Subsídios a um projeto de gerenciamento assistido ao portador de Insuficiência Renal Crônica

Subsídios a um projeto de
gerenciamento assistido
ao portador de
Insuficiência Renal Crônica
(IRC)

I - Gerenciamento do atendimento assistido hospitalar

ao portador de insuficiência renal crônica

II - Gerenciamento do atendimento assistido ambulatorial

conservador ao portador de insuficiência renal crônica

III - Gerenciamento do atendimento assistido em diálise

Dr. Roger Bonow

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Introdução

Este trabalho foi escrito baseado na experiência do autor no

setor administrativo regional do extinto INSS, onde atuou como auditor
responsável pelo controle e avaliação permanentes de serviços de
hemodiálise conveniados ao SUS, no Rio de Janeiro.
No momento é nefrologista do Instituto Nacional de Cardiologia
(Ministério da Saúde)
O trabalho divide-se em três partes.
A primeira trata do gerenciamento hospitalar do portador de
insuficiência renal.
A segunda trata do gerenciamento das prevenções terciária e
quaternária que visam adequar custo /benefício do portador de
insuficiência renal crônica, retardando ao máximo sua evolução e
entrada em diálise.
A terceira aborda o paciente em diálise.
Não foi abordado aqui o gerenciamento pós transplante renal
pois entendemos que o paciente deixa de ser “renal crônico” fazendo
parte de um subgrupo cujo gerenciamento foge a esta proposta.
O estagiamento da doença renal crônica é descrito em etapas de
I a V onde a fase I é a fase inicial e a fase V a fase de diálise. O
propósito é a atuação preventiva desde o primeiro estágio (I) quando
são detectadas alterações urinárias. As medidas de controle profilático
adotadas desde o estágio I visam manter o paciente nas fases II, III e
IV, onde mais ocorrem complicações fatais no tratamento conservador.
São geralmente de natureza cardiovascular e que não foram
devidamente abordadas, criando custos desnecessários e/ou
acelerando a ida para diálise. A maior parte das vezes se descobre a
doença já estabelecida após o estágio II. O paciente gerenciado desde
o início, independente da fase, consegue um retardo evolutivo
significativo.
Prevenção terciária é descrita como “conjunto de medidas que
atuam nos diversos níveis evolutivos das complicações da doença
instalada”, principalmente nos controles da anemia, osteodistrofia
renal, complicações cardiovasculares, obesidade, infecções e
internações por diversas causas. Quando esta prevenção aborda a
medicalização, condutas desnecessárias ou a não intervenção em
realidades passíveis de abordagem clínica especializada (ex:
tratamento da anemia, descontrole da doença cardiovascular inicial,
inexperiência do profissional com este tipo de paciente, aceleração do
início de diálise, etc.) é chamada de prevenção quaternária.
As medidas que tratam dos pacientes em diálise, Hemodiálise e
Diálise peritoneal, abordam complicações da doença renal crônica
(anemia, osteodistrofia, hipertensão, infecção e internação hospitalar)
acrescidas da interação destas com novos fatores, decorrentes de
complicações próprias do procedimento.
Em essência os roteiros são semelhantes e complementares.

Dr. Roger Bonow

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Dr. Roger Bonow

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I - Gerenciamento do atendimento hospitalar

assistido ao portador de insuficiência renal
crônica

Objetivos

Demonstrar a importância do gerenciamento especializado no

acompanhamento hospitalar dos portadores de alterações renais.

Implementação da prevenção terciária e quaternária (medicalização

inadequada) da insuficiência renal crônica.

Evitar procedimentos aleatórios de substituição da função renal sem o

devido crivo do especialista e sem tentativas profiláticas primárias e
secundárias de ações que evitem este custo, criando barreiras técnicas
e administrativas compatíveis. Criação da autorização de
procedimento.

Integração nas equipes multiprofissionais

Integração nas equipes administrativas de decisão.

Busca ativa de portadores de alterações renais

Avaliação do custo/benefício de medidas terapêuticas

Auditoria permanente no controle de custos

Atuação no setor de farmácia visando a padronização de

medicamentos

Elaboração de planilhas de controle de custo

Avaliação permanente visando minimizar custos e permanência

hospitalar do paciente.

Formação de multiplicadores intrahospitalares (não médicos) de ações

do especialista mediante palestras, orientação in loco, elaboração de
cartilhas e de rotinas.

Atuação na formação do profissional médico (residentes, pós

graduandos e mestrandos) com vistas à formação de agentes
multiplicadores

Dr. Roger Bonow

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Funções e responsabilidades do gestor

• Avaliar e consolidar, medidas
o Formação da equipe de profiláticas da insuficiência renal
atuação por contraste quando couber,
o Elaboração de rotinas de após cateterismo cardíaco
atendimento
o Elaboração de mapas de • Evitar longa permanência na
controle unidade no sentido de evitar
o Elaboração de cartilhas e sobrevinda de infecções com
manuais de orientação germes multirresistentes e uso
de antibióticos progressivamente
mais onerosos;
Funções e responsabilidades da equipe
• Vigilância no uso de substâncias
Busca ativa diária de pacientes nefrotóxicas ou ajuste precoce de
internados em enfermarias, com doses no curso de aumento de
Hipertensão arterial secundária , escórias;
diabetes mellitus, passado conhecido • Participação em discussões
de doença renal e insuficiência multidisciplinares e elaboração
cardíaca congestiva com vistas a de rotinas visando atendimento
acompanhamento em conjunto com especializado.
nefrologista até a alta hospitalar
• Disponibilização de apoio
Busca ativa diária junto ao laboratório `decisão médica à distancia.
do Hospital de pacientes portadores de
Creatinina acima de 2mg% e ou Uréia Atuação junto à Farmácia intra-
acima de 80 mg% com vistas a hospitalar para padronização de
acompanhamento em conjunto com medicamentos. Avaliação de
nefrologista até melhora do quadro e custo/benefício.
alta hospitalar.
Vigilância ativa dos pacientes com
Busca ativa diária de pacientes indicação de cateterismo cardíaco
internados em unidades fechadas (CTI, identificando o melhor momento
Pós operatório imediato infantil e para o exame (salvo emergências) e
adulto, SPA e Unidade intermediária) elaborando rotinas profiláticas de tal
visando a: forma que o nefrologista seja
consultado pré cateterismo
• Acompanhamento em conjunto com cardíaco eletivo.
nefrologista desde o início ate alta
hospitalar. Orientação no acompanhamento
ambulatorial especializado com
• Identificar pacientes portadores de ênfase à doença cardio vascular e
oligúria ou anúria em pós insuficiência renal. Orientação geral,
operatório imediato para indicação controle da doença base e vigilância
precoce de procedimento de na evolução para forma crônica de
substituição de função renal na doença nos pacientes internados e
finalidade de evitar sobrecarga após alta hospitalar.
volemica e longa permanência na
unidade; Consulta inicial (primeira consulta
com nefrologista) diagnóstica,
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exames e seguimento inicial no prazo cirúrgica (perigo de endocardite

de 30 dias composta de: bacteriana)

Entrevista inicial. Formação de multiplicadores para

Identificação e controle dos fatores de orientação a parentes e cuidadores
risco cardiovascular abordando de idosos portadores de
principalmente autonomia do paciente, insuficiência renal (cuidados gerais,
idade, hipertensão arterial, diabetes higiene, dieta, etc.), sob a forma de
mellitus e insuficiência renal. consulta ambulatorial, oficinas e
grupos de pacientes.
Atuação com multiplicadores.
Elaboração de relatórios de controle e Diagnóstico, preparo, e
avaliação. encaminhamento dos pacientes
Consulta ambulatorial de renais crônicos para serviços
acompanhamento pós alta hospitalar. ambulatoriais especializados.
Orientação aos pacientes,
Em portadores de hipertensão arterial, acompanhantes e familiares desde o
consulta semanal visando atingir alvo primeiro dia através de entrevistas,
de controle pressórico ambulatorial. manuais e cartilhas.
Formação de multiplicadores.
Criação de cartilhas de orientação a Busca ativa de pacientes renais com
pacientes marcadores positivos para HCV e/ou
negativos para anti HbsAg visando
Em portadores de diabetes mellitus e imunização prioritária.
insuficiência renal, atendimento inicial,
seguimento, orientação e otimização Atuação junto a outros serviços no
do uso de insulina. Consulta semanal Rio de Janeiro para encontrar
com orientação através de soluções nas quais não há
multiplicadores, de medidas da disponibilidade do Hospital nem do
glicemia semanais ou bissemanais até plano de saúde.
atingir alvo ideal de glicemia
Atuação junto às Secretarias de
Atuação junto ao setor de odontologia Saúde para orientação quanto ao
intra-hospitalar no sentido da fornecimento de medicamentos não
vigilância de doença periodontal nos padronizados para tratamento de
pacientes portadores de cardiopatia/ anemia e osteodistrofia de origem
hipertensão arterial/ diabetes mellitus/ renal. Elaboração de guias, laudos
insuficiência renal com indicação médicos e receitas.

Dr. Roger Bonow

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II - Gerenciamento do atendimento assistido ambulatorial

conservador ao portador de insuficiência renal crônica

Objetivos

Retardar a evolução para diálise

Criar medidas profiláticas de complicações cardiovasculares
Criar medidas profiláticas da aceleração do processo de osteodistrofia
renal
Controle efetivo da anemia e suas complicações
Controle intensivo da glicemia.
Retardo das complicações extra renais diabéticas
Controle do sobrepeso e da obesidade
Controle dos fatores de risco modificáveis

Funções e responsabilidades do gestor

principalmente idade, hipertensão
o Formação da equipe de arterial, diabetes mellitus,
atuação obesidade, tabagismo,
o Elaboração de rotinas de sedentarismo, lipidograma e
atendimento insuficiência renal.
o Elaboração de mapas de
controle Em portadores de hipertensão
o Elaboração de cartilhas e arterial, consulta semanal visando
manuais de orientação atingir cifras alvo de controle
o Criar referencia orientada pressórico ambulatorial.
ambulatorial para portadores Afastar hipertensão de origem
de IRC renovascular.
o Acompanhamento intensivo Formação de multiplicadores para
do idoso com IRC orientação a parentes e cuidadores
o Visitas em residência na de idosos portadores de
ausência do paciente às insuficiência renal (cuidados gerais,
consultas periódicas. higiene, dieta, etc.), sob a forma de
consulta ambulatorial, cartilhas,
Funções e responsabilidades do oficinas e grupos de pacientes.
médico Criação de cartilhas de orientação a
pacientes
Orientação no acompanhamento Vigilância intensiva dos pacientes
ambulatorial especializado com ênfase com indicação de cateterismo
à doença cardio vascular e cardíaco eletivo identificando o
insuficiência renal. Orientação geral, melhor momento para o exame
controle da doença base e vigilância (salvo emergências) e pesando o
na evolução da doença custo benefício do encaminhamento
cirúrgico. e elaborando rotinas de
Entrevista inicial. encaminhamento.
Identificação e controle dos fatores de
risco cardiovascular abordando Em portadores de diabetes mellitus
e insuficiência renal, atendimento
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inicial, seguimento, orientação do uso

de insulina. Consulta semanal com Seguir cartilha de vacinação
orientação através de multiplicadores, principalmente naqueles sem
de medidas da glicemia semanais ou proteção para hepatite B.
bissemanais até atingir alvo ideal de Criar critérios para confecção de
glicemia acesso para diálise.
Prevenção da doença periodontal.
Referenciar para tratamento e Identificar a conduta com melhor
seguimento odontológico dos casos custo/benefício
necessários.
III - Gerenciamento do atendimento assistido ao portador de
insuficiência renal crônica em diálise

Objetivos

Vigilância intensiva visando evitar internação do paciente

Vigilância permanente de possíveis infecções

Vigilância intensiva do acesso para diálise (infecção, perda,etc.)

Identificação dos pacientes mais propensos à complicações de

qualquer origem, dividindo em subpopulações para melhor
gerenciamento (p.ex idosos, HIV positivos,cardiopatas e outros)

Retardar a evolução da doença cardiovascular criando medidas

profiláticas das complicações

Criar medidas profiláticas da aceleração do processo de osteodistrofia

renal

Controle efetivo da anemia e suas complicações

Controle efetivo da glicemia.

Retardo das complicações diabéticas extra renais.

Controle do sobrepeso e obesidade

Adequação permanente do tratamento

Apoio psicológico inicial aos pacientes e às famílias.

Dr. Roger Bonow

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Encaminhamento para transplante renal nas melhores condições

possíveis.

Dr. Roger Bonow

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Funções e responsabilidades

o Formação da equipe de atuação no Centro de Diálise

o Elaboração das rotinas de atendimento
o Avaliação e acompanhamento nutricional
o Acompanhamento psicológico quando necessário.
o Atuação do Serviço Social como intermediário entre a assistência e a
instituição hospitalar.
o Elaboração de cartilhas e manuais de orientação aos pacientes e
familiares
o Controle multidisciplinar durante o procedimento dialítico.
o Controle médico pós procedimento dialítico e ambulatorial incluindo
avaliação clínica e exames complementares mensais.
o Resumo evolutivo mensal por paciente e por subgrupo de pacientes.
o Elaboração de mapas de controle
o Elaboração de gráficos de controle evolutivo por paciente, da doença
renal segundo critérios clínicos e laboratoriais
o Criação de relatórios comparativos evolutivos mensais em que constem
as taxas de infecção, complicações relacionadas ao acesso para diálise,
internações, morbidade, mortalidade, encaminhamento para transplante
renal e mudança de procedimento dialítico.
o Criação de relatórios comparativos evolutivos mensais em que constem
gastos e custos.

Dr. Roger Bonow