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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNDAD TIJUANA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

FORMATO GENERAL DE HISTORIA FARMACOLÓGICA

1. DATOS DEL PACIENTE:


NOMBRE ______________________________________________ PESO
______________
EDAD _____________ ESTATURA ______________________ SEXO M F
ESCOLARIDAD _____________________________ ESTADO CIVIL
____________________

2. PADECIMIENTO ACTUAL: a) SI, CUÁL? ________________________


b) NINGUNO
3. HÁBITOS ALIMENTICIOS:
- REALIZA LAS TRES COMIDAS AL DÍA?
a) SI b) NO, CUÁNTAS? ____________________
DESAYUNO ___________ COMIDA _____________ CENA _________________
a. LECHE f. ARROZ k. TORTILLAS
b. JUGOS g. VERDURAS l. PESCADO
c. HUEVOS h. FRUTAS m. PUERCO
d. PAN i. CEREAL n. RES
e. FRIJOLES j. POLLO o. OTROS

4. HÁBITOS:
a. TABACO: SI NO CUÁNTOS? _____________
b. ALCOHOL SI NO FRECUENCIA? _____________
c. CAFÉ: SI NO CUÁNTOS? _____________
d. DROGAS: SI NO CUÁL? _____________

5. MEDICINA HOMEOPÁTICA / HIERBAS:


________________________________________________
________________________________________________

6. CAUSAS DE NO CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN.


MEDICAMENTO CAUSA

______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________
______________________
________________________________________________________

7. MEDICAMENTOS:
I) ¿TOMA EL PACIENTE DE FORMA HABITUAL LOS SIGUIENTES
MEDICAMENTOS?
NOMBRE DEL FRECUEN DOSIS
MEDICAMENTO CIA
ANALGÉSICOS S N NO
I O SABE
ANTIÁCIDOS S N NO
I O SABE
ANTIGRIPALES S N NO
I O SABE
HIPNÓTICOS S N NO
I O SABE
LAXANTES S N NO
I O SABE
TRANQUILIZAN S N NO
TES I O SABE
VITAMINAS S N NO
I O SABE
ALCOHOL S N NO
I O SABE
CIGARROS S N NO
I O SABE
OTROS S N NO
I O SABE

II) ¿HA INGERIDO ALGUNA VEZ ALGUNOS DE ÉSTOS MEDICAMENTOS?


NOMBRE DEL FRECUEN DOSIS
MEDICAMENTO CIA
ANTICOAGULA S N NO
NTE I O SABE
ANTICONVULSI S N NO
VOS I O SABE
ANTIDIABÉTICO S N NO
S I O SABE
ANTICONCEPTI S N NO
VOS I O SABE
ANTIBIÓTICOS S N NO
I O SABE
CORTICOIDES S N NO
I O SABE
DIGITÁLICOS S N NO
I O SABE
HIPOTENSORES S N NO
I O SABE
HORMONAS S N NO
I O SABE
SULFAS S N NO
I O SABE

8. ¿HA TENIDO MOLESTIA / ALERGIA CON LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES?


MEDICAMENTO ALERGIA / MOLETIA
____________________ _________________________________________________
____________________ _________________________________________________
____________________ _________________________________________________
REALIZADO POR: ________________________________ FECHA:
___________________
Clave de Registro: __________________
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NEUVO LEÓN
Centro de Información de Medicamentos

Registro Farmacológico y de Salud


Fecha:____________
Datos Personales

Nombre y Apellidos:
______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________ Teléfono: ______________ e-
mail:___________________
Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: ______________ Sexo: F ______ M
______
Peso: ______ Kg Altura: _______ m Alergias: ______________________
Embarazo Actual: _______ No. Que ocupa en la Familia: _____ Cobertura de Salud:
_________________
Médico de Cabecera: ______________________ Consultorio: __________________ Tel:
_____________
Persona a Contactar en Caso de Necesidad: _______________________________ Tel:
_____________
Está de acuerdo en que la información requerida en ésta ficha estará disponible para
su uso posterior?
Si ______ No ______
Firma: _________________________
Historia de Salud:
Enfermedades Crónicas Enfermedades que padece actualmente:
□ Asma ___________________________________________
□ Cáncer ___________________________________________
□ Diabetes ___________________________________________
□ Migraña ___________________________________________
□ Insuficiencia Cardíaca ___________________________________________
□ Insuficiencia Hepática ___________________________________________
□ Insuficiencia Renal ___________________________________________
□ Úlcera ___________________________________________
□ Infecciones ___________________________________________
□ Epilepsia ___________________________________________

Hábitos:
Ejercicio □ Si □ No □ 1/Semana □ 2/semana □
3/semana
Fumar □ Si □ No □ Ex – Fumador □ ‹10 al día □ >10
al día
Alcohol □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5
vasos/día
Café / Té □ Si □ No □ 1 – 2 /Semana □ 2 – 5 vasos/día □ >5
vasos/día
Terapia de Medicamentos

Medicación Actual y Habitual Enfermedad Fecha de Inicio


Cantidad Diaria
___________________________ __________________ ______________
_______________
___________________________ __________________ ______________
_______________
___________________________ __________________ ______________
_______________
___________________________ __________________ ______________
_______________
___________________________ __________________ ______________
_______________
___________________________ __________________ ______________
_______________
___________________________ __________________ ______________
_______________

Efectos Adversos:
Medicamento: Efecto Adverso:
_____________________________ __________________________________________
_____________________________ __________________________________________
_____________________________ __________________________________________
_____________________________ __________________________________________
_____________________________ __________________________________________

Motivo de la Visita:
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Fecha y Hora de Próxima Visita: _______________________________________

Responsable Farmacéutico: ________________________________________________

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