LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO

DE MEDICAMENTO PARA PROFILAXIA DO VSR - PALIVIZUMABE

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

1. NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2. CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3. NOME DO PACIENTE 4. CPF

5. CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 6. DATA DE NASCIMENTO 7. SEXO

8. NOME DA MÃE 9. DDD / CELULAR DE CONTATO (P/ ENVIO DE SMS)

10. ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

11. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 12. UF 13. CEP

INFORMAÇÕES MÉDICAS
14. IDADE ATUAL
A 17. TIPO DE PARTO:
(EM MESES)
15. PARTO REALIZADO EM QUE IDADE GESTACIONAL?
B 18. DATA DA ALTA:
(SEMANA DA GESTAÇÃO)
C 16. PESO (KG) 19. ALTURA (M)
JUSTIFICATIVA PARA O USO:
( ) Sim ( ) Não - Menor de um ano de idade, nascido prematuro (idade gestacional menor ou igual a 28 semanas), após alta hospitalar
( ) Sim ( ) Não - Menor de dois anos de idade portador de doença pulmonar crônica da prematuridade, com necessidade de tratamento nos seis
meses anteriores ao período de sazonalidade
( ) Sim ( ) Não - Menor de dois anos de idade com cardiopatia congênita cianótica
( ) Sim ( ) Não - Menor de dois anos de idade com cardiopatias e hipertensão pulmonar severa ou em tratamento para insuficiência cardíaca
congestiva

SE PORTADOR DE DOENÇA PULMONAR CRÔNICA, INDICAR A TERAPÊUTICA NOS ÚLTIMOS SEIS MESES:
Oxigênio SIM NÃO Broncodilatador SIM NÃO
Diurético SIM NÃO Corticóide inalatório SIM NÃO

OBS: Além da entrega da fotocópia da certidão de nascimento, comprovante de residência e do cartão SUS:
para os pacientes prematuros, anexar cópia do relatório de alta hospitalar do berçário
para os pacientes cardiopatas, anexar cópia do relatório médico com a descrição da cardiopatia, o grau de hipertensão pulmonar e os medicamentos
utilizados.
SOLICITAÇÃO
20. NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 21. DATA DA 23. ASSINATURA E CARIMBO (CRM)
SOLICITAÇÃO

22. NO DOCUMENTO (CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

___/___/____
EU, MÉDICO ASSISTENTE DA CRIANÇA ACIMA DISCRIMINADA, DECLARO TER DADO CIÊNCIA AO(S) SEU(S) RESPONSÁVEL(IS) DOS BENEFÍCIOS E
LIMITES DO TRATAMENTO,
ENVOLVIDOS, BEM COMO DE RISCOS
OUTRAS MEDIDAS PROFILÁTICAS NECESSÁRIAS À PREVENÇÃO DE INFECÇÕES PELO VIRUS SINCICIAL
RESPIRATÓRIO.
AUTORIZAÇÃO CAMPO DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DA SESDEC/RJ
Autorizo a liberação do Palivizumabe para aplicação na Unidade Responsável
Não autorizo a liberação do Palivizumabe
Por não atender a critério estabelecido pela SESDEC/RJ (casos altamente recomendados pela Sociedade Brasileira de Pediatria)
Por falta de informações necessárias para análise da solicitação

DATA DA AUTORIZAÇÃO: ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR:

APLICAÇÃO/DISPENSAÇÃO FARMACÊUTICA
27. ASSINATURA DA MÃE OU PAI (MEDIANTE APRESENTAÇÃO DE RG –
MÊS 24. DATA 25. FUNC. 26. ATENDIMENTO
DOCUMENTO ORIGINAL)
ABRIL
/ / ( ) APLI ( ) DISP

MAIO
/ / ( ) APLI ( ) DISP

JUNHO
/ / ( ) APLI ( ) DISP

JULHO
/ / ( ) APLI ( ) DISP

AGOSTO
/ / ( ) APLI ( ) DISP