Transcrito por Tomás Salinas, Dany Contreras, Taty Gajardo, Diego Nualart, Cinthya

Alvarez y Javier Estay…

Transcripción Clase Fisiopatología Clínica- “Insuficiencia Hepática”

En honor al ayudante que dictó la clase, Enrique Fischer,

quien no quiso facilitar las diapos para nuestro estudio…

… La idea de la clase es enfocar tanto los aspectos fisiopatológicos como

etiopatogénicos y un poco de clínica de las complicaciones más importantes de
cada enfermedad hepática. Revisaremos aspectos anatomopatológicos y
funcionales, de falla hepática aguda hablaremos de etiopatogenia, alteraciones
metabólicas, encefalopatía hepática y edema cerebral; de falla hepática
crónica: mecanismos etiológicos, hipertensión portal, ascitis, sindromes
hepatorrenal y hepatopulmonar

Aspectos Anátomo-funcionales
Recordar que el hígado posee hasta el momento 500-700 funciones,
resaltando el metabolismo de distintos componentes, síntesis de mediadores
inmunes, mantención de la hemostasia, depuración de toxinas, etc
Características Estructurales e Irrigación Hepática: La irrigación
hepática está dada por 2 vías: arterial (a través de la arteria hepática, rama del
tronco celíaco) y venosa dada por la vena porta, que drena toda la región
esplácnica, llevando toda la sangre del tracto gastrointestinal para el hígado
para la depuración de su contenido. Un aspecto importante es que el mayor
flujo sanguíneo (2/3) está dado por la vena porta, y un 50% del flujo de
oxígeno, mientras que el otro 50% lo aporta la arteria hepática, la cual aporta
1/3 del flujo. La vena porta posee concentraciones de oxígeno más altas que la
sangre venosa central. El flujo hepático corresponde casi a un 20% del gasto
cardiaco. El drenaje del sinusoide hepático se produce a través de las vénulas
hepáticas, las cuales confluyen en las venas suprahepáticas, las cuales
desembocan en la vena cava inferior.
Con respecto a las células hepáticas: tenemos el hepatocito, que posee
variados fenotipos altamente especializados, lo que depende de la expresión
de diversas proteínas y enzimas y la ubicación espacial de los hepatocitos. Las
células endoteliales poseen una característica muy importante: a este nivel
no existe una superficie única de recubrimiento endotelial, ya que se forman
los sinusoides hepáticos, que son fenestraciones de las uniones
interendoteliales a través de las cuales va a difundir la sangre, mezclándose las
sangres arterial y venosa. Por otro lado hay células inmunes, los macrófagos
de Kupfer, y las células de Ito, que poseen un potencial de diferenciación a
fibroblastos en ciertas patologías.
Con respecto a la distribución celular: por un lado, tenemos el acino
hepático, la unidad funcional, descrita como un hexágono, con sus vértices en
donde se ubican los espacios porta, y la vénula hepática se encuentra en la
zona central, y dentro de ellos se encuentran los cordones de hepatocitos.

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Alvarez y Javier Estay…

Fig. 1: Esquema en donde

se aprecia la organización
histológica del hígado. Se
describe el lobulillo
hepático clásico a la
unidad estructural del
hígado, y se describe como
una zona hexagonal
delimitada por tejido
conectivo, en cuyos vértices
encontraremos los espacios
porta. El lobulillo portal
corresponde a una unidad
funcional, la cual tiene como
vértices a 3 vénulas
centrolobulillares y en el
centro a un espacio porta. El
acino hepático es la
unidad funcional clásica del
hígado, y corresponde a un
rombo cuyo eje mayor está
Fig. 2: Otro esquema
de la estructura
histológica del hígado,
en donde podemos
apreciar los lobulillos
hepáticos clásicos,
lobulillos portales y
acinos hepáticos, en
donde se aprecian las 3
zonas: zona 1 o
periportal, que limita
con el espacio porta,
zona 2 o intermedia,
y zona 3 o

En términos funcionales es
importante recordar que,
además del acino hepático, una estructura triangular delimitado por vértices
por 3 venas centrolobulillares y un espacio porta en su centro, en donde están
las ramas de la arteria hepática, vena porta y canalículo biliar, y lo
denominaremos acino portal (que realmente se llama lobulillo portal :P). La
importancia del acino portal: las ramas de la vena porta y arteria hepática que

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se fusionan en los sinusoides va a haber un verdadero gradiente de

oxigenación, que vamos a observar cuando veamos el desarrollo de la
patología hepático; esto va a determinar las zonas de daño en las alteraciones
del metabolismo hepático… (muestra unas fotos, describiendo imágenes
parecidas a las colocadas más arriba).
Importante: existen zonas de mayor oxigenación: la zona de mayor
tensión de oxígeno corresponde a la zona 1, y la zona 3 es la que posee
menos tensión de oxígeno (zona que está cerca de la vena centrolobulillar, y
corresponde a la zona que tienden a sufrir más daño.

Falla Hepática Aguda:

Primera definición hecha por Tray y Davidson en el año 70, la cual fue
modificada o “maquillada” posteriormente por la Sociedad Americana de
Hepatología. Corresponde a un paciente con alteraciones de la
coagulación y cualquier grado de encefalopatía hepática, sin cirrosis
previa y con enfermedad hepática iniciada antes de las 26 semanas.
Con respecto a la falla hepática fulminante, ésta se define como
“desarrollo de encefalopatía menos de 8 semanas desde el inicio de los
síntomas con un hígado previamente sano”; en 1986 se agrega: “la aparición
de encefalopatía dentro de las 2 semanas posterior a la ictericia”, la cual
incluye a los pacientes con falla hepática crónica, la cual se descompensa

Causas de falla hepática aguda:

A: Acetaminofén, hepatitis A, hepatitis autoinmune
B: Hepatitis B
C: Hepatitis C
D: Hepatitis D, drogas
E: Causas raras (enfermedad de Willson, Budchiari)
F: Hígado graso, lesiones hepáticas en embarazada (eclampsia)
síndrome diarreico…
Otros: Isquemia
Fig. 1

En Chile, la etiología más importante es la hepatitis A en niños, y en

adultos es la isquemia. El virus de la hepatitis C tiene baja capacidad de
provocar una falla hepática, y el virus de la hepatitis B está muy
subdiagnosticado.
Metabolismo de fármacos en primer paso hepático: En fármacos
lipofílicos, fármaco entra al hígado, y dentro de los peroxisomas
encontramos el complejo enzimático citocromos P450,
correspondientes a una gama de enzimas que van a reducir, oxidar, hidroxilar,
etc, dejando un metabolito del fármaco que va a generar la acción a nivel
farmacológico. Hay metabolitos que pueden salir directamente a través de la
barrera, y otro que no, los cuales deben ser glucoronizados o sulfatados, y
para ello se requiere de energía obtenida del complejo citocromo P450.

Fig. 2
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Alvarez y Javier Estay…

¿Qué pasa cuando nos quedamos sin antioxidantes? Entra el fármaco, se

oxida/reduce y esta especie tóxica puede alterar la función de proteínas
citosólicas estructurales o funcionales, y puede producir peroxidación
lipídica, destruyendo la membrana del hepatocito, causando lisis celular por
necrosis, generando daño y respuesta inflamatoria a nivel hepático,
generándonos disfunción hepática: Factores determinantes del fallo por
fármacos: susceptibilidad genética del paciente (dada por polimorfismo
genético en las enzimas del complejo citocromo P450), estado metabólico del
paciente (suficiente ATP y antioxidantes en la dieta nos permite tolerar
mayores dosis de fármacos hepatotóxicos), disponibilidad de antioxidantes
endógenos, respuesta del huésped frente al daño hepático, producción de
neoantígenos (proteínas citosólicas adheridas a metabolitos reactivos de los
fármacos),etc.
Un ejemplo práctico, que es la primera causa de intoxicación
farmacológica en el mundo: el paracetamol o acetaminofén en condiciones
normales se va a glucoronizar o sulfatar, se va a excretar en forma renal, y el
que no se excreta o conjuga va a ser captado por el glutatión, se va a conjugar,
va a producir un metabolito no tóxico y va a ser eliminado por la orina. Si el
paracetamol no se conjuga por estas 2 vías pasa a las enzimas del citocromo
P450 (no es necesario que se sepan cada una de las enzimas que participan en
su metabolismo) pero esto ¿cuándo se produce? cuando tenemos falta de
glutatión ¿y cuándo tenemos falta de glutatión? Cuando hay un exceso de
acetaminofén porque tenemos la reserva de glutatión en el hígado que lo va
contener todo y por eso se plantea que hay dosis tóxicas. Si se supera esta
barrera metabólica que es el glutatión se producen los hepatotóxicos que son
los derivados del acetaminofén y van a generar: peroxidación lipídica,
alteración de enzimas y proteínas citosólicas, destrucción, inflamación, etc.
Con respecto al virus B, lo que nos importa desde el punto de vista
fisiopatológico es que no se ha demostrado hasta ahora hepatotoxicidad per
se. Cuando el virus se replica dentro del hepatocito no genera daño, lo que si lo
produce es la respuesta inmune que se monta en torno al virus. No todas las
cepas de virus B van a generar esto, sólo algunas que son las más
hepatotóxicas y van a generar una súper respuesta inmune en contra del
hígado. ¿Cuál es la gracia de esto? es que en la hepatitis B vamos a ver
linfocitos B, vamos a ver una respuesta inmune citotóxica que va a estar
mediada por los antígenos que se producen. Sólo eso con respecto a la
hepatitis B.
Acuérdense de esto: la zona que se daña más por la isquemia es la 3. La
que se daña por fármacos también es la 3 porque tienen su maquinaria
metabólica más débil, es la más sensible.
Con respecto a las alteraciones metabólicas estas tres cosas son súper
importantes: la hipokalemia, la hiponatremia y la hipofosfemia. También están
las alteraciones ácido-base; vamos a tener primero una alcalosis respiratoria

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central y una acidosis metabólica hacia al final e hipoglicemia. Esto es falla

aguda, no confundir con lo crónico.
Los tres órganos más importantes en la falla aguda son el hígado, donde
se produce el daño, el cerebro y el riñón que es el que va a perpetuar el daño.
Dentro de las alteraciones electrolíticas se produce por un lado
hipokalemia porque como ustedes recuerdan de su clase de equilibrio
electrolítico, la respuesta adrenérgica ¿que genera? ¿qué es lo que hace el
salbutamol? Mete potasio. Entonces por un lado tenemos la respuesta
adrenérgica y por otro lado… ¿qué hacemos con un paciente que tiene
alteración por una retención del volumen total? ¿qué le damos? Diuréticos y
¿cuál es el k más se usa en este hospital? furosemida ¿y la furosemida es un
ahorrador de potasio? No; por lo tanto vamos a repletar a este paciente de
potasio. Por otro lado existe también, como pasa también en la insuficiente
crónica, alteraciones que producen retención de volumen a nivel esplácnico
que es el territorio que drena hacia la vena porta. Si tenemos un secuestro de
volumen, la volemia efectiva disminuye por lo tanto hay hiponatremia
dilucional. Uno tiende a pensar que genera hipernatremia pero el problema es
que tenemos el volumen aumentado.
La hipofosfemia tiene que ver con el metabolismo de la urea a nivel
hepático. Está disminuido el metabolismo hacia la urea y uno de los productos
de este es el fosfato, por lo tanto no se va a producir tanto fosfato. Con
respecto a las alteraciones ácido-base lo que primero se produce, y esto está
generalizado, es una alcalosis metabólica central porque cuando se produce la
falla hepática aguda se generan principalmente dos eventos. Uno de ellos es la
suspensión casi total de la actividad metabólica del hígado de una manera
brusca, y ¿que produce esto? ¿cuál es uno de los metabolismos más
importantes a nivel hepático aparte de la gluconeogenesis? el ciclo de la urea…
¿por qué es tan importante? por el metabolismo de las proteínas ¿y por qué
genera urea? Porque los metabolitos proteicos son tóxicos… ¿cuál es el
principal metabolito del metabolismo de la proteínas? el amoniaco que es
tremendamente tóxico. Entonces se produce una acumulación de amoniaco
porque el hígado no es capaz de transformarlo en urea. Lo que hace este
amoniaco, y vamos a ver también que hacen los factores inflamatorios, va a ir
sobre el hígado y lo ataca y le da como caja (mishh), ¿qué genero?... liberación
de IL8, TNFalfa, factor crecimiento beta y una serie de factores inflamatorios,
pro-inflamatorios, pro-fibróticos, etc. Estos van a subir desde el hígado hacia el
cerebro. La barrera hematoencefálica con estos factores vasodilatarores va a
aumentar su permeabilidad pasando líquido hacia el extracelular. Por otro lado
¿qué pasa si libero un montón de factores desde el hígado? va a aumentar el
flujo y va a dar edema.
El amoníaco también genera efectos sobre los astrocitos provocando un
edema (que es aparte del edema vasogénico producto de la vasodilatación y
del hiperémico) que es citotóxico. Hay una triada que no siempre se da en el
edema cerebral pero es importante semiológicamente; la triada de Cushing

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que es bradicardia, hipertensión y alteraciones de la respiración que la

principal es la respiración neurogénica central que da hiperventilación. El
paciente llega a respirar 60 veces por minuto generando un exceso de
liberación de CO2 y alcalosis, osea pH más alto con una hipokalemia y, si nos
vamos con estas dos cosas al riñón, vamos a tener además una disminución de
la excreción de amonio ¿por qué? ¿qué es lo importante?... a nivel renal
tenemos algo que se llama acidez titulable que consiste a groso modo en lo
siguiente… si nosotros logramos eliminar suficiente cantidad de protones
libres hacia orina, lo suficiente para acidificarla, ¿a qué echamos mano? al
fósforo principalmente y al amonio y así liberamos protones con el amonio y el
fosforo. ¿Qué pasa si yo no tengo protones para eliminar? Primera
consecuencia, no se va el amonio en la acidez titulable. ¿Qué pasa con el
potasio? ¿el potasio a nivel renal con k se intercambia? con protones. ¿Qué
pasa si yo no meto potasio a los túbulos renales? no se intercambian protones.
Y si no tengo protones en la orina, menos amonio excreto.
Además de todo esto existe una enzima que es la glutamina transferasa
que tiene la mala costumbre de que en situaciones de alcalosis y de
hipokalemia sintetiza más amonio a partir de glutamina. La glutamina es un
aminoácido que nosotros utilizamos, entre otras cosas, para deshacernos del
amonio. Cuando no podemos hacer urea, hacemos glutamina porque la
glutamina transferasa no está solamente en el hígado, sino que también en el
riñón y en el cerebro. La glutamina transferasa en el riñón transforma
glutamina en amonio porque no existe esta necesidad de acidez titulable. Esto
es lo que nos va a perpetuar más el asunto; por un lado estamos produciendo
más amonio y por otro el organismo está eliminando menos. Entonces
recuerden que estos tres órganos nos van a dar la base de la falla hepática
aguda: el hígado, el cerebro y el riñón.
Hacen una pregunta k no se escucha pero la respuesta es: Lo primero
que se produce es una alcalosis respiratoria. Cuando llega a acidosis es porque
el paciente está a un paso de morirse porque están fallando todos los
elementos metabólicos de su cuerpo y eso se traduce en lactato. Antes de esto
lo que nos interesa es que el paciente está con alcalosis. Hipokalemia y
alcalosis respiratoria son las bases para el desarrollo de muchas cosas que
vamos a ver ahora.
Con respecto a la encefalopatía que ya vimos que es uno de los factores
causales y por otro lado consecuencia de la falla hepática fulminante. ¿De qué
se nos mueren los pacientes con falla hepática? aparte de la falla hepática
propiamente tal, de edema cerebral. Existe disminución de la disponibilidad de
oxígeno a nivel cerebral y hay alteración del flujo. Por otro lado vamos a tener
alteración del metabolismo del amoniaco y glutamina que nos va a explicar el
tema del edema vasogénico, hiperémico y citotóxico. En esto no vamos a
profundizar mucho, pero es importante que lo tengan en cuenta que hay
cambios funcionales y estructurales independientes del daño hepático, por

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ejemplo un paciente que es consumidor de alcohol en si va a generar daño

cerebral al igual que la enfermedad de Wilson.
Con respecto a la encefalopatía hepática y la disminución de la
disponibilidad de oxigeno lo que van a ver es que los elementos citoquímicos
citotóxicos derivados de la respuesta inflamatoria van a afectar directamente
la autorregulación cerebral: por un lado disminuyendo la capacidad del cerebro
de dilatarse y de contraerse y por otro lado alteraciones en el uso que se le va
a dar al oxigeno qué está circulando. Si tengo una vasodilatación por respuesta
inflamatorio voy a tener disminución de oxigeno, el cerebro se vasodilata, tiene
hiperemia, lo que nos va a llevar a stress metabólico y a edema.
Pregunta de alguien del curso: no entiendo por qué hay menos
disponibilidad de oxigeno si supuestamente tienes mayor flujo… Respuesta: no
existe menor disponibilidad de oxígeno por el tema del flujo, sino por las
alteraciones metabólicas que se producen a nivel cerebral. La célula no puede
trabajar con ese oxigeno, ¿Qué pasa si una célula deja de utilizar oxigeno?
aumenta el metabolismo anaeróbico y va a generar metabolitos inestables.
Para que lo tengan claro, porque esto les va a servir para todo… ¿cuál es el
origen y el fin del metabolismo de la glucosa?… el origen es una molécula de 6
carbonos y el fin es CO2 y H2O… nada mas inofensivo que eso… pero entre
medio vamos a tener disacáridos, tetrasacáridos, etc. que van a ser tóxicos
porque son moléculas que tienen aún muchos electrones o sea alto poder
redox , que son capaces de unirse a proteínas a nivel citosolico alterando sus
estructuras normales y que si superan las vías metabólicas de protección como
el glutatión y otros antioxidantes van a generar problemas a esa célula.
Ahora con respecto a eso, lo que nosotros vamos a ver es un aumento
del flujo por las dos vías. Por un lado porque los mediadores inflamatorios que
salen del hígado hacia el cerebro provocan vasodilatación pero por otro lado el
cerebro que está consumiendo menos oxígeno de forma efectiva pide más
oxigeno. Es algo paradójico porque está recibiendo mas oxigeno pero a la vez
pide más y eso hace que se perpetúe la vasodilatación y el aumento del flujo.
Ya, ahora si entramos al tema. ¿Qué pasa con el amoniaco?… existe esta
relación que es el amoniaco en forma iónica y la no ionizada; el NH3 y el NH4.
El NH4+ obviamente no atraviesa membranas lipídicas porque es súper polar
pero obviamente también es el más malo. La relación normal en la sangre
entre estos dos es mucho más favorable al NH3. El pK no sé si recuerdan lo
que significaba el pK, el pK es la situación en que tenemos el 50% de una
forma o de la otra a un determinado pH. El pK del NH3 es 8,9 eso significa que
en un pH alcalotico parecido al de la sangre vamos a tener alteraciones
importantes de esto, vamos a tener traspaso; mientras más alcalótica es la
sangre vamos a tener NH3. Ya dijimos que la alcalosis es provocada por el daño
sobre el cerebro. Si aumentamos la cantidad de NH3 ¿qué es lo que va a pasar?
el NH4, que si bien es más malo, este va a disminuir en pos del NH3, pero
como el NH3 no es polar este atraviesa la barrera hematoencefalica. El NH3 se
nos mete en el astricito que es la primera barrera de defensa celular después

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del endotelio. Entonces el astrocito que no es capaz de sintetizar urea, en vez

de hacer urea sintetiza glutamina. Entonces, esto es pregunta de prueba, la
hiperamonemia induce mayor síntesis de glutamina a nivel cerebral. El gasto
metabólico que implica reducir el NH3 a glutamina implica gastar energía y eso
implica aparato metabólico, enzimas y una serie de cosas que provocan una
disminución de hasta un 30% del consumo de la glucosa y si ustedes recuerdan
el principal consumidor de glucosa a nivel general es el cerebro. Por lo tanto
este ya es un factor que predispone al daño.

La glutamina va a funcionar como un elemento “protector”, porque con

eso evitamos que se transforme en amoniaco en la célula. Sintetizamos la
glutamina, no es tóxica, ”estamos súper bien”.
Problema: cuando nosotros sintetizamos glutamina echamos a andar
estos mecanismos: la glutamina viene del alfa-cetoglutarato y la ¿?¿?, estamos
usando poquitas enzimas , estamos parando todo este mecanismo. Esto está
suspendido en términos de metabolismo de la glucosa.
Si se nos acumula la glutamina en sí, tiene un efectos:
- Osmóticos la glutamina arrastra agua.
Llenamos a la célula de amoniaco (el amoniaco no arrastra agua), él se
mete a la célula se transforma en glutamina. En el paso hacia glutamina
usamos glutamato, que también aumenta la osmolaridad celular, se produce
edema cerebral citotóxico.
Aquí está la parte fea del asunto: (cosa que el glutamato no hace, creo q
dice eso :S) la glutamina sí puede entrar a la mitocondria induciendo ahí la
formación de especies altamente ricas en potencia redox, cuando no tengo
antioxidantes el potencial redox es malo porque lo oxida todo: oxida todas las
proteínas mitocondriales, eso provoca lisis mitocondrial.
Cualquier célula que se vea expuesta a la lisis de su mitocondria no queda
en buen estado, porque:
- Pierde su tasa metabólica
- Se expone a una serie de factores citopatogénicos muy importantes que
la llevan finalmente a la necrosis ¿? o a la apoptosis.
Los grados de la encefalopatía hepática no los vamos a tomar en términos
clínicos, pero sí quiero que sepan lo siguiente:
En la progresión de la Encefalopatía Hepática lo primero que tenemos
es:
• Función psiquiátrica alterada Luego aparecen los síntomas
neurológicos. La función psiquiátrica va a mostrar una alteración más
funcional de nuestro SNC; mientras que las alteraciones neurológicas me
va a estar hablando de una alteración más estructural de nuestras
neuronas
Dentro de este cuadro que nos sirva tanto para IHA e IHC, hay que
distinguir que el daño se provoca en forma distinta. La hiperamonemia
genera una respuesta distinta en el astrosito en forma aguda que en la forma

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crónica; según la histopatología: (que es algo súper difícil de encontrar en

papers..etc-…)
- Forma aguda: aquí lo que más importa dentro de la progresión es el
edema cerebral , el edema es lo que va a terminar matando al paciente .
- Forma crónica: célula astrocitaria tipo II, o sea es un factor
degenerativo crónico.
Esto tiene que ver con la clínica, el pronóstico de los pacientes , por un lado
existe la clasificación que son los criterios del King's Collage que define el
pronóstico de la Falla Hepática Aguda, ellos hacen la diferencia entre la falla
asociada a :
- Acetoaminofén es de largo paso¿?¿? que tiene un antídoto, que es la
N-acetil-cisteína.
Si bien es muy tóxico y la respuesta es muy mala , los pacientes se van a
morir si no hacemos nada, pero aquí hay algo por hacer.
- No a acetoaminofén con estos otros pacientes solamente nos queda
el transplante .los criterios del King's Collage dicen que si tengo 1
criterio Mayor y 3 criterios menores , ese paciente tiene una mortalidad
del 100%, por ende este paciente se transplanta.
Si el otro paciente no recibe tratamiento a tiempo tb se va atransplantar,
porque recordemos (y aquí hay que hacer el hincapié del asunto para ir
redondeando IHA), ¿cuál es el único mecanismo, de todos los que hemos
hablado, que no podemos solucionar con nada que no sea el trasplante? Cuál
es la función del hígado a la cual nos referimos?, que hicimos hincapié que de
ahí venía todo el resto.
… DE LA UREA, existe otro órgano que metabolice urea? ¡NO!
O sea, si el paciente perdió su capacidad de metabolizar de amonio a urea,
perdió al hígado, hay que darle otro hígado porque no tenemos nada más que
hacer, esa es la importancia de esto.

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***

Se considera indicación de transplante hepático las variables

mencionadas para IHAG por paracetamol y protrombina < 10% en IHAG de
otra etiología o cualquiera de las variables mencionadas.
REDONDEO DE IHA.*
- ¿Cuáles son los tres órganos mas importantes dentro de la IHA?
o Hígado
o Cerebro
o Riñón
- ¿Cuáles son las dos alteraciones metabólicas que nos importan más a la
hora de definir la hiperamonemia, que van a contribuir a los efectos de
la hiperamonemia?
o Alcalosis
o Hipokalemia
- Lo anterior, Qué van a generar?, en concepto?
o Disminución de la excreción de amonio, si a eso le sumamos que
tenemos aumento de la producción de amonio, vamos a tener
hiperamonemia
- En el cerebro la hiperamonemia genera?
o Disfunción astrocitaria
o Estrés metabólico sobre el cerebro que va a llevar edema de las
mismas células porque se produce destrucción de sus
mitocondrias, destrucción de sus mecanismos metabólicos ,
porque hay disminución del uso de oxígeno y aumento del
potencial redox citosólico, que nos van a llevar a :
 Daño directo sobre la célula
 Edema cerebral que es la causa de muerte de estos
pacientes.
Entonces tenemos:
- 3 órganos

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- 2 alteraciones metabólicas
- 1 mecanismo de muerte
- Donde todo se explica por el amonio (ese es el centro)
Si diferenciamos la IHA de la IHC, donde ya empezamos a encontrar otros
factores para la encefalopatía hepática:
• En la Encefalopatía Hepática Aguda el principal factor que nos va a
importar es el amonio, por tantos en estos pacientes mientras no
tengamos un hígado lo vamos a tener que dializar (es una de las pocas
formas que tenemos pa sacarles algo).
Pregunta: ¿?¿?¿?¿? Fisher: no siempre es reversible, por texto si lo es,
porque estamos hablando de edema , problema inflamatorio, y una vez que
tengamos un hígado metabólicamente activo, metabolizando amonio, esto se
va a revertir . En general si lo es, pero por la exposición a otros mecanismos de
complicaciones puede no ser reversible, recordemos (acá entramos en
detalles) que tb hay disfunción hemostática: disfunción de protrombina, este
paciente es capaz de producirnos un CID, una coagulación intravascular
diseminada, tiene disminución del complemento, por lo tanto es capaz de
desarrollar una sepsis, los encapsulados , es un paciente que puede caer en
cualquier momento en shock. Es un paciente en el que por un lado
fisiopatológicamente está recibiendo un alto flujo, por un lado tiene
disminución del consumo de O2 y glucosa; por tanto es un paciente que si lo
vasodilatamos un poquito, que lo disminuimos un poquito, su perfusión
cerebral va a caer, va a generar isquemia.
Igual es un paciente muy susceptible de daño permanente , o sea en
términos fisiopatólogicos es un proceso reversible, pero en la realidad puede
quedar secuelado.
Partamos de la base que son pacientes de UCI y como tal tienen un riesgo
altísimo, partiendo por las manos que lo manejan en la UCI de este país
Dr Rossi, medio q despertando…: ah..somos nosotros …

INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA :IHC

Vamos a hablar de:
- Mecanismo etiológico
- Hipertensión portal
o Ascitis
o Circulación colateral
- Sd Hepatorrenal
- Encefalipatía hepática crónica
- Sd Hepato pulmonar

MECANISMOS ETIOLÓGICOS:
1º En Chile el más importante es el ALCOHOL
2º en el mundo en general es (que está empezando a pelearse entre las
Hepatitis autoinmunes y virales). De las hepatitis noA, noB, no C, hay por lo

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menos un 40% de las Hetatis B; el problema es que son cepas que no generan
la serología típica . por lo tanto si le hacemos pruebas serológicas a ese
paciente vamos a encontrar que no tiene anticuerpos contra B , pero si le
hacemos una PCR vamos a encontrar que si tiene virus B dando vuelta. Si
nosotros hacemos tinciones específicas para virus Hepatitis B.
Por tanto dentro de las causas criptogénicas , siempre hay que tener
presente que subyacente a eso está la Hepatitis B , que además es una ETS.
Por tanto hay que tener en cuenta que nos es fácil de pesquisar “uds señor no
comió caca, uds tiene hepatitis B y no le hicieron una transfusión.

VIAS METABÓLICAS DEL OH:

Para metabolizar el OH tenemos por lo menos 4 mecanismos bien definidos,
de ellos los que más nos importan son estos dos:
- Metabolismo oxidativo del OH
- Metabolismo microsomal enzimático

1º Metabolismo oxidativo:
Depende de una enzima que es la alcohol deshidrogenada. La OH-
deshidrogenasa, genera a partir del etanolacetaldehído, pero una cosa
súper importantes es que en este paso hacia acetaldehído consumimos un
aceptor de electrones :NAD+; que se transforma en NADH (que ya está
reducido, aceptó un electrón) . eso nos lleva a la formación del acetato. El
acetaldehído se deshidrogena por la acetaldehído-deshidrogenasa, que
consume NAD+ y lo lleva a acetato.
Lo vamos a explicar así, pasito a pasito ( :S ) Cuando yo consumo OH,
vamos a enfrentar a mi hígado a un desafío metabólico, que es el metabolizar
la cantidad de OH que consuma. una cantidad importante de OH que yo
consuma, antes incluso de hablar de recuperar este mecanismo, lo que va a
generar es un alto consumo del aceptor de electrones. ¿Cuál es el
problema? Que este aceptor de electrones no está hecho en el hígado
solamente para metabolizar OH, por lo tanto si solo lo uso para metabolizar a
OH deja de metabolizar por ej acetaminofén y algo más importante que es: las
grasas.
Las grasas se oxidan gracias al NAD, se producen una serie de
transformaciones que hacen que las grasitas se manejen en vesículas
chiquititas, y si uno agarra una célula hepática normal se va encontrar que
tiene microvesículas de grasa. Si nosotros le quitamos el NAD vamos a producir
que se produzca vacuolización , las células se llenan de grasa, eso nos va a dar
el HIGADO GRASO. Por definición fisiopatológica (no médica), ¿qué pasa si
tengo un hígado graso y dejo de tomar?
Porque todo mi metabolismo sano….pues bien el problema es que
cuando supero este mecanismo entra este otro que es el citocromo P-450.
tiene una enzima específica que es la E1, que está en la zona microsomal, que
va generar que ¿?¿?¿? genara acetaldehído , que es la otra vía. La gracia que

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Transcrito por Tomás Salinas, Dany Contreras, Taty Gajardo, Diego Nualart, Cinthya
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tiene es que cuando consumimos el citocromo P 450 , se produce acetaldehído

en mayor cantidad, en condiciones que son mucho más tóxicas para la célula ,
en vez de generar solo consumo del NAD+, nos va a generar ROS, se llaman:
radicales libres. Los radicales libres producen oxidación de la célula. La célula
oxidada se inflama y se muere.
¿De qué depende que pueda ocupar todo eso? Existe polimorfismo de
la ADH (OH- deshidrogenasa), es la enzima que genera mayor cantidad del
acetaldehído. Uds han visto que los asiáticos cuando toman OH se ponen rojos,
eso es porque tienen una superproducción de acetaldehído. Ahora,
paradojalmente, porqué los chinos tienen menos cirrosis porque es tan
incómodo lo que sienten cuando toman Oh, que no toman; porque sobre un
70% de la población tiene el polimorfismo de la ADH que genera mayor síntesis
de acetaldehído. Nosotros no, asi que tomamos como enfermos que
terminamos con cirrosis. El polimorfismo que existe por la ADH en la población
asiática puede ser inducida por disulfirán. El disulfirán genera este mismo
mecanismo, lo potencia.., en el fondo es lo mismo,produce enrojecimiento y
todo. El polimorfismo de la ADH, además nos explica otra cosa importante
(podría ser una de las explicaciones), es que las mujeres son más susceptibles
al daño hepático por OH que los hombres, casi el doble. Por lo tanto, las
mujeres tienen que tomar menos, porque con menos cantidad de OH se genera
el daño, esto está dado porque la ADH no solo está en el hígado, sino que está
en le tapiz del estómago , eso hace que haya personas que se curen menos
con la misma cantidad de OH ..Así hay historias de que el papá, el tío y el
abuelo son súper buenos pa beber y no se curan, y si yo tomo un poquito : ah!
Me curo. Entonces eso explica un poquito las diferencias. Entonces esto vale la
pena para justificar que un paciente vaya y diga: no importa cuánto tome y
por cuánto tiempo? NO, importa cuánto tome y por cuánto tiempo. Estos son
factores de riesgo.
Y lo otro ( esto si que es importante) es que existe una enzima asociada
a membrana al citocromo P 450 E 1; el polimorfismo de esta enzima de
membrana aumenta el riesgo. Es una enzima que hace que la membrana de
este hepatocito sea más susceptible a los metabolitos de este citocromo. O
sea tenemos además del citocromo, una enzima de membrana que hace que si
se produce , que si echa a andar este citocromo P 450, vamos a tener mayor
daño sobre esa membrana. Y adivinen dónde se encuentra la mayor cantidad
de citocromo P 4501 E1, con su enzima de membraba asociada? En zona 3,
cuando tenemos prácticamente isquemia el daño es seguro.
Preg: ¿¿?¿?¿? Fisher: no se… Dr Rossi: si es lo mismo, disulfirán =
antabus, antabus es la marca comercial.

RIESGOS.
Riesgos para desarrollar enfermedad hepática por OH.
- El abstemio: poquito más que cero

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- < 30 gr de Oh al día 0.8-0.12, o sea casi dos veces el riesgo que tiene
cualquier persona de desarrollar enfermedad
- De ahí pa arriba… uds ven ( si claro que puedo ver, si no tengo las
diapos)
Antiguamente se decía que el riesgo era :
 80 gr en los hombres
 40 en las mujeres
Después de dijo 60 y 40, hoy estamos en 40 y 20 (como la canción….)
¿Cuántos son 40 gr diarios?... Interrumpe el doc : Les enseño a calcular los gr.:
En las bebidas OH, por ej. La cerveza es el 4.5 % o grados de OH. Grados de Oh
son volúmenes porcentuales. Cuando dices: “vino 12.5” estás hablando que:
12.5 grados en 100 cc de vino, 12.5 cc son de OH.

¿Cómo los cc se calculan en gramos? Uno tiene que calcularlo en base a

la densidad del OH que es de 0.8, entonces uds pueden ir calculando. Uds
tienen que calcular 0.8 por el número de cc que están consumiendo…
Hagamos un cálculo numérico fácil: Por ej, 30 grados, una persona toma 100
cc; significa que va a tomar 30 cc de OH puro, por lo cual, si lo multiplicamos
por 0.8 (30*0.8) nos va a dar 24. Apréndaselo bien, porque depende de cuánto
OH toman los pacientes. Los pacientes en general consumen vino, el vino tiene
12.5 y cada bebida alcohólica tiene su distinto grado. por ejemplo el whisky en
100cc son 40cc de OH, lo multiplicamos por 0,8 y nos da 36 gr de OH, entonces
en un vaso de 100cc estamos consumiendo 36gr de OH, es importante que lo
aprendan a calcular (mmm), (explica de que los grados son % en volumen si
dice 40° significa que en 100cc hay 40cc de alcohol).

Con respecto al exceso de OH, aumenta la producción de acetaldehído,

aumenta la relación entre NAD oxidado y NAD reducido, o sea vamos a tener
mas NAD reducido, por lo tanto menor oxidación de ac. grasos, mayor consumo
de oxigeno en zonas susceptibles por todos los mecanismos metabólicos que
ya dijimos, metabolizan mas alcohol que están en la zona 3, esto que nos va a
generar: stress(S3) metabólico, y esto stress oxidativo, con producción de
especies reactivas.

¿Qué van a producir las especies reactivas? La oxidación

microsomal por el p450, genera especies reactivas de O2, la movilización de Fe
por exceso de NADH (reducido), en si el Fe va a actuar como una especie
reactiva, la producción de superóxido por los neutrófilos y las cell de kupfer
aumenta con la presencia de acetaldehído, lejos una de las peores especies
reactivas y el aumento de los ac. grasos poli-insaturados tb tienen el mismo
papel. Entonces tenemos S3 oxidativo que nos produce citoquinas, porque si yo
tengo radicales libres las proteínas que nos van a cuidar se oxidan y esto va a
generar producción o activación de proteínas que no deberían estar, de
carácter apoptótico o… y todo esto me va a generar una respuesta de carácter
inmune, la cual va a estar dada por macrófagos, cell de kupfer que nos va a dar

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IL-6, IL-8, TNFα y GFβ, también el factor de crecimiento derivado de las

plaquetas, el …, estas citoquinas nos van a dar depleción de antioxidantes, por
que como se puede defender la celula de todo esto? Con la liberación de estos
antioxidantes como Vit-E, para defenderse de estos superóxidos, por lo tanto se
perpetúa este S3 oxidativo, que si seguimos con este círculo de daño que va a
generar:

Inflamación  Fibrosis  Necrosis

En esto se basa tanto el daño agudo del OH, como el daño crónico, con
la diferencia que en el daño crónico lo que nosotros vamos a ver es que
producto de la fibrosis, una vez que pasamos del hígado graso? Y pasamos a la
fibrosis, estamos hablando de un hígado que es mucho más susceptible a caer
en …., un paciente que tiene un hígado con fibrosis en la gran mayoría de los
casos independiente de las causas etiopatogénicas vamos a ver que va a ser
un paciente que va a terminar con una cirrosis, una ascitis, todo lo que va a
pasar en una IHC y con cáncer.

Mecanismos etiológicos:

El acetaldehído que nos va a provocar, aumento del NADH y si yo quiero

volver a recuperar mi NAD+ para poder oxidar lípidos y me sirva para todos los
mecanismos que esta involucrado el NAD, necesito oxígeno pq de donde saco
el electrón para esto? Del oxígeno.

Donde se produce el acetaldehído, en las zonas donde hay menos O2,

aumenta su consumo por lo tanta hay más… por lo que si vamos a zona de la
vena central de ese paciente vamos a encontrar que ya no hay hepatocitos y
por otro lado las cell de la zona 3 que van a sufrir más necrosis, son las células
ocn mayor concentración de la alcohol-deshidrogenasa y por lo tanto el ¿???
Son mayores y esto nos explica el daño suficiente para que nosotros digamos
entonces si yo le saco el OH a este paciente que pasa? Mejora, entonces que es
lo que le decimos a los pacientes? Deje de tomar a un paciente alcohólico le
decimos esto dejan de progresar? No, se mejoran todos? No, algunos, hay
estudios que demuestran que el dejar de tomar es el factor más importante
para que los pacientes dejen de aumentar su daño, en eso no hay discusión,
pero sobre ese consenso si existen otros estudios que dicen que hay pacientes
que dejan de tomar y progresan = y a una velocidad que nos llama la atención
además; y porque progresan, porque el acetaldehído va a oxidar proteínas de
membrana y va a generar proteínas inestables y esto va a ser reconocido por
el sistema inmune y eso va a generar una respuesta que a la larga se va a ir
perpetuando en el tiempo.

Entonces el 90-100% de los pacientes que consumen OH de manera

crónica van a desarrollar hígado graso, de estos un 10-35% van a desarrollar

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una hepatitis alcohólica, un 8-20% van a llegar a cirrosis, y de estos pacientes

hasta un 10% van a desarrollar además un Ca hepático.

Cuando nosotros generamos zonas de necrosis lo que estamos

perdiendo en realidad es la arquitectura normal del hepatocito o sea del acino
y del lobulillo hepático, cuando nosotros perdemos esta arquitectura normal lo
que va a pasar es que va aumentar la resistencia vascular del hígado de
forma mecánica (de ahí enumera todo lo que sucede con el daño hepático,
encefalopatía, HT portal, ascitis, ictericia, etc.)

Hipertensión Portal

Como es la circulación hepática, si yo tengo un aparato sinusoidal

normal y le meto presión, que va pasar? Si yo aplico presión muy importante
en un endotelio que esta totalmente fenestrado que va pasar con ese líquido?
Se extravasa, no es capaz de resistirlo, entonces que es lo que yo necesito si
quiero evitar todo esto que vimos de lo mecanismos enzimáticos que
hablamos: hiperportalismo.

Cuando yo disminuyo el flujo portal pq estamos hablando de poca

presión de perfusión hepática, si yo disminuyo el flujo portal voy a aumentar el
flujo por la arteria hepática, como esta mediado esto? Por adenosina en la zona
3 sinusoidal, si yo disminuyo mi flujo portal aumento el flujo de la art. Hepática
y viceversa.

Lo importante es esto, si tomamos la vena suprahepática y la vena porta, entre

medio de estas que tenemos? Las venulillas suprahepáticas, entonces si vamos
de arriba hacia abajo, vena suprahepática, las vénulas suprahepáticas, los
sinusoides, la arteriola hepática y la vena porta y la arteria hepática, eso va a
generar una serie de redes que va a determinar la presión de perfusión
hepática, la diferencia de presión, en esta ecuación es la diferencia entre la
vena porta (cuando estamos entrando al hígado) y la suprahepática cuando ya
hemos superado todas esas barreras y la diferencia de presión va a estar dada
por el flujo x resitencia (∆P= f x r), entonces como aumento la presión de mi
hígado, o aumentando el flujo o aumentando la resistencia cierto?, por lo tanto
que sería lo fisiológico si yo aumento mi resistencia para que no me aumente
la presión : disminuir el flujo, ya y que pasa en la HTportal: todo lo contrario, el
hígado aumenta su resistencia vascular por pérdida de su arquitectura y en vez
de disminuir el flujo desde el territorio esplácnico hacia el hígado este
aumenta.

Entonces por qué pasa esto? por qué aumenta el flujo si por mecánica
debería disminuir? Lo que se encontró es que el hígado tiene una
vasoconstricción y una disminución a las sustancias vasodilatadoras como NO
entonces el hígado va a sintetizar NO porque esta en inflamación pero no va a
ser sensible a él, va a sintetizar postraglandinas y tp va a ser sensible a ellas,

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el hígado va a estar resistente cierto? Pero el territorio esplácnico que no le

esta sucediendo nada de esto si recibe la acción de todo lo demás (NO, PG’s)
por que esto sale por la suprahepática se devuelve y pasa por el tronco celíaco
por lo tanto mis vasos mesentéricos, mis vasos celíacos, mis vasos gástricos
van a estar dilatados y no solamente dilatados, pq además yo les voy a estar
ofreciendo a ese territorio que esta recibiendo la vasodilatación, un clampeo
distal, entonces si tengo toda esta rama que viene del bazo, el intestino,
estómago le dejo vasodilatarse y mas encima les aumento demasiado la
presión de salida, le “clampeo” a nivel portal se vasodilata enormemente y
entonces que es lo que va a pasar? Va abrir colaterales, que es una circulación
fisiológica que va hacer shunt entre el territorio portal a la cava pero que
normalmente están bloqueadas y que si yo le doy estos factores que van a
dilatar obviamente van aparecer estas colaterales las que van a llevar a las
varices esofágicas y todo.

En la IH hay vasodilatación y hay vasoconstricción que se vasocontrae

territorio portal, que se vasodilata territorio esplácnico y todo el resto del
cuerpo y el otro territorio que resiste esta vasodilatación, el mas sensible a los
cambios hemodinámicos el riñon.

Cirrosis hepática obstrucción hepática intravascular, aumenta la

presión portal, y todo lo que hemos hablado, nos lleva a la formación de ascitis,
entonces cual es el problema de esto, la ascitits nos disminuye el volumen
plasmático efectivo, porque produce un secuestro en el 3 espacio, disminuye la
volemia efectiva, que hace el riñón en la hipovolemia y para arreglar la
hipotensión –> activación del eje RAA, que hace la activación de este eje y del
simpático aumenta la reabsorción tubular de Na, por otro lado pasa lo
siguiente, el riñón se vasocontrae, la ateriola aferente se vasocontrae para
filtrar menos, el poco Na+,que quedaba se recupera y se elimina poco líquido
edema, ascitis, etc. Pero por otro lado el riñón como se oxigena?, con PG’s,
porque si yo tengo todo este sist. Que convence al riñón que tiene que
cerrarse, yo produzco una IR prerrenal, eso nos lleva a una NTA, por lo tanto
estos son pacientes que dependen mucho del nivel mínimo que les va
quedando de PG’s a nivel renal; ahora en el sexto piso, tengo un paciente con
várices esofágicos, con así la guata y dolor de cabeza que no le pudo dar
aparte de paracetamol (tiene una dosis tóxica mas baja 2g, pero = se puede
usar en realidad) y todas esas cosas? Aines, aspirina y q pasa? se les da aines,
entonces el paciente va hacer falla renal.

Ahora que es lo importante de las PG’s y la reabsorción tubular de Na+,

que si nosotros vemos estos pacientes vamos a encontrar que la concentración
urinaria de Na+ es muy baja; lo otro es que la hipoalbuminemia, se había
postulado hace muuucho tiempo como factor precipitante para la ascitis. Otra
cosa importante la hipoalbuminemia porque hay disminución de las síntesis en

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las células del hígado dañado, sabiamos que un lado no hubo tiempo como
factor precipitante para la ascitis, de hecho este es de la católica bastante
antigua, por disminución de la presion oncotica, Falso, porque la
hipoalbuminemia no provoca ascitis, la hipoalbuminemia perpetua la ascitis,
la hipolbuminemia es un factor coadyuvante pero por si sola no es capaz de
generar ascitis, de hecho el porcentaje de pacientes con síndrome nefrítico
que hacen ascitis es minimo, porque no hay alteración del endotelio a nivel
esplacnico y no hay alteración del endotelio a nivel hepático que provoque el
aumento de la presión sinusoidal y el aumento en el fondo que lleva a la
transfugación del liquido hepático, o sea del ? hepático(es solo una palabra la
que no se escucha pero esta diciendo lo mismo con otras palabras).

Nosotros tenemos vasodilatación arterial y esplacnica con dismimución

del volumen arterial efectivo con activacion del sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA), que le damos a los pacientes con insuficiencia hepática?
(pregunta de fisher) (alguien responde espironolactona y ahí se genera un
enredo entre palabras de fisher y el curso, pero le preguntaba por acción de la
espironolactona y ahora seguimos con el tema) retencion de sodio y agua
aumenta el volumen plasmático, en un paciente que tiene un daño hasta por
ahí no más (palabras clínicas de fisher), con poca hipertensión portal, con
menos liberación de mediadores inflamatorios que es lo que va a pasar que eso
va a hacer suficiente para que la presión del agua se localice y no haya ascitis,
el problema es cuando el paciente no logra aumentar su volumen plasmático a
niveles funcionales para el riñón o sea el riñón dice todavía me falta agua
(esa frase en negrita la repite tres veces para enfatizar que definitivamente al
riñón le falta agua) entonces sigo reteniendo sodio y agua, y aquí vamos a ver
la presión disminuida y aquí el factor mas importante en términos químicos es
la disminución de la fracción excretada de sodio.

En la ascitis lo importante es lo siguiente cuando nosotros hablemos de

ascitis tenemos que definir los siguientes criterios:

1-. La causa de ascitis en los pacientes con insuficiencia hepática crónica

es la hipertensión portal, el resto son factores coadyuvantes o precipitantes,
pero la causa basal es la hipertensión portal . Ahora la HTP como nosotros ya
vimos tiene un componente estructural y un componente funcional, ahora el
problema que se nos genera es que hay un momento, y aquí vamos hablar de
la dietas, ¿qué es lo que nosotros le decimos a un paciente que no coma
cuando tiene insuficiencia hepática? Proteinas y lo que mas nos importa en un
paciente con ascitis sal, los pacientes con IH no deben comer sal, no deben
comer nada de sal?? Alguien responde no, cuanta sal se le estima conveniente,
2grs, y por que?? porque si uno hace el desgloce de cuanta cuanta osmolaridad
es lo que aporta estos gramos de sal se genera 88 microsmoles de sal de esos
88, 78 se utilizan en las determinadas cadenas metabólicas del cuerpo, y
sobran 10 y son justo los 10 minimos que expresa un riñon oligurico, por muy

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oligurico que este el pacien éste va a orinar estos 10 miliosmoles de sal por lo
tanto ahí se justifica los 2grs de sal. Que es lo que yo hago en un paciente que
le estoy dando diuréticos para la ascitis,?? Respuesta eliminar la sal, ¿qué pasa
con un paciente que deja de responder a los diuréticos, porque no responde a
los diuréticos? Porque la volemia le dice no botes sal, no botes sodio, entonces
llegan a un nivel mínimo y ese mínimo es 10 miliosmoles de sodio al día. Es
super importante que tengan claro que si yo agarro un paciente que esta con
un tratamiento optimo de diuréticos y le hago una fracción excretada de sodio
y me encuentro con que esta excretando 6 miliosmoles diarios de sodio, es un
paciente que le meta los diuréticos que le meta no va a mejorar, porque el
problema ya no es que el riñon se obligue a botar sodio sino es que a este
paciente le falta volemia y el paciente no va dejar de retener sodio, mientras
le falte volemia, entonces lo que nosotros vamos hacer en ese paciente es
expandir su volumen plasmático y como lo hacemos?? lo hacemos con un
expansor plasmático duradero en la sangre mediante albúmina, la unica forma
de expandir su volumen es con albúmina. Si nosotros queremos hacerle a este
paciente una paracentesis racional a estos pacientes, entonces si yo le saco
agua con sal al paciente de la guata, primero no solo le estoy sacando agua y
sal de la guata, le estoy sacando agua, sal y complemento, por lo tanto si ya
tiene déficit perse de complemento le estoy sacando más complemento, por lo
tanto el paciente tiene más riesgo de desarrollar una infección y ahora si le
estoy metiendo un trocar desde la piel que ya esta colonizada por staphylo por
ende las posibilidades de que haga una peritonitis espontánea es alta y de que
se mueren estos pacientes de síndrome hepatorrenal provocado por la
peritonitis bacteriana espontánea o por las varices esofágicas que sangran, por
lo tanto estoy haciendo lo posible por matarlo y el paciente a pesar de mi sigue
vivo, le hago la paracentesis le saco agua con sal cuanto le dura eso, si el
paciente no hace la dieta NADA, si el paciente no es capaz de eliminar ni
siquiera sus 10 miliosmoles de sodio el calculo que se hace es el siguiente, yo
puedo determinar mediante un calculo muy simple la cantidad de sodio que se
acumula con la dieta de los 2grs de sodio diario, o sea, si yo le doy 2 grs de
sodio a un paciente diariamente va acumular alrededor 15 miliosmoles, esto va
determinar un determinando traspaso de liquido hacia la cavidad peritoneal
por tanto yo puedo incluso preveer si es que el paciente cumple con todas las
condiciones, cuanto va a durar la paracentesis y ahí cuando entra la albúmina
con un factor determinante, del tiempo que le va a durar, porque si yo le dejo
el tratamiento optimo con el tema de la dieta en un paciente que ya no
responde a los diuréticos, le doy una dieta estricta y le saco liquido y le pongo
albúmina este es un paciente que va a durar mucho más tiempo sin ascitis, y
eso va a implicar que va a hacer un paciente con menos riesgo de caer
hospitalizado porque lamentablemente estos pacientes empiezan con
dificultad respiratoria y uno le mira la guata y dice ah mira tiene ascitis y si
tiene dificultad respiratoria es una ascitis a tensión, por que es ascitis a
tensión?, vamos a ver más a delante que el 80% de los pacientes con algún

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grado de daño hepático crónico tienen disnea y tienen alteraciones

respiratorias que no tienen nada que ver con la ascitis, entonces (improvisando
un caso clínico) servicio de urgencia del hospital San José son las tres de la
tarde llega un paciente con ascitis y con disnea se va al pabellón chico y viene
el interno o el alumno y le hace una paracentesis, y viene la primera pregunta
doctor cuanto le saco? Mira yo creo que un litro y medio porque si le sacas
mucho después el paciente se te hipotensa y cae en sd hepatorrenal, entonces
no no le saques mucho, no mira yo he visto que se le saca hasta 6lts, yo creo
que acá son pocos los que manejan una cifra racional de paracentesis segura
como evento único, ahora salvaguardando ese detalle ya, el doctor que estaba
en ese momento sabia que lo que se recomienda como paracentesis única son
máximo 5 litros y medio a 6 litros, entonces se los saco según la sociedad
americana de enfermedad del higado, entonces el paciente cuando vuelve si
no hace la dieta? tres días, que se le hace al paciente cuando vuelve?, otra
paracentesis, a la cuarta les aseguro que va hacer peritonitis bacteriana y no
va hacer espontánea y no va hacer porque esta tan vasodilatado el intestino
que se metieron unas bacterias a la mala por medio de las tripas y llegaron al
peritoneo, y si a ese paciente le sumamos que tiene déficit de la coagulación
cada vez que yo lo pincho lo someto al riesgo de que genere un hematoma de
pared, de que genere una hemorragia y de que genere finalmente a un peor
una disminución de su volemia efectiva, eso hace que el paciente haga un
hepatorenal, esto es así de dramático. Los posteros saben que son pacientes
que son clientes frecuentes de paracentesis, tu le agarray la guata y lo ves
lleno de pinchazos y a nadie se le ha ocurrido ponerle albúmina. Y cuando a
alguien se le ocurre ponerle albúmina llega el doctor Alarcón y dice que es muy
cara no se puede usar. Entonces lo que se debe usar es la albúmina hasta
cuando el paciente se transplante, pero el problema que en Chile no se
transplantan los alcohólicos al menos que tengan plata para transplantarse.

Pregunta de Cata: cuanto tiempo dura la albúmina? Fisher alrededor de

24 días en sangre, la Cata : a nosotros nos habían dicho que la albúmina era
muy cara y además dura poco, Fisher: la albúmina dura poco pero que
albúmina la sintética, existe la albúmina l sintética y la donante, la albúmina
sintética es mas barata pero dura menos y la albumina donante dura mucho
pero es muy cara, ahora que harías si fuera tu mama con una hepatitis C
darle albúmina, pero el problema es que antes de llegar a la albúmina
nosotros tenemos que definir si realmente ese paciente es refractario a los
diuréticos, porque el problema con el que uno se encuentra es que el paciente
tiene es espirolactona y furosemida de en dosis de por ejemplo de
espironolactona 100 y de furosemida de 40mg diarios, entonces llega
cualquiera de nosotros mira esa dosis y se espanta y dice oye le están dando
mucha furosemida y mucha espironolactona y el paciente no responde y si uno
va y agarra las guias de la asociación americana del hígado se encuentra con
que las dosis máximas son de 600 de espironolactona y de 200 de furosemida

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Alvarez y Javier Estay…

juntos, asociados estos 2 diuréticos hasta eso podemos darle a estos

pacientes, los pacientes en general se manejan con tratamientos suboptimos y
están haciendo las ascitis gratis, porque nosotros no le estamos dando los
diuréticos que necesitan, si nosotros le damos la cantidad adecuada de
diuréticos la gran mayoría de los pacientes van a responder menos del 20%
hacen ascitis refractaria y los pacientes que llegan hacerse paracentesis
semanalmente al hospital, son pacientes que están maltratados mas que
realmente tengan ascitis refractaria, estadísticamente eso es así.

Bueno y con respecto al desarrollo colaterales, las tres más importantes

y esto es mas de un tema de cirugía, a nivel esofágico varices esofágicas la
circulación de las paraumbilicales que nos va a dar la cabeza de medusa,
hallazgos mas semiológicos y la varices hemorroidales que también son un
tema en los pacientes hepáticos, ahora lo mas importante como todos deben
saber es esto que son las várices esofágicas que sangran, paciente que sangra
y que además este hipovolemico va a desarrollar un shock, un hepatorrenal,
pero en realidad el hepatorrenal no va a hacer tanto, mas se va a morir por el
shock y a esto hay que ponerle un balon de seunstamien? al llegar a la posta
antes de ponerle otra cosa.

Síndrome hepatorrenal

Lo que estamos viendo acá es un zoom de lo que vimos en la formación de la

ascitis teníamos la ¿? De volumen, las prostaglandinas (aquí fisher se enreda y
pide que le cambien la diapo y no se pone de acuerdo con el profe hasta que al
fin, continua) la única forma de mantener perfundidos nuestro riñones en
estas condiciones es en base a prostaglandinas, por ende si yo inhibo las
prostaglandinas que va a pasar, da disfunción endotelial del riñon ¿qué genera
la disfunción endotelial en el riñon y comó definimos sd hepatorrenal? Aumento
la creatinina plasmática, se produce una falla renal que tiene una
característica bien ambigua, porque, si tienes una falla renal que podría
considerarse prerrenal porque lo que se ve afectado es la perfusión en la
arteriolar aferente producto de la inhibición de prostaglandinas, no se
comporta exactamente igual que la falla prerrenal, tiene alteración del sodio al
igual que una falla prerenal pero si nosotros vemos la incidencia de la falla
hepatorrenal en pacientes que sufren por ejemplo sangrado por varices
esofágicas, las várices esofágicas no son el factor desencadenante de esto,
siendo lo que un espera, uno esperaría en un paciente que sangra y que va
generar hipovolemia va a generar una disfunción endotelial renal, porque ya es
un paciente que tiene baja perfusión, pero ese paciente que tiene baja
perfusion renal todavía tiene prostaglandina por lo tanto sus prostaglandinas
todavía le permiten mantener abierta la arteriola aferente mientras que a un
paciente que nosotros le estamos dando AINES pierde el ultimo mecanismo de
salvataje del riñon y hace el hepatorrenal.

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Aquí están los criterios mayores y menores definidos por Gines (fisher
dice que están en los papers, se va a la siguiente diapo, shissssss)

Encefalopatia hepática en el paciente crónico

Dijimos que en el paciente agudo la encefalopatia hepática era igual a

amonio y todos los amiguitos del amonio(en definitiva el AMONIO), en el
paciente crónico el amonio no -si, pero se ha observado que hay pacientes que
desarrollan encefalopatía hepática no tiene el amonio alto (creo q dice esto, lo
dijo como un trabalenguas), se ha observado que hay pacientes que mejoran
de su encefalopatia hepática con estrategias que no necesriamnetnte atacan al
amonio y ahora de que estamos hablando, habrían otros factores aparte de la
amonemia que inciden en el desarrollo de la encefalopatia hepática como
cuales, por ejemplo: cuando nosotros tenemos vasodilatacion intestinal vamos
a tener mayor tiempo en el fondo una estasis intestinal, mayor tiempo de esa
sangre en exposición a las toxinas generadas por las bacterias que viven en el
intestino. En el intestino viven bacterias tienen diferentes tipos de enzimas
catabólicas y anabólicas, una de esas adivinen cual es Glutamina
transferasa y esta va a generar a partir de la glutamina, amonio, si yo tengo
la sangre estatica en ese intestino va a absorber mas amonio, por otro lado va
a generar glutamina y ya dijimos que la glutamina tampoco era mala y por otro
lado genera una serie de neurotransmisores aromáticos donde esta por
ejemplo el triptofano que van a entra en circulación sistémica y van a llegar al
cerebro, el amonio en estos pacientes tiene otra importancia A nivel cerebral
por que aumenta la selección cerebral de aminoácidos aromatizados, los aa
aromáticos son los que tienen una cadena aroamtica encerrada en si misma es
mucho mas fácil que entre al cerebro en la hiperamonemia, la hiperamonemia
les facilita el paso a las cadenas aromaticas y les dificulta el paso a los aa
ramificados, los aa aromáticos tiene las característica de que interfieren en la
síntesis y en el metabolismo de neurotransmisores como la dopamina, la
noradrenalina y la serotonina, ahora además a este nivel se producen peptidos
a nivel bacteriano que son similares al Gaba, o sea, péptidos gabaergicos, que
al entrar en circulación portal y traspasar el hígado, porque el hígado no los
puede atrapar, en fisiología normal es capaz de metabolizarlos pero como el
higado esta malo, pasan directo hacia el cerebro.

Entonces que de nuevo vamos a tener, la hiperamonemia, el aumento

del tono gabaergico que va a estar dado por activación de los receptores y aca
vamos a tener por un lado todo lo que esta entrando de mas y todo lo que se
esta metabolizando de menos porque hay factores endógenos que el hígado
no está metabolizando y hay factores exógenos que el higado tampoco esta
metabolizando, por otro lado la hiperamonemia genera hiperreactividad de los
receptores y por otro lado hay un aumento de la relación a favor de los aa
aromáticos versus los aa ramificados lo cual esta directamente relacionado con

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el desarrollo de la encefalopatia hepática y ahora por ultimo dijimos que al

principio en el metabolismo de la glutamina se producía el glutamato, como un
factor intermedio, cuando se acaban los factores que permiten convertir el
glutamato en glutamina, el glutamato se acumula y se libera, uno dice
entonces ah perfecto el glutamato está en mayor cantidad a nivel cerebral, el
glutamato es un factor excitatorio dependiendo de los receptores que estimula
por ende tengo un paciente que esta exitado por el glutamato, los receptores
alfa para el glutamato que relacionados en términos súper groseros con la
memoria están inhibidos en su afinidad por la hiperamonemia por lo tanto
estos pacientes no van a tener el efecto glutamatergico a nivel b2 del
hipocampo, son pacientes que van a desarrollar deterioro demencial. Por otro
lado, los receptores NMDA están estimulados a su acción, por lo tanto un
paciente que si bien está medio “atontado” va a estar a la vez excitado y eso
tiene que ver con los receptores NMDA.

Estos son los grados de encefalopatía hepática. Si uno se fija, estos son
pacientes que tienen bradicsiquia, somnolencia, estupor, coma, deterioro del
estado mental, en las alteraciones neuromusculares, van a tener problemas
motores, flapping, alteraciones de la escritura?, ataxia, un flapping más
intenso, hiperreflexia. En el fondo son pacientes que si bien en la parte
cognitiva van deteriorándose, en la parte motora van hiperestimulándose.

Encefalopatía Hepática crónica, ¿cuál es el factor más importante?, ¿será

el amonio?, ¿serán los aminoácidos aromáticos?, o ¿los péptidos gabaérgicos?.
NO existe un mecanismo específico único, para la encefalopatía crónica, son
multicausales. Pero es importante tener en cuenta, que existen por lo menos
tres factores que tienen que ver con lo que se está absorbiendo, que no se está
metabolizando, con lo que se está dejando de metabolizar que viene de
adentro y con lo que hace el amonio en sí, y que tienen que ver con el
desarrollo de la encefalopatía portal, que desde ahora la llamaremos así, para
diferenciarla de la encefalopatía aguda.

Por último para cerrar, el síndrome hepatopulmonar. Éste, ha cobrado

importancia en el último tiempo a partir de estudios, que son más bien clínicos,
que estudios fisiopatológicos. Lo que se ha visto es lo siguiente: Alrededor del
70% de los pacientes cirróticos, desarrolla algún grado de compromiso
respiratorio, que lo lleva a la hipoxemia. Si uno le toma unos gases en sangre a
estos pacientes, se va a dar cuenta, que si bien el paciente no está mal,
desarrolla un cierto grado de hipoxemia, que podría llevarlo a una insuficiencia
respiratoria (esto en un 70% de los pacientes). Como decíamos, ¡Oh!, que gran
descubrimiento, los pacientes no están todo el día con ascitis a tensión, por lo
tanto por este motivo estos pacientes van a estar disneicos (¿?).

El principal factor, en el hepatopulmonar, es la hipertensión portal. La

triada clínica en el Sd. Hepatopulmonar, es desoxigenación arterial,

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dilataciones vasculares intrapulmonares y hepatopatía. En la desoxigenación

arterial, el mejor criterio para dirimirla es el aumento de la gradiente alveolo-
arterial de O2, mayor a 24, en pacientes, mayores de 65 años, es mayor a 15,
pero en términos clínicos se utilizan, valores de corte de la oxemia, se utilizan
valores de corte de 70 y 60 mmHg de oxígeno en sangre. Lo importante que
tengan claro, es que son pacientes que están desarrollando hipoxemia, a partir
de una vasodilatación intrapulmonar, secundaria a una hepatopatía. Estos
pacientes además tienen la disnea y oxicopnea?, (paciente que en el
ortostatismo, va a desarrollar disnea e hipoxemia, la cual disminuye con el
decúbito del paciente). Antiguamente, se le quería echar la culpa a cualquier
vasodilatación importante al NO, porque además sabemos que a nivel
esplácnico, y a nivel hepático, se produce NO. Perfecto, pero ¿el NO se
presenta en todos los casos de Sd. Hepatopulmonar?, no. Se le empieza a
echar la culpa entonces a la endotoxina 1, porque sabemos que hay una serie
de endotoxinas que se by pasean el hígado desde el intestino. ¿Completa la
definición esto?, no, pero la ayuda. Se le empieza a echar la culpa, al factor
transformador del crecimiento beta, también lo mismo, a los ácidos biliares,
también lo mismo. Entonces a que llegamos, a que hay una serie de factores
citoquímicos provenientes del hígado y de la circulación esplácnica, que nos va
a dar, no solamente vasodilatación a nivel pulmonar, sino que además
proliferación, por tanto, vamos a tener un capilar deficiente a la hora de
intercambiar oxígeno con los alveolos.

Dr. Rossi: Quiero hacer un comentario clínico en relación a la albúmina.

La postura del uso de albúmina es bastante más complejo. Fisher, tiene mucha
razón en términos fisiopatológicos, el problema es que la recomendaciones
clínicas, no se basan sólo en la fisiopatología, se basan en resultados, se basan
en criterios económicos, se basan en un montón de hechos, por lo tanto en
general, la albúmina, si bien fisiopatológicamente se entienden los provechos
que tiene, en términos de recomendación clínica, por ejemplo esta claramente
mostrado en el uso, en por ejemplo una peritonitis bacteriana espontánea. Por
lo tanto esos pacientes debieran. Ahora, el problema del hepatorrenal, tiene
que ver, si va a transplante, o no va a transplante, entonces obviamente para
una realidad donde se hacen 6.000 – 10.000 transplantes, como en Inglaterra,
o en España, ahí si tiene sentido darle albúmina, pero dentro de la realidad
chilena, en que se hacen 3 – 4 o 10 transplantes hepáticos, evidentemente la
recomendación chilena es, no dar albúmina, pensando en que ese paciente, no
se va a transplantar, ahora, si evidentemente hubiera la cantidad de
transplantes que se realizan en otros países, quizás si se adoptarían las
conductas más “generosas” en términos de albúmina, pero en nuestro hospital,
nunca hemos tenido un transplante hepático. Entonces considerando esos
hechos, las recomendaciones son distintas. Ahora desde el punto de vista
fisiopatológico, la albúmina, tiene sus ventajas, pero ¡ojo!, hay que tener
cuidado, porque la albúmina (la que sirve), es una transfusión, una transfusión

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de alta calidad, pero al final puede tener mecanismos que todavía no están
bien conocidos en términos de, contagiar enfermedades desconocidas, eso hay
que tenerlo claro. Bueno y la transfusiones de albúmina humana, equivalen a
transfusiones de 10 a 15 personas, osea no estamos hablando de cantidades
menores de riesgo biológico. En conclusión, la albúmina, posee un montón de
beneficios, que no siempre son ocupados en términos clínicos, por diferentes
elementos.

FIN

(PIFIAS A FISHER, POR NO ENTREGAR EL PPT. DE LA CLASE)

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