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L’EVALUATION STP AA
1
TABLE DES MATIERES
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3.1.6.6 . Implication des différentes entités au démarrage et à la mise en œuvre ........................................... 102
3.1.6.7 Appréciation et connaissance du STP par les clients et non clients .................................................... 103
3.1.6.8 Résultats de processus de mise en place et suivi .................................................................................. 105
3.2. LES RESULTATS ANALYTIQUES DES PRINCIPAUX INDICATEURS .................................................... 107
3.2.1. Analyse des Résultats de Prise en charge des patients élus STP ........................................................ 107
3.2.2. Analyse de la Pertinence ........................................................................................................................... 110
3.2.3. Analyse de l’efficacité ................................................................................................................................ 113
3.2.4. Analyse de l’efficience ............................................................................................................................... 116
3.2.5. Analyse de la capacité technique des Etablissements à fournir des soins d’urgence aux patients
éligibles STP ............................................................................................................................................................. 118
3.2.6. Analyse de qualité de service de soins .................................................................................................... 119
3.2.7. Analyse des impacts .................................................................................................................................. 119
4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES ........................................................................................................... 120
4.1 Streng – Weakness – Opportunity – Threat ou Forces – Faiblesses- Opportunité – Menace (FFOM ou
SWOT) 120
4.2 Eléments de discussion ............................................................................................................................ 127
4.2.1 Document de Projet......................................................................................................................................... 127
4.2.2 Coordination, Suivi et évaluation ............................................................................................................. 127
4.2.3 ONG ............................................................................................................................................................. 128
4.2.4 SONU ........................................................................................................................................................... 128
4.2.5 Accessibilité ............................................................................................................................................... 128
4.2.6 Avantages et inconvénients des coûts forfaitaires et des coûts réels ................................................. 129
4.3 Stratégies pour la pérennisation .............................................................................................................. 131
5 RECOMMANDATIONS................................................................................................................................ 131
6 CONCLUSION ............................................................................................................................................. 142
ANNEXES .................................................................................................................................................................. 145
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RESUME EXECUTIF
- L’ONG mise en place pour assurer la gestion du fonds a répondu à ses termes de référence, sauf qu’elle
a besoin de formation et ses TDR méritent une révision pour qu’elle puisse mener d’autres activités
importantes comme la vérification de l’éligibilité des patients.
- Les responsables centraux ne sont pas complètement impliqués dans la mise en œuvre à l’exception de
ceux de DSH, et un seul atelier de suivi a été organisé avec la participation de plusieurs personnes
centrales et régionales et périphériques
- Le circuit des patients établi dans l’instruction n’est pas complètement respecté du fait en partie du
manque d’ATU bien structuré et fonctionnel.
- Certains prestataires de soins ne respectent pas les protocoles de soins notamment sur le plan quantitatif
des médicaments prescrits.
- Les réalisations des activités d’IEC ne sont pas très évidentes à l’exception de confection et de diffusion
de matériels et de supports IEC
- Le système de référence bien organisé au niveau de la communauté est presque inexistant du fait surtout
de l’indifférence des autorités administratives et politiques
- Quatre CHD1 sur six n’ont pas du tout appliqué le STP du fait que le personnel de santé n’a pas été
suffisamment sensibilisé.
4
- Le nombre et l’état des infrastructures sont relativement acceptables dans tous les centres de référence
- Le nombre et la qualité des équipements et des matériels essentiels pour la prise en charge des urgences
ne sont pas en norme.
- Les coûts forfaitaires couvrent les coûts réels autour de 100% engendrant ainsi de la plus value au
bénéfice de l’Etablissement.
- Le taux de besoin satisfait par rapport au nombre théorique de complications obstétricales et néonatales
attendues s’élève à 29,42 %, alors qu’en 2007 ce taux n’était que de 4,36 %
- Malgré le nombre insuffisant des accouchements dystociques pris en charge dans les centres de
référence par rapport aux objectifs dont 41,80% seulement sont réalisés, le taux de césariennes obtenu par
rapport au nombre théorique attendu est de 14,32% (qui est de 8,12% en 2007)
-Un fait à améliorer : les décès néonataux restent élevés, surtout au niveau du CHRR de Toliara et du
centre privé d’Ejeda.
Ainsi, l’impact du STP sur la réduction de mortalité maternelle et néonatale au niveau de la
population paraît moindre, car il dépend du nombre d’urgences dépistées et référées aux centres. En effet,
70,58% des complications obstétricales et néonatales n’ont pas d’accès aux services de prise en charge du
fait d’un côté que les patients ne sont pas assez informés et sensibilisés sur la gratuité de soins, et surtout
à cause du manque de système de référence assurant le transport des malades vers les centres de
référence.
- Les clients sont surtout satisfaits de l’accueil et de la prise en charge financière
A l’issue de cette étude, des recommandations ont été émises aux différentes entités concernées par le
Projet dont ci-dessous les plus importantes.
• Recommandations générales
- Garder le régime forfaitaire qui est plus facile à gérer et à contrôler
- Le recours aux prestations d’ONG est primordial à ce temps où le système de santé malgache est encore
fragile en matière d’organisation
- Le système doit mettre un accent particulier sur l’augmentation des demandes depuis les communautés
villageoises, sans oublier la disponibilité des offres, car la mise en œuvre du STP/FPCU doit aller de pair
avec l’amélioration de qualité de soins qui a son impact sur la fréquentation des centres.
• Partenaire financier (UNFPA) :
- Malgré quelques imperfections dans le processus, continuer à apporter le financement du Projet qui a sa
place importante dans la politique de santé de reproduction et la réduction de mortalité maternelle et
néonatale en appliquant le régime forfaitaire dont les coûts seront revus à la baisse afin qu’on puisse
financer d’autres stratégies inhérentes à la réduction de mortalité maternelle et infantile (formation des
Agents à dépister les complications, contribution au financement des transports des patients, achats des
équipements et matériels, formation à la prise en charge des urgences).
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- Appuyer financièrement la réalisation d’audit financier au niveau des centres de référence qui doit
s’effectuer avant la reprise.
- Financer les plans de communication locaux élaborés, ainsi que les descentes pour la reprise
d’information/formation au niveau des centres de référence
- Etudier un procédé permettant un remboursement rapide des factures surtout pour les prestataires privés
• Directions centrales (DSH, DSME, DSSB)
Participer activement à la mise en œuvre dans les activités suivantes
- suivi périodique (les trois directions)
- supervision : dans le cadre de mise en œuvre des SONU dans les centres (DSME), supervision des
districts pour vérifier si les activités d’IEC sont bien menées (DSSB), contrôle du processus de gestion dans
les centres (DSH)
- Reprendre les séances d’information/formation par centre pour mieux impliquer le personnel de santé
(DSH)
- Organiser un atelier de consensus élargi sur la révision des protocoles de soins.(DSH)
- Réviser à la baisse les coûts forfaitaires avec UNFPA en tenant compte des coûts réels unitaires (DSH)
- Réviser les TDR de l’ONG afin qu’on puisse ajouter dans ses attributions la vérification de l’éligibilité des
patients.
- Former les membres de l’ONG et les responsables des centres à l’établissement des rapports à travers
les activités de supervision
• Direction Régionale de Santé
- Renforcer la coordination par l’imprégnation du responsable régional du STP/FPCU au processus de
gestion et de suivi (supervision périodique)
- Faire le suivi des engagements des autorités locales
• Responsables des centres de référence
- Appliquer le STP dans le centre (Ankazoabo sud, Betioky sud, Benenitra) et envoyer les rapports même
avec des cas néants (tous les centres)
- Faire respecter le circuit établi dans l’instruction (CHRR, CHD2 Bezaha, CHD2 Ejeda)
- Faire des rapports mensuels même avec des cas néants
- Assurer le stock en Médicaments et Consommables médicaux en effectuant des commandes
convenables aux protocoles de soins
• ONG et assistantes sociales
- Prendre en compte les rapports même avec des cas néants
- Renforcer le contrôle d’effectivité des prestations de service et la qualité/quantité des services rendus
comme le nombre de repas servis dans les restaurants.
- Réaliser des activités d’IEC tout au moins à travers les stations radio et télé locales
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LISTE DES ABREVIATIONS
AD Accouchement Dystocique
AMIU Aspiration Manuelle Intra-utérine
ASV Agent de Santé Villageois
ATU Accueil Triage Urgence
CHD1 Centre Hospitalier de District de niveau 1
CHD2 Centre Hospitalier de District de niveau 2
CHRR Centre Hospitalier de Référence Régional
CSB Centre de Santé de Base
CSBU Centre de Santé de Base Urbain
DRS Direction Régionale de Santé
DSH Direction de Système Hospitalier
DSME Direction de Santé de la Mère et de l'Entant
DSSB Direction de Service de Santé de Base
FFOM Force Faiblesse Opportunité Menace
MAP Madagascar Action Plan
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population
FPCU Fonds de Prise en Charte Universelle
IDH Indice de Développement Humain
IEC Information Education Communication
IPH Indice de Pauvreté Humaine
MI Médecin Inspecteur
OC Opération Césarienne
OMD Objectifs de Millénaire pour le Développement
ONG Organisation non Gouvernementale
OMS Organisation mondiale de la Santé
PEC Prise EN Charge Correcte
Plan de Développement Secteur Santé et de
PDSSPS Protection Sociale
SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence
SPSS Statistical Package Service Science
SR Santé de Reproduction
STP Système Tiers Payant
SWOT Strengh Weakness Opportunity Threat
UNFPA United Nations Found for Population
UNN Urgence Néonatale
UPD Urgence Pédiatrique
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Techniques et Outils de collecte de données selon les objectifs spécifiques .............................................. 15
Tableau 2 : Disponibilité des services au niveau des centres de référence .......................................................................... 21
Tableau 3 : Infrastructures .............................................................................................................................................. 24
Tableau 4 Disponibilité des matériels ............................................................................................................................... 25
Tableau 5 : Médicaments en état de rupture de stock ........................................................................................................ 31
Tableau 6 : Disponibilité de Personnel ............................................................................................................................. 32
Tableau 7 : Nombre d'Agents de santé formés en SONU dans la Région Atsimo Andrefana ................................................. 33
Tableau 8:Budget de fonctionnement ............................................................................................................................... 34
Tableau 9 : Recettes réelles – Recettes STP ................................................................................................................. 35
Tableau 10 : Disponibilité d’autres ressources ............................................................................................................. 35
Tableau 11: Consultations Externes des trois années dans les Centres de santé de Base de la Région Atsimo Andrefana ...... 37
Tableau 12: Accouchements dans les centres de santé de Base dans la Région Atsimo Andrefana ...................................... 38
Tableau 13: Naissances vivantes sur les 3 années au niveau des centres de référence ...................................................... 39
Tableau 14 : Evolution des Consultations prénatales dans les Centres de Santé de Base durant 3 ans ...................... 40
dans la région Atsimo Andrefana ................................................................................................................................. 40
Tableau 15: Admissions dans les CHD et CHRR .............................................................................................................. 42
Tableau 16 : Evolution du nombre de Césariennes dans les 3 années au niveau des trois centres de référence de niveau 2 ... 43
Tableau 17 : Evolution du nombre de cas de Pathologies obstétricales durant les 3 années ................................................. 45
Tableau 18 : Evaluation de la capacité de l’ONG .............................................................................................................. 48
Tableau 19: Nombre de prestataires de soins interrogés par centre et par service ............................................................... 49
Tableau 20 : Corps professionnel et spécialisation ............................................................................................................ 50
Tableau 21: Fonction actuelle et spécialisation ................................................................................................................. 50
Tableau 22: Fonction actuelle et Formation SONU au niveau des centres de référence ........................................................ 51
Tableau 23: Fonction actuelle et Formation en SONU de tous les Agents interrogés (y compris les agents de Centre de santé
de base) ......................................................................................................................................................................... 51
Tableau 24: Satisfaction des prestataires de soin ............................................................................................................. 52
Tableau 25: Corps professionnel et satisfaction des prestataires de soins au niveau des centres de référence ....................... 52
Tableau 26: Répartition des personnes interrogées par service (Pharmacie, Laboratoire, Echographie) ................................. 53
Tableau 27: Disponibilité en instructions .......................................................................................................................... 54
Tableau 28: Collaboration avec l’ONG ............................................................................................................................. 54
Tableau 29: Satisfaction du mode de remboursement par l’ONG ........................................................................................ 54
Tableau 30 : Prestations de services des restaurateurs ..................................................................................................... 55
Tableau 31: Disponibilité en instructions STP par le restaurateur ........................................................................................ 55
Tableau 32: Problème du restaurateur vis-à-vis du STP .................................................................................................... 56
Tableau 33: Impression sur la satisfaction des patients vis-à-vis de prestation de restaurateur .............................................. 56
Tableau 34:Raison de satisfaction des patients ................................................................................................................ 56
Tableau 35: Collaboration de restaurateur avec ONG ........................................................................................................ 57
Tableau 36: Satisfaction sur le mode de remboursement par ONG ..................................................................................... 57
Tableau 37: Complétude des rapports des centres de référence ........................................................................................ 60
Tableau 38 Répartition des patients pris en charge par centre de référence dans le cadre du STP ........................................ 63
Tableau 39: Répartition des patients selon leur origine par rapport aux trois centres de référence (CHRR- CHD2 Bezaha - CHD2
Ejeda ............................................................................................................................................................................. 65
Tableau 40: Répartition des patients selon les groupes de pathologies et par centre (Novembre 2008 –Décembre 2009) ........ 66
Tableau 41: Répartition des patients selon les groupes d'âges ........................................................................................... 67
Tableau 42: Répartition des patients pris en charge en obstétrique par pathologie et par centre ............................................ 68
Tableau 43: Répartition des patients en pédiatrie par pathologie et par centre ..................................................................... 69
Tableau 44 : Répartition par mois des patients selon les groupes de pathologies et par mois en Maternité- CHRR Toliara- Nov08
–Fév10 ........................................................................................................................................................................... 70
Tableau 45: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois en Pédiatrie – CHRR Toliara ............................... 71
8
Tableau 46 Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois- Maternité- CHD2 Bezaha .................................... 72
Tableau 47: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois –Pédiatrie - Novembre 2008 à Février 2009 - CHD2
Bezaha .......................................................................................................................................................................... 74
Tableau 48: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois – Novembre 2008 à Février 2010 – CHD2 Ejeda.. 76
Tableau 49: Patients à la Pédiatrie au CHD2 d'Ejeda ........................................................................................................ 77
Tableau 50: Taux de létalité par centre ............................................................................................................................ 79
Tableau 51: Durée moyenne de séjour par pathologie au niveau de Maternité et Pédiatrie – CHRR Toliara ............................ 82
Tableau 52: Durée Moyenne de séjour – Maternité et Pédiatrie – CHD2 Bezaha ................................................................. 83
Tableau 53: Durée Moyenne de séjour – Maternité et Pédiatrie – CHD2 Ejeda .................................................................... 84
Tableau 54: Coûts forfaitaires –Coûts réels – Maternité - CHRR Toliara .............................................................................. 88
Tableau 55 Coûts forfaitaires –Coûts réels – Pédiatrie – CHRR Toliara ............................................................................... 89
Tableau 56: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Maternité – CHD2 Bezaha ........................................................................... 93
Tableau 57: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Bezaha ..................................................................... 94
Tableau 58: Coût forfaitaires – Coût réels –Maternité- CHD2 Ejeda .................................................................................... 95
Tableau 59: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Ejeda ............................................................................... 96
Tableau 60: Coût réel moyen par pathologie –Maternité et Pédiatrie - CHD1 ....................................................................... 98
Tableau 61: Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des trois centres par
pathologie .................................................................................................................................................................... 100
Tableau 62 : Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des trois centres par
pathologie .................................................................................................................................................................... 101
Tableau 63: Attitude des Agents de santé de Base devant un cas d’urgence ............................................................ 103
Tableau 64: Connaissance du STP et Satisfaction des clients et non clients ...................................................................... 104
Tableau 65: Réalisations des activités de mise en place et de suivi .................................................................................. 105
Tableau 66: Résultats par centre de référence et par groupe de pathologie ............................................................. 107
Tableau 67: Comparaison des résultats des trois années ................................................................................................ 108
Tableau 68 : Appréciation de contribution de STP à l’atteinte des OMD ............................................................................ 111
Tableau 69: Appréciation de conformité du STP à la Politique nationale de santé .............................................................. 112
Tableau 70 :Comparaison des résultats attendus avec les résultats obtenus du Projet STP ................................................ 113
Tableau 71 :Taux de guérison des patients aux centres de référence ............................................................................... 114
Tableau 72 :Coefficient d’augmentation des opérations césariennes ....................................................................... 115
Tableau 73: Coefficient d’augmentation des pathologies .................................................................................................. 115
Tableau 74: Ratio coût/Efficacité ................................................................................................................................... 117
Tableau 75: Coûts forfaitaires attendus .......................................................................................................................... 117
Tableau 76:Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- par site ...................................... 120
Tableau 77 : Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- Autres thèmes .......................... 125
Tableau 78 : Avantages et Inconvénients des coûts forfaitaires et de coûts réels ............................................................... 129
Tableau 79: Recommandations ..................................................................................................................................... 132
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LISTE DES FIGURES
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1. INTRODUCTION
1.1. Contexte
Les problèmes de santé de l’enfant, notamment la mortalité infantile, ont constitué les principales
préoccupations de la communauté internationale et des pays africains pendant de nombreuses années.
C’est seulement en 1987 que l’initiative de la Maternité Sans Risque est lancée lors de la Conférence
Mondiale de Nairobi. Faire reculer la mortalité maternelle et améliorer la santé des femmes devient alors
une priorité au niveau international. L’objectif fixé était de réduire la mortalité maternelle de 50% entre 1990
et 2000. Cet objectif a été ensuite adopté par d’autres conférences dont le Sommet Mondial pour les
Enfants organisé à New York en 1990, la Conférence Internationale sur la Population et le Développement
tenue au Caire en 1994, et la quatrième Conférence Mondiale sur Les Femmes qui a eu lieu à Beijing
en1995.
L’analyse par des experts internationaux des différentes interventions mises en œuvre au cours des 10
dernières années en faveur de la réduction de la mortalité maternelle dans le monde a permis d’aboutir à
un consensus sur les axes fondamentaux à développer en vue de réduire les décès maternels et néo-
natals. Les efforts devront viser le long terme et être planifiés en concertation avec les différents
intervenants. Ils recommandent notamment une approche globale de prise en charge des problèmes tenant
compte des aspects législatifs, politiques et sanitaires avec une implication effective de la communauté et
de la société civile. L’objectif est de créer une dynamique de changement et adopter de nouvelles
approches.
Il a été constaté que le coût des soins demeure encore un frein à la fréquentation des formations sanitaires
pour la majorité de la population surtout en milieu hospitalier. L’assurance maladie couvre à peine 10% de
la population qui se trouve essentiellement dans les zones urbaines. C’est pourquoi depuis 2005, des fonds
d’équité hospitaliers pour la prise en charge des démunis ont été introduits dans six régions pilotes. Une
mise à l’échelle de ce système est actuellement en cours de réalisation. Malgré ces initiatives, l’accessibilité
aux soins hospitaliers reste toujours un problème de santé publique dans le pays.
11
Ainsi, afin de contribuer à l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, concernant la mère et
l’enfant en terme de réduction de la pauvreté par le biais de l’augmentation de l’utilisation des Hôpitaux de
référence, le Gouvernement Malgache a mis en place un projet pilote de Fonds de Prise en Charge
Universelle (FPCU) dans les régions de Boeny, Diana et Atsimo Andrefana. Ce fonds prend en charge les
pathologies de la grossesse, les complications de l’accouchement et les Urgences pédiatriques de 0 à 6
mois. Mise en place dans les régions de Boeny et de Diana en Août 2008, cette nouvelle stratégie a été
initiée depuis fin novembre 2008 dans la Région Atsimo Andrefana (Sud Ouest) dont le contexte socio-
économique et sanitaire permet de classer cette région comme prioritaire.
Le FPCU est basé sur les principes globaux du système tiers payant sans pour autant qu’il y ait
actuellement une participation effective des bénéficiaires. Voilà bientôt un an que le système fonctionne
dans cette région et une évaluation s’impose pour apprécier les difficultés, les premiers résultats et
proposer des solutions pour le développement et l’amélioration du système tant dans son processus que
l’atteinte des objectifs prévus.
Apprécier la situation de l'initiative par rapport à la réduction de la mortalité maternelle et infantile dans la
Région Atsimo Andrefana, et identifier les déterminants liés aux éventuels dysfonctionnements du
STP/FPCU
Déterminer l’efficacité globale de la stratégie et des activités réalisées
Procéder à l'évaluation:
- des structures, des ressources, de l'organisation notamment en ce qui concerne l'ONG, les formations
sanitaires de référence, les infrastructures d'accueil
- du processus dans les différentes composantes du système, la stratégie de communication et de
sensibilisation pour les membres de la communauté
- des résultats obtenus qualitativement et quantitativement en termes d'utilisation de services,
d'accessibilité, de prestations de soins
- de la pertinence du Projet vis-à-vis de la politique nationale de la santé notamment en matière de
réduction de la mortalité maternelle et néonatale
- de l’efficacité du Projet pour réduire la mortalité maternelle et infantile
- de l’efficience
- des procédures de mise en place, de l’implication des différents responsables de santé du niveau central
jusqu’au niveau communautaire
12
1.2.3. Objectifs opérationnels
Analyser les informations collectées pour identifier les éventuels goulots d'étranglement pouvant causer le
dysfonctionnement du système et identifier les forces et faiblesses du système
Emettre des recommandations adéquates et réalisables pour résoudre les problèmes identifiés
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d'étude
Il s'agit d'une étude transversale à visée évaluative et sommative, incluant la période se trouvant entre le
mois de Novembre 2008, date du début du Projet jusqu'à Février 2010. Mais les deux premiers mois de
l'année 2010 qui précèdent cette étude seront aussi considérés pour apprécier les résultats après une
intense crise sociopolitique de l'année 2009. Dans cette perspective, elle combine la collecte et l’analyse
des données quantitatives et qualitatives afin d'identifier les problèmes et les points forts relatifs au
fonctionnement du système
13
2.3. Période de l'évaluation
Cette étude a débuté le 8 Mars 2010 par des entretiens avec les responsables du Ministère concernées.
L'enquête sur terrain a commencé le 15 Mars 2009 et a duré 23 jours.
L'équipe d'évaluateurs a adopté une approche systémique en collectant et analysant les données relatives
aux différentes composantes du système. Le protocole d’étude ayant été validé par le comité technique, il
comporte l’analyse des éléments suivants :
- Les inputs: ressources matérielles (infrastructure, matériels techniques,…), les données financières, les
médicaments et consommables, le personnel
- Le processus: collecte d'informations relatives aux activités des différents acteurs du système
- Les résultats: Malades pris en charge aux centres de référence, les effets des activités de sensibilisation.
Ainsi, des indicateurs ont été analysés comme:
- La pertinence et l'efficience du Projet
- La disponibilité des ressources
- La disponibilité des services
- L'implication des différents responsables à tous les niveaux
- Le degré de connaissance et de satisfaction de la population à travers les entretiens aux clients et les non
clients
B. Observation
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C. Les interviews
L'équipe d'évaluation s'est servie de fiches d'enquête pour enregistrer les informations obtenues lors des
entretiens avec responsables de chaque niveau (central, régional, district, CSB) ainsi qu’avec différents
acteurs du système
Les types de questions posées lors des interviews varient selon les niveaux, les professions et les
catégories de personnes. Ce sont principalement les questions relatives à :
- Politique nationale de santé, stratégie et STP
- Elaboration du Projet
- Mise en place du Projet
- Suivi
- Coordination
- Implication des autorités et du comité de pilotage
- Processus de gestion et de prise en charge
- Connaissance du STP
- Satisfaction au service
- Satisfaction de prise en charge
- Formation reçue en SONU
- Attitude devant une urgence obstétricale ou néonatale
D. Le focus group
Des séances de focus group ont été organisées dans deux endroits avec la participation de femmes âgées
de 15 à 49 ans
Le tableau ci-après donne une vue synoptique des techniques et outils de collecte des données à utiliser
dans le cadre de l’étude :
Objectifs Techniques de
Informations à collecter Sources Outils
spécifiques collecte
Evaluer les inputs - Existence de Politique Directions/services - Consultation des Canevas de
- Directives sur les procédures centraux, documents collecte de
de gestion des fonds régionaux, locaux données
- Protocoles de soins
- Mécanisme de coordination,
de suivi et évaluation
Evaluer la Existence des services Centres de Observation Canevas de
disponibilité des conformes à la prise en charge référence directe collecte de
services des malades STP Consultation de données
documents
Evaluer la - Etat des infrastructures Centre de - Observation Canevas de
disponibilité des - Disponibilité des matériels référence directe collecte de
ressources - Disponibilité des ressources - Consultation de données
humaines documents
- Disponibilité des services
- Disponibilité des
15
Objectifs Techniques de
Informations à collecter Sources Outils
spécifiques collecte
Médicaments et
consommables médicaux
- Disponibilité des fonds
Evaluer le processus - Existence de procédures de - Les différents Entretien individuel Formulaire
STP sélection des patients à services des Observation d’enquête
prendre en charge Centres de directe
- Accueil des patients référence
- Circuit des patients
- Application des protocoles de
prise en charge médicale des
patients
- Instruction sur la Gestion
administrative des patients
- Procédure de gestion
financière
Evaluer les résultats Résultats immédiats : Centres de Consultation de Canevas de
-Fournitures de service : référence documents collecte de
Nombre de FS ayant appliqué Interview données
le STP dans la région individuelle
- CAP :
- Le degré de connaissance de
population sur les avantages
de fréquenter les formations
sanitaires
Effets
Utilisation de service :
- Nombre de personnes prises
en charge dans le cadre du
STP
- Fréquence des pathologies)
-Nombre de cas référés
-Evolution du taux d’utilisation
des services
Qualité de service
- Nombre de décès, de guéris
Evaluer la - Point de vue des différents - Directions - Consultation des Formulaire
Pertinence du Projet responsables centrale documents d’enquête
- Lien entre le Projet et la - Direction Interview
Politique nationale de santé régionale individuelle
- Situation socio-économique - Médecin
de la Région Inspecteur
- Document de
Politique nationale
de Santé
- EDS III
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Objectifs Techniques de
Informations à collecter Sources Outils
spécifiques collecte
Evaluer l’efficacité et - Nombre de personnes prises Centres de Consultation de Canevas de
l’efficience en charges dans le cadre du référence documents collecte de
STP - Plan d’Action du données
- Nombre de vies sauvées Projet
- Coûts réels des intrants et
des services par rapport aux
coûts forfaitaires
- Adéquation des résultats
avec les objectifs du projet
Evaluer les - Engagement de l’Etat Documents - consultation
processus de mise documentaire
en place - Imprégnation des différents
acteurs locaux et centraux
Les données obtenues à partir des entretiens ont été saisies dans un masque de saisie confectionné sous
CSPro 3.3, et ensuite exportées vers SPSS 13.0 pour être traitées et analysées
Les données collectées à travers les questionnaires, ainsi que celles collectées dans des canevas pour les
ressources et autres, ont été regroupées et synthétisées par niveau et par type de centre et analysées
selon les variables jugées pertinentes pour cette étude afin d'identifier les tendances centrales sur le plan
statistique. On a effectué des croisements entre variables indépendantes (centres de référence, service ou
direction, professions, années d'expérience) et quelques variables dépendantes (satisfaction, implication au
STP, connaissance du système, appréciation de la place du Projet par rapport aux objectifs du Millénaire, à
la politique nationale de la santé, participation à la mise en place et à la mise en œuvre, etc.)
La liste et les catégories des personnes qui ont été interrogées se trouvent à l’annexe.
Des données relatives aux patients ont été étudiées selon les méthodes suivantes:
- Analyse temporelle et spatiale des patients selon les pathologies et groupe de pathologies, leur origine,
les groupes d'âge, le séjour d'hospitalisation
- Etude comparative des factures sur les coûts forfaitaires et les coûts réels
- Les modes de sortie des patients
Les résultats de ces analyses ont fait l'objet de discussion entre les membres de l'équipe d'évaluation afin
d'identifier les Forces, les Faiblesses, les Opportunités et les Menaces du Projet.
Cette évaluation concerne exclusivement la Région Atsimo Andrefana où a été mis en œuvre le Projet STP
appuyé financièrement par UNFPA.
Les Etablissements sanitaires concernés par cette évaluation sont composés de :
- Centre Hospitalier Régional de Référence de Toliara ;
- Centre Hospitalier de District de niveau 2 de Bezaha ;
- Centre Hospitalier privé de District de niveau 2 d’Ejeda ;
- Centres Hospitaliers de District de niveau 1 de Morombe, Sakaraha, Ampanihy, Betioky Atsimo,
Benenitra, Ankazoabo Atsimo, Beroroha.
17
- Centres de santé de Base de Belalanda, Tongobory, Andranovory, CSBU de Toliara, CSB de Bezaha
Les personnes cibles de l'évaluation sont composées :
- des différents responsables centraux des Directions du Ministère de la santé concernées par le Projet
(Direction du Système Hospitalier, Direction de santé de la Mère et de l’Enfant, Direction de Soins de Santé
de Base)
- La Direction Régionale de Santé Atsimo Andrefana
- Les Médecins Inspecteurs des 7 Districts sanitaires de la Région
- Les principaux acteurs du STP dont Le Médecin chef de chaque Etablissement, les prestataires de soins,
les responsables de Pharmacie, d'Echographie, de Cession., l’ONG recrutée pour gérer le fonds avec
l’Assistante sociale, les Agents de santé de quelques Centres de santé de Base, les personnes clientes et
non clientes
La liste détaillée des personnes interrogées se trouve en Annexe
Le responsable du sous-bureau de l’UNFPA n’a pas été ciblé par l’enquête car l’évaluation vise les
principaux acteurs du STP, et celui-là ne fait que partie de l’organisme qui assure le financement du Projet.
Les personnes prévues à être interrogées n'ont pas été avisées à temps du fait de la non disponibilité
des coordonnées téléphoniques des différents responsables locaux
Ainsi, certaines personnes cibles de l'enquête ont été absentes lors de la descente sur terrain. Le Médecin
Chef du CHRR et les Médecins Chefs de certains CHD1 et CHD2 de Ejeda ont été regroupés à
Antananarivo pour une formation sur la gestion du paludisme. Mais l'équipe d'évaluation a pu rencontrer sur
place le Médecin Chef par intérim de CHD2 de Ejeda et des CHD1 de Morombe et Beroroha. L'intérimaire
du Médecin Chef de CHD2 privé de Ejeda interviewé sur place est la personne clé en matière de STP à ce
centre.
La défaillance du système d'information sanitaire (rapports incomplets, incohérence de données) au
niveau des centres de santé et aux Bureaux de Districts sanitaires a rendu difficile la collecte de certaines
informations. En outre la non existence de la gestion automatisée du stock de médicaments a rendu difficile
l'étude de la disponibilité des médicaments.
Les documents de base disponibles sur le Projet paraissent insuffisants
Malgré la difficulté de l’accessibilité, l'équipe d'enquêteurs a visité tous les chefs-lieux de District et
quelques CSB se trouvant dans les axes routiers et un autre d'accès facile.
Durant l’étude, il a été impossible de rencontrer les responsables pouvant donner les informations
financières suffisantes au niveau du CHRR (absence de gestionnaire) et du CHD2 de Bezaha.. Pour CHD2
Ejeda, les informations se trouvent dans un ordinateur tombé en panne.
18
2.10. Le déroulement de l'enquête
a) Au niveau central
L'enquête a débuté le 8 Mars 2010 auprès des différents responsables centraux à Antananarivo aux directions
suivantes: Direction du Système de Hospitalier, Direction de la Santé de la Mère et de l'Enfant. Au niveau de la
Direction de Soins de Santé de Base, aucun responsable n'a été disponible pour recevoir les enquêteurs, même au
retour après descente sur terrain.
Mais d'après l'information reçue auprès des deux autres directions, les responsables de cette direction qui ont
participé à la mise en place du système n'y sont plus, et ceux qui y sont présents actuellement n'ont participé ni à la
conception, ni à la mise en place et non plus à la mise en œuvre du STP
b) Au niveau périphérique
La descente sur terrain s'est effectuée le 14 Mars 2010 et l'enquête a commencé dans la ville de Toliara le 15 Mars
2010. Ensuite, les membres de l'équipe d'enquête se sont partagés en deux équipes de deux personnes chacune sur
les deux axes de la Région (Nord et Sud).
Malgré le mauvais état des routes, l'équipe d'enquêteurs a pu visiter tous les chefs-lieux de District et quelques CSB
se trouvant dans les axes routiers et un autre d'accès facile.
19
On apprécie aussi la disponibilité des 7 fonctions essentielles de SONU dans ce tableau ajoutées de
service de transfusion sanguine et de prise en charge des enfants malades.
On a mis aussi dans cette liste d’autres services inhérents à la prise en charge des urgences afin
d’apprécier l’intégralité de la qualité de service. En effet, la prise en charge des patients élus STP est
étroitement liée aux normes des services SONU, mais aussi à certains éléments permettant au personnel
de réagir de façon appropriée aux urgences d’une manière répondant aux besoins.
20
Tableau 2 : Disponibilité des services au niveau des centres de référence
CHD1
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Désignation de service/Activité Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Total
sud
%
Service d'accouchement 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Service de réanimation 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Service d'hospitalisation pour femmes
accouchées 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Service d'hospitalisation pour enfants 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 90
ATU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20
Service de restauration 1 1 1* 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Service d'ambulance 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20
Service de laboratoire 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Service d’imagerie 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Banque de Sang 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Services SONU 0 0
Bloc opératoire 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Antibiotiques par voie parentérale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Ocytociques par voie parentérale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Anticonvulsivants et antihypertenseurs par
voie parentérale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Extraction manuelle du placenta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Aspiration manuelle intra utérine (AMIU) 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 20
Accouchement par voie basse assisté
(forceps, ventouses obstétricales) 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 4 40
Transfusion sanguine 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Césariennes 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Prise en charge des nouveau-nés
malades 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
21
CHD1
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Désignation de service/Activité Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Total
sud
%
Autres Services 0 0
Utilisation de partogramme 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 30
Contrôle des infections: 0 0
- Approvisionnement permanent en eau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
22
Service de Maternité
Trois centres de référence assurent les activités de bloc opératoire. Il s’agit du Centre Hospitalier Régional
de Toliara (CHRR), du Centre Hospitalier de District de niveau 2 de Bezaha, du Centre Hospitalier de
District de niveau 2 d’Ejeda. Ces activités consistent en l’exécution des opérations césariennes indiquées
pour certains cas de pathologies de grossesse. Tous les centres effectuent des accouchements et
disposent de salle d’hospitalisation pour femmes accouchées. Tous les centres utilisent des antibiotiques,
des ocytociques, des anticonvulsivants et antihypertenseurs par voie parentérale. L’extraction manuelle du
placenta est aussi pratiquée dans tous les centres.
20 % des centres seulement pratiquent de l’Aspiration manuelle intra utérine (AMIU)
40 % seulement pratiquent des accouchements instrumentaux. Cette situation est causée par deux
éléments :
- le manque ou l’insuffisance de matériels (tableau 4 :matériel )
- Personnel non formé en accouchements instrumentaux (tableau sur Formation en SONU
Il existe un service de garde 24H/24H au bloc opératoire et à la Maternité de chaque centre
Service pédiatrique
Concernant le CHRR, il est le seul à disposer d’un service de Pédiatrie. Pour les autres centres, la prise en
charge des enfants malades s’effectue dans le service de Médecine générale et assurée par une équipe qui
prend en charge aussi les adultes malades de Médecine générale.
Les membres du personnel assurent par tour la garde de 24H/24H
ATU
Durant le Projet, aucun centre ne dispose de service ATU proprement dit, mais la prise en charge de toutes
les urgences se fait de manière différente selon le centre :
- Au niveau du CHRR, il existe un service permanent d’urgence qui donne les premiers soins aux patients.
Mais certains types d’urgence dont les urgences obstétricales et néonatales sont orientés directement aux
services d’hospitalisation.
- Au niveau des CHD, il n’y a pas de service d’urgence permanent, les urgences sont acheminées
directement aux services d’hospitalisation où il y a une garde 24H/24H.
A. Infrastructures.
Le tableau ci-dessous présente la disponibilité et l’état des infrastructures dans lesquelles s’effectuent les
prestations de service pour les patients élus STP. Le nombre de bâtiments, de salles ainsi que l’état des
infrastructures sont déterminés
23
Tableau 3 : Infrastructures
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Ankazoabo Beroroha Betioky sud Benenitra
sud Ampanihy
Nb sales Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb sales Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Désignation de sales sales sales sales sales sales sales sales
l'infrastructure/Salles
Salle *d'accouchement 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1
Local d'hospitalisation 4 en salles 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2
pour femmes accouchées communes,
4 en 1ère
cat,
Salle pour service 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gynécologique
Local d'hospitalisation 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
pour enfants
Salle d'opération 1 0* 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0
ATU
0 0 0 0 0 0 0
Salle de réanimation
(pédiatrique)
0 0 0 0 0 0 0
Bureau de l'ONG 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Salle de restauration 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Toilette 4 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
Gîte d'accueil des 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
accompagnateurs et
convalescents
24
Tableau 4 Disponibilité des matériels
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
1 - Salle de
travail/d'accouchement
Trousses stériles
d'accouchement
6 0 4 1 5 1 3 1 2 1 3* 1 3 1 1 1 1 1 1 1
Table d'accouchement
avec étrier
4 0 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
gants stériles D 1 D 1 D 0 0 0 D 1 D 1 D 1 D 1 D 1 D 1
lingerie propre 18 0 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jeu de forceps/pinces
stériles
I 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1
ventouse obstétricale
1 1 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1
Kit d'aspiration manuelle
intra-utérine (AMIU)
1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
Machine à succion avec
tube de succion
1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Aspirateur de mucosités
pour nouveau-nés
1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
25
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Cylindre d'oxygène plein
avec son chariot et sa
clé
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ballons de type Ambu
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Appareil de tension
artérielle
0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
Stéthoscope 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1
Thermomètre 1 1 2 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1
Poteaux pour
intraveineuse, aiguilles à
intraveineuses et
canules
1 1 D 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Civière ou chariot
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Tableaux muraux
indiquant les directives
sur les SONU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - Vestiaire/salle de
brossage
Blouse de salle
d'opération 6 0 D 5 0 0 0 0 0 0 0
26
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Chaussures/couvre -
chaussures de salle
d'opération
12 0 D 4 1 0 0 0 0 0 0 0
Bonnets et masques
12 0 D 1 0 0 0 0 0 0 0 0
eau courante et évier à
robinets avec
commandes cubitales
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Brosse et savon de
nettoyage
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
3 - Salle d'opération
Jeux stérilisés
d’instruments pour
césarienne
2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Jeux d'instruments pour
la dilatation et le
curetage
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Paquets de lingerie
stérile 9 1 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0
Gants D D D 0 0 0 0 0 0 0
Blouses 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Tubes à succion et
embouts stérilisés
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Eclairage de salle
d'opération avec
ampoule de rechange
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Table de chirurgie
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Machine à succion
1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Ballon de réanimation/de
type Ambu
1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Laryngoscope avec piles
et ampoules de
rechange
4 1 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0
Tubes endotrachéaux
C 1 1 C 1 0 0 0 0 0 0 0
Appareil d'anesthésie
avec cylindre de
rechange rempli
d'oxygène
1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Matériel pour suture
C 1 1 1 C 1 0 0 0 0 0 0 0
28
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Appareil de tension
artérielle
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Stéthoscope 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Thermomètre 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Supports et aiguilles
pour IV et canules
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Civière ou chariot
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 -Salle d'obstétrique
(hospitalisation des
femmes enceintes ou
accouchées)
28 0 12 0 3 1 1 1 3 0 3 0 3 1 3 0 0
Banc ou fauteuil pour
accompagnateur
2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1
29
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Appareil de tension
artérielle
0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0
Stéthoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0
Thermomètre 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1
Supports et aiguilles
pour IV et canules
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0
Cylindre d'oxygène plein
avec son chariot et sa
clé
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 – Salle
d’hospitalisation pour
enfants
10 1 ** ** ** ** ** ** ** ** **
Stéthoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
Thermomètre 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
Source : Fiche d’observation
*C = complet, I = Incomplet Etat : 1=bon ; 0=mauvais ** Lits de service de Médecine générale non couverts
D = Disponible dans Kit accouchement ou en pharmacie
30
Selon le tableau ci-dessus, bon nombre de matériels techniques font défaut et d’autres en mauvais état, ce
qui aurait pu entraver le bon fonctionnement du Système en vue d’une qualité et d’une efficacité meilleure.
Par exemple, un seul appareil tensiomètre est partagé entre le service d’hospitalisation de Maternité et la
salle de travail
Disponibilité des médicaments et des consommables médicaux
La durée de rupture de stock des médicaments et consommables médicaux dans les 3 centres de
référence de niveau 2 est présentée de façon détaillée à l’annexe 2.
Le tableau suivant présente les médicaments en état de rupture de stock durant le Projet au niveau de ces
centres.
31
SGH 10% 3 mois
Sonde vesicale CH16 15 jours
Spasfon 1 mois
SSI 9‰ Non commandé
Parmi les médicaments préconisés pour la prise en charge des patients STP et présentés dans le
document de protocole thérapeutique, il y en a ceux qui n’ont pas été commandés par le centre, donc non
disponibles, ce cas se trouve surtout au CHD2 d’Ejeda où la commande de médicaments ne paraît pas
pertinente par rapport à STP, en effet 63% des médicaments et consommables médicaux prévus dans les
protocoles n’ont pas été commandés par le centre durant le Projet, tandis qu’au CHRR de Toliara, 18% ne
se trouvent pas dans la liste des médicaments commandés. Les autres médicaments et consommables
médicaux ont été commandés par ces centres mais ont connu une rupture de stock durant un certain
moment variant de 1 à 6 mois (Annexe 2)
Au niveau des CHD1, du fait que le nombre de patients pris en charge dans le cadre du STP est peu
nombreux, on ne rencontre pas de rupture de stock de médicaments et de consommables médicaux
utilisables dans ces centres de référence.
Le respect de protocole de soins dépend étroitement de disponibilité des médicaments et consommables
médicaux recommandés
Il s’agit du personnel technique impliqué directement dans la prise en charge des patients élus STP.
Infirmier/Sage
Médecin Paramédicaux
Catégories de femme
généraliste généralistes
Chirurgien
personnel spécialiste
Assistant
(travaillant pour (travaillant pour
Pédiatre
(travaillant
PEC des PEC des patients
social
pour PEC des
patients STP) STP)
Centres patients STP)
CHRR Toliara 01 01 04 06 03 02
CHD2 Bezaha 01 0 01 05 02 01
CHD2 Ejeda 01 0 02 04 02 01
CHD1 Morombe 0 0 01 03 0
CHD1 Ankazoabo 0 0 01 03 0
CHD1 Beroroha 0 0 01 03 0
CHD1 Ampanihy 0 0 01 02 0
CHD1 Betioky sud 0 0 01 2 0
CHD1 Benenitra 0 0 01 1 0
CHD1 Sakaraha 0 0 01 03 0
TOTAL 03 01 14 32 7 04
Source : Service Personnel des Etablissements
Pour la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nées en urgence, les centres de
référence de 2ème recours disposent chacun:
- de chirurgien
- d'un pédiatre (CHRR de Toliara)
32
- de médecins généralistes
- des paramédicaux spécialistes en réanimation et anesthésie
- des paramédicaux qui assurent les soins et les tours de garde
Le personnel est relativement suffisant pour ces centres, sauf pour les paramédicaux qui sont obligés
d’assurer quelquefois des tours de deux (1 agent tous les deux jours), ce qui pourrait entraver la continuité
de service surtout dans les services où les soins sont intensifs avec un besoin de surveillance 24h/24, et
une nécessité de continuité 7j/7j. Si le tour de deux est acceptable au niveau des CHD1 à ce moment où la
carence en personnel est aiguë, et que le volume de travail apparaît moins volumineux donc le nombre de
personnel est relativement suffisant, les centres de référence de niveau 2 où le nombre des admissions est
plus important exigerait un tour de trois pour rendre permanent le service
D.2 Compétences des prestataires de soins par rapport à la prise en charge des patients STP
Le tableau ci-dessous présente le nombre d’Agents de santé formés en SONU par District sanitaires
Tableau 7 : Nombre d'Agents de santé formés en SONU dans la Région Atsimo Andrefana
Ankazoabo Sud 01
Benenitra 01
Beroroha 01
Betioky 04
Morombe 02
Sakaraha 01
Toliara I 04
Toliara II 06
Source : Responsable SR Atsimo Andrefana
La prise en charge des patients en état d’urgence obstétricale ou néonatale par du personnel formé en
SONU constitue un des piliers qui soutiendraient un service de qualité. Le tableau ci-dessus montre qu’il y a
au moins un agent par district formé en SONU qui va assurer les soins des cas de pathologies obstétricales
ou des accouchements dystociques au niveau des hôpitaux de district ;
C. Ressources financières
9 Budget de fonctionnement
33
Chaque centre bénéficie du budget de fonctionnement, doté par l’Etat pour les centres publics. Pour les
CHD de Bezaha et du CHRR de Toliara, le budget est géré par la chefferie du centre, tandis que les CHD1
publics bénéficient du budget de fonctionnement géré par le District sanitaire.
CHRR Toliara 339 393 000 Ar 390 302 000 Ar 452 750 000 Ar
CHD2 Ejeda ND ND ND
ND : Non Disponible
Le budget de fonctionnement des Etablissements sert à financer l’acquisition de biens et services destinés
pour l’ensemble du centre. Il n’y a donc pas d’engagement financier spécifique pour tel ou tel service.
9 Fonds d’équité
Chaque centre public dispose aussi du fonds d’équité servant pour financer la prise en charge des patients
démunis. Le Montant réel de ces fonds n’a pas été aussi disponible durant la descente sur terrain, et la
mise en œuvre de son utilisation nécessite encore un éclaircissement surtout concernant les critères
d’éligibilité des patients démunis, et sur la création d’un éventuel comité de suivi
34
Tableau 9 : Recettes réelles – Recettes STP
% de couverture
% Augmentation
des recettes
des recettes
Centre Année 2007 3 Année 2008 3 Année 2009 3 Recettes STP globales de 2009
globales de 2007
par recettes
à 2009
STP2
CHRR 99 879 280 84 901 865 112 577 770 42 828 244 12,7 38
CHD2 54 573 441 dont 32 722 691 32 620 402 24 183 500 - 40,2 74
Bezaha Actes : 741 803
et
Médicaments :53
831 638
CHD2 ND ND ND 63 819 000 ND ND
Ejeda1
Sources : Rapports financiers des Etablissements
ND : Non déterminé
1. Les informations sur les recettes réelles du CHD2 d’Ejeda n'étaient pas disponibles au moment de l'enquête du fait du problème
d'ordinateur. Elles n'existent pas aussi dans les RMA
2. Couverture des recettes réelles par les recettes théoriques STP
3. Recettes rapportées par le Gestionnaire du centre
Le CHRR de Toliara présente une augmentation de 12,7% de recettes rapportées en 2009 par rapport à
l'année 2007. Les 38 % de ces recettes de 2009 ont été obtenues à travers les recettes générées par le
STP
Le CHD2 de Bezaha n'a pas trouvé une augmentation par rapport à l'année 2007, malgré le taux de
couverture de recettes de 2009 à 74% par les recettes. STP
Les recettes réelles de l’Etablissement privé d’Ejeda ne sont pas connues
F – Autres ressources
Tableau 10 : Disponibilité d’autres ressources
Source d’eau fonctionnelle Source d’éclairage
Centres Existence (1= Disponibilité Observations Existence(1= oui, 0 = non) Disponibilité Observations
oui, 0 = non) en 24H en 24 H
(heure)
CHRR 1 24 1 24
Toliara
CHD2 1 24 1 24
Bezaha
CHD2 Ejeda 1 24 1 14 De 9h à 23 h
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Morombe
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Ankazoabo
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Beroroha
35
Source d’eau fonctionnelle Source d’éclairage
Centres Existence (1= Disponibilité Observations Existence(1= oui, 0 = non) Disponibilité Observations
oui, 0 = non) en 24H en 24 H
(heure)
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Ampanihy
CHD1Betioky 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
sud
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Benenitra
CHD1 1 24 1 20
Sakaraha
Tous les centres disposent de source d’eau utilisée pour boisson et toilette.
Deux centres disposent d’électricité 24H sur 24H
67% des centres ont de l’électricité disponible durant 15 heures seulement
3.1.5 Evolution des données dans les trois années (2007, 2008, 2009)
On a recueilli les données des années 2007,2008, 2009 auprès des services de Statistique sanitaire
(central et périphérique) afin d’en apprécier l’évolution et comparer les données obtenues durant la période
du Projet avec celles des années précédentes ; ces données concernent :
- Les Consultations Externes des Centres de Santé de Base
- Les Accouchements dans les Centres de Santé de Base
- Les Consultations prénatales dans les Centres de santé de Base
- Les Admissions dans les Centres Hospitaliers de District et le CHR
- Les césariennes
36
3.1.5.1 La consultation externe
Le Centre de Santé de Base à travers la consultation externe constitue le premier point de contact de la population qui présente les problèmes
médicaux, ainsi la fréquentation des services de consultation externe peut refléter le besoin de la population d’entrer dans le système STP en
passant d’abord par la confirmation de diagnostic d’urgences obstétricales ou néonatales par le personnel de CSB.
L’intérêt de présenter ces données ici est de pouvoir vérifier l’impact du STP sur l’utilisation du service de consultation externe dans les Centres de
Santé de Base en général et sur les besoins de soins aux nouveau-nés en particulier.
Tableau 11: Consultations Externes des trois années dans les Centres de santé de Base de la Région Atsimo Andrefana
SSD Toliara I 117937 114165 96,80 121239 119604 98,65 124634 106588 85,52
SSD Toliara II 213751 82669 38,68 219736 75584 34,40 225889 60669 26,86
Ankazoabo sud ND ND ND 244814 24453 9,99 251669 25327 10,06
SSD Ampanihy Ouest 238146 26752 11,23 57185 11784 20,61 58786 14691 24,99
SSD Benenitra 30530 9917 32,48 31385 8377 26,69 32264 7170 22,22
SSD Beroroha 45523 15327 33,67 46798 12779 27,31 48108 11054 22,98
SSD Betioky Sud 191645 39403 20,56 197011 33952 17,23 202527 38895 19,20
SSD Morombe 112256 25334 22,57 115399 22712 19,68 118630 23270 19,62
SSD Sakaraha 78735 18319 23,27 80940 14756 18,23 83206 14897 17,90
Total 1028523 331886 32,27 1114507 685331 61,49 1145713 627378 54,76
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts
ND : Données non déterminées
Le tableau précédent montre que le nombre de nouveaux cas aux consultations externes des CSB a augmenté de 89% en 2009 par rapport à celles
de l’année 2007 et le taux d’utilisation de ce service a connu une évolution positive avec un taux partant de 32,27% en 2007 à 54,76% en 2009. Il est
ainsi probable que le STP à travers les activités de sensibilisation, a contribué à l’obtention de ces résultats.
37
3.1.5.2 Données sur les accouchements
Tableau 12: Accouchements dans les centres de santé de Base dans la Région Atsimo Andrefana
Le nombre de femmes qui ont décidé d’accoucher aux Centres de Santé de Base (Tableau 12) a significativement augmenté de l’année 2007(15%)
à l’année 2008 (21%) et à l’année 2009 (20%). Le taux de létalité des accouchements dans les CSB a diminué manifestement de 2007 (0,10%) à
2009 (0,08%), malgré qu’on a pu enregistrer 8 cas de décès en 2009, ce sont probablement ceux qui n’ont pas pu être référés dans les CHD ou
CHRR pour des raisons diverses. (retard de la référence, assistance passive de la famille dans la culture de la Région). Ces décès sont liés aux
accouchements ayant eu lieu dans les Centres de santé de base. La baisse du nombre de décès au cours des accouchements dans ces centres
permet de poser une hypothèse qu’il y a eu détection des cas à risque et référence aux centres hospitaliers, ce qui par conséquent, a augmenté le
nombre de cas d’urgences obstétricales au niveau des centres de référence.
38
3.1.5.3 Naissances vivantes dans les centres de référence
Tableau 13: Naissances vivantes sur les 3 années au niveau des centres de référence
CHD 1494 1392 93,17 1255 1346 107,2 2382 2255 94,67
CHRR 952 882 92,65 955 1010 105,7 1285 1277 99,38
Total 2446 2274 92,97 2210 2356 106,6 3667 3532 96,32
Sources : Annuaires des Statistiques sanitaires
Par rapport à l’année 2007, le nombre d’accouchements se passant dans les centres de référence a augmenté
régulièrement avec un taux d’augmentation de 50%, et la proportion des naissances vivantes a connu aussi une
évolution positive allant de 92,97% en 2007 à 96,32% en 2009.L’augmentation de proportion de naissances
vivantes témoigne de l’amélioration de la qualité de prise en charge des accouchements au niveau de ces centres
de référence, induite par la mise en œuvre du STP.
39
Tableau 14 : Evolution des Consultations prénatales dans les Centres de Santé de Base durant 3 ans dans la région
Atsimo Andrefana
Année 2007
40
ANNEE 2009
DISTRICT Nb grossesses attendues Nouvelles inscrites CPN Taux d'utilisation de CPN
Ampanihy 14941 8329 55,75
Beroroha 14034 8530 60,78
Sakaraha 3744 3323 88,76
Ankazoabo 2645 2554 96,56
Betioky Sud 14034 8530 60,78
Toliara I 22833 3661 16,03
Toliara II 15028 7914 52,66
Benenitra 2488 1146 46,06
Morombe 5338 4157 77,88
Total Région 95085 48144 50,63
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts
Le tableau précédent montre que les femmes enceintes ont tendance à ne pas fréquenter les centres de Consultations prénatales, car les taux
d’utilisation de ces centres de CPN ont diminué de 83,41 % en 2007 à 50,63 % en 2009.avec un passage à 97,27% en 2008
.
En somme, les femmes enceintes de la Région Atsimo Andrefana viennent aux Centres de Santé de Base, non pas pour suivre les Consultations
prénatales, mais plutôt pour accoucher, c’est en partie l’effet de sensibilisation de la population sur la gratuité des accouchements au niveau des
CSB.
41
Tableau 15: Admissions dans les CHD et CHRR
Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès
42
Les Admissions dans les services de Maternité de CHD et CHRR ont tendance à diminuer de
2007 à 2008 pour remonter ensuite en 2009 (Tableau 15), avec un taux d’augmentation
d’environ de 14%.Cette augmentation est probablement l’effet du STP par sa composante
sensibilisation qui a pu augmenter d’abord la fréquentation des consultations externes aux CSB
en 2009, puis en conséquence le nombre des admissions dans les centres de référence s’est
aussi élevé. Par contre, le taux de létalité à la Maternité a baissé de 0,57%(2007) à 0,53%
(2009).
Les services de Pédiatrie en général ont obtenu une baisse progressive des admissions en
2009 par rapport à 2007. Par contre, le taux de létalité s’est aussi élevé progressivement allant
de 11,85 en 2007, en passant par 12,14 en 2008 pour atteindre 14,29 en 2009.
Tableau 16 : Evolution du nombre de Césariennes dans les 3 années au niveau des trois centres de référence de
niveau 2
Année
2007 2008 2009
CHD2 Bezaha 22 32 44
CHD2 Ejeda 2 59 78
Total 176 207 333
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Etablissements
Dans l’ensemble de la Région, le nombre d’Opérations césariennes évolue de façon croissante depuis
2007 avec une augmentation de 89% en 2009 par rapport à l’année 2007
Les figures suivantes présentent l’évolution des opérations césariennes par centre de 2007 à 2009
43
Evolution des Césariennes au CHRR de Toliara dans les 3 années
250
200
150
100
50
0
Année 2007 Année 2008 Année 2009
Le nombre d’Opérations césariennes réalisées dans le CHRR de Toliara a connu une chute en 2008 par
rapport à l’année 2007, puis a remonté en flèche durant l’année 2009, période la plus active du Projet d’une
pente significativement croissante, avec une augmentation de 62,5 % en 2009. .
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Année 2007 Année 2008 Année 2009
La courbe de l’évolution du nombre de Césarienne au CHD2 de Bezaha se présente sous forme rectiligne
avec une pente légèrement croissante depuis 2007, l’augmentation en 2009 par rapport à 2007 s’évalue à
68,75 %.
44
Nom bre Evolution du Nom bre de Césariennes au CHD2 Ejeda durant les 3 années
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Année 2007 Année 2008 Année 2009
3.1.5.7 Les cas pris en charge par le STP sur les 3 années
La liste des pathologies établie dans les documents de statistiques sanitaires du Ministère de la santé au
cours des années 2007 et 2008 est différente de celle prévue dans le cadre du STP, par exemple le
placenta prævia, l’hématome rétro placentaire, la déchirure cervicale et le choc obstétrical ne sont pas
présents explicitement dans la liste des années 2007 et 2008 mais incluses sûrement dans Autres
pathologies obstétricales, ainsi on prend ici comme référence les pathologies prises en charge dans le
cadre du STP pour pouvoir étudier l’évolution des cas par pathologie durant les 3 années. La comparaison
n’est valable que sur les pathologies communes à ces deux listes, et non sur le total des pathologies.
Année
Pathologies 2007 2008 2009
45
Menace d'avortement 23 125 88
Grossesse extra-utérine 23 80 177
Placenta prævia ND ND 24
Hématome rétro-placentaire ND ND 16
Rupture utérine 0 18 2
Traumatisme néonatal 0 ND 0
Anoxie néonatale ND ND 0
Sources : Annuaires des Statistiques sanitaires
ND : Non Déterminé
* Accouchements dystociques instrumentaux et médicaux_
_____________________________________________________________________________________
Les accouchements dystociques de l’année 2009 sont uniquement ceux auxquels on a utilisé des
instruments parmi les patients élus STP, alors qu’aux années précédentes, il n’y a pas de précision sur les
manœuvres utilisées pour la prise en charge des accouchements dystociques, le mode de notification
semble alors différent pour les deux parties de période, ce qui cause la difficulté de comparaison, c’est ainsi
que le nombre d’accouchements dystociques en 2009 semble abaissé par rapport aux deux années
précédentes, en fait il ne s’agit que des accouchements dystociques effectués avec des instruments, alors
que pour les deux années précédentes les accouchements dystociques concernent aussi bien ceux
effectués avec des manœuvres instrumentales que ceux traités avec des moyens médicamenteux ou
autres. ..
L’anoxie néonatale et le traumatisme néonatal sont classés dans les deux listes comme pathologies
obstétricales.
Pour les pathologies pédiatriques, les tranches d’âges néonatales n’apparaissent pas dans les années
2007 et 2008, ainsi il est impossible de faire une comparaison de ces pathologies avec celles de l’année
2009.
L’ONG recrutée pour assurer la gestion du fonds de Prise en Charge universelle a pris service le 06
Novembre 2008. Son bureau se trouve dans l’enceinte du CHRR de Toliara. Les informations
concernant l’ONG se sont obtenues lors d’une interview qui a eu lieu au bureau de l’ONG auprès des
deux personnalités de l’ONG (une assurant le rôle de gestionnaire principal et l’autre l’Assistante
sociale) et par l’utilisation d’un questionnaire propre à l’ONG. D’autres informations ont été recueillies
par observation directe ou par consultation de document (rapports d’activités) et des données
électroniques.
Par rapport aux rôles et attributions de l’ONG, voici les informations collectées :
46
- Vérification de la conformité des factures
Cette tâche est d’abord effectuée par l’Assistante sociale, et l’entretien avec celle-là et les
prestataires a révélé que l’Assistante sociale d’Ejeda se montre très rigoureuse pour la
conformité des factures concernant surtout les factures relatives aux prestations de soins, mais
un contrôle insuffisant sur les factures de restauration (chap. prestations de service,
restauration). Mais, d’après l’enquête, l’ONG et les trois Assistantes sociales sont en bonne
relation avec les prestataires.
47
- Opinion sur l’accueil aux patients
Les Assistantes sociales restent presque tout le temps dans les services de soins pour
accueillir les patients, recevoir des questions et donner des aides et instructions aux patients.
Il est à noter que les assistantes sociales n’effectuent pas le contrôle d’éligibilité des patients puisque cette
tâche nécessite une compétence technique pour l’établissement de diagnostic des patients entrants.
48
3.1.6.2 Prestations de service
La collecte d’informations auprès des prestataires s’est effectuée par entretien individuel avec un
support de questionnaire préétabli.
Les prestataires de soins ont pour rôles d’offrir des soins de qualité, de l’utilisation effective des intrants
pour les malades, d’effectuer la facturation des services offerts tout en assurant une bonne collaboration
avec l’ONG
Les médecins décident sur la conduite à tenir aux patients et assurent la prescription des médicaments en
signant l’ordonnance facture. Les paramédicaux administrent les intrants selon les consignes du médecin
Les agents de santé interrogés sont parmi ceux qui ont été présents au service lors de l'enquête
Tableau 19: Nombre de prestataires de soins interrogés par centre et par service
Parmi les personnes interrogées lors de l’enquête, il y a au moins 2 agents de santé interviewés par service
dans l’ensemble des centres. Dans les trois centres de référence de niveau 2, les chirurgiens ont été tous
interviewés, tandis qu’au niveau du centre privé d’Ejeda, le médecin du dispensaire a été interrogé car il
assure le premier accueil et le triage des patients arrivés au centre
Au niveau des CHD1, il y a eu un représentant du personnel médical interviewé dans chaque maternité.
Dans l’ensemble, plus de la moitié des prestataires de soins (52%) interrogés viennent du service de
Maternité.
49
2 Spécialisation et corps professionnel
spécialisation
Corps professionnel Néant non Total
Chirurgie
(généraliste) réponse
Médecin 5 3 0 8
infirmier 5 0 1 6
Sage-femme 7 0 0 7
Total 17 3 1 21
Source : Formulaires d’enquête
Parmi les 21 prestataires de soins interrogés (aux centres de référence), il n'y a que 3 spécialistes qui
sont tous des médecins
fonction actuelle
Chef de Médecin Infirmier/Sage Aide-
service traitant femme sanitaire non réponse
Néant
2 3 4 7 1
(généraliste)
Chirurgie 1 2 0 0 0
non réponse 0 0 1 0 0
3 5 5 7 1
Source : Formulaires d’enquête
L’agent paramédical (infirmier, sage-femme) effectuant le tour de garde est le premier responsable de
l’administration des intrants durant sa garde. L’aide sanitaire aide l’agent paramédical pour des petits
soins (injection, pose de sérum, prise de tension et de température, etc.). Pour les centres qui ne
disposent pas assez de personnel, l’Aide sanitaire effectue également des gardes. Parmi les 3
chirurgiens, 1 a un rôle de chef de service.
50
4 Formation en SONU pour les agents de centres de référence
Tableau 22: Fonction actuelle et Formation SONU au niveau des centres de référence
Parmi les 21 prestataires interrogés, 6 seulement ont bénéficié de formation en SONU (soit 28,5 %), or
la composante médicale du STP se base sur l’application de SONU dans le centre, ce qui pourrait
remettre en question l’aspect qualité de la prise en charge des patients
5 Formation en SONU pour tous les agents interrogés (y compris les agents de
CSB) et profession actuelle
Tableau 23: Fonction actuelle et Formation en SONU de tous les Agents interrogés (y compris les agents de
Centre de santé de base)
Formation SONU
Pourcentage
oui non
Fonction Chef de service Nombre
3 2 5
actuelle
% dans fonction actuelle 60,0% 40,0% 100,0%
% dans formation son 15,0% 33,3% 19,2%
% du Total 11,5% 7,7% 19,2%
Médecin traitant Nombre 5 1 6
% dans fonction actuelle 83,3% 16,7% 100,0%
% dans formation sonu 25,0% 16,7% 23,1%
% du Total 19,2% 3,8% 23,1%
Paramédical Nombre
soignant
6 0 6
(Infirmier/Sage
femme)
% dans fonction actuelle 100,0% ,0% 100,0%
% dans formation sonu 30,0% ,0% 23,1%
% du Total 23,1% ,0% 23,1%
Aide sanitaire Nombre 5 3 8
% dans fonction actuelle 62,5% 37,5% 100,0%
% dans formation sonu 25,0% 50,0% 30,8%
% du Total 19,2% 11,5% 30,8%
non réponse Nombre 1 0 1
% dans fonction actuelle 100,0% ,0% 100,0%
% dans formation sonu 5,0% ,0% 3,8%
51
Formation SONU
Pourcentage
oui non
% du Total 3,8% ,0% 3,8%
Total Nombre 20 6 26
% dans fonction actuelle 76,9% 23,1% 100,0%
% dans formation sonu 100,0% 100,0% 100,0%
% du Total 76,9% 23,1% 100,0%
Source : Formulaires d’enquête
Parmi tous les agents de santé interrogés, 20 agents (soit 76,9%) ont bénéficié de formation en SONU
dont 15% sont des chefs de service, 25% des médecins traitants, 30% des paramédicaux
(infirmiers/sages-femmes) assurant la mise en œuvre des soins dans les services d’hospitalisation et
25% sont des aides sanitaires.
6 Satisfaction des prestataires de soins dans leurs activités selon les types de
centre
satisfaction d'activités
Non Oui: Total
CHD1 4 5 9
CHD2 6 1 7
CHRR 3 2 5
Total 13 8 21
Source : Formulaires d’enquête
Parmi les 21 personnes interrogées au niveau des centres de référence, 8 (soit 38%) ont déclaré
qu’elles sont satisfaites dans leurs activités, tandis que 62% ne sont pas satisfaites.
Tableau 25: Corps professionnel et satisfaction des prestataires de soins au niveau des centres de référence
satisfaction d'activités
Non Oui: Total
Médecin 6 2 8
Infirmier 2 4 6
Sage-femme 5 2 7
Total 13 8 21
Source : Formulaires d’enquête
Parmi les Agents de santé interrogés non satisfaits dans leurs activités, 6 (soit 46,15%) sont des
médecins et 7(soit 53,8%) paramédicaux.
52
Les causes évoquées de non satisfaction sont:
- la non adéquation de formation reçue (ou du corps professionnel) au poste occupé; exemple dans le
CHD2 d ‘Ejeda, une sage-femme formée en SONU travaillant en même temps dans la Maternité et dans
les services de Médecine générale, autrement dit le poste ne correspond pas à l'attente de l'agent
- l'insuffisance de matériel
52,3% des prestataires de soins interrogés ont à leur disposition des protocoles de soins. Les
personnes à qui on a posé cette question estime que les médecins ne respectent pas à la lettre les
protocoles, en affirmant que leur décision dépend du cas d’urgence, de la disponibilité de médicaments
et de leur propre expérience. Ces médecins affirment qu’ils respectent en général les protocoles sur le
plan qualitatif (nature des produits disponibles) et non sur la quantité prescrite par rapport à celle
préconisée.
3.1.6.2.2 Résultats d’entretien avec les autres prestataires de service (Pharmacie, Laboratoire,
Echographie)
Tableau 26: Répartition des personnes interrogées par service (Pharmacie, Laboratoire, Echographie)
Pourcentage
Fréquence Pour cent valide
Valide Pharmacie 6 60 60
Laboratoire 2 20 20
Echographie 2 20 20
Total 10 100 100
Source : Formulaires d’enquête
53
1. Disponibilité d’instructions sur le fonctionnement du STP
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent valide cumulé
Valide très parfaite 9 80,0 80,0 80,0
non réponse 1 20,0 20,0 100,0
Total 10 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
80% des personnes interrogées dans ces services estiment que leur collaboration avec l’ONG est
parfaite
Pourcentage
Fréquence Pour cent valide Pourcentage cumulé
Valide Très satisfait 1 20,0 10,0 10,0
Moyennement
6 20,0 60,0 60,0
satisfait
non réponse 3 60,0 30,0 30,0
Total 10 100,0 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
Les 3 non réponses hésitent entre oui et non et n’ont pas donné de réponses, et ce sont les personnes
qui travaillent dans les services d’échographie et de laboratoire. En effet, le remboursement des
factures liées à leur prestation ne s’effectue pas au niveau de leur service respectif mais plutôt au
niveau du service de gestion de l’Etablissement.
3.1.6.2.3 Restauration
54
Les patients élus STP et accompagnateur bénéficient de repas servis par un prestataire privé dans
chaque Centre de référence de niveau 2, à raison de un petit déjeuner et déjeuner/dîner par patient et
un accompagnateur. Les tarifs varient d’un centre à l’autre et de type de repas.
Le tableau suivant présente le nombre et le coût des repas servis dans ces centres
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide non 3 100,0 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
Aucun restaurateur ne dispose du document sur les instructions de STP, notamment en ce qui
concerne le circuit des patients et les procédures financières
55
Tableau 32: Problème du restaurateur vis-à-vis du STP
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide RETARD DE PAIEMENT 1 33,3 33,3 33,3
RETARD DE
2 66,7 66,7 100,0
REMBOURSEMENT
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
Deux restaurateurs (soit 66,7%) estiment que le problème se concentre sur le retard de remboursement
par UNFPA (en réalité l’équivalent de retard de paiement annoncé par l’autre restaurateur)
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent valide cumulé
Valide Très satisfait 2 66,7 66,7 66,7
Moyennement satisfait 1 33,3 33,3 100,0
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
Deux restaurateurs pensent que les patients et accompagnateurs sont satisfaits de leur service
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide les patients peuvent
1 33,3 33,3 33,3
choisir les repas
Non réponse 1 33,3 33,3 66,7
SATISFAIT MAIS
1 33,3 33,3 100,0
TROP DE GARDE
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
Lorsqu’une personne tombe malade, toute une famille accompagne le patient à l’hôpital et composée
de 5 à 8 membres de famille qui partagent entre eux le repas destiné au patient et accompagnateur (le
STP/FPCU ne prend en charge que la restauration du patient et d’un accompagnateur) ; ainsi le patient
semble relativement insatisfait.
(5) Collaboration avec l'ONG
56
Tableau 35: Collaboration de restaurateur avec ONG
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide Très parfait 2 66,7 66,7 66,7
Moyennement parfait 1 33,3 33,3 100,0
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
Deux restaurateurs pensent que leur collaboration avec l’ONG est parfaite.
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide Très satisfait 1 33,3 33,3 33,3
Moyennement satisfait 2 66,7 66,7 100,0
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête
1. CHRR DE TULEAR
L’ATU du CHRR de Toliara n’est pas encore fonctionnel. Tous les malades qui viennent à l’hôpital
doivent passer au service d’urgence (provisoire) pour consultation et orientation par le médecin du
service.
Selon le cas, puisqu’il s’agit d’urgence les patients sont orientés directement dans les services
d’hospitalisation respectifs. Une fois dans les services ils sont examinés par un médecin qui décide de
son éligibilité STP ou non. C’est ce médecin aussi qui prescrit tous les actes, y compris les examens
complémentaires, et les médicaments nécessaires.
L’accompagnateur du malade doit passer par la suite au bureau des entrées pour l’enregistrement de
ce dernier puis au bureau de l’ONG pour l’obtention de la FIM.
La FIM visée par l’ONG permet au patient de bénéficier de la prise en charge par STP avec
l’ordonnance du médecin prescripteur.
L’ONG délivre aussi les tickets restaurants pour le malade et l’accompagnateur.
Pour les malades entrant la nuit, ils doivent régler la facture d’achat de médicaments, en cas d’absence
de FIM délivrée par l’ONG. Cependant aucun remboursement ne sera effectué pour eux.
Par rapport au circuit normal :
- La FIM est délivrée au niveau du bureau de l’ONG et non au bureau des entrées
- Manque de permanence de services de l’ONG
57
- la décision sur l’éligibilité de patient STP est conforme aux instructions mais se fait de temps en temps
selon l’état d’urgence dans les services d’hospitalisation
3. CHD 2 DE BEZAHA
L’hôpital de Bezaha diffère beaucoup des deux hôpitaux de référence précédents. Le centre ne
possède pas d’ATU, ni de structure d’accueil d’urgence. Il ne dispose aussi que deux médecins qui
assurent tous les services (Maternité, Chirurgie, Pédiatrie, Médecine).Pour les examens
complémentaires, seuls les examens de laboratoire sont disponibles, les autres (radiographie,
Echographie) n’existent pas du fait du manque de techniciens spécialistes. Le centre ne dispose pas
aussi de salle de restauration, mais l’approvisionnement de repas est effectué par un restaurant hors du
centre contractant aussi avec l’hôpital.
Les malades venant à l’hôpital passent directement au bureau d’un des deux médecins. Ce dernier,
après avoir examiné le malade va prendre la décision sur l’éligibilité STP ou non de celui-ci. Il prescrit
aussi les actes, les médicaments nécessaires avant de l’orienter vers le service approprié.
Une fois installé, l’accompagnateur passe par le bureau de l’ONG (représentée par l’Assistante sociale)
pour l’enregistrement du malade et obtention de FIM. La FIM permet au malade de bénéficier de la prise
en charge par le STP avec l’ordonnance du médecin.
Le ticket restaurant donné par le service d’hospitalisation permet au malade et accompagnateur de
bénéficier du repas au restaurant.
Par rapport au circuit normal :
La décision sur l’éligibilité des patients se fait lors de consultation de référence
En général donc, le circuit des patients est respecté sauf que les bureaux des entrées n’enregistrent
pas les patients élus STP, un fait qui écarte l’Etablissement de la gestion des patients élus STP, ce qui
pourrait rendre difficile le contrôle ou l’audit sur la destination des recettes générées par le STP.
58
3.1.6.4 Système de Rapportage des sites
Les centres de référence concernés par le Projet devraient envoyer au rythme mensuel leur rapport
d'activité, même s'il y a des cas néant. Ce rapport doit comprendre les Fiches Individuelles de malades,
un rapport technique, un rapport financier, une ou des factures, des ordonnances factures, vers le
bureau de l'ONG qui effectue la saisie des données au logiciel de gestion de malades et qui prépare le
dossier de remboursement des prestataires.
Au début du Projet (Novembre 2008, Décembre 2008), les rapports du CHRR de Toliara n’ont pas
encore été enregistrés dans le logiciel. C’est à partir de Janvier qu’on a débuté l’utilisation du logiciel de
gestion des malades, par la saisie des données du CHRR. D'ailleurs, le bureau de l'ONG se trouve
même dans l'enceinte du CHRR de Toliara.
A cette période de début, les activités des CHD2 de Bezaha et d'Ejeda n'ont pas été rapportées dans le
logiciel de gestion de malades, mais plutôt dans un document sous Excel.
A partir de Janvier 2009 jusqu'au Février 2010, le CHRR, les CHD2 d'Ejeda et de Bezaha ont pu
envoyer régulièrement leur rapport à l'ONG, sauf que le CHD2 de Bezaha a connu un petit retard au
mois de Février 2010 (son rapport de ce mois n'a pas été disponible lors du passage des enquêteurs au
bureau de l'ONG)
Pour les CHD1: Les CHD1 d'Ankazoabo Atsimo, de Benenitra, de Betioky Atsimo n'ont envoyé aucun
rapport durant la période de Novembre 2008 au Février 2010.Les autres CHD1 envoient
sporadiquement leurs rapports mensuels au bureau de l’ONG.
Au niveau du Ministère de la Santé et de l'UNFPA, seuls les centres de référence dont les rapports y
sont parvenus à travers l'ONG sont considérés comme les centres qui appliquent effectivement le STP.
59
• 4ème cas: Tout au début de la mise en œuvre du Projet, l'ONG n'a enregistré des rapports des
CHD que lorsqu'il y existe des cas de patients. Ainsi, les centres qui ont envoyé des cas néant
à cette période n’étaient pas reconnus au niveau central par rapport à l’application du STP
Le tableau suivant présente la situation de complétude des rapports de Novembre 2008 à Février
2010 sur tous les centres de référence
Tableau 37: Complétude des rapports des centres de référence
2008 2009 2010
Centres de Référence
Janv. 10
Juillet 09
Janv. 09
Mars 09
Nov. 08
Déc. 08
Nov. 09
Déc. 09
Aout 09
Sept 09
Fév. 10
Fév. 09
Avril 09
Oct. 09
Juin 09
Mai 09
CHRR Toliara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
CHD2 Bezaha 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15
CHD2 Ejeda 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
CHD1 Sakaraha 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6
CHD1 Morombe 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 6
CHD1 Beroroha 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
CHD1 Ankazoabo A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CHD1 Ampanihy 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
CHD1 Betioky A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CHD1 Benenitra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Source : Rapport d’activités de l’ONG
60
Il est à noter que certains centres de référence présentent une confusion dans l'établissement de leur
rapport, c'est le cas de CHD1 de Morombe qui a enregistré pour le compte de ses activités des cas de
patients qu'il a référés au CHRR de Toliara et ayant subi des opérations césariennes. C'est pour cela
que le CHD de Morombe a été reconnu par certains responsables centraux comme Centre Hospitalier
de District de Niveau II ayant comme une de ses activités l'intervention chirurgicale, alors qu'en réalité il
s'agit d'un Centre Hospitalier de District de niveau I. Ce fait est dû à l’insuffisance de formation de l’ONG
sur l’élaboration de rapport.
b) -Outils de gestion
Il y a confusion entre les Actes et les pathologies dans le regroupement de ces pathologies. Par
exemple: les accouchements dystociques instrumentaux et les opérations césariennes sont considérés
comme des pathologies, alors qu'en réalité ce sont des actes. Par contre, les pathologies qui
conduisent à l'indication de ces Actes ne sont pas mentionnées de façon précise, à l'exception de
placenta prævia et de l'hématome rétro placentaire qui nécessitent une opération césarienne. En outre,
les pathologies de la grossesse sont classées dans le groupe des Accouchements dystociques
L'enregistrement des patients dans la liste à facturer présente des doublons de nom, pourtant
cette liste est intéressante car elle présente beaucoup d'informations sur les patients comme les coûts
des actes, des médicaments et des hébergements. Par contre, la feuille Comparatif Forfait Coût réel ne
présente pas de doublons de nom, mais il manque les détails de coûts réels.
En outre, il n’est pas possible d’obtenir des données compilées pour les structures sanitaires de
même type (CHD2 ou CHD1), de même que des données compilées pour une plage de temps (mois,
trimestre, ou année)
Enfin, le nombre de séjour n’est visualisé ni dans la partie Rapport d’activité, ni dans la
Facturation et Etat STP.
d) Circuit d’information
Les rapports des centres doivent parvenir au bureau de l’ONG laquelle doit faire une récapitulation
qu’elle envoie au Ministère de santé puis au bureau de l’UNFPA
61
3.1.6.5 Résultats techniques et informations sur les patients
Pour obtenir le nombre des patients, on a pris comme référence la liste à facturer des patients saisis au
logiciel de gestion des malades contenant des informations assez suffisantes par centre de référence,
par mois et par année. C'est aussi à partir de cette liste qu'on a obtenu la liste des patients par
pathologie, leur origine, leur répartition par groupe d'âge, leur séjour à l’hôpital et leur répartition par
pathologie.
- Les femmes enceintes nécessitant une hospitalisation pour cause de l’une des pathologies suivantes :
a) Toutes les indications d’Opérations Césariennes (OC) et quelques anomalies graves de la dystocie :
- Grossesse extra-utérine (GEU) ;
- Placenta Prævia ;
- Hématome rétro-placentaire ;
- Rupture utérine ;
b) Accouchements dystociques
- Nécessitant des manœuvres obstétricales laborieuses instrumentales : Vacuum, Spatules, Forceps…
- Quelques anomalies graves
Menace d’accouchement prématuré,
Menace d’avortement,
Déchirure cervicale,
Hémorragies de la délivrance,
Choc obstétrical,
Eclampsie.
- Les enfants
62
- Hyperthermie et convulsion
- Déshydratation sévère
- Bronchiolite et laryngite
- Infections Respiratoires Aiguës (IRA)
- Toutes autres pathologies mettant en jeu le pronostic vital de l’enfant.
Durant la période de Novembre 2008 à Février 2010, les centres de référence de la Région Atsimo
Andrefana ont reçu et soigné 1368 patients élus STP. Le tableau suivant montre la répartition de ces
patients par centre de référence:
Tableau 38 Répartition des patients pris en charge par centre de référence dans le cadre du STP
CHD1 de Morombe 17
CHD1 de Sakaraha 13
CHD1 de Beroroha 3
CHD1 d'Ampanihy 1
CHD1 de Benenitra 0
Total 1368
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Le Centre Hospitalier Régional de Toliara a assuré la prise en charge de plus de la moitié des patients
élus STP de la région (58,26 %), sa performance s'évalue à 50 malades par mois. Ce centre joue en
même temps le rôle de centre de référence régional (prévu pour recevoir les malades provenant
d'autres districts de la région), mais aussi le rôle de centre de référence de District de niveau II par
rapport aux Districts de Toliara I, de Toliara II, de Morombe, Sakaraha, Ankazoabo Sud et de Beroroha.
L'accès de la population de ces districts (à l'exception de Toliara I et de Toliara II) vers ce centre se fait
par voie terrestre, et l'état des routes se présente assez déplorable pour la partie nord (Morombe,
Ankazoabo Sud et Beroroha. En plus, ces trois districts se trouvent à très longue distance de Tuléar
63
(Morombe est à 280 km). Ce centre reçoit aussi occasionnellement des patients provenant d'autres
régions.
70,00
58,35
60,00
50,00
40,00
30,00 21,96
17,20
20,00
10,00
1,24 0,95 0,22 0,07 0,00 0,00 0,00
0,00
centre de référence
Les centres de référence de niveau II prennent en charge les patients non seulement les patients qui se
trouvent dans leur district d'implantation, mais aussi ceux en provenance d'autres districts avoisinants.
La figure 2 et le tableau 4 illustrent la répartition des patients des trois centres de référence de niveau II
selon leur origine.
Les trois centres (CHRR de Toliara, CHD2 de Bezaha, CHD2 d'Ejeda) assurent la prise en charge
médicale des 97,5 % des patients STP de la région Atsimo Andrefana (Tableau 15)
64
3) Origine des patients
En général les CHD1 reçoivent des patients provenant du district respectif de leur implantation. Comme
certains patients ont besoin d’intervention plus poussée sur le plan technique, les CHD2 et le CHRR
Tableau 39: Répartition des patients selon leur origine par rapport aux trois centres de référence (CHRR- CHD2
Bezaha - CHD2 Ejeda
peuvent recevoir des patients non seulement ceux du district d’implantation mais aussi éventuellement
des patients provenant d’autres districts et même d’autres régions.
Au niveau du CHRR:
Parmi les patients reçus par le CHRR de Toliara, 21;58 % proviennent des autres districts comprenant
les Districts de Toliara I, Toliara II, Morombe, Sakaraha, Ankazoabo Sud, Beroroha. C'est en recevant
ces patients que le CHRR joue le rôle de centre de référence de niveau II. Ces patients provenant des
autres districts (en dehors de Toliara I) ont été référés par les CHD1 pour recevoir des soins
chirurgicaux.
65
4) Répartition des patients par groupe de pathologie
On garde les regroupements retenus pour la compilation des données dans le logiciel.
Pour les cas obstétricaux, les patients sont regroupés de la façon suivante:
- groupe AD: patients présentant des accouchements dystociques avec les pathologies de la grossesse
ou de la délivrance (Eclampsie, hémorragie de la délivrance, menace d'accouchement prématuré,
menace d'avortement, infection liée à la grossesse, déchirure cervicale, choc obstétrical, et les
accouchements nécessitant l'usage des instruments)
- groupe OC: patients ayant présenté des problèmes nécessitant des opérations chirurgicales telles
qu’opération césarienne (OC), ou des interventions chirurgicales d'urgence en cas de grossesse extra-
utérine, de placenta prævia, d'hématome rétro-placentaire.
Pour les cas pédiatriques, les patients sont regroupés selon les classes d'âge:
- UNN: patients ayant présenté des urgences néonatales (nouveau-nées de 0 à 28 jours)
- UPD: les enfants malades âgés de 29 jours à 6 mois ayant présentant des urgences pédiatriques
Tableau 40: Répartition des patients selon les groupes de pathologies et par centre (Novembre 2008 –
Décembre 2009)
Groupe de
pathologie
CHRR OC 348
CHD2 Bezaha OC 93
CHD2 Ejeda OC 112
Total OC 553 40,42
Groupe de
pathologie
CHRR UNN 147
CHD2 Bezaha UNN 0
CHD2 Ejeda UNN 25
Tous les CHD1 UNN 1
Total UNN 173 12,65
Groupe de
pathologie
CHRR UPD 130
CHD2 Bezaha UPD 73
CHD2 Ejeda UPD 98
Tous les CHD1 UPD 2
66
Total UPD 303 22,15
Total de la région 1368
Ces résultats montrent la domination des activités chirurgicales pratiquées dans les trois centres de
référence (CHRR, CHD2 de Bezaha et d'Ejeda). Elles occupent les 40 % du nombre total des patients
pris en charge dans le cadre du STP.
Les cas des pathologies pédiatriques pris en charge dans le cadre de STP apparaissent moins élevés
surtout dans les CHD1 et aussi au CHD2 de Bezaha (22 % pour les urgences pédiatriques et 13 % pour
les urgences néonatales).
MATERNITE
CHRR 220
CHD2 Bezaha 77
15 - 25 ans
CHD2 Ejeda 90
Tous les CHD1 13
Total 400 45,82
CHRR 283
CHD2 Bezaha 69
25 - 49 ans
CHD2 Ejeda 64
Tous les CHD1 16
Total 432 49,48
Total obstétrique 891
PEDIATRIE
CHRR 129
CHD2 Bezaha 0
CHD2 Ejeda 0 - 28 jrs 25
Tous les CHD1 2
Total 156 32,70
CHRR 148
CHD2 Bezaha 73
CHD2 Ejeda 29jrs - 6 mois 98
Tous les CHD1 2
Total 321 67,30
Total Pédiatrie 477
Pour la Maternité, presque la moitié des femmes prises en charge dans le cadre du STP se trouve dans
la tranche d’âge de 25 à 49 ans (49,48%), or les risques de complications de grossesse sont aussi
67
élevés chez les femmes âgées que chez les femmes jeunes qui n’occupent ici que de 4,7% des
femmes enceintes ayant présenté des urgences obstétricales, autrement dit, c’est le facteur âge avancé
qui a occasionné l’apparition des problèmes obstétricaux chez ces femmes enceintes.
6) Les pathologies
Les tableaux suivants présentent la liste des pathologies prises en charge dans chaque centre
Tableau 42: Répartition des patients pris en charge en obstétrique par pathologie et par centre
CHD2 CHD2
PATHOLOGIES CHRR Tous les CHD1 Total
Bezaha Ejeda
AD instrumentaux 25 29 36 20 110
Déchirure cervicale 5 2 3 0 10
Hémorragie de la
délivrance 40 5 5 1 51
Choc obstétrical 0 1 0 0 1
Eclampsie 11 2 0 1 14
Infections liées à la
grossesse 2 4 2 0 8
Menace
d'accouchement
prématuré 36 9 9 4 58
Menace d'avortement 53 20 10 5 88
OC simple 201 44 74 0 319
OC avec
complications 10 0 4 0 14
GEU 120 29 28 0 177
Placenta prævia 10 8 6 0 24
Hématome rétro-
placentaire 7 9 0 0 16
Rupture utérine 0 2 0 0 2
Traumatisme
obstétrical 0 0 0 0 0
Total 520 164 177 31 892
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Pour les problèmes obstétricaux, les opérations césariennes prédominent, suivies par les grossesses
extra-utérines (respectivement de 35,76 % et 19,84 % des pathologies obstétricales). Pour les
68
accouchements dystociques instrumentaux, le nombre de cas le plus élevé se trouve au niveau du
CHD2 d’Ejeda, soit 22,7% du total des accouchements dystociques
.63, 3% des opérations césariennes ont été effectuées au niveau du CHRR
Il est à noter que les critères permettant de différencier l’opération césarienne simple et celle avec
complication ne sont pas déterminés, ainsi ce diagnostic est laissé à l’appréciation des prestataires de
soins. Toutefois, les points suivants méritent d’être mentionnés :
- toutes les deux sont indiquées dans les urgences obstétricales et ayant pour but de sauver la mère et
l’enfant ; elles consistent ainsi à l’incision chirurgicale de la paroi abdominale afin d’extraire le fœtus
- l’Opération césarienne simple nécessite l’administration des intrants selon la quantité prévue dans les
protocoles thérapeutiques
- l’opération césarienne avec complication doit prendre en charge une ou des situations imprévues au
cours de l’opération comme détérioration de l’état général, aggravation de l’hémorragie, etc. et
nécessitant l’ajout d’autres intrants ou une quantité plus élevée d’intrants prévus
Tableau 43: Répartition des patients en pédiatrie par pathologie et par centre
69
Pour les problèmes pédiatriques, les cas des infections néonatales dominent (24, 36 % des problèmes
pédiatriques), et 90% d’entre eux se trouvent au niveau du CHRR.
b) Evolution dans le temps du nombre des patients par groupe de pathologie
Cette analyse permet de savoir comment se comporte l'allure de la courbe du nombre des patients par
rapport aux mois, une allure qui se différencie d'un centre à l'autre. Les tableaux et courbes sur les
groupes de pathologie par centre suffisent pour apprécier l'évolution du nombre des patients.
L'étalement de la période de Novembre 2008 jusqu'à Février 2010 permet d'analyser toute modification
de l'allure dans les différentes parties de cette période: fin de l'année 2008, toute l'année 2009 et début
de l'année 2010.
CHRR de Toliara
Tableau 44 : Répartition par mois des patients selon les groupes de pathologies et par mois en Maternité- CHRR
Toliara- Nov08 –Fév10
Accouchements
dystociques et
pathologies de
la grossesse 9 15 6 8 13 7 7 7 12 11 11 11 10
Opérations
césariennes et
anomalies
graves de la
dystocie 8 21 27 25 19 26 13 24 15 24 29 29 22
Total 17 36 33 33 32 33 20 31 27 35 40 40 32
Le CHRR de Toliara prend en charge en moyenne 33 cas de femmes enceintes présentant des
problèmes obstétricaux d’urgence, avec 11 cas d’accouchements dystociques et de pathologies de
grossesse, et 21 cas en moyenne d’opérations césariennes et anomalies graves de la dystocie.
70
Nombre
Répartition des patients par groupe de pathologies et par m ois -Maternité - CHRR Toliara - du Novem bre 2008 à
Février 2010
Accouchements
dystociques et
70 pathologies de la
grossesse
60 Figure 5 : Répartition mensuelle des patients par groupe de pathologie et par moise en Maternité-
CHRR – Nov08 – Fév10
Opérations
50 césarienntes et
Au début du projet, les courbes ont présenté des pics jusqu’ 'au mois de Janvier 2009 pour prendre par anomalies graves
40 la suite une forme de dents de scie jusqu'au mois de Novembre 2009 avant une chute brusque au mois de la dystocie
de Décembre 2009, puis une remontée au mois de Janvier 2010, et enfin une descente au mois de
30
Février 2010. On constate ainsi que les courbes présentent le même comportement au début de l'année Total
20 2008 qu'au début de l'année 2009, c'est-à-dire une montée brusque vers la fin de chaque année.
10 La courbe du groupe des Opérations césariennes se trouve au dessus de celle des accouchements
dystociques, indiquant la domination des activités chirurgicales dans ce centre. Linéaire (Total)
0 La courbe de tendance du total présente une pente très légèrement positive
09
9
09
09
8
9
9
9
9
0
9t
09
10
t0
v0
c0
in0
v0
c0
ct0
v0
v1
il0
û0
ai
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pt
nv
nv
il le
ar
Fé
Fé
r
No
Dé
No
Dé
M
Ju
O
Se
Av
Ao
Ja
Ja
Ju
M
Mois
Figure 5 : Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois à la Maternité - CHRR Toliara – du
Novembre 2008 à Février 2010
Tableau 45: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois en Pédiatrie – CHRR Toliara
Nov08 Déc08 Janv09Fév09 Mars0 Avril09Mai09 Juin09 Juillet0Aoû09Sept09Oct09 Nov09 Déc09 Janv10Fév10 Total
Urgences
néonatales 4 7 10 13 14 9 5 11 10 9 6 6 8 12 13 10 147
Urgences
pédiatriques 6 13 13 2 4 7 7 14 5 11 2 2 9 12 7 16 130
Total 10 20 23 15 18 16 12 25 15 20 8 8 17 24 20 26 277
Source : Rapport d’activité de l’ONG
71
Répartition des patients par groupe de pathologies et par moi - Pédiatrie - CHRR Toliara - De
Novembre 2008 à Février 2010
Nombre
30
25
Urgences néonatales
20
Urgences pédiatriques
15
Total
10
Linéaire (Total)
5
0
D 8
M 9
D 9
0
M 9
J a 08
Fé 9
Av 9
Ju 9
A o 09
09
J a 09
Fé 0
Ju 09
S e 9t
O 9
0
v0
v1
0
s0
1
0
0
û0
ov
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éc
éc
ai
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in
ct
nv
ril
pt
ille
ar
N
N
Mois
Figure 6: Répartition des patients par groupe de pathologies en Pédiatrie –CHRR Toliara – Novembre
2008 à Février 2010
En Pédiatrie dans le CHRR de Toliara, les courbes ne présentent pas une allure particulière et la courbe
de tendance présente une pente presque horizontale
CHD2 de Bezaha
Tableau 46 Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois- Maternité- CHD2 Bezaha
nov.- déc.- janv.- févr.- mars- avr- mai- juin- juil.- Aoû sept- oct.- nov.- déc.- janv.-
08 08 09 09 09 09 09 09 09 09t 09 09 09 09 10 Total %
Accouchements
dystociques et
pathologies de
la grossesse 1 1 5 6 6 1 3 4 7 9 3 6 2 8 8 70 42,94
Opérations
césariennes et
anomalies
graves de la
dystocie 1 4 5 6 7 3 7 10 9 6 0 12 6 11 6 93 57,06
Total 2 5 10 12 13 4 10 14 16 15 3 18 8 19 14 163 100
Source : Rapport d’activité de l’ONG
72
Figure 7: Une patiente au Centre Hospitalier de Référence de Bezaha
73
Nombre R ép ar t i t io n d es p at i ent s p ar g r o up e d e p at ho l o g ies et p ar mo i s - C HD 2 B ez aha - M at er ni t é - d e no vemb r e 2 0 0 8 à
2 0 0 8 F évr ier 2 0 10
180
160
140
120
Accouchements
100 dystociques et
80 pathologies de la
grossesse
60 Opérations
40 césarienntes et
anomalies graves de
20 la dystocie
Total
0
-20
9
Ao 9
9
l
se t
fé 9
0
09
9
08
ja 8
09
ja 9
9
%
ta
m 9
9
0
-0
-0
-0
-1
-0
r-0
0
0
t-0
-0
û0
To
il-
s-
v-
c-
v-
c-
ai
in
nv
nv
pt
vr
ju
av
oc
ar
no
dé
no
dé
m
-40
ju
Linéaire (Total)
Mois
Figure 8: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois –Maternité CHD2 Bezaha
janv.-10
févr.-09
févr.-10
nov.-08
sept-09
nov.-09
déc.-08
déc.-09
Aoû09t
juin-09
oct.-09
juil.-09
mai-09
avr-09
Total
%
Urgences
néonatales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Urgences 10
pédiatriques 0 1 4 11 9 4 3 2 9 3 3 7 4 7 6 15 88 0
10
TOTAL 0 1 4 11 9 4 3 2 9 3 3 7 4 7 6 15 88 0
Source : Rapport d’activité de l’ONG
74
Aucun cas de pathologie néonatale n'a été rapporté par le CHD2 de Bezaha
Moyenne mensuelle des urgences pédiatriques au niveau du CHD2 de Bezaha : 5 cas
Nombre Répartition des patients en Pédiatrie par groupe de pathologie et par m ois - CHD2 Bezaha - Du Novem bre 2008 à
f2VRIER 2010
12
10
Urgences néonatales
6 Urgences pédiatriques
TOTAL
Linéaire (TOTAL)
4
0
9
09
9
9t
9
0
09
9
08
08
09
09
9
9
9
0
-0
-0
-0
-1
-0
r-0
t-0
-0
-1
û0
il-
s-
v-
c-
v-
c-
ai
in
nv
nv
pt
vr
vr
ju
av
oc
Ao
ar
no
dé
no
dé
m
ju
se
fé
fé
ja
ja
m
Mois
Figure 9: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois en Pédiatrie – CHD2 Bezaha – De
Novembre 2008 à Février 2010
La courbe de tendance du total des urgences prises en charge en Pédiatrie du CHD2 de Bezaha paraît
légèrement horizontale, ce qui indique que le nombre de cas pédiatriques dans ce centre n’a pas connu
une évolution positive satisfaisante durant la période du Projet.
75
CHD2 d'Ejeda
Tableau 48: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois – Novembre 2008 à Février 2010 –
CHD2 Ejeda
09
9
09
10
9t
09
09
09
8
9
8
9
s0
et
9
0
09
09
û0
v0
v0
c0
c0
nv
v0
nv
v1
ril
pt
in
ill
ar
ai
ct
No
Ao
No
Dé
Av
Dé
Se
Ju
Ju
Total
Fé
Fé
Ja
Ja
M
O
Accouchement
s dystociques
et pathologies
de la grossesse 0 0 7 6 4 4 3 8 8 5 7 8 2 0 3 0 65
Opérations
césariennes et
anomalies
graves de la
dystocie 0 0 12 12 7 6 5 4 5 4 5 11 12 11 16 2 112
Total 0 0 19 18 11 10 8 12 13 9 12 19 14 11 19 2 177
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Le nombre d'interventions chirurgicales sur les femmes enceintes est descendu à un niveau assez bas
au milieu de l'année 2009 (4 en juin et août, 5 en juillet)
Moyenne mensuelle des urgences obstétricales au niveau du CHD2 d’Ejeda : 11cas
Moyenne mensuelle des accouchements dystociques et de pathologie de grossesse : 4 cas
Moyenne mensuelle des opérations césariennes et anomalies de la dystocie : 7 cas
Nombre Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois - Maternité - CHD2 Ejeda - Novembre 2008 à Février 2010
20
18 Accouchements dystociques et
pathologies de la grossesse
16
14
12 Opérations césariennes et
10 anomalies graves de la dystocie
8
6 Total
4
2
0 Linéaire (Total)
08
09
09
09
09
10
09
t0
ov
ov
nv
nv
ai
pt
ille
ar
Se
N
N
Ja
Ja
M
Ju
Mois
Figure 10: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois Maternité – CHD2 Ejeda – De
Novembre 2008 à Février 2010
76
La courbe de tendance du total des urgences obstétricales prises en charge au niveau du CHD2
d’Ejeda baisse légèrement vers la fin de l’année 2009 et début de l’année 2010, tandis que celle des
accouchements dystociques semble horizontale autrement dit, ces groupes de pathologies n’ont pas
évolué positivement durant la période du Projet
La courbe de tendance du total présente une descente
Juillet09
Mars09
Janv09
Janv10
Aoû09t
Avril09
Sept09
Juin09
Nov08
Nov09
Déc08
Déc09
Fév09
Fév10
Oct09
Mai09
Total
Urgences
néo natales 0 0 0 1 1 1 2 4 4 3 2 1 1 2 3 0 25
Urgences
pédiatriques 0 0 4 4 13 2 2 9 6 5 5 10 8 16 14 0 98
Total 0 0 4 5 14 3 4 13 10 8 7 11 9 18 17 0 123
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Moyenne mensuelle du total des urgences pédiatriques au niveau du CHD2 d’Ejeda:8 cas
Moyenne mensuelle des urgences néonatales au niveau du CHD2 d’Ejeda : 2 cas
Moyenne mensuelle des urgences pédiatriques proprement dites au niveau du CHD2 d’Ejeda : 6 cas
Le nombre de patients pris en charge en Pédiatrie dans le CHD2 d'Ejeda est assez bas surtout au
début du Projet et au début de l'année 2009 et concernant particulièrement les urgences néonatales.
Puis les urgences pédiatriques se sont élevées brusquement aux mois de Décembre 2009 et Janvier
2010.
Répartition des pa tients par groupe de pathologies et par mois - Pédiatrie - CHD2 Ejeda - De
Novembre 2008 à Février 2010
Nombre
20
18
16
14 Urgences néo natales
12
10 Urgences pédiatriques
8 Total
6 Linéaire (Total)
4
2
0
D 8
M 9
D 9
0
Fé 9
Av 09
M 9
Ju 9
Ao 09
Fé 0
Ja 08
Ju 09
09
Ja 09
Se 9t
O 9
0
v0
v1
0
1
0
0
û0
ov
ov
éc
éc
ai
in
nv
ct
nv
ril
pt
ille
ar
N
Mois
Figure 11: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois au niveau du CHD2 de Bezaha –
Novembre 2008 à Février 2010
77
Malgré que les nombres des cas d’urgences néonatales et pédiatriques pris en charge au niveau du
CHD2 d’Ejeda paraissent assez bas, la courbe de tendance du total présente une pente manifestement
croissante
La classification présentée ci-dessus (OC, AD)tirée du logiciel de gestion des malades n’est pas
adéquate concernant les urgences obstétricales, car le placenta praevia, l’hématome rétro placentaire
peuvent être pris en charge selon la viabilité de l’enfant, soit par l’opération césarienne, soit par les
manœuvres instrumentales. Or les cas de placenta praevia qui n’ont pas subi d’opération césarienne
sont classés systématiquement dans les OC. Néanmoins, aucun nom de patient ayant présenté un
placenta praevia n’est retrouvé dans la liste de ceux ayant subi une OC..
7) Les décès
Pour mieux analyser les causes de mortalité, on adopte un nouveau mode de regroupement incluant le
groupe pathologies de grossesse issu du groupe AD précèdent, ensuite les opérations césariennes
proprement dites sont mises en évidence.
78
Tableau 50: Taux de létalité par centre
Groupes de
CENTRE pathologies Nombre de cas de pathologie Nombre de décès Taux de létalité
CHRR
OC 218 2 0,92
GEU 120 1 0,83
Maternité CHRR Pathologie de
la grossesse 112 1 0,89
AD 70 1 1,43
Sous -total 520 5 0,96
UPD 130 19 14,62
Pédiatrie CHRR UNN 147 46 31,29
Sous -total 277 65 23,47
Total CHRR 797 70 8,78
CHD2 BEZAHA
OC 55 1 1,82
GEU 29 2 6,90
Pathologie de
Maternité CHD2 Bezaha
la grossesse 44 0 0,00
AD 36 1 2,78
Sous -total 164 4 2,44
UPD 73 0 0,00
Pédiatrie Bezaha UNN 0 0 0,00
Sous -total 73 0 0,00
Total Bezaha 237 4 1,69
79
Groupes de
CENTRE pathologies Nombre de cas de pathologie Nombre de décès Taux de létalité
CHD2 EJEDA
OC 78 1 1,28
GEU 28 0 0,00
Maternité CHD2 Ejeda Pathologie de
la grossesse 27 1 3,70
AD 44 1 2,27
CHD1 MOROMBE
Pathologie de
la grossesse 8 0 0,00
Maternité CHD1 Morombe
AD 8 1 12,50
Sous-total 16 1
80
Groupes de
CENTRE pathologies Nombre de cas de pathologie Nombre de décès Taux de létalité
Pathologie de
BEROROHA la grossesse 0 0 0,00
AD 3 0 0,00
MATERNITE CHD1 BEROROHA Sous-total 3 0 0
UPD 0 0 0,00
Pédiatrie BEROROHA UNN 0 0 0,00
0,00
Sous -total 3 0
Total Beroroha 6 0 0
Dans l'ensemble, le taux de létalité des patients élus STP pris en charge dans la Région Atsimo
Andrefana est de 6,80 %. Les femmes enceintes sont en général légèrement épargnées comme le
montre le tableau ci-dessus sur la létalité en Maternité : CHRR(0,96%), CHD2 Bezaha(2,44%), CHD2
Ejeda (1,69%) et au niveau des CHD1, il n’y a qu’un seul décès(celui de Morombe), par contre les plus
grands nombres de décès se trouvent au niveau du CHRR de Toliara, plus précisément au niveau du
service de Pédiatrie (23,47%) et concernant notamment la prise en charge des cas néonataux (31,29
%) et au niveau du CHD2 d’Ejeda (40 %). Ces deux centres paraissent moins efficaces dans la prise en
charge des urgences néonatales.
En tout, le taux de létalité dans la Maternité dans le cadre de la prise en charge des patients STP est de
2,9% tandis que celui de la Pédiatrie est de 17%
La durée moyenne de séjour a été obtenue en divisant le nombre total de séjour par le nombre de cas
81
CHRR Toliara
Tableau 51: Durée moyenne de séjour par pathologie au niveau de Maternité et Pédiatrie – CHRR Toliara
MATERNITE
PEDIATRIE
Durée moyenne
Pathologies Total séjour Nombre de cas
de séjour
Anoxie néonatale 0 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 98 18 5
Ictère néonatal 11 6 2
Infections néonatales 553 105 5
Maladies hémorragiques du nouveau-né 20 5 4
Prématurité 100 10 10
Traumatisme néonatal 24 5 5
Bronchiolite et laryngite 54 8 7
Etat comateux avec paludisme 6 1 6
Etat comateux post convulsion 37 4 9
Etat comateux infectieux 25 5 5
Convulsions 8 3 3
Déshydratation sévère 320 54 6
Hyperthermie par paludisme 61 10 6
Hyperthermie par autres infections 106 17 6
Hyperthermie et convulsion 26 4 7
Insuffisance cardio respiratoire 29 2 15
Infections respiratoires aigues 148 18 8
Intoxication 11 2 6
Total 1637 277 6
82
La durée moyenne de séjour au niveau de Maternité et de Pédiatrie est de 6 jours (Moyenne des
durées moyennes de séjour)
Dans la Maternité, pour l’opération césarienne avec complication et pour l’infection liée à la grossesse la
durée moyenne de séjour est la plus élevée (10 jours).
En Pédiatrie, la prise en charge des nouveau-nés prématurés dure en moyenne 10 jours.
CHD2 Bezaha
83
Nombre Durée moyenne de
Pathologies Total séjour
cas séjour
Etat comateux post convulsif 0 0
Convulsions 0 2 0
Déshydratation sévère 88 15 6
Hyperthermie par paludisme 108 23 5
Hyperthermie par autres infections 0 0
Hyperthermie et convulsion 17 4 4
Insuffisance cardio-respiratoire 0 0
Infection respiratoire aiguë 79 18 4
Intoxication 0 0
Total Pédiatrie 352 75 5
Source : Rapport d’activité de l’ONG
CHD2 Ejeda
Durée
Total de
PATHOLOGIES Total des cas moyenne de
séjour
séjour
AD INSTRUMENTAUX 108 37 3
DECHIRURE CERVICALE 17 3 6
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 17 5 3
CHOC OBSTETRICAL 0 0
ECLAMPSIE 0 0
INFECTIONS LIEES A LA GROSSESSE 13 2 7
MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 34 9 4
MENACE D'AVORTEMENT 35 10 4
OC SIMPLE 424 74 6
OC AVEC COMPLICATIONS 24 4 6
GROSSESSE EXTRA- UTERINE 163 28 6
PLACENTA PRAEVIA 38 6 6
TOTAL 873 178 5
PEDIATRIE
HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE 0 0
RUTPURE UTERINE 0 0
84
Durée
Total de
PATHOLOGIES Total des cas moyenne de
séjour
séjour
ANOXIE NEONATALE 0 0
DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU NE 19 6 3
ICTERE NEONATAL 0 0
INFECTIONS NEONATALES 44 11 4
MALADIES HEMORRAGIQUES DU NOUVEAU NE 0 0
PREMATURITE 12 4 3
TRAUMATISME NEONATAL 13 4 3
BRONCHIOLITE ET LARYNGITE 0 0
ETAT COMATEUX AVEC PALUDISME 0 0
ETAT COMATEUX POST CONVULSION 5 1 5
ETAT COMATEUX INFECTIEUX 0 0
CONVULSIONS 5 1 5
DESHYDRATATION SEVERE 90 19 5
HYPERTHERMIE PAR PALUDISME 53 10 5
HYPERTHERMIE PAR AUTRES INFECTIONS 46 9 5
HYPERTHERMIE ET CONVULSIONS 7 2 4
INSUFFISANCE CARDIO RESPIRATOIRE 1 1 1
INFECTION RESPIRATOIRE AIGUE 266 55 5
INTOXICATION 0 0
TOTAL 561 123 5
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Dans le CHD2 privé d’Ejeda, la durée moyenne de séjour (Moyenne des durées moyennes de séjour) à
la Maternité est de 4 jours, tandis que pour les pathologies chirurgicales obstétricales, cette durée
moyenne est de 6 jours. A la maternité, ce sont les soins donnés aux femmes présentant des infections
liées à la grossesse qui durent le plus longtemps (7 jours)
85
Au niveau des CHRR et CHD2 :
Pour les pathologies éligibles dans ce Fonds de prise en Charge Universelle ou FPCU, un forfait sera
attribué. L’hôpital est payé par l’ONG à ce forfait qui est prévu couvrir les prestations prévues dans le
paquet de service.
Ces prestations sont constituées de:
- Actes effectués par le service technique
- Les examens complémentaires
- Fourniture de médicaments et consommables médicaux
- Restauration
Le montant (voir Annexe 1) du forfait couvre :
- le coût réel de soins médicaux qui est le total : des prix de médicaments et consommables médicaux,
coûts des frais d’examens de laboratoires, des
investigations para cliniques : radiologie, échographie, ECG, EEG, toco échographie ;
- les actes ;
- les frais d’hébergement du malade au tarif tout public.
Le choix d’autres catégories de salle est laissé au bon vouloir des bénéficiaires
mais à leur propre charge ;
- les frais de restauration ;
- les frais d’assistance sociale ;
Après avoir fourni les services demandés, le prestataire envoie les factures sur les coûts réels pour
demande de remboursement.
Les coûts forfaitaires (Annexe 1) ont été déterminés à partir du calcul des prix des intrants nécessaires
pour prendre en charge une urgence dans chaque centre.
Si on se réfère aux prix des intrants nécessaires pour prendre en charge une opération césarienne, le
coût de celle-ci revient à 234810 Ar pour une opération sous rachi anesthésie. Par rapport à ce coût de
référence, le montant du coût forfaitaire attribué aux trois centres pour prendre en charge une OC est
obtenu par majoration du coût de référence, donnant ainsi 254500 pour le CHRR (majoration de 4%),
453000 pour le CHD2 d’Ejeda (majoration de 86%. Pourtant aucun document n’a été trouvé pour
justifier un fondement économique de cette majoration. Par ailleurs, les tarifs des intrants dans les
Etablissements publics sont identiques dans tout Madagascar. La majoration est donc supposée à
couvrir les coûts des éléments suivants :
- coûts des Actes pour les centres d’Ejeda et de Toliara (CHRR)
- coûts d’électricité pour le centre d’Ejeda
- coûts des intrants imprévus pour les deux centres, qui diffèrent d’un cas à l’autre
Le coût de référence en adoptant une anesthésie générale remonte à 234810 Ariary, donc moins élevé
que par rachi anesthésie.
86
Ainsi, il n’est pas évident qu’on puisse justifier que le coût forfaitaire du centre de Bezaha soit inférieur à
ces deux coûts de référence, c’est –à- dire que le coût de prise en charge d’une OC à Bezaha est
inférieur au coût des intrants nécessaires (aucune majoration).
Le Coût de prise en charge d’un accouchement dystocique instrumental n’a pas de base économique si
on se réfère au document de protocole thérapeutique, et ce coût diffère aussi d’un centre à l’autre, celui
du CHRR est légèrement supérieur à celui des deux autres centres (respectivement à 109000, 108000
et 78500 Ariary.
Le coût forfaitaire pour la prise en charge des urgences pédiatriques varie d’un type de centre à l’autre
et selon qu’il s’agisse d’une urgence néonatale ou d’une urgence pédiatrique d’un enfant de 29 jours à 6
mois.
Les tableaux suivants présentent des coûts par pathologie et par centre et permettent de comparer les
coûts forfaitaires avec les coûts réels et savoir si le centre gagne ou perd.
On détermine ainsi la différence entre les coûts forfaitaires et les coûts réels, la différence des deux
catégories de coûts par pathologie.
Les coûts réels se déterminent à la base des tarifs établis par le centre (par le Ministère de la santé
pour les centres publics) concernant les actes, les consommables médicaux et la restauration. Par
contre dans le centre privé d'Ejeda, les tarifs sont déterminés de façon approximative.
87
a) Au niveau du CHRR Toliara
88
Tableau 55 Coûts forfaitaires –Coûts réels – Pédiatrie – CHRR Toliara
PEDIATRIE
COUTS TOTAUX COUT MOYEN
Taux de
couverture de Nombre de Coût
Coût forfaitaire Coût réel
Pathologies Coût réel total Ecart total coûts réels par cas forfaitaire Ecart
total unitaire
coûts unitaire
forfaitaires
ANOXIE NEONATALE 0 0 0 0 0 0
DETRESSE RESPIRATOIRE DU
NOUVEAU- NE 1557000 756330 800670 205,86 18 86500 42018,3333 44481,67
ICTERE NEONATAL 519000 73100 445900 709,99 6 86500 12183,3333 74316,67
INFECTIONS NEONATALES 9082500 3776290 5306210 240,51 105 86500 35964,6667 50535,33
MALADIES HEMORRAGIQUES DU
NOUVEAU NE 432500 59200 373300 730,57 5 86500 11840 74660
PREMATURITE 865000 542300 322700 159,51 10 86500 54230 32270
TRAUMATISME NEONATAL 432500 212600 219900 203,43 5 86500 42520 43980
BRONCHIOLITE ET LARYNGITE 776000 392740 383260 197,59 8 97000 49092,5 47907,5
ETAT COMATEUX AVEC
PALUDISME 0 0 0 1 0 0 0
ETAT COMATEUX POST
CONVULSION 388000 237650 150350 163,27 4 97000 59412,5 37587,5
ETAT COMATEUX INFECTIEUX 485000 175850 309150 275,8 5 97000 35170 61830
CONVULSIONS 291000 52230 238770 557,15 3 97000 17410 79590
DESHYDRATATION SEVERE 5238000 1825740 3412260 286,9 54 97000 33810 63190
HYPERTHERMIE PAR PALUDISME 970000 306208 663792 316,78 10 97000 30620,8 66379,2
HYPERTHERMIE PAR AUTRES
INFECTIONS 1649000 753339 895661 218,89 17 97000 44314,0588 52685,94
89
PEDIATRIE
COUTS TOTAUX COUT MOYEN
Taux de
couverture de Nombre de Coût
Coût forfaitaire Coût réel
Pathologies Coût réel total Ecart total coûts réels par cas forfaitaire Ecart
total unitaire
coûts unitaire
forfaitaires
HYPERTHERMIE ET CONVULSION 388000 90000 298000 431,11 4 97000 22500 74500
INSUFFISANCE CARDIO
RESPIRATOIRE 194000 213750 -19750 90,76 2 97000 106875 -9875
INFECTIONS RESPIRATOIRES
AIGUES 1746000 901610 844390 193,65 18 97000 50089,4444 46910,56
INTOXICATION 194000 28600 165400 678,32 2 97000 14300 82700
TOTAL PEDIATRIE 25207500 10397537 14809963 242,44 277
Source : Rapport d’activité de l’ONG
90
Pour les 520 patientes prises en charge dans le cadre de STP au niveau du CHRR (Maternité), les
coûts forfaitaires octroyés par le UNFPA ont pu couvrir à 164,29 % les coûts réels relatifs aux
prestations reçues par les clientes. Ainsi, le CHRR de Toliara a pu encaisser en principe une
somme de 41 932 583 Ariary. Pour la plupart des pathologies (tableau 53), le taux de couverture des
coûts réels par les coûts forfaitaires dépassent 100 % (12 pathologies sur 14), un dépassement plus
évident pour les pathologies chirurgicales que pour les accouchements dystociques et les
pathologies de grossesse.
Ce taux de couverture se trouve à moins de 100 % pour deux pathologies liées à la grossesse et à
l'accouchement: Eclampsie (76,16%) et déchirure cervicale (70,07 %). Elles sont couvertes
respectivement à 76,16 % et 70,07.
Le gain élevé du CHRR s'explique par le fait qu'un grand nombre de cas sont touchés par la
pathologie avec laquelle la différence entre le coût forfaitaire et le coût réel est aussi élevé. C'est le
cas d'opération césarienne qui a touché 201 patientes avec un écart de 147 645 Ariary entre le coût
forfaitaire et le coût réel, c'est aussi le cas de grossesse extra-utérine qui a touché 120 patientes
mais avec un écart de 158734 Ariary. Néanmoins, l'application des tarifs surtout sur les actes n'est
pas toujours suivie, car dès fois les actes sont facturés à 1800 Ariary, et dans certains cas à 17600
Ariary (tarif préférentiel).
Les coûts moyens réels pour les pathologies chirurgicales varient de 79 835 Ariary (OC avec
complication) à 240 260 Ariary (Hématome rétro-placentaire) avec une moyenne de 160 282 Ariary.
Les coûts moyens réels pour les pathologies de la grossesse et les accouchements dystociques
varient de 40 300 Ariary (infection liée à la grossesse) à 155 550 Ariary (Déchirure cervicale) avec
une moyenne de 86 095 Ariary. Si la prise en charge de l'infection liée à la grossesse apparaît la
moins élevée, par contre elle nécessite 10 jours d'hospitalisation.
Pour les 277 enfants pris en charge dans le cadre du système STP au sein du CHRR de Toliara, les
coûts forfaitaires ont pu couvrir les coûts réels à 242,44 %. Théoriquement, le centre a pu encaisser
au niveau de la Pédiatrie une somme de 14 809 963 Ariary
Le coût réel moyen pour la prise en charge des enfants de 0 à 6 mois varie de 11840 Ar (Maladie
hémorragique du nouveau-né) à 59 413 Ariary (Etat comateux post convulsion) avec une moyenne
de 36797 Ariary.
En Pédiatrie, les taux de couverture pour certaines pathologies semblent très élevés: 731 % pour
les maladies hémorragiques du nouveau-né, 710 % pour l'ictère néonatal, ceci est dû au fait que le
coût moyen réel est assez bas par rapport au coût forfaitaire
91
b) . Au niveau du CHD2 de Bezaha
Théoriquement, l'hôpital public de Bezaha encaisse une somme de 9 499 196 Ariary pour la prise en
charge des pathologies obstétricales, car les coûts forfaitaires ont pu couvrir les coûts réels à 167
%. Les coûts moyens réels par pathologie pour la prise en charge des accouchements dystociques
et des pathologies de grossesse varient de 15 191 Ariary (Infections liées à la grossesse) à 68 034
Ariary (Déchirure cervicale) avec une moyenne de 38 404 Ariary. Les coûts moyens réels par
pathologie pour la prise en charge des pathologies chirurgicales obstétricales varient de 54 031
Ariary (Hématome rétro-placentaire) à 194 140 Ariary (Rupture utérine) avec une moyenne de 75 345
Ariary.
La prise en charge de rupture utérine semble la plus onéreuse, mais la couverture est presque à
100%, c'est-à-dire que le coût réel est le plus proche du coût forfaitaire pour cette pathologie.
Du fait du niveau assez bas du coût moyen réel pour la prise en charge de l'infection liée à la
grossesse par rapport au coût forfaitaire, les coûts réels sont facilement couverts (à 517 %)
92
Tableau 56: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Maternité – CHD2 Bezaha
Pour les urgences obstétricales du CHD2 de Bezaha, les coûts forfaitaires recouvrent les coûts réels à 167,35%. Pour la prise en charge des opérations
césariennes, le coût réel moyen unitaire n’a pas atteint le coût de référence qui correspond au coût des intrants prévus dans les protocoles.
93
Tableau 57: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Bezaha
coût moyen
total coût
total cas par total coût forfaitaire par coût
Classement de la Pathologie réel par Ecart
pathologie pathologie forfaitaire par coût réel par
pathologie
pathologie pathologie Ecart
Anoxie néonatale 0 0 0 0 0 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 0 0 0 0 0 0 0
Ictère néonatal 0 0 0 0 0 0 0
Infections néonatales 0 0 0 0 0 0 0
Maladie hémorragique du nouveau-né 0 0 0 0 0 0 0
Prématurité 0 0 0 0 0 0 0
Traumatisme néonatal 0 0 0 0 0 0 0
Bronchiolite et laryngite 9 454500 214732 239768 50500 23859,11 26640,89
Etat comateux avec paludisme 1 151500 95599 55901 50500 31866,33 18633,67
Etat comateux post convulsif 0 0 0 0 0 0 0
Convulsions 0 0 0 0 0 0 0
Déshydratation sévère 15 707000 340048 366952 50500 24289,14 26210,86
Hyperthermie par paludisme 25 1010000 439953 570047 50500 21997,65 28502,35
Hyperthermie par autres infections 1 0 0 0 0 0 0
Hyperthermie et convulsion 4 202000 69729 132271 50500 17432,25 33067,75
Insuffisance cardio-respiratoire 0 0 0 0 0 0 0
Infection respiratoire aiguë 18 909000 347798 561202 50500 19322,11 31177,89
Intoxication 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PEDIATRIE 73 3434000 1507859 1926141
Source : Rapport d’activité de l’ONG
94
Avec la prise en charge des pathologies pédiatriques, le CHD2 de Bezaha doit encaisser une
somme de 2 128 141 Ariary avec un taux de couverture total de 241 %. Les coûts moyens réels ici
varient de 17 432 Ariary (Hyperthermie et convulsion) à 95 599 Ariary (Etat comateux avec paludisme
COUT MOYEN
coûts
par
Coût réel total
Ecart total
forfaitaire
forfaitaire
Coût réel
PATHOLOGIES Ecart
Nombre
de cas
réels
Coût
Coût
total
des
3888000 8328740 -4440740 46,7 108000 231353,9 -120353,9
AD INSTRUMENTAUX 36
DECHIRURE CERVICALE 324000 66200 257800 489,4 3 108000 22066,7 85933,3
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 540000 417300 122700 129,4 5 108000 83460,0 24540,0
CHOC OBSTETRICAL 0 0 0 0 0 0,0 0,0
ECLAMPSIE 0 0 0 0 0 0,0 0,0
INFECTIONS LIEES A LA GROSSESSE 216000 200400 15600 107,8 2 108000 100200,0 7800,0
MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 972000 567294 404706 171,3 9 108000 63032,7 44967,3
MENACE D'AVORTEMENT 1080000 932900 147100 115,8 10 108000 93290,0 14710,0
OC SIMPLE 33522000 30808686 2713314 108,8 74 453000 416333,6 36666,4
OC AVEC COMPLICATIONS 1812000 1411900 400100 128,3 4 453000 352975,0 100025,0
GROSSESSE EXTRA- UTERINE 12684000 12003100 680900 105,7 28 453000 428682,1 24317,9
PLACENTA PRAEVIA 2718000 2815500 -97500 96,5 6 453000 469250,0 -16250,0
HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE 0 0 0 0 0 0 0,0
RUTPURE UTERINE 0 0 0 0 0 0 0,0
TOTAL 57756000 57552020 203980 100,4 177
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Pour les pathologies obstétricales prises en charge au niveau du CHD2 d’Ejeda, les coûts
forfaitaires sont en équilibre avec les coûts réels puisque le centre n'a encaissé que de 203 980
Ariary avec un taux de couverture de 100,4 %. Cet équilibre a été obtenu du fait que les coûts réels
soient assez élevés et qu'en contrepartie les coûts forfaitaires ont été augmentés par rapport aux
autres centres. Concernant les accouchements dystociques instrumentaux, le taux de couverture
n'est que de 48 %, car le coût réel moyen pour effectuer cet acte est assez élevé (231353 Ariary)
par rapport au coût forfaitaire.
95
Tableau 59: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Ejeda
96
Coût Taux de couverture des COUT MOYEN
Coût réel
PATHOLOGIES forfaitaire Ecart total coûts réels par coûts Nb Cas Ecart
total
total forfaitaires (%°)
Coût forfaitaire Coût réel
PALUDISME
HYPERTHERMIE PAR
AUTRES
INFECTIONS 1133000 447200 685800 253,4 3 125888,8889 49688,89 76200
HYPERTHERMIE ET
CONVULSIONS 206000 46200 159800 445,9 2 103000 23100 79900
INSUFFISANCE
CARDIO
RESPIRATOIRE 103000 14200 88800 725,4 1 103000 14200 88800
INFECTION
RESPIRATOIRE
AIGUE 5665000 2077000 3588000 272,7 49 103000 37763,64 65236,36
INTOXICATION 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 12875000 4935651 7939349 260,86 123
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Pour les pathologies pédiatriques, avec un taux de couverture de 260,86 %, le centre a pu encaisser 7939349 Ariary. Les taux de couverture
pour chaque pathologie sont tous supérieurs à 100 %, ce qui explique le gain obtenu sur la prise en charge de ces pathologies
97
d) Au niveau des CHD1
Tableau 60: Coût réel moyen par pathologie –Maternité et Pédiatrie - CHD1
98
Coût réel moyen par
Classement de la Pathologie Total cas par pathologie Total coût réel par pathologie
pathologie
Maladie hémorragique du nouveau-né 0 0 0
Prématurité 1 3240 0
Traumatisme néonatal 0 0 0
Bronchiolite et laryngite 0 0 0
Etat comateux avec paludisme 0 0 0
Etat comateux post convulsif 0 0 0
Convulsions 0 0 0
Déshydratation sévère 1 7143 0
Hyperthermie par paludisme 0 0 0
Hyperthermie par autres infections 0 0 0
Hyperthermie et convulsion 0 0 0
Insuffisance cardio-respiratoire 0 0 0
Infection respiratoire aiguë 1 1683 1683
Intoxication 0 0 0
Source : Rapport d’activité de l’ONG
La prise en charge de menace d’avortement semble la plus onéreuse, suivie de près par celle d'hémorragie de la délivrance
99
e) Comparaison des coûts réels unitaires par pathologie et par centre
La comparaison des coûts réels unitaires par pathologie et par centre permet d’identifier les coûts
de prise en charge par pathologie et de déterminer les moyennes des trois coûts des centres de
niveau 2.
Tableau 61: Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des
trois centres par pathologie
Le tableau précédent montre que les coûts réels unitaires pour la prise en charge d’une opération
césarienne au niveau des Etablissements publics ne dépassent pas le coût de référence (243610 ou
234810 selon le type d’anesthésie) qui est prévu pour l’achat des intrants pour cette prestation avec
un écart à la moyenne respectivement de -89799 Ar et -089091 Ar, alors que celui d’Ejeda reste
élevé et s’écarte de la moyenne de + 178 890 Ar et correspond en principe aux coûts réels des
intrants, des actes et d’autres prestations au niveau de ce centre dont les tarifs réels ne sont pas
déterminés ; cette situation des écarts sur l’opération césarienne est aussi valable pour les autres
pathologies, ce qui rend compte que les coûts unitaires au niveau du CHD2 d’Ejeda semble trop
élevés par rapport aux deux autres centres.
La moyenne pour les 3 centres concernant l’OC est estimée à 237 444 Ariary, un chiffre qui
différencie du coût de référence de 6166 Ariary seulement. Ainsi, en dehors des coûts des examens
100
complémentaires, le coût de référence est largement suffisant pour prendre en charge l’opération
césarienne au niveau du CHRR et du CHD2 de Bezaha. Ces moyennes des coûts unitaires
peuvent donc être considérées comme de nouveaux coûts de référence en vue de révision des
coûts.
Tableau 62 : Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des
trois centres par pathologie
PATHOLOGIES COUT REEL MOYEN UNITAIRE
DETRESSE RESPIRATOIRE DU
NOUVEAU- NE 42018,33 100683,5 71351
ICTERE NEONATAL 12183,33 12183
INFECTIONS NEONATALES 35964,66 39654,55 37810
MALADIES HEMORRAGIQUES
DU NOUVEAU NE 11840 11840
PREMATURITE 54230 23525 38878
TRAUMATISME NEONATAL 42520 20475 31498
BRONCHIOLITE ET LARYNGITE 49092,5 23859,11 36476
ETAT COMATEUX AVEC
PALUDISME 31866,33 31866
ETAT COMATEUX POST
CONVULSION 59412,5 0 34200 31204
ETAT COMATEUX INFECTIEUX 35170 0 0 11723
CONVULSIONS 17410 0 29200 15537
DESHYDRATATION SEVERE 33810 24289,14 37757,9 31952
HYPERTHERMIE PAR
PALUDISME 30620,8 21997,65 35395 29338
HYPERTHERMIE PAR AUTRES
INFECTIONS 44314,05 0 49688,89 31334
HYPERTHERMIE ET
CONVULSION 22500 17432,25 23100 21011
INSUFFISANCE CARDIO
RESPIRATOIRE 106875 14200 60538
INFECTIONS RESPIRATOIRES
AIGUES 50089,44 19322,11 37763,64 35725
INTOXICATION 14300 37763,64 26032
Source : Rapport d’activité de l’ONG
101
Concernant la prise en charge des urgences néonatales, les coûts unitaires paraissent les plus
élevés au CHD2 d’Ejeda.
3 Comité de pilotage
L'enquête auprès de DRS et des membres travaillant au sein des Etablissements (un médecin de
chaque au CHRR et CHD2 de Bezaha) a permis de savoir que les comités de pilotage pour la
gestion des centres de référence (CHRR, CHD2) ne sont pas fonctionnels et aucun document de
procès verbal de réunion n’a été trouvé. Les représentants des comités de pilotage au sein des
autorités administratives n’ont pas été disponibles au moment de l’enquête.
4 Autorités locales
L'enquête auprès des différents responsables sanitaires locaux montre que les autorités
administratives et politiques locales restent indifférentes vis-à-vis du STP
102
5 Cinq agents de santé de CSB qui se trouvent dans l'axe routier ou non loin des axes ont été
interrogés. Ils ont affirmé qu'ils connaissent le STP.
- Ils estiment que le STP peut contribuer à réduire le taux de mortalité maternelle
et infantile dans leur localité pour les raisons suivantes qu'ils ont évoquées, car: il
sauve les personnes démunies
- Le STP augmente le taux de fréquentation hospitalière
- Il résout le problème d'accessibilité financière
- Prise de décision devant une urgence
Tableau 63: Attitude des Agents de santé de Base devant un cas d’urgence
Deux Agents de CSB sur cinq interrogés ont l’habitude de prendre la décision de référer
immédiatement le patient devant un cas d’urgence.
En outre l'enquête réalisée auprès de ces agents a permis de savoir qu'il n'y a aucun système
organisé de référence dans leur localité, sauf qu'en cas de besoin, ils se mettent en contact avec les
responsables d'ambulance (celle du CHRR, et de Bezaha). Le paiement de location de l'ambulance
est assuré par le patient ou membre de famille
Les enquêteurs n'ont rencontré que 5 patients éligibles STP et pris en charge au niveau des centres
de référence
Les 5 patients interrogés ont affirmé qu'ils étaient satisfaits de leur prise en charge, mais les raisons
de leur satisfaction varient d'un patient à l'autre.
103
Tableau 64: Connaissance du STP et Satisfaction des clients et non clients
Si vous
Si vous Si vous Si vous
connaissez le
connaissez le connaissez le connaissez le
système appelé
système appelé système appelé système appelé
STP, de quoi êtes-
Questions STP, de quoi êtes- STP, de quoi êtes- STP, de quoi êtes-
vous satisfait?
vous satisfait? vous satisfait? vous satisfait?
Prise en charge
Accueil Qualité de soins Infrastructure
financière
oui non oui non oui non oui non
Connaissez-vous le non 1 2 3 0 1 2
3 0
système appelé STP?
oui 2 0 1 1 2 0 1 1
Total 5 0 2 3 5 0 2 3
Source : Formulaire d’enquete
Les clients sont surtout satisfaits de l'accueil et de la prise en charge financière dans le cadre du
STP, et moins de la qualité de soins et de l'infrastructure
• Focus group
Il s'agit de focus group réalisé dans le Fokontany(village) de Belalanda et de Bezaha. Les
personnes qui ont participé sont composées de 37 femmes à Belalanda et 33 femmes à Bezaha,
dont 5 connaissent le STP pour Belalanda et 10 pour Bezaha. Selon leur connaissance, le STP
consiste en la gratuité de médicaments pour la prise en charge de certaines catégories de la
population (femmes enceintes à problème et enfants de bas âge gravement malades). Ces
femmes pensent que la population est moyennement consciente des signes de danger chez les
femmes enceintes, puisqu'elles estiment que le nombre de femmes consultant dans les centres
de santé a augmenté aussi bien pour les cas normaux que pour les cas compliqués, mais d’après
elles la connaissance de ces signes est insuffisante.
Ces femmes ont déjà observé un cas de décès maternel du fait de l'hémorragie, avec aussi la
mort du nouveau-né à Belalanda, et un cas de décès maternel dans un village de la commune de
Bezaha. Cette situation s'est passée du fait du retard de transport des patients vers les centres de
référence, lequel est aggravé par une habitude déjà ancrée dans les coutumes locales, c'est le fait
d'attendre le père de famille avant de décider sur l'envoi des patients. Ces personnes sont aussi
104
conscientes qu'avec le STP, le manque d'argent ne constitue plus un problème majeur dans la prise
en charge des patients dans les hôpitaux.
Un autre problème majeur de la Région: insécurité constante, d'où difficulté des femmes
enceintes de se rendre dans les centres de référence, et problème aussi pour le personnel de santé
à se déplacer.
Conclusion et suggestion:
- Si le premier retard n'est pas très évident (non prise de conscience sur les signes de danger), les
problèmes engendrés par le retard de transport sont encore fréquents
- Les participantes au focus souhaitent d'étendre la prise en charge aux enfants jusqu'à l'âge de 2
ans.
A défaut d’un document de Projet contenant un Plan d’Action bien structuré, on a pu quand
même identifier les activités prévues et leurs réalisations. Le tableau suivant présente les
réalisations dans le cadre de la mise en place et de suivi du Projet.
105
Activités prévues Réalisations Résultats
formation en SONUB
Formation des Agents de 24 Agents formés en SONUB
santé/STP en SONUB par (voir Tableau 6)
DSME
Dotation des Formations Dotation de kit SONUB aux 6 38 kit SONUB distribués et à
sanitaires en kit SONUB Formations sanitaires des utiliser au niveau des centres
Agents identifiés de référence appliquant les
SONU de base
Aménagement et réhabilitation Activité non réalisée
des gîtes pour accompagnant
STP au niveau des CHD1 et
CHD2
Dotation en outils de gestion Dotation des sites en outils de Outils de gestion disponibles
gestion dans les centres de référence
Suivi et supervision Organisation d’un atelier de - Points forts, points à
suivi de STP du 7 au 9 Avril améliorer, et suggestions
2009 à Toliara déterminés
- Pas de micro plan pou la
réalisation de ces suggestions
Supervision 03 supervisions réalisées de
Novembre 2008 à Février 2009
Activités de sensibilisation de la Confection des supports IEC Des affiches et panneaux ont
population été confectionnés
Multiplication et diffusion un Des affiches sont apposées
peu tardive des supports IEC aux centres de santé et des
panneaux mis en place à
l’entrée de chaque
Etablissement (à l’exception de
Beroroha, Ankazoabo,
Benenitra)
Source : Rapport d’activité de DSH
106
3.2. LES RESULTATS ANALYTIQUES DES PRINCIPAUX INDICATEURS
3.2.1. Analyse des Résultats de Prise en charge des patients
élus STP
Si lors de la présentation des résultats des patients pris en charge dans le cadre du STP, on a utilisé
les regroupements adoptés dans le logiciel de gestion de patients, dans l’analyse de ces résultats,
on reclasse les pathologies selon les regroupements qui s’adaptent aux objectifs à atteindre. Ainsi,
les pathologies seront divisées dans les groupes suivants :
- Opérations césariennes
- Accouchements dystociques
- Pathologies de la grossesse
- Urgences pédiatriques dont les urgences néonatales
Cette analyse vise à apprécier la performance des centres de référence en termes de nombre de
patients pris en charge dans le cadre du STP durant la période évaluée, ainsi que le nombre moyen
de résultats obtenus mensuellement.
Le tableau suivant présente le nombre total des patients hospitalisés dans le cadre du STP dans
chaque centre, ainsi que le nombre moyen des patients pris en charge mensuellement
107
Afin de mieux appréhender le procédé d’analyse de la performance du STP en matière de prise en
charge des patients se trouvant en situation d’urgence, il est important de comparer les données
des années précédant le Projet avec celles de l’année 2009.
Cette comparaison concerne les données compilées de tous les centres
Du fait du nombre assez élevé de décès des nouveau-nés pris en charge au niveau du CHRR, le
taux de létalité en pédiatrie paraît assez élevé (55,84%), témoignant le faible succès du CHRR dans
la prise en charge des urgences néonatales.
108
(3)Besoin satisfait = Nombre de complications obstétricales et néonatales traitées(2)/ Nombre de
complications obstétricales et néonatales directes attendues (1)
(4) A Madagascar, nombre théorique de césariennes attendues = Naissances attendues x 5%
(6)Taux de réalisations des Opérations césariennes =Nombre de césariennes effectuées (2 )/Nombre
césariennes attendues(1) x 100
(7) Taux de césariennes = Nombre de césariennes effectuées/Naissances attenduesx100
_________________________________________________
La comparaison de ces indicateurs dans l’espace, c’est-à-dire entre les centres de référence,
apparaît un peu délicate, puisque la population desservie par un centre n’est pas bien définie ;
d’ailleurs, le tableau 38 montre que les centres de référence peuvent recevoir des patients
provenant des localités en dehors du district d’implantation de l’Etablissement.
Le tableau 65 montre que :
109
3.2.2. Analyse de la Pertinence
L’analyse de la pertinence consiste à vérifier le bien-fondé du Projet c’est-à-dire vérifier si la
décision sur sa mise en place a des bases bien argumentées. On vérifie ainsi sa justification par
rapport à la politique sanitaire et ses objectifs, par rapport aux circonstances sociales et
économiques locales, par rapport aux besoins communautaires ; on vérifie aussi si les activités du
Projet sont manifestement en rapport avec les objectifs.
Le FMI a classé Madagascar parmi les pays les plus pauvres du monde, un fait illustré par des
chiffres suivants concernant la situation de l’année 2007 :
- Taux de l’Indice de Développement Humain (IDH) :0,543
- Taux de croissance annuel moyen de l'IDH entre 2000-2007 : 1,14%
- Rang IDH (sur 182 pays) : 145ème
- Classement selon Indice de Pauvreté Humaine (IPH) :113
- Valeur de l'IPH 36,1%
- Population vivant sous le seuil de pauvreté :
* avec moins de 1 US$ par jour : 67,8%
* avec moins de 2 US$ par jour : 89,6%
- Seuil de pauvreté national : 71,3%
- Espérance de vie à la naissance (en années) : 61,5(Femmes), 58,3(Hommes)
- Dépenses publiques de santé :
* par habitant (en US$) 21
* en % du total des dépenses publiques 9,2
- Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1000 naissances vivantes)
* parmi les 20% les plus pauvres : 142
* parmi les 20% les plus riches : 49
* instruction de la mère : aucune : 149
* instruction de la mère : secondaire ou supérieur : 65
110
dont 32% dans les formations sanitaires. 10% des grossesses attendues présentent des risques,
mais le pourcentage de cas référés est de loin en déça. Seul 1% des grossesses se font par
césarienne, alors que ce taux devrait se situer autour de 5%... ».
o Niveau régional (ex-province de Toliara où se trouve la Région Atsimo Andrefana)
- la proportion des naissances ayant bénéficié des soins prénatals par du personnel formé est la
plus basse: 68 % contre 91 % pour Antananarivo
- la proportion des accouchements assistés par du personnel formé est le minimum (42 %, alors que
pour Antananarivo:69 %)
Fréquence Pourcentage
Valid non 4 21,1
oui 15 78,9
Total 19 100,0
111
La question a été posée à 19 personnes dont 15 ont répondu que le STP contribue à l'atteinte des
OMD
Principale raison: priorité pour les femmes et enfants (objectifs 4 et 5)
Fréquence Pourcentage
Valid non 1 5,3
oui 16 84,2
non réponse 1 5,3
Total 18 94,7
Missing System 1 5,3
Total 19 100,0
88,9 % des personnes enquêtées ont répondu que le STP est conforme à la politique nationale de la
Santé.
Raison: La Politique Nationale en Santé de Reproduction a comme l'un de ses objectifs de réduire le
taux de mortalité maternelle à travers le dépistage des cas à risque et leurs références, le traitement
des complications, et le planning familial
Le Document Stratégique de Réduction de Pauvreté (DSRP) finalisé en 2000 mentionne dans ses
objectifs de réduire la pauvreté à travers le partage des fruits de croissance économique par
l’amélioration des conditions de vie de la population en permettant à tous de bénéficier, entre
autres, des services de santé de qualité.
Le MAP a été ensuite adopté en 2006, constituant une feuille de route pour le développement rapide
et afin d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement. Il renferme huit engagements
parmi lesquels l’engagement (v) concerne la santé, le planning familial et la lutte contre le VIH et le
sida.
Ce MAP a servi de point d’entrée approprié pour la conception du Plan de Développement du
Secteur Santé et de Protection Sociale (PDSSPS) dont les stratégies pour l’obtention du
produit 1 de la composante SR sont constituées par d’un côté l’accès universel aux soins, et
de l’autre la mise en place d’un système de référence et contre référence adéquat pour les
urgences obstétricales. Les résultats attendus renfermés dans ce plan sont :
- Grossesses et accouchements bien suivis à tous les niveaux
- Utilisation augmentée des maternités au niveau des formations sanitaires
- Baisse de la mortalité maternelle et néo-natale
112
- Interventions communautaires efficientes en matière de maternité à moindre
risque
Tableau 70 : Comparaison des résultats attendus avec les résultats obtenus du Projet STP
Résultats Résultats
attendus du obtenus du % Atteinte
Projet Projet d'objectifs
Accouchements dystociques
L’instruction sur STP classe parmi les accouchements dystociques non seulement ceux nécessitant
des manœuvres instrumentales, mais aussi les anomalies graves de la grossesse .comme la
113
menace d’accouchement prématuré, la menace d’avortement, la déchirure cervicale, les
hémorragies de la délivrance, le choc obstétrical, et l’éclampsie.
Les objectifs sont atteints à 38,95% seulement dans l’ensemble des centres de référence du fait que
le CHRR de Toliara associé aux CHD1 n’ont pas pu atteindre l’objectif qu’à 26,84,9%, ce qui sous-
entend le peu d’effet de sensibilisation de la population.
Opérations césariennes
A l’inverse des accouchements dystociques, les écarts entre les résultats attendus et les résultats
obtenus sont très significatifs, car tous les centres ont atteint les objectifs.
Après l’analyse de ces deux groupes de problèmes, Il est vraisemblable que les médecins ont
tendance à passer aux actes chirurgicaux les problèmes obstétricaux en tant qu’accouchements
dystociques et qui ne sont pas des indications des opérations césariennes. En effet, d’après le
tableau 42, environ 40% des urgences obstétricales ont subi des opérations césariennes dont les
indications n’ont pas été mentionnées dans les rapports. Le fait d’omettre l’indication d’opération
césarienne dans le rapport peut donc masquer la réalité en matière de performance des centres sur
la réalisation des OC
Urgences pédiatriques
Les objectifs sont significativement atteints dans tous les centres, notamment au nvieau du CHD2
de Bezaha
Tous les centres possèdent un taux de guérison au dessus de 90 %, de même que l’ensemble des
centres de référence où est implanté le STP.
114
1) Opérations césariennes
Année
Coefficient
d'augmentation
PATHOLOGIES 2007 2008 2009 de 2007 à 2009
GEU 23 80 177 7,7
Menace d'accouchement
prématuré 25 34 58 2,3
Rupture utérine 0 9 2
115
Année
Coefficient
d'augmentation
PATHOLOGIES 2007 2008 2009 de 2007 à 2009
Le nombre des accouchements dystociques pris en charge en 2009 est augmenté de 7 fois par
rapport à l’année 2007. L’augmentation a concerné presque toutes les pathologies à l’exception des
infections liées à la grossesse et le paludisme grave. Toutes les pathologies qui ont présenté une
augmentation ont leur coefficient d’augmentation au dessus de 1,3 (augmentation de 30 %) à
l’exception de déshydratation sévère.
Les autres maladies listées en 2009 dans le cadre du STP ne sont pas présentées ici, car aucun
cas n’a été rapporté en 2007 pour ces maladies.
3) Les décès
L’analyse du tableau 11 révèle que :
- le taux de létalité a légèrement diminué de 0,57 %( en 2007) à 0,53 % (2009) avec un passage à
0,61 % en 2008 en Maternité
- Le nombre de décès au CHRR a rendu le taux de létalité très élevé dans le service de Pédiatrie.
116
Tableau 74: Ratio coût/Efficacité
Le tableau ci-dessus montre que pour assurer la guérison d’un malade, il faudrait dépenser en
moyenne 250 000 Ariary à l’hôpital privé d’Ejeda, 180 000 Ar au CHRR de Toliara, 116000 Ar au
CHD2 de Bezaha, alors qu’environ 18 000 Ar suffit dans les CHD1 ; dans l’ensemble de la Région il
faudrait dépenser en moyenne 181000 Ar pour obtenir la guérison d’un patient. Ces faits permettent
d’affirmer que les prestations au niveau du CHD2 d’Ejeda sont les plus onéreuses, une situation
apparemment logique puisqu’il s’agit d’un centre privé qui s’efforce de s’autofinancer pour assurer le
fonctionnement de l’Etablissement (salaires des employés, électricité, etc..).
Au niveau du CHRR de Toliara, le coût pour obtenir la guérison d’un patient paraît aussi élevé,
pourtant ce centre public bénéfice de subventions allouées par le gouvernement.
- Deuxième voie : on part du nombre attendu des patients à prendre en charge pour obtenir ensuite
les coûts attendus illustrés par le tableau suivant
117
Pour prendre en charge les 1548 patients attendus du Projet, il faudrait dépenser 180 149 500
Ar, donc en faisant un calcul, la prise en charge des 1364 patients (sous régime forfaitaire)
effectivement hospitalisés dans le cadre du STP(tableau 14) nécessiterait environ une somme de
155 245 112 Ar .Or le montant des coûts forfaitaires qui ont servi pour la prise en charge de ces
patients s’élève à 230 795 071Ar. Il y a donc un écart très important qui s’évalue à 75 549 959 Ar,
autrement dit en mettant en œuvre un fonds s’évaluant à 155 245 112 Ar au lieu de 230 795 071
pour la prise en charge des patients élus STP, on pourrait obtenir les résultats escomptés, avec la
guérison des 1275 patients.
- Les services d’urgence s’effectuent dans tous les centres mais directement dans les services
d’hospitalisation ou service spécialisé (réanimation, soins intensifs, césarienne, accouchements
dystociques, etc.). En fait, les services d’urgence doivent s’organiser en ATU pour assurer le triage
et les premiers soins afin de ne pas encombrer les services d’hospitalisation qui s’occupent plutôt
des soins quotidiens.
- Les centres devant pratiquer les SONU complets disposent tous de bloc opératoire fonctionnel
pour assurer les interventions chirurgicales (césarienne, ou intervention sur GEU).
- Les services d’hospitalisation et de soins des urgences fonctionnent de façon normale avec une
permanence 24H/24.
- La pratique de partogramme ne s’effectue que dans le CHRR de Toliara
- Le service d’ambulance n’existe que dans deux centres (CHRR de Toliara et CHD2 de Bezaha)
Malgré l’absence de service administratif de nuit, les services techniques d’urgence fonctionnent
24H/24 dans tous les centres. Si les centres de Bezaha et d’Ejeda adoptent la régularisation au
lendemain de l’admission, l’enquête a permis de savoir que le CHRR de Toliara fait d’abord payer
les patients et la régularisation n’est pas toujours assurée le lendemain..
- Le tableau 4 montre que les matériels techniques nécessaires pour la prise en charge des
patients en urgence obstétricale et néonatale sont insuffisants et en mauvais état (forceps
incomplets, tensiomètres insuffisants, lingeries en mauvais état). L’insuffisance ou le manque de
matériels peut ne pas permettre la prise en charge des patients en état d’urgence.
- la capacité d’accueil est parfaite car les lits sont suffisants mais non couverts par un drap propre
118
- Le personnel est relativement suffisant, mais il reste encore des médecins et paramédicaux qui
ont besoin de formation en certains actes de prise en charge des urgences et complications
(éclampsie, hémorragie, accouchement dystocique)
- Dans chaque centre il existe du personnel disponible 24H/24 pour les urgences et dans les
services d’hospitalisation
La qualité de service de soins dépend des éléments suivants : la disponibilité des ressources et
fonctionnalité des équipements et matériels, la compétence du personnel, le respect de certaines
séquences ou directives pour la prise en charge des patients, la commodité des patients durant le
séjour et la prise en charge. Ces éléments peuvent influencer la fréquentation ou l’utilisation des
centres de référence.
- L’insuffisance, le manque et la vétusté des équipements et matériels pourraient remettre en
question la qualité de service de soins Par exemple, le manque de linge ou de drap propre servant à
couvrir les lits pourrait créer un comportement de répugnance des patients vis-à-vis des services
d’hospitalisation
- Si l’accueil des patients se trouve relativement acceptable dans tous les Etablissements (empathie,
conseils), tous les centres à l’exception du CHD2 de Bezaha ne disposent pas de gîte d’accueil pour
les accompagnateurs.
- Le personnel a encore besoin de formation pour pouvoir : reconnaître les signes de complications,
amorcer la prise en charge d’urgence, prendre en charge les complications.
- L’application de partogramme ne se fait qu’au niveau du CHRR
- Les prestataires de soins ne disposent pas tous de protocoles de soins
- L’insuffisance d’électricité dans certains centres (tableau 10) pourrait porter une entrave à la
commodité de réalisation des actes de soins offerts par les prestataires de soins et un esprit de
sensation d’insécurité des patients
119
grossesse, se faire examiner en vue d’un dépistage de complications, soit pour emmener un enfant
malade.
- L’effet du STP sur les accouchements au niveau des CSB paraît aussi positif comme le montre le
tableau 12.
- Malgré la baisse du taux de létalité au niveau des services de Maternité indiquant la capacité des
centres à obtenir la guérison des femmes enceintes admises sauvant ainsi la vie des personnes en
danger, le STP n’aura pas d’impact majeur sur la mortalité globale de la population que lorsque les
admissions soient assez nombreuses (au-dessus même des objectifs fixés)
- Par ailleurs, le STP a pu dégager un certain nombre de ménages des dépenses financières
inhérentes à la prise en charge hospitalière.
4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
Ce chapitre consiste à :
- identifier les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces du Projet, en vue de formuler
les solutions à entreprendre
- discuter sur certains éléments clés du système
Tableau 76:Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- par site
120
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
partie le STP en charge des - Bon modèle en insuffisance du
-Efforts louables transports des général pour les budget du CHRR
des prestataires de malades évacués) autres centres - Indifférence des
soins pour la prise - Le local de l’ATU du - Possession d'une personnels des
en charge des OC CHRR n’est pas ambulance pour formations
- Plan de encore fonctionnel améliorer le périphériques dans
communication mais en cours de système de le programme STP
existant construction, de même référence - Réticence et non
- Nomination de que le bloc opératoire application des
responsable - Les personnels des protocoles de
régional STP CSB ne sont pas traitement existants
suffisamment par les prestataires
impliqués dans le (raison évoquée :
système non implication des
- Pénurie de certains personnels lors de
médicaments l’élaboration des
nécessaires pour la protocoles)
prise en charge des - Par manque de
pathologies cibles sensibilisation, les
- Plan de malades ne
communication local comprennent pas
non financé pourquoi certains
- Non réalisation de patients sont élus
certaines fonctions STP et cette
(sensibilisation de la situation engendre
population, quelque frustration
supervision) dévolues et soupçon rendant
à l’ONG les prestataires non
- Manque de certains convaincus sur la
matériels nécessaires continuation du
- Manque de système
transparence dans la
gestion financière
- Absence de
monitoring au niveau
du CHRR
- Absence de
supervision sur terrain
par l’ONG et le
responsable régional.
- Absence de
coordination au niveau
central et de la région.
121
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
- Absence de
planification
rigoureuse de la mise
en œuvre du
programme STP au
niveau régional.
- Insuffisance d’appui
et de suivi par le
niveau central.
122
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
matérielles CHRR constituent
- Non motivation des des opportunités
responsables du pour le STP
CHD1 à appliquer le
STP (manque
d’information su le
fonctionnement du
STP)
-Méconnaissance
totale des personnels
des CSB du système
123
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
- Manque de moyen transport pour la
de communication population
124
b) Diagnostic SWOT par thème
Tableau 77 : Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- Autres thèmes
- Paramédicaux
- Maîtrise de jouant le rôle
logiciel de d’assistante sociale
gestion des et non assistante
malades sociale
professionnelle
dans les 2 autres
CHD2.
- Non participation
à la vérification de
l’éligibilité des
patients STP
- Non analyse des
données recueillies
dans la base de
données
(monitoring)
- Problème de
compétence en
l’établissement de
rapport d’activité
125
THEMES FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
126
THEMES FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
coûts forfaitaires remboursement
(Augmentation à - Retard de
9 % du fonds remboursement des
pour le centres et des
fonctionnement) autres prestataires
- par rétention du
remboursement fonds par le
réalisé par gestionnaire
UNFPA - Absence de plan
de financement
pour le CHRR.
De ces deux tableaux, on peut recenser les problèmes les plus évidents suivants :
- Faible implication des responsables centraux au processus de mise en œuvre notamment en ce
qui concerne le suivi
- Insuffisance de suivi
- Insuffisance de coordination loco-régionale
- Faible implication des agents de santé et des responsables des CHD1
- Non respect des protocoles de soins par les prestataires de soins
- Commande de médicaments non appropriée surtout au CHD2 d’Ejeda
- Non application de STP dans 3 CHD1
- Service administratif STP non permanent durant la nuit
- Insuffisance et/ou vétusté de matériels et équipements techniques nécessaires
- Opacité de gestion financière surtout au niveau du CHD2 Ejeda
- Insuffisance d’IEC
- Indifférence des autorités administratives et politiques locales
- Manque de système de référence bien organisé et fonctionnel surtout au niveau communautaire
- Retard de remboursement aux prestataires
127
4.2.3 ONG
Il est vrai que l’utilisation de l’ONG engendre des coûts, mais c’est grâce à celle-là que
le remboursement des coûts des médicaments a été assuré au niveau de la pharmacie.
Le recours à l’ONG évite toute confusion sur la gestion financière entre le budget STP et
le budget de fonctionnement de l’Etablissement en cas où l’on décide qu’on confie à la
Direction du centre la gestion du fonds.
4.2.4 SONU
Sur le plan technique, la réduction de mortalité en milieu hospitalier dépend étroitement
de la mise en œuvre des SONU et le STP n’est qu’une stratégie qui agit sur une
composante du déterminant de couverture dont l’accessibilité financière. Dans
l’hypothèse où le STP à travers les activités de sensibilisation, a permis une affluence
importante des patients vers les centres, alors que toutes les conditions nécessaires
pour la prise en charge de ces patients ne sont pas prêtes, ce sera considéré comme un
échec du STP. Or actuellement dans cette région, les critères de mise en œuvre de
SONU sont encore incomplets du fait que :
- Matériels insuffisants et en mauvais état
- Personnel insuffisant et non formé en SONU
- la commande de médicaments et consommables médicaux n’est pas appropriée et
l’utilisation de médicament non rationnelle
Par ailleurs, la classification des pathologies à prendre en charge mérite d’être
remaniée. Les protocoles de soins méritent d’être révisés puis arrêtés par un consensus
des prestataires de soins.
4.2.5 Accessibilité
Le STP agit en grande partie sur l’accessibilité financière en mobilisant des sommes
très conséquentes pour la prise en charge des patients en milieu hospitalier.
Cependant, le programme n’arrive pas à résoudre les problèmes liés à l’accessibilité
géographique. Le schéma ci-dessous présente le rapport entre les patients qui ont
besoin de soins au niveau de la communauté (base du cylindre) et ceux réellement pris
en charge au niveau des centres (extrémité du cylindre)
Figure 12: Contraste entre les demandes et les malades réellement pris en charge
128
On constate qu’il y a un contraste entre les différents niveaux du cylindre :
Recouvrement En général les coûts alloués pour la Toutes les dépenses sont
prise en charge de chaque malade supportées par la subvention
129
COUTS FORFAITAIRE COUTS REEL
sont suffisants sauf dans des cas
exceptionnels des opérations
chirurgicales compliquées où le
séjour prolongé du malade à
l’hôpital et la prescription des
intrants supplémentaires peuvent
gonfler la facture, causant ainsi un
dépassement des dépenses au-
delà du seuil de la subvention
prévue
Bénéfice pour le Existence d’une marge bénéficiaire Coûts calculés aux dépenses
prestataire ou pour l’hôpital utilisable pour son réelles donc pas de bénéfice
l’Etablissement fonctionnement supplémentaire pour l’hôpital
Gestion de fonds Plus simple à gérer par l’ONG car la Plus difficile à gérer par l’ONG
vérification est facile à partir du nécessitant un contrôle plus
protocole approfondi incluant l’évaluation
des besoins en intrants pour
chaque cas surtout pour les
opérations chirurgicales
compliquées
Rapportage Rapport plus facile surtout financier Risque d’erreur de calcul dans le
ne risquant pas d’induire en erreur rapport et plus difficile à vérifier
Compréhension par Besoin d’explication complexe au Pas besoin d’explication à part la
les malades malade en cas d’insuffisance du prise en charge totale de la
coût alloué si on devrait lui faire maladie
payer les dépenses en surplus
créant un sentiment de méfiance de
sa part envers les personnels
médicaux
En résumé les coûts réels sont les moins élevés et ne présentant pas de risque d’insuffisance de
fonds alloué par malade et ne constituent pas une source de conflit entre les malades et les
personnels de l’hôpital. Mais le fait qu’ils soient le moins cher est relatif surtout pour les cas
130
chirurgicaux du moment où les examens para cliniques ne peuvent pas tous être satisfaits dans le
contexte actuel.
D’un autre côté l’application, des coûts forfaitaires est plus maniable et plus facile à gérer. En plus
les bénéfices qu’ils engendrent permettent de renforcer le budget de fonctionnement de l’hôpital en
vue de son utilisation pour l’amélioration de qualité de soins.
En conclusion l’application du coût forfaitaire est plus indiquée, car elle permet aussi de limiter les
prescriptions abusives et éviter les risques de surfacturation. Seulement, un réajustement des tarifs
peut être nécessaire en augmentant de façon raisonnable celui des cas nécessitant des opérations
chirurgicales et en diminuant un peu les coûts des cas ne nécessitant pas d’opération chirurgicale
surtout en pédiatrie et néonatalogie, tout en tenant compte des coûts moyens présentés aux
tableaux 61 et 62.
5 RECOMMANDATIONS
Il s’agit des recommandations relatives au fonctionnement du STP en vue de continuité ou de
reprise
131
Tableau 79: Recommandations
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
Participation à la - Non implication de Proposer et désigner Central DSH, DSME, DSSB Note de service interne
mise en œuvre certains un responsable par de la Direction
responsables direction concernée
centraux du Ministère
de la santé
Insuffisance de suivi Créer un comité central Central DSH, DSME, DSSB - Réunion préalable
de suivi des directions
concernées
- Arrêté ou note de
service ministériel
Non implication Faire le suivi de Régional et DSH, DRS Organisation de
pratique des l’engagement des périphérique réunion trimestrielle
autorités autorités locales avec les autorités
administratives et régionales et de
politiques districts
Insuffisance de Renforcer la Régional DRS Supervision mensuelle
coordination locale coordination locale à par le responsable
travers les attributions régional des centres
du Responsable
régional STP
- Non implication des - Reprendre les Périphérique Partenaire financier Organisation des
agents de santé et séances DSH séances
des responsables d’information/formation d’informtion/formation
des centres surtout centre par centre par l’équipe de DSH et
CHD1 (Ankazoabo par centre directement
sud, Benenitra, auprès du personnel
Betioky, Sakaraha) concerné
132
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
Les inputs Document de Projet Elaborer le document Central DSH Atelier d’élaboration de
non bien structuré de Projet avec des Projet
objectifs très précis, les
activités et ressources
à mobiliser, rôles et
attributions des
différentes entités à
partir du niveau central
jusqu’aux CSB
Questions - Retard de Assurer le Central Partenaire financier - Appui à l’ONG pour
financières remboursement des remboursement à l’établissement des
factures des temps des factures des rapports financiers
prestataires prestataires - Contrôle du rapport
financier par le sous-
bureau du Partenaire
financier (UNFPA)
avant expédition
Effectuer l’expédition Régional ONG
rapide des rapports
pour pouvoir
rembourser à temps les
factures des
prestataires
133
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
- Coûts forfaitaires Appliquer le principe Central Partenaire financier, Etude pour la révision
trop élevés par forfaitaire pour limiter DSH à la baisse des coûts
rapport aux coûts les prescriptions non forfaitaires en tenant
réels rationnelles et utiliser compte des coûts
le reste du fonds aux moyens unitaires –
autres stratégies liées à affecter le reste du
STP fonds (par rapport à ce
prévu par le partenaire
financier) pour financer
d’autres stratégies sur
STP (qualité de soins,
IEC,)
134
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
patients non pris en financement des communautaire Collectivités de transport des
charge transports des patients décentralisées, patients à chaque
avec création d’un Partenaires district
fonds propre par district financiers
135
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
rapport et le logiciel le
diagnostic des actes
136
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
- Aucun système de - Introduire dans les Central DSH Révision de
vérification de TDR de l’ONG la l’instruction et les TDR
l’éligibilité des vérification de de l’ ONG
patients l’éligibilité des patients
- Former les
Assistantes sociales en
vérification de
l’éligibilité des patients
(notions de base sur la
désignation des
pathologies)
137
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
permanence durant FIM, signature
la nuit) d’ordonnance-facture)
Utiliser le budget de
- Insuffisance d’outils Assurer la disponibilité Central, Régional, fonctionnement STP
de gestion dans les suffisante des outils de ONG pour reproduire les
centres (surtout gestion aux centres outils de gestion
CHD1)
Existence de - Mettre en place si Centres de référence CHD2 Bezaha, Identifier un local de
dépassement des possible la restauration CHD2 Ejeda restauration à
repas servis dans l’enceinte de l’intérieur de
l’Etablissement l’Etablissement
- Vérifier les repas
servis et facturés selon
les normes de
l’instruction
Prestations de Prestataires de soins
services aux Certains prestataires Assurer que les Centres de référence DSH Vérification et livraison
patients ne disposent pas de prestataires de soins des protocoles lors des
protocoles de soins disposent tous des supervisions
protocoles
Certains prestataires Réviser les protocoles Centres de référence DSH, Partenaire Organiser un atelier de
ne suivent pas les de soins pour obtenir financier consensus des
protocoles établis un consensus élargi prestataires de soins
des prestataires de
soins
Il existe des Former tous les agents Centres de référence DSME, Partenaire Planification de
prestataires de soins travaillant dans les financier formation :
non compétents dans centres de référence en identification des
la prise en charge SONU besoins, budgétisation
138
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
technique des Mise en œuvre de
patients en état formation groupée
d’urgence
Autres prestataires de services
Certains autres Mettre à la disposition Centres de référence DSH A effectuer lors de
prestataires de de tous les prestataires supervision ou au
service ne un minimum début de la reprise
connaissent pas les d’instructions
procédures administratives
administratives et (éligibilité, circuit) et
financières procédures financières
concernant le STP
Disponibilité des Médicaments et Consommables médicaux
ressources Commande de Tenir compte des Centres de référence Responsables des Besoin de concertation
médicaments et produits listés dans les centres (surtout avec les prestataires
consommables protocoles pour CHD2 Ejeda)
médicaux non commander les
conforme aux médicaments
protocoles de soins
Prestation à la Faire fonctionner la Centres de référence Médecin Chef, Recrutement local
Pharmacie de Pharmacie de Betioky (CHD1 Betioky sud) Médecin Inspecteur
Betioky sud annulée sud en recrutant un
à cause d’un nouveau dispensateur
détournement de
fonds
Difficulté sur Mettre en place et Centres de référence UNFPA, DSH
l’identification de rendre fonctionnel un
rupture de stock système automatique
dans les services de de gestion de stock des
139
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
Pharmacie des médicaments
centres
Equipements et matériels nécessaires à STP
- Existence Renouveler les Centres de référence - Ministère de la Introduire l’achat de
d’équipements et équipements et santé ces matériels et
matériels non matériels usés ou non - Partenaire équipement dans le
fonctionnels fonctionnels financier plan d’investissement
du Ministère
140
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
centres (« gratuité urgences et pour les
aussi des accouchements
accouchements normaux dans les
normaux » centres(affiches,
panneaux)
Système de Aucun système de - Création d’un fonds Communautaire DRS, Autorités - Atelier de conception
référence référence n’est dans chaque district administratives, du système
fonctionnel à avec la contribution de Médecin Inspecteur - Partage de
l’exception de différentes entités responsabilité
l’utilisation des (Partenaires financiers,
ambulances du Collectivités
CHRR de Toliara et décentralisées, Fonds
celle de Bezaha STP)
- Mise en place d’un
système de
remboursement de
transport dans chaque
district (remboursement
au patient ou au
transporteur)
141
6 CONCLUSION
Cette étude qui a visé l’évaluation du Système Tiers Payant de la Région Atsimo Andrefana, a
débuté par la collecte de données à travers des interviews auprès des principaux acteurs du
système et aussi par observation, et également par consultation des documents.
Après traitement et analyse des données, on a pu ressortir les faits saillants suivants:
- Si les trois Directions centrales concernées par le STP ont participé à la préparation du Projet,
seule la DSH s’est impliquée effectivement dans la mise en œuvre.
- Les trois centres de référence de niveau 2 (pourvus de bloc opératoire) ont envoyé leurs rapports
régulièrement dès le début, par contre deux CHD1 sur six uniquement ont appliqué le STP. Pour les
autres CHD1, la réticence vient du fait que soit les Médecins Inspecteurs qui ont participé à la
séance d’information/formation n’ont pas restitué ces informations auprès du personnel des centres,
soit les responsables de ces centres n’ont pas bien compris les principes et les procédures du STP
- Un CHD2 privé a participé à l’initiative et on pense qu’il est assez couronné de succès car sa
fréquentation a augmenté
Processus
- En général, l’ONG a répondu à ses termes de référence et a montré son dévouement dans la
réalisation de ses activités, même si elle a manifesté une certaine défaillance dans l’établissement
des rapports. Par contre, les assistantes sociales mises en place dans les trois centres de niveau 2
n’ont pas contrôlé les services rendus et vérifié les factures notamment sur la restauration.
- Le circuit des patients se différencie d’un centre à l’autre et ne respecte pas celui préconisé dans
l’instruction concernant certains éléments notamment le lieu pour l’éligibilité des patients, et pour la
délivrance de FIM.
- Certains prestataires de soins ne respectent pas les protocoles de soins établis
- Le système de référence est pratiquement inexistant et les autorités administratives sont
indifférentes.
Ressources
- Existence d’équipements et matériels non fonctionnels ou vétustes et dans certains centres, des
matériels nécessaires manquent, ce qui, avec un nombre réduit de personnel médical formé en
SONU, remet en doute la qualité de prise en charge..
- Le stock des médicaments n’est pas stable car les commandes ne sont pas conformes aux
protocoles.
Résultats
- Pour la plupart des pathologies, les coûts forfaitaires couvrent les coûts réels à plus de 100%.
142
- Les objectifs sur la prise en charge des accouchements dystociques ne sont pas atteints, mais
29,42% des complications attendues ont été prises en charge dans le cadre du STP(4,36% en
2007). Par contre, les objectifs fixés sur les opérations césariennes ont été largement franchis avec
un taux de réalisation de 14,32% par rapport aux césariennes attendues en face de celui de l’année
2007 estimé à 8,12%. En effet, dans l’ensemble, 86% des urgences obstétricales ont subi des OC
qui ont ainsi occupé la majorité des urgences obstétricales prises en charge.
- Bien que tous les centres de référence aient pu atteindre leurs objectifs respectifs pour la prise en
charge des urgences néonatales, le nombre de décès est resté constamment élevé au niveau des
services de pédiatrie (surtout au CHRR de Toliara et CHD2 Ejeda) depuis l’année 2007 jusqu’en
2009, ce qui remet en question la qualité technique de soins aux urgences néonatales liée
notamment à la compétence des prestataires de soins et à la disponibilité des équipements et
matériels adéquats.
- La pertinence du Projet a été vérifiée car il répond à la politique nationale de santé et aux besoins
de la région
- Sur le plan efficience, le fonds attribué pour la mise en œuvre du Projet paraît assez important par
rapport aux résultats obtenus
- Il est à noter aussi que le Projet a montré son efficacité d’un côté en augmentant le nombre des
admissions et de l’autre en pouvant sauver la vie des patients.
Dans le cadre de reprise du Projet dans la région, des recommandations ont été émises dont :
- la reprise des séances d’informations/formation directement au personnel des centres
- l’implication plus approfondie des autorités administratives
- le régime forfaitaire est gardé avec une révision à la baisse des coûts forfaitaires en tenant compte
des coûts unitaires réels par pathologie pour qu’on puisse financer d’autres stratégies ou moyens
contribuant au meilleur fonctionnement du STP, par exemple financement des activités de
sensibilisation, ou achat des matériels permettant d’assurer une meilleure qualité de service
- la révision des protocoles de soins avec consensus des prestataires de soins
- Le recours aux prestations de service de l’ONG est gardé mais il est nécessaire d’apporter une
amélioration dont la révision des TDR et une formation dans l’établissement des rapports.
- Renforcement de suivi et de coordination du Projet
- Formation en SONUB d’un plus grand nombre d agents techniques des centres de référence
Le Projet STP innové par le Ministère de la Santé a sa place dans la politique de santé de
reproduction en général, et dans le cadre de réduction de mortalité maternelle et infantile en
particulier. Mais comme le STP d’Atsimo Andrefana a été mis en œuvre principalement en milieu
hospitalier avec un fonds assez conséquent pour favoriser l’accès des patients aux soins, à lui seul,
il a peu d’effets (impacts) sur la réduction de mortalité maternelle et infantile dans la région sans
qu’on puisse apporter un renforcement aux autres stratégies qui devront constituer à elles aussi des
composantes du système dont l’IEC, la formation des agents de santé en dépistage des
143
complications, la mise en place et le financement du système de référence, l’amélioration de qualité
de soins
L’idée de reprendre le Projet dans la même région ou l’étendre dans d’autres, engage une
étude et une planification très scrupuleuses prenant en compte l’implication et l’engagement
opérationnel de différentes entités notamment les autorités locales, la revue des protocoles de soins
par l’obtention de consensus d’un grand nombre de médecins
Afin d’assainir la gestion financière pour l’avenir, notamment l’utilisation des bénéfices
encaissés à travers le STP, il serait judicieux que le Ministère de la santé effectue un audit financier
auprès des Etablissements publics et surtout au niveau du CHD2 d’Ejeda où s’est implanté le STP
avant toute décision de continuer ou d’étendre le Projet, afin de lever toute opacité de gestion
financière notamment en ce qui concerne l’utilisation de ce fonds.
144
ANNEXES
ANNEXE 1 : Prix forfaitaires par centre et par groupe de pathologies
Groupe de Pathologies Coût unitaire de PEC
CHD Public Hôp. Salfa Ejeda CHRR
•Opérations Césariennes 197 000 453 000 254 500
(OC)
pour toutes ses indications
et
quelques anomalies graves
de la
dystocie nécessitant une
opération chirurgicale
•Accouchements 78 500 108 000 109 000
dystociques
quelques pathologies de la
grossesse
145
ANNEXE 2 : Durée de rupture de stock des médicaments et consommables médicaux
146
Durée de rupture de stock durant
Désignation de produit la période du Projet
147
Durée de rupture de stock durant
Désignation de produit la période du Projet
148
ANNEXE 3 : Rôles et attribution de chaque acteur
I - L’ONG :
Les attributions de l’ONG consistent à :
1.1.- Assurer avec la diligence, l’honnêteté et la transparence voulues les Prestations et les
obligations d’un Tiers- Payant notamment la gestion du Fonds STP/FPCU ;
1.2.- Offrir le service d’assistance sociale pour les bénéficiaires du système au niveau des centres
hospitaliers.
1.3.- Vérifier la conformité des factures ;
1.4.- Contrôler l’effectivité des prestations ;
1.5.- Payer les services rendus aux prestataires de services ;
1.6- Etablir des rapports techniques et financiers périodiques aux entités supérieures ;
1.7.- Collaborer étroitement avec le Comité de Pilotage pour la qualité des offres de soins.
149
ANNEXE 4 : Types de questions posées aux personnes interrogées
150
11 - Formation reçue en SONU Prestataires de soins
Agents de santé de CSB
12 – Attitude devant une urgence obstétricale ou néonatale Agent de santé de CSB
151
ANNEXE 5 : Liste des personnes interrogées
152
Niveau Lieu Service/Direction Personnes interrogées
Betioky Atsimo District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
Prestataires de soins(1)
Tongobory CSB 2 Tongobory Responsable CSB(1)
Agent de santé(1)
Sakaraha District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
CHD 1 Sakaraha Médecin chef par intérim(1)
Prestataire de soins(2)
Responsable Pharmacie(1)
Responsable Laboratoire(1)
2 Non clients(2)
Ankazoabo District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
Prestataires de soins(2)
CHD 1 Beroroha Médecin chef(1)
Prestataires de soin(1)
Responsable Laboratoire(1)
Responsable Pharmacie(1)
Beroroha District sanitaire Médecin Inspecteur par
intérim(1)
Médecin chef (Médecin
Inspecteur par intérim) (1)
Responsable Laboratoire(1)
Responsable Pharmacie(1)
Non clients(2)
Bezaha CHD1 Bezaha Médecin Chef par intérim(1)
Prestataire de soins(2)
Pharmacie(1)
Focus group (33)
Total 144
153
ANNEXE 6 : Outils de collecte de données
Formulaire d’enquête
EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE
Poste : ---------------------------------------------
Lieu:
Date de l'enquête
Code lieu :
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana
154
mortalité maternelle et infantile dans la région
Atsimo Andrefana ?
d) – Démarrage
e) - Autres
iv. Suivi
155
19 Existe-t-il un comité de suivi du STP au 1-Oui
niveau central ? 0-Non
vi. Coordination
156
33 Si réponse en 26 est = 1, qui en assure 1 – Le comité de pilotage
actuellement? 2 – CTD (La Région ou District)
(une seule réponse) 3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre
37 Lesquelles ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
Jour
Mois
Personne enquêtée:
Poste :______________________
Lieu:
Date de l'enquête
157
Code du superviseur: Nom du superviseur____________________________
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
02 Selon vous, quels sont les principes généraux du STP ? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------
04 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------
1-Oui
05 Pensez-vous que ce système est conforme à la Politique 0-Non
nationale de la santé ?
------------------------------------------------------
06 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
11 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
1-Oui
12 On voudrait savoir si vous adhérez aux principes généraux du 0-Non
Projet ainsi qu’au processus de son élaboration
------------------------------------------------------
13 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
158
ii. Mise en place et mise en œuvre du STP
1-Oui
14 Votre Direction (ou Service) a –t – elle participé à la mise en 0-Non
œuvre du STP dans la région Atsimo Andrefana?
------------------------------------------------------
15 Quels sont les rôles de votre Direction dans ce Projet? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
iii. Suivi
1 – Oui
16 Existe-t-il un comité de suivi du STP au niveau central ? 0 - Non
19 Dans quels domaines et combien de fois vos supervisions ont- 1) – Processus STP
elles fait l’objet ?
(Mettre dans les cases le nombre de supervisions) 2) – SONU
3) - Autres
iv. Coordination
----------------------------------------------
27 Après sa première année de mise en œuvre, quelles sont vos ----------------------------------------------
159
impressions sur le concept STP ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------
Jour
Mois
Année
Personne enquêtée:
Poste:______________________
Lieu:
Date de l'enquête
Code de l'enquêteur
Nom de l'enquêteur:
___________________________
Code du superviseur: Nom du superviseur____________________________
160
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana
161
ii. Mise en place et mise en œuvre du STP
1-Oui
14 Votre Direction (ou Service) a –t – elle participé à la mise en 0-Non
œuvre du STP dans la région Atsimo Andrefana?
------------------------------------------------------
Quels sont les rôles de votre Direction dans ce Projet? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
iii. Suivi
15 Existe-t-il un comité de suivi du STP au niveau central ? 1-Oui
0-Non
20 Si réponse en 15 est = 1, quels sont ces centres qui a) – Supervision des Districts sanitaires pour la
appliquent effectivement le STP? mise en œuvre du STP
1 – Le comité de pilotage
23 En principe d'après vous, qui doit assurer la coordination du 2 – CTD (La Région ou District)
STP au niveau des centres hospitaliers? 3 – La DRS ou le District sanitaire
(une seule réponse) 4 – La Direction de l'hôpital
5 – La DSH
6 – Autre
26 Lesquelles ? _______________________________________
_______________________________________
162
_______________________________________
27 Après sa première année de mise en œuvre, quelles sont vos _______________________________________
impressions sur le concept STP ? _______________________________________
Jour
Mois
Année
Personne enquêtée
Poste : ----------------------------------------------
Lieu (code):
Date de l'enquête
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana
163
i. Politique nationale de santé et STP
14 Quelles sont les attributions du comité de pilotage dans a- Faciliter le développement du centre
le cadre du STP ?
b- Veiller au bon fonctionnement du centre
164
f) Réunions périodiques
g) Autres
18 Lesquelles ?
a) – Etat de lieu
b) – Plaidoyer
d) – Démarrage
e) - Autres
22 iv. Le suivi
165
2 – La (CTD)Région ou District
3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre
Jour
Mois
A- EVALUATION DU PROCESSUS
Lieu:
Date de l'enquête ;
Code de l'enquêteur:
166
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana
07 Quelles sont les attributions du comité de pilotage dans le a- Faciliter le développement du centre
cadre du STP ?
b- Veiller au bon fonctionnement du centre
f) Réunions périodiques
g) Autres
167
09 Si réponse en 07 = 0, quelle en est la cause? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
iii. La mise en place et la mise en oeuvre ----------------------------------------------
11 ----------------------------------------------
Si réponse en 09 est = 0, d'après vous quelle est l'étape qui ----------------------------------------------
a manqué? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
12 a) – Etat de lieu
Veuillez nous donner les étapes à suivre pour mettre en
place le système STP b) – Plaidoyer
d) – Démarrage
e) - Autres
13
Quelles activités avez-vous réalisé en tant que Responsable ----------------------------------------------
au sein du SSD pour assurer le bon fonctionnement du STP ----------------------------------------------
au niveau hospitalier? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
14 ----------------------------------------------
D'après vous, quels sont les éléments qui constituent un
blocage au bon fonctionnement du STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
15 ----------------------------------------------
Existe-t-il un système de référence/contre référence dans ----------------------------------------------
votre secteur?
16 1-Oui
Si réponse précédente = 1, ce système fonctionne-t-il 0-Non
normalement?
17 ----------------------------------------------
Si réponse en 14 est = 0, pourquoi? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
21 1-Oui
En tant que Médecin Inspecteur, intégrez-vous le STP dans 0-Non
vos activités de supervision des CSB
22
Effectuez-vous des activités d'IEC sur STP dans votre 1-Oui
circonscription? 0-Non
25 ----------------------------------------------
Si réponse en 24 est = 1, comment ? ----------------------------------------------
(réponse vraie=1, réponse fausse = 0) ----------------------------------------------
168
----------------------------------------------
----------------------------------------------
Jour
Mois
Année
Toliara 1
Bezaha 2
Tongobory 3
Belalanda 4
Andranovory 5
Lieu de l'enquête :
Sexe : M
F
Age de l'enquêté :
: :
Nom de l'enquêteur :--------------------------------------------------------- Code de l'enquêteur :
169
"00")
1 – Oui
05 Connaissez-vous le STP (ou TIA)? 0 – Non
1 – Oui
07 Avez-vous reçu une formation en STP 0 - Non
-----------------------------------------------------------------------------
12 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------------------------------
5 - Autre
170
18 Quelle décision prenez-vous devant ces 1 – Référer immédiatement le patient
urgences néonatales ?
2 – Garder et soigner le patient durant un certain moment en
attendant la décision de référence
5 - Autre
5 - Autre
3 Par quelle manière avez vous fait 1- Par l’IEC réalisée par les assistantes sociales
connaissance du STP? (ONG)
171
4- Par les amis ou proches familles
5- Radio, Télé ou affiches
6- Autres
-----------------------------------------------------
d - Etat d'infrastructure
e – Autres
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
7 Si réponse en 5 = 0, pourquoi? --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
b) Hébergement
c) Médicament
d) Autre
b) Transport
c) Hébergement
d) Médicament
e) Autre
172
16 Etes-vous convaincu que le STP est efficace 1 = oui
pour réduire la mortalité maternelle et
infantile dans votre région ? 0 = non
Expliquer votre réponse --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
17 Quel est l’impact social de votre adhésion au a) Un bon exemple pour la communauté
STP
(1 = réponse vraie, 0 = réponse fausse) b) Changement de comportement en matière de
santé
d) Autres
18 Etes-vous motivé à convaincre les gens à 1 = oui
venir consulter au centre de santé ou se faire
soigner a l hôpital du fait de l'existence de 0 = non
STP?
19 Quelles sont vos suggestions pour apporter --------------------------------------------------
un meilleur fonctionnement du système STP? --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
Lieu de l'enquête :
Sexe : M
F
Age de l'enquêté :
173
c) Une personne de connaissance
e) Autres
4 D après vous qu’est-ce qui est gratuit dans ce a- Les frais de transport
système?
(1= vraie, 0=fausse)
b- Les médicaments
d- La restauration
e- l'hébergement
f- Autres
-----------------------------------------------
N° Questions Réponse
101 Est-ce que vous connaissez le système STP (TIA) ?
174
107 Y avait-il des cas de décès maternel ou infantile dans
votre village ou environnants ces deux dernières années?
113 D'après vous, quels sont les raisons qui empêchent les
femmes enceintes à venir consulter ou accoucher ou les
parents à emmener leurs nouveau-nés aux centres de
santé malgré la gratuité de soins aux hôpitaux?
175
EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE
B- 3 PERSONNEL
Sortie
Sortie
Personnel sans
Entrant
mouvement
Entrant
Retraité
Retraité
Décédé
Décédé
Affecté
Affecté
Catégorie de personnel
Médecin obstétricien
Chirurgien
Pédiatre
176
Infirmier /Sage femme spécialiste en réanimation
Autres
Sortie
Nombre au debut de
Personnel sans
mouvement
Entrant
l'année
Observations
Retraité
Décédé
Affecté
Catégorie de personnel
Médecin obstétricien
Chirurgien
Pédiatre
177
Médecin non spécialiste travaillant pour PEC des
patients en cas d'urgence (femmes enceintes et
enfants)
B - 1 INFRASTRUCTURE
178
Local d'hospitalisatio pour enfants
Salle d'opération
ATU
Bureau de l'ONG
Salle de restauration
Toilette
B - 1 INFRASTRUCTURE
179
Etat(3 = très bon, 2=
Moyennement bon, 1 = pas Fonctionnalité
très mauvais, 0 = très (1=fonctionnel, 0= non
Désigntion de l'infrastructure Nb bâtiments Nb salles mauvais) fonctionnel) Observations
Salle d'opération
ATU
Bureau de l'ONG
Salle de restauration
Toilette
180
EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE
B - 2 MATERIEL
Fonctionnalité(1 =
Etat (1 =bon, 0
Désignation de Matériel Nombre fonctionnel, 0 = non Nombre
=Mauvais)
fonctionnel)
1 - Salle d'urgence
Table d'examen
Stéthoscope
Thermomètre
Haricot
Gants stériles
2 - Salle de travail/d'accouchement
gants stériles
181
jaquettes
gazes
Tampons d'ouate
lingerie propre
ventouse obstétricale
Stéthoscope
Thermomètre
Civière ou chariot
3 - Vestiaire/salle de brossage
182
Bonnets et masques
4 - Salle d'opération
Gants
Blousees
Gazes
Table de chirurgie
Machine à succion
Tubes endotrachéaux
Anesthésiques
Aiguilles de péridurale
183
Trousse pour péridurale
Stéthoscope
Thermomètre
Civière ou chariot
5 -Salle d'obstétrique
Lits installés: matelas couverts d'une toile caoutchooutée propres avec drap
Stéthoscope
Thermomètre
Ordinateur
Ambulance
Registre d'hospitalisation
FIM
184