SISTEMA NERVIOSO – EXPLORACIÓN GENERAL: MARCHA,

MOTILIDAD, TROFISMO, TONO MUSCULAR Y SENSIBILIDA

1. Aspectos Generales:

La exploración del sistema nervioso es muy extensa y explorar todas las

funciones es casi imposible. Hemos de intentar hacer una exploración
superficial y cuando detectemos algún aspecto que necesite más
detenimiento, es conveniente profundizar más.

a) Facies (expresión de la cara):

- Parkinson: enfermedad muy frecuente y podemos encontrar una

fáscias anímica, con poca expresividad.

- Parálisis facial: afectación neurológica de origen central o periférico.

Es muy evidente, observar una desviación de la comisura de los
lavios, cierre del párpado,…

- Síndrome de Claude Bernard Horner: se caracteriza por una caida del

párpado y también una miosis (disminución del diámetro de la
pupila) por afectación del sistema simpático y parasimpático. .

- Tétanus: contractura de diferentes grupos musculares y en el caso de

la cara hay contractura importante de la musculatura de la
masticación, del masetero, y por lo tanto un fuerte cierre de la
mandíbula.

b) Actitud:

- En la cama:

- Meningitis (gatillo de fusil): paciente engatillado, está haciendo una

rigidez de nuca, una contracción, per disminución con esta posición el
nivel de presión intracraneal y el dolor.

- Tétanus: puede haber contracción también en la musculatura del

tronco, opistótonos (paciente que hace una contracción d ela
columan de tal manera que en decúbito supono se apoya sobre la
nuca y el talón), emprostótonos, pleurostótonos (contractura lateral).

- Hemiplejia: parálisis de la mitad del cuerpo, que está sin fuera, flácida
o hipertónica, sin movimiento y en una posición no natural.

- Coma: falta de movimiento, respiración profunda,…

- En posición recta (paciente en pie):

- Parkinson: inseguridad estática, temblores.

- Hemiplegia: el paciente se apoya sobre la extremidad sana, puede

tener algún elemento de sujeción para no caer.
 - Atáxia: alteración del equilibrio, piernas abiertas.

- Miopatía: en casos avanzados el enfermo no se puede mantener

derecho, está sentado, no tiene suficinete fueraza muscular

- Córea: movimientos anómalos.

- Mano:

- Simiana (de simio): pacientes que con determinadas enfermedade

han perdido la eminencia tenar o hipotenar, y tienen la mano
completamente plana.

- En arpa (en garra): parálisis cubital

- De predicador: siringomiélia, la mano en hiperextensión. Es bastante

rara.

- Pie:

El origen puede ser locomotor, pero muchas veces pueden ser transtornos
congénitos con afectaciones neurológicas asociadas y podemos observar
una série de cosas que nos pueden orientar sobre el tipo de afectación
neurológica.

- Equino: parecido a las personas que montan a caballo

- Cavo: tiene a ver con la concavidad inferior

- Varo: inclinación hacia dentro del eje vertical

- Valgo: inclinación hacia fuera del eje vertical.

2. Motilidad:

Exploramos al mismo tiempo el sistema locomotor y nervioso.

- Cabeza y cuello:

- Pares craneales

- Flexión y extensión: observar si están conservados.

- Rotación e inclinación: observar si están conservados

- Marcha:

- En guadaña: asociada con la hemiplegia, aunque se ve más en casos

de hemiparesia ya que el déficit motor no es total y como los
pacientes no tienen fuerza suficiente, para no arrastrar la pierna,
hacen un movimiento lateral con un movimiento asociado del tronco
y se apoyan sobre la extremidad sana.
 - Tipo parètico (steppage): pasos más cortos, se arrastra un poco la
punta del pie. Asociado habitualmente al déficit motor periférico.

- Tipo espástico: se arrastra un poco la pierna, pero la extremidad

afectada está más contraída (hay espasmo muscular) y se produce
una marcha en tijeras si es bilateral.

- Tipo atàxico (en estrella): déficit del equilibrio; los pacientes caminan
con las piernas separadas, y además pierden un poco la medida de
las distancias y direcciones. Si al paciente le hacemos cerrar los ojos
y lo hacemos caminar hacia delante y hacia detrás no vuleven al
punto de salida, sinó que lo van cambiando, por falta de oentación.
Si dibujásemos el trazado de su marcha, observaríamos una estrella.

- Festinante: se observa en el caso del Parkinson y se producen pasos

cortos, rápidos y progresivos.

- De pato: miopatía periférica, el movimiento se hace con el tronco.

- De rana: distrofia muscular severa, progresisva, y muchas veces de

origen congénito. Es muy rara, pacientes que no pueden estar
derechos, caminan a gatas y se apoyan con las manos.

- Extremidades superiores:

- Mano y dedos

- muñeca

- codo

- Tronco:

- Extremidades inferiores:
 - Pies y dedos

- rodilla

- pierna

Alteraciones de la motilidad:

Parálisis (la más importante): pérdida de la función motora: hemos de

valorar:

- Actitud de la extremidad

- Presencia de atrofia

- Diferenciar la parálisis de la impotencia funcional, ya que la

impotencia es locomotora y la parálisis es neurológica.

Tipos de parálisis:

- Miopática: alteración de la placa motora del músculo.

- Periférica (alteración de los nervios), nuclear (alteración de los

núcleos donde se inicia el estímulo para realizar la acción) y
supranuclear (alteración del SNC).

Hay dos maniobras para estudiar los déficits motores, y se hacen servir más
en el caso de las parésias:

- Maniobra de Mingazzini: el paciente está en decúbito dorsal

(supino), y le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una
ligera flesión. Si hay un déficit en una pierna, ésta va cayendo más
que la otra. Esta maniobra se hace más en las extremidades
inferiores y las parésias observadas son normalmente unilaterales.

- Maniobra de Barré: El paciente está en decúbito ventral, igual que

en el caso anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en
esta posición. Esto se hace también con la extremidad superior. Es
una exploración motora relacionada con la fueraza de la gravedad.

Otra forma para estudiar la parésia (déficit motoro parcial) es la exploración

manual, cuando el observador se opone a un determinado movimiento que
hace el paciente. Se puede valorar si la fuerza es simétrica y normal.
Recordemos que siempre que hacemos loa exploración neurológica de una
parte simétrica del cuerpo hemos de hacerla bilateralmente.

Para medir la fuerza muscular encontramos exploraciones instrumentales, a

través del dinamómetro, que mide la fuerza de las manos. Hay diferentes
formas de dinamómetro, pero la que se hace servir más es una estructura
metálica que tiene un indicador central y nos marca la fuerza muscular que
hacemos. Se puede hacer servir para medir movimientos muy concretos.

La medida más fina tiene interés en la evolución de las lesiones, o para

hacer un seguimiento de los tratamientos.

Balance muscular en las parálisis periféricas:

Este balance es últil para valorar casos de parésia y parlálisis periféricas sin
necesidad de hacer servir medidas mecánicas o eléctricas.:

Grado 0: Ausencia de contracción (parálisis)

Grado 1: Contracción esbozada. Por ejemplo, si medicmos la flesxión

del brazo, observamos que la musculatura se mueve, pero no hay
movimiento. Hay un intento de contracción de la musculatura.

Grado 2: Contracción mayor, que consigue un desplazamiento

articulardesgravitando la acción del músculo. Si miramos el ejemplo
anterior, no se puede llegar a hacer la flexión en contra de la
gravedad, pero si ponemos el brazo con una posición en la que la
fuerza de la gravedad sea ausente (por ejemplo apoyada sobre una
mesa) el movimento sí que se produce, ya que hay una resistencia
menor.

Grado 3: Contracción que vence la gravedd pero no la resistencia

Grado 4: Contracción que vence la resistencia

Grado 5: Contracción normal

3. Tono muscular:

Resistencia de una articulación a ser movida pasivamente. Se mira la

contracción muscular en reposo, ya que hay un cierto grado de contracción,
incluso si un grupo muscular no hace movimiento. El tono muscular puede
ser normal, o puede haber un aumento de tono muscular (hipertonía), o una
disminución del tono muscular (hipotonía).

Nos podemos ayudar en la determinación del tono muscular:

o Inspección: nos puede dar indicios sobre el tono muscular:

- Actitud de las extremidades

- Observar si las masas musculares hacen o no relieve (cuando

una muscular está muy flácida, es muy probable que estemos
delante de una hipotonía).

o Palpación: observamos el grado de consistencia muscular en reposo.

o Realización de movimientos pasivos: (mayor o menor

resistencia).
 o Tipos de hipertonias:

- Rueda dentada: al hacer un movimiento vencemos el tono,

pero al dejar de hacer fuerza vuelve a hacer una contracción,
y el movimiento pasivo en lugar de ser seguido va haciendo
como disminuciones y aumentos alternos del tono, en relación
a nuestro movimiento.

- Cañería de plomo: paciente hipertónico, pero movimiento

seguido.

4. Trofismo:

Se refiere tanto a la inervación como a la irrigación, Incluye estructuras

nerviosas, musculares…

- Inspección:

o Estado nutritivo de la piel

o Ulceraciones, estado de las uñas

o Volumen o tamaño de las masas musculares (alteraciones comunen

del déficit motor o del tono muscular).

o Contracciones fibrilares: característico de un grupo muscular que ha

perdido la inervación; se pierde el control nervioso y las fibras
musculares fibrilan, hacen contracciones espontáneas. Puede ser
normal en ocasiones.

o Fracturas patológicas: fractura desproporcionada al factor que la ha

producido. Se produce cuando la inervación no es correcta, y las
estructuras son más frágiles. Pueden llegar a ser espontáneas, ya que
las personas que lo padecen no han sido conscientes en qué
momento ha pasado.

- Palpación de las manos musculares:

- Exámenes complementarios:

 Medidas comparativas del volumen de las masas musculares: mirar si

hay simetría o no.

 Excitación mecánica de los músculos (contracción idiomuscular

refleja): hacemos golpes pequeños a determinadas estructuras
musculares, y como están poco inervadas, se pueden hacer
contracciones, y las fibras reaccionarán de forma descontrolada
respecto al sistema nervioso.

 Electrodiagnóstico: se hace un electromiograma y mide la velocidad

del estímulo nervioso…
5. Coordinación o Táxia:

Es un aspecto muy importante y se valora a través de unas pruebas:

- Coordinación dinámica: el paciente en decúbito.

• Prueba talón-rodilla: paciente en decúbito sup9ino, y le pedimos que

con los ojos cerrados se toque con el talón de una pierna la rodilla de
la otra y que vaya siguiendo la tíbia hacia abajo. Se hace servir para
ver la coordinación de la extremidad inferior.

• Prueba dedo-nariz o dedo-dedo: con los ojos cerrados, le pedimos al

paciente que toque la punta de la nariz con el dedo. La característica
más clara cuando hay una alteración de esta acción no está en le
resultado final sinó en el tipo de movimiento, ya qu efrecuentemente
se aprecia una dificultad para culminar un movimiento con finalidad
concreta de forma rápida.

• Por el tronco: Observar la marcha.

- Coordinación estática:

• Exploración de Romberg: la persona está derecha, con los pies juntos,

con los ojos cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos
de estar atentos en todo momento para que la persona no caiga.
 • Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los
ojos cerrados y ver si puede mantener el equilibrio.

6. PRAXIA :

- Facultad de cumplir, más o menos automáticamente, ciertos

movimientoshabituales adaptados a un fin determinado.

- Estos actos de movimiento pueden ser transitivos, intransitivos o

imitativos:

o Transitivos: los transitivos son aquellos que se ejecutan por

medio, o con la intervención de objetos (sacar el reloj,
encender un cigarrillo, beber con vaso o peinarse)

o Intransitivos: son los que no necesitan para su ejecución la

intervención de ningún objeto (saludo militar, señal de la cruz,
sacar la lengua, el saludo al público desde un escenario, etc.)

o Imitativos

Exploración de la praxia:

- Actos transitivos: Pedirle a la persona que ejecute uno o varios de

los actos que se señalan anteriormente, u otros de la misma
categoría, como beber un vaso de agua.

- Actos intransitivos: Decirle a la persona que realice actos

intransitivos como los señalados anteriormente, u otros de la misma
categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.

- Actos imitativos: Pedirle al paciente que imite los actos transitivos o

intransitivos. En el transcurso del examen físico, antes de llegar a la
 exploración de nervioso, ya la persona explorada ha realizado
innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como
ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que
impliquen actos motores, ordenadas o por imitación, como durante la
exploración del SOMA o de la taxia. Solo hay que tenerlo en cuenta. Si
se realizan normalmente, puede obviar la exploración cuando llegue
a esta parte del examen y registrar cada acto como normal. Si se
detecta alguna alteración, hay que tenerlo en cuenta para una
exploración detallada en su momento.

7. SENSIBILIDAD

7.1. Superficial:

- Sensibilidad táctil: Se explora por simple contacto (Se utiliza para ello un
trozo de algodón, un pincel, la yema de los dedos o el compás de Weber)

El compás de Weber se puede usar con su abertura graduada, el que

permite investigar los denominados círculos de Weber, es decir, la distancia
mínima a la que el contacto simultáneo entre dos puntos de la piel es
apreciado por el sujeto, como dos sensaciones táctiles distintas.

-Sensibilidad dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una

aguja.

-Sensibilidad térmica: Se explora utilizando dos tubos de ensayo, uno con

agua caliente y otro con agua fría. Y se le pide al paciente que las
identifique.

Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos

simétricos y repetir la exploración varias veces, para poder estar seguro de
la existencia de las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los
estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en
las respuestas.Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de
marcar los límites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz
demográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas.

7.2. Profunda:

-Sensibilidad a la presión (barestesia): hacer presión sobre puntos distantes

y preguntar en qué punto se presionó más. Para explorar la sensibilidad a la
presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica.

-Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): se detiene en una

determinada posición una articulación cualquiera y se le pregunta en qué
posición ha quedado colocada (es fundamental que el paciente permanezca
con los ojos cerrados durante la prueba, de los contrario no sería válida).
Durante esta exploración, los músculos de las articulaciones examinadas
deben estar completamente relajados.
-Sensibilidad dolorosa profunda: Con el nombre de sensibilidad dolorosa
profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendones a la
compresión profunda. Para su exploración debemos comprimir las masas
musculares o pellizcar los tendones accesibles.

-Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se hace vibrar el diapasón, y es

importante que el paciente no mire como se le pone en contacto con el
diapasón así estará menos sugestionado a una respuesta. Y luego se le
pregunta que siente, probablemente lo compare con una pequeña
electricidad.

-Apreciación de pesos (barognosia): La barognosia se explora mediante

objetos de formasemejante y de distintos pesos (Esta última sensibilidad
profunda no la dijo en clase).

7.3. Superficial y profunda combinadas (estereognosia):

reconocimiento de los objetos.

Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la

palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, etc.),
se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después,
deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y
luego, nombrarlos.

Ojo: Reconocer el objeto es una cosa, y nombrarlo es otra, o sea, que si la

persona tiene una afección en el habla como en una afasia o problemas
articulares de la mandíbula, etc., y no nombra el objeto a identificar, hay
que pedirle que luego lo dibuje o escriba su nombre, en fin, que lo que se
evalúa aquí es solo el reconocimiento del objeto.

7.4. Visceral: compresión del testículo, de la tráquea, del epigastrio, de las

mamas e inyección de líquido en la vejiga para distenderla. Basta con
introducir 120-150 mL de líquido, en el sujeto normal, para provocar el
deseo de orinar.sensibilidad vibratoria (palestesia)

Las exploraciones de la sensibilidad superficial deben hacerse de acuerdo

con la disposición de las metámeras, y para ello, el estudio se debe realizar
siguiendo líneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de
tal manera que al pasar por uno de ellos (si está alterado), el sujeto
mencione “la diferencia” con los otros. Una vez detectada una “banda
alterada”, la exploramos en un segundo tiempo, en toda su extensión. En
los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el tórax, el
abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a las líneas del
dermatoma.

Distribución de las metámeras en vista anterior y posterior.