Medicina Preventiva, Salud Pública y Comunitaria. Curso 2010-11.

Tema 14

Tema 14. DIETA Y SALUD: EVALUACIÓN DE LA DIETA DE UNA POBLACIÓN

OBJETIVOS
- Conocer el concepto de epidemiología nutricional y sus aplicaciones.
- Identificar los diferentes métodos de medida para la evaluación de la dieta a nivel individual y poblacional.
- Enumerar las ventajas e inconvenientes de los métodos utilizados para la evaluación de la dieta.
- Conocer el concepto de índice de calidad de la dieta.
- Identificar los principales componentes de la dieta mediterránea.

A) EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL
Epidemiología Nutricional. La epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia y distribución de los
fenómenos relacionados con la salud en las poblaciones humanas, así como las causas que los producen.
La primera parte de la definición (frecuencia y distribución de los fenómenos relacionados con la salud en
las poblaciones humanas) es el ámbito de estudio de la epidemiología descriptiva; la segunda parte (las
causas que los producen), lo es de la epidemiología analítica. La Epidemiología Nutricional (EN) es la
aplicación del método epidemiológico para el conocimiento del efecto de la nutrición sobre los problemas de
salud de las poblaciones humanas. Al igual que la epidemiología general, también tiene una vertiente des-
criptiva y otra analítica.
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA. Trata de caracterizar la presentación de una enfermedad, o de cualquier
otro fenómeno relacionado con la salud y la enfermedad, en una población.
La EN descriptiva tiene por objeto valorar la dieta y el estado nutricional de una población, para identificar
necesidades poblacionales y grupos de especial riesgo, así como para planificar y evaluar estrategias de
intervención. Para ello lo importante es valorar, con la máxima precisión posible y en muestras representati-
vas de población, los patrones dietéticos de consumo en distintos momentos del tiempo. La valoración del
estado nutricional incluye aspectos clínicos como la determinación de la estructura y composición corporal,
y la evaluación clínica y bioquímica del estado nutricional y la determinación de la ingesta de nutrientes.
EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA. Trata de identificar las causas de los fenómenos de salud. La epidemiología
analítica parte de la existencia de una hipótesis causal: por ejemplo, pensamos que la exposición a eleva-
dos niveles de aluminio es causa de la enfermedad de Alzheimer, pero no tenemos la certeza de ello. Para
verificar esta asociación causal, debemos diseñar un estudio epidemiológico adecuado.

B) PATRONES DIETÉTICOS VS. ALIMENTOS AISLADOS. EL PATRÓN MEDITERRÁNEO

Para analizar una relación causal entre una determinada exposición y un determinado efecto lo primero será
definir correctamente qué se entiende por exposición y qué se entiende por efecto. En este sentido la defini-
ción debe cumplir dos requisitos:
1. Reconocida por la comunidad científica.
2. Factible de aplicar a los sujetos del estudio.

El interés de estudio en epidemiología nutricional pueden ser los nutrientes de la dieta, los alimentos de
forma aislada, o el patrón dietético del individuo. La tendencia actual en EN es trabajar principalmente con
patrones dietéticos. Cada vez está más extendida la idea de que el efecto (beneficioso o perjudicial) de la
dieta sobre el riesgo de enfermar no depende tanto de la acción de cada alimento por separado, sino del
efecto combinado de los alimentos propios de un patrón alimentario. Se entiende por patrón dietético la
asociación de alimentos característica de cada población o cada individuo.

Dentro de los patrones dietéticos destaca el patrón mediterráneo, cuyos beneficios para la salud son inne-
gables. El patrón mediterráneo refleja los patrones característicos de la cuenca mediterránea en la década
de los sesenta. El concepto de dieta mediterránea es introducido por primera vez por Ancel Keys et al. en el

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estudio de los Siete Países, en el que describen por primera vez los efectos beneficiosos de esta dieta so-
bre la incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente, diversos estudios han asociado la
dieta mediterránea con una mayor longevidad y menor morbimortalidad. En la actualidad, son numerosos
los estudios epidemiológicos, clínicos y bioquímicos que proporcionan bases sólidas de los beneficios de la
dieta mediterránea.
A pesar que hay diversas variantes de dieta mediterránea, ésta se caracteriza por un consumo elevado de
aceite de oliva como principal fuente de lípidos, frutas, vegetales, legumbres, cereales enteros y frutos se-
cos, el consumo moderado de pescado, leche y productos lácteos, y un consumo bajo de carne, principal-
mente carnes rojas, y productos cárnicos. A esto hay que sumar una ingesta moderada de alcohol, prefe-
rentemente en forma de vino y en las comidas.

C) MEDICIÓN DE LA DIETA
La medición de la ingesta de alimentos en individuos y en poblaciones se realiza mediante diversos méto-
dos o encuestas. La metodología de cada una de ellas difiere en la forma de recoger la información y el
período de tiempo que abarca, y su utilidad dependerá de las condiciones en que se use y de los objetivos
de la medición. Esta información se puede recoger a nivel grupal y a nivel individual.

C.1. A NIVEL GRUPAL

C.1.1. BALANCES ALIMENTARIOS. La unidad de estudio son grupos de individuos. Para cada grupo se
estima el consumo medio de cada categoría de alimentos per capita, dividiendo el total de alimentos de esa
categoría disponibles entre el total de sujetos que componen el grupo. Los balances alimentarios más fre-
cuentemente utilizados en epidemiología son los nacionales: Los grupos son países (aunque pueden
hacerse balances para unidades administrativas menores, como comunidades autónomas, provincias, etc.).
Se obtiene a partir de las cifras de producción anuales, a las que se añaden las importaciones y se sustraen
las exportaciones, las pérdidas y la utilización de productos con fines no alimentarios. El resultante se divide
entre el número de habitantes. Así, obtenemos Kg per cápita/año, o gr per cápita/día, asumiendo un consu-
mo constante a lo largo del año. La FAO (Food and Agriculture Organization) y la OCDE (Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico), publican periódicamente estimaciones de consumo bruto de
alimentos en diversos países. Es una estimación fácil de obtener, pero su validez y fiabilidad es cuestiona-
ble. No permite una valoración individual del consumo, sino estimaciones promedio.

C.1.2. ENCUESTAS FAMILIARES. Destacan dos: 1) la encuesta de presupuestos familiares y 2) la encues-

ta de consumo familiar. Mientras la primera hace hincapié en la distribución de la estructura de gasto fami-
liar (es decir, cómo se distribuye el presupuesto de cada unidad familiar), la segunda analiza el consumo de
alimentos por unidad familiar. Los datos pueden presentarse a nivel nacional, autonómico, provincial y mu-
nicipal. Su elaboración depende del Instituto Nacional de Estadística y están impulsadas por el Ministerio de
Medio Ambiente, Medio Rural, y Marino. La encuesta de consumo de alimentos familiar permite conocer el
consumo per-cápita de los principales grupos de alimentos.

C.2. A NIVEL INDIVIDUAL

Dos posibilidades: 1) Las encuestas alimentarias; y 2) La ingesta de nutrientes.
C.2.1. ENCUESTAS ALIMENTARIAS: La unidad de estudio es el individuo.
1) Registros dietéticos (diarios de alimentos): Son descripciones detalladas de tipos y cantidades de
alimentos y bebidas consumidas, comida por comida, durante un determinado período de tiempo, usual-
mente de tres a siete días. El registro se lleva en forma de diario, que ha de ser cumplimentado prospecti-
vamente por el encuestado, lo que exige un cierto esfuerzo, así como un entrenamiento previo. Es una
técnica que puede emplearse con fines terapéuticos: el mero hecho de registrar lo que se consume hace a

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la persona más consciente de los excesos o defectos que comete en su dieta. No es un método muy válido
para estimar patrones habituales de consumo, porque el período observado suele ser corto y porque la pro-
pia anotación modifica dichos patrones (sesgo de observación).
2) Recordatorios dietéticos: Estiman la ingesta de alimentos durante un período de tiempo inmediatamen-
te anterior a la entrevista (generalmente las 24 horas anteriores). El éxito de esta técnica depende de la
memoria, la cooperación y la capacidad de comunicación del sujeto, así como de la experiencia del entrevis-
tador. La encuesta puede ser escrita o telefónica. Es un método rápido y barato, por lo que puede pasarse a
grandes muestras de población, así como repetirse en un mismo individuo varias veces. Las tasas de parti-
cipación son elevadas, así como la precisión de las mediciones (es fácil recordar consumos inmediatos). Sin
embargo, esta técnica es poco válida para estimar el patrón dietético habitual del individuo, pues está sujeta
a las características del día recordado (un día habitual o un día atípico), no controlando por tanto adecua-
damente la variabilidad intraindividual. Este problema puede atenuarse realizando varios recordatorios a lo
largo de un período de tiempo razonablemente extenso. En EN, los recordatorios de 24 horas se aplican en
estudios descriptivos, para conocer el patrón dietético habitual, no ya de cada individuo, sino de poblacio-
nes, pues la variabilidad intraindividual no influye excesivamente cuando lo que se pretende es caracterizar
el consumo promedio de una población. En este sentido, la fiabilidad de las estimaciones aumentará con el
tamaño muestral. Los recordatorios de 24 horas también se utilizan con frecuencia como instrumento de
validación de otras encuestas (por ejemplo, de los cuestionarios de frecuencias).
3) Cuestionarios de frecuencias de consumo: Cuestionario basado en una tabla de doble entrada: en las
filas se especifica una lista cerrada de alimentos, cada uno de los cuales puede venir referido a una unidad
de medida o porción (cuestionario semicuantitativo); las columnas indican la frecuencia de consumo medio
durante un período de tiempo especificado (generalmente 6 meses o un año); también suele ser una lista
cerrada (por ejemplo: 6 o más al día, 4-5/día, 2-3/día, 1/día, 5-6/semana, 2-4/semana, 1/semana, 1-3/mes,
casi nunca), aunque en ocasiones puede ser abierta. Se le pide al encuestado que indique, para cada ali-
mento, la opción de frecuencia de consumo más próxima a la suya propia. Cuando se aplica para determi-
nar el consumo de un determinado tipo de nutriente, hay que seleccionar aquellos alimentos que lo conten-
gan en mayor proporción y, dentro de ellos, aquellos que sean más responsables de las variaciones interin-
dividuales. Es una técnica relativamente fácil y rápida de hacer (de 30 a 60 minutos). Puede hacerse a
muestras representativas de la población, y no entraña modificaciones en los encuestados, porque es re-
trospectiva. El inconveniente fundamental es su falta de precisión en la estimación cuantitativa de los ali-
mentos/nutrientes consumidos, si bien se ha comprobado que existe una correlación aceptable entre la fre-
cuencia con que se consume un determinado alimento y la cantidad de alimento consumido. Requiere
además una gran colaboración por parte del encuestado y una buena capacidad de recuerdo. Su gran ven-
taja es que permite la estimación de la dieta habitual de los individuos encuestados pues, al explorar un
período de tiempo amplio, controla adecuadamente la variabilidad intraindividual. Por eso, es el instrumento
de medición de la dieta más utilizado en EN, sobre todo en su vertiente analítica.
Es cada vez más frecuente utilizar combinaciones de métodos: por ejemplo, recordatorio de 24 horas +
cuestionario de frecuencias.

C.2.2. INFORMACIÓN SOBRE LA INGESTA DE NUTRIENTES: En relación con ella hay que tener en
cuenta que un alimento contiene una amplia variedad de nutrientes, y que un nutriente puede estar conteni-
do en una gran variedad de alimentos. Por otra parte, para la mayoría de los epidemiólogos, la estimación
de cada nutriente debe ajustarse por el consumo total de energía del sujeto. La ingesta habitual de nutrien-
tes puede obtenerse de dos fuentes independientes o, con más frecuencia, complementarias:

1) Tablas de Composición de Alimentos: Permiten transformar la información sobre consumo de alimen-

tos procedente de los balances y las encuestas en datos sobre la ingesta de nutrientes.

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2) Marcadores Bioquímicos de la Dieta. Se trata de medir en muestras biológicas de los sujetos la pre-
sencia y concentración, bien de los nutrientes en sí, bien de sus metabolitos o bien de sustancias altamente
correlacionadas con ellos. Sus principales ventajas son el no depender de la memoria de los sujetos y el
poder hacer una valoración retrospectiva de la ingesta. Las muestras biológicas más frecuentemente utiliza-
das son sangre (suero y hematíes), tejido celular subcutáneo, pelo y uñas (metales pesados).
Actualmente, el empleo de marcadores bioquímicos de la dieta tiene dos utilidades:
- En epidemiología analítica nutricional. Investigación causal. Especialmente para medir aquellos nutrientes
difícilmente cuantificables a partir de las encuestas dietéticas.
- Como método de validación de encuestas alimentarias.

D) ÍNDICES DE CALIDAD DE LA DIETA

Son medidas resumen de la calidad global de la dieta de un individuo. Pueden utilizarse para una valoración
rápida y simple de la dieta y su adecuación a las guías dietéticas, así como para monitorizar cambios dieté-
ticos globales.
Pueden construirse utilizando diversos criterios: 1) La adecuación a guías estándares de consumo; 2)
Según la adecuación o no a un determinado patrón dietético; 3) Utilizando simplemente la diversidad de
alimentos que consume un individuo.
Siempre deben adaptarse a la población sobre la que se aplican (población infantil, ancianos…). Ejemplos
de índices son Health Eating Index (HEI), Diet Quality Index (DQI), Healthy Diet Indicator (HDI), Mediterra-
nean Diet Scale (MDS) o una variante como el MedDietScore. En la Tabla 1 se incluye un resumen de estos
índices y otros, y sus características principales (Sólo a título informativo).

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