ICA 100-5 - Investigação de Incidentes de Tráfego Aéreo - 23JAN03

COMANDO DA AERONÁUTICA
TRÁFEGO AÉREO
ICA 100-5
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
DE TRÁFEGO AÉREO
23 JAN 2003
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
TRÁFEGO AÉREO
ICA 100-5
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE
TRÁFEGO AÉREO
23 JAN 2003
ICA 100-5 23 JAN 2003
PORTARIA DECEA Nº 57/DGCEA, de 04 de Novembro de 2002.
Aprova a edição de Instrução que

disciplina as ações de INVESTIGAÇÃO DE
INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO.
O DIRETOR-GERAL DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO, no uso das

atribuições que lhe confere o Artigo 5º, inciso III, do
Regulamento do DECEA, aprovado pela Portaria nº 28/GC3, de 07 de
janeiro de 2002, resolve:
Art. 1º - Aprovar a edição da Instrução do Comando da

Aeronáutica, ICA 100-5, "INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO
AÉREO, que com esta baixa.
Art. 2º - Fixar a data de 23 de Janeiro de 2003 para

entrada em vigor.
(a) Ten.-Brig.-do-Ar FLÁVIO DE OLIVEIRA LENCASTRE

Diretor-Geral do DECEA
(Boletim Interno do DECEA nº 211, de 05 de Novembro de 2002)

ICA 100-5 23 JAN 2003
SUMÁRIO
1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES.......................................7
1.1 FINALIDADE..................................................7
1.2 OBJETIVOS...................................................7
1.3 ÂMBITO......................................................7
2 CONCEITUAÇÕES..................................................9
2.1 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO.............9

2.2 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO.........9
2.3 INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO..................................9
2.4 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - OSCEA....9
2.5 ORGANIZAÇÃO REGIONAL........................................9
2.6 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO......10
2.7 RISCO CRÍTICO..............................................10
2.8 RISCO INDETERMINADO........................................10
2.9 RISCO POTENCIAL............................................10
2.10 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB-SEGCEA..................10
2.11 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES
DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - SIPACEA......................10
2.12 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO - SISCEAB...10
2.13 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - TCEA....11
3 DOCUMENTAÇÃO E INVESTIGAÇÃO...................................13
3.1 INTRODUÇÃO.................................................13
3.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS....................................13
3.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO..............................13
3.4 MÉTODO BÁSICO..............................................14
3.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO..................................14
4 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO.....................................15
4.1 TIPO DE INCIDENTE..........................................15

4.2 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO.....................................15
4.3 ORIGEM DO REPORTE..........................................16
4.4 MODO DE PERCEPÇÃO..........................................16
4.5 ESPAÇOS AÉREOS ATS.........................................17
4.6 CONDIÇÃO DE VÔO............................................17
4.7 LOCAL DA OCORRÊNCIA........................................17
4.8 FASE DE OPERAÇÃO...........................................18
4.9 HISTÓRICO DO INCIDENTE.....................................18
4.10 ANÁLISE DO INCIDENTE.......................................18
4.11 FATORES CONTRIBUINTES......................................19
4.12 FATORES DETERMINANTES......................................21
4.13 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA..................................22
4.14 PARECER DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS..............................23
4.15 PARECER DO CHEFE DA SIPACEA................................23
4.16 HOMOLOGAÇÃO DO COMANDANTE/CHEFE............................23
ICA 100-5 23 JAN 2003
5 DISPOSIÇÕES FINAIS............................................25
ANEXOS
ANEXO 1: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(RICEA)
ANEXO 1A: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1B: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1C: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1D: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1E: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1F: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1G: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1H: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1I: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 1J: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE
DO ESPAÇO AÉREO
ANEXO 2: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

ANEXO 2A: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
ANEXO 2B: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
ANEXO 2C: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
ANEXO 2D: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
ICA 100-5 23 JAN 2003
INTENCIONALMENTE EM BRANCO
ICA 100-5 23 JAN 2003
1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
1.1 FINALIDADE
Esta publicação, que trata das ocorrências relacionadas,

exclusivamente, com a prestação dos serviços de tráfego aéreo
(ATS) que tenham constituído risco para as aeronaves, tem por
finalidade estabelecer as diretrizes para consolidar a metodologia
básica de investigação dos incidentes de tráfego aéreo.
1.2 OBJETIVOS
a) estabelecer a documentação básica para compor o processo de

investigação de incidentes de tráfego aéreo;
b) identificar pelos meios disponíveis os fatores que
contribuíram para o incidente;
c) orientar a elaboração de ações que resultem na eliminação
dos fatores contribuintes identificados; e
d) padronizar o relatório de investigação para permitir, por
meio de um banco de dados, a identificação de falhas
sistemáticas ou a repetição de ocorrências na mesma porção
do espaço aéreo.
1.3 ÂMBITO
A presente instrução, de observância obrigatória, aplica-se a

todas as Organizações integrantes do Sistema de Controle do Espaço
Aéreo Brasileiro.
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2 CONCEITUAÇÕES
2.1 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASCEA
Funcionário Civil, exercendo função de Nível Superior,

designado por Organização Militar ou por Empresa participante do
SISCEAB para o desempenho das atividades específicas do SEGCEA.
2.2 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASEGCEA
Órgão Central do SEGCEA, ligado diretamente ao Diretor da

DECEA, que tem por atribuição o trato de assuntos relacionados à
investigação, análise e prevenção de acidentes, de incidentes
aeronáuticos e de incidentes de tráfego aéreo no âmbito do
SISCEAB, bem como a coordenação dos procedimentos de interação com
o SIPAER.
2.3 INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO
Toda ocorrência, envolvendo tráfego aéreo, que constitua risco

para as aeronaves, relacionada com:
a) Facilidades - situação em que a falha de alguma instalação
de infra-estrutura de navegação aérea tenha causado
dificuldades operacionais;
b) Procedimentos - situação em que houve dificuldades
operacionais por procedimentos falhos, ou pelo não
cumprimento dos procedimentos aplicáveis; e
c) Proximidade entre aeronaves (AIRPROX) - situação em que a
distância entre aeronaves, bem como suas posições relativas
e velocidades foram tais que a segurança tenha sido
comprometida.
Em função do nível de comprometimento da segurança o incidente

de tráfego aéreo é classificado como: Risco Crítico, Risco
Potencial ou Risco Indeterminado.
2.4 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - OSCEA
Oficial designado pelo Chefe ou Comandante da Organização

Regional, para o desempenho das atividades específicas do SEGCEA.
2.5 ORGANIZAÇÃO REGIONAL
Organização do Comando da Aeronáutica subordinada ao DECEA,

elo do SISCEAB, com jurisdição sobre uma determinada região. São
os CINDACTA e os SRPV.
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2.6 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(RICEA)
Relatório padronizado, com classificação mínima de

"RESERVADO", resultado da coleta e da análise de fatos, dados e
circunstâncias relacionadas a um incidente de tráfego aéreo.
Apresenta a conclusão da investigação da ocorrência e as
recomendações de segurança.
2.7 RISCO CRÍTICO
Condição na qual não ocorreu um acidente devido ao acaso ou a

uma ação evasiva com mudança brusca ou imediata da atitude de vôo
ou de movimento.
2.8 RISCO INDETERMINADO
Condição sobre a qual as informações disponíveis não

permitiram determinar o nível de comprometimento da segurança da
operação.
2.9 RISCO POTENCIAL
Condição na qual a proximidade entre aeronaves, ou entre

aeronaves e obstáculos tenha resultado em separação menor que o
mínimo estabelecido pelas normas vigentes sem, contudo, atingir a
condição de risco crítico.
2.10 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB - SEGCEA
Subsistema que tem por finalidade o gerenciamento das

atividades de prevenção de acidentes, de incidentes aeronáuticos e
de incidentes de tráfego aéreo, bem como das atividades de
investigação de incidentes de tráfego aéreo.
2.11 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES DO

CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - SIPACEA
Seção com atuação regional pertencente à estrutura dos

CINDACTA e dos SRPV, ligada sistemicamente à ASEGCEA, e que tem
por atribuição o trato de assuntos relacionados à investigação,
análise e prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos e de
incidentes de tráfego aéreo, no âmbito do SISCEAB, em sua área de
jurisdição.
2.12 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO - SISCEAB
Sistema instituído com a finalidade de dotar o Comando da

Aeronáutica de uma estrutura capaz de integrar os órgãos e
sistemas que participam do controle da Circulação Aérea Nacional,
nos limites das suas respectivas atribuições.
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2.13 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - TSCEA
Graduado ou funcionário civil de nível médio, designado para

exercer as funções específicas do SEGCEA.
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3 DOCUMENTAÇÃO E INVESTIGAÇÃO
3.1 INTRODUÇÃO
É fundamental determinar com a maior presteza possível as

causas de todo incidente de tráfego aéreo, de modo que seja
possível adotar as medidas corretivas para prevenir a repetição de
incidentes semelhantes. Imediatamente após o conhecimento da
ocorrência de um incidente de tráfego aéreo deve-se preservar toda
a documentação pertinente, incluindo a reserva da gravação das
comunicações dos Serviços Móvel e Fixo Aeronáutico, bem como os
recursos para permitir a revisualização dos dados radar, quando
for o caso.
Os controladores, supervisores e dirigentes de um órgão ATS
envolvido em incidente de tráfego aéreo devem adotar as medidas
necessárias para a preservação dos documentos e registrar todos os
detalhes da operação realizada para facilitar a reconstituição do
incidente em tela e permitir a determinação de sua causa.
3.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS
Normalmente, a investigação inicial dos incidentes de tráfego

aéreo se realiza no próprio órgão ATS que tem jurisdição pelo
espaço aéreo da ocorrência. Nesse caso, o órgão ATS,
independentemente de solicitação, deverá notificar a SIPACEA
respectiva e, além de preservar as gravações originais,
providenciar a seguinte documentação:
a) declaração do pessoal envolvido;

b) transcrição da gravação magnética das comunicações dos
Serviços Móvel e Fixo Aeronáutico;
c) cópia das fichas de progressão de vôo e dos registros
relativos à ocorrência em tela;
d) cópia dos dados da visualização, quando for o caso;
e) cópia das informações meteorológicas relacionadas com o
espaço aéreo, onde ocorreu o incidente;
f) declaração técnica relativa aos equipamentos de
infraestrutura de navegação aérea que estavam em
utilização, tanto pelo Órgão ATS, quanto pela(s)
aeronave(s) envolvida(s) no incidente; e
g) declaração sobre as providências e as recomendações
iniciais adotadas pelo órgão ATS para prevenir a repetição
de ocorrência semelhante.
3.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO
Para levar a efeito o processo de investigação dos incidentes

de tráfego aéreo, deve ser designado pela Organização Regional
pertinente um investigador (OSCEA ou ASCEA), credenciado conforme
as normas vigentes, que será o responsável pela investigação e
poderá requisitar uma equipe de técnicos especialistas para
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ICA 100-5 23 JAN 2003
assessorá-lo em situações específicas das diversas áreas

envolvidas, inclusive, quando necessário, médicos,psicólogos,
especialistas em telecomunicações, meteorologia, radar, auxílios à
navegação e etc, para determinar todos os fatores que possam ter
contribuído para o incidente e, dessa forma, efetuar as correções
necessárias à prevenção.
3.3.1 Quando um incidente de tráfego aéreo envolver Órgãos ATS
sob jurisdição de Organizações Regionais distintas, cada
Organização envolvida poderá designar um investigador para o Órgão
ATS sob sua jurisdição.Nesse caso, aquele que representar o Órgão
ATS responsável pelo controle do espaço aéreo onde ocorreu o
incidente será o responsável pela elaboração do RICEA.
3.3.2 As ações do investigador, dos técnicos designados para
assessorá-lo na investigação e os documentos utilizados devem ser
classificados como RESERVADOS.
3.4 MÉTODO BÁSICO
A investigação de um incidente ATS deve descobrir todos os

fatores que contribuíram para a ocorrência da situação de risco. A
maioria das informações que se necessita para determinar as
circunstâncias e as causas dos incidentes ATS pode ser obtida pela
audição das telecomunicações, pela revisualização dos dados radar
e por meio de entrevistas com os controladores e supervisores
envolvidos. Dessa forma, é importante que essas entrevistas sejam
conduzidas demonstrando a preocupação em determinar os fatores e
as causas que contribuíram na ocorrência do incidente. Durante a
entrevista deve ser assegurado para a pessoa que está sendo
entrevistada o propósito da investigação.
3.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO
A formalização do resultado de uma investigação de incidente

de tráfego aéreo deve ser objeto de um relatório padronizado e
deve conter toda a informação pertinente em seqüência cronológica
e uma conclusão que liste todos dos fatores contribuintes, sua
causa determinante e, principalmente, as ações recomendadas em
benefício da segurança do controle do espaço aéreo.
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ICA 100-5 23 JAN 2003
4 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO
O Relatório de Investigação do Controle do Espaço Aéreo

(RICEA) é o documento padronizado resultante da coleta e da
análise de fatos, dados e circunstâncias relacionadas a um
incidente de tráfego aéreo. Seu modelo, constante do anexo 1,
apresenta a conclusão da investigação, e as recomendações de
segurança, sendo composto pelos itens explicitados a seguir.
4.1 TIPO DO INCIDENTE
A ocorrência, envolvendo o tráfego aéreo, que constituiu risco

às aeronaves está relacionada à seguinte situação:
a) Proximidade entre aeronaves - situação em que a distância

entre aeronaves, bem como suas posições relativas e
velocidades foram tais que a segurança tenha sido
comprometida;
b) Procedimentos - situação em que houve dificuldades
operacionais por procedimentos falhos, ou pelo não
cumprimento dos procedimentos aplicáveis; e
c) Facilidades - situação em que a falha de alguma instalação
de infraestrutura de navegação aérea tenha causado
dificuldades operacionais.
NOTA: Os tipos de incidente não são excludentes, existindo

ocorrências que se ajustam em mais de uma das situações
apresentadas. Nesse caso, serão assinalados os itens necessários
para caracterizar a tipificação.
4.2 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO
Em função do nível de comprometimento da segurança, o

incidente de tráfego aéreo terá a seguinte classificação:
a) Risco Crítico - condição na qual não ocorreu um acidente
devido ao acaso ou a uma ação evasiva com mudança brusca ou
imediata da atitude de vôo ou movimento;
b) Risco Potencial - condição na qual a proximidade entre
aeronaves, ou entre aeronaves e obstáculos tenha resultado
em separação menor que o mínimo estabelecido pelas normas
vigentes sem, contudo, atingir a condição de risco crítico;
e
c) Risco Indeterminado - condição sobre a qual as informações
disponíveis não permitiram determinar o nível de
comprometimento da segurança da operação.
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ICA 100-5 23 JAN 2003
4.3 ORIGEM DO REPORTE
Inicialmente, deverá ser assinalada a origem do reporte do

incidente de tráfego aéreo que provocou a abertura do processo de
investigação, o que possibilitará a formação de um banco de dados
capaz de avaliar a eficiência das campanhas constantes dos
diversos programas de prevenção que estimulam os pilotos e os
controladores de tráfego aéreo a reportarem a ocorrência de
situações de risco:
a) Órgão ATS - quando o incidente tiver sido reportado

unicamente pelo(s) órgão(s) ATS;
b) Aeronave - quando o incidente tiver sido reportado
unicamente pela(s) aeronave(s);
c) Aeronave e órgão ATS - quando o incidente tiver sido
reportado pela aeronave e pelo órgão ATS;
d) Não Determinado - quando não foi possível determinar a
origem do reporte ou não houve reporte formal da
ocorrência; e
e) Outros - quando o incidente não tiver sido reportado pelo
órgão ATS ou pela tripulação da aeronave.
4.4 MODO DE PERCEPÇÃO
O modo de percepção identifica como a situação de risco foi

percebida pelo relator do reporte e será computado para indicar os
principais modos observados.
a) Observação Visual do Piloto - quando a situação de risco

foi observada pelo piloto da aeronave;
b) Observação Visual do Controlador - quando a situação de
risco foi observada pelo controlador de torre de controle;
c) Observação Radar - quando a situação de risco foi percebida
pelo controlador de tráfego aéreo através de visualização
radar;
d) Alerta TCAS - quando a situação de risco foi percebida pelo
piloto da aeronave através de alerta do TCAS;
e) Comunicação Terra-Ar - quando a situação de risco foi
percebida, pelo piloto ou pelo controlador, por meio das
comunicações efetuadas entre as aeronaves e o órgão ATS; e
f) Outros - quando a situação de risco foi percebida por
nenhum dos modos listados anteriormente.
NOTA: Os modos de percepção listados não são excludentes,

existindo situações de risco percebidas diferentemente pelos
pilotos das aeronaves envolvidas e pelo controlador. Nesse caso
serão assinalados tantos itens quanto necessários para
caracterizar como o incidente foi percebido pelos envolvidos.
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ICA 100-5 23 JAN 2003
4.5 ESPAÇOS AÉREOS ATS
Os espaços aéreos ATS possuem dimensões definidas, dentro dos

quais podem operar tipos específicos de vôo e para os quais são
estabelecidos os tipos de serviço e as regras de operação. São
classificados de A até G. Além da classe do espaço aéreo ATS será
assinalada, nesse item, a regra de vôo das aeronaves no momento
do incidente.
4.6 CONDIÇÕES DE VÔO
A Condição Meteorológica de vôo visual (VMC) expressa em

termos de visibilidade, distância de nuvens e teto, valores
mínimos especificados para o vôo visual. Por outro lado, será
considerada Condição Meteorológica de Vôo por Instrumentos (IMC)
valores inferiores ao mínimo especificado para o vôo visual. Nesse
item, deverá ser assinalada, a condição meteorológica de vôo de
cada aeronave envolvida no momento do incidente, seguida de suas
respectivas identificações.
a) VMC
b) IMC
c) Não Determinada
4.7 LOCAL DA OCORRÊNCIA
Dentro do enfoque da padronização e da importância da

prevenção de incidentes, o cômputo do local da ocorrência
permitirá, através de um banco de dados, identificar facilmente a
repetição de ocorrências verificadas no mesmo aeródromo ou na
mesma porção do espaço aéreo.
a) Aeródromo (AD) - especificar o nome do aeródromo e seu

designador;
b) Zona de Controle (CTR) - especificar o nome da zona de
controle;
c) Área de Controle Terminal (TMA) - especificar o nome e o
setor, se for o caso, da área de controle terminal;
d) Aerovia (AWY) - especificar o designador da aerovia e
determinar o trecho da rota em relação ao fixo de posição
mais próximo em cada sentido;
e) Região de Informação de Vôo (FIR) - especificar o nome e o
setor da região de informações de vôo;
f) Área de Controle (CTA) - especificar o nome e o setor, se
for o caso, da área de controle;
g) Área Superior de Controle (UTA) - especificar o nome e o
setor da área superior de controle; e
h) Outros - especificar o tipo e o nome do espaço aéreo, caso
não assinalado em um dos listados anteriormente.
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ICA 100-5 23 JAN 2003
NOTA: Nos casos "d", "e","f" e "g"deverão ser informados, além do

designador da rota,FIR,CTA ou UTA, o fixo ou o auxílio à
navegação aérea mais próximo ou a distância e direção em relação
aos mesmos ou , ainda, o trecho da rota.
4.8 FASE DE OPERAÇÃO
A determinação da(s) fase(s) de operação das aeronaves de

forma padronizada visa a facilitar a percepção da recorrência de
incidentes com a mesma característica. Para tanto, deverá ser
assinalada ao lado da fase de operação a identificação de cada
aeronave envolvida. Adicionalmente, quando executando procedimento
de aproximação ou de saída, deverão ser informados o nome e a fase
do procedimento.
a) táxi;
b) decolagem;
c) procedimento de saída (SID);
d) subida;
e) cruzeiro;
f) descida;
g) STAR;
h) procedimento de aproximação (IAC);
i) circuito de tráfego;
j) pouso;
k) arremetida; e
l) outros
4.9 HISTÓRICO DO INCIDENTE
O histórico, elaborado pelo investigador, deve ser

caracterizado por uma descrição sintética da origem e das
circunstâncias em que ocorreu o incidente. Nesse item devem ser
relatados, em seqüência cronológica, os fatos que, combinados,
culminaram na ocorrência da situação de risco. O histórico deve
retratar os fatos, abstendo-se, nesse item, da formulação de
teorias ou comentários sobre a ocorrência. Em suma, o histórico
deve conter uma descrição sucinta do incidente ATS.
4.10 ANÁLISE DO INCIDENTE
Para a elaboração da análise do incidente deve ser considerado

que se trata do exame de cada parte para conhecer a natureza de um
todo. Dessa forma o investigador deve comentar como os fatos
aconteceram, estabelecendo a relação entre as ações, anomalias e
falhas que conduziram a aeronave a uma situação de risco. O
primeiro passo no entendimento da análise é a compreensão da
relação causa e efeito. Dessa forma, na análise do incidente, o
relator deve comentar a seqüência sempre em ordem cronológica,
estabelecendo a relação entre os eventos que provocou o incidente
de tráfego aéreo.
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ICA 100-5 23 JAN 2003
4.11 FATORES CONTRIBUINTES
Sempre que ocorre um incidente de tráfego aéreo (efeito)

existe um conjunto de fatores contribuintes (causas) que
influenciaram nesse resultado. A finalidade desse item é, após a
análise do problema por meio dos fatos e dados, determinar todos
os fatores que, independentemente do grau de influência,
contribuíram para a ocorrência do incidente. É importante
ressaltar que deverão ser assinalados os fatores contribuintes,
conforme a definição atribuída a cada um deles, para permitir uma
padronização no processamento dos dados das investigações.
4.11.1 GRUPO OPERACIONAL - ÓRGÃO ATS
É a área de abordagem nos incidentes de tráfego aéreo que se

refere ao desempenho do controlador no exercício das atividades
relacionadas com os Serviços prestados pelos Órgãos ATS.
a) Carga de Trabalho - situação em que uma falha operacional

está associada ao excesso de atividades dos controladores
em uma posição operacional durante a prestação dos serviços
de tráfego aéreo.
b) Coordenação - situação em que uma falha operacional está
associada à troca de informações, efetuada entre órgãos ATS
ou entre posições operacionais de um mesmo órgão, com a
finalidade de assegurar a continuidade na prestação dos
serviços de tráfego aéreo.
c) Fraseologia - situação em que uma falha operacional está
associada à deficiência na formulação das mensagens
veiculadas entre o órgão ATS e as aeronaves durante a
prestação dos serviços de tráfego aéreo.
d) Supervisão - situação em que uma falha operacional está
associada ao gerenciamento das funções operacionais durante
o turno de serviço e/ou pela falta de acompanhamento das
ações, quando requerido, nas posições operacionais.
e) Habilidade - situação em que uma falha operacional está
associada ao grau de destreza do controlador na execução de
um procedimento e/ou na aplicação de um método durante a
prestação dos serviços de tráfego aéreo.
f) Conhecimento de Normas - situação em que uma falha
operacional está associada ao nível de entendimento, pelo
controlador, das regras e/ou dos procedimentos aplicáveis
pelo órgão ATS durante a prestação dos serviços de tráfego
aéreo.
g) Publicações - situação em que uma falha operacional está
associada à falta, erro e/ou deficiência de redação nas
publicações aeronáuticas aplicáveis durante a prestação dos
serviços de tráfego aéreo.
h) Planejamento - situação em que uma falha operacional está
associada à emissão de autorizações sem que tenham sido
previamente estabelecidas, durante a prestação dos
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ICA 100-5 23 JAN 2003
serviços, a separação e o ordenamento do fluxo de tráfego

aéreo.
i) Emprego de meios - situação em que uma falha operacional
está associada à subutilização ou a aplicação inadequada
dos meios disponíveis para a prestação dos serviços de
tráfego aéreo.
j) Substituição na posição - situação em que uma falha
operacional está associada ao não cumprimento dos
procedimentos aplicáveis e/ou à troca de informações
decorrentes das substituições de equipes ou de
controladores nas posições operacionais durante a prestação
dos serviços de tráfego aéreo.
k) Outros - situação em que a falha operacional não está
associada aos fatores contribuintes do grupo operacional -
órgão ATS, listados anteriormente.
NOTA: Os fatores contribuintes do grupo operacional não são

excludentes, existindo situações em que as falhas operacionais
estão associadas a mais de um dos fatores apresentados. Nesse
caso, serão assinalados e comentados tantos itens quanto
necessários para identificar as causas do incidente.
4.11.2 GRUPO OPERACIONAL - AERONAVE

refere ao comportamento do piloto nas atividades relacionadas com
os serviços de tráfego aéreo prestados à aeronave.
a) Limite de autorização - situação em que uma falha

operacional está relacionada à ultrapassagem involuntária
de uma restrição, limite vertical e/ou horizontal,
constante de uma autorização ATC emitida durante a
realização do vôo.
b) Autorização de tráfego - situação em que uma falha
operacional está associada ao descumprimento de uma
autorização emitida pelo órgão ATC e aceita pela aeronave
no decorrer do vôo realizado, excluindo-se o limite de
autorização.
c) Navegação - situação em que uma falha operacional está
relacionada ao desvio involuntário de uma rota autorizada
e/ou desvio do perfil de um procedimento padrão de chegada
(STAR), de aproximação (IAC) ou de saída (SID), durante o
vôo realizado.
d) Planejamento de vôo - situação em que uma falha operacional
está relacionada ao desconhecimento das condições
operacionais da rota, das características físicas dos
aeródromos, da infraestrutura de navegação aérea e/ou
modificações, temporárias ou não, divulgadas por NOTAM, que
afetaram a segurança operacional, relativa ao tráfego
aéreo, do vôo realizado.
e) Regras de tráfego - situação em que uma falha operacional
está relacionada ao descumprimento de condições
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ICA 100-5 23 JAN 2003
especificadas e/ou parâmetros estabelecidos nas regras de

tráfego aéreo para o vôo realizado.
f) Fraseologia - situação em que uma falha operacional está
relacionada à deficiência na formulação das mensagens
veiculadas entre a aeronave e o órgão ATS durante o vôo
realizado.
g) Outros - situação em que a falha operacional não está
relacionada aos fatores contribuintes do grupo operacional
- aeronave, listados anteriormente.
NOTA: Os fatores contribuintes do grupo operacional não são

excludentes, existindo situações em que as falhas operacionais
estão relacionadas a mais de um dos fatores apresentados. Nesse
caso, serão assinalados e comentados tantos itens quanto
necessários para a identificação das causas do incidente.
4.11.3 GRUPO MATERIAL

refere à infraestrutura disponível, quanto a sua adequabilidade e
funcionamento, para a prestação dos serviços de tráfego aéreo.
a) Serviço fixo - situação em que uma dificuldade operacional,

ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo,
está relacionada à falha ou à falta de enlace do serviço
fixo aeronáutico.
b) Serviço móvel - situação em que uma dificuldade
operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de
tráfego aéreo, está relacionada à falha ou à falta de
comunicações do serviço móvel aeronáutico.
c) Visualização - situação em que uma dificuldade operacional,
está relacionada à falha total ou parcial e/ou à
inadequação da visualização radar apresentada no console
operacional.
d) Radar - situação em que uma dificuldade operacional,
está relacionada à falha de cobertura ou à falta de um
equipamento radar.
e) Console - situação em que uma dificuldade operacional,
está relacionada à falha no console operacional.
f) Tratamento - situação em que uma dificuldade operacional

ocorrida durante à prestação dos serviços de tráfego aéreo,
está relacionada à falha ou à inadequação dos sistemas de
tratamento de planos de vôo (STPV).e dados de vôo (DV);
g) Outros - situação em que uma dificuldade operacional,
não está relacionada aos fatores contribuintes do grupo
material, listados anteriormente.
21
ICA 100-5 23 JAN 2003
NOTA: Os fatores contribuintes do grupo material não são

excludentes, existindo situações em que as dificuldades
operacionais estão relacionadas a mais de um dos fatores listados.
Nesse caso, serão assinalados e comentados tantos itens quanto
necessários para a identificação das causas do incidente.
4.11.4 GRUPO HUMANO

refere ao complexo biológico do ser humano, nos seus aspectos
fisiológicos e/ou psicológicos.
a) Fisiológicos - situação em que a participação de variáveis

físicas e fisiológicas tenham interferido no desempenho da
pessoa envolvida durante a prestação dos serviços de
tráfego aéreo.
b) Psicológicos - situação em que a participação de variáveis
psicológicas, a nível individual, psicossocial e/ou
organizacional, tenham interferido no desempenho da pessoa
envolvida durante a prestação dos serviços de tráfego
aéreo.
c) Não avaliado.
NOTA: Os fatores contribuintes do grupo humano não são

excludentes, podendo existir situações em que houve interferência
no desempenho tanto de variáveis fisiológicas quanto psicológicas.
Nesse caso, a identificação da contribuição de tais variáveis
somente poderá ser realizada por profissionais habilitados nas
respectivas áreas, através de instrumentos padronizados para a
investigação do grupo humano nos incidentes de tráfego aéreo.
4.11.4.1 O questionário psicossocial a ser utilizado pelos

investigadores como instrumento orientador para a convocação de um
profissional habilitado a realizar a investigação do fator humano,
consta do anexo 2 dessa instrução e lista uma série de
comportamentos individuais e grupais que são indicadores da
presença do fator humano nos incidentes de tráfego aéreo.
4.12 FATORES DETERMINANTES
A investigação minuciosa dos incidentes de tráfego aéreo

indicarão várias causas, chamadas fatores contribuintes, que
influíram no resultado. No entanto, vale salientar que um mau
resultado pode ser afetado por várias causas, mas apenas algumas
poucas foram determinantes para a ocorrência do incidente. O
investigador deve identificar essas causas determinantes, como
meio de priorizar as recomendações para garantir um bom nível de
segurança nos serviços de tráfego aéreo prestados aos usuários.
22
ICA 100-5 23 JAN 2003
4.13 RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
Recomendações de segurança são os objetivos imediatos de uma

investigação de incidente de tráfego aéreo para que se possa
realmente chegar a uma prevenção eficaz, sem o que, o processo de
investigação torna-se inócuo e pura perda de tempo. No entanto,
grande parte das recomendações de segurança emitidas não são
efetivadas, em razão, principalmente, da existência de falhas na
própria formulação dessas recomendações. Dessa forma, vale
enfatizar que uma recomendação para ser eficaz precisa, primeiro
identificar claramente a quem está dirigida a ação; segundo,
definir objetivamente a ação a ser executada e, finalmente, ser
encaminhada adequadamente ao destinatário.
Por outro lado, recomendação efetuada diretamente pelo
investigador dirigida a um agente fora da competência funcional da
Organização emitente não tem alcançado o objetivo desejado. Nesse
caso, para ações cuja medida corretiva dependa de agente fora da
competência funcional da Organização emitente, deverão ser
elaboradas propostas para, após a aprovação do comandante/chefe,
serem dirigidas ao Subdepartamento do DECEA que detém a
competência funcional para o encaminhamento da ação, ou que tenha
autoridade para determinar a sua realização.
4.13.1 ELABORAÇÃO DE RECOMENDAÇÃO
A recomendação de segurança do controle do espaço aéreo é

caracterizada por uma recomendação de cumprimento dentro do nível
de competência da própria Organização Regional emitente.
A recomendação constante do RICEA deverá expressar, de forma
completa e auto-explicativa, em qual prazo, QUEM (cargo ou função)
deverá fazer O QUÊ (ação que previna ocorrências semelhantes).
Nesse caso, as recomendações, após aprovadas pelo
comandante/chefe da Organização Regional, passam a ser
determinações de cumprimento obrigatório.
4.13.2 ELABORAÇÃO DE PROPOSTA DE RECOMENDAÇÃO
A proposta de recomendação de segurança do controle do espaço

aéreo é caracterizada por uma proposição para cumprimento por
autoridade ou Organização fora da competência funcional da
Organização Regional emitente.
A proposta de recomendação constante do RICEA deverá
expressar, de forma completa e auto-explicativa, em qual prazo,
QUEM (cargo ou função dentro da Organização Regional) deverá
elaborar proposta sobre O QUÊ (ação que previna ocorrências
semelhantes) PARA QUEM (Subdepartamento do DECEA com competência
funcional sobre o assunto).
Nesse caso, as propostas aprovadas pelo comandante/chefe da
Organização Regional deverão ser encaminhadas, por via
administrativa, para o respectivo subdepartamento do DECEA.
23
ICA 100-5 23 JAN 2003
4.13.3 CONTROLE DAS RECOMENDAÇÕES
Com o objetivo de facilitar o controle do seu cumprimento, as

recomendações e propostas de recomendações devem ser numeradas e
cada item deve conter o designador da SIPACEA emitente, tal como:
SIP1, SIP2, e SIP3 para as SIPACEA dos CINDACTA e SIP SP, SIP RJ,
SIP BE e SIP MN para as SIPACEA dos SRPV, conforme o caso e,
ainda, devem estabelecer, em função do potencial de risco, o prazo
para a efetivação, total ou parcial, da correção proposta.
Uma recomendação não tem que estar, necessariamente,
identificada com um fator contribuinte, porém é desejável que cada
fator contribuinte possua pelo menos uma recomendação refletindo
ações que previnam ocorrências semelhantes.
4.14 INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS
O chefe do órgão ATS deve considerar que não se trata do exame
da ocorrência apenas pelos dados relatados no RICEA, mas,
sobretudo, baseado na sua experiência, em relação ao desempenho do
órgão ATS. Deve ser relatado, nesse item, se os fatores
contribuintes desse incidente específico são eventuais ou
recorrentes na rotina operacional do órgão, bem como as medidas
que já foram adotadas ou estão em andamento para sua correção.
Em suma, trata-se basicamente da relação do desempenho
operacional do órgão ATS com as causas do incidente investigado.
4.15 INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA
O chefe da SIPACEA deve levar em consideração que se trata de
um texto para assessoramento ao comandante/chefe da Organização
Regional. Além dos comentários afetos a própria investigação, deve
ser registrado, nesse espaço, se os fatores contribuintes
assinalados nesse incidente específico são eventuais ou
recorrentes na rotina operacional de outros órgãos ATS sob a
jurisdição da Organização. Devem ser relatadas medidas que já
foram implantadas ou que estão em andamento para correção dos
fatores contribuintes em questão e o resultado que vem sendo
obtido com a aplicação dessas medidas.
4.16 HOMOLOGAÇÃO DO COMANDANTE/CHEFE
A homologação do comandante/chefe da Organização Regional
caracteriza a determinação do cumprimento das recomendações de
segurança. Aquelas medidas de curto e médio prazo que são de
competência da própria Organização podem ser iniciadas
imediatamente e, se for o caso, através do estabelecimento de
metas e do controle de processos.
As ações que extrapolarem o nível de competência e dos
recursos da Organização Regional deverão, por meio de propostas
bem fundamentadas, serem apresentadas, por via administrativa, ao
Subdepartamento do DECEA que detém a competência funcional sobre o
assunto como meta estabelecida para a melhoria da qualidade e para
a manutenção da eficiência e da eficácia do Sistema de Controle do
Espaço Aéreo Brasileiro.
24
ICA 100-5 23 JAN 2003
5 DISPOSIÇÕES FINAIS
5.1 A rotina operacional dos órgãos ATS é constituída por um

somatório de métodos formado por normas e procedimentos aplicáveis
a situações específicas. As aeronaves são controladas,
normalmente, cumprindo-se as normas e os procedimentos
estabelecidos.
Entretanto, eventualmente ocorrem incidentes de tráfego aéreo
e necessita-se determinar as causas (fatores contribuintes) que
provocaram aquele incidente.
Concluída a investigação do incidente de tráfego aéreo e
determinados os fatores contribuintes, são aplicadas medidas
corretivas para evitar a repetição de incidentes da mesma
natureza.
Finalmente, são estabelecidos itens de controle para verificar
se as recomendações estão sendo cumpridas e garantir, dessa forma,
que incidentes causados pelas mesmas falhas não tornem a se
repetir.
Estas são as bases do processo de prevenção: localizar o
problema, analisar o processo, determinar a causa, padronizar o
procedimento e estabelecer itens de controle para que esse tipo de
problema não mais ocorra.
5.2 As sugestões para o aperfeiçoamento dessa publicação poderão

ser encaminhadas para a apreciação da Assessoria de Segurança do
Controle do Espaço Aéreo - ASEGCEA.
5.3 Os casos não previstos nessa publicação serão submetidos ao

Exmo. Sr. Diretor-Geral do Departamento de Controle do Espaço
Aéreo - DECEA, através da ASEGCEA.
DISTRIBUIÇÃO: F
25
ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA)
RESERVADO
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA)
RICEA Nº /SIPACEA- / Data: / /

DATA E HORA UTC DO IDENTIFICAÇÃO E TIPO DAS AERONAVES ENVOLVIDAS
INCIDENTE
ÓRGÃOS ATS ENVOLVIDOS GRAVE

SIM NÃO
Nº DA FOLHAS E DOCUMENTOS ANEXADOS QTD
FOLHA
2 TIPO DE INCIDENTE, CLASSIFICAÇÃO DO RISCO, ORIGEM DO
REPORTE, MODO DE PERCEPÇÃO E CLASSE DO ESPAÇO AÉREO
3 CONDIÇÃO DE VÔO, LOCAL DA OCORRÊNCIA, FASE DE
OPERAÇÃO/IDENTIFICAÇÃO DAS AERONAVES
4 HISTÓRICO
5 ANÁLISE
6 FATORES CONTRIBUINTES
7 COMENTÁRIOS/FATORES DETERMINANTES
8 RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (EMISSÃO/PROPOSTA)
9 INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATC
10 INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA
11 HOMOLOGAÇÃO DO COMANDANTE/CHEFE
12 ANEXOS (Especificar)
RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO LOCAL E DATA
NOME E ASSINATURA
CARTÃO SIPAER Nº
CHEFE DA SIPACEA LOCAL E DATA
NOME E ASSINATURA
CARTÃO SIPAER Nº
DISTRIBUIÇÃO
ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1A
CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
(TIPO DE INCIDENTE, CLASSIFICAÇÃO DO RISCO, ORIGEM DO REPORTE, MODO DE
PERCEPÇÃO, ESPAÇO AÉREO ATS E REGRAS DE VÔO)
INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT.E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS
1 - TIPO DE INCIDENTE
AIRPROX PROCEDIMENTOS FACILIDADES
2 - CLASSIFICAÇÃO DO RISCO
CRÍTICO
POTENCIAL
INDETERMINADO
3 - ORIGEM DO REPORTE
ÓRGÃO ATS
AERONAVE
AERONAVE E ÓRGÃO ATS
NÃO DETERMINADO
OUTROS
4 - MODO DE PERCEPÇÃO
OBSERVAÇÃO VISUAL DO PILOTO

OBSERVAÇÃO VISUAL DO CONTROLADOR
OBSERVAÇÃO RADAR
ALERTA TCAS
COMUNICAÇÃO TERRA - AR
OUTROS
5 - ESPAÇO AÉREO ATS

CLASSE DO ESPAÇO AÉREO
A D G
B E
C F
REGRAS DE VÔO
VFR IFR
ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1B
(CONDIÇÕES DE VÔO, LOCAL DA OCORRÊNCIA, FASE DE OPERAÇÃO/IDENTIFICAÇÃO DAS
AERONAVES)
INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS
6 - CONDIÇÕES DE VÔO
VMC IMC NÃO DETERMINADAS
7 - LOCAL DA OCORRÊNCIA
AERÓDROMO
CTR
TMA
AWY
FIR
CTA
UTA
OUTROS
8 - FASE DE OPERAÇÃO / IDENTIFICAÇÃO DAS AERONAVES
TÁXI
DECOLAGEM
PROCEDIMENTO DE SAÍDA ( SID )
SUBIDA
CRUZEIRO
DESCIDA
STAR
PROCEDIMENTO DE APROXIMAÇÃO ( IAL )
CIRCUITO DE TRÁFEGO
POUSO
ARREMETIDA
OUTROS
ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1C
(HISTÓRICO)
9 – HISTÓRICO
ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1D
(ANÁLISE)
10 – ANÁLISE
ICA 100-5 ANEXO 1E 23 JAN 2003
(FATORES CONTRIBUINTES, GRUPO OPERACIONAL ATS, GRUPO OPERACIONAL ANV.,GRUPO
MATERIAL, GRUPO HUMANO)
11 - FATORES CONTRIBUINTES
# observar as definições dos fatores contribuintes antes de assinalá-los#
11.1 - GRUPO OPERACIONAL ATS
CARGA DE TRABALHO
COORDENAÇÃO
FRASEOLOGIA
SUPERVISÃO
HABILIDADE
CONHECIMENTO DE NORMAS
PUBLICAÇÕES
PLANEJAMENTO
EMPREGO DE MEIOS
SUBSTITUIÇÃO NA POSIÇÃO
OUTROS
11.2 - GRUPO OPERACIONAL ANV
LIMITE DE AUTORIZAÇÃO
AUTORIZAÇÃO DE TRÁFEGO
NAVEGAÇÃO
PLANEJAMENTO DE VÔO
REGRAS DE TRÁFEGO AÉREO
FRASEOLOGIA
OUTROS
11.3 - GRUPO MATERIAL
SERVIÇO FIXO
SERVIÇO MÓVEL
VISUALIZAÇÃO
RADAR
CONSOLE
TRATAMENTO
OUTROS
11.4 - GRUPO HUMANO
FISIOLÓGICO
PSICOLÓGICO
NÃO AVALIADO
ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1F
(FATORES CONTRIBUINTES, FATORES DETERMINANTES)
FATORES CONTRIBUINTES - COMENTÁRIOS
12 - FATORES DETERMINANTES - (especificar)

ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1G
(RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA)
13– RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

( EMISSÃO OU PROPOSTA )
Observe as orientações para recomendações de segurança antes de elaborá-las.

ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1H
(INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS)
14- INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS
Chefe do Órgão ATS Data

ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1I
(INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA)
15- INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA

Observe as orientações para o chefe da SIPACEA antes de elaborá-las
Chefe da SIPACEA Data

ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 1J
(COMANDO INVESTIGADOR, HOMOLOGAÇÃO)
COMANDO INVESTIGADOR
DATA DO INCIDENTE IDENT. E TIPO DAS ANVS. ÓRGÃOS ATS
16 – HOMOLOGAÇÃO
Comandante ou Chefe Data

ICA 100-5 23 JAN 2003
ANEXO 2
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
O aspecto psicológico está presente em todas as ações do

indivíduo. Assim, por exemplo, ações como expressar-se, realizar
um trabalho ou relacionar-se com as demais pessoas estarão
marcadas de forma indelével pelas características de quem as
realizou.
Estas características individuais irão atuar nos diversos
grupos em que este indivíduo convive, modificando-os e sendo
modificadas pelas interações que se estabelecem nestes grupos.
Deste modo, buscar identificar a contribuição do fator

humano – aspecto psicológico - num incidente, é realizar uma
análise sobre o comportamento humano que só será válida se
considerar as relações de interdependência entre o individual e
grupal, pois não é possível compreender o indivíduo fora do seu
contexto social, cultural e histórico, como também só é possível
considerar o desenvolvimento do grupo a partir da interferência
dos indivíduos que o compõem.
O presente instrumento lista uma série de comportamentos

individuais e grupais que são indicadores da presença do fator
humano no Incidente de Tráfego Aéreo.
Define-se a convocação de um psicólogo, para determinar e

analisar a interferência de fatores humanos no Incidente de
Tráfego Aéreo, em função do somatório dos pontos obtidos nas
variáveis : individuais, psicossociais e organizacionais.
As questões recebem pontos de acordo com o seguinte critério:
(C) Concordo totalmente com a afirmação ⇒ 2 pontos
(CR) Concordo com restrições ⇒ 1 ponto

(D) Discordo ⇒ 0 ponto
Ao término da pontuação, feito o somatório dos mesmos, define-

se a necessidade da convocação do psicólogo de acordo com o que
segue:
90 a 31 pontos ⇒ indicada
ICA 100-5 23 JAN 2003
0 a 30 pontos ⇒ não indicada
ANEXO 2A
CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
C CR D
Variável Individual
=2 =1 =0
1. O operador encontra dificuldade em reconhecer suas

falhas.
2. Houve demora do operador em identificar a situação.
3. Antes do incidente o operador esteve afastado da

atividade.
4. O operador tem apresentado atrasos ou faltas ao

trabalho.
5. O operador já esteve envolvido em outro(s)

incidente(s) em período recente.
6. O operador parece "desinteressado" pela atividade.
7. O operador "esqueceu" de realizar algum procedimento.
8. O operador "não percebeu" a situação.
9. O operador está com problemas pessoais.
10.O operador apresentou dificuldade de aprendizagem nos

cursos que realizou.
11.A intervenção do supervisor demorou a acontecer.
12.O operador tem uma atuação reivindicatória,

reclamando constantemente.
13.O operador tem conhecimento técnico, mas parece que,

ultimamente, não consegue utilizá-lo de forma
eficiente.
14.O supervisor/operador parece ter atrito com quase

todos os colegas e subordinados.
115.O operador ultimamente surpreende seus colegas com

atitudes inadequadas (ou intempestivas, ou sem
ICA 100-5 23 JAN 2003
energia, ou muito relaxado).
ANEXO 2B
C CR D
Variável Psicossocial
=2 =1 =0
1. A equipe estabelece regras próprias para a

operação.
2. A equipe, ao longo do tempo, fez modificações nos
procedimentos.
3. Os integrantes da equipe justificam o incidente
culpando-se mutuamente.
4 . Os integrantes da equipe justificam o incidente
culpando outro órgão.
5. A equipe encontrou dificuldade em interagir
para superar a situação.
6. Houve um acréscimo no número de incidente com
a equipe.
7. A equipe parece trabalhar "cada um por si".
8. "Alguém" deixou de realizar algum procedimento.
9. A equipe "parece" não se entender.
10. Atividades em equipe são evitadas por elementos do
grupo.
11. O grupo parece se desentender freqüentemente.
12. A chefia encontra dificuldade em intermediar,
com equilíbrio, conflitos.
13. A equipe não consegue criar soluções para
problemas surgidos no grupo.
14. O grupo evita pedir a opinião da supervisão/chefia
para evitar complicações.
15. Freqüentemente, um membro da equipe se queixa do
ICA 100-5 23 JAN 2003
trabalho, diminuindo o entusiasmo da equipe.
ANEXO 2C
C CR D
Variável Organizacional
=2 =1 =0
1. Os postos de trabalho estavam, parcialmente,

desguarnecidos.
2. Os procedimentos necessários à resolução da

situação eram desconhecidos da equipe ou de parte
dela.
3. Ocorreu um acréscimo no número de incidentes na

Organização.
4. Houve um acréscimo no número de afastamento de

servidores.
5. Alguma norma / procedimento era desconhecida da

equipe.
6. Há diferenças de procedimentos nos diferentes

órgãos.
7. Informações necessárias não estavam disponíveis.
8. Os procedimentos se diferenciavam de uma equipe

para outra.
9. A comunicação está prejudicada de alguma forma

entre os membros do grupo.
10. O fluxo de informações apresenta interrupções ou

retardo.
11. As informações não chegam com a clareza e a rapidez

necessárias.
12. Há conflitos entre as equipes técnicas e

operacionais.
13. A organização considera o incidente um "acaso".

ICA 100-5 23 JAN 2003
14. Pode ser sentido um ambiente negativo, com relação

às necessidades da Organização.
15. Sugestões de modificação da rotina não são ouvidas

nem analisadas.
ANEXO 2D
Somatório da Avaliação Psicossocial
Variável Individual:__________pontos
Variável Psicossocial:________pontos
Variável Organizacional:______pontos
TOTAL:______pontos
Resultado da Avaliação Psicossocial
De acordo com o total encontrado, torna-se

_________________________a convocação de profissional habilitado
para avaliar a contribuição do fator humano neste incidente de
tráfego aéreo.
90 a 31 pontos ⇒ indicada
0 a 30 pontos ⇒ não indicada

ICA 100-5 - Investigação de Incidentes de Tráfego Aéreo - 23JAN03

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COMANDO DA AERONÁUTICA

PORTARIA DECEA Nº 57/DGCEA, de 04 de Novembro de 2002.

Aprova a edição de Instrução que

O DIRETOR-GERAL DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO, no uso das

Art. 1º - Aprovar a edição da Instrução do Comando da

Art. 2º - Fixar a data de 23 de Janeiro de 2003 para

(a) Ten.-Brig.-do-Ar FLÁVIO DE OLIVEIRA LENCASTRE

(Boletim Interno do DECEA nº 211, de 05 de Novembro de 2002)

2.1 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO.............9

4.1 TIPO DE INCIDENTE..........................................15

ANEXO 1: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

ANEXO 2: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Esta publicação, que trata das ocorrências relacionadas,

a) estabelecer a documentação básica para compor o processo de

A presente instrução, de observância obrigatória, aplica-se a

2.1 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASCEA

Funcionário Civil, exercendo função de Nível Superior,

2.2 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASEGCEA

Órgão Central do SEGCEA, ligado diretamente ao Diretor da

2.3 INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO

Toda ocorrência, envolvendo tráfego aéreo, que constitua risco

Em função do nível de comprometimento da segurança o incidente

2.4 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - OSCEA

Oficial designado pelo Chefe ou Comandante da Organização

2.5 ORGANIZAÇÃO REGIONAL

Organização do Comando da Aeronáutica subordinada ao DECEA,

2.6 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

Relatório padronizado, com classificação mínima de

2.7 RISCO CRÍTICO

Condição na qual não ocorreu um acidente devido ao acaso ou a

2.8 RISCO INDETERMINADO

Condição sobre a qual as informações disponíveis não

2.9 RISCO POTENCIAL

Condição na qual a proximidade entre aeronaves, ou entre

2.10 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB - SEGCEA

Subsistema que tem por finalidade o gerenciamento das

2.11 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES DO

Seção com atuação regional pertencente à estrutura dos

2.12 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO - SISCEAB

Sistema instituído com a finalidade de dotar o Comando da

2.13 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - TSCEA

Graduado ou funcionário civil de nível médio, designado para

É fundamental determinar com a maior presteza possível as

3.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS

Normalmente, a investigação inicial dos incidentes de tráfego

a) declaração do pessoal envolvido;

3.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO

Para levar a efeito o processo de investigação dos incidentes

assessorá-lo em situações específicas das diversas áreas

3.4 MÉTODO BÁSICO

A investigação de um incidente ATS deve descobrir todos os

3.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO

A formalização do resultado de uma investigação de incidente

O Relatório de Investigação do Controle do Espaço Aéreo

4.1 TIPO DO INCIDENTE

A ocorrência, envolvendo o tráfego aéreo, que constituiu risco

a) Proximidade entre aeronaves - situação em que a distância

NOTA: Os tipos de incidente não são excludentes, existindo

4.2 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO

Em função do nível de comprometimento da segurança, o

4.3 ORIGEM DO REPORTE

Inicialmente, deverá ser assinalada a origem do reporte do

a) Órgão ATS - quando o incidente tiver sido reportado

4.4 MODO DE PERCEPÇÃO