via aérea + Problemas pulmonares tales como: —Neumotérax —Hernia diafragmatica + Enfermedad cardiaca congénita lareanimacién traciénde adrenalina iQué debe hacer si atin no obtiene mejoria? Siel recién nacido sigue comprometido severamente a pesar de todos los esfuerzos de reanimacién, lleg6 el momento de administrarle adrenalina con cierta rapidez. Aproximadamente cada 30 segundos, usted deberd revisar las siguientes cuatro etapas de la reanimacién (se puede requerir tiempo adicional para cerciorarse de que cada etapa es realizada de manera éptima): + Evaluacién y etapas iniciales + Ventilacién a presién positiva + Ventilacién a presién positiva y masaje cardiaco + Ventilacién a presién positiva, masaje cardiaco y adrenalina Es probable que en este momento el recién nacido ya haya sido intubado, Debe haber comprobado la eficacia de cada una de estas etapas y haber considerado la posibilidad de hipovolemia. Sila frecuencia cardiaca es detectable pero permanece por debajo de 60 latidos por minuto, es todavia probable que el nifto pueda responder a la reanimacién, a menos que el recién nacido sea extremadamente inmaduro o tenga una malformacién congénita letal. Si usted est seguro que la ventilacién es efectiva, el masaje cardiaco y los medicamentos han sido proporcionados adecuadamente, deberd considerar alguna causa mecanica que explique Ja falta de respuesta como malformaciones de la via aérea, neumotérax, hernia diafragmatica 0 cardiopatia congénita (se abordard el tema en la Leccién 7). Sila frecuencia cardiaca estd ausente o no mejora, en algunas circunstancias como en la inmadurez extrema, podria ser apropiado descontinuar los esfuerzos de reanimacion. Usted debe tener confianza en que la técnica optima ha sido administrada durante al menos 10 minutos antes de considerar esa decisién, Cuénto tiempo se continda y las consideraciones éticas involucradas en esto, se comentardn en la Leccién 9.Puntos claves 1, La adrenalina, un estimulante cardiaco, esté indicada cuando la frecuencia cardfaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, a pesar de 30 segundos de ventilacion asistida seguida de otros 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién coordinadas. 2, Recomendaciones para la adrenalina * Concentracién: 1:10,000 (0.1 mg/mL). + Via: Intravenosa. Administracién endotraqueal puede ser considerada mientras se establece el acceso a la vis intravenosa. * Dosis: 0.1 a 0.3 mL/kg (considere dosis més altas, 0.3 a ImL/kg, para via endotraqueal solamente) * Preparacién: solucién de 1:10,000 * Velocidad de infusion: Répidamente— tanto como sea posible 3. Laadrenalina puede ser administrada por la vena umbilical. La via endotraqueal es generalmente més répida y mds accesible que la insercién de un catéter umbilical, pero esté asociada a una absorci6n poco segura y puede que no sea efectiva en dosis bajas. 4, Las indicaciones de un expansor de volumen durante la reanimacién incluyen: * Recién nacido que no esté respondiendo alas maniobras de reanimacion y + Recién nacido que esta en shock (pilido, pulsos débiles, frecuencia cardiaca persistentemente baja, sin mejoria del estado circulatorio a pesar de los esfuerzos de reanimacién). Y + Existe una condicién hist6rica asociada con la pérdida de sangre fetal (sangrado vaginal importante, desprendimiento de placenta, placenta previa, transfusién de mellizo a mellizo, etc.) Recomendaciones para expansor de volumen + Solucién: suero fisiolégico a concentracién normal, lactato de Ringer, 0 sangre tipo O-negativo * Dosis: 10 mL/kg * Via: vena umbilical + Preparacién: colocar el volumen y administrar en una jeringa grande + Velocidad de infusién: en un lapso de 5 a 10 minutos6-16 Repaso de la Leccién 6 (Las respuestas a continuacién) 1. Menos de —__. recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirén de adrenalina para estimularles el corazén. necesario la administracién de medicamentos durante el proceso de reanimacién, un miembro 2. Tan pronto como sospeche que sei del equipo debera insertar un para administrar la(s) droga(s).. 3. A los 30 segundos de proporcionar ventilacién efectiva coordinada con masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca del recién nacido es inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted debera administrar —_____________________ mientras continta con el masaje cardiaco y —______ 4, ;Cudl es el problema con la administracién de adrenalina a través de un tubo endotraqueal? 5. Después de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar un lavado con — _______ para cerciorarse de que la mayor parte de la droga se esté administrando al recién nacido y que no quede en el catéter. 6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contréctil del corazén y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las contracciones cardiacas, 7. La concentracién recomendada de adrenalina para recién nacidos es (1:1,000) (1:10,000), 8. La dosis recomendada de adrenalina para los recién nacidos es a mL/kg por via intravenosa, y - a _—______ mL/kg, si se administra por via endotraqueal, de la solucién al 1:10,000. 9. La adrenalina debe ser administrada (lentamente) (lo més rapido posible), 19. ;Qué deberfa hacer, aproximadamente a los 30 segundos de haber ina? administrado la adren:11, Sila frecuencia cardiaca del recién nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada - minutos. 12, Sila frecuencia cardiaca del recién nacido permanece por debajo de 60 latides por minuto, después de haber administrado adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilacién logra producir un buen movimiento toricico y que los se estén tealizando correctamente. 13, Siel recién nacido esta palido, existe evidencia de pérdida de sangre y la reanimacién no produce mejoria, usted deberia considerar administrar_______ mL/kg de por la (el) 617Respuestas 1 lL. 12. Menos de dos recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requeririn adrenalina para estimularles el corazén. Un miembro del equipo debe comenzar a insertar el catéter en la vena umbilical cuando se sospeche la necesidad de medicamentos. . Ahora usted deberd administrar adrenalina mientras contintia con el masaje cardiaco y la ventilacién. . La adrenalina no se absorbe bien cuando se administra por la via endotraqueal. Una dosis mas alta (0.3 a 1 mL/kg) debera considerarse si la adrenalina se administra por esta via, mientras se establece el acceso por la vena umbilical. Después de una inyeccién de adrenalina se debe administrar un lavado con solucién salina. . La adrenalina aumenta la fuerza contréctil del corazén y aumenta Ia frecuencia de las contracciones cardiacas. . La concentracién recomendada de adrenalina para recién nacidos es de 1:10,000. . La dosis recomendada de adrenalina para recién nacidos es de 0.1 a 0.3 mL/kg, si se administra por via intravenosa, de la solucién al 1:10,000. La dosis recomendada de adrenalina, si se administra por via endotraqueal, es de 0.3 a 1 mL/kg de fa soluci6n al 1:10,000. ). La adrenalina debe ser suministrada lo mas rapido posible. 10. Usted debe controlar la frecuencia cardiaca aproximadamente 30 segundos después de administrar la adrenalina, Sila frecuencia del recién nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada 3.a5 minutos, Cerci6rese de que la ventilacién logre producir un buen movimiento toracico y que el masaje cardiaco se esté realizando correctamente. . Considere administrar 10 mL/kg de expansor de volumen por Ja vena umbilical.Prueba de ejecucién practica Leccion 6 — Medicamentos Instructor: Debera instruir al estudiante para que describa el procedimiento mientras lo realiza. ccucién de cada etapa y marque (/) en el casillero cuando la acci6n se complete correctamente. laej alte Sila realiza incorrectamente, marque un circulo en el casillero para comentar ese paso posteriormente. Usted deber proporcionar informacién sobre la condicién del recién nacido en varios puntos. Estudiante: Para completar con éxito esta prueba de ejecuci6n, deberd realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento, Deberd explicar el procedimiento mientras lo demuestra Equipo e insumos Para adrenalina 0 expansor de volumen via catéter venoso umbilical Hoja de registro de medicamentos Para adrenalina via tubo endotraqueal: Maniqui de intubacion Adrenalina 1:10,000 Segmento de cordén umbilical para cateterizacion (simulado o real)* Jetingas de 3 mL (0 simulado) Jeringas de 20 mL Jeringas de 3 mL o 5 mL. Llave de tres vias Ftiquetas de Catéteres umbilicales de medicamentos 3.5F 0 SF Bolsa auto-inflable con Solucién salina para reservorio lavado D Solucin antiséptica Bolsa inflada por flujo con (0 simulado) fuente de oxigeno Guantes Hoja de registro de Cinta umbilical medicamentos Bisturi Pinzas hemostaticas Pinzas forceps Adrenalina 1:10,000 (0 simulado) Solucién salina para expansién de volumen (0 simulado) Aguja Etiquetas de medicamentos se utilizan sezmentos de cordon umbilical Cordén umbilical humano estabilizado en un chupete (vea manual de instructor) Equipo de proteccién personal (bata, guantes, proteccién facial) ‘Suministros para la disposicién adecuada de elementos contaminados (bolsas de lavanderia, recipiente para objetos punzo cortantes, bolsas de riesgo biol6gico “Administer adrenalina 30segundes— | | proporcionar calor {| colocarta cabera:despjarla via aéreat | | “Gesnecesatio | | Seca estimular recolocar £ i : | (“Bra espidones 5 1 (/ “‘rectenciaeardiacay 5 1K coor & i espa, FC>100 = i pare clandco | Apneicoo | | paministraoxigeno | -Fe100 | | “Suptementaro a0segundos || = I 1 cianstico persistent | [ Proveer ventitcion a presién postive osegundos —| | | “Darmasaje cariacor Y *Lalintubacén endotraqualse puede ‘consierarendversos pasos. ‘Comprobarla efectividad de + Elmasaje cardiaco + Laintubacién endotraqueal + Laadministracién de adrenalina Considere la posibilidad de *HipovolerPrueba de ejecucion practica Leccién 6 — Medicamentos via vena umbilical Nombre: - Instructor: Fech: La primera parte de esta prueba de ejecucién est dividida en dos objetivos: insertar el catéter y preparar/administrar los medicamentos. Si solo se estd evaluando a un estudiante, éste deberd realizar ambas funciones o bien el instructor puede tomar la funcién de otra persona. Las afirmaciones del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar Jos casilleros a medida que el estudiante responda correctamente. “Se recibe a un reciéa nacido a término, hipoténico, en apnea y con cianosis central. Se coloca sobre una cuna de calor radiante, La reanimacién ha incluido la ventilacién con bolsa y mascara, intubacién endotraqueal y 30 segundos de masaje cardiaco, La frecuencia cardiaca es atin de 30 Ipm, Por favor demuestre qué haria usted.” Insercién Prepara Prepara el catéter umbilical para su inserci6n Llena una jeringa de 3 mL con solucién salina normal Une el catéter umbilical a una llave de tres vias Lava el catéter y la llave de tres vias con satucién salina Cierra la llave hacia el catéter para evitar la pérdida de liquido y entrada de aire hacia el catéter hn antisé Limpia la base y los primeros centimetros del cordén con una solu ica apropiada. ‘Amarra la cinta umbilical sin apretarla alrededor de la base del cordén Usando una técnica estéril, corta el cordén con un bisturi para exponer la vena Coloca el catéter venoso umbilical en la vena umbilical [_] inserta et catéter en la vena Abre la llave entre el recién nacido y para detectar retorno dela sangre jeringa y aspira suavemente Avanza el catéter hasta detectar el regreso del flujo de sangre Elimina el aire del catéter y de la llave 6-20Pregunta sobre el peso estimado del recién nacido “Bl recign nacido aparenta pesar unos 3 Kg” Establece la necesidad de utilizar adrenalina y la dosis correcta (0.1 2 0.3 mL/kg) Confirma en la etiqueta el nombre y la concentracién del medicamento (adrenalina:1:10,000) Utiliza la jeringa del tamario apropiado (1 mL) Calcula ef volumen correcto de adrenalina a ser administrado en este neonato (0.3 a 0.9 mL) Coloca la dosis correcta de adrenalina en la jeringa de 1 mL y la rotula adecuadamente Prepara para lavado con solucién salina Reconfirma el medicamento y la dosis verbalizando el nombre del medicamento yladosis a administrar Mantiene el catéter en la misma posicién mientras se administra adrenalina de manera répida sin burbujas de aire Adi ra un lavado para asegurarse de administrar la dosis apropiada Ausculta el térax y reporta la frecuencia cardiaca Registra la dosis de adrenalina, via, tiempo y respuesta del recién nacido en la hoja de registro “Este recién nacido ha respondido bien a las acciones y ahora presenta una frecuencia cardiaca de 120 Ipm y contintia mejorando. Sin embargo, asuma que la historia incluye un sangrado vaginal materno abundante y la frecuencia cardiaca permanece en 50 Ipm, a pesar de todo lo que ha hecho hasta el momento. Describa qué otra cosa podria considerarse y qué acciones adicionales pueden requerirse.” [LJ confirma ta adecuada ventilacién a presién positiva y masajes cardiacos y pregunta si elrecién nacido parece estar en shock (palido y con pobre perfusién) Establece que al recién nacido se le debe dar un expansor de volumen “Qué usarfa para un expansor de volumen y cémo lo administraria?” Describe el uso de solucién salina a concentracién normal, lactato de Ringer o sangre O-negativa, si hay disponible Adi ra una dosis de 10 mL/kg Describe que la velocidad de infusién a través del catéter umbilical debe ser en un pso de 5a 10 minutos“Ahora detecta 12 latidos en 6 segundos. El recién nacido esta atin en apnea.” Insercion Preparaci6n Indica que el masaje cardiaco se puede suspender, la ventilacién a presién positiva debe continuar y el catéter puede ser retirado Retira el catéter, asegura la lad de sangrado Evaluacion general 6-22 Comprende fa técr su envase original a pi ‘obtener una dosis unica de un medicamento desde Comprende el funcionamiento de la llave de tres vias Conoce las dosis adecuadas de los medicamentos y expansores de volumen Administra Jas drogas y expansores de volumen en un tiempo adecuado Utiliza precauciones universales y la técnica estérPrueba de ejecucién practica in 6 — Adrenalina via endotraqueal Nombre: Instructor: — Fecha: Esta prueba de ejecucién préctica adicional trata sobre la administracién de adrenalina por el tubo endotaqueal. Como se ha descrito en la leccién, la adrenalina administrada por el tubo endotraqueal da unos niveles de sangre impredecibles y una respuesta poco segura en el recién nacido, Sin embargo, en el mundo real, la disponibilidad inmediata de suficiente personal y el tiempo requerido para establecer una linea intravenosa ha conducido a algunos clinicos a que quieran suministrar una dosis de adrenalina endotraqueal mientras se pone el catéter intravenoso. Se ha incluido esta prueba de ejecucién practica para describir la técnica de administracién endotraqueal y hacer énfasis en las diferencias importantes entre la via endotraqueal y la intravenosa. “Se recibe a un recién nacido a término, hipotdnico, en apnea y cianosis central. Se le coloca sobre una cuna de calor radiante. La reanimacién ha incluido la ventilacién con bolsa y mascara, intubscion endotraqueal y 30 segundos de masaje cardiaco. La frecuencia cardiaca es atin de 30 Ipm. Mientras se prepara la linea umbilical, se toma la decision de administrar una dosis de adrenalina via endotraqueal. Por favor demuestre qué haria usted.” Pregunta sobre el peso aproximado del recién nacido “B] recién nacido aparenta pesar unos 3 Kg.” jad de uti Establece la nece: ar adrenalina y la dosis correcta Confirma en la etiqueta el nombre y la concentracién del medicamento Utiliza la jeringa del tamafio apropiado (3 6 5 mL) Calcula el volumen correcto de adrenalina a ser administrado en este neonato (0.9 a 3 mL) [_] cotoca ta dosis correcta de adrenalina en a jeringa de 3.6 5 mL y la rotula correctamente Reconfirma el medicamento y la dosis verbalizando el nombre del medicamento y la dosis a administrar ‘Administra ta droga directamente dentro del tubo + No deposita el medicamento en el conector Ventila al recién nacido después de instilar la droga Registra el medicamento, dosis, via, hora y respuesta del recién nacido en la hoja de registro 6-23LECCION Consideraciones especiales En la Lecci6n 7 usted aprendera: + Las situaciones especiales que pueden complicar la reanimacién y causar problemas posteriores + El manejo subsiguiente del recién nacido que ha requerido reanimacién + Cémo pueden aplicarse los principios del programa a recién nacidos que requieren reanimaci6n més alla del periodo neonatal o fuera de la sala de partos{Qué complicaciones deben tenerse en cuenta si el nifio no evoluciona satisfactoriamente Nacimiento después de los intentos iniciales de reanimacién? + :Gestacién a término? + {Liquido amnistico claro? + gRespiraoollora? + :Buen tono muscular? Como ya hemos visto, casi todos los neonatos comprometidos responden a estimulacién apropiada y a las medidas que mejoran la ventilaci6n. Solo unos pocos requieren masaje 30 segundos | + Proporcionar calor cardfaco y medicamentos para su mejoria, y un “Colca cabs dexperiavin are y ped le ellos mori a les acesarl) grupo muy pequeiio d ird a pesar de Se todas las maniobras adecuadas de reanimacién. —g Sin embargo, existe otro grupo pequerio de neonatos & que responderan inicialmente a las medidas de g + Evaluar respiraciones, frecuenc reanimacién, pero permanecerdn inestables. Estos. cardiacay color recién nacidos pueden presentar malformaciones & ‘Respira, FC>100 F pero cianotico congénitas, infeccin o complicaciones relacionadas Apneicoo al nacimiento o la reanimacién. Hay ocasiones en 7 FC<100 que se conoce el problema antes del nacimiento 30 segundos —| como resultado de la realizacion de una ecografia u otro método de diagndstico prenatal. La dificultad que usted va a encontrar variara segiin cada caso y dependera del problema subyacente que tenga el neonato. Es posible que a pesar de haberse esforzado en administrar ventilaci6n a presién positiva no pueda ventilar a ciertos neonatos. Algunos pueden ser ventilados mis facilmente pero permanecen cianéticos 0 30 segundos —| + Proveer ventilacién a presién positivat + Dar masaje cardiaco* bradicardicos. Por el contrario, otros recién nacidos no inician la respiracion esponténea aunque usted les haya suministrado ventilaci6n a *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en dversos pasos. ( Comprobar la efectividad de ‘La ventilacién El masaje cardiaco + Laintubacién endotraqueal ‘Laadministracién deadrenalina Considere la posibilidad de presién positiva. La manera mis efectiva de evaluar a un recién nacido que no evoluciona bien después de la reanimacién, dependera de la presentacién clinica especifica, + Hlipovolemia + No se logra ventilar los pulmones FC<60 0 cianosispersistente adecuadamente a pesar de la ventilacién a ofalla paraventilar Considere + Malformaciones dela via aérea + Problemas pulmonares tales como: -Neumotérax Hernia diafragmatica + Enfermedad cardiaca congénita presién positiva? + ;Sigue estando el nifio bradicardico o cianético a pesar de la buena ventilacién? + 3No inicia el nino respiraciones esponténeas? Cada una de estas 3 preguntas serd evaluada por separado. 7-2{Qué ocurre si a pesar de la ventilacion a presién positiva no consigue una ventilacién pulmonar adecuada? Si usted ha despejado la via aérea, colocado la cabeza del recién nacido correctamente en la posicién de “olfateo”, conseguido un sello hermético entre la mascara y la cara del nite y utilizado suficiente ventilacién a presién positiva, la frecuencia cardiaca, color y tono muscular deberan mejorar. Si el recién nacido atin permanece bradicardico, deberd asegurarse que haya movimientos torécicos, perceptibles con cada ventilacién de presién positiva y cuando ausculte los pulmones detecte una entrada y salida de aire adecuadas en ambos pulmones. Si no observa un movimiento adecuado del t6rax y no ausculta los sonidos respiratorios (entrada de aire) adecuados, puede que se esté presentando uno de los siguientes problemas: Bloqueo mecénico de la via aérea, quizas debido a + Meconio o secreciones en la faringe o la tréquea + Atresia de coanas + Malformaciones de ia via aérea faringea (como el sindrome de Robin) + Otras condiciones mas raras (como membrana laringea) Funcién pulmonar inadecuada, debido a * Neumotorax + Derrame pleural congénito + Hernia diafragmatica congénito + Hipoplasia pulmonar + Inmadurez extrema + Neumonfa congénita 73Obstruccién congéni lanasofaringe posterior Figura 7.1. Atresia de coanas Via aérea oral Figura 7.2. Via aérea oral para atresia de coanas 74 Bloqueo mecanico de la via aérea Meconio 0 tap6n de moco Recuerde que la via aérea no empieza a funcionar sino hasta el momento del nacimiento. Sila aspiracién inicial del meconio 0 medidas simples no invasivas, como colocar la cabeza y aspirar la boca y la nariz, no establecen una via aérea adecuada, considere la aspiracién més profunda de la boca y la nariz con una sonda de aspiracién de mayor calibre (10F 6 12F) La mejor forma de descartar una obstruccién por meconio 0 secreciones en la via aérea es introducir un tubo endotraqueal y aplicar aspiracién (como se describe en las Lecciones 2 y 5). En ocasiones, hay tapones de meconio que bloquean la via aérea de un recién nacido teftido de meconio. Atresia de coanas La anatomfia de la via aérea del recién nacido requiere que la via nasal que el aire alcance los pulmones durante la esté permeable pa respiracién espontinea. Los neonatos no pueden respirar con facilidad a través de la boca a menos que estén llorando activamente. Por lo tanto, si la nariz esta llena de secreciones de moco 0 meconio, o si hay una malformacién de la via aérea nasal (atresia de coanas), el recién nacido tendré una dificultad respiratoria severa (Figura 7.1). Aunque lt atresia de coanas generalmente no impide que usted suministre al recién nacido ventilaci6n a presi6n positiva a través de la orofaringe, es posible que el neonato no pueda hacer circular el aire esponténeamente a través de la nasofaringe bloqueada. Puede evaluar la atresia de coanas pasando una sonda de aspiracién de calibre pequefio hasta la faringe a través de ambas narinas (una a la vez). Oriente la sonda perpendicular a la cara del nifio, para que se dirija hacia el piso de la via nasal. Se diagnostica la presencia de atresia de coanas sila sonda bien dirigida no pasa hacia la faringe. En este caso usted debera insertar una cénula para via aérea (Figura 7.2) para permitir el paso de aire a través de la boca 0 colocar un tubo endotraqueal como via aérea oral, pasando a través de la boca y hacia la in necesidad de que alcance la tréquea, faringe posterior, s Malformacién de la via aérea faringea (Sindrome de Robin) Algunos nifios nacen con una mandibula muy pequefia, lo cual resulta en un estrechamiento critico de la via aérea faringea (Figura 7.3). Durante los primeros meses de vida después del nacimiento, la mandibula suele crecer propiciando una via aérea adecuada, pero al momento de nacer el nifio puede tener problemas serios para respirar. El problema principal en el momento del nacimiento es que la lengua, colocada en la parte posterior, cae mas hacia atrds en la faringe, obstruyéndola justo por encima de fa laringe.Lalengua obstruyela faringe posterior Reign nacido normal Recién nacido con sindrome de Robin Figura 7.3. Recién nacido normal y recién nacido con sindrome de Robin Lo primero que se debe hacer es colocar al recién nacido sobre el abdomen (posicién prona). Esto por lo general hace que la lengua caiga hacia adelante abriendo la via aérea. Si esto falla, el paso siguiente més efectivo para asegurar una via aérea en un nifio con sindrome de Robin, es insertar una sonda (12F) 0 un tubo endotraqueal pequefio. (de 2.5 mm) a través de la nariz, con la punta colocada en la faringe posterior (Figura 7.4). Este tubo puede aliviar la obstruccién que a menudo hace que la lengua bloquee la via aérea, Estos dos procedimientos (posicién prona e insercién de un tubo nasofaringeo) usualmente permiten al nino respirar esponténeamente sin nece de ventilacién a presi6n positiva. endotraqueal en la traquea de un recién na I Frecuentemente, es muy dificil colocar un tubo sufre de sindrome de Robin. El uso de la po: el tubo nasofaringeo por lo general son suficientes para mantener la via aérea abierta. Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento adecuado del aire y el intento de intubacién endotraqueal tampoco resulta, algunos clinicos encuentran efectiva la colocacién de una mascara de ventilaci6n laringea (vea Leccién 5). Otras condiciones raras Giertas malformaciones congénitas, como membranas laringeas, higroma quistico o bocio congénito, se han reportado como causas, raras de compromiso de la via aérea en los recién nacidos. La mayoria (pero no todas) de estas malformaciones son evidentes durante la inspeccién externa del recién nacido, Si no se logra pasar un tubo endotraqueal, se debe indicar une traqueotomia de urgencia, Este procedimiento no se describird aqui. Figura 7.4. La posicién prona y un ‘tubo colocado en la faringe posterior Por lo general mantienen abierta la via aérea en un niio con sindrome de Robin 75Pulmén derecho comprimido por neumotérax Figura 7.5. Neumotérax que compromete la funcién pulmonar 7-6 Problemas de la funcion pulmonar Cualquicr sustancia que se acumuule entre el pulmén y la superficie interna de la pared tordcica puede impedir la expansion adecuada del pulmén dentro del trax, Esto causa dificultad respiratoria y el recién nacido podra presentarse con cianosis y bradicardia persistentes. Neumotorax No es infrecuente encontrarse con escapes de aire pequenos en Ia via agrea mientras el pulmén del reciéer nacido se Mena de aire. Esto se hace mas evidente cuando es necesaria Ja ventilacién a presién positiva, especialmente ante la presencia de meconio 0 alformaciones pulmonares como hernia diafagmatica congénita (vea pagina 7-8). El aire que escapa del interior del pulmon y se acumula en el espacio pleural se denomina neumotérax (Figura 7.5). Si el neumotérax es lo suficientemente grande, el aire atrapado a tension evita que el pulmén se expanda a la ver que puede bloquear el flujo de sangre a los pulmones, dando como, resultado dificultad respiratoria, cianosis y bradicardia, stardn disminuidos en el lado Los sonidos respiratorios del neumotéras, El diagndstico definitive se hace con una radiografia del trax. La transiluminacién del trax puede servir como procedimiento de tamizaje. Precaucién: La ausencia de sonidos respiratorios en el pulmén izquierdo puede indicar que el tubo endotraqueal esté colocado muy adentro, por debajo del tallo del bronquio principal derecho. Si el neumotorax produce dificultad respiratoria muy significativa, debe aliviarse la tensién colocando un caléter percutineo, una aguja 0 un tubo toricico dentro det espacio pleural (vea pégina 7-7). Un neumotdrax pequefto, usualmente se absorbera espontanemente y puede que no requiera tratamiento. Derrames pleurales La acumulacidn de Kquido dentro del espacio pleural causara los mismos sintomas del neumotoras. Rara vez se puede acumular edema, quilo (liquide linfatico) sangre cn el espacio pleural del recién nacido ¢ impedir la expansi6n pulmonar adecuada, Por lo general, estos casos se asocian a otros signos © problemas que pueden estar presentes en. estos recién nacidos como la anasarea (hidrops fetalis) El diag de una radiogeafi tuna aguja o un tubo pleural para drenar el Iiguido, como se describiri ndstico de liquido en el espacio pleural puede hacerse a través |. Sil dificultad respiratoria es significativa, inserte a continuacion,Leccién 7 Los detalles de fa técnica de colocacién del tubo pleural de manera quirtirgica estan fuera del alcance de este libro. Sin embargo, en caso. de emergencia, cuando el nino esti en fallo respiratorio por un neumotérax o por una efusidn pleural, el aite 0 liquido pueden drenarse con un catéler percutinco o con aspiracién por aguja. entrada de aire asimétrica después de haber sido reanimado, usted puede decidir urgentemente insertar un catéter percutaneo o una aguja dentro del trax en el lado donde se auscultan sonidos respiratorios disminuidos mientras espera la confirmaci6n radiografica. I Siel recién nacido tiene bradicardia, cianosis y una 127.6. Insercidn de un catéter ppercusineo para descamprimir al eumotorax o drenar el quid pleural (vea ol texto}. Fijese que, en el dibyjo de abajo, la aguja ha sido remiovids y solo el catéter ppermanece en la cavidad pleural, El neonato se debe colocar de lado, © con el lado del ne arriba, para permitir que el aire se cleve. Un cateter percutines de 18G 6 20G se inserta de manera perpendictilar a la pared toricica justo en el borde superior de la costilla, en ef cuarte espacio Ls agujase rae eneloje de egurided motérax hacia intercostal y la linea axilar anterior det lado afectado (Figura 7.6, arriba). El cuarto espacio intercostal esta ubicado a nivel de Jos pezones, Luego, se retracta la aguija y la vemueve del catéter mientras que wna Have de tres vias se conceta a una jeringa de 20 mL ta cual se conectara al catéter (Figura 7.6). La Ilave se abre entre la jeringa y el catéter y se aspira con la jeringa para sacar el aire o el Liquido, Cuando la jeringa se Tlena, se cierra la salida al paciente de la lave de tres vias mientras se descarta el contenido de la jeringa. & continuacisn, se puede volver a abrir la lave hacia el tray para aspirar mas liquido o aire hasta que el estado del neonato mejore. Se debe tomar una radiografia de control para documentar Ja presencia 0 ausencia de neumotérax derrame pleural residual, Sino tiene disponible un catéter percuténeo de tamaio adccuado, podré usar una aguja tipo mariposa de 19.G 6 21G. Bn este caso, la Have se podra conectar directamente al tubo cle la aguia tipo mariposa. Sin embargo, existe una pequeita posibilidad que se lesione ef pulmén con ki aguja tipo mariposa cuando el liq ido o aite estan siendo aspirados,Figura 7.7. Compromiso de la funcién pulmonar por la presencia de hernia diafragmitica congénita Figura 7.8, Estabilizaci6n de un neonato con hernia diafragmatica (tubo endotraqueal colocado y sonda orogastrica en el estémago) Hernia diafragmatica congénita El diafragma normalmente separa el contenido abdominal del contenido tordcico. Cuando el diafragma no se forma completamente, parte del contenido abdominal (usualmente los intestinos, el estmago y en ocasiones el h{gado) entra a la cavidad tordcica ¢ impide que el pulmén de ese lado se desarrolle normalmente, Una hernia diafragmatica congénita por lo comin se diagnostica mediante ultrasonido prenatal. Sin un diagnéstico anterior al parto, cl neonato con hernia diafragmatica puede presentarse en el momento del nacimiento con una dificultad respiratoria completamente inesperada, Un recién nacido con hernia diafragmitica generalmente se presenta con una dificultad respiratoria persistente y en ocasiones tiene un abdomen de apariencia plana (escafoide), porque el contenido abdominal es menor de lo habitual. La entrada de aire se encuentra disminuida en el lado de la hernia, Estos recién nacidos tienen también hipertensién pulmonar persistente y, por consiguiente, pueden permanecer cianéticos por falta de flujo sanguineo pulmonar adecuado. Cuando el nifio nace, el pulmén hipoplistico no puede expandirse adecuadamente. Si se administra presion positiva con mascara durante la reanimacién, parte del gas de presi6n positiva entrar en el estsmago y los intestinos (Figura 7.7). Dado que los intestinos se encuentran dentro del t6rax, la insuflacién de los pulmones se verd en un compromiso serio. También, la presién positiva administrada al pulmén subdesarrollado puede resultar en un neumotérax. diafragmatica congénita, no deben recibir reanimacién prolongada con presién positiva con mascara, Intube la traquea o coloque una sonda orogastrica de calibre I Los neonatos con diagnéstico o sospecha de hernia grande (10 F) para evacuar el contenido del estémago (Figura 7.8). Un tubo doble lumen (Replogle) es mas efectivo.Hipoplasia pulmonar Para el desarrollo normal de los pulmones se requiere la presencia del liquido amini6tico. Cualquier condicién que cause oligohidramnios severo (como una agenesia renal) puede resultar en hipoplasia pulmonar. Se requerira un presin de insuflacion alta y el riesgo de neumot6rax serd alto. La hipoplasia pulmonar severa ustialmente es incompatible con la vida. Inmadurez extrema Los recién nacidos con pulmones muy inmaduros tendrén gran jificultad para ventilarse, atin con el uso de presiones de insuflacién elevadas (vea Leccién 8). Neumonia congénita Aunque la mayoria de las neumonias congénitas se presentan como deterioro de la funcién pulmonar después del nacimiento, algunas infecciones muy severas (como el estreptococo del grupo B) pueden presentarse como falla respiratoria desde el nacimiento. También la aspiracién de Iiquido amniético, especialmente si est contaminado con meconio, puede causar un compromiso respiratorio severo. iQué ocurre si el recién nacido persiste con cianosis o bradicardia a pesar de una ventilacién adecuada? Primero verifique que el t6rax del recién nacido se esté expandiendo adecuadamente, que pueda escuchar los sonidos respiratorios normales y simétricos en ambos lados del trax y que se esté administrando oxigeno al 100%. Si el recién nacido persiste bradicardico y/o cianético, debe pensarse en una cardiopatia congénita, La confirmacién se realiza por medio de una radiografia torécica, an electrocardiograma y/o un ecocardiograma en cier(os casos. Sin embargo, debe tenerse presente que los bloqueos cardiacos congénitos o inclusive las cardiopatias congénitas ciandgenas son condiciones raras y que es mas frecuente encontrarse con una ventilacién inadecuada después del nacimiento que serd la causa de una bradicardia y cianosis persistente. Los neonatos con afecciones cardiacas congénitas raras veces estan criticamente enfermos justo después de nacer. Los problemas con la reanimacién son casi @ siempre causa de una ventilacién no exitosa. 7-9Hidrocloruro de naloxona Concentracién recomendat Solucién al 1.0 mg/mL. Via recomendada = Intravenosa (preferentemente); intramuscular (aceptable pero de accién mas retrasada). No hay estudios que reporten la eficacia de la naloxona por via endotraqueal Dosis recomendads 0.1 mg/kg 7-10 £Qué ocurre si el recién nacido no inicia respiraciones espontaneas? Si el uso de ventilacién a presién positiva produce una mejoria hacia Jo normal en la frecuencia cardfaca y en el color, pero el nifto sigue teniendo un tono muscular pobre y no inicia una respiracién esponténea, puede tener depresiOn cerebral o actividad muscular deprimida debido a: + Una lesién cerebral (encefalopatia hipéxico isquémica [EHI]), acidosis severa o un trastorno neuromuscular congénito ° + Sedacién por medicamentos administrados previamente ala madre que pasan al recién nacido a través de la placenta Los narcéticos que se administran a la madre para aliviar el dolor del trabajo de parto pueden inhibir la respiracién a nivel central y la actividad del neonato, En estos casos se puede administrar naloxona (un antagonista de los narcéticos) al nifio para revertir los efectos de los narcéticos. La administracién de un antagonista de narcéticos no es la terapia de primera eleccién en un recién nacido que no esta respirando. La primera accién correctiva es la ventilacién a presién posi Las indicaciones para administrar naloxona al recién nacido requieren que estas das situaciones estén presentes: + Depresion respiratoria continua después de que la ventilacién a presion positiva ha restablecido una frecuencia cardfaca y color normales * Una historia de administracién de narcéticos a 1a madre en las liltimas 4 horas Después de administrar naloxona, contimée con el suministro de ventilacién a presién positiva hasta que el neonato comience a respirar normalmente. La duracién del efecto del narcético en ocasiones sobrepasa la duracién del efecto de la naloxona, por lo que a veces es necesario dar varias dosis, Por lo tanto, el neonato debe ser observado esirechamente para detectar una depresién respiratoria recurrente, ya que puede necesitar dosis repetidas de naloxona.Precaucién: No administre naloxona al recién nacido de una madre que se sospecha es adicta a narcéticos o que esta en tratamiento con metadona. Esto puede precipitar © convutsiones en el recién nacido. Existen otros medicamentos que se administran a la madre, como sulfato de magnesio, analgésicos no narcéticos 0 anestesia general, que pueden producir depresi6n respiratoria en el neonato, pero que no responden al uso de la naloxona. Si no se han administrado narcéticos a la madre o si al administrar naloxona al recién nacido no inicia una respiracién espontnea, traslade al neonato a la sala de recién nacidos para una evaluacién futura y manejo mientras contintia administrando ventilaci6n a presién positiva. 747Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Qué procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de coanas? 2, A los neonatos con sindrome de Robin que presentan obstruccién de la via aérea superior se les puede ayudar insertindoles un y colocéndolos en . La intubacién endotraqueal de estos recién nacidos por lo general es (facil) (dificil). 3. Se debe considerar un neumotérax o una hernia diafragmatica congénita si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos lados del t6rax. 4, Usted deberd sospechar una hernia diafragmatica congénita si el abdomen es ______ Estos recién nacidos no deben ser reanimados con —__ 5. Las causas mis frecuentes de bradicardia y cianosis persistente durante la reanimacién son (problemas pulmonares) (problemas cardiacos) 6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontineas y a cuyas madres se les ha administrado narc6ticos, primero deben recibir ____ y luego se les debe administrar :{Qué debe hacer una vez que el re ha sido reanimado con éxito? n nar Los recién nacidos que requieren ventilacién a presién positiva prolongada, intubacién y/o masaje cardiaco, son los que han estado bajo un estrés severo y corren riesgo de tener datio multiorginico, que puede no ser evidente de inmediato. No asuma que un recién nacido que ha sido reanimado con éxito esta saludable y puede ser tratado como un recién nacido sano, Después de la reanimacién algunos neonatos respirarn de manera espontnea, mientras que otros requerirén continuar con ventilacién asistida. Todos deberén tener una frecuencia cardfaca por encima de los 100 latidos por minuto (Ipm) y color rosado a nivel central. Si se ha requerido una reanimaci6n més vigorosa, el recién nacido necesitard un lugar donde se le pueda dar un cuidado continuo. Como se describié en la Leccién 1, estos cuidados incluyen: manejo de control de la temperatura, monitorizacién de signos vitales y anticipacién de las complicaciones. Contintie monitorizando fa saturacién de oxigeno, la frecuencia cardiaca y la presiém arterial. Obtenga anilisis de laboratorio, como hematocrito y glicemia, Puede estar indicado el anilisi pata la determinaci6n de gases sanguineos. La probabilidad de que se presenten complicaciones posteriores a la reanimacién aumenta con la duracién y extensién de la reanimacin requerida. El pH y el déficit de base obtenidos de la sangre del cord6n umbilical o de sangre extrafda al nifio lo mas pronto posible después de la reanimacién, seran de utilidad para estimar J2 extensin del compromiso. Las complicaciones ms frecuentes encontradas en neonatos que han sido reanimados se describen a continuacién. 7-13Nacimiento + iGestacién a término? + gLiquido amnistico claro? + gRespira ollora? + gBuen tono muscular? 30 segundos —| , + Proporcionar calor * Colocor la cabeza; despejarla via aérea* (sies necesario) +Secar, estimular, recolocar £ g + Evaluar respiraciones, frecuencia z cardiaca y color Ee fRespira, FC>100 & pero ciandtico Apneicoo Fc<100 30 segundos | Ventilacién efectiva FC>100 yrosado 30 segundos | *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. +Laventilacién +Elmasaje cardiaco +Laintubacién endotraqueal + Laadministracién de adrenalina Considere la posibilidad de *Hipovolemia FC<60 0 cianosis persistente © falla para vent Considere + Malformaciones de la via aérea +Problemas puimonares tales como: -Neumotérax ~Hernia diafragmatica + Cardiopatia congénita Cuidado post-reanimaciénHipertensién pulmonar Como se explicé en la Leccién 1, los vasos sanguineos pulmonares presentan una vasocontriccién marcada en el feto. La ventilacién y la oxigenacién en el momento de nacer son los estimulos principales para Ia vasodilatacién, aumentando el flujo de sangre al pulmén para que se oxigene, Los vasos sanguineos pulmonares de los neonatos muy estresados al momento de nacer permanecen con vasocontriccién, resultando en, una hipoxemia debido a la hipertensién pulmonar y requieren oxigeno. La hipertensién pulmonar severa lleva a la hipoxemia marcada y a la posible necesidad de administrar terapias especiales a nivel terciario, como 6xido nitrico y oxigenacién de membrana extracorpérea (ECMO) Se puede prevenir la vasocontriccién pulmonar adicional evitando episodios de hipoxemia después de la reanimacién. Utilice un oximetro de pulso y/o determinaciones de gases arteriales para garantizar que el recién nacido que ha sido reanimado se mantenga bien oxigenado, ‘Neumonia y otras complicaciones pulmonares Los neonatos que han requerido reanimacién tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonia, ya sea por aspiracin o por una infeccién congénita que pueda haber sido responsable del compromiso perinatal. La neumonia neonatal esta asociada también con hipertensién pulmonar, Si un recién nacido que ha requerido reanimacién sigue presentando signos de dificultad respiratoria o requiere oxigeno suplementario, puede ser preciso evaluarlo para detectar una probable neumonia o sepsis bacteriana y empezar a administrarle antibiéticos parenterales. Sil recién nacido se deteriora agudamente desde el punto de vista respiratorio después de la reanimacién, considere Iz posibilidad de un neumotérax; 0 si el nifio permanece intubado después de la reanimacién, considere la posibilidad de que el tubo endotraqueal se haya desplazado u obstruido, Acidosis metabélica ‘A pesar que el aso de bicarbonato de sodio durante la reanimaci6n es controversial, puede ser de ayuda para corregir la acidosis metabélica, resultado de la formacién de Acido lactico. El écido lactico se forma cuando el tejido muscular no tiene suficiente oxigeno. La acidosis severa causa que el miocardio se contraiga mal y que los vasos +sanguineos de los pulmones se estrechen provocando la disminucion del flujo sanguineo pulmonar no permitiendo a los pulmones la oxigenacién sanguinea adecuada. De cualquier manera, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmente si es administrado muy precozmente en el proceso de la reanimacién, Asegtirese que la ventilacién de los pulmones es adecuada. Cuando el bicarbonato de sodio se mezela con acido, se forma el didxido de carbono (CO,). Los pulmones deben ventilarse adecuadamente para eliminar el CO). I No administre bicarbonato de sodio a menos que los pulmones estén siendo ventilados adecuadamente. Si usted decide suministrar bicarbonato de sodio, recuerde que es muy cdustico e hiperténico, por lo tanto debe administrarse en una vena grande en donde haya un buen retorno sanguineo. La dosis usual es de 2 mEq/kg/dosis, dada como una solucién a 4.2% (0.5 mEq/mL) a una velocidad no mayor de LmEq/kg/min. El bicarbonato de sodio es muy céustico y NUNCA debe darse a través de un tubo endotraqueal durante la Hipotension El compromiso perinatal puede resultar en un dafio al maisculo cardiaco y/o la disminucién del tono vascular resultando en hipotensién, A menudo pueden auscultarse soplos cardiacos producto de insuficiencia tricuspidea transitoria, la cual puede reflejarse en la disminucién del gasto cardfaco del ventriculo derecho. Si la reanimacién ha tenido lugar por sepsis 0 pérdidas sanguineas, el volumen sanguineo circulante puede estar disminuido, lo cual también, resultard en hipetensin. Alos neonatos que se les reanima, se les debe monitorizar de cerca la frecuencia cardiaca y la presi6n arterial hasta que la presi6n arterial y la prefusién periférica sean normales y estables. Algunos nifios requeriran tranfusién de sangre o administraci6n de otros expansores de volumen, como se indicé en la Leccién 6, mientras que otros necesitaran que se les administre un agente inotrépico como la dopamina para mejorar el gasto cardiaco y el tono vascular, si el bolo inicial de volumen no resulta en la normalizacién de la presién sanguinea,Manejo de liquidos El compromiso perinatal puede resultar en disfuncién renal, que usualmente es transitoria (necrosis tubular aguda), pero que puede ocasionar trastornos hidroelectroliticos severos. Considere un examen de orina para detectar sangre y prot tubular aguda. Algunos recién nacidos severamente deprimidos también pueden desarrollar un sindrome de secrecién inapropiada de la hormona antidiurética (SIHAD). nas y descartar una necrosis Después de un compromiso perinatal severo, el gasto urinario, el peso y los electrolitos séricos deben ser evaluados frecuentemente durante los primeros dias después del nacimiento. Algunos neonatos pueden necesitar restriccién hidroelectrolitica hasta que la funcién renal se restablezca o se resuelva el SIHAD. Puede requerirse el uso de calcio suplementario, Las anormalidades electroliticas incrementan el riesgo de arritmias cardiacas. Convulsiones 0 apnea Los recién nacidos con compromiso perinatal que reciben reanimacién pueden tener manifestaciones posteriores de encefalopatia hipoxica isquémica (EHI). Inicialmente el nifio puede presentar un tono muscular pobre, pero las convulsiones pueden aparecer después de varias horas. La apnea y la hipoventilacién también pueden ser manifestaciones de la BHI. Estos mismos sintomas pueden ser producto de anormalidades metabélicas (como la hipoglicemia) o trastornos electroliticos (como la hiponatremia ¢ hipocalcemia). Aquellos recién nacidos que han requerido reanimacién intensa deben ser vigilados de cerca por el riesgo de convulsiones. La administracién de glucosa y/o electrolitos (por via intravenosa), pueden ser requeridas. Para las convulsiones asaciadas a la EHI, puede requerirse terapia de anticonvalsivos (como el fenobarbital). Hipoglicemia El metabolismo en condiciones de deprivacién de oxigeno, como puede ocurrir en el compromiso perinatal, consume mucha més glucosa que en condiciones donde esta presente el oxigeno adecuado. Aunque inicialmente la secrecién de catecolaminas provocaré una elevaci6n de la glucosa sanguinea, las reservas de glucosa (glucégeno) se depletaran répidamente durante el compromiso perinatal, pndiendo resultar en hipoglicemia. La glucosa es esencial para la fancién normal del cerebro en los recién nacidos. Aquellos recién nacidos que han sido reanimados necesitan una prueba de glucosa en !a sangre lo mAs pronto posible. A partir de ahi se les debe determinar con frecuencia los niveles de glucosa hasta que se tengan valores estables de manera continua y se asegure un aporte adecuado de glucosa, La glucosa administrada por via intravenosa, es frecuentemente necesaria para el tratamiento de la hipoglicemia.7-18 Problemas de alimentacion Fl tracto gastrointestinal del recién nacido es muy sensible a la hipoxia-isquemia. Pueden presentarse trastornos como ileo, hemorragia gastrointestinal ¢ incluso enterocolitis necrosante. ‘También, a causa del trastorno neurolégico, los patrones de succién y la coordinacién de succién, deglucién y respiracion pueden tardar varios dias en recuperarse. Durante esta etapa puede requerirse el uso de liquidos endovenosos y nutricién. Manejo de la temperatura Los recién nacidos que han sido reanimados pueden ponerse hipotérmicos por varias razones. Las técnicas especiales para mantener una temperatura normal en el cuerpo de un recién nacido prematuro, se verdn en la Leccién 8, Otros recién nacidos, en particular aquellos que sus madres tienen corioamnionitis, pueden presentar una temperatura corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia puede ser perjudicial para el neonato, es importante no sobrecalentar al recién nacido durante y después de la reanimacién. La temperatura de los recién nacidos debe mantenerse dentro del rango normal La hipertermia (sobrecalentamiento) puede ser muy perjudicial para el recién nacido. Sea cuidadoso en no sobrecalentar al nifio durante o después de la reanimacién. Lo mencionado anteriormente no debe ser confundido con estudios recientes que han evaluado el potencial rol neuroprotectivo de una moderada hipotermia en neonatos a término 0 casi a término con riesgo de desarrollar HI. Hasta que estos estudios finalicen, la recomendacién es mantener la temperatura corporal normal durante y después de la reanimacién.Cuidados posteriores a la reanimacion Neumonia Neumotérax Taquipnea transitoria Sindrome de aspiracién de meconio Deficiencia de surfactante Grganoo sistema | Complicacién potencial Accién post-reanimacién Cerebro ‘Apnea Monitorizar apnea Convulsiones Apoyar la ventilacion si es necesario Monitorizar glucosa y electrolitos Evitar hipertermia Considerar terapia anticonvulsiva Pulmones Hipertensién pulmonar Mantener la ventilacion y oxigenacién adecuada Considerar el uso de antibisticos Obtener radiografia si hay dificultad respiratoria Considerar uso de surfactante Retrasar alimentacin si hay dificultad respiratoria Cardiovascular Hipotensién Monitorizar presion arterial y frecuencia cardiaca Considerar inotrépicos (ej. dopamina) y/o reponer volumen Riftones Necrosis tubular aguda Monitorizar gasto urinario Restringir fluidos si e! neonato es oligtirico y el volumen vascular es adecuado Monitorizar electrolitos séricos Gastrointestinal leo Enterocolitis necrotizante Retrasar inicio de la alimentacion Dar liquidos intravenosos Considerar nutricién parenteral ‘Metabélico/ Hematolégico Hipoglicemia Hipocalcemia; Hiponatremia Anemia Trombocitopenia Monitorizar glicemia Monitorizar electrolitos Monitorizar hematrocrito Monitorizar plaquetas7-20 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién) 7. Después de la reanimacién de un recién nacido a término 0 casia término, la presion arterial del circuito pulmonar tiende a estar (clevada) (baja). Una oxigenacién adecuada tiende a (aumentar) (disminuir) el flujo sanguineo pulmonar. 8. Siun recién nacido tefiido de meconio es reanimado y después presenta un deterioro stibito debe sospecharse un 9. Un recién nacido que requirié reanimacién sigue presentando hipotensién y perfusién pobre después de haber recibido una tranfusién de sangre por sospecha de pérdida senguinea perinatal. Este recién nacido puede necesitar una infusion de. para mejorar su gasto cardiaco yel tono vascular: 10. Los recién nacidos que han sido reanimados pueden tener dao renal y es mas probable que necesiten (més) (menos) liquidos después de la reanimacién, 11. Un recién nacido presenta una convulsién a las 10 horas de habérsele reanimado, La glicemia y los electrolitos son normales. Qué tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsi6n? J _____________ 12. Mencione 3 causas de convulsiones después de la reanimacion qa) Q) @) 13, Debido a que los depésitos de energia se consumen con mayor rapidez en ausencia de oxigeno, los niveles sanguineos de pueden estar disminuidos después de la reanimacién.iExisten diferencias en las técnicas de reanimacién de nifos que nacen fuera del hospital o mas alla del periodo neonatal inmediato? A través de este programa, usted ha aprendido a reanimar recién nacidos que nacen en el hospital y que han tenido dificultad en hacer una transicién adecuada de la vida intrauterina a la extrauterina. Algunos nifios, por supuesto, tendran dificultades y requeriran reanimacin luego de nacer fuera del hospital, mientras que otros necesitarén reanimacién més alla del periodo neonatal inmediato. Algunos ejemplos de recién nacidos que necesitaran reanimacién en diferentes circunstancias son: + Un neonato que nace de manera precipitada en la casa 0 en un vehiculo a motor, donde los recursos son limitados. + Un neonato que presenta apnea estando en la sala de recién nacidos. + Un neonato de 2 dias de vida con sepsis que se presenta en “shock”, + Un neonato intubado en la sala de cuidados intensivos que se deteriora stibitamente. Los neonatos que requieren reanimacién en esta situacién, generalmente suelen tener mas problemas mecénicos con el tubo endotraqueal o ventilador, que con un nuevo problema médico distinto. El equipo de reanimacién debe retirar al neonato del ventilador y realizar la ventilacién manualmente mientras se investiga y se trata el problema. A pesar que los escenarios fuera de la sala de partos son diferentes, los principios fisiol6gicos y los pasos que se deben tomar para restaurar los signos vitales durante el periodo neonatal (primer mes después del nacimiento) son los mismos. + Suministrar calor, colocar en posicién la cabeza, depejar la via aérea, estimular al recién nacido para que respire y administrar oxigeno (si es necesario) * Establecer una ventilacién efectiva. + Dar masaje cardiaco. * Administrar medicamentos. Cuando se reanima a un periodo neonatal, la prioridad, debe ser establecer una ventilacién adecuada. fio en cualquier momento del 72130 segundos Tiempo aproximado 30 segundos | 30 segundos —| Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. La enferm 7-22 Nacimiento + Propor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea* (sies necesario) + Secar, estimular, recolocar ‘Apneicoo FC<100 FC<60 + Proveer ventilacién a presién positiva* + Dar masaje cardiaco® FC<60 + Administrar adrenalina* + gGestaci6n a término? + gLiquido amniético claro? + gRespira olllora? Buen tono muscular? + Evaluar respiraciones, frecuen cardiaca y color + Proveer ventilacién apresion positiva* Una vez que la ventilacién esta asegurada, considere la informacién disponible en la historia del recién nacido para enfocar adecuadamente su esfuerzo en la reanimacién. A pesar de que este programa no est diseftado para ensehar reanimacién neonatal en circunstancias extrahospitalarias, en las proximas paginas encontrar algunas estrategias para aplicar los principios de la reanimacién fuera de la sala de partos. Podra encontrar mis detalles al respecto en otros programas como el Pediatric Advanced Life Support (PALS) de la American Heart Association, 0 el Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP) de la American Academy of Pediatrics. Caso 7, Reanimaci6n de un recién nacido aparentemente normal Un neonato nace a término en un hospital pesando 3,400 g. El embarazo, el trabajo de parto y el nar calor parto transcurren sin complicaciones. El periodo transicional es normal; el neonato permanece junto a su madre y poco después de haber nacido inicia su alimentacién al seno materno. Aproximadamente a las 20 horas Respira,FC>100 ae vida, su madre lo encuentra en pero cianético su cuna en apnea y sin respuesta a + Administrar oxigeno estimulos. Ella activa la alarma de suplementario emergencia y la enfermera Cianético persistente perinatal responde al llamado de inmediato. La enfermera encuentra al neonato apneico, flacido y cianético. Lo coloca debajo de la cuna de calor radiante y despeja la via aérea colocandolo en la posicién de “olfateo”, Rapidamente, aspira la boca y la nariz con una pera de goma, Le frota la espalda y le da palmadas en la planta de los pies, pero el recién nacido no reacciona, a pide ayudaHay una bolsa autoinflable y una mascara a mano, la cual se usa para administrar ventilaci6n a presién positiva. Una segunda enfermera llega para ayudar y conecta la bolsa a una fuente de oxigeno al 100%, Después de 30 segundos de ventilacion a presion positiva, la segunda enfermera ausculta con un estetoscopio una frecuencia cardiaca de 30 latidos por minuto. Se inicia el masaje cardiaco coordinado con ventilacién a presin positiva, Después de 30 segundos se ausculta una frecuencia cardiaca de 40 latidos por minuto. Un tercer clinico llega y coloca un tubo endotraqueal. Se coloca un acceso endovenoso y se administra 1 mL de adrenalina 1:10,000 en la tubuladora. Después de otros 30 segundos, la frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. Se suspende el masaje cardiaco y se contintia con la ventilacién a presién positiva. Pasado un minuto més, la frecuencia cardiaca sube a més de 100 latidos por minuto y el neonato comienza a respirar esponténeamente. Se conecta un oximetro de pulso y se coloca al recién nacido en la incubadora de transporte. Una enfermera proporciona ayuda e informacién a la madre ansiosa a medida que cl neonato es llevado ala unidad de recién nacidos para una evaluacién de la causa posible del paro respiratorio, iCuales son algunas de las estrategias a seguir para reanimar a un recién nacido fuera del hospital o mas alld del momento inmediato al nacimiento? Control de la temperatura Mantener un control adecuado de la temperatura durante la reanimacién es importante en cualquier caso, pero se dificulta menos si el bebé no acaba de nacer, porque el cuerpo del neonato no estar huimedo, Por el contrario, si el bebé acaba de nacer fuera del hospital y requiere reanimacién, mantener un control adecuado de la temperatura es un reto, ya que no hay una cuna radiante disponible. Sin embargo, usted puede minimizar las pérdidas de calor tomando en cuenta lo siguiente: + Prenda la fuente de calor en el cuarto o vehiculo, + Seque al nifio con toallas de bafto, una frazada o una prenda de vestir limpia. + Utilice a la madre como fuente de calor. Considere colocar al bebé piel a piel sobre el pecho de su madre y cubrir a ambos con una manta, 7-23724 Despejar la via aérea Si la reanimacién tiene lugar fuera de la sala de partos o de la unidad de recién nacidos, por lo connin no hay sistemas de aspiracin mecéinica disponibles de inmediato. Las siguientes son sugerencias para despejar la via aérea: * Uti + Limpie la boca y la nariz con un paituelo limpio 0 con otra pieza de tela envolvigndola en su dedo indice. ¢ una pera de goma. Ventilacion La mayorfa de los neonatos respiran esponténeamente después del nacimiento. Secar al recién nacido, frotar su espalda, dar golpecitos en las plantas de los pies, son métodos aceptables de estimulacién. De cualquier forma, algunos recién nacidos que nacen fuera del ambiente hospitalario también pueden requerir ventilacién a presién positiva para ventilar sus pulmones. Si usted no dispone de una bolsa y mascara, puede administrar ventilacién a presién positiva boca a boca-nariz, Se coloca al nifio en la posicién de “olfateo” y la boca del reanimador debe formar un sello adecuado sobre la boca y la nariz del bebé. Cuando se reaniman nifios muy grandes o la boca del reanimador es muy pequeita, puede ser necesario cubrir solamente la boca del nifo y pinzarle la nariz para establecer un sellado adecuado . Con esta técnica, existe el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. en Ja via aére: Acceso vascular Por lo general, cateterizar los vasos umbilicales no es una opcién en. caso de un nacimiento fuera del hospital o més allé de los primeros dias después del nacimiento. En estos casos se puede canalizar una vena periférica rapidamente 0 colocar una aguia intra-6sea en la tibia como alternativas viables. Le descripcién detallada de estos procedimientos est fuera de los objetivos de este programa. Medicamentos La adrenalina sigue siendo la droga de eleccién para la reanimacién de niftos que no responden a la ventilacién a presién positiva, Sin embargo, pueden ser necesarios otros medicamentos (como cl calcio) dependiendo de la causa del paro cardiaco. Los pasos diagnésticos requeridos asi como los detalles del uso de estos medicamentos estn fuera de los objetivos de este programaRepaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién) 14. Usted tendra (més) (menos) (la misma) dificultad en el control de Ja temperatura corporal en los nifios que requieren reanimacién més allé del momento inmediato al nacimiento. 15. La prioridad en la reanimacién de los nifos en el perfodo inmediato al nacimiento debe ser: A, Desfibrilar el corazon B. Expandir el volumen intravascular C. Establecer una ventilacién efectiva D. Administrar adrenalina E. Iniciar masaje cardiaco 16, Si usted no dispone de aspiracion mecénica para despejar la via aérea, las dos técnicas alternas serian y 17. En un nifto de 15 dias de vida que requiere reanimacién y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de eleccién son y 7-287-26 Puntos claves 1, La accién apropiada para un recién nacido que no responde a la reanimacién depende de la presentacién — no se logra ventilar, cianosis 0 bradicardia persistentes, no logra iniciar la respiracién espontdnea. 2. Los sintomas de la atresia de coanas pueden aliviarse colocando una via aérea oral 3. La obstrucci6n de la via aérea en el sindrome de Robin puede aliviarse colocando un tubo nasofaringeo y colocando al recién nacido en decibito prone. 4, En una emergencia, usted puede diagnosticar un neumotérax por transiluminacién y puede tratarlo introduciendo una aguja en el torax. 5. Si se sospecha de una hernia diafragmatica, evite la ventilaci6n a presién positiva con mdscara. Intube inmediatamente la traquea y coloque una sonda orogastrica. 6. La cianosis y bradicardia persistentes son raramente causadas por cardiopatias congénitas. Generalmente, la cianosis y bradicardia persistentes son causadas por una ventilacién no adecuada 7. Un recién nacido que ha requerido reanimacién debe observarse de cerca y atender los problemas de oxigenacién, infeccién, presién arterial, liquidos, apnea, glicemia, alimentacién y temperatura. 8. Sea cuidadoso y no permita el sobrecalentamiento del nino durante o después de la reanimacién. 9, Si una madre ha recibido narcéticos recientemente y st bebé no ogra respirar, primero administrele ventilacién a presién positiva y luego considere la administracién de naloxona al neonato. 10, Restablecer una ventilacién adecuada sigue siendo la prioridad al reanimar a un neonato en la sala de partos 0 més tarde en la sala de recién nacidos u otro lugar, 11, Algunas técnicas alternas de reanimacién fuera de la sala de partos incluyen: + Mantener la temperatura del recién nacido colocandolo piel a piel con su madre y elevando la temperatura del ambiente. + Despejar la via aérea con una pera de goma 0 con el dedo. + Considerar la ventilacion boca a boca-nariz para administrar ventilacién a presién positiva. + Se puede emplear la canulacién de una vena periférica o del espacio intradseo, para acceso vascular.Repaso de la Leccién 7 (Las respuestas a continuacion) 1. ;Qué procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de coanas? . A los neonatos con sindrome de Robin que presentan obstruccin de la via aérea superior se les puede ayudar colocdndoles un y posiciondndolos en ____ La intubacion endotraqueal de estos recién nacidos por lo general es (facil) (dificil). 3. Un neumotérax o una hernia diafragmatica congénita debe considerarse si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos ados del t6rax. 4, Usted debera sospechar una hernia diafragmatica congénita si el Estos recién nacidos abdomen es no deben ser reanimados con 5. Las causas més frecuentes de bradicardia y cianosis persistente durante la reanimacién son (problemas pulmonares) (problemas cardiacos). 6. Los recién nacidos que no tienen respiaciones espontaneas y a cuyas madres se les ha administrado narcéticos, primero deben recibir ______yluego seles debe administrar 7. Después de la reanimacién de un recién nacido a término 0 casi a término, la presién arterial del circuito pulmonar tiende a estar (clevada) (baja). Una oxigenacién adecuada tiende a (aumentar) (disminuir) el flujo sanguineo pulmonar. 8. Siun recién nacido tenido de meconio es reanimado y desp presenta un deterioro stibito debe sospecharse un 9. Un recién nacido que requirié reanimacién sigue presentando hipotensién y perfusion pobre después de haber recibido una tranfusion de sangre por sospecha de pérdida sanguinea perinatal. Este recién nacido puede necesitar una infusién de para mejorar su gasto cardiaco y el tono vascular. 7:277-28 Repaso de al Lecci6n 7 —acontinuacion 10, Los recién nacidos que han sido reanimados pueden tener dafio renal y es mas probable que necesiten (més) (menos) liquidos después de la reanimacién, 11. Un recién nacido presenta una convulsién a las 10 horas de haber sido reanimado. La glicemia y los electrolitos son normales. ;Qué tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsion? 12. Mencione 3 causas de convulsiones después de la reanimacién —— (2) —___ - (3) 13, Debido a que los depésitos de energia se consumen con mayor rapidez en ausencia de oxigeno, los niveles sanguineos de pueden estar disminuidos a reanimacién, 14, Usted tendra (mas) (menos) (la misma) dificultad en el control de la temperatura corporal en los nifios que requieren reanimacién més alld del momento inmediato al nacimiento, 15. La prioridad en la reanimacién de los nifis en el perfodo inmediato al nacimiento debe ser: A. Desfibrilar el corazén B. Expandir el volumen intravascular C. Establecer una ventilacién efectiva D, Administrar adrenalina E, Iniciar masaje cardiaco 16. Si usted no dispone de aspiracién mecénica para depejar la via aérea, las dos técnicas alternas serian 17. En un niiio de 15 dias de vida que requiere reanimacién y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de eleccién son lyRespuestas 1, La atresia de coanas se puede descartar pasando una sonda nasofaringea a través de las narinas. 2. Allos recién nacidos con sindrome de Robin que presentan obstrucci6n de la via aérea superior se les puede ayudar colocindoles un tubo nasofaringeo y colocdndolos en decibito prono. La intubacién endotraqueal en estos recién nacido por lo general es di 3. Debe considerarse un neumot6rax o una hernia diafragmitica congénita si los sonidos respiratorios son desiguales en ambos lados del térax. Si la traquea se ha intubado debe verificarse que el tubo no esté muy introducido. 4, Usted debe sospechar una hernia diafragmética congénita si el abdomen es de aspecto plano (excavado 0 escafoide). Estos recién nacidos no deben ser reanimados con ventilacién a presion positiva con mascara, 5. La presencia de bradicardia persistente y cianosis durante la reanimacién es causada principalmente por la ventilacién no adecuada, 6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontaneas y cuyas madres han recibido narcéticos, primero deben recibir ventilacién a presién positiva y luego, si no inician una respiracién espontanea, se les debe aplicar naloxona. 7. Después de la reanimacién de un recién nacido a término o casia término, la presidn arterial en el circuito pulmonar tiende a estar elevada, Una oxigenacién adecuada tiende a aumentar el flujo sanguineo pulmonar, 8. Siun recién nacido tenido de meconio es reanimado y después presenta un deterioro stibito, debe sospecharse un neumotérax. (También debe considerarse una obstruccién del tubo endotraqueal por un tap6n de meconio) 9. El recién nacido puede necesitar una infusién de dopamina (u otro inotrépico) para mejorar su gasto cardiaco y el tono vascular, 10, Los recién nacidos que han sido reanimados tienden a necesitar menos liquidos después de la reanimacién. 7297-30 u 12, 1B 14, 15, {6. 17, Un recién nacido que presesita una convulsién a las 10 horas de haber sido reanimado y cuyos andlisis de glicemia en la sangre son normales, debe ser tratado con un anticonvulsivante (como el fenobarbital). Las convulsiones después de la reanimaci6n pueden ser causadas por (1) encefalopatia hipéxica isquémica, (2) trastornos metabélicos como la hipoglicemia o (3) anormalidades electroliticas, como la hiponatremia o hipocalcemia. Los niveles sanguineos de azticar (glucosa) pueden ser bajos después de la reanimacién. Es probable que tenga menos dificultad en controlar la temperatura corporal de los bebés que requieren reanimacion mas alla del momento inmediato al nacimiento puesto que, por lo general, no estin htimedos. La prioridad en la reanimaciin de los nifios mas allé del perfodo neonatal inmediato debe ser establecer una ventilacién efectiva. Si usted no dispone de aspiracion mecénica para despejar la via aérea, las dos técnicas alternas serfan usar una pera de goma y despejar la via aérea con un paiio limpio. En un recién nacido de 15 dias de vida que requiere xeanimacion y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de eleccién incluyen canalizar una vena periférica y el uso de una aguja intradsea,LECCION Reanimacion de recién nacidos prematuros En la Lecci6n 8 usted aprendera: + Los factores de riesgo asociados con el recién nacido prematuro + Los recursos adicionales necesarios para asistir un nacimiento prematuro + Las estrategias adicionales para conservar la temperatura corporal del recién nacido prematuro + Las consideraciones adicionales para manejar el suministro de oxigeno en un recién nacido prematuro + Cémo asistir la ventilacién cuando un neonato prematuro presenta dificultades para respirar + Las formas de disminuir las posibilidades de danio cerebral + Las precauciones especiales a tomar en consideraci6n después de reanimar aun recién nacido prematuroa2 jente caso describe el parto y la reanimacion administrada aun recién nacido extremadamente prematuro. A medida que lea el caso, imaginese que es parte del equipo de reanimacién y que va a participar desde la preparacién para el nacimiento hasta la reanimaci6n, estabilizacién y traslado final del neonato a la sala de cuidados intensivos de recién nacidos. Caso 8, Reanimaci6n y estabilizacién de un recién nacido extremadamente prematuro Una mujer de 24 afos, cursando su semana 26 de gestacién, es admitida en el piso de obstetricia con trabajo de parto. La futura madre dice que las contracciones comenzaron hace unas 6 horas. Ademés, declara que rompié membranas justo antes de llegar al lugar y que el Iquido era sanguinolento. En admisi6n, determinan que el cuello esta dilatado 6 cm, se palpa el pie del feto y se diagnostica un parto inminente, Debido a la presentacién podilica, se decide que el nacimiento se llevard a cabo por cesérea, Se solicita un equipo con experiencia en reanimacién neonatal, incluyendo individuos con destrezas para llevar a cabo la intubacion y cateterizaci6n umbilical. Un miembro del equipo conecta el mezclador al oxigeno y a las fuentes de aire y anexa una bolsa de reanimacién del tamafio correspondiente a un neonato extremadamente prematuro. Se aumenta la temperatura en la sala de partos. Por debajo de varias capas de mantas que se encuentran en la cuna de calor radiante previamente Se corta la parte de abajo de una bolsa para almacenar alimentos con cierre y se la calentada, se coloca y activa una almohadilla de calor, coloca sobre las mantas. Se prepara un laringoscopio con una hoja tamaiio 0 (cero) y se verifica el funcionamiento de la luz. Se lleva a la ‘mesa de reanimacién un tubo endotraqueal de 2.5 mm. Se identifica al lider del equipo y se discute qué se necesitaré durante la reanimacién, incluyendo quién sera responsable de la via aérea, de monitorizar la frecuencia cardiaca, cateterizar de emergencia la vena umbilical y de la preparacién de los medicamentos. Se lama a una persona adicional para que tome nota de todos los acontecimientos. El lider se presenta a los padres del recién nacido y les explica los pasos a segui Se produce el nacimiento, se corta el cordén umbilical; el recién nacido pesa 900 gramos, aproximadamente. Se lo entrega a un miembro del equipo de reanimacién, quien lo coloca hasta su cuello dentro de la bolsa de polietileno y lo apoya suavemente sobre las toallas precalentadas debajo de la cuna de calor radiante, Se le aspira elliquido amniético sanguinoliento de la boca y nariz y se estimula la respiraci6n frotando sus extremidades mientras que una tercera persona coloca un sensor de oximetro en el pie del recién nacido. Su ificultad en el esfuerzo respiratorio. aérea (CPAP) se administra por tono es bastante bueno y muestra La presi mascara. mn positiva continua en la vi A los 30 segundos del nacimiento, la frecuencia cardiaca es de 70 el esfuerzo respiratorio ha disminuido. Se le administra ventilacién a presién positiva con latidos por minuto (Ipm) aproximadamente oxigeno suplementario, pero aunque se corrige la posicién de la cabeza y se le aspira la via aérea, los sonidos respiratorios no son audibles con un estetoscopio, el torax no se mueve y la frecuencia cardiaca no aumenta. Se le intuba la traquea, se verifica su colocacién correcta con el detector de CO,, los sonidos respiratorios son iguales a ambos lados del térax y la marca de 7 cm en el tubo se encuentra a la altura del labio del neonato. Poco a poco, se administra gentilmente ventilacién a presién positiva intermitente con oxigeno al 100% aproximadamente a 20a 22 cm H,0. El oximetro comienza a registrar una frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm y la saturacién de oxigeno que esté alrededor de 70%, sigue aumentando, E] recién nacido tiene 2 minutos de vida. Los sonidos respiratorios son audibles y el trax presenta un movimiento leve. A medida que la saturaci6n sigue aumentando, la concentracién de oxigeno se disminuye gradualmente. A los 5 minutos de vida, la frecuencia cardiaca es de 150 Ipm y la saturacién es de aproximadamente 90% mientras que se contintia la administracién de presién positiva intermitente con oxigeno al 50%. La presion de insuflaci6n se disminuye a la cantidad minima necesaria para obtener una frecuencia cardiaca continua por encima de los 100 Ipm, con movimientos toracicos perceptibles. A los 10 minutos de vida, se le administra surfactante a través del tubo endotraqueal. A los 15 minutos, la concentracién de oxigeno ha sido disminuida a 25%. Se muestra el recién nacido a sus padres y se transporta en una incubadora a la sala de recién nacidos mientras recibe ventilacién a presién positiva, {Qué aspectos cubre esta leccién? En las 7 lecciones anteriores, usted aprendid una manera sistematica de n de un neonato después del nacimiento y de qué manera aplicar esos conceptos en un infante durante las primeras abordar la reanimat semanas de vida. Los pasos de reanimacién que ahora conoce tan bien a son la clave para asistir a los bebés durante la transicién del ambiente liquido intrauterino a la vida extrauterina. En la mayoria de los casos ellos solos logrardn la adaptacién, mientras que en otros ¢ 0S, por diferentes causas, no podran hacerlo de manera independiente. 83a4 Cuando el nacimiento ocurre antes de término, el feto deberd enfrentar y superar numerosos retos adicionales para lograr esta transicién tan dificil. Seguramente el prematuro necesitaré de su ayuda, la cual sera mayor en proporci6n a la prematurez del neonato (cuanto mas prematuro sea, mayor ayuda necesitar4). Muchas de las complicaciones de la prematurez y de los problemas para toda la vida, asociados aun nacimiento prematuro, son provocadas por los eventos que ocurren. antes y durante estos pocos minutos de transicién. A pesar que los pasos de reanimacién que usted aprendié pueden aplicarse en la reanimacion de un prematuro, esta leccién se enfoca en los problemas adicionales asociados a los nacimientos prematuros y destaca las acciones que debe tener en cuenta para prevenirlo: Por qué los recién nacidos prematuros estan a riesgo mas alto? Los recién nacidos antes de término son de alto riesgo por una variedad de complicaciones posteriores al nacimiento; algunos de esos riesgos pueden haber contribuido a que el nacimiento haya sido prematuro, Los bebés prematuros son anatmica y fisiolégicamente inmaduros. + Su piel delgada, el gran area de superfici muscular y la falta de grasa, hace que pierdan calor facilmente. relativa a la masa * Sus tejidos inmaduros pueden ser dariados por el oxigeno excesivo. * Sus masculos débiles pueden dificultarles la respiracién. * Sus esfuerzos por respirar pueden debilitarse debido a la inmadurez de su sistema nervioso. + Sus pulmones pueden ser inmaduros y deficientes en surfactante, por lo que la ventilacién puede resultar dificultosa y los pulmones puieclen ser daftados facilmente por la ventilacién a presion positiva. + Su sistema inmunolégico es inmaduro, fo que provoca la probabilidad de que naz una infeccién después de nacer. n con una infeccion y que desarrollen + Sus vasos capilares fragiles pueden romperse durante el desarrollo del cerebro. + Su volumen de sangre pequefio los hace mas susceptibles a los efectos de la hipovolemia por la pérdida de sangre. Estos y otros aspectos de la prematurez. deben alertarlo para buscar ayuda adicional cuando se anticipe el nacimiento de un bebé prematuro.iQué recursos adicionales necesita? + Personal adicional capacitado Las probabilidades de que un recién nacido prematuro necesite reanimacion son, de manera significativa, més altas que las de un recién nacido a término. Se necesitaré monitorizacién adicional y posiblemente manejo de equipo respiratorio adicional. Ademis, si el bebé es significativamente prematuro, habré una gran probabilidad que se necesite intubacién endotraqueal. Por lo tanto, busque personal adicional para que esté presente en el momento del nacimiento, incluyendo a una persona con buena destreza en la intubacién endotraqueal. + Medios adicionales para mantener la temperatura Aumente la temperatura en la sala de partos y precaliente la cuna de calor radiante para asegurar un ambiente templado para el recién nacido. Si se espera un recién nacido significantemente prematuro (de menos de 28 semanas de gestacién, por ejemplo) usted debers tener una bolsa de polietileno para alimentos con cierre y un colchén térmico portatil listo, como se describiré en la proxima seccién. Una incubadora de transporte sera de gran ayuda para mantener la temperatura del neonato cuando se traslade a la sala de recién nacidos después de la reanimacién. Actualmente, este Programa de Reanimacién Neonatal (PRN) recomienda que la reanimacién en recién nacidos extremadamente prematuros sea realizada, idealmente, con la capacidad de administrar menos del 100% de oxigeno, De cualquier manera, si un hospital suele transferir a una madre de alto riesgo a una unidad de mayor nivel de atencién, en ese hospital raramente ser necesario reanimar un recién nacido extremadamente prematuro. Estos casos raros pueden ocurrir cuando la transferencia de una madre esta contraindicada, como en el caso de un trabajo de parto tan avanzado que el traslado podria no ser seguro. En esos casos, el uso del oxigeno al 100% en la reanimacién es aceptado. Los estudios de investigacién no han probado que sea esencial usar menos de oxigeno al 100% en un perfodo corto de reanimacién. De cualquier forma, se recomienda el equipo que se describe a continuacién en las éreas de partos o en cualquier lugar donde se haya determinado que se pueden atender partos prematuros de menos de 32 semanas de gestacién aproximadamente. A medida que conocer, eventualmente este equipo en los que se las investigaciones futuras se de puede ser recomendado para todos los hospital atiendan nacimientos. 85lines amass) Figura 8.1. Mezcla de oxigeno y aire ‘con un mezclador de oxigeno. La pprilla de contol sirve para indicar la concentracion de axigeno deseada Figura 8.2. Oximetro de pulso para rmedirla saturacion de ‘oxihemoglobina 86 + Fuente de aire comprimido Necesitarsi de una fuente de aire comprimido (ya sea de pared o de un tubo) para mezclar el aire con oxigeno af 100% y lograr wna concentracién de oxigeno ajustable entre 21% (aire ambiental) y oxigeno al 100%. * Mezclador de oxigeno (Figura 8.1) Se necesita un mezclador de oxigeno para suministrar una concentracién de oxigeno entre 21% y 100%. Las tubuladoras o mangueras de presion alta van desde las fuentes de osigeno y aite al mezclador, que tiene una perilla que ajusta el gas desde 21% hasta oxigeno al 100%. Un fujémetro ajustable se conecta al mezclador para que la velocidad del flujo de la concentracion deseada de ‘oxigeno (0 a 20 L/min) pueda ser entregada directamente al recién nacido o al aparato que suministea la presién positiva, + Oximetro de pulso (Figura 8.2) El oxigeno se transporta de los pulmones a los tejidos a través de la hemoglobina en los eritrocitos, La hemoglobina cambia de colon de azul a rojo, de acuerdo a la cantidad de oxigeno que lleva. Este cambio en el color puede ser medido con un oximetro de pulso, conectado a la mano 0 al pie del recién nacido. Ei oximetro le permitiré leer una variacion que va del 0% al 100% y es de gran ayuda para determinar si cl bebe tiene una cantidad razonable de oxigeno en la sangre. ~Cémo mantener al neonato caliente? Los recign nacidos prematuros son particularmente vulnerables al frio, El gran drca de superficie corporal en relacién con su masa muscular, la piel delgada y permeable, la poca cantidad de grasa subcutanea, mas la respuesta metabélica limitada al frio, pueden conducitlo a una répida pérdida de calor y a la disminucion de la temperatura corporal. Se deberin administrar todos los pasos necesarios para evitar la perdida de calor en tin recién nacido prematuro aunque ste demuestre, en un > un nacimiento prematuro, esté consciente que regular la temperatura del neonato sera un reto y preparese para ello, ncipio, que no necesita reanimacién, Por Jo tanto, cuando se espera + Aumente la temperatura en la sata de partes, Generalmente, la sala de partos se mantiene a una temperatura relativamente templada (a fria) para que la madre en trabajo de parto y el personal de cirugia, quienes por proteccién deben usar unas cuantas capas de ropa, se sientan eGmodos, Ante [a anticipacién de un parto prematuro, se deberd aumentar la temperatura de la sala, si es posible, para et perfodo corto de reanimacién y estabilizacién det neonato. Algunos lugares tienen un drea separada adyacente para la reanimacion del recign nacido, En este caso, el area debe ser precalentada,+ Precaliente la cuna de calor radiante prendiéndola al maximo antes del nacimiento. + Coloque un colchén térmico portatil debajo de las capas de toallas que estin sobre la mesa de reanimacién, Estos colchones se pueden adquirir en comercios y cuando sean necesarios, se calenta activando una reaccién quimica dentro de los mismos. Los colchones estan disefiados para no sobrecalentarse. Siga las recomendaciones del fabricante para su uso, y coloque la parte que corresponde al lado del recién nacido. + Siel bebé nace antes de su semana 28 de gestaciéns considere ponerlo del cuello para abajo, dentro de una bolsa de polietileno con cierre (Figura 8.3). Aunque en la Leccién 2 aprendié que la pérdida de calor por evaporizacién puede disminuirse secando al recién nacido inmediatamente después del nacimiento, el mismo propésito puede lograrse si se coloca el cuerpo del bebé, del cuello hacia abajo, en una bolsa de plistico, sin secarle antes la piel. Esto también evita el estrés que puede provocar una frotacién vigorosa y permite ahorrar el tiempo que normalmente se tarda en cambiar los pafios himedos. La bolsa puede ser de las comunes, de 3 a 4 litros de capacidad, o de aquellas que se utilizan para mantener alimentos en buen estado; las bolsas de polietileno pueden ser compradas en cualquier mercado, Antes del nacimiento, use unas tijeras para hacer una abertura en la parte de abajo de la bolsa que sea lo suficientemente grande para que pueda pasar la cabeza del recién nacido, Una ver. que el bebé esté adentro de la bolsa, con la cabeza por el lado donde usted hizo el corte y haya sido reanimado de manera apropiada, puede cerrar Ja parte del cierre de la bolsa para minimizar la evaporacién del calor del cuerpo del recién nacido. + Cuando sea el momento de transportarlo a la sala de recién nacidos luego de la reanimacién, use una incubadora de transporte precalentada para mantener la temperatura adecuada durante el trayecto de un lugar a otro, Nota: Se han descrito algunos casos raros de sobrecalentamiento con el uso de la técnica de la bolsa de plistico. El uso simultineo de todas estas estrategias para el mantenimiento y control de la temperatura, no han sido estudiados. Asegtrese de monitorizar la temperatura del recién nacido y evite tanto el sobrecalentamiento como el enfriamiento, Fl objetivo es lograr una temperatura axilar de 36.5 aproximadamente. Figura 8.3. Use una bolsa de plistico para reducir la pérdida de calor por evaporacion 87Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Enumere 5 factores que incrementan el go de que un recién nacido prematuro necesite reanimacién. 2. Un bebé de 30 semanas de gestaci6n esta a punto de nacer. Qué recursos adicionales debe preparar? 3. Ha prendido la cuna de calor radiante anticipandose al nacimiento de un bebé de 27 semanas de gestacién. ;Qué otra cosa debe considerar para ayudar a mantener la temperatura corporal del recién nacido?iCuanto oxigeno debo usar? En lecciones previas, usted aprendié que el dafio durante la transici6n perinatal es el resultado de un flujo inadecuado de sangre con oxigeno limitado que se entrega a los tejidos del cuerpo, y que la restauracin de estos factores es un objetivo importante en la reanimacién. De cualquier manera, las investigaciones de ambos niveles, celular y del cuerpo en general, sugieren que el oxigeno excesivo entregado a los tejidos que han sido privados de perfusion y oxigeno, puede dar por resultado un daiio mucho peor. El dafio causado en la reperfusion hiperéxica puede ser un factor importante en un bebé prematuro porque el desarrollo de los tejidos durante la vida fetal ocurre en un ambiente relativamente bajo en oxigeno, y el mecanismo que protege al cuerpo del dao provocado por los oxidantes no ha sido totalmente desarrollado. Como se menciona en la Leccién 3, los estudios de investigacién no han podido definir de manera precisa cuin rapido un neonato que ha sufrido falta de oxigeno debe ser reoxigenado. Cuando los recién nacidos que reciben reanimacién son a término, el PRN promueve el uso de oxigeno al 100%, asi como también cuando un neonato esta cianético 0 cuando se requiere de ventilaci6n a presién positiva. De cualquier manera, cuando se reanima a un bebé prematuro, ademas de suministrarle suficiente oxigeno para corregir el estado hipoxémico en el que se encuentra, debe tener la precaucién de no administrarle una cantidad excesiva de oxigeno. Para lograr estos objetivos, necesitara un mezclador de oxigeno y un oximetro de pulso para variar la cantidad de oxigeno administrada y para medir la cantidad de oxigeno absorbida por el neonato. Se recomienda que tenga este equipo adi nacimientos prematuros, de 32 semanas o menos de gestacién. Si sus jonal en sus instalaciones para usarlo especialmente en los instalaciones no cuentan con estos recursos y no hay tiempo suficiente para trasladar a Ja madre a otro lugar, tanto los recursos como el ‘manejo del oxigeno descritos desde la Lecci6n 1 a la 7 para recién nacidos a término, seran los apropiados para usar durante la reanimacién. 4Cémo debe ajustar el oxigeno? La cantidad de oxigeno usado durante la reanimacién esta determinado por la evaluacién clinica, la concentracién de oxigeno entregado y Ja lectura del oximetro de pulso conectado al neonato. Durante el desarrollo fetal, en el titero, la saturacién de oxihemoglobina es de aproximadamente 60%. En los nifios y adultos que respiran aire, normalmente la saturacién de hemoglobina es de 95 a 100%. Algunos estudios observacionales han mostrado que los recién nacidos a término que tienen un parto normal y comienzan a respirar sin 8-9complicaciones, suelen tardar mas de 10 minutos para que la saturaci6n de oxihemoglobina aleance el 90% y que descensos ocasionales descienda a un rango de 80% a 90% es normal durante los primeros dias de la vida extrauterina. Los estudios no han definido la saturacién 6ptima de oxihemoglobina en un recién nacido prematuro durante los primeros minutos después del nacimiento. De cualquier forma, como los neonatos prematuros son particularmente sensibles al oxigeno excesivo en los tejidos, largos periodos de saturaciones de mas de 95% pueden ser demasiado altos si un bebé prematuro esté recibiendo oxigeno suplementario. Por consiguiente, varios pasos se recomiendan para reducir la oxigenacién excesiva de los tejidos si un neonato muy prematuro va a nacer en sus instalaciones . Estos pasos son cada vez mas importantes a medida que la edad gestacional disminuye. Por lo contrario, si en sus instalaciones no tiene recursos para diluir oxigeno, no hay evidencia convincente que diga que el breve periodo de oxigeno al 100% durante la reanimacién sea perjudicial. 1. Conecte un mezclador a las fuentes de oxfgeno comprimido y aire yal dispositivo de presién positiva. Se recomienda que empiece a cualquier concentracién, entre aire ambiental (219%) y oxigeno al 100%, de esa manera usted puede incrementar o disminuir la concentracién de acuerdo a la condicién del recién nacido. No hay estudios que justifiquen el comienzo a una concentracién en particular, 2. Coloque un oximetro de pulso en el pie o mano del bebé mientras ejecuta los primeros pasos de reanimacién. El método de colocar un sensor del oximetro dependerd de la marca del oximetro, Siga las recomendaciones del fabricante. 3. Observe el oximetro hasta que le dé una sefial confiable. El oximetro le mostrard la lectura de la frecuencia cardiaca y de la saturacién. La lectura de la frecuencia cardiaca debe estar de acuerdo con la frecuencia cardiaca que palpa del pulso umbilical o con la que escucha con el estetoscopio. La lectura de saturacién no es confiable hasta que la lectura de la frecuencia cardiaca sea correcta. Puede tomar unos cuantos minutos para lograrse una lectura confiable. Si el oximetro continda fallando en mostrar una lectura, puede que haya un gasto cardiaco insuficiente o que el sensor necesite ser colocado de nuevo. No se deben demorar los esfuerzos de reanimacién esperando que el oximetro de pulso muestre una lectura confiable.4, Ajuste la concentracién del oxigeno desde el mezclador, ya s hacia abajo o hacia arriba, para lograr una concentraci6n de oxihemoglobina que gradualmente se incremente hasta alcanzar cerca de 90%. Durante los primeros minutos, las saturaciones de 70 ‘a 80% son aceptables, siempre que la frecuencia cardiaca se incremente, el bebé esté siendo ventilado y que las saturaciones de oxigeno se estén incrementando. Si las saturaciones son menores de 85% y no estan aumentando, aumente la concentracién de oxigeno que esta siendo entregada desde el mezclador (0 incremente la cantidad de presin positiva que esté iministrando si el t6rax no presenta movimiento). Disminuya la concentracion de oxigeno a medida que las saturaciones superan el 95%. Si la frecuencia cardiaca no responde con un incremento rapido hasta que sea mayor que 100 Ipm, es probable que el recién nacido no esta siendo ventilado adecuadamente. Con a el problema de la ventilacién y use oxigeno al 100% hasta que se logre la oxigenacién adecuada, eCémo asistir la ventilacién? Los recién nacidos significativamente prematuros tienen pulmones inmaduros que hacen dificil la ventilacién y que ademés pueden ser dajiados ficilmente con las alae ventilaciones a presi6n positiva intermitente, Si un neonato respira espontineamente y ° tiene una frecuencia cardiaca q por encima de los 100 Ipm, sera q preferible dejarlo continuar g progresando hacialos primeros minutos de transicién sin asistencia. De cualquier manera, use el mismo criterio para asstir a ventilacion en Un gag recién nacido prematuro que la asistencia en la ventilacion que le dara a un recién nacido a término, de acuerdo a lo que ha aprendido (vea el diagrama de flujo). Las si consideraciones especiales para asistir en la ventilacién de recién nacidos prematuros: puientes son Nacimiento + QGestacién a término? + {Liquido amniético claro? + Respira ollora? + gBuen tono muscular? +Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea* {si esnecesario) +Secar,estimular,recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color Respira, FC>100 pero cianstico Apneicoo + Administrar oxigeno FC<100 suplementario Ganético persistente +Proveer ventilacién apresién positiva*Bolsa inflada por flujo Io) mj LAS Figura 8.4. Administra presién posttiva constante de la via aérea con una bolsa inflada por flujo Reanimador con pieza en T Valvula de presion alfinal de Figura 8.5. Administra presién positiva constante de a via agrea con un reanimador con pieza enT Considere la administracién de CPAP. Si el bebé respira de manera espontanea y tiene una frecuencia cardiaca por encima de los 100 Ipm, pero parece tener dificultad en la respiracin o esta cianético o tiene baja saturacién de oxigeno, la administracién de presion positiva continua de las via aérea (CPAP) puede ser de ayuda. La presion positiva continua de la via aérea se administra con la colocacién de una mascara, con una bolsa inflada por flujo o con un reanimador con pieza en T sellada a la cara del bebé y ajustando la valvula de control de flujo (Figura 8.4) o la vilvula de la presi6n positiva al final de la espiracién (PEEP)(Figura 8.5) a la cantidad de CPAP. deseada. Generalmente, de 4 a 6 cm de H,O es una cantidad de presién adecuada, La presién positiva continua de la via aérea no puede ser adiinistrada con una bolsa auto-inflable. Use la presién de insuflacion necesaria més baja para lograr una respuesta adecuada, Si se necesita la ventilacin a presién positiva intermitente debido a una apnea, una frecuencia cardiaca menor de 100 Ipm o una cianosis persistente, una presion de insuflacién inicial de 20 a 25 cm H,O serd la adecuada para la mayoria de los recién nacidos prematuros. Si no se obtiene répidamente tuna mejoria en la frecuencia cardiaca 0 en el movimiento del térax, se necesitaré una presién mayor, De cualquier forma, tenga cuidado de no crear movimientos torécicos excesivos durante la ventilacién de los prematuros inmediatamente después del nacimiento porque sus pulmones se pueden lesionar facilmente, Considere la administracién de surfactante si el recién nacido es significativamente prematuro. Algunos estudios han demostrado que en recién nacidos prematuros de aproximadamente, menos de 30 semanas de gestacion, la administracién de surfactante después de la reanimacién ha sido de beneficio aunque no hayan desarrollado insuficiencia respiratoria. De cualquier manera, las indicaciones y el momento correcto de la administracién de surfactante sigue siendo controversial. La administracién profilictica de surfactante estara determinada por los protocolos locales. Los recién nacidos deben haber sido reanimados por completo antes que se les administre surfactante.~Qué puede hacer para disminuir las posibilidades de un dajfio cerebral? Los cerebros de los recién nacidos antes de aproximadamente 32 semanas de gestacién tienen una estructura muy frégil Hamada matriz germinal. La matriz germinal consiste de una red de capilares propensos a la ruptura, especialmente si el bebé es tratado vigorosamente, si hay un cambio rapido en el didxido de carbono (CO,) de la sangre o en la presién sanguinea, o si algo esté obstruyendo el drenaje de la vena que proviene de la cabeza. La ruptura de la matriz germinal da como resultado una hemorragia intraventricular que puede estar asociada con una incapacidad de por vida. Las siguientes precauciones se aplicarn a todos los recién nacidos de cualquier edad gestacional, pero son especialmente importantes para ayudar a evitar el sangrado intraventricular cuando se reanima a 12 neonato prematuro: Maneje al recién nacido con cuidado. A pesar de que parezca muy obvio el trato que se le debe dar a cualquier neonato, este aspecto puede ser olvidado durante el estrés de la reanimacién cuando todos los miembros del equipo tratan de actuar de manera rapida y efectiva. Evite colocar al recién nacido en la posicién cabeza abajo (Trendelenburg). La mesa de reanimaci6n debe ser plana. Evite administrar excesiva presion positiva 0 CPAP. Se debe administrar suficiente presién para lograr el aumento de la frecuencia cardiaca y la ventilacign adecuada, pero la presién de insuflacion excesiva 0 demasiado CPAP puede restringir el retorno venoso desde la cabeza o generar un neumot6rax, ambos asociados con el aumento de riesgo de hemorragia intraventricular. Use un oximetro de pulso y gases en sangre para ajustar la ventilacién y la concentracién de oxigeno de manera gradual y apropiada, Cambios répidos en el nivel de CO, dan como resultado un cambio correspondiente al flujo cerebral, lo que incrementa el riesgo de sangrado. No administre infusiones rdpidas de liquido, Si la expansion del volumen sanguineo se convierte en una necesidad (vea Leccién 6), evite suministrar fa infusién demasiado rapido. Ademis evite dar soluciones ertOnicas por via intravenosa. Si Ja dextrosa intravenosa es la indicada para tratar la hipoglicemia, evite inicialmente usar concentraciones mayores de aproximadamente 10%.8-14 {Qué precauciones especiales deben ser tomadas después que un recién nacido prematuro ha sido reanimado satisfactoriamente? La mayor preparacién fisiolégica para que el recién nacido se convierta en independiente de su madre, ocurre durante el tiltimo trimestre del embarazo. Si el bebé nace prematuro, algunas de estas adaptaciones atin no han ocurrido y él neonato prematuro que ademas requiere reanimacién es todavia mas susceptible al estrés de la supervivencia independiente. Considere las siguientes precauciones cuando maneje inicialmente un premiaturo que necesité reanimacién al nacer: Controle la glucosa en la sangre. Los bebés prematuros tienen reservas mis bajas de glucégeno que los bebés nacidos a término. $i necesitan reanimacién seguramente estas reservas se agotaran r4pidamente. Por lo tanto, los recién nacidos que necesitan reanimacién se encuentran enalto riesgo de desarrollar hipoglicemia. Controle al recién nacido por apnea y bradicardia. El control respiratorio es generalmente inestable en los bebés prematuros. Si el oxigeno, CO, electrolitos u otras variables metabslicas estin desequilibradas (es comin que pase después de la reanimacién), el primer signo clinico puede ser apnea seguido de bradicardia. Administre una cantidad apropiada de oxigeno y ventilacién. Despugs de la reanimacién, los recién nacidos prematuros contintian siendo vulnerables a la hipoxemia e hiperoxemia. Contintie controlando el oximetro de pulso hasta que esté seguro que el bebé puede mantener una oxigenacién normal mientras respira aire ambiental. Si el recién nacido todavia necesita ventilacién a pres en sangre para determinar la cantidad de ventilaci6n asistida necesaria. positiva, mida el gas Administre alimentos de manera muy lenta y cautelosa mientras mantiene la nutricién por via intravenosa, Los bebés prematuros corren el riesgo de desarrollar una enterocolitis necrosante, za la vida, mas frecuentemente si enfermedad del intestino que amen: se presenta un episodio de isquemia intestinal. Por lo tanto, los recién nacidos que necesitan reanimacién tienen un alto riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. Mi hos neonatélogos y gastroenterdlogos creen que aquellos bebés que estan en riesgo de una enterocolitis necrosante deben suspender su alimentacién, 0 ésta debe ser administrada muy lenta y cuidadosamente, Durante este tiempo puede ser necesaria la nutricién por via intravenosaAumente la sospecha de infeccidéx. Los recién nacidos prematuros tienen mecanismos de inmunizaci6n inmaduros, y se cree que la amnionitis es una de las mayores causas de la precipitaci6n al trabajo de parto prematuro, La infeccién fetal puede causar una depresién perinatal al nacer y por consiguiente, la necesidad de reanimacién. Si un neonato prematuro que necesité de reanimacién continiia con los sintomas, considere a la infeccién como causa de ésto y la necesidad de una terapia de antibisticos.Puntos claves 1. . Puede disminuir el riesgo de daito cerebral si Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo aumentado de necesitar reanimacién por : + La pérdida de calor excesivo + La vulnerabilidad al dafio hiperoxido + La inmadurez de los pulmones y la disminucién en el esfuerz0 respiratorio + La inmadurez del cerebro, propenso al sangrado + Lavulnerabilidad a la infeccién + El bajo volumen de sangre, lo que aumenta las implicancias de la pérdida de sangre . Los recursos adicionales que se deben preparar para un nacimiento prematuro anticipado, incluyen: + Personal entrenado adicional, incluyendo experto en intubacién + Estrategias adicionales para la conservacion de la temperatura + Aire comprimido + Mezclador de oxigeno + Oximetro de pulso Los recién nacidos prematuros son mas propensos a la hiperoxia. Use un oximetro y un mezclador para lograr la saturacion de oxihemoglobina gradualmente en el rango de 85% a 95% durante y después de la reanimacién. Cuando asiste en la ventilacién de un prematuro: + siga el mismo criterio que tiene para iniciar la ventilacién. a presion positiva en recién nacidos a término. + use la presién de insuflacién mas baja para lograr una respuesta adecuada. + considere usar CPAP si el recién nacido respira de manera esponténea y tiene una frecuencia cardiaca por encima de los 100 Ipm pero presenta dificultades como respiraciones laboriosas, cianosis persistente 0 saturacién baja de oxigeno. + considere administrar surfactante profiléctico, 1. Maneja al recién nacido gentilmente 2. Evita ponerlo en posicién de Trendelenburg 3. Evita, cuando sea posible, presién alta en la via aérea 4, Ajusta la ventilacién gradualmente, basindose en la evaluacién fisica, oximetro de pulso y gases en sangre 5, Evita los liquidos intravenosos dados en bolo ripidos y las soluciones hipertonicas6. Después de la reanimacién de un reci nacido prematuro: Monitorice y controle la glucosa en la sangre, Controle la apnea, bradicardia, o las desaturaciones de oxigeno ¢ intervenga répidamente. Revise y controle fa oxigenacién y la ventilacién. Considere la postergacion de la alimentacién si el compromiso perinatal es significativo. Aumente la sospecha de infecci6n. 817Repaso de la Lecién 8 (Las respuestas aparecen a continuacién) 1. Enumere 5 factores que aumentan el riesgo de que un recién nacido prematuro necesite reanimacion. 2. Un bebé de 30 semanas de gestacién esté a punto de nacer. :Q recursos adicionales debe preparar? 3. Ha encendido la cuna de calor radiante anticipandose al nacimiento de un bebé de 27 semanas de gestaci6n. :Qué otra cosa debe considerar para mantener la temperatura corporal del recién nacido?Repaso de la Leccion 8 — continuacion 4. Nace un bebé en su semana 30 de gestacién. Necesita ventilacion a presién positiva porque la frecuencia cardiaca inicial es de 80 lpm, a pesar de la estimulacién téctil. Responde répidamente con un incremento en la frecuencia cardiaca y respiraciones espontaneas. Pasados los 2 minutos del nacimiento, esta respirando, tiene una frecuencia cardiaca de 140 Ipm, y recibe presién positiva continua en la via aérea con una bolsa inflada por flujo y mascara, y oxigeno al 50%, Usted ha conectado un oximetro de pulso que lee 85% y va en aumento, Usted (aumenta la concentracién de oxigeno) (disminuye la concentracién de oxigeno) (deja la concentracién de oxigeno como esta) 5, Se debe administrar presién positiva continua de la via aérea con (clija las que sean correctas): A. Bolsa auto-inflable B. Bolsa inflada por flujo CC. Reanimador con pieza en 6. Para disminuir las posibilidades de hemorragia cerebral, la mejor posicién es (sobre la mesa plana) (cabeza abajo). Los liquidos intravenosos deben administrarse (répidamente) (lentamente) al recién nacido premature. 8, Enumere 3 precauciones cuando maneje un prematuro que ha necesitado reanimacion.8-20 Respuestas 1 6. Los factores de riesgo incluyen: + Facilidad para perder calor + Tejidos que se dafian facilmente por el exceso de oxigeno + Misculos débiles, lo que hace dificil la respiracion + Pulmones deficientes en surfactante + Sistema inmune inmaduro + Capilares fragiles en el cerebro + Poco volumen de sangre Los recursos adicionales incluyen: + Personal adicional + Medios adicionales para controlar la temperatura + Aire comprimido + Mezclador de oxigeno + Oximetro |. Las consideraciones adicionales incluyen: + Aumento de la temperatura en la sala de partos + Activacién del colchén portétil de calor + Preparacion de la bolsa de plistico + Preparacién de una incubadora de transporte Deje la concentracién de oxigeno como esta. La presién positiva continua de las vias aéreas debe ser administrada con una bolsa inflada por flujo o con un reanimador con pieza en T. La mejor posicién es sobre la mesa plana. Los flufdos intravenosos deben ser administrados lentamente. Después de la reanimacién, + Verifique la ghucosa en la sangre + Monitoree apnea + Controle la oxigenacién + Considere la postergacion de la alimentacién + Aumente la sospecha de infeccionLECcCCI Ly Principios éticos y cuidado al final de la vida En la Leccién 9 usted aprendera: + Los principos éticos asociados con la decision de i suspender las maniobras de reanimacién neonatal + Cémo comunicarse con los padres del neonato e involucrarlos en hacer una decisién ética. + Cuando es el momento apropiado para suspender la reanimacién + Qué hacer cuando el pronéstico es incierto + Durante cuanto tiempo se debe continuar la reanimacion cuando el recién nacido no responde * Qué hacer cuando un bebé muere + Cémo ayudar a los padres durante el proceso de duelo por la muerte del bebé + Cémo ayudar al equipo que estuvo a cargo de la reanimacién en el momento de duelo por la muerte del bebé o49-2 Notas: A pesar que esta leccién esta dirigida al miembro del equipo de reanimacién que guia la decisién médica, todos los miembros del equipo deberan saber y entender las razones en las que se basan esas, decisiones. Siempre que sea posible, es muy importante el apoyo unificado a los padres durante este perfodo de crisis personal. Aunque esta lecci6n se refiere a “padres’, reconocemos que a veces, la madre 0 el padre se encuentran solos durante la crisis y que otras veces el apoyo es recibido a través de familiares u otra gente cercana a ellos. Esta leccién también esta dirigida a profesionales del cuidado de fa salud que participan a todos los niveles de la reanimacién neonatal ademss de los profesionales que brindan cuidado a las familias que experimentan la muerte de un neonato. Puede encontrar datos de mortalidad y morbilidad de acuerdo a la edad de gestacién en el sitio Web (htpp://www.aap.org/nrp) del Programa de Reanimacién Neonatal (PRN). Reconocemos que las recomendaciones hechas en esta leccién estan determinadas en gran medida por el contexto cultural de los Estados Unidos y necesitan fa adaptacién a otras culturas y paises. Ademés, reconocemos que las recomendaciones estan determinadas por la experiencia de los pronésticos actuales y no necesariamente por los faturos, Caso 9. Cuidado de un neonato que no pudo ser reanimado. Una mujer de gesta 3, con 23 semanas de gestacién, es admitida en el piso de obstetricia de un hospital de una comunidad rural, con contracciones, fiebre y ruptura de membranas, La edad de gestacién ha lo estimada por una serie de ultrasonidos ejecutados durante el primer y segundo trimestre del embarazo, La obstetra le pide a usted que la acompaiie a explicarles a los padres del neonato los riesgos y las consecuencias de un parto a esta edad gestacional temprana, Antes de reunirse con la familia, los dos discuten las estadisticas regionales de mortalidad durante los iltimos 5 afios y la informacidn nacional acerca de la morbilidad a largo plazo de sobrevivientes después de un nacimiento de 23 semanas de gestacién y posible corioamnionitis. La obstetra sugiere no llevar a cabo la tocolisis debido a la sospecha de corioamnionitis y afirma que el parto es inminente por lo que el traslado de la madre no es posible. Usted y la obstetra entran al cuarto de la paciente, se presentan y le sugieren a los acompaiantes que se retiren a la sala de espera mientras usted habla con ambos padres, a menos que ellos prefieran que los familiares estén presentes. Apagan el televisor, y se sientan al lado de la cama de la madre.La obstetra describe el plan de atenci6n obstétrico. Usted explica los riesgos que tiene el nacimiento de un neonato extremadamente prematuro con presencia de corioamnionitis, ¢ incluye las estadisticas sobre mortalidad y morbilidad y algunas de las expectativas asociadas con el cuidado intensivo neonatal. Hard una descripcién del equipo de reanimacién neonatal que estara presente en el momento del parto, de los procedimientos necesarios para asistir en la supervivencia del recién naci lo y hard alusién a que algunos padres eligen no intentar la reanimacién en vista de los riesgos probables del posible desenlace. Los padres responden: “queremos que se haga todo lo posible si existe la posibilidad de que nuestro bebé viva’, Durante la siguiente hora el trabajo de parto sigue en progreso, el parto es inminente y el equipo de reanimacién neonatal de guardia en el centro médico regional, es alertado. Tanto el equipo de profesionales como los instrumentos apropiados se hallan preparados para recibir a un neonato extremadamente prematuro, Cuando s¢ entrega el neonato al equipo de reanimacion éste presenta una piel muy fina y gelatinosa, no tiene tono muscular y los esfuerzos respiratorios son minimos. Un olor desagrable sugiere la presencia de corioamnionitis. Se inician los primeros pasos de la reanimacién y se administra ventilacién a presién positiva con mascara. Se registra una frecuencia cardiaca de 40 latidos por minuto (Ipm). Se intuba la tréquea y a través del tubo endotraqueal, se contintia la ventilacién a presién positiva, Sin embargo, a pesar de los pasos de reanimacion subsiguientes la frecuencia cardiaca disminuye gradualmente y el pediatra le explica alos padres que la reanimacion no ha sido exitosa, Se retira el tubo endotraqueal y el recién nacido es envuelto en una manta limpia. Se le pregunta a los padres si desean’ tenerlo en sus brazos. Los padres aceptan y un miembro del equipo permanece con ellos para ofrecerles apoyo. Se le toma una fotografia al bebé y se la entrega a los padres. El recién nacido es declarado muerto cuando no hay seal de vida. Mis tarde, en el mismo dia, un miembro del equipo de la sala de recién nacidos se acerca al cuarto de los padres, les expresa sus condolencias, les responde a las preguntas acerca de la reanimacién y les pide autorizacion para una autopsia. Al dia siguiente se identifica una casa funeraria, Alrededor de un mes mas tarde un miembro de la sala de recién nacidos se pone en contacto con los padres, les ofrece un horario de visita a la oficina para discutir los resultados de la autopsia y las, consecuencias o problemas que tanto los padres como hermanos puedan tener al estar adaptandose a la pérdida y para contestar cualquier pregunta pendiente que tengan acerca de la muerte de su hijo. 93{Qué principios éticos aplican en la reanimacién neonatal? Los principios éticos de la reanimacién neonatal no son diferentes de los que se aplican en la reanimacién de un nino o un adulto. Los principios éticos fundamentales que se aplican a todos los cuidados médicos incluyen el respeto al derecho de la libertad de la que goza cada individuo y ia libertad de tomar decisiones que afecten su vida (autonomia), actuar en beneficio de otros (beneficencia), evitar el perjudicar a gente innecesariamente (sin intencionalidad) y tratar ala gente honesta y justamente (justicia). Estos principios sirven de base para responder al por qué le pedimos a los pacientes su consentimiento informado antes de proceder con el tratamiento, Las excepciones a la regla incluyen los tratamientos de emergencia que ponen en riesgo la vida del paciente y cuando los pacientes no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimacién neonatal es un tratamiento médico que a menudo se ve complicado por ambas excepciones. A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones por si mismos y no pueden expresar sus deseos. Se debe nombrar un sustituto para tomar decisiones y asumir la responsabilidad de cuidar os mejores intereses del bebé, Los padres son considerados, generalmente, los mejores sustitutos para tomar las decisiones en beneficio de sus hijos. Para que los padres puedan cumplir con este rol responsablemente necesitan que la informacién sobre los riesgos y beneficios de cada opcién de tratamiento sea relevante, precisa y honesta, Ademas, deben tener el tiempo necesario para pensar y considerar minuciosamente cada opcién, hacer preguntas adicionales y buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimacién es, a menudo, una emergencia inesperada con poca oportunidad de lograr un consentimiento informado antes del procedimiento. Atin cuando tenga la oportunidad de reunirse con los padres, las dudas acerca de la existencia de anormalidades congénitas, la edad de gestacién actual, las posibilidades de supervivencia y la posibilidad de incapacidades graves, pueden hacer que los padres enfrenten una decisién dificil para determinar antes del nacimiento qué sera lo mejor para el bebé. En algunos casos, el equipo de cuidados de la salud puede llegar a la conclusin de que la decisién tomada por los padres no es razonable ni es la mejor opcién para el bebé.EI PRN endosa los siguientes enunciados del Cédigo de Principios Eticos de American Medical Association (La Asociacién Médica Americana~AMA, por sus siglas en inglés) La consideracién primaria para las decisiones relacionadas con el tratamiento para resguardar la vida en los recién nacidos seriamente enfermos debe ser la que es mejor para el neonato. Los factores a tener en cuenta son los siguientes: 4a probabilidad de que la terapia sea exitosa . Los riesgos involucrados con tratamiento o sin tratamiento El grado en el que la terapia, en caso de ser exitosa, extenderé la vida El dolor y la incomodidad asociados con la terapia 1a calidad de vida que puede anticiparse en wm recién nacido con o sin tratamiento (American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, 2004-2005 ed Chicago,IL: American Medical Association; 2002: 92 [sect 2.2151) {Qué leyes aplican a la reanimacién neonatal? En los Estados Unidos no hay una ley federal obligatoria de reanimacién de neonatos en la sala de partos en cualquier circunstancia, Puede ser que existan leyes en su area que se vinculen con el cuidado de los recién nacidos en la sala de partos. El personal de salud debe estar informado de las leyes existentes en las éreas en las que practica. Si usted tiene dudas acerca de las leyes en su drea, debe consultar al comité de ética del hospital o a un abogado. En la mayoria de los casos, es ético y legalmente aceptable discontinuar 0 dar por terminada la reanimacién, si los padres y los profesionales de la salud estan de acuerdo en que futuras intervenciones médicas serdn imitiles, que prolongarén el momento de la muerte 0 que no ofrecer los. beneficios suficientes para justificar la carga impuesta. {Qué rol juegan los padres en las decisiones sobre la reanimacién? Los padres tienen el rol principal en la determinacién de los cuidados que se le daran al recién nacido. Sin embargo, el consentimiento debe estar basado en informacin completa y verdadera, la que posiblemente no esté disponible hasta después del nacimiento y en algunos casos, hasta varias horas después del mismo. rigidas sobre la suspensién o inicio de la real @ hecesaria para tomar esa dec I Precaucién:Tenga cuidado de no hacer promesas acién antes de contar con la informacion "9-6 Existen situaciones en las que es ético no iniciar la reanimacién? El nacimiento de bebés extremadamente prematuros y aquellos con, anormalidades congénitas graves son frecuentemente los primeros casos en los que se cuestiona el inicio de la reanimaci6n. A pesar de que el porcentaje de supervivencia en recién nacidos entre las semanas 22 y 25 de gestacién aumenta con cada semana adicional de gestacién, Ia incidencia de la discapacidad moderada o grave del desarrollo neurolégico entre los sobrevivientes es alta. Cuando la gestaci6n, el peso al nacer y/o las anormalidades congénitas estén asociadas casi siempre con muerte temprana y la alta morbilidad inaceptable es probable entre los raros casos de supervivencia, la reanimacién no es recomendada, aunque habré excepciones en casos especificos en los que habré que complacer el deseo de los padres. Algunos de los ejemplos sor + Recién nacidos con una edad de gestacién confirmada de menos de 23 semanas 0 que pesaron menos de 400 g al nacer. + Anencefalia + Sindrome de Trisomia 13 0 Trisomia 18 confirmado nn condiciones asociadas con prondsticos inciertos, que estén en el limite de la sobrevivencia con una incidencia relativamente alta de mortalidad o de morbilidad, algunos padres pedirén que no se reanime al neonato. Un ejemplo puede incluir un bebé nacido en la semana 23 6 24 de gestacién. En esos casos, el punto de vista de los padres sobre el inicio o la suspensién de la reanimacién debe ser apoyado. Estas recomendaciones deben ser interpretadas de acuerdo con los resultados locales y los deseos de los padres. Sea cuidadoso cuando toma decisiones inalterables sobre lz administracién 0 no de reanimacién en un bebé que atin no ha nacido, del que no sabe con certeza la edad gestacional ni el peso posible. Cuando llegue el smomento de aconsejar a los padres, deje claro que a veces las, decisiones sobre el manejo de la reanimacién neonatal que se estipula antes del nacimiento deben ser modificadas en la sala de partos, dependiendo de la condicién que presente el neonato al nacer y de la evaluaci6n sobre la edad gestacional que se le efectiie después del parto.fecundacién in vitro, las técnicas usadas por los obstetras para fechas son solamente seguras en més 0 menos 1 a2 semanas y los estimados del peso fetal en, mas o menos, 15 a 20%. Atin las pequehas discrepancias de 1 6 2 semanas en k; edad gestacional, o de 100 a 200 g de peso enel nacimiento, pueden tener implicaciones para la supervivencia y la morbilidad a largo plazo. Ademis, el peso del feto puede confundirlo si ha existido una restriccién en el crecimiento. Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer compromisos firmes de negar la reanimacién hasta que tenga la oportunidad de examinar al neonato después del na I A menos que la concepcién del bebé haya sido via 3Existen casos en los que debera reanimar al recién nacido en contra de la voluntad de los padres? A pesar de que los padres, generalmente, son considerados los mejores sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus propios hijos, los profesionales de la salud tienen la obligacion legal y ética de brindar el cuidado apropiado al infante basado en la informacién médica actual y sus evaluaciones clinicas. En condiciones asociadas con un alto porcentaje de supervivencia y un riesgo aceptable de morbilidad, la reanimaci6n estar casi siempre indicada. Cuando un equipo de cuidado de la salud no logra alcanzar un acuerdo con los padres sobre una estrategia de tratamiento razonable, podria haber una necesidad de consultar al comité de ética del hospital o a un consejero legal. Si no hay tiempo para consultar recursos adicionales y el médico a cargo llega a la conclusion de que la decisién de los padres no es lo mejor para el recién nacido, ser apropiado reanimar al neonato a pesar de la objeci6n de los padres. Es esencial mantener la documentacién precisa de la conversacién con los padres, como también documentar los motivos basicos de la decisién tomada. {Qué se debe conversar con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo? Reunirse con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo es importante tanto para los padres como para los proveedores del cuidado neonatal. Ambos, el obstetra y el médico que cuidara del neonato después del nacimiento, debern hablar con los padres, Ciertos estudios han demostrado que las perspectivas obstétricas y neonatales 07a menudo son diferentes, De ser posible, esas diferencias deben ser discutidas antes de la reunién con los padres para que la informacién presentada sea consistente. Algunas veces, como cnando una mujer esta én trabajo de parto activo, no es el momento adecuado para ese tipo de conversacién. Sin embargo, la reunién no debe ser pospuesta. Se harin Teuniones de actualizacién del caso si la situacién cambia durante las horas o dias siguientes. iQué se debe decir cuando se retine con los padres para una consulta prenatal antes de un nacimiento de alto riesgo? Las consultas prenatales propician una oportunidad de empezar una relacién de confianza, brindar informaci6n importante, establecer objetivos realistas y asistir a los padres en la toma de decisiones informadas para sus hijos. Si por alguna raz6n no es prictico reunir a los padres con un miembro del equipo de obstetricia, consiga una historia clinica completa antes de le reunion y repase con los padres el plan obstétrico a seguir para oftecerles atencién médica coordinada y consistente. Deberd estar al tanto de los resultados existentes de los datos a corto y largo plazo, tanto nacionales como los de su institucién, sobre recién nacidos a una edad de gestacién extremadamente prematura 0 con anomalias congénitas. Si fuese necesario, consulte con los cespecialistas en el centro de referencias regional para obtener informacién actualizada. Si es posible, retinase.con los padres antes que la madre haya recibido medicamentos que no le permitan entender 0 recordar bien la conversacién y antes de la ultima etapa del trabajo de parto. Antes de reunirse con los padres verifique con la enfermera que se est haciendo cargo de la madre que éste sea un buen momento para una conversaci6n, De ser posible, haga que la enfermera asista a la reunién, Si es necesaria la presencia de un traductor, use uno que haya sponible en el hospital, que sea entrenado, certificado y espec en ol campo médico. No use un familiar 0 conocido de la fami frases simples y directas para asegurar que la informacién es transmitida de manera correcta, Es mejor que durante la reunién esté lizado . Use sentado y haga contacto visual con el paciente. De lo contrario podria parecer que esté apurado. Es muy importante que use un lenguaje claro, simple, evitando las abreviaturas y términos médicos. Deje de hablar cuando la madre presente una contracci6n 0 si se necesita efectuar un procedimiento, como un control de signos vitales durante la reuni6n, Haga un resumen de la conversacién una vez que ella pueda volver a concentrarse en lo que usted le esta diciendo.Debera cubrir los siguientes puntos; + Explique la evaluacién que hizo acerca de las posibilidades de que el bebé sobreviva y las posibles discapacidades que puede presentar basado en las estadisticas regionales y nacionales. Sea lo mas preciso posible, evite la negatividad excesiva y un prondstico positivo no realista, + Sila viabilidad del recién nacido es posible que sea marginal y paliativa o “solo de bienestar temporal’, el tratamiento puede ser una opcién aceptable, no descarte este tema. Es posible que la conversaci6n sea dificil para ambos, los padres y usted, pero lo importante es que cada uno entienda la perspectiva del otro. § discuten las opciones, la mayorfa de los padres tomarén una decision répidamente. Usted puede asegurarles que haré lo posible para cumplir con sus deseos, pero también debe advertiries que puede ocurrir la necesidad de modificar las decisiones sobre el i se manejo neonatal tomadas antes del nacimiento dependiendo de la condicién del neonato al nacer, la evaluacién de la edad de gestacion postnatal y la respuesta del recién nacido a las medidas de reanimaci6n. + Siexiste el acuerdo sobre el cuidado paliativo o de bienestar temporal (sujeto a la confirmacién del estado del recién nacido, como se describe previamente), aseguirele a los padres que el cuidado estar enfocado en la prevencién y el alivio del dolor y sufrimiento. Explique que, en ese caso, el bebé morird, y que el tiempo podré variar entre minutos u horas después del nacimiento. De una manera culturalmente sensible, converse formas en las, cuales la familia quiera participar y permitales que hagan sugerencias 0 pedidos adicionales. + Explique donde se realizaré la reanimacién, quienes estardn en la sala de partos y cada uno de sus roles. Los eventos, sin duda, seran bastante diferentes de lo que ellos habian imaginado originalmente. + Ofrézcale a la madre, padre o a la persona sustituta, el tiempo que necesiten para conversar sobre lo que usted les esta diciendo. Es posible que algunos padres quicran consultar con otros familiares © con algtin miembro de la iglesia. Luego, vuelva a visitarlos para confirmar que han comprendido lo que puede ocurrir y que usted ha entendido sus deseos. un resumen de la conversacién mantenida en el I Después de reunirse con los padres, documente expendiente de la madre. 099-10 Repase lo que ha conversado con los proveedores de cuidado obstétrico y con los otros miembros del equipo de reanimacién de le sala de recign nacidos. Si se ha tomado la decisién de no iniciar la reanimacién, asegiirese que los miembras de su equipo, incluyendo el personal de guardia y los proveedores de cuidado obstétrico hayan sido informados y todos estén de acuerdo con ta decision. En caso de que alguien no estuviera de acuerdo con la decision, convérselo con anterioridad y consulte a otros profesionales si fuera necesario. iQué debe hacer si tiene dudas una vez que examiné al bebé después de nacer sobre las posibilidades de supervivencia del recién nacido o de serias discapacidades en el neonato? Si los padres tienen incertidumbre de cémo proceder o su revision sugiere que la evaluacin sobre la edad de gestaci6n prenatal es incorrecta, iniciar la reanimacién y brindar apoyo de vida le permitiré tiempo adicional para reunir y completar informacién clinica y repasar la situacién con los padres. Una vez que los padres y los médicos hayan tenido la posibilidad de evaluar la informacién clinica adicional, puede ser que se decida suspender las intervenciones de cuidado critico y empezar con los cuidados pa vos. Debe ser mencionado, que pese a qae no hay distincién ética entre iniciar 0 descontinuar la reanimacién, mucha gente encuentra que el descontinuarla es mas di i que el no embargo, la reanimacién seguida por la suspension, permite tiempo para recolectar més informacion de pronéstico, Esta iniciarla. decision, ademés, puede ser la preferida por tos padres, los que se sentirin mejor sabiendo que se ha hecho hasta el tiltimo esfuerzo por la vida de sw hijo. Debe evitar la situacién donde la decisi6n inicial sea la de no comenzar la reanimacién y luego de algunos minutos, iniciarla agresivamente porque hubo un cambio de planes. Si el recién nacido sobrevive esta reanimacién demorada, puede aumentar el riesgo de ua discapacidad seria EI bebé no responde pese a que siguié las recomendaciones para la reanimaci6n, idurante cuanto tiempo la debe continuar? Si no hay frecuencia cardfaca después de 10 minutos de esfuerzos de reanimacién adecuados ni evidencia de otras causas que comprometen al recién nacido, el descontinuar los esfuerzos de reanimacién puede ser adecuado. Los datos actuales indican que, después de 10 minutos de asistolia, los recién nacidos no tendran muchas oportunidades de vivir, © en el caso de que sobrevivan, lo harén con discapacidades grave:esfuerzos de la reanimacién después de 10 minutos de asistolia no necesariamente significa que solo tienen que transcurrir 10 minutos después del parto. Es posible que se requieran mas de 10 minutos para evaluar al recién nacido y optimizar los esfuerzos de reanimaci6n. I La descontinuidad de los Puede que haya otras situaciones donde después de una reanimacién completa y adecuada, el descontinuar Ja reanimacién sea adecuado, Sin embargo, no hay estudios en que se puedan basar tecomendaciones definitivas. Una vez que ha reanimado al recién nacido, zesta obligado a continuar administrando soporte vital? Ademis de la guia de la descontinuacién de la reanimacién después de los 10 minutos de asistolia, no hay obligacién de continuar el apoye de vida si, a juicio de un clinico experimentado, ese apoyo no es por el mejor interés del neonato o no tiene ningtin propésito continuarlo (por ejemplo: seré inttil). En el caso de descontinuar las intervenciones de cuidado critico e instituir el cuidado de bienestar temporal, también los padres deberén estar de acuerdo, Nacimiento + gGestacion a término? + gRespira ollora? Buen tono muscular? 30 segundos + Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea® (sies necesario) + Secar,estimular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color (Respira, FC>100 erocianético Tiempo aproximado Apneicoo FC<100 + Administrar oxigeno suplementario 30 segundos | Cianético persistente 30 segundos — + Proveer ventilacién a presién positiva® + Dar masaje cardiaco* en - *La intubacion endotraqueal se puede considerar en dversos pasos. efectividad de + El masaje cardiaco + La intubaci6n endotraqueal + La administracion de adtenalina Considere la posibilidad de *Hipovolemia Bradicardia persistenteo cianosiso falta de ventila FCausente > 10 minutos Considere *Malformaciones dela via aérea +Problemas pulmonares tales como: ~NeumotéraxiCome decirle a los padres que su bebé murié o que va a morir? Tan pronto le sea posible, siéntese con la madre y el padre (o persona de apoyo) y digales que el bebé ha muerto (0 que va a morir). No existen palabras para que esta conversacién no sea tan dolorosa. No use “eufemismos”, como por ejemplo “Su hijo ha pasado a mejor vide” Refigrase al bebé por su nombre, si es que los padres ya lo habian elegido, o usando el género correcto en caso que no tuviese nombre atin, Manifiésteles que lo lamenta muchisimo, pero que el recién nacido estaba muy enfermo o gue era demasiado prematuro para sobrevivir, Recélqueles que ellos son padres buenos y carifiosos y que fio fueron la causa del problema. Su responsabilidad es apoyar a los Padres dandoles informacion clara y honesta de una manera amable ¥ afectuosa. Algunas familias han acotado que algunos de los comentarios de los proveedores de cuidado médico faeron mas perturbadores que reconfortantes. Tenga cuidado y no diga lo siguiente: * “Bue lo mejor”o “Asi tenia que ser”. + “Podran tener mas hijos”. + “Por lo menos era solo un bebé y no tuvieron tiempo de conocerlo”. iCémo debe cuidar de un recién nacido que ha muerto 0 esta por morir? Lo mas importante es brindar cuidado humano y compasivo. Ofrezca llevar el bebé a la madre y al padre para que lo tengan en brazos, Desconecte las alarmas de los monitores y del equipo médico antes de sacarlos del lugar. Retire tubos, cintas, monitores o cualquier equipo médico que no sea necesario y suavemente limpie la cara y la boca del as recién nacido, Envuelva al bebé en una manta limpiz. Prepare a los padres para lo que posiblemente puedan ver, sentir y escuchar mientras, tienen al bebé en brazos, incluyendo la posibilidad de una respiracién, jadeante, cambios en el color, latidos del corazén de manera persistente y movimientos continuos. Si es obvio que el recién nacido tiene anomalias congénitas, explique brevemente a los padres qué es lo que van a ver. Aytidelos a que miren a su bebé mas alla de las deformidades que presente, haciendo referencia a fas cosas buenas 0 rasgos memorables. Lo mejor es darle a los padres un tiempo para estar a solas con su bebé en un ambiente cémodo. Un proveedor de cuidado médico debe controlar; de vez en cuando, si necesitan algo. Bl pecho del bebé debe ser auscultado intermitentemente durante al menos 60 segundos, ya que una frecuencia cardiaca baja puede persistir durante horas. Los ruidos quedisturben, como llamadas telefonicas, radios localizadores, alarmas de monitores y conversaciones mantenidas por los trabajadores, deben ser minimizados, Cuando los padres estén listos para entregarle al bebé, deberd colocarlo en un Area reservada hasta que sea transportado a la morgue. Es muy importante que entienda las expectativas religiosas y culturales acerca de la muerte en la comunidad a la que est sirviendo. Algunas familias sufren en silencio mientras que otras son més demostrativas. De cualquier forma, todas las maneras son aceptables y deben ser tomadas en cuenta, Algunos padres preferiran estar solos, mientras que otros elegirén estar con la familia, amigos, gente de la comunidad y/o miembros de la iglesia, Es posible que la familia pida que se leve al bebé a la capilla del hospital o a un lugar mas apacible, afuera o podran pedir ayuda para los arreglos de bendiciones o ritos para su bebé. Usted deberd ser lo mis flexible posible para responder a sus deseos. {Qué arreglos para el seguimiento deberan planificarse para los padres? Antes que los padres dejen el hospital, aseguirese que tengan toda la informacién de contacto necesaria, y dele los detalles sobre como ponerse en contacto con el médico, profesionales para tratar sus angustias y, si hay disponible, un grupo de apoyo para muertes perinatales. Haga arreglos para reunirse con ellos y revisar los. resultados de la autopsia ademas de contestarles las preguntas que importante involucrar al médico de la hayan quedado pendientes. familia para que pueda proveerles apoyo adicional a la madre, al padre ya los hermanitos del bebé. El médico del bebé podria planear contestar preguntas no resueltas, revisar una cita con los padres para actualizarlos sobre los resultados de estudios pendientes al tiempo de la muerte o de la autopsia y evaluar las necesidades de la familia. Algunos hospitales patrocinan grupos de apoyo de padres a padres y planifican un servicio religioso anual, reuniendo a las familias que han sufrido una muerte perinatal, Debe saber que algunas familias no querrén tener contacto alguno con el hospital o el personal del mismo y usted debe respetar ese deseo. Es posible que no quieran recibir comunicacién por parte del hospital, como boletines de informacién sobre la salud de los bebés o una encuesta para saber qué piensan sobre la atencién que recibieron.9-14 iCémo apoyar al personal de la sala de recién nacidos después de una muerte perinatal? El personal que participé en el cuidado del bebé y la familia también necesitaré apoyo. Ellos experimentarén sentimientos de tristeza, hasta podran sentirse enojados consigo mismos y culpables. Considere tener una sesi6n corta después de la muerte del recién nacido en la que se puedan discutir preguntas de manera totalmente abierta y expresar sentimientos, todo en un clima de apoyo, de no recriminaci6n y de profesionalismo. De cualquier manera, todo tipo de especulaciones de “Segunda mano” deberan ser evitadas en esa reuni6n y todo tipo de acciones, preguntas e inquietudes relativas a las decisiones tomadas sobre el cuidado de la salud del bebé, deberan ser discutidas solo en una sesién de revision por un grupo paritario, de acuerdo con las reglas que aplique el hospital para esas sesiones.Puntos claves 1. Los principios éticos asociados con la reanimacién de un recién nacido no deben ser diferentes a los que se siguen en la reanimacién de un nifio mas grande c adulto. 2. Los principios éticos y legales actuales a nivel nacional en los, Estados Unidos no obligan a la reanimaci6n en todas las, circunstancias, y la descontinuacién de cuidados de intervencién cxiticos y el comienzo de una atencién médica cuidados paliativos son aceptados si hay un acuerdo entre los profesionales de la salud y los padres que los esfuerzos de reanimaci6n futuros serian indtiles, prolongarian la agonia o no ofrecerian beneficic suficiente para justificar el dolor impuesto al bebé. 3. Se considera a los padres los mejores sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus hijos. Para que los padres se sientan y sean totalmente responsables al asumir esta responsabilidad, se les debe proveer informacién precisa y relevante acerca de los riesgos y beneficios de cada opcién de tratamiento. 4, Cuando la gestacién, el peso del bebé al nacer y/o las anormalidades congénitas estén asociadas en practicamente todas las instancias con muerte temprana o un porcentaje alto de morbilidad segura en los que sobreviven, la reanimacién no estaré indicada, aunque se deben tomar en cuenta algunas expectativas razonables para complacer los deseos de los padres. 5. En los casos en que el pronéstico sea incierto, donde existe una leve linea entre la supervivencia y el riesgo elevado de mortalidad © morbilidad y donde Ja carga sobre el recién nacido es alta, se deben apoyar las decisiones de los padres sobre el inicio de la reanimacién. 6, A: menos que la concepcién haya sido via fertilizaci6n in vitro, las técnicas obstétricas para dar fechas son precisas solo en més 0 menos J 6 2 semanas. Cuando converse con los padres acerca de nacimientos de bebés extremadamente prematuros, déjeles en claro que las decisiones sobre el manejo del cuidado neonatal pueden ser modificadas en la sala de partos dependiendo de la condicién del recién nacido al momento del nacimiento y la evaluacién de la edad de gestacién después del parto. 7. El suspender la reanimacion puede ser apropiado después de 10 minutos de ausencia de frecuencia cardiaca a pesar de esfuerzos adecuados y completos de reanimacién.Repaso de la Leccion 9 (Las respuestas aparecen a continuacién) 1. Los 4 principios primordiales de ética médica so 2. Los padres son considerados generalmente los mejores “sustitutos” para tomar decisiones en nombre de sus recién nacidos. (Verdadero/Falso) 3. Los padres de un bebé de 23 semanas de gestacién a punto de nacer han manifestado que si existe la posibilidad de dano cerebral, no desean que se inicie la reanimacién en el recién ‘do, ;Qué opciones serian apropiadas para este caso? (Seleccione todas las que sean apropiadas) a. Apoyar la decision tomada por los padres y prometerles administrar solo atencién médica de bienestar al bebé una vez que nazca, b, Comunicarles que tratara de apoyar la decisién de ellos, pero que deberd esperar hasta que el reciést nacido sea examinado después del nacimiento para saber qué es lo que va a hacer. ¢. Comunicarles que las decisiones médicas acerca de la administracién de reanimacién son tomadas por el equipo médico y el médico que esté a cargo. d. Tratar de convencerlos que cambien de parecer. 4, Lo han llamado a presenciar el nacimiento de un prematuro que se sabe, a través de estudios de ultrasonidos y pruebas de laboratorio, presenta malformaciones congénitas importantes, Enumere 4 problemas de los que tiene que hablar con los padres cuando se retina con ellos.Repaso de la Leccién 9—continuacion 5, Una embarazada ingresa a la sala de partos con trabajo de parto activo. Tiene 34 semanas de gestacién y no ha recibido cuidado prenatal. Da a luz a un bebé con vida que presenta malformaciones importantes que aparentan ser consistentes con el sindrome de Trisomia 18. Se trata de reanimar al recién nacido en la sala adyacente, pero no da resultado, ;Cusl de las siguientes acciones es la mas apropiada? a. Explicarles la situaci6n a los padres y preguntarles si desean tener en brazos a su bebé. Sacar al recién nacido del area, decirle a los padres que ha nacido con vida pero que murié y que lo mejor es que ellos no lo vean. Decirles a los padves que el bebé tenia malformaciones importantes y que la muerte fue lo mejor porque de cualquier manera no habria podido sobrevivir. 6. :Cual 0 cudles de los siguientes enunciados es 0 son los més apropiados para decirle a los padres que su hijo murié después de ‘una reanimacién sin éxito? a. b. “Lo siento, tratamos de reanimar a su bebé pero no dio resultado. Su bebé murié”, “Esta es una tragedia terrible, pero después de ver las malformaciones que su hijo presentaba, es mejor que haya pasado esto”. “Siento que su bebé haya muerto, Era un bebé precioso.” “Afortunadamente ustedes dos son jévenes y podran tener mis hijos”,Leccién9 Respuestas 1. Los cuatro principios son: + Respetar los derechos individuales sobre la libertad y tener la libertad de tomar decisiones que afectan la vida del paciente (autonomia). + Actuar en beneficio de otros (beneficencia). + Evitar lastimar a la gente innecesariamente (sin intencionalidad). + Tratar a la gente con honestidad y justicia (justicia). Verdadero . b, Comunicarles que tratara de apoyar la decisién de ellos, pero que deberé esperar hasta que el recién nacido sea examinado después del nacimiento para saber qué es lo que va a hacer. cualquiera de los siguientes: + Repase los planes y expectativas actuales de obstetricia, + Explique quiénes esterin presentes y sus respectivas responsabilidades. + Explique las estadisticas y su evaluaci6n sobre las posibilidades de supervivencia que tiene el bebé y las discapacidades posibles. + Informe a los padres que las decisiones puede que cambien después que se examine al bebe, . a. Explicar la situacién a los padres y preguntarles si desean tener en brazos a su bebé. Cualquiera 0 los dos de los siguientes son apropiados: a. “Lo siento, tratamos de reanimar a su bebé, pero no dio resultado, Su bebé murié”, c. “Siento que su bebé haya muerto. Era un bebé precioso”.Formulario de Evaluacién del Megacédigo (Basico) Estudiante: Evaluador: Fecha: Lecciones completadas: 1-4 Pasé Volver a evaluar___ Puntaje: 0= Nose hizo _1=Se hizo de manera incorrecta, incompleta o fuera de orden 2 = Se hizo correctamente y en orden = Los estudiantes deben realizar cada uno de los 5 puntos en negritas correctamente. ™ Elescenario debe mostrar que la “Frecuencia cardiaca permanece en < de 100 latidos por minuto (ipm) y que no se detectan movimientos del t6rax” para permitir la demostracién de la accién correctiva (Leccién 3). ® Elescenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca que se encuentra es < de 60 latidos por minuto (ipm) a pesar de la ventilacién a presion positiva” para demostrar el masaje cardiaco = Los estudiantes deben demostrar ventilacién y masaje cardiaco. = _Elescenario con la presencia de liquido teftide de meconio es opcional. Leccion | Articulo ofi [2 1 Verifica Bolsa, Mascara y Suplemento de oxigeno Hace 4 preguntas para evaluar (2Es un bebé a término? 100 beats per minute (bpm). Endotracheal suctioning, for infants who are not vigorous should be performed immediately after birth (Class Indeterminate). PERIODIC EVALUATION AT 30-SECOND INTERVALS After the immediate postbirth assessment and adminis- tration of ini be guided by simultaneous assessment af respirations, heart rate, and color. After initial respiratory efforts the newly born infant should be able to establish regular respirations that are sufficient to improve color and maintain a heart rate >100 bpm. Gasping and apnea indicate the need for assisted ventilation.®» Increasing or decreasing heart rate can also provide evidence of im- provement or deterioration A newly born infant who is uncompromised will achieve and maintain pink mucous membranes without administration of supplementary oxygen, Evidence ob- tained with continuous oximetry, however, has shown that neonatal transition is a gradual process. Healthy infants born at term may take >10 minutes to achieve a preductal oxygen saturation >95% and nearly 1 hour to achieve postductal saturation >95% (LOE 5). Cen- tral cyanosis is determined by examining the face, trunk, and mucous membranes. Acrocyanosis (blue color of hands and feet alone) is usually a normal finding at birth and is not a reliable indicator of hypoxemia but may indicate other conditions, such as cold stress. Pallor or motlling may be a sign of decreased cardiac output, severe anemia, hypovolemia, hypothermia, or acidosis. ial steps, further resuscitative efforts should [ADMINISTRATION OF OXYGEN There are concerns about the potential adverse effects of 100% oxygen on respiratory physiology and cerebral circulation and the potential tissue damage from oxygen free radicals, Conversely there are also concems about tissue damage from oxygen deprivation during and after asphyxia. Studies (LOE 6) examining blood pressure, cerebral perfusion, and various biochemical measures of cell damage in asphyxiated animals resuscitated with 100% oxygen versus 21% oxygen (room air) have shown conflicting results. One (LOE 2) study of pre~ term infants (<33 weeks of gestation) exposed to 80% oxygen found lower cerebral blood flow when compared with those stabilized using 21% oxygen. Some animal data (LOE 6)* indicated the opposite effect, that is, re- duced blood pressure and cerebral perfusion with 21% oxygen (room air) versus 100% oxygen. Meta-analysis of 4 human studies (LOE 1) showed a reduction in mortality rate and no evidence of harm in infants resus- citated with room air versus those resuscitated with 100% oxygen, although these results should be viewed with caution because of significant methodologic con- cerns, Supplementary oxygen is recommended whenever positive-pressure ventilation is indicated for resuscita- tion: free-flow oxygen should be administered to infants who are breathing but have central cyanosis (Class In- determinate). The standard approach to resuscitation is to use 100% oxygen. Some clinicians may begin resus- citation with an oxygen concentration of less than 100%, and some may start with no supplementary ox- ygen (ie, room air). There is evidence that employing cither of these practices during resuscitation of neonates is reasonable. If the clinician begins resuscitation with room air, itis recommended that supplementary oxygen be available to use if there is no appreciable improve- ment within 90 seconds after birth. In situations wher supplementary oxygen is not readily available, positive- pressure ventilation should be administered with room air (Class Indeterminate). Administration of a variable concentration of oxygen guided by pulse oximetry may improve the ability t0 achieve normoxia more quickly. Concerns about poten- tial oxidant injury should caution the clinician about the use of excessive oxygen, especially in the premature infant. POSITIVE-PRESSURE VENTILATION Ifthe infant remains apneic or gasping, If the heart rate remains <100 bpm 30 seconds afier administering the initial steps, or if the infant continues to have persistent central cyanosis despite administration of supplemen- tary oxygen, start positive-pressure ventilation. PEDIATRICS Volume 117, Number, May 2006 «3INITIAL BREATHS AND ASSISTED VENTILATION In term infants, initial inflations—either spontaneous or assisted—create a functional residual capacity (LOE 5). The optimum pressure, inflation time, and flow rate required to establish an effective functional residual capacity have not been determined. Average initial peak inflating pressures of 30 to 40 cm H,0 (inflation time undefined) usually successfully ventilate unresponsive term infants (LOE 5). Assisted ventilation rates of 40 to 60 breaths per minute are commonly used, but the relative efficacy of various rates has not been investi- gated, The primary measure of adequate initial ventilation is prompt improvement in heart rate. Chest wall move- ment should be assessed if heart rate does not improve, The initial peak inflating pressures needed are variable and unpredictable and should be individualized to achieve an increase in heart rate and/or movement of the chest with each breath. If inflation pressure is being monitored, an initial inflation pressure of 20 cm H,0 may be effective, but =30 to 40 cm H,0 may be required in some term infants without spontaneous ventilation (Class IIb). If pressure is not monitored, the minimum inflation required to achieve an increase in heart rate should be used, There is insufficient evidence to recom- mend an optimum inflation time. In summary, assisted ventilation should be delivered at a rate of 40 t0 60 breaths per minute (Class Indeterminate; LOE 8) to promptly achieve or maintain a heart rate >100 bpm. DEVICES Effective ventilation can be achieved with a flow-inflat- ing bag, a self-inflating bag, or with a T-piece (LOE 4***; LOE 5%). A T-piece is a valved mechanical device de- signed to control flow and limit pressure. The pop-off valves of self-inflating bags are flow-dependent, and pressures generated may exceed the value specified by the manufacturer (LOE 6).” Target inflation pressures and long inspiratory achieved in mechanical models when T-piece devices are used rather than bags (LOE 6),* although the clinical implications are not clear. To provide the desired pres- sure, health care providers need more training in the use of flow-inflating bags than with self-inflating bags (LOE 6). A self-inflating bag, a flow-inflating bag, or a T- piece can be used to ventilate a newborn (Class IIb). Laryngeal mask airways (LMAs} that fit over the la- ryngeal inlet have been shown to be effective for venti: lating newly born near-term and full-term infants (LOE 2 and LOE 5"). There are limited (LOE 5)2* data on the use of these devices in small preterm infants. Data from 3 case series (LOE 5)!" show that the use of the LMA can provide effective ventilation in a time frame consistent with current resuscitation guidelines, al- though the infants being studied were not being resus- citated. A randomized, controlled trial (LOE 2)* found times are more consistently (e4_-AMERICAN HEART ASSOCIATION no clinically significant difference between the use of the LMA and endotracheal intubation when bag-mask ven- tilation was unsuccessful. It is unclear whether this study can be generalized because the LMA was inserted by experienced providers. Case reports (LOE 5)*** sug- gest that when bag-mask ventilation has been unsuc- cessful and endotracheal intubation is not feasible or is unsuccessful, the LMA may provide effective ventila- tion. There is insufficient evidence to support the routine use of the LMA as the primary airway device during neonatal resuscitation, in the setting of meconium- stained amniotic fluid, when chest compressions are re- quired, in very low birth weight infants, or for delivery of emergency intratracheal medications (Class Indeter- minate). ASSISTED VENTILATION OF PRETERM INFANTS Evidence from animal studies (LOE 6)* indicates that preterm lungs are casily injured by large-volume infla~ tions immediately alter birth. Additional animal studies (LOE 6) indicate that when positive-pressure venti- lation is applied immediately after birth, the inclusion of positive end-expiratory pressure protects against lung injury and improves lung compliance and gas exchange (LOE 6).M6! Evidence from case series in human infants indicates that most apneic preterm infants can be venti- Jated with an initial inflation pressure of 20 to 25 cm H,0, although some infants who do not respond require a higher pressure (LOE 5). When ventilating preterm infants after birth, exces- sive chest wall movement may indicate large-volume lung inflations, which should be avoided. Monitoring of pressure may help to provide consistent inflations and avoid unnecessary high pressures (Class Ib). If positive- pressure ventilation is required, an initial inflation pres- sure of 20 to 25 cm H,O is adequate for most preterm infants (Class Indeterminate). If prompt improvement in heart rate or chest movement is not obtained, higher pressures may be needed, If it is necessary to continue positive-pressure ventilation, application of positive end-expiratory pressure may be beneficial (Class Inde- terminate). Continuous positive airway pressure in spontaneously breathing preterm infants after resuscita- tion may also be beneficial® (Class Indeterminate). ENDOTRACHEAL TUBE PLACEMENT Endotracheal intubation may be indicated at several points during neonatal resuscitation: © When tracheal suctioning for meconium is required © If bag-mask ventilation is ineffective or prolonged ‘© When chest compressions are performed © When endotracheal administration of medications is desired© For special resuscitation circumstances, such as con- genital diaphragmatic hernia or extremely low birth weight (<1600 g) ‘The timing of endotracheal intubation may also de- pend on the skill and experience of the available provid- After endotracheal intubation and administration of intermittent positive pressure, a prompt increase in heart rate is the best indicator that the tube is in the tracheobronchial tree and providing effective ventilation (LOE 5).* Exhaled CO, detection is effective for confir- mation of endotracheal tube placement in infants, in- cluding very low birth weight infants (LOE 5). A positive test result (detection of exhaled CO3) in patients with adequate cardiac output confirms placement of the endotracheal tube within the trachea, whereas a nega- tive test result (ie, no CO, detected) strongly suggests esophageal intubation (LOE 5).* Poor or absent pul- monary blood flow may give false-negative results (ie, no CO, detected despite tube placement in the trachea), but endotracheal tube placement is correctly identified in nearly all patients who are not in cardiac arrest (LOE 7). A false-negative result may also lead to unnecessary extubation in critically ill infants with poor cardiac out- put. Other clinical indicators of correct endotracheal tube placement are evaluation of condensed humidified gas during exhalation and the presence or absence of chest movement, but these have not been systematically eval- uated in neonates. Endotracheal tube placement must be assessed visually during intubation and by confirmatory methods after intubation if the heart rate remains low and is not rising. Except for intubation to remove meco- nium, exhaled CO, detection is the recommended method of confirmation (Class Mla. CHEST COMPRESSIONS Chest compressions are indicated for a heart rate that is <60 bpm despite adequate ventilation with supplemen- tary oxygen for 30 seconds, Because ventilation is the most effective action in neonatal resuscitation and be- cause chest compressions are likely to compete with effective ventilation, rescuers should ensure that assisted ventilation is being delivered optimally before starting chest compressions. Compressions should be delivered on the lower third of the sternum” to a depth of approximately one third of the anterior-posterior diameter of the chest. Two techniques have been described: compression with 2 thumbs with fingers encircling the chest and supporting the back”>* (the 2 thumb-encircling hands technique) or compression with 2 fingers with a second hand sup- porting the back, Because the 2 thumb-encircling hands technique may generate higher peak systolic and coro- nary perfusion pressure than the 2-finger technique (LOE 5%; LOE 6”), the 2 thumb-encircling hands tech- nique is recommended for performing chest compre: sions in newly born infants. However, the 2-finger tech- nique may be preferable when access to the umbilicus is required daring insertion of an umbilical catheter. ‘A compression/relaxation ratio with a slightly shorter ‘compression than relaxation phase offers theoretical ad- vantages for blood flow in the very young infant.” Also, compressions and ventilations should be coordinated to avoid simultaneous delivery (LOE 6).”" The chest should be permitted to fully reexpand during relaxation, but the rescuer’s thumbs should not leave the chest. There should be a 3:1 ratio of compressions to ventilations with 90 compressions and 30 breaths (0 achieve ~120 events per minute to maximize ventilation at an achievable rate (Class Indeterminate). Thus, each event will be allotted approximately ¥ second, with exhalation occurring dur- ing the first compression after each ventilation. Respirations, heart rate, and color should be reas- sessed about every 30 seconds, and coordinated chest compressions and ventilations should continue until the spontaneous heart rate is =60 bpm (Class Ha; LOE 8), MEDICATIONS Drugs are rarely indicated in resuscitation of the newly born infant.” Bradycardia in the newbom infant is usu- ally the result of inadequate lung inflation or profound hypoxemia, and establishing adequate ventilation is the most important step to correct it. But if the heart rate remains <60 bpm despite adequate ventilation with 100% oxygen and chest compressions, administration of epinephrine or volume expansion, or both, may be in- dicated. Rarely, buffers, a narcotic antagonist, or vaso pressors may be useful after resuscitation, ROUTE AND DOSE OF EPINEPHRINE ADMINISTRATION Past guidelines recommended that initial doses of epi- nephrine be given through an endotrachea! tube be- cause the dose can be administered more quickly than when an intravenous (IV) route must be established, However, animal studies (LOE 6)*-* that showed a pos- itive effect of endotrachea! epinephrine used consider- ably higher doses than are currently recommended, and the 1 animal study (LOE 6)® that used currently recom- mended doses given endotracheally showed no effect Given the lack of data on endotracheal epinephrine, the IV route should be used as soon as venous access is established. The recommended IV dose is 0.01 to 0.03 mg/kg per dose. Higher IV doses are not recommended (Class Jil) because animal (LOE 6)**#* and pediatric (LOE 7} stud- ies show exaggerated hypertension, decreesed myocar- dial function, and worse neurologic function after adr ministration of IV doses in the range of 0.1 mg/kg. If the endotracheal route is used, doses of 0.01 or 0.03 mg/kg, will likely be ineffective. Therefore, IV administration of PEDIATRICS Volume 117, Number 5, ay 2006 «50.01 to 0.03 mg/kg per dose is the preferred route (Class Ia). While access is being obtained, administration of a higher dose (up to 0.1 mg/kg) through the endotracheal tube may be considered (Class Indeterminate), but the safety and efficacy of this practice have not been evalu- ated, The concentration of epinephrine for either route should be 1:10 000 (0.1 mg/mL). VOLUME EXPANSION Consider volume expansion when blood loss is sus- pected or the infant appears to be in shock (pale skin, oor perfusion, weak pulse) and has not responded ad- equately to other resuscitative measures. An isotonic crystalloid rather than albumin is the solution of choice for volume expansion in the delivery room (Class Ib; LOE 7).""” The recommended dose is 10 mL/kg, which may need to be repeated, When resuscitating premature infants, care should be taken to avoid giving volume expanders too rapidly, because rapid infusions of large volumes have been associated with intraventricular hemorrhage NALOXONE Administration of naloxone is not recommended as part of initial resuscitative efforts in the delivery room for newborns with respiratory depression. If administration of naloxone is considered, heart rate and color must first be restored by supporting ventilation, The preferred route is IV or intramuscular. Given the lack of clinical data in newborns, endotracheal administration of nal- oxone is not recommended (Class Indeterminate). The recommended dose is 0.1 mg/kg, but no studies have ‘examined the efficacy of this dose in newborns. In 1 case report, naloxone given to an iniant born to an opioid- addicted mother was associated with seizures (LOE 8).”° Therefore, naloxone should be avoided in infants whose mothers are suspected of having had long-term exposure to opioids (Class Indeterminate). Naloxone may have a shorter half-life than the original maternal opioid; there- fore the neonate should be monitored closely for recur- rent apnea of hypoventilation, and subsequent doses of naloxone may be required. POSTRESUSCITATION CARE Infants who require resuscitation are at risk for dete ration after thelr vital signs have returned to normal Once adequate ventilation and circulation have been established, the infant should be maintained in or trans- ferred to an environment in which close monitoring and anticipatory care can be provided. GLUCOSE Low blood glucose has been associated with adverse neurologic outcome in a neonatal animal model of as- phyxia and resuscitation (LOE 6).”! Neonatal animals (LOE 6)” that were hypoglycemic at the time of an (86 AMERICAN HEART ASSOCIATION anoxic or hypoxic-ischemic insult had larger areas of cerebral infarction or decreased survival, or both, when compared with controls. One clinical study (LOE 4) showed an association between hypoglycemia and poor neurologic outcome after perinatal asphyxia No clinical neonatal studies have investigated the re- lation between hyperglycemia and neurologic outcome, although hyperglycemia in adults (LOE 7 [extrapolat- ed)” is associated with worse outcome. The range of blood glucose concentration associated with the least brain injury after asphyxia and resuscitation cannot be defined based on available evidence. Infants who require significant resuscitation should be monitored and treated to maintain glucese in the normal range (Class Indeterminate) INDUCED HYPOTHERMIA Ina multicenter trial (LOE 2) involving newborns with suspected asphyxia (indicated by need for resuscitation at birth, metabolic acidosis, and early encephalopathy), selective head cooling (34~35°C) was associated with a nonsignificant reduction in the overall number of survi vors with severe disability at 18 months but a significant benefit in the subgroup with moderate encephalopathy. Infants with severe electrographic suppression and se zures did not benefit from treatment with modest hypo- thermia (LOE 2).% A second large multicenter trial (LOE 2)” of asphyxiated newborns (indicated by need for resuscitation at birth or presence of metabolic encepha- lopathy) involved treatment with systemic hypothermia to 33.5°C (92.3°F) following moderate to severe enceph- alopathy. Hypothermia was associated with a significant (18%) decrease in death or moderate disability at 18 months.” A third small controlled pilot study (LOE 2)” in asphyxiated infants with early induced systemic hy- pothermia found fewer deaths and disability at 12 months, Modest hypothermia is associated with bradycardia and elevated blood pressure that do not usually re- quire treatment, but a rapid increase in body tempera- ture may cause hypotension (LOE 5). Cooling to a core temperature <33°C may cause arrhythmia, bleed- ing, thrombosis, and sepsis, but studies so far have not reported these complications in infants treated with modest (eg, 33-34.5°C [91.4-94.1°F]) hypothermia (LOE 2).%101 ‘There is insufficient data to recommend routine use of modest systemic or selective cerebral hypothermia after resuscitation of infants with suspected asphyxia (Class Indeterminate). Further clinical trials are needed to determine which infants benefit most and which method of cooling is most effective. Avoidance of hyper- thermia (clevated body temperature) is particularly im- portant in infants who may have had a hypoxic-ischemic event.GUIDELINES FOR WITHHOLDING AND DISCONTINUING RESUSCITATION Morbidity and mortality for newborns vary according to region and availability of resources (LOE 5).!® Social science studies" indicate that parents desire a larger role in decisions to initiate resuscitation and continue life support of severely compromised newborns. Opinions among neonatal providers vary widely regarding the benefits and disadvantages of aggressive therapies in such newborns (LOE 5).2"* WITHHOLDING RESUSCITATION It is possible to identify conditions associated with high mortality and poor outcome in which withholding re- suscitative efforts may be considered reasonable, partic- larly when there has been the opportunity for parental agreement (LOE 5)2™ A consistent and coordinated approach to individual cases by the obstetric and neonatal teams and the par- ents is an important goal. Noninitiation of resuscitation and discontinuation of life-sustaining treatment during or after resuscitation are ethically equivalent, and clini- cians should not hesitate zo withdraw support when functional sexvival is highly unlikely. The following guidelines must be interpreted according to current re- gional outcomes: © When gestation, birth weight, or congenital anomalies are associated with almost certain early death and when unacceptably high morbidity is likely among the rare survivors, resuscitation Is not indicated (Class Hla). Examples may include extreme prematurity (gesta-~ tional age <23 weeks or birth weight <400 g), anen- cephaly, and chromosomal abnormalities incompati- ble with life, such as trisomy 13. # In conditions associated with a high rate of survival and acceptable morbidity, resuscitation is nearly al- ways indicated (Class Ila). This will generally include infants with gestational age =25 weeks (unless there is evidence of fetal compromise such as intrauterine infection or hypoxia-ischemia) and those with most congenital malformations. ¢ In conditions associated with uncertain prognosis in which survival is borderline, the morbidity rate is relatively high, and the anticipated burden to the child is high, parental desires concerning initi- ation of resuscitation should be supported (Class Indeterminate) DISCONTINUING RESUSCITATIVE EFFORTS Infants without signs of life (no heart beat and no respi- ratory effort) after 10 minutes of resuscitation show either a high mortality or severe neurodevelopmental disability (LOE 5). After 10 minutes of continuous and adequate resuscitative efforts, discontinuation of re suscitation may be justified if there are no signs of life (Class IIb). NEONATAL RESUSCITATION GUIDELINES CONTRIBUTORS John Kattwinkel, MD Jeffrey M. Perlman, MB, ChB David Boyle, MD William A. Engle, MD Marilyn Escobedo, MD Jay P. Goldsmith, MD Louis ?, Halamek, MD Jane McGowan, MD Nalini Singhal, MD Gary M. Weiner, MD ‘Thomas Wiswell, MD Jeanette Zaichkin, RNC, MN Wendy Marie Simon, MA, CAE ‘ACKNOWLEDGMENTS The American Academy of Pediatrics Neonatal Resusci- tation Program Steering Committee would like to ac- knowledge the seminal contribution of John Kattwinkel, MD. to this document. REFERENCES 1. American Academy of Pediatrics, American College of Obste iicians and Gynecologists. In: Gilstrap LC, Oh W, eds. aie lines for Perinatal Care. 5th ed. Elk Grove Vilage, IL: American Academy of Pediatees; 2002:187 2. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Matlow N, Wilkinson AR, The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for Infants born at the threshold of viability. Pediatrics, 2000;106: 659-671 3. Vohra 5, rent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized wal, J Pediat. 1999;134:547-551 4, Vohra 8, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized co trolled trial of polyethylene occlusive skit wrapping in very preterm infants. J Pediatr, 2008;145:750-753 Lyon AJ. Stenson B. Cold comfort for babies. Arh Dis Child ‘Fetal Neonatal Fd. 2004;89:F93-F94 6, Lenclen R, Mazraani M, Jugie M, et al, Use of a polyethylene bag: a way to improve the thermal environment of the pre ‘mature newborn at the delivery room [in French]. Arch Ped air. 2002;9:238-244 7. Bjorklund LJ, Hellstromn-Westas L. Reducing Neat Joss at birth in very preterm infants. J Pediatr. 2000;137:739-740 8, Baum JD, Scopes JW. The silver swaddler: device for preventing hypothermia in the newborn. Lancet, 1968;1(7544):672-673 9. Besch NJ, Peristein PH, Edwards NK, Keenan WJ, Sutherland JM. The transparent heby bag: a shield against heat loss, IN Engl J Med. 1971;284:121~124 26, Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obster Gynecol 2001;98:20-27 2 11. Lieberman F, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner 15, Cohen A. Intrapartum matemal fever and neonatal out- come, Pediatrics, 2000;105:8-13 PEDIATRICS Volume 117, Number, May 2006 €712, 16 20, 21 22, 2. 24, 26 20. 28. 29. 30, Grether JK, Nelson KB. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA. 1997;278:207-211 Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T. Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral isch: emia, Acta Neuropathol (Ber), 1996;92:447-453 Dietrich WD, Alonso 0, Halley M, Busto R. Delayed posttrau: matic brain hyperthermia worsens outcome after fluid per cussion brain injury: alight and electron microscopic study in rats. Newrosurgery. 1996;38:533-541; discussion 541 Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room man: agement of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collabora: tive tial. Pediatrics. 2000;105:1-7 Falcglia HS, Henderschott C, Potter P, Helmchen R. Does DeLee suction at the perineum prevent meconium aspiration syndrome? Am J Obstet Gynecol. 1992;167:1243-1249 Carson BS, Losey RW, Bowes WA Jr, Simmons MA. Com- bined obstetric and pediatric approach to prevent meconium, aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:712-715 Vain NE, Szyld BG, Prudent LM, Wiswell TE, Agullar AM, Vivas NI, Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lance. 2004:364:597-602 Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium, aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr. 1974;85: 848-852 Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. ‘Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1106-1110 Davis RO, Philips JB I, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF, Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gy. necol. 1985;151:731-736 Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained in- fants born at term, Cachrane Database Syst Rev. 2001;(1): cD000500 Dawes GS. Foetal and Neonatal Physiology: A Comparative Study of the Changes at Birth. Chicago, Il: Year Book Medical Pub- lishers Inc: 1968 Harris AP, Sendak MJ, Donham RT. Changes in arterial oxy: gen saturation immediately ater birth in the human neonate. J Pediatr. 1986;109:117-119 Reddy VK, Holzman IR, Wedgwood JF. Pulse oximetry satu; rations in the first 6 hours of life in normal term infants, Clin Pediatr (Phila). 1999;38:87-92 ‘Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet. 2002;266:105-107 Solas AB, Kutzsche S, Vinje M, Saugstad OD, Cerebral hypox: emia-ischemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn piglets: effects on extracellular levels of excitatory amino acids and microcirculation. Pediatr Crit Care Med. 2001: 2340-345 Solas AB, Munkeby BH, Saugstad OD. Comparison of short ‘and long-duration oxygen treatment after cerebral asphyxia in newborn piglets. Pediatr Res. 2004/56:125-131 Solas AB, Kalous P, Saugstad OD. Reoxygenation with 100 or 21% oxygen after cerebral hypoxemia-ischemia-hypercapnia In newborn piglets. Bio! Neonate. 2004;85:105~111 Huang CC, Yonetani M, Lajevardi N, Delivoria-Papadopoulos M, Wilson DE, Pastuszko A. Comparison of postasphyxial resuscitation with 100% and 21% oxygen on cortical oxygen pressure and striatal dopamine metabolism in newbom pig- lets. J Neurochem. 1995;64:292-298 AMERICAN HEART ASSOCIATION 32, 33 34. 35, 36 37, 38, 39, 40. 41 42. 8. 44. 45, 46 48, 49, 50. 51 82, 33, Kutzsche $, Kirkeby OJ, Rise IR, Saugstad OD. Effects of hypoxia and reoxygenation with 21% and 100%-oxygen on cerebral nitric oxide concentration and microcirculation in newborn piglets. Bio! Neonate, 1999;76:153-167 Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Bd. 1995:73:P81-F86 ‘Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen, for resuscitation of infants at birth, Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002273 Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of ‘newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic r view and meta-analysis, Lancet, 2004;364:1329-1333 Karlberg P, Koch G. Respiratory studies in newborn infants, Mik: development of mechanics of breathing during the first week of life. A longitudinal study. Acta Paediatr. 1962:(suppl 135):121-129 Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic re- sponses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscita- tion of the asphyxiated newborn infant, J Pediatr. 1981;99: 635-639 ‘Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE, Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth, Pediatr Pulmonol. 1986;2:189-193 Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal change, and formation of the functional residual capacity uring resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr. 1979; 95:1031-1036 Mortola JP, Fisher JT, Smith JB, Fox GS, Weeks $, Willis D. Onset of respiration in infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol. 1982;52:716-724 Hull D. Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphysiated newborn infants. J Pediatr. 1969:75:47-58 Upton CJ, Milner AD. Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child. 1991;66:39-42 Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Physiological responses of the newborn infant to resuscitation, Arch Dis Chil. 1979;54: 492-498 Milner AD, Vyas H, Hopkin IE. Efficacy of facemask resusc tation at birth. B44). 1984;289:1563-1565 Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D. Changes in resuscitation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neomatal Ed. 2003;88:F375-F379 Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE. A simple method of face mask resuscitation at birth. Arch Dis Child. 1987:62:376-378 Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S. An improved ventilator system for delivery-room management of the newborn. An esthesiology. 1979;51:356-358 Ganga-Zandzou PS, Diependaele JF, Storme L, etal. Is Abu ventilation of newborn infants a simple question of finger- touch (in French]? Arch Pediatr, 1996;3:1270-1272 Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C, Comparison of ‘methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscita- lion. Resuscitation. 2001;49:299-305 Kanter RK. Evaluation of mask-bag ventilation in resuscita- tion of infants, Am J Dis Child, 1987;141:761-763 Esmail N, Saleh M, Ali A. Laryngeal mask airway versus ‘endotracheal intubation for Apgar score improvement in neo natal resuscitation. Eeyptian J Anesthesiol. 2002:18:115-121 dint D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight in- fants. Anesth Analg, 1999;89:642—643 Brimacombe J, Gandini D. Airway rescue and drug delivery in an 800 g neonate with the laryngeal mask airway. Paediatr Anaesth. 1999;9:178 Lonnqvist PA. Successful use of laryngeal mask airway in low-weight expremature infants with bronchopulmonary