BORANG PENGISYTIHARAN HART A

SULIT

LAMPIRAN 'A'

BORANG PENGAKUAN TlADA PERUBAHAN KE ATAS PEMILIKAN HARTA

(Diisi dalam 3 salinan)

I. KETER-\NGAN MENGENAI PEGA WAI

Nama

No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred

Alamat Tempat Bertugas

2. PENGAKUAN PEGA W AI

Dengan .ini saya rnengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan harta saya seperti yang

telah diisytiharkan pada Saya membuat pengakuan ini selaras

dengan kehendak perenggan 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2002.

Tarikh: .

( Tandalangan Pegawai )

3. URUS SETIA

Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh: .

( Tandalangan Urus Selia)

Nama: .

Jawatan: .

4. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini.

Tarikh: .

.. ; ..

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama: .

Jawatan: .

I

SULIT

LAMPIRAN '8' Borang JPA(nIl02

BORANG PERlSYTIHARAN HART A

Tandakan V

i) Kali Pertama ii) Tambahan

B

PERHATIAN:

I. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

I. KETERANGAN MENGENAI PEGA \VAl

i) Nama

ii) No. Kad Pengenalan iii) Jawatan I Gred

iv) Alarnat Tempat Bertugas

2. KETERANGAN MEN GENAl KELUARGA

i) Suami /Tsteri

Nama No. Kad Pengenalan

Pekerjaan I Alamat Majikan (Jika berkaitan)

a) . ~ .

b) .

ii) Anak I Tanggungan Nama

Umur

No. Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

a) b) c) d) e)

SULIT

•

SUUT

3. PENDAPATAN BULANAN

i) Gaji

ii) Jumlah Semua lrnbuhan Tetap atau Elaun

iii) Sewa Rurnah I Kedai iv) Dividen (Nyatakan)

Pegawai

Rlvt. .

RM .

Suami Iisteri

Rl\1 .

RM .

RM .

RM .

RM .

RM .

v) Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH

Rl\1. ........•......•••.•.••.•

Rl\1 •.•.•..••••••...•..•.

4. TANGGUNGAN I ANSURAN BULANAN AT AS HUTANG I PINJAMAN

Pegawai Suami listed
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Pinjaman / Bayaran Pinjaman / Bayaran
Tanggungan Bulanan (RM) Tanggungan Bulanan
(RM) (RM) (RM) i) Pinjaman
Perumahan
ii) Pinjaman
Kenderaan
iii) Cukai
Pendapatan
iv) Pinjaman
Koperasi
v) Lain-lain
(Nyatakan)
....................
JUMLAH SUUT

2

..

•

•

c ..

l!

" ...

u

:..:

~ .. ~

c .. :la::

c . .s::

-Ei

:;'"

... ~

o_ ..

• r: :::a Z:C

c: ..

..c~ x==

or:: E t:

.. u .. I-"':C

•

1::

•

==

M

C

.. .,

d C;

C r:I ... U CQ

c c:

C;

'" U

'" C.

c: ..><:

~

... Q)

'"

SUlIT

6. PENGAKUAN PEGA WAf

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala rnaklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan,

Tarikh: .

( Tandatangan Pegawai )

7. URUS SETfA (Untuk Tindakan Pejabat Pendaftar)

Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikernukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh: .

( T 'andaiangan Urus Selia)

Nama: .

Jawatan: .

8. KEPUTUSAN KETUA JABA T AN (Untuk Tindakan Pejabat Pendaftar)

Saya telah mengambil maklum ke alas perisytiharan harta pegawai ini rnengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh: .

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama: .

Jawatan : .

NOTA:

.Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urns setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikernukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

4

..

SULIT

lAMPIRAN 'C Borang lP A(n2J02

BORANG PERISYTIHARAN PElUPUSAN HARTA

PERHATlAN:

I. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi,

l. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) ii) iii) iv)

Nama

No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred

Alamat Tempat Bertugas

2. PENGAKUAN PEGA WAI

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang iru adalah lengkap dan benar.

Tarikh: .

(Tandatangan Pegawai)

3. URUS SETIA (Untuk Tindakan Pejaba/ Pendaftar)

Borang perisytiharan pelupusan harta pegawal telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan,

Tarikh: .

(Tanda/angan Urusetia)

Nama: .

lawatan: .

SULIT

..

-e
f.-
er:::
<:
:t
z
<:
III
;;l
~
;;l
....J
~
~
-
-<
Z
~
e
Z
~
::;
Z
-<
e
Z
~
~
f.-
~
f.-
-
....J
;;l ~
III •

c '" "

.;;
~ ::I
'" g
~'"
,:I.. -c '"
>.
c ~ c
~ ~.~.;; ,-...
~ c:-::' ee N .;;
'" v E '" ...__"
t!Q"'-il ~
'" c ::I '" '"
::x:: '" "'. c 00
~ co.t:: '" u
.- c._ " c,
==::I"~ : c
E.o c '" '"
v ::I v C 00
,:I..::X::~", : c
'"
(;j
-0
C
'"
f.-
'" ,-...
t! --
'" ...__"
::x::
'"
·c
v
-. -

on

--

-

v

--

I....I :J cr.

c

s

c::l .0 c::l -.

co

B

u

~

c c: til

c::l

ca "0 C c::l

I-

SULIT

5. KEPUTUSAN KETUA JABAT AN (Untuk Tindakan Pejabat Pendajiar)

Saya telah mengambil maklum ke alas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini mengikul Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai A warn (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh: .

( T 'andatangan Ketua Jabatan )

Nama: .

Jawatan : .

NOTA:

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan,

SULlT

3

II

SULIT

LAMPIRAN "D'

Borang JPA(113/02

BORANG PERISYTIHARAN

SY ARIKA T I PERNIAGAAN PERSENDlRIAN (Jika Berkenaan)

PERHATlAN:

I. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 2 salinan.

2. Borang ini hendaklah diisi dengan ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

J. KETERANGAN MENGENAI PEGA WAI

i) Nama

ii) No. Kad Pengenalan

iii) Jawatan dan Gred,' Tingkatan

iv) Alarnat Tempat Bertugas

2. KETERANGAN MENGENAI SY ARIKA T I PERNIAGAAN

i) Nama Syarikat I Perniagaan
ii) No. Pendaftaran
iii) Alamat Syarikat I Perniagaan
iv) Jenis Syarikat / Perniagaan
v) Pulangan Perniagaan Tahunan
vi) Modal Dibenarkan
vii) Modal Berbayar (Paid-Up Capital) SULIT

__ L- __

SULIT

viii) Punca Kewangan Syarikat I Pemiagaan

a) b) c)

ix) Nama ahli keluarga yang terlibat dalam syarikat / pemiagaan:

Bi!. Nama Hubungan Jawatan
(sila lihat Dalarn
catitan) Syarikat
(sila lihat
catitan)
a. . .......................... D D
b. . ... -.--.- ................. D D
c. . ...... _ ................... D D
d. . .. _ .. - ........... - ........ D D
e. . .............. - ........... 0 D
f. ........................... D D
Catitan
i) Hubungan
I isteri 2
3 anak 4
ii) Jawatan Dalam Syarikat I 2

Pemilik Saham

Pengarah I Lembaga Pengarah

2

Jumlah Saham Dipegang (Unit)

suami lain-lain

Nilai Saham RM

SULIT

SULIT

J. DOKVl\fEN S\'ARlKA T

Bersama-sama ini disertakan 'Memorandum And Articles of Association,'

4. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku maklumat yang dikernukakan di atas adalah benar.

Tarikh: .

( Tandatangan Pegawai )

s. URUS SETIA

Borang perisytiharan memiliki syarikat I pemiagaan telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan,

Tarikh: .

( Tandatangan Urus Selia)

Nama: .

Jawatan: .

6. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah rnengambil rnaklum ke atas perisytiharan merniliki syarikat I permagaan pegawai i~i mengikut Peraturan [0, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh: .

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama: .

lawatan: .

SULIT

3

..

SULIT

LAMPlRAN 'E'

Ruj.Kami: .

Ruj. Tuan : .

Tarikh : .

( Nama dan Alamat Pegawai )

Tuan I Puan,

PERISYTlHARAN HART A MENGIKUT PERA TURAN 10, PERA TURAN-PERA TURAN PEGAWAI AWAM (KELAKUAN DAN TATATERTIB) 1993

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perisytiharanharta ruan ,. pUan yang telah dikemukakan

kepada urus setia bertarikh Dimaklumkan bahawa Ketua Jabatan pada

........................... telah mengambil maklum ke atas pemilikan harta tuan I puan seperti yang diisytiharkan dalam borang perisytiharan harta berkenaan.

2. Bersarna-sama ini dikernbalikan sesalinan borang perisytiharan harta tersebut untuk

simpanan tuan I puan.

3. Sukacita pihak urus setia rnenarik perhatian tuan I puan bahawa apabila pemilikan sesuatu harta, kecuali wang tunai dan simpanan, yang dilaporkan itu tidak lagi dipunyai oleh tuan I puan ataupun apabila memiliki harta baru, tuan I puan hendaklah melaporkan perkara ini kepada Ketua Jabatan dengan segera.

Sekian, terima kasih.

"BERKHlDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

(NAMA PEGAWAI URUS SETIA )

b/p Ketua labatan (Nama Jabatan)

s.k : Bahagian Sumber Manusia I Pentadbiran

(Sila rekodkan keputusan perisytiharan harta pegawai seperti contoh berkembar)

SULIT

1

..

SUlIT

LAMPIRAN 'F'

CONTOH FORMAT UNTUK MEREKOD KEPUTUSAN PERISYTIHARAN HART A PEGA WAI

( Nama Jawatan Ketua Jabatan ). pada telah mengambil maklum ke atas

perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awarn

(Kelakuan dan Tatatertib) 1993 seperti terkandung dalam surat (No. Rujukan

surat pemberitahuan keputusan Ketua labatan) bertarikh .

( Tandatangan )

NOTA:

• Nyatakan nama jawatan Ketua Jabatan dan nama kernenterian atau jabatan atau organisasi misalnya Ketua Setiausaha Kementerian, Pengarah Bahagian, Setiausaha Bahagian dan sebagainya.

SULlT

1

SULIT

LAMPIR-\N "G'

PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN UNTUK MEMOHON DAN MEMILIKI TANAH KERAJAAN I SAHAM [Jika Berkenaan)

PERHATlAN:

I. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 2 salinan.

2. Borang ini hendaklah diisi dengan ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

I. KETERANGAN MENGENAI PEGA WAI

i)

Nama

ii) No. Kad Pen genal an

iii) Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang Dan Nama Perkhidrnatan

iv) Kurnpulan Perkhidmatan, Gred I Tingkatan Hakiki Dan Gelaran Jawatan

v) Alamat Tempat Bertugas

SULIT

SULIT

2. KETERANGANMENGENAIKELUARGA

(i) Suami Iisteri

Nama

No. Kad Pengenalan

a)

b)

(ii)

Anak I Tanggungan Nama

Tarikh Lahir

a) b) c) d) e) t)

3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai

(i) Gaji

(ii) Imbuhan Tetap Keraian

(iii) Imbuhan Tetap Perurnahan

(iv) Imbuhan Khidmat Awam

(v) Sewa Rumah I Kedai

(vi) Dividen (Nyatakan)

(vii) Lain-lain (Nyatakan)

Jumlah

2

Pekerjaan I Alamat Majikan (jika berkaitan)

Umur

No. KIP (jika berkaitan)

Suami I Isteri

SULIT

SUUT

4. T ANGGUNGAN I ANSURAN BULANAN AT AS HUT ANG I PINJAMAN

i) Pinjaman
Perumahan
ii) Pinjarnan
Kenderaan
iii) Cukai
Pendapataa
iv) Pinjaman
Koperasi
v) Lain-lain
(Nyatakan)
................
................
................
................
JUMLAH Pegawai

Jumlah Pinjaman / Tanggungan (RM)

Jurnlah Bayaran Bulanan

(RM)

3

Suami I (sled

Jurnlah Pinjaman / Tanggungan (RM)

Jumlah Bayaran Bulanan

(RM)

SULlT

SUUT

5. BUTIR-BUTIR T ANAH YANG TELAH DlBERIMILIK OLEH KERAJAAN 01 MANA-MANA TEMPAT DI MALAYSIA

i) Tanah Pertanian:

Luas No. Lot:

Mukim Negeri Tarikh Diperolehi

ii) Tanah Perumahan:

Luas

No. Lot:

Mukim Negeri Tarikh Diperolehi

6. BUTIR-BUTIR T ANAH AT AU SAHAM YANG DlPOHON

(i) Butir-butir lengkap mengenai tanah ISerajaan yang hendak dipohon dan dimiliki:

Luas Tanah : ekar I hektar I meter persegi I kaki persegi"

No. Lot (jika ada): Mukirn : .

Daerah : Negeri: .

Jenis Tanah : (Sila tandakan (II) dikotak berkenaan)

D

Tanah Pertanian

D Tanah perumahan

*

po tong mana yang tidak berkenaan.

SULlT

4

•

SULIT

(ii)

Butir-butir saham yang dipohon:

Nama Syarikat

Modal Berbayar (Paid-Up Capital)

Jumlah Unit

Nilai Saharn Surnber Kewangan

(iii) Jib melibatkan pinjarnan, nyatakan:

..

Nama Institusi dan Alarnat

.......... --_ _ .. -_ .

Ansuran Bulanan

5

Tarikh Ansuran Pertama

Tempoh ·Pinjaman

SULIT

..

SULIT

7. PENGAKUAN PEGA WAI

Saya mengaku bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.

2_ Dengan ini saya memohon kelulusan untuk memiliki tanah I saham • seperti

yang dinyatakan di atas dan berjanji akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan.

Tarikh :

[Tandatangan Pegawai )

8. ULASAN KETUA JABA T AN

Saya menyokong I tidak menyokong • permohonan pegawai ini untuk pertimbangan Ketua Setiausaha Kementerian I Setiausaha Kerajaan Negeri •

Tarikh: .. _ .. .. .

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama: .. . ... .. _

Jawatan: .... __ ._. . .... __ ... __

•

potong mana yang tidak berkenaan .

SULlT

6

SULIT

9. KEPUTUSAN KETUA SETlAUSAHA KEMENTERIAN I SETlAUSAHA KERAJAAN NEGERI

Saya telah menimbangkan permohonan pegawai dan membuat keputusan berikut:

Diluluskan

Tidak diluluskan

Tarikh: .

(Tandatangan)

Nama: .

Jawatan: .

SULlT

7

..

z -e :::::

-

c.

::; -e .J

-

-

-
(/)
z
z Ul
-e 0
02 -e
--
Ul Z
f-
Z <:
f- Ul f-
:J ~ -e
Ol
;:J Ul <:
(/) ::.:: ...... ::;M'
:JY
.J ........
tol::::'
C:::::
=<
<=
.J-
::;~
:JCIl
..,-
<:
::;
.J
tol ........
~e
-
.J
~
Vi'
.......
I-
-<:
.J~
~::;
ex: tol
<: ~
-
-
-
f-o
;;...
CIl ~
- .......
:r: -<:
-e .JO
.J ~i=
tol
I- tol
:r: ~
<:
.J
::; <:
:J :J
..., Q
tol
~M
- .......
.J
~ -
M'
.......
_<:
.J::;
~~
ex:
tol
c.
:r:
<:
..J ........
::;::::'
:J
...,
2.
0 c: c: 0::
0 '" ~~ -<
tol <'I~ ...... ::l c: ..J
I- ~< ~ 0.0 ::;
~ ~ u u E~
..... ::l 0 =>
0::':: 0 ::'::r.n .., ca
:>-.
c
'"
2
~
u
co
c
ca
ca "0
E ca
ca ::l
t:: "0
u u
Il.. ::.::
"<'i "<'i
~ ~
..... .....
ca to
:9 :9
~ ~
'" '"
...... ......
(,j
0
z t:

--l ::> (/)