Capítulo 01

Antimicrobianos: clasificación, mecanismo de acción y espectro.

Aplicaciones clínicas de los antimicrobianos

Dra. Belén Padilla Ortega

Médico adjunto. Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas

Hospital Gregorio Marañón. Madrid

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CONCEPTO: ¿QUÉ ES UN ANTIMICROBIANO?

Sustancia con actividad antimicrobiana. Se excluyen los desinfectantes.

Se incluyen los antibacterianos, antifúngicos, antivíricos y antiparasitarios.

Debe tener tres características:

- Poseer actividad antimicrobiana.

- Ser activo a concentraciones bajas.
- Causar mínima toxicidad.

Su origen puede ser:

- Natural: se denomina antibiótico.

- Obtenido por síntesis química: quimioterápico.
- Obtenido por modificación de la molécula natural: semisintético.

En este capítulo vamos a tratar solo los antibacterianos.

Comentario
Un antimicrobiano es una sustancia con actividad antimicrobiana, Quedan excluidos los
desinfectantes. Se incluyen los antibacterianos, antifúngicos, antivíricos y antiparasitarios.
Los antimicrobianos deben tener tres características: poseer actividad antimicrobiana, ser
activos a concentraciones bajas y causar mínima toxicidad. Cuando son de origen natural se
denominan antibióticos; los obtenidos por síntesis química se conocen como quimioterápicos y
los semisintéticos se obtienen por modificación de la molécula natural. En este capítulo se van
a tratar únicamente los antibacterianos, ya que el resto se abordarán específicamente en otros.

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CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBACTERIANOS

Según su efecto antimicrobiano

• Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento de la bacteria.

• Bactericidas: matan a la bacteria.

• Según su espectro

• Amplio.

• Reducido.

• Según su estructura química

• Familias: con propiedades similares.

• Según su mecanismo de acción

• Estructuras diversas = mecanismo de acción.

Comentario
Los antibacterianos se pueden clasificar, según su efecto antimicrobiano, en bacteriostáticos
(inhiben el crecimiento de la bacteria) o bactericidas (matan a la bacteria); también por su
espectro de acción, que puede ser amplio (actúan frente a la mayoría de bacterias grampositivas y
gramnegativas) o reducido; se clasifican también, atendiendo a su estructura química, en familias
con propiedades similares, y finalmente, por su mecanismo de acción: diferentes fármacos con
características distintas pueden tener el mismo mecanismo de acción.

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MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIBACTERIANOS

• Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana (peptidoglucano).

• Alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática.

• Inhibición de la síntesis proteica.

• Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.

• Otros:
• Inhibición de la síntesis de cofactores metabólicos (folatos).
• Inhibición de enzimas inactivadoras de antibióticos.
• Pueden existir otros mecanismos adicionales (macrólidos).

Comentario

Existen cuatro mecanismos de acción principales : 1. Inhibición de la síntesis de la pared

bacteriana (actúan impidiendo la formación del peptidoglucano). 2. Alteración de la
permeabilidad de la membrana citoplasmática (destruyen la bacteria). 3. Inhibición de la
síntesis proteica en el ribosoma. 4. Bloqueo de la síntesis de ácidos nucleicos. Además
de estos cuatro mecanismos existen otros, como la inhibición de la síntesis de cofactores
metabólicos (es el caso de las sulfamidas, que actúan bloqueando la síntesis de folatos), la
inhibición de enzimas inactivadoras de antibióticos (inhibidores de betalactamasas) y otros
mecanismos añadidos, como en el caso de los macrólidos.
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´ Bactericida /
Lugar de acción Antibacteriano Diana Bacteriostático
Pared celular Betalactámicos Transpeptidasa BACTERICIDAS
Glucopéptidos D-alanil-d-alanina
Fosfomicina Piruviltransferasa
Cicloserina D-alanil-d-alanina-sintetasa/
Isoniacida permeasa
Etambutol Desaturación de ácidos grasos
Arabinosiltransferasa

Membrana celular Polimixinas Fosfolípidos BACTERICIDAS

Lipopéptidos Despolarización de la membrana

Cloranfenicol Peptidiltransferasa (50S) BACTERIOSTÁTICO

Ribosoma Tetraciclinas Lugar A del ribosoma (30S) BACTERIOSTÁTICO
Aminoglucósidos Formilmetionil-RNA- BACTERICIDA
Macrólidos transferasa (30S) BACTERIOSTÁTICO
Cetólidos 23S rRNA (50S) BACTERIOSTÁTICO
23S rRNA (50S) BACTERIOSTÁTICO
Estreptograminas
23S rRNA (50S) BACTERIOSTÁTICO
Lincosaminas BACTERIOSTÁTICO/BACTERICIDA
Oxazolidinonas Peptidiltransferasa (50S)
BACTERIOSTÁTICO/BACTERICIDA
Ácido fusídico Unidad ribosomal 50S
BACTERIOSTÁTICO/BACTERICIDA
Mupirocina Factor de elongación G
Isoleucil-tRNA-sintetasa
Quinolonas
Rifampicina DNA-girasa, topoisomerasa IV BACTERICIDAS
Ácido nucleico RNA-polimerasa
Nitroimidazoles
Nitrofuranos Nitrorreductasa
Sulfamidas Pteroato-sintetasa BACTERIOSTÁTICOS
Síntesis de folatos Diaminopiridinas Dihidrofolato-reductasa

Comentario

En la tabla se muestra de forma esquemática la distribución de los antibacterianos según su

mecanismo de acción. Todos los que actúan en la pared celular, en la membrana celular y sobre
los ácidos nucleicos son bactericidas. Los que actúan interfiriendo la síntesis proteica y la de
folatos son bacteriostáticos.

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OTROS MECANISMOS DE ACCIÓN

• Inhibición de enzimas inactivadoras de antibióticos:

- Ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam.

- Inhiben betalactamasas. Moléculas suicidas.

- Actividad antibacteriana reducida.

- Protectores de otros betalactámicos.

• Otros mecanismos de acción:

- Macrólidos.

Disminuyen la fijación y adherencia bacterianas, reducen la producción de toxinas y exotoxinas,

facilitan la acción del complemento.

Comentario

En el caso de los betalactámicos, pueden llevar un inhibidor de enzimas inactivadoras de

antibióticos, como las betalactamasas. Estas sustancias carecen prácticamente de acción
antibacteriana, pero sí pueden inhibir la acción enzimática y comportarse como moléculas
suicidas. Tales inhibidores se utilizan para recuperar la actividad del betalactámico. Las
principales combinaciones son amoxicilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam y
ampicilina-sulbactam.
Los macrólidos, además, poseen la capacidad de disminuir la fijación y adherencia bacterianas,
reducir la producción de toxinas y exotoxinas y facilitar la acción del complemento.

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Comentario

En esta diapositiva se muestra la clasificación por familias estructurada en tres apartados: las
familias clásicas, compuestas por los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenems
y monobactam), aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas, glucopéptidos, tetraciclinas,
metronidazol y fosfomicina; los antibacterianos que se han desarrollado en los últimos diez
años según la aparición de resistencias, fundamentalmente de bacterias grampositivas; y
los antibacterianos que hemos denominado «viejos conocidos», compuestos por colistina y
cotrimoxazol.
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Comentario

En 1941 se inicia la historia del uso y desarrollo de los antibacterianos con el descubrimiento
de la penicilina. En los veinte años siguientes, el desarrollo de este grupo de fármacos es muy
intenso y aparecen las grandes familias de antibacterianos. Posteriormente este desarrollo
es más escaso hasta 1985-1995, con la aparición de dos grandes familias de antibacterianos
de amplio espectro: las quinolonas y los carbapenems. A partir de este momento se inicia
el desarrollo lento y progresivo de fármacos con actividad frente a bacterias grampositivas
resistentes, especialmente Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Enterococcus spp.
resistente a vancomicina. Actualmente el princiapl problema es la ausencia de nuevos fármacos
activos frente a bacterias gramnegativas multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter baumannii.

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BETALACTÁMICOS

Se conocen desde hace más de 70 años, aunque la penicilina se empezó a utilizar en clínica

en 1941.

Mecanismo de acción: bactericidas

• Inhiben la síntesis de la pared celular cuando la bacteria está en fase de crecimiento.

• Se unen a PBP (esenciales en la síntesis de la pared) y las inactivan.

• Activan la autolisina bacteriana.

• Existen cepas tolerantes (deficitarias de autolisina).

Comentario

Es la familia más antigua de antibacterianos. Se conocen desde 1941. Todos los integrantes
de esta familia tienen en común que poseen un anillo betalactámico y son bactericidas. Actúan
inhibiendo la síntesis de la pared celular cuando la bacteria está en fase de crecimiento. Tienen
como diana las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), que son esenciales en la última etapa
de la síntesis del peptidoglucano. El peptidoglucano no está presente en las células eucariotas,
lo que les confiere una toxicidad baja. Son capaces de activar la autolisina bacteriana y existen
cepas tolerantes cuando esta es deficitaria.

Diapositiva 09

Comentario

En la tabla se muestran todos los componentes de esta familia clasificados en penicilinas

sensibles a betalactamasas y resistentes a betalactamasas, cefalosporinas de primera, segunda,
tercera y cuarta generación, carbapenems y monobactam.
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Comentario

La familia de los betaláctamicos tiene un amplio espectro de acción antibacteriano, pero existen
diferencias entre sus componentes. Estas diferencias son las siguientes:
La penicilina es activa frente a bacilos grampositivos, especialmente frente a Streptococcus
sp., y gramnegativos, N. meningitidis. También es activa frente a anaerobios y espiroquetas.
Las cefalosporinas tienen un espectro de acción mayor y son activas frente a grampositivos,
especialmente las de primera generación, y gramnegativos, excepto los productores de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Cefepime y ceftazidima tienen actividad frente
a Pseudomonas aeruginosa. No cubren anaerobios, excepto cefoxitina. Ninguna tiene acción
frente a Enterococcus sp.

Los carbapenems, imipenem y meropenem, tienen un amplio espectro de acción frente a

grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Son los fármacos de elección en el tratamiento de
enterobacterias con BLEE. No cubren Enterococcus sp. resistentes a ampicilina. Ertapenem es
el último carbapenem desarrollado con un espectro menor a los previos, de tal forma que no
cubre P. aeruginosa ni Enterococcus sp. Los monobactanems tienen un único representante, que
es el aztreonam, cuyo único espectro de acción es frente a gramnegativos.
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BETALACTÁMICOS: indicaciones clínicas

TODAS
• Penicilina: sífilis, faringitis estreptocócica, meningitis meningocócica (tras CMI),
síndrome de Lemiérre.
• Cefalosporinas 1.ª G: profilaxis quirúrgica, tratamiento intravenoso (IV) de infección por
SASM, tratamiento IV por enterobacterias (CMI).
• Cefalosporinas 2.ª G: ITRI (vía oral). Cefoxitina como profilaxis Q torácico-abdominal.
• Cefalosporinas 3.ª G: neumonía extrahospitalaria que precisa ingreso, ITU sin factores
de riesgo para multirresistencias, meningitis bacteriana aguda extrahospitalaria,
endocarditis por Enterococcus faecalis (en combinación con ampicilina).
• Cefalosporinas 4.ª G: tratamiento por BGN Amp C, tratamiento empírico frente a S.
pneumoniae y P. aeruginosa (neutropénicos).
• Imipenem, meropenem: tratamiento de infecciones nosocomiales. BLEE.
• Ertapenem: tratamiento de infección intraabdominal extrahospitalaria grave. BLEE.
• Aztreonam: solo para tratamiento en pacientes alérgicos y tras conocer CMI.

Comentario

Esta familia tiene reconocidas indicaciones para todo tipo de infecciones, pero es importante
saber que también existen resistencias y conocerlas para ajustar el tratamiento pautado.
•Penicilina: sífilis, faringitis estreptocócica, meningitis meningocócica (existen descritas
resistencias, por lo que no se debe emplear como tratamiento empírico), síndrome de Lemiérre
(F. necrophorum).
•Cefalosporinas de primera generación: cefazolina es el principal fármaco recomendado para
realizar una profilaxis quirúrgica, tratamiento intravenoso de infección por SASM y enterobacterias
(pero debido a la aparición de resistencias es importante conocer la CMI de las mismas).
•Cefalosporinas de segunda generación: tratamiento por vía oral de infecciones del tracto
respiratorio inferior. Cefoxitina está recomendada en la profilaxis quirúrgica torácico-abdominal.
•Cefalosporinas de tercera generación: neumonía extrahospitalaria que precisa ingreso,
infecciones del tracto urinario (ITU) sin factores de riesgo para BLEE o P. aeruginosa, meningitis
bacteriana aguda extrahospitalaria (es el tratamiento de elección), endocarditis por Enterococcus
faecalis (combinación de ampicilina con ceftriaxona).
•Cefalosporinas de cuarta generación: tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos
con Amp. C (E. cloacaea, S. marcescens), tratamiento empírico frente a S. pneumoniae y P.
aeruginosa (en pacientes neutropénicos).
•Imipenem, meropenem: tratamiento de infecciones nosocomiales, es de elección para
enterobacterias con BLEE.
•Ertapenem: tratamiento de infección intraabdominal extrahospitalaria grave, de neumonía
nosocomial o relacionada con la asistencia sanitaria, descartando la existencia de P. aeruginosa,
y de infecciones por enterobacterias con BLEE.
•Aztreonam: solo para tratamiento de infecciones por gramnegativos en alérgicos a beta-
lactámicos y tras conocer CMI, debido a la aparición de resistencias.
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AMINOGLUCÓSIDOS

El primer aminoglucósido desarrollado fue estreptomicina, en 1944.

Clasificación (según el año de desarrollo)

- Estreptomicina.

- Kanamicina, gentamicina, tobramicina.

- Dibekacina, amicacina, netilmicina.

Mecanismo de acción: bactericidas

• Inhiben síntesis de proteínas.

• Se unen a la subunidad 30S ribosómica.

Comentario

El primer aminoglucósido desarrollado fue estreptomicina, en 1944. Actualmente tan solo se

emplea en el tratamiento de la tuberculosis. En los años cincuenta del siglo XX se desarrollaron
kanamicina, gentamicina y tobramicina. En 1970 fueron amikacina, netilmicina y dibekacina. De
estos, los más utilizados son gentamicina, tobramicina y amikacina.
Todos son bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis proteica al unirse irreversiblemente a
la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Para actuar, lógicamente, deben entrar en la célula
bacteriana.

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AMINOGLUCÓSIDOS: espectro antibacteriano

• Activos frente a bacilos gramnegativos y estafilococos, aunque no de forma universal.

• Actividad relativa en SARM, micobacterias, Brucella, Listeria monocytogenes.
• Sinergismo con betalactámicos/glucopéptidos: grampositivos y gramnegativos.
• No se utilizan frente a H. influenzae ni Legionella sp.
• No activos en anaerobios, S.pneumoniae, S. maltophilia, rickettsias, micoplasmas.

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AMINOGLUCÓSIDOS: indicaciones clínicas

Se emplean siempre en asociación, excepto en los niños, para tratar ITU, y durante un tiempo
limitado para conseguir sinergia, fundamentalmente con betalactámicos.
Se debe evitar en lo posible el tratamiento por vía inhalatoria en infecciones respiratorias,
debido a la generación de resistencias:
 • Bacteriemia, fundamentalmente por P. aeruginosa (asociados a betalactámicos).
• Endocarditis infecciosa, especialmente protésica (asociados a betalactámicos).
• Brucelosis y tuberculosis (estreptomicina) en asociación con otros fármacos, nunca
solos.
• Neumonía nosocomial: NAVM por P. aeruginosa (como tratamiento combinado).
• Profilaxis Q intraabdominal, en asociación con clindamicina o metronidazol.
• Tratamiento combinado empírico en la neutropenia febril.

Diapositiva 15

Macrólidos, cetólidos, estreptograminas y lincosaminas (MCEL)

• Estructura química diferente, pero con espectro y modo de acción similar.

• Macrólidos: anillo lactónico de gran tamaño (14-15-16C + azúcares).
- Anillo con 14C: eritromicina, claritromicina y roxitromicina.
- Anillo con 15C: azitromicina.
- Anillo con 16C: espiramicina, josamicina y midecamicina.
• Cetólidos: telitromicina.
• Estreptograminas: quinupristina-dalfopristina {estreptogramina A y B (proporción 3:7)
que actúan sinérgicamente}.
• Lincosaminas: clindamicina (derivado sintético de la lincomicina).

Diapositiva 16

MCEL: mecanismo de acción

Actúan uniéndose a proteínas de la subunidad 50S y bloquean la síntesis proteica.

Todos los del grupo son bacteriostáticos, con las siguientes excepciones:

• Cetólidos (telitromicina): son bactericidas frente a S. pneumoniae y S. pyogenes.

• La única combinación de utilidad clínica de las estreptograminas es quinupristina-
dalfopristina (proporción 30/70), dos estreptograminas semisintéticas cuyo efecto
sinérgico es bactericida.
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espectro antibacteriano

Comentario

El espectro antibacteriano de estas familias es similar, aunque existen algunas particularidades.

En general, son activos frente a bacilos grampositivos. Respecto a los gramnegativos, no cubren
enterobacterias ni P. aeruginosa.

Macrólidos: son activos frente a Moraxella sp., Haemophilus sp., Bordetella sp., Campylobacter.
jejuni, Gardnerella vaginalis, Borrelia sp., Bartonella sp., Treponema pallidum, Chlamydia sp.,
Mycoplasma sp., Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Helicobacter pylori, micobacterias no
tuberculosas (MBNT), Criptosporidium sp.

Telitromicina: poseen mayor actividad que los macrólidos, especialmente en S. pneumoniae y S.

pyogenes resistente a macrólidos, pero no en S. aureus resistente a macrólidos.

Quinupristina-dalfopristina: se comporta igual que la telitromicina y además es activa en

infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y por Enterococcus faecium resistente
a glucopéptidos, pero no es activo en Enterococcus faecalis.

Clindamicina: se comporta igual que los macrólidos, pero cubre anaerobios.

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MCEL: indicaciones clínicas

Se usan fundamentalmente en la alergia a betalactámicos.

• Macrólidos:
- Infección de los tractos respiratorios superior (ITRS) e inferior (ITRI)
- Tratamiento combinado con cefalosporina de 3.ª generación en neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) grave.
- Difteria, tosferina, enfermedad de Lyme y angiomatosis bacilar.
- Claritromicina y azitromicina: MAC y MNTB.
- Claritromicina: H. pylori en combinación con amoxicilina o metronidazol.
- Azitromicina: uretritis y cervicitis no gonocócica, sífilis, C. jejuni.
• Telitromicina: ITRI, ITRS y neumonía extrahospitalaria (cubre cepas resistentes a
macrólidos).
• Quinupristina-dalfopristina: tratamiento de infecciones nosocomiales por SARM y
E.faecium resistente a vancomicina.
• Clindamicina: infecciones intraabdominales (anaerobios) y profilaxis quirúrgica
abdominal.

Diapositiva 19

QUINOLONAS

• Estructura química similar.

• El ácido nalidíxico es el primer componente de esta familia.
• FLUOROQUINOLONAS: la incorporación de un átomo de flúor en la posición 6 otorga
mayor actividad .

Mecanismo de acción: bactericidas

- Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos.
- Unión e inhibición de girasas (ADN girasa y topoisomerasa IV).
- Ruptura de la cadena de ADN.
- Otros mecanismos implicados.

Comentario

Son quimioterápicos con estructura química similar. El primer representante de esta amplia
familia fue el ácido nalidíxico, cuyo espectro está limitado a enterobacterias y su uso clínico
restringido a ITU no complicada. Posteriormente, con la incorporación de un átomo de flúor
en la posición 6, la actividad antimicrobiana se incrementó y dio lugar a las fluoroquinolonas.
Después se fueron añadiendo grupos que han ido aumentando la actividad y el espectro. Todos
los representantes son bactericidas, su mecanismo de acción fundamental es la inhibición
de la síntesis de ácidos nucleicos mediante la unión e inhibición de girasas (ADN girasa y
topoisomerasa IV), que rompe la cadena de ADN.
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QUINOLONAS: espectro de acción

Muy amplio: ventajas e inconvenientes.

Ácido nalidíxico, ácido pipemídico: enterobacterias, no grampositivas.
Fluoroquinolonas
- Mayor actividad en bacterias grampositivas: P. aeruginosa.
- Bacterias grampositivas.
- Atípicas: Chlamydia sp., Mycoplasma sp., Legionella sp.
• Ciprofloxacino: el más activo en bacterias gramnegativas.
• Levofloxacino y moxifloxacino: más activos en grampositivas.
• Moxifloxacino: actividad en anaerobios y M. tuberculosis. Menor actividad frente a S.
pneumoniae.

Comentario

El espectro de acción es muy amplio, lo que ofrece ventajas con respecto al tratamiento empírico,
pero la principal desventaja es que facilita su uso de forma indiscriminada y favorece la aparición
de resistencias antibacterianas. Su empleo, muy extendido tanto a nivel extrahospitalario como
intrahospitalario se ve favorecido, además, por su buena absorción por vía oral y por su excelente
biodisponibilidad.

Ácido nalidíxico, ácido pipemídico: enterobacterias, no grampositivas.

Fluoroquinolonas
- Mayor actividad en bacterias grampositivas: P. aeruginosa.
- Bacterias grampositivas.
- Atípicas: Chlamydia sp., Mycoplasma sp., Legionella sp.
• Ciprofloxacino: el más activo en bacterias gramnegativas.
• Levofloxacino y moxifloxacino: más activos en grampositivas.
• Moxifloxacino: actividad en anaerobios y M. tuberculosis. Menor actividad frente a S.
pneumoniae.

Diapositiva 21

QUINOLONAS: indicaciones clínicas

TODAS: tratamiento de múltiples infecciones comunitarias y nosocomiales.

• ITU complicadas/no complicadas: en pacientes que precisan ingreso, valorar

otras posibilidades (BLEE, P. aeruginosa…), ya que existen numerosos casos de
resistencias a las quinolonas.
• ETS y prostatitis (Neisseria gonorrhoeae): valorar los casos de resistencias.
• Neumonía extrahospitalaria
- Sin criterio de ingreso.
- Tratamiento combinado con cefalosporinas de 3.ª G en NAC grave.
• Sinusitis, otitis externa maligna.
• Infecciones óseas: en hospitales con alta incidencia de SARM, valorar otra alternativa
debido a las resistencias.
• Infecciones gastrointestinales: Salmonella sp. Resistencias en el sudeste asiático.
• Infecciones sistémicas graves y neutropénicos: tratamiento combinado.
Comentario

Debido a su amplio espectro, al igual que sucede con los betalactámicos, el uso de quinolonas
está indicado en todas las infecciones, tanto de adquisición comunitaria como nosocomial.
• ITU complicadas/no complicadas: en pacientes que precisan ingreso se deben valorar otras
posibilidades, ya que no son activas, en general, frente a enterobacterias con BLEE y la
presencia de cepas resistentes de P. aeruginosa es muy elevada debido a su uso, muy
extendido.
• ETS y prostatitis (N. gonorrhoeae): hay que tener en cuenta que se han descrito resistencias,
fundamentalmente en Estados Unidos.
• Neumonía extrahospitalaria: el levofloxacino cubre S. pneumonie y bacterias atípicas, lo que
permite el tratamiento ambulatorio en pacientes sin criterios clínicos de ingreso. En aquellos
otros con criterios de ingreso en la UCI o neumonía grave extrahospitalaria, se recomienda
emplear levofloxacino junto con una cefalosporina de tercera generación para cubrir los
patógenos mencionados que puedan ser resistentes.
• Sinusitis, otitis externa maligna (P. aeruginosa).
• Infecciones óseas: en hospitales con alta incidencia de SARM se debe valorar otra alternativa,
pues se trata de un microorganismo resistente a las quinolonas.
• Infecciones gastrointestinales: Salmonella sp. tiene una tasa de resistencia elevada (superior
al 40%) en países del sudeste asiático.
• Infecciones sistémicas graves y neutropénicos: debe optarse por el tratamiento combinado,
fundamentalmente con betalactámicos.

Diapositiva 22

GLUCOPÉPTIDOS
• Familia de antibacterianos con actividad exclusiva frente a grampositivos.
• Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina.
• Glucolipopéptidos: daptomicina (lipopéptido cíclico natural que proviene de la
fermentación de Streptomyces roseosporus).

Mecanismo de acción: bactericidas

- Inhibición de la síntesis de la pared celular (peptidoglucano).
- Alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática.
- Inhiben la síntesis de ARN.

Comentario

Es una familia de antibacterianos con actividad exclusiva frente a grampositivos. Los

representantes son:

• Glucopéptidos: vancomicina y teicoplanina.

• Glucolipopéptidos: de reciente desarrollo, presentan un único componente, la daptomicina,
un lipopéptido cíclico natural que proviene de la fermentación de Streptomyces roseosporus.

Mecanismo de acción: bactericidas; actúan inhibiendo la síntesis de pared celular al unirse a la

porción D-alanil-d-alanina y alterar la elongación del peptidoglucano.
Diapositiva 23

GLUCOPÉPTIDOS: indicaciones clínicas

Infecciones por grampositivos, generalmente graves, o en pacientes alérgicos a betalactámicos.

• Bacteriemia relacionada con catéter venoso central (CVC) o cuerpo extraño y

endocarditis por S. epidermidis, SARM, E. faecium.
• Infecciones osteoarticulares: si no existe otra alternativa.
• Infecciones de la piel y tejidos blandos: si no existe otra alternativa.
• Infecciones del SNC: meningitis bacteriana por S,pneumoniae (empírico) y meningitis
nosocomial o por microorganismos resistentes (vía intratecal).
• Diarrea por Clostridium difficile: nunca emplearlo como primera línea, salvo en la cepa
027, ya que facilita la aparición de enterococo resistente a vancomicina (EVR).

Estas indicaciones están cambiando con la aparición de nuevos antibacterianos con actividad
frente a grampositivos.

Diapositiva 24

GLUCOLIPOPÉPTIDOS: daptomicina

Lipopéptido cíclico natural de amplio espectro frente a bacterias grampositivas de desarrollo

reciente.

Mecanismo de acción: bactericida

• Se une a la membrana citoplasmática en presencia de iones Ca.

• Formación de canales transmembrana que permite la salida de iones K.
• Despolariza la membrana, inhibe la síntesis de ARN y ADN y produce la muerte
celular.

Espectro de acción: grampositivos, incluidos sensibles y resistentes.

Indicaciones clínicas aprobadas en la actualidad:

• Infección complicada de piel y tejidos (dosis 4 mg/kg).

• Bacteriemia (BRC) y endocarditis derecha (dosis > _ 6 mg/kg): no en izquierda.
• Alternativa para grampositivos resistentes: según CMI y lugar de la infección.
• No indicado en neumonía por su interacción con el surfactante pulmonar.
Diapositiva 25

OXAZOLIDINONAS: linezolid

Nueva familia de antibacterianos. El único representante es el linezolid.

Antibacteriano sintético de estructura tricíclica.

Mecanismo de acción: bacteriostático.

- Inhibición de la síntesis de proteínas.
- Unión a la subunidad 50S ribosómica.

Espectro de acción: grampositivos, incluidas cepas sensibles y resistentes, Nocardia sp,

Listeria monocytogenes, algunos anaerobios (C. difficile y C. perfringens) y micobacterias.

Indicaciones clínicas
• Piel y tejidos blandos.
• Neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).
• Infecciones osteoarticulares.
• Meningitis: poca experiencia, pero es el que alcanza mayores niveles en el SNC.
• Endocarditis y bacteriemia: escasa experiencia. No recomendado.

Diapositiva 26

TETRACICLINAS

Grupo de antimicrobianos de estructura química similar de origen natural (clortetraciclina,

oxitetraciclina, tetraciclina) o semisintético (doxiciclina, minociclina y tigeciclina).

Se clasifican en:
• Primera generación: tetraciclina y clortetraciclina.
• Segunda generación: doxiciclina y minociclina.
• Tercera generación o glicilciclinas: tigeciclina (de reciente desarrollo).

Mecanismo de acción: bacteriostáticos.

- Inhiben la síntesis de proteínas.
- Evitan la unión del ARNt a la subunidad 30S ribosómica.

Diapositiva 27

TETRACICLINAS: espectro de acción

Su eficacia ha disminuido mucho debido a su uso frecuente en seres humanos y animales y al

desarrollo consiguiente de resistencias.
• Actividad frente a grampositivos y gramnegativos: muy variable.
• Actividad frente a S. aureus y S. pyogenes, no frente a S. agalactiae
• Actividad frente a patógenos respiratorios (“atípicas”).
• Minociclina: actividad frente a Nocardia sp., aunque no en clínica.
• Actividad frente a Brucella sp., Rickettsia sp., Coxiella sp., T. pallidum, Borrelia sp.,
Mycobacterium marinum, Plasmodium sp., amebas...
Diapositiva 28

TETRACICLINAS: indicaciones clínicas

• Brucelosis.
• Cólera.
• Fiebres exantemáticas: fiebre Q, fiebre botonosa, fiebre recurrente, enfermedad de
Lyme.
• Infecciones por Chlamydia sp., Mycoplasma sp., H. pylori.
• ETS: uretritis y cervicitis no gonocócica (Chlamydia trachomatis) y sífilis.
• Leptospirosis, enfermedad de Whipple.
• Antrax, acné.
• Malaria (Plasmodium falciparum resistente a cloroquina) .

No deben utilizarse en mujeres embarazadas ni en niños menores de 2 años.

Diapositiva 29

Tigeciclina

• Derivado de la minociclina.
• Bacteriostático: se une a la subunidad 30S e inhibe la síntesis proteica.
• Amplísimo espectro de acción: grampositivos, gramnegativos y anaerobios:
- SARM, VISA, ERV.
- BLEE, S. maltophilia, A. baumannii sensible y resistente (no todas las cepas).
- Sin actividad frente a P. aeruginosa y Proteus sp. (bomba MexXY-OprM).
• Indicaciones clínicas

• Infecciones de la piel y tejidos e intraabdominales: confirmar la ausencia de

P. aeruginosa.
• No está indicado en las bacteriemias por ser bacteriostático y descender
rápidamente la concentración sérica.
• Infecciones nosocomiales, tras conocerse la microbiología. No está indicado
como tratamiento empírico.
• No está indicado en la ITU (no se elimina por la orina).

Comentario

Derivado de la minociclina. Es bacteriostático, actúa por unión a la subunidad 30S e inhibe la

síntesis proteica.
Su espectro de acción es muy amplio: grampositivos, gramnegativos y anaerobios, incluidos
SARM, VISA, ERV, enterobacterias BLEE, S. maltophilia, A. baumannii (aunque no al 100%). No
tiene actividad frente a P. aeruginosa ni Proteus sp. (bomba MexXY-OprM). Según lo expuesto,
sus indicaciones clínicas son:
• Infección de la piel y tejidos e infecciones intraabdominales: hay que descartar la existencia
de P. aeruginosa, por lo que en uso empírico no está recomendado como fármaco único.
• No recomendado en la bacteriemia, al ser bacteriostático y porque la concentración sérica
desciende rápidamente tras su administración.
• Infecciones nosocomiales: no se debe emplear empíricamente como fármaco único, ya que
no cubre todas las cepas bacterianas.
• No está indicado en el tratamiento de la ITU, pues no se elimina por la orina.
Diapositiva 30

SULFAMIDAS

Grupo de antimicrobianos sintéticos, de amplio espectro y amplio desarrollo de resistencias.

Mecanismo de acción: bacteriostáticos.

- Inhibición competitiva con el PABA.
- Interfieren en la síntesis de ácidos nucleicos.

Las que se utilizan en clínica son:

- Sulfadiazina en combinación con pirimetamina.
- Sulfametoxazol en combinación con trimetoprim (cotrimoxazol: 1/20): sinergia.

Comentario

Las sulfamidas son un grupo de antimicrobianos sintéticos, de amplio espectro y amplio desarrollo
de resistencias.

Mecanismo de acción: bacteriostáticos. Tienen una inhibición competitiva del PABA, como se
muestra en el gráfico, e interfieren en la síntesis de ácidos nucleicos.

Las que se utilizan en clínica son:

- Sulfadiazina en combinación con pirimetamina .
- Sulfametoxazol en combinación con trimetoprim (cotrimoxazol: 1/20): con acción sinérgica.
Diapositiva 31

SULFAMIDAS: espectro de acción

• Actividad frente a grampositivos y gramnegativos: muy variable.

• No son activas frente a Enterococcus sp. ni frente a P. aeruginosa.
• Activas frente a:
- S. aureus tanto, SASM como SARM.
- Nocardia sp., Actinomyces.
- Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Brucella sp.
- Stenotrophomonas maltophilia.
- Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci.

Diapositiva 32

SULFAMIDAS: Indicaciones clínicas

Cotrimoxazol: se debe valorar con antibiograma, aunque en algunos casos es el tratamiento de

elección:
- Infecciones del tracto urinario, óseas.
- Meningitis por L. monocytogenes en combinación con ampicilina (de elección).
- Infecciones por Nocardia sp., S. maltophilia (de elección).
- Profilaxis y tratamiento de neumonía por P. jiroveci (de elección).
- Infecciones por SARM.
- Infecciones por protozoos (Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora).
Sulfadiazina/pirimetamina: tratamiento de elección en la toxoplasmosis del SNC.
Sulfadiazina argéntica (tópica): quemaduras y úlceras por presión.

Diapositiva 33

COLISTINA

Polipéptido utilizado en los años sesenta y abandonado más tarde, al desarrollarse antibióticos
con menor toxicidad.
Rescatado del olvido debido al aumento de gramnegativos multirresistentes (P. aeruginosa, A.
baumannii).
En ocasiones es el único fármaco activo.
Grupo de las polimixinas, que incluye cinco sustancias (A, B, C, D, E) de las que solo se usan
en clínica:
- Polimixina B (derivada de Bacillus polymixa).
- Polimixina E o colistina (Bacillus polymixa var. colistinus).

Mecanismo de acción: bactericida.

• Parece que actúa a través de fosfolípidos de la membrana celular interrumpiendo su
estructura y alterando la permeabilidad, con lo que provoca la lisis celular.

Espectro de acción: gramnegativos, excepto Proteus sp., S. marcescens y S. maltophilia.

Indicación clínica: infecciones por gramnegativos resistentes a otros fármacos. Se debe usar
con confirmación microbiológica o empíricamente en brotes de gramnegativos multirresistentes.
Diapositiva 34

METRONIDAZOL

Nitroimidazoles: compuestos químicos con actividad antibacteriana y parasitaria.

Mecanismo de acción: bactericida.

- Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.
- Desestructuración del ADN.
- Pérdida de la hélice y ruptura de la cadena.

Indicaciones clínicas
• Infecciones por anaerobios.
• Asociaciones con otros antibióticos en diversas infecciones.
• Diarrea por Clostridium difficile: es el tratamiento de elección.
• ETS: vaginitis por Gardnerella sp. y Trichomonas vaginalis.
• H. pylori: en combinación.
• Infecciones parasitarias: Giardia lamblia, amebiasis.

Comentario
Pertenece a al grupo de los nitroimidazoles, compuestos químicos con actividad antibacteriana
y antiparasitaria. Son bactericidas, actúan por inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos,
desestructuran el ADN y provocan la pérdida de la hélice con la consiguiente ruptura de la cadena.

Diapositiva 35

FOSFOMICINA

Antibiótico natural de estructura epoxídica.

Mecanismo de acción: bactericida.

- Inhibe la síntesis de la pared celular.

No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos.

Indicaciones clínicas

Limitadas por la aparición frecuente de resistencias durante el tratamiento.

• ITU.
• Otras infecciones: asociado a otros antibióticos.
• Sinergismo con muchos antibióticos.

Comentario

Antibiótico natural de estructura epoxídica. Es bactericida y actúa en las primeras etapas de la

síntesis del peptidoglucano. No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos, pero su uso
clínico está muy limitado debido al rápido desarrollo de resistencias durante el tratamiento. Actúa
de forma sinérgica con otros antibacterianos.
Indicaciones clínicas:

• ITU.
• Otras infecciones: asociado a otros antibióticos.
PUNTOS CLAVE

1. Conocer los antimicrobianos por familias.

2. Conocer el mecanismo de acción.
3. En infecciones graves, elegir un bactericida.
4. Conocer el espectro para escoger el antimicrobiano más adecuado.
5. Dentro de las indicaciones, elegir siempre el de menor espectro posible para no facilitar el
desarrollo de resistencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mirelis Otero B, Gurguí Ferrer M. Medicamentos antibacterianos. En: Ausina Ruiz V,

Moreno Guillén S, eds. Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica. Buenos Aires/Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 96-116.
2. Pascual A, Martínez L, Almirante B, Miró JM, eds. Actualización en antimicrobianos.
Barcelona: Ediciones Doyma; 2004.
3. Fowler VG, Boucher HW, Corey R et al. Daptomycin versus Standard Therapy for
Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus. NEJM 2006; 355: 653-
665.
4. Stein GE, Craig WA. Tigecycline: A Critical Analysis. Clin Infectious Dis 2006; 43: 518-524.
5. Michalopoulos A, Falagas ME. Colistin and Polymyxin B in Critical Care. Crit Care Clin
2008; 24: 377-391.
6. Perry CM, Jarvis B. Linezolid: A review of its use in the management of serious Gram-
Positive infections. Drugs 2001; 61: 525-551.
7. Powers JH, Ross DB, Lin D, Soreth J. Linezolid and Vancomycin for Nosocomial
Pneumonia Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Chest 2004; 126: 314-316.
8. Olaechea PM, Garnacho J, Grau S et al. Recomendaciones GEIPC-SEIMC y GTEI-
SEMICYUC para el tratamiento antibiótico de infecciones por cocos grampositivos en el
paciente crítico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 446-466.
9. Pachon J, Vila J. Treatment of multiresistant Acinetobacter baumannii infections. Curr Opin
Invest Drugs 2009; 10: 150-156.