FICHA DE INSCRIPCIÓN Y DECLARACIÓN JURADA

1. INGRESE LA INFORMACIÓN COMPLETA. UTILICE LETRAS MAYÚSCULAS, EXCEPTO PARA EL CORREO ELECTRÓNICO
2. LA INFORMACIÓN INGRESADA NO PODRÁ SER MODIFICADA DE NINGUNA MANERA
3. LA FICHA DE INSCRIPCIÓN Y DECLARACION JURADA DEBE SER REMITIDA DEBIDAMENTE FIRMADA, ADJUNTO AL CV DOCUMENTADO.
4. LA INFORMACIÓN INGRESADA TIENE CALIDAD DE DECLARACION JURADA, QUIEN COMETA FALSEDAD INCURRE EN DELITO CONTRA LA FE PÚBLICA Y PUEDE SER SANCIONADO DE ACUERDO AL
CÓDIGO PENAL PERUANO
5. Los campos con (*) SON OBLIGATORIOS

SERVICIO DE POSTULACIÓN

RESUMEN PROFESIONAL

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO (*) APELLIDO MATERNO (*)

NOMBRES (*) ESTADO CIVIL RUC (*)

TIPO DOC (*) NÚMERO (*) GRUPO VOTACIÓN(*)

NACIONALIDAD PAÍS (Si fuese extranjero)

LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN ACTUAL

DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO

PROVINCIA PROVINCIA

DISTRITO DISTRITO

EMAIL 1 EMAIL 2

TELÉFONO INGRESO CÓDIGO DE LA CIUDAD

CELULAR INGRESO CÓDIGO DE LA CIUDAD

2. EDUCACIÓN
ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS: SI NO
ESTUDIOS SUPERIORES
NOMBRE DEL CENTRO SUPERIOR ESPECIALIDAD NIVEL

SUPERIOR TÉCNICO

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

3. CAPACITACIÓN
NOMBRE DEL CURSO
INSTITUCIÓN ESPECIALIDAD TIEMPO DE DURACIÓN
AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

NOMBRE DE SEMINARIOS, CONFERENCIAS, ETC

INSTITUCIÓN ESPECIALIDAD TIEMPO DE DURACIÓN
MESES DÍAS HORAS

MESES DÍAS HORAS

MESES DÍAS HORAS

MESES DÍAS HORAS

4. COMPUTACIÓN

WINDOWS POWER POINT

WORD VISIO

EXCEL INTERNET

OTROS NIVEL

5. EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES

EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES MENOR O IGUAL A 1 AÑO
INSTITUCIÓN CARGO TIEMPO
AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES MAS DE 1 AÑO

INSTITUCIÓN CARGO TIEMPO
AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

 6. EXPERIENCIA LABORAL EN PROCESOS ELECTORALES
EXPERIENCIA LABORAL EN ORGANISMOS ELECTORALES
INSTITUCIÓN ÁREA CARGO TIEMPO
AÑOS MESES DÍAS

AÑOS MESES DÍAS

EXPERIENCIA LABORAL SOLO EN 1 PROCESO ELECTORAL

INSTITUCIÓN PROCESO CARGO TIEMPO

MESES DÍAS

EXPERIENCIA LABORAL EN MAS DE 1 PROCESO ELECTORAL

INSTITUCIÓN PROCESO CARGO TIEMPO

MESES DÍAS

MESES DÍAS

MESES DÍAS

MESES DÍAS

MESES DÍAS

MESES DÍAS

DECLARO BAJO JURAMENTO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

No tener impedimento para contratar con el Estado.
No estar incurso en el término e impedimento para reingresar a cualquier organismo del Estado, por haber sido destituido (cinco años) o haber cesado con incentivos en programas de Renuncias
Voluntarias (cinco años).
No ser miembro en actividad de las Fuerzas armadas o Policía Nacional del Perú.
No ser candidato a cargos de elección popular.
No pertenecer o haber pertenecido en los últimos cuatro (4) años, a una organización política; no desempeñar cargos directivos, con carácter nacional, en las organizaciones políticas, ni haberlo
desempeñado en los últimos cuatro (4) años anteriores a la postulación; no haber sido candidato a cargos de elección popular, en los últimos cuatro (4) años.
No poseer antecedentes penales ni policiales.
No tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio, con el personal de dirección y/o confianza, o con el personal que tenga injerencia
directa o indirecta en el proceso de selección de personal, sujetándose a las disposiciones de la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, modificado por
Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y de los cuales tengo pleno conocimiento. Declaro además haber tenido acceso a la relación de trabajadores de la Institución.
Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en el Decreto Supremo N° 019-02-PCM y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta disposición señala.
No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para ejercer función pública.
No estar impedido de ser postor o contratista, expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
No percibir ingreso alguno del Estado. Están exceptuados de esta prohibición cuando la contraprestación que se perciba provenga de actividad docente o por ser miembro únicamente de un
órgano colegiado.
Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley Nº 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias.
• Que, si ( ), no ( ) soy Licenciado de las Fuerzas Armadas (*)
No sufrir de enfermedad o incapacidad física o mental no susceptible de rehabilitación que impida el desempeño en el cargo al momento de la contratación.
Que cumplo con las condiciones para el servicio según lo publicado en el aviso de convocatoria.

Acepto que toda la información proporcionada es cierta y comprobable, y que la ONPE, de considerarlo conveniente puede solicitar documentación sustentatoria
verificarla y aplicar las medidas que estime oportunas en caso de que alguno de los datos presentados no se ajuste a la verdad.

(*) De marcar la opción "SI" debe adjuntar el documento que acredite tal condición

..............................................................
FIRMA

Nombres y Apellidos: ..................................................................................................... D. N. I. .......................................................

Fecha: .............................................................
 “ TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS DEBEN ESTAR ACTUALIZADOS A LA FECHA Y
TODAS LAS HOJAS DEBERÁN ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADAS ”.

Declaración Jurada de Datos Personales, Grado de Instrucción y Experiencia

Laboral que debe llenar el postulante:

Yo _____________________________________________________________ hijo
de don ____________________________________________________________ y
doña ______________________________________________________________ de
estado civil ______________________________ de _______ años de edad, natural
de ______________________________ identificado (a) con Documento de Identidad
N° _____________________ domiciliado en _______________________________
_____________________________________________________________________
________________________ y teléfonos____________________________________

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONSIGNADO

EN MI CURRÍCULUM VITAE ES VERDADERO Y RATIFICO QUE:

1. Cuento con una formación profesional en la siguiente carrera:

_______________________________________ graduándome en la/el (Universidad,
Instituto, etc) ___________________________________ y cuento con los siguientes
títulos o grados:_______________________________________________________,
_______________________________, __________________________________ y
_____________________________________________________________________

2. Cuento con los siguientes estudios de Post grado:

__________________________________________________________________,
_________________________________________________________________ y
_________________________________________________________________ y

he seguido cursos de especialización en las siguientes instituciones:

 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
TAMBIÉN DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE HE LABORADO
EN LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES Y SEÑALO EL MOTIVO DE MI RETIRO DE
LAS MISMAS:

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________
Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Institución:______________________________________________________________
Cargo desempeñado:______________________________________________________
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motivo de retiro: __________________________________________________________
Periodo: ____________________________________Teléfonos: ____________________
Dirección: _______________________________________________________________
Nombre de Jefe de Personal: ________________________________________________

Lima, __________________________

_________________________________________
Firma

Documento de Identidad N°____________________

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………………………………………………………………………………….. identificado con:

DNI Carné de Extranjería Pasaporte Otros

N°………………….…………..

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de

postular a una vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de
2010 en el Diario Oficial “El Peruano”.

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración

jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de …………, ……. de ……………………….. de 20…....

………..……….……………

N° ………………………..

Huella Dactilar