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CARACTERISITCAS DE LA POBLACION EN QUIENES SE REALIZO ERCP
INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS
IGBJ – LA PAZ
Trabajo de investigación:
CARACTERISITCAS DE LA POBLACION EN QUIENES SE REALIZO ERCP Y SU CORRELACIÓN

CLÍNICA, LABORATORIAL Y ECOGRÁFICA EN EL DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS, IGBJ
2009
.0
Tutores:
Dr. Gustavo Vidales Mostajo
GASTROENTEROLOGIA CLINICA
Dr. Patricio Gutierrez
MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
Autora:
Dra. Geraldine Susana Ramos Quisbert
MR II GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
La Paz – Bolivia
INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 1

AGRADECIMIENTOS.
A los pacientes que nos permiten aprender de ellos
y mejorar cada vez mas en nuestro trabajo,
a mis tutores quienes me brindaron su tiempo,
su apoyo y su conocimiento.

INTRODUCCIÓN.
La coledocolitiasis es comunmente encontrada en la práctica quirúrgica, con cálculos biliares presentes en
el 10% a 20% de la población adulta.
Entre el 4% y el 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica se encuentra
coledocolitiasis (CDL) .
Hay varias ramificaciones clínicas importantes en el diagnóstico y tratamiento de CDL, y el presente
trabajo intenta delimitar los conceptos de relevancia actual en cuanto a diagnóstico de esta patología ,
intenta además correlacionar lo publicado con los resultados.
La coledocolitiasis es más sospechosa en el escenario de la colelitiasis sintomática y aguda biliar en
relación a otras presentaciones como la de cálculos de novo del conducto biliar en el paciente post
colecistectomía que ocurren con menos frecuencia.
La evaluación inicial ante la sospecha de coledocolitiasis debe incluir bioquímica sérica de perfil hepático
(por ejemplo, la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina total)
y una ecografía transabdominal hepato biliopancreatica,

ANTECEDENTES.
El valor predictivo negativo de las pruebas bioquímicas hepáticas completamente normal en
una serie de más de 1000 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica fue más del
97%, mientras que el valor predictivo positivo de cualquier prueba anormal bioquímica del
hígado fue sólo el 15% .
Aunque en otras series se han descrito modestamente mejor valor predictivo positivo para los
cálculos en vía biliar con valores alterados de bilirrubina, fosfatasa alcalina o g-glutamil
transpeptidasa.
Estas últimas pruebas bioquímicas de colestásia generalmente aumentan progresivamente
con la duración y la severidad de la obstrucción biliar.
Con valores anormalmente elevados de estas pruebas se traducirá en un
mayor probabilidad de coledocolitiasis.
Por ejemplo, en un estudio realizado en EEUU, un nivel de bilirrubina de 1,7 mg / dL o más
presagiaba una especificidad del 60% para coledocolitiasis, mientras que la especificidad
aumentó a aproximadamente el 75% en un corte de 4 mg/dL. Sin embargo, el nivel de
bilirrubina media en series de pacientes con coledocolitiasis se ha informado de 1,5 a 1,9 mg /
dl 14,15, y sólo una minoría (un tercera parte o menos) de los pacientes con coledocolitiasis
tenían un nivel de bilirrubina de 4 mg / dL o más.
En el mismo estudio reportaron que la ultrasonografía transabdominal tiene una sensibilidad
relativamente baja (22% - 55%) para la detección de coledocolitiasis. Sin embargo, sí se
detecta de forma mas fiable la dilatación de vías biliares (sensibilidad 77% -87%), un hallazgo a
menudo asociada con coledocolitiasis

El diámetro normal del conducto biliar es de 3 a 6 mm , y leve dilatación asociada a la edad
avanzada ha sido reportado. La dilatación de vía biliar mayor de 8 mm en un paciente con una
vesícula biliar intacta es generalmente indicativo de obstrucción biliar.
Además, la caracterización ecográfica de piedras en la vesícula alberga un cierto valor
predictivo de coledocolitiasis, con múltiples pequeños litos( <5 mm) en que el riesgo de
migración del cálculo hacia el colédoco es 4 veces mayor en contraposición a los grandes litos.
En consecuencia, un número de diferentes valores pronósticos, fórmulas y algoritmos se han
ideado para ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis.
Un lito en vía biliar principal visto por ecografía es el mas confiable predictor de coledocolitiasis
en posteriores colangiografías retrogradas endoscópicas o cirugías.


MARCO TEORICO
La colelitiasis es el resultado de un desequilibrio entre el colesterol, sales biliares, y la lecitina. En las poblaciones
europeas y norteamericanas, estas son a menudo llamado piedras de "colesterol”, ya que están compuestas de
colesterol más del 60%.
Litos primarios son los que se forman dentro de los conductos propios, mientras que los litos secundarios pasan de
la vesícula biliar a través del conducto cístico, la mayoría de las coledocolitiasis corresponden a esta segunda
clasificación es decir un 95% aproximadamente
La coledocolitiasis primaria está asociada con estasis e infección, así como con alteraciones del esfínter de Oddi.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Si los litos en la vía biliar son lo suficientemente pequeños, pueden pasar a duodeno. Sin embargo, el conducto
distal es de sólo 2 a 3 mm de diámetro, por lo que las piedras que excedan este tamaño pueden obstruir flujo biliar,
que conduce a edema, espasmo y fibrosis de la pared ductal. Los conductos se dilatan de forma concomitante con
la migración y la proliferación de células inflamatorias.
Debido a que las manifestaciones clínicas varían, la coledocolitiasis puede permanecer
asintomática durante años. El paciente se queja a menudo de cólico biliar, dolor en el cuadrante superior derecho e
intermitente ictericia. Si la obstrucción del flujo biliar es completa,
la ictericia progresa y es persistente. Los síntomas comunes incluyen heces pálidas y orina de color oscuro, que
puede ser provocado por una revisión exhaustiva de los sistemas.
Los valores séricos de laboratorio son útiles en la evaluación del paciente con CDL. La fosfatasa alcalina se eleva a
principios de la enfermedad proceso, al igual que la bilirrubina total. Estos dos valores, además de lactato
deshidrogenasa y AST son acumulativos en la predicción de la paciente con CDL. Si uno de estos cuatro valores es
elevado, entonces el
paciente tiene una probabilidad del 20% de tener una piedra CDB. Dos niveles anormales aumentan este porcentaje

al 40%, y la anomalía en 3 de estos valores aumenta la probabilidad de CDL a más de 50%.
Sin embargo, las transaminasas, incluyendo AST, son a menudo normales.
El tiempo de protrombina puede ser elevado, como la absorción de vitamina K depende de los ácidos biliares al
entrar en el tracto gastrointestinal.
Dos complicaciones graves de la CDL son la colangitis y pancreatitis. La colangitis es una infección supurativa del
árbol biliar y puede ascender en el hígado, causando un absceso con cultivos más a menudo positivos para E. coli.
En la colangitis, la descripción clásica de la tríada de Charcot se encuentra a menudo, que consiste en fiebre, dolor
en el cuadrante superior derecho e ictericia. La péntada menos común de Reynold añade los elementos de shock
séptico y alteraciones del estado de conciencia.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes que presenten estos síntomas requieren una investigación diagnóstica
para evaluar la presencia de la CDL. La colangiografía es el criterio estandar, incluyendo la colangiografía
intraoperatoria y la colangiopancreatografía retrograde endoscópica
La ecografía abdominal es muy sensible en la detección de colelitiasis, pero a menudo no puede visualizar cálculos
en el colédoco. La dilatación ductal extrahepática a veces puede
ser identificada, así como focos ecogénicos en el conducto biliar común.
En general, el ultrasonido es sólo hasta un 80% de precisión en el diagnóstico CDL. Por lo tanto, un ultrasonido
interpretado como normal puede ser engañoso en cuanto a la presencia de la coledocoliotiasis.
La colangiografía retrógrada endoscópica confirma el diagnóstico de la CDL, así como la ubicación de la piedra.
Este procedimiento fue empleado inicialmente en el diagnóstico, pero es hoy en día a menudo se utiliza como una
medida terapéutica. La colangiografía sigue siendo
el criterio estándar para el diagnóstico de coledocolitiasis, la sensibilidad es hasta el 95% y la especificidad es del
92% al 98%.
La ecoendoscopia es significativamente más sensible que ecografía transabdominal en el diagnóstico de CDL. Su

sensibilidad es la misma que la CPRE diagnóstica (97%), y su principal ventaja es disminución de la morbilidad en
comparación con ERCP.
La ecografía laparoscópica intracorpórea se realiza en el momento de la colecistectomía laparoscópica, y es más
rápido y más sensible que la colangiografía. Los beneficios de este procedimiento incluyen evitar tanto la
canalización del conducto cístico y la exposición a radiaciones
La colangiografía por resonancia magnética es un nuevo método no invasivo puede resultar
beneficioso en los pacientes que se beneficiarían con la identificación de principios intervention.10-12 TC helicoidal
(tomografía colangiografía IV) es otra técnica nueva, con una excelente visualización de la anatomía biliar y
defectos de llenado (95% de sensibilidad para el diagnóstico CDL) .

OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL.
- Determinar las características de la población sometida a ERCP y su correlación clínica,
laboratorial y ecográfica en el diagnóstico de coledocolitiasis, IGBJ 2009
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
- Determinar la correlacion clínica con diagnóstico de ingreso y resultado de ERCP.
- Relacionar valores laboratoriales de todos los pacientes sometidos a ERCP.
- Relacionar valores laboratoriales de los pacientes en quienes se realizo ERCP
concluyendo en diagnóstico de coledocolitiasis.
- Determinar cual la relación entre el diagnostico ecográfico y endoscópico de
coledocolitiasis.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿Cuáles serán las principales características de la población sometida a ERCP y su correlación
clínica, laboratorial y ecográfica en el diagnóstico de coledocolitiasis, IGBJ 2009?

JUSTIFICACIÓN.
Una de las patologías mas prevalentes y causa de internación en este instituto es la patología
biliar entre ellas una de las mas prevalentes es la coledocolitiasis.
El profesional médico especialista debe encontrarse capacitado tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento de esta patología, se intenta por lo tanto entregar la bases y guias
necesarias para lograr un diagnóstico certero y posteriormente ya un tratamiento adecuado,
según los datos encontrados en la revisión de historias clínicas.
Existe amplia literatura a cerca de diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis pero como en
todo ámbito es necesario conocer lo que sucede en nuestro medio pues como ya sabemos
existen ciertos cambios modificables como la experiencia de los operadores por ejemplo y no
modificables que pueden alterar ciertos resultados.

MATERIAL Y METODOS.
Se inició con la recolección de datos en base a revisión de base de datos de todos los
pacientes de esta institución a quienes se les realizó ERCP en el año 2009, posteriormente se
procedió con la revisión de historias clínicas y vaciado de datos a Excel.
Luego de las revisiones de los daos se utilizó los programas EPINFO y SPSS en la última
versión para correlación de datos y elaboración de tablas.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
- Pacientes internados en este instituto el año 2009 con estudio de ERCP durante su
internación.
- Pacientes con otros estudios complementarios relacionados con valoración de síndrome
ictérico obstructivo.
CRITERIOS DE EXCLUSION.
- Historias clínicas sin estudio ecográfico.
- Pacientes en quienes no se realizó ERCP
UNIVERSO DE ESTUDIO.
- Pacientes internados en esta institución el año 2009
POBLACIÓN.
- Pacientes en quienes durante su internación el año 2009n se realizó ERCP
concluyendo en cualquier diagnóstico
GRUPO DE ESTUDIO
- Pacientes internados el año 2009 en esta institución en quienes se realizó ERCP con
diagnóstico de coledocolitiasis.

RESULTADOS.
ANALISIS GENERAL
Como ya se mencionó se incluyeron 70 pacientes en el estudio quienes fueron sometidos a
ERCP durante el periodo de estudio.
De entre estos pacientes 67% ingresó con el diagnóstico de SIO, 11,4% por sospecha de
abdomen agudo y 10% por sospecha de neoplasia de vesícula biliar, o encrucijada bilio
pancreático duodenal (ver cuadro 1, figura 1).
Cuadro 1. Diagnostico de ingreso de pacientes sometidos a ERCP
Dx DE INGRESO Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje

válido acumulado
Válidos 1. SIO 47 67,1 67,1 67,1
2. NEO 7 10,0 10,0 77,1
3. ABDOMEN AGUDO 8 11,4 11,4 88,6
4. OTRO 8 11,4 11,4 100,0
Total 70 100,0 100,0
Figura 1. Diagnósticos de ingreso de los pacientes sometidos a ERCP

De todos estos pacientes al momento de internación el 67% tenía sospecha de coledocolitiasis
por valoración clínica y el 32% no presentaba estas características, sin embargo posterior a su
internación en el 100% de los pacientes se realizó ERCP.
Cuadro 2. Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis por ERCP
CLD_CLINICA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje
válido acumulado
Válidos NO 23 32,9 32,9 32,9
SI 47 67,1 67,1 100,0
Total 70 100,0 100,0
Figura 2. Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis por ERCP

Cuadro 3. Reporte estadístico

Estadísticos
FA BT BD BI GGT TGO TGP
N Válidos 65 69 69 69 51 70 70
Perdidos 5 1 1 1 19 0 0
Media 487,88 9,97 6,65 3,40 426,84 202,71 243,03
Mediana 256,00 7,00 5,40 2,20 357,00 159,50 203,50
a a a a a
Moda 139 1 0 3 31 37 33
Desv. típ. 692,183 10,919 7,241 4,582 320,194 204,154 193,174
Asimetría 3,980 2,499 1,904 3,727 1,303 3,185 1,159
Error típ. de asimetría ,297 ,289 ,289 ,289 ,333 ,287 ,287
Curtosis 18,178 7,537 4,548 16,624 1,263 14,735 1,502
Error típ. de curtosis ,586 ,570 ,570 ,570 ,656 ,566 ,566
Rango 4283 56 37 29 1313 1337 930
Mínimo 78 1 0 0 31 23 16
Máximo 4361 56 37 29 1344 1360 946
Percentiles 25 168,00 2,65 ,90 1,00 185,00 66,25 78,00
50 256,00 7,00 5,40 2,20 357,00 159,50 203,50
75 496,50 12,65 9,10 3,40 571,00 246,50 374,50
a. Existen varias modas. Se mostrará el menor de los valores.

La fosfatasa alcalina es una enzima hidrolasa responsable de eliminar grupos de fosfatos de varios tipos de
moléculas como nucleótidos, proteínas y alcaloides. El proceso de eliminar el grupo fosfático se denomina
desfosforilación. Como sugiere su nombre, las fosfatasas alcalinas son más efectivas en un entorno alcalino.
Se considera como valor elevado correlacionado con coledocolitiasis a valores 5 veces mayor que su valor normal.
En total 65 de los pacientes del estudio contaban con este resultado de laboratorio, en los cuales el valor medio
encontrado fue de 487, hasta valores aproximados a 5000.
Figura (3). Valores encontrados de fosfatasa alcalina.

Del total de los paciente 69 de ellos contaba con reporte de bilirrubina total encontrándose una media de 9.97.
Figura (4): Valores de bilirrubina total en todos los pacientes del estudio

Solo el 48.6% de los pacientes tenían TGO elevado mayor a 200.
Figura (5): Valores de TGO en todos los pacientes del estudio
Cuadro 4. Porcentaje de pacientes con incremento de TGP mayor a 200.
TGP>200
válido acumulado
Válidos NO 36 51,4 51,4 51,4
SI 34 48,6 48,6 100,0
Total 70 100,0 100,0
La fosfatasa alcalina estaba incrementada con valores mayor a 300 en el 41% de los pacientes.

Cuadro 5. Porcentaje de pacientes con incremento de FA mayor a 300.
FA>300
válido acumulado
Válidos NO 41 58,6 58,6 58,6
SI 29 41,4 41,4 100,0
Tot 70 100,0 100,0
al
Es claro que ambos valores de TGP y FA en la mayoría de los pacientes se encontraban por debajo de valores de
patrón obstructivo, tengamos claro sin embargo que estos valores son del total de los pacientes en quienes se
realizó ERCP y no de los pacientes con diagnóstico confirmado de coledocolitiasis.
Los pacientes catalogados con datos de patrón obstructivo por resultados de laboratorio fueron en un 60%.
Cuadro 6. Porcentaje de pacientes con patrón obstructivo por laboratorio.
PATRON_OBST
válido acumulado
Válidos NO 28 40,0 40,0 40,0
SI 42 60,0 60,0 100,0
Tot 70 100,0 100,0
al

Gráfico 1. Porcentaje de pacientes con patrón obstructivo por laboratorio.
En cuanto a estudios por imágenes el estudio ecográfico se realizó en todos los pacientes 35 % de ellos recibió el
diagnóstico de coledocolitiasis, en el 21.4% se diagnosticó colelitiasis y en el 20 % vía biliar dilatada.
Cuadro 7. Diagnósticos ecográfico del grupo de estudio.
ECOGRAFÍA
válido acumulado
Válidos 1.COLEDOCOLITIASIS 25 35,7 35,7 35,7
2. DILAT VBP S/L 14 20,0 20,0 55,7
4. NEO 4 5,7 5,7 61,4
5. OTRO 7 10,0 10,0 71,4
6. NORMAL 5 7,1 7,1 78,6
7. COLELITIASIS 15 21,4 21,4 100,0
Total 70 100,0 100,0

Figura (6): Comparación de principales diagnósticos por ecografía.
Pero estos datos representan solo un 25% de pacientes diagnosticados específicamente de coledocolitiasis versus
el 64% de pacientes con otros diagnósticos.
Cuadro 8. Diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía.
COLEDOCOL_ECO
válido acumulado
Válidos NO 45 64,3 64,3 64,3
SI 25 35,7 35,7 100,0
Total 70 100,0 100,0

Figura 7. Diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía.
Nuestros estudios de ERCP durante el año 2009 concluyeron en 51% con diagnóstico de coledocolitiasis, 12% de
los estudios reportaron ser normales, y 12 % mostraron dilatación de vía biliar principal sin lito

Cuadro 9. Diagnósticos por ERCP
ERCP
válido acumulado
Válidos 1.COLEDOCOLITIASIS 36 51,4 51,4 51,4
2.DILAT DE VBP S/LITO 9 12,9 12,9 64,3
3. ESTENOSIS DE VBP 5 7,1 7,1 71,4
S/LITO
4. NEO 3 4,3 4,3 75,7
5. OTRO 8 11,4 11,4 87,1
6. NORMAL 9 12,9 12,9 100,0
Total 70 100,0 100,0
Gráfico (2): Diagnósticos por ERCP

De todos los pacientes en quienes se realizó ERCP por cualquier causa el 51.4% de ellos padecía de
coledocolitiasis, 48.9% tenían otros diagnóstico.
Cuadro 10. Coledocolitiais por CPRE
válido acumulado
Válidos NO 34 48,6 48,6 48,6

SI 36 51,4 51,4 100,0
Total 70 100,0 100,0
Figura 8. Porcentaje de diagnóstico de coledocolitiasis por CPRE

Al comparar los pacientes con SIO que fueron sometidos a ERCP y en los que se encontró coledocolitiasis en esta
prueba como patrón de oro, se pudo establecer que existe asociación entre ambas variables estadísticamente
significativa (Chi 2= 6; g.l.=1; p<0,05).
Pruebas de chi-cuadrado de Pearson

CLD_ERCP
CLD_CLINICA Chi cuadrado 6,044
Gl 1
*
Sig. ,014
*. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el
nivel 0.05.
La presencia de SIO tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 47%. El VPP es de 61%(lo cual significa
que si se aplica este indicador a otro paciente con SIO, este paciente tiene 61% de probabilidad de tener
coledocolitiasis en la ERCP) y un VPN del 70% (lo cual significa que un paciente sin SIO, tiene un 70% de
probabilidad de no tener coledocolitiasispor ERCP). La razón de verosimilitud (+) fue solo de 1,52 (el paciente con
SIO tiene 1,5 veces m{as probabilidad de tener coledoclitiasis en la ERCP que el paciente sin SIO)
Valor IC (95%)
------------------------- ---------- --------------------------
Sensibilidad (%) 80,56 66,24 94,87
Especificidad (%) 47,06 28,81 65,31
Índice de validez (%) 64,29 52,35 76,22
Valor predictivo + (%) 61,70 46,74 76,66
Valor predictivo - (%) 69,57 48,59 90,54
Prevalencia (%) 51,43 39,01 63,85
Índice de Youden 0,28 0,06 0,49

Razón de verosimilitud + 1,52 1,07 2,17
Razón de verosimilitud - 0,41 0,19 0,88

Entre los pacientes con coledocolitiasis por ecografía relacionados con los pacientes con
diagnóstico de coledocolitiasis por ERCP se verificó que no existe asociación estadísticamente
significativa entre ambas variables, Chi 2= 2.5, p > 0.05

CLD_ERCP
CLD_ECO Chi cuadrado 2,460
Gl 1
Sig. ,117
La presencia de coledocolitiasis por ecografía tiene una sensibilidad del 44% y una especificidad
del 73%. El VPP es de 64% (si se aplica este indicador a otro paciente con coledocolitiasis por
ecografía , este paciente tiene 64% de probabilidad de tener coledocolitiasis en la ERCP) y un
VPN del 55% (lo cual significa que un paciente sin coledocolitiasis por ecografía, tiene un 55%
de probabilidad de no tener coledocolitiasis por ERCP). La razón de verosimilitud (+) fue solo de
1,68 (el paciente con coledocolitiasis en la ultrasonografía tiene 1,68 veces más probabilidad de
tener coledoclitiasis en la ERCP que el paciente sin coledocolitiasis por ecografía)
Valor IC (95%)
------------------------- ---------- --------------------------
Sensibilidad (%) 44,44 26,82 62,07
Especificidad (%) 73,53 57,23 89,83
Prevalencia (%) 51,43 39,01 63,85
Índice de Youden 0,18 -0,04 0,40

Entre los pacientes con patron obstructivo por laboratorio relacionados con los pacientes con diagnóstico de
coledocolitiasis por ERCP se verificó que no existe asociación estadísticamente significativa entre ambas variables,
Chi 2= 0.6, p > 0.05


CLD_ERCP
PATRON_OBST Chi cuadrado ,610
Gl 1
Sig. ,435
Un patrón obstructivo por laboratorio tiene una sensibilidad del 55% y una especificidad del 35%. El VPP es de 47%
(si se aplica este indicador a otro paciente patrón obstructivo por la laboratorio, tiene 47% de probabilidad de tener
coledocolitiasis en la ERCP) y un VPN del 42% (lo cual significa que un paciente sin patrón obstructivo, tiene un
42% de probabilidad de no tener coledocolitiasis por ERCP). La razón de verosimilitud (+) fue solo de 0,86 (el
paciente con patron obstructivo tiene 0,86 veces más probabilidad de tener coledoclitiasis en la ERCP que el
paciente sin patron obstructivo)
Valor IC (95%)
------------------------- ---------- --------------------------
Sensibilidad (%) 55,56 37,93 73,18
Especificidad (%) 35,29 17,76 52,83
Prevalencia (%) 51,43 39,01 63,85
Índice de Youden -0,09 -0,32 0,14

Entre los pacientes con TGP mayor a 200 relacionados con los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis por
ERCP se verificó que no existe asociación estadísticamente significativa entre ambas variables, Chi 2= 0.5 , p > 0.05

CLD_ERCP
TGP>200 Chi cuadrado ,525
Gl 1
Sig. ,469

El valor de TGO mayor a 200 tiene una sensibilidad del 53% y una especificidad del 56%. El VPP es de 56% (si se
aplica este indicador a otro paciente con TGO mayor a 200, tiene 56% de probabilidad de tener coledocolitiasis en
la ERCP) y un VPN del 53% (lo cual significa que un paciente con TGO menor a 200, tiene un 53% de probabilidad
de no tener coledocolitiasis por ERCP). La razón de verosimilitud (+) fue de 1,20 (el paciente con TGO mayor a 200
tiene 1,20 veces más probabilidad de tener coledoclitiasis en la ERCP que el paciente con TGO menor a 200)
Valor IC (95%)
------------------------- ---------- --------------------------
Sensibilidad (%) 52,78 35,08 70,47
Especificidad (%) 55,88 37,72 74,04
Prevalencia (%) 51,43 39,01 63,85

Entre los pacientes con FA mayor a 300 relacionados con los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis por
ERCP se verificó que no existe asociación estadísticamente significativa entre ambas variables, Chi 2= 0.002 , p >
0.05

CLD_ERCP
FA>300 Chi cuadrado ,002
Gl 1
Sig. ,967

Entre todos los sujetos del estudio todos contaban con exámenes de laboratorio con resultados de transaminasas y
bilirrubinas, en 19 pacientes no se encontró resultados de los valores de GGT, no existe gran diferencia entre la
media de los valores de transaminasas entre los pacientes que tienen o no diagnóstico de coledocolitiasis por ERCP
Sin embargo el valor de fosfatasa alcalina muestra valores mas elevados en los pacientes con coledocolitiasis por
ERCP) incluso duplicando el valor de la media reportados en pacientes sin coledocolitiasis por ERCP. En pacientes
con FA elevada y CLD por ERCP el percentil 75 se encuentra en alrededor de 430.
En todos los pacietes se encontraron valores elevados de bilirrubina total sin embargo en aquellos pacientes con
CLD (+) la media de los valores de BT se encontró en 7 y en aquellos con CLD (-) la media es mucho mayor casi al
doble del otro grupo ambas con predominio directo, el percentil 75 registra un valor de 10.78 para la bilirrubina total y
de 7.58 para la bilirrubina directa.
Cuadro 11. ESTADISTICA GENERAL
COLEDOCOLIT_ERCP TGO TGP FA BT BD GGT

NO N Válidos 34 34 33 33 33 24
Perdidos 0 0 1 1 1 10
Media 204,44 231,68 346,06 13,17 8,66 396,67
Mediana 163,00 197,50 252,00 10,00 7,00 294,00
Desv. típ. 237,552 202,261 244,144 14,198 9,155 294,622
Rango 1337 930 1002 56 37 1097
Mínimo 23 16 78 1 0 31
Máximo 1360 946 1080 56 37 1128
Percentiles 10 35,50 33,00 114,20 1,08 ,30 97,00
25 55,25 75,00 179,00 2,90 ,80 176,00
50 163,00 197,50 252,00 10,00 7,00 294,00
75 243,50 337,00 504,50 15,30 13,00 576,75
90 396,00 482,50 595,40 34,80 23,60 959,00
SI N Válidos 36 36 32 36 36 27
Perdidos 0 0 4 0 0 9
Media 201,08 253,75 634,13 7,04 4,81 453,67
Mediana 157,00 223,00 261,50 6,10 4,30 385,00

Desv. típ. 170,162 186,415 940,280 5,371 4,233 344,656

Rango 726 698 4251 21 17 1313
Mínimo 41 22 110 1 0 31
Máximo 767 720 4361 22 17 1344
Percentiles 10 50,70 49,50 130,30 ,97 ,20 102,40
25 75,00 78,50 167,00 2,48 ,85 192,00
50 157,00 223,00 261,50 6,10 4,30 385,00
75 247,50 400,00 428,25 10,78 7,58 571,00
90 455,60 537,40 1769,50 14,03 11,00 1064,80
Valor IC (95%)
------------------------- ---------- --------------------------
Sensibilidad (%) 41,67 24,17 59,16
Especificidad (%) 58,82 40,81 76,84
Prevalencia (%) 51,43 39,01 63,85


Posterior a ERCP:
- 36 pacientes fueron diagnosticados de coledocolitiasis de estos 36 pacientes 29 ingresaron con el
diagnóstico de SIO, 3 pacientes ingresaron con el diagnóstico de abdomen agudo y otros 3 con otros
diagnósticos varios.
- 9 pacientes tuvieron diagnóstico de dilatación de VBP sin lito por ERCP de tos 7 ingresaron con el
diagnóstico de SIO, 1 con abdomen agudo y 1 con otro diagnóstico.
- 9 pacientes tuvieron diagnóstico de ERCP normal de estos 6 ingresaron con el diagnóstico de SIO, 1 como
Neo, 1 como abdomen agudo y 1 con otro diagnóstico diferente
Cuadro 12. Relación Dx de ingreso coledocolitiasis por ERCP
ERCP
1. CLD 2. DILATACION 3. ESTENOSIS 4. NEO 5. OTRO 6.
VBP SIN LITO VBP SIN LITO NORMAL
Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento
Dx 1. SIO 29 7 0 2 3 6
INGRESO 2. NEO 1 0 3 1 1 1
3. ABDOMEN 3 1 0 0 3 1
AGUDO
4. OTRO 3 1 2 0 1 1
Entonces:
Entre los pacientes con SIO como diagnóstico de ingreso relacionados con los pacientes con diagnóstico de
coledocolitiasis por ERCP se verificó que si existe asociación estadísticamente significativa entre ambas variables,
Chi 2= 33, p = 0.05

ERCP
Dx DE Chi cuadrado 32,694
INGRESO gl 15
*,a,b
Sig. ,005

De todos los pacientes con diagnóstico de CLD por ERCP:

- 17 tenían diagnóstico previo de coledocolitiasis por ecografía, sin embargo 19 pacientes
tenían otros diagnósticos por ERCP.
- 6 pacientes tenían el diagnóstico de dilatación de vía biliar por ecografía
- 8 pacientes tenían el diagnóstico de colelitiasis por ecografía.
- La asociación entre resultados de dilatación de VBP y colelitiasis
De todos los pacientes con ERCP normal:
- 1 paciente fue diagnosticado de coledocolitiasis.
- 2 pacientes recibieron diagnóstico de dilatación de VBP por ecografía.
- 2 pacientes fueron diagnosticados de neo por ecografía
- 3 pacientes fueron diagnosticados de colelitiasis
Cuadro 13. Correlación Ecografía y coledocolitiasis por CPRE
ERCP
1. 2. 3. 4. NEO 5. OTRO 6.
COLEDOCOLITIASIS DILAT ESTENOSIS NORMAL
VBP VBP S/LITO
S/LITO
Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento
ECOGRAFÍA 1. COLEDOCOLITIASIS 17 2 1 1 3 1
2. DILAT VBP S/L 6 1 2 1 2 2
4. NEO 0 0 1 0 1 2
5. OTRO 2 3 1 1 0 0
6. NORMAL 3 0 0 0 1 1
7. COLELITIASIS 8 3 0 0 1 3

Entonces:
Entre los pacientes con diagnóstico de coledocolitiais por ecografía relacionados con los
pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis por ERCP se verificó que no existe asociación
estadísticamente significativa entre ambas variables, Chi 2= 29, p > 0.05

ERCP
ECOGRAFÍA Chi cuadrado 29,549
gl 25
a,b
Sig. ,242

DISCUSION.
La coledocolitiasis es una patología bastante frecuente en nuestro medio aunque generalmente diagnosticado con
facilidad por la epidemiología y los datos clínicos esta patología puede en ocasiones pasar desapercibida por el
evaluador o puede ser confundida con otras patologías.
Con el análisis de nuestros datos no obtuvimos resultados ya supuestos en su totalidad, como vimos son tres los
aspectos mas importantes para la valoración al ingreso del paciente con coledocolitiasis el primero la valoración
semiológica, la valoración laboratorial con principales resultados de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y estudio de
imágenes como la ecografía.
Nuestros resultados se encuentran muy relacionados con un estudio realizado en los EEUU y comentado en los
antecedentes, donde la conclusión que la clínica y el estudio ecográfico (colelitiasis mas dilatación de vía biliar o
diagnóstico de coledocolitiasis) son los principales métodos utilizados para el diagnóstico certero.
Sin embargo aún es necesario un estudio con incremento en el número de los sujetos que además nos permita
valorar la edad y el sexo variables no tomadas en cuenta en este estudio.
También es importante concluir al ingreso del paciente en un diagnóstico clínico mas específico.
La conclusión inicial del evaluador será de bastante importancia para la conducta posterior. Deberá pensarse
también en la posibilidad de innovar mas en nuestro medio con la ecoendoscopía como inicio en el diagnóstico
certero de coledocolitiasis para en caso de ser positiva para el diagnóstico deberá procederse a una ERCP.
En una correlación de los resultados de nuestro estudio un segundo paso será encontrar puntos de corte definidos y
tal vez una puntuación diagnóstica al ingreso del paciente para su diagnóstico certero.

CONCLUSIONES.
Son de bastante importancia las conclusiones del presente estudio, como ya fue muy bien estudiado la CPRE es el
procedimiento de oro para el diagnóstico de coledocolitiasis y además relacionado con procedimientos de
tratamiento ya sea definitivo o paleativo. Este estudio no hace la diferencia en sus conclusiones en ese sentido.
Es interesante ver como la relación de una buena valoración clínica obteniendo el diagnostico de SIO reportado en
la mayor parte de los casos por coledocolitiasis nos lleva prácticamente al diagnóstico definitivo confirmado por
ERCP.
EL segundo punto de conclusión importante es: La ecografía es de bastante ayuda para el diagnóstico de
coledoclolitiasis, un diagnóstico ecográfico de coledocolitiasis tiene alta probabilidad de ser certero y concluir de
forma similar con la ERCP, sin embargo un diagnóstico de vía biliar dilatada no es concluyente para coledoclitiasis,
la asociación de colelitiasis mas vía biliar dilatada si tendrán una significación importante para sospecha de
coledocolitiasis.
Los exámenes de laboratorio muestran que un probable punto de corte de la fosfatasa alcalina para el diagnóstico
de coledocolitiasis se encontrará en alrededor de 480. Los valores d bilirrubinas se encuentran elevados a
predominio de bilirrubina directa con bilirrubina total en alrededor de 7-10, valores superiores a estos deberán
hacernos pensar en otras patologías.
Como se dijo antes y como se dice ahora a pesar de los grandes avances en la tecnología la valoración clínica de
ingreso es de gran importancia y utilidad para el diagnóstico clínico y la posterior conducta, hecho claramente
demostrado en este estudio.

BIBLIOGRAFIA.
1. Lahmamnn B., Adrales G., Choledocholithiasis—Principles of Diagnosis and Management, Current reviews
in gastrointestinal, minimally invasive, & endocrine surgery, 61:3, may/june 2004, 290-293
2. Cabada G, Sarria O., et al., Helical CT, cholangiography in the evaluation of the biliary tract: application to
the diagnosis of choledocholithiasis. Abdom Imaging. 2002; 27(1):61-70.
3. Williams E., Green J., Guidelines on the management of common bile duct stones, 2008;57;1004-1021;
originally published online 5 Mar 2008; 57:1004–1021.
4. Collins C, Maguire D, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing
laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;239:28–33.
5. Shanmugam V, Beattie GC, Yule SR, et al. Is magnetic resonance cholangiopancreatography the new gold
standard in biliary imaging? Br J Radiol 2005;78:888–93.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE. an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.
7. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United
States. Gastroenterology 1999; 117:632-9.
8. Cohen ME, Slezak L, Wells CK, et al. Prediction of bile duct stones and complications in gallstone
pancreatitis using early laboratory trends. Am J Gastroenterol 2001;96:3305-11.
9. Yang MH, Chen TH, Wang SE, et al. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22:1620-4.
10. Peng WK, Sheikh Z, Paterson-Brown S, et al. Role of liver function tests in predicting common bile duct
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11. Bachar GN, Cohen M, Belenky A, et al. Effect of aging on the adult extrahepatic bile duct: a sonographic
study. J Ultrasound Med 2003;22:879-82.
12. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy, The role of endoscopy in the evaluation of
suspected choledocholithiasis, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 71- 1 : 2010

13.
14.
Informe
BD
COLEDOCOLIT_ERCP Media N Desv. típ.
NO 8,66 33 9,155
SI 4,81 36 4,233
15.
16.
17. Prueba de comparación de medias
18. Varianzas Estadístico t gl Valor p
19. ------------------ ------------------ ------- -------
20. Iguales 2,2731 67 0,0262
21. Distintas 2,2090 44 0,0324
22.
23.
24.
Informe
COLEDOCOLIT_ERCP BT TGP FA GGT TGO
NO Media 13,17 231,68 346,06 396,67 204,44
N 33 34 33 24 34
Desv. típ. 14,198 202,261 244,144 294,622 237,552
SI Media 7,04 253,75 634,12 453,67 201,08
N 36 36 32 27 36
Desv. típ. 5,371 186,415 940,280 344,656 170,162
25.

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CARACTERISITCAS DE LA POBLACION EN QUIENES SE REALIZO ERCP

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS

CARACTERISITCAS DE LA POBLACION EN QUIENES SE REALIZO ERCP Y SU CORRELACIÓN

Dr. Gustavo Vidales Mostajo

Dr. Patricio Gutierrez

MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

Dra. Geraldine Susana Ramos Quisbert

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 1

A los pacientes que nos permiten aprender de ellos

y mejorar cada vez mas en nuestro trabajo,

a mis tutores quienes me brindaron su tiempo,

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 2

La coledocolitiasis es comunmente encontrada en la práctica quirúrgica, con cálculos biliares presentes en

el 10% a 20% de la población adulta.

Entre el 4% y el 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica se encuentra

Hay varias ramificaciones clínicas importantes en el diagnóstico y tratamiento de CDL, y el presente

intenta además correlacionar lo publicado con los resultados.

La coledocolitiasis es más sospechosa en el escenario de la colelitiasis sintomática y aguda biliar en

colecistectomía que ocurren con menos frecuencia.

y una ecografía transabdominal hepato biliopancreatica,

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 3

El valor predictivo negativo de las pruebas bioquímicas hepáticas completamente normal en

hígado fue sólo el 15% .

Estas últimas pruebas bioquímicas de colestásia generalmente aumentan progresivamente

con la duración y la severidad de la obstrucción biliar.

Con valores anormalmente elevados de estas pruebas se traducirá en un

mayor probabilidad de coledocolitiasis.

Por ejemplo, en un estudio realizado en EEUU, un nivel de bilirrubina de 1,7 mg / dL o más

aumentó a aproximadamente el 75% en un corte de 4 mg/dL. Sin embargo, el nivel de

bilirrubina media en series de pacientes con coledocolitiasis se ha informado de 1,5 a 1,9 mg /

tenían un nivel de bilirrubina de 4 mg / dL o más.

En el mismo estudio reportaron que la ultrasonografía transabdominal tiene una sensibilidad

relativamente baja (22% - 55%) para la detección de coledocolitiasis. Sin embargo, sí se

menudo asociada con coledocolitiasis

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 4

El diámetro normal del conducto biliar es de 3 a 6 mm , y leve dilatación asociada a la edad

vesícula biliar intacta es generalmente indicativo de obstrucción biliar.

Además, la caracterización ecográfica de piedras en la vesícula alberga un cierto valor

En consecuencia, un número de diferentes valores pronósticos, fórmulas y algoritmos se han

ideado para ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis.

en posteriores colangiografías retrogradas endoscópicas o cirugías.

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 5

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 6

colesterol más del 60%.

clasificación es decir un 95% aproximadamente

la migración y la proliferación de células inflamatorias.

Debido a que las manifestaciones clínicas varían, la coledocolitiasis puede permanecer

intermitente ictericia. Si la obstrucción del flujo biliar es completa,

puede ser provocado por una revisión exhaustiva de los sistemas.

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 7

al 40%, y la anomalía en 3 de estos valores aumenta la probabilidad de CDL a más de 50%.

Sin embargo, las transaminasas, incluyendo AST, son a menudo normales.

entrar en el tracto gastrointestinal.

séptico y alteraciones del estado de conciencia.

para evaluar la presencia de la CDL. La colangiografía es el criterio estandar, incluyendo la colangiografía

intraoperatoria y la colangiopancreatografía retrograde endoscópica

en el colédoco. La dilatación ductal extrahepática a veces puede

ser identificada, así como focos ecogénicos en el conducto biliar común.

interpretado como normal puede ser engañoso en cuanto a la presencia de la coledocoliotiasis.

medida terapéutica. La colangiografía sigue siendo

La ecoendoscopia es significativamente más sensible que ecografía transabdominal en el diagnóstico de CDL. Su

INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA BOLIVIANO JAPONÉS Página 8

comparación con ERCP.