ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 1 (2005), 85-91

©Revista Brasileira de Fisioterapia

CONFIABILIDADE DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO PARA PORTADORES

DE LER/DORT: A EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE

Pinto, P. R.,1 Moraes, G. C.1 e Minghini, B. V.2

1
Aprimoramento em Saúde do Trabalhador do Centro de Referência em
Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
2
Supervisão do Setor de Fisioterapia do Centro de Referência em
Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Correspondência para: Pollyanna Regina Pinto, Rua Roberto Teixeira dos Santos, 71, Parque Taquaral,
CEP 13087-330, Campinas, SP, e-mail: pollyannapinto@hotmail.com
Recebido em: 17/5/2004 – Aceito em: 10/2/2005

RESUMO
Contexto: Lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) reúnem um conjunto
de afecções musculoesqueléticas que muitas vezes apresentam difícil tratamento. Diferentes abordagens terapêuticas vêm sendo
oferecidas pelos serviços de saúde e a necessidade de avaliá-las torna essencial a adoção de instrumentos de avaliação adequados.
Objetivo: testar a confiabilidade interobservadores do exame físico e verificar a correlação entre os achados físicos e a capacidade
funcional dos pacientes avaliados. Método: A ficha de avaliação proposta foi aplicada a 25 portadores de LER/DORT e incluiu
critérios clássicos da avaliação fisioterapêutica, índice de amplitude articular para a mensuração funcional das amplitudes de
movimento (ADM) e um questionário sobre atividades de vida diária. A concordância dos examinadores para os testes especiais
e ADM foi verificada por meio de estatística descritiva, ICC e teste Kappa. A correlação entre exame físico e capacidade funcional
foi analisada por meio do coeficiente de Spearman. Resultados: Verificou-se boa confiabilidade interobservadores para os testes
especiais, exceto para o teste de Adson modificado, e para as mensurações das ADM. Correlação moderada foi observada entre
os achados físicos e o grau de capacidade funcional. Conclusões: O modelo de avaliação proposto reúne testes especiais confiáveis,
com exceção do teste de Adson modificado, mensurações de ADM mais rápidas em razão do uso de estimativa visual e uma análise
funcional que complementa os achados do exame físico, possibilitando avaliação mais abrangente dos pacientes com dor crônica.
Palavras-chave: avaliação, LER/DORT, confiabilidade, testes especiais, amplitudes de movimento, capacidade funcional.

ABSTRACT

Reliability of an assessment model for patients with RSI/WRMDS:

the experience of a public healthcare service
Background: Repetitive strain injury (RSI) or work-related musculoskeletal disorders (WRMDS) include a group of musculoskeletal
affections that are often difficult to treat. Different therapeutic approaches have been offered by healthcare services, and the need
to evaluate their effectiveness has made it essential to adopt adequate assessment instruments. Objective: To analyze the inter-observer
reliability of the physical examination and to verify the correlation between the physical findings and these patients’ functional
capacity. Method: The proposed evaluation model was applied to a group of 25 RSI/WRMDS patients and it included some classic
criteria of physiotherapeutic evaluation, range of motion (ROM) measurements and a questionnaire about activities of daily living.
The inter-observer reliability for the special tests and ROM were verified using descriptive statistics: ICC and the Kappa test. The
correlation between the physical examination results and the functional capacity was analyzed using the Spearman coefficient. Results:
There was good inter-observer reliability for the ROM and the special tests, except for the modified Adson test. There was moderate
correlation between the physical findings and the functional capacity. Conclusions: The proposed evaluation model encompasses
reliable special tests, with the exception of the modified Adson test. It has faster ROM measurements because of the use of visual
estimation, and its functional evaluation complements the physical examination results. Such parameters allow a more comprehensive
analysis of patients suffering from chronic pain.
Key words: evaluation, RSI/WRMDS, reliability, special tests, range of motion, functional capacity.
86 Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V.
INTRODUÇÃO
Lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) são termos
de natureza coletiva que traduzem quadros clínicos de origem
ocupacional decorrentes de distúrbios funcionais e/ou
orgânicos resultantes de fadiga localizada e afecções de
nervos, músculos, tendões, sinóvias, fáscias e ligamentos,
de forma isolada ou associada.1
Dentre as incapacidades decorrentes das LER/DORT
estão a diminuição da destreza manual, sentida na digitação
e na escrita; dificuldade para pegar, segurar e manusear
pequenos objetos como lápis e talheres; e dificuldade para
manter os membros superiores elevados, como ao estender
roupas no varal, segurar-se em ônibus ou metrô e pentear
os cabelos.2
O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do
Estado de São Paulo (CEREST/SP), como gestor estadual
do Sistema Único de Saúde (SUS) no campo da Saúde do
Trabalhador, define estratégias tanto para a redução do número
de agravos à saúde dos trabalhadores (acidentes e doenças
relacionadas ao trabalho) como para a promoção da saúde.3
Dentre suas diversas atribuições destaca-se a necessidade
da proposição de modelos de assistência que possam ser
implementados pela rede pública de saúde.
O Programa de Tratamento e Reabilitação (PTR) é um
modelo de atenção a portadores de LER/DORT, sistematizado
pelo CEREST, cujo foco é o atendimento integral ao
trabalhador adoecido por meio de abordagem interdisciplinar
com atuação sobre as diversas esferas acometidas (corporal,
psicossocial e afetiva). Suas atividades terapêuticas incluem:
atendimentos individuais de acupuntura e fisioterapia, consultas
médicas periódicas, grupos de vivências em trabalho corporal,
qualidade de vida e terapia ocupacional.
Oferecer modelos de assistência em saúde implica
também a adoção de instrumentos de avaliação eficazes para
o acompanhamento dos quadros clínicos ante os tratamentos
empregados. O setor de fisioterapia do CEREST/SP utilizava
uma ficha de avaliação que, apesar de abordar critérios
relevantes aos acometimentos do sistema musculoesquelético,
reunia alguns itens que tomavam muito tempo para serem
aplicados, não apresentavam boa comparabilidade ao longo
do tempo e/ou não avaliavam de fato os aspectos de qualidade
de vida diária sobre os quais o PTR busca interferir e,
portanto, necessitavam ser modificados ou substituídos.
Um dos campos desse modelo de avaliação é uma
anamnese específica acerca da atividade real de trabalho,
com dados sobre sua organização, fatores biomecânicos e
descrição das tarefas realizadas ao longo da jornada. A
importância desse campo está associada à dificuldade de
estabelecer o nexo causal nos casos de doenças relacionadas
ao trabalho, ao contrário do que ocorre com as doenças
Rev. bras. fisioter.
profissionais, nas quais a relação causa-efeito é direta (por
exemplo, intoxicações por metais pesados e silicose). Visitas
aos locais de trabalho para a observação direta das atividades
realizadas e identificação de fatores de risco também são
importantes, mas nem sempre possíveis, o que torna essencial
a realização de uma anamnese ocupacional bem direcionada.
Segundo Laurell & Noriega,4 o conhecimento operário a
respeito de seu trabalho e do impacto sobre a saúde é, sem
dúvida, muito vasto e pode oferecer uma compreensão
confiável da problemática em grande medida resgatável
unicamente a partir dos relatos dos próprios trabalhadores.
Exame físico detalhado também faz parte desse modelo
de avaliação e inclui inspeção, palpação, testes especiais,
mensuração das amplitudes de movimento (ADM) e dados
sobre o caráter e a intensidade da dor e parestesias. A mera
avaliação de alguns itens do exame físico pode não fornecer
um bom panorama de ganhos ou perdas em habilidades físicas
e vida diária obtidos após certo período. Alguns instrumentos
de avaliação, como o índice de amplitude articular (IAA),5
desenvolvido na Escola Paulista de Medicina para a
mensuração de ADM, possibilitam a visualização dos ganhos
reais em termos de funcionalidade obtidos pelos pacientes,
ao associarem os resultados obtidos por meio de exame físico
a suas repercussões na vida diária dos pacientes.
Diversos instrumentos também foram desenvolvidos
para verificar como as atividades de vida diária são realizadas
pelos indivíduos. Dentre os instrumentos disponíveis, o Health
Assessment Questionnaire (HAQ) foi traduzido para o
português em uma versão denomidada Questionário de
Avaliação de Saúde, cuja confiabilidade e capacidade de
avaliar os componentes funcionais propostos no modelo
original foram verificadas e mantidas na versão em português.6
Os resultados obtidos por meio de instrumento devem
apresentar consistência quando este for reaplicado ao longo
do tempo, pelo mesmo examinador – confiabilidade intra-obser-
vador – e quando aplicado por diferentes examinadores –
confiabilidade interobservadores.7
Os objetivos deste estudo foram testar a confiabilidade
interobservadores de alguns itens do exame físico (testes
especiais e IAA) de um modelo de avaliação para portadores
de LER/DORT e verificar a correlação entre o número de
achados físicos e o grau de capacidade funcional dos pacientes
avaliados.
METODOLOGIA
Sujeitos
Este estudo foi realizado no CEREST/SP, com porta-
dores de LER/DORT com diagnóstico médico de pelo menos
uma afecção em membros superiores e submetidos ao
Programa de Tratamento e Reabilitação (PTR) durante o 1o
e 2o semestre de 2003.
Vol. 9 No. 1, 2005 Avaliação em LER/DORT
A população de estudo foi composta por 25 pacientes
(21 do sexo feminino e 4 do masculino). As idades variavam
de 26 a 54 anos, com média de 43,2 anos (SD ± 7,54).
Instrumentos
O modelo de avaliação proposto neste estudo foi elabo-
rado a partir da ficha de avaliação do setor de fisioterapia do
CEREST/SP e de outros instrumentos testados e validados,5,6
contendo os seguintes campos:
1. Dados pessoais
Inclui nome, endereço, data de nascimento, sexo, peso,
altura, estado civil, grau de escolaridade e profissão.
2. Anamnese ocupacional
Esse campo inclui as situações ocupacional e previ-
denciária e dados sobre o trabalho atual ou anterior, como
nome da empresa, tempo de atividade e função exercida/tempo
na função. Cabe ressaltar que o item profissão (dados pessoais)
nem sempre coincide com as diversas funções que o
trabalhador pode ter exercido ou vir a exercer ao longo de
sua vida profissional e, visto que o exercício de funções
diferentes tem habitualmente riscos também distintos, esses
itens merecem atenção no momento de seu preenchimento.
3. Anamnese clínica
Inclui queixa principal, história da moléstia atual,
diagnóstico médico, doenças associadas e familiares, laudos
de exames complementares e tratamentos realizados. Em
relação aos sintomas, são abordadas características de
eventuais parestesias (tipo, intensidade e duração), dor (caráter
e duração) e intensidade dolorosa segundo escala numérica,8
para a qual o examinando deve referir uma nota a sua dor.
4. Exame físico
4.1 Inspeção e palpação
A inspeção pode evidenciar áreas de palidez, hiperemia,
cianose, atrofias e assimetrias musculares do tegumento e
de seus anexos. A palpação é realizada em alguns pontos
específicos, como: ângulo inferior da escápula; fibras
inferiores, médias e superiores do trapézio; bursa subacromial;
tendão bicipital; inserção do deltóide; epicôndilos medial
e lateral; processos estilóides ulnar e radial; e musculatura
flexora e extensora do punho.
4.2 Testes especiais
Os testes especiais que compõem o campo do exame
físico são: Tinel para nervos mediano e ulnar, Phalen e
cotovelo de tenista,9 Finkelstein, Neer passivo (síndrome do
impacto), Neer ativo (tendão do supra-espinhoso), Neer ativo
(tendão bicipital)10 e Adson modificado.11
87
4.3 Índice de amplitude articular (IAA)5
O IAA utiliza faixas de movimentos graduadas de zero
(movimento completo) a três (limitação severa), limites estes
estabelecidos de acordo com a necessidade de determinadas
amplitudes articulares para a realização de atividades
funcionais cotidianas.
4.4 Diagramas corporais modificados
Os diagramas corporais modificados utilizam figuras
humanas com exposição frontal, dorsal e lateral,8 nas quais
o paciente identifica as áreas dolorosas de seu corpo.
4.5 Questionário de avaliação de saúde (HAQ)6
Esse questionário se constitui de diversas atividades
de vida diária enumeradas de 1 a 20, para as quais os pacientes
são orientados a apontar seu grau de dificuldade (incapaz
de fazer, com muita dificuldade, com alguma dificuldade
ou sem qualquer dificuldade).
Procedimentos
A ficha de avaliação proposta foi aplicada na população
por dois fisioterapeutas que faziam parte do Programa de
Aprimoramento Profissional oferecido pelo CEREST/SP.
Testes Especiais e IAA
Para a aplicação dos testes especiais e a mensuração do
IAA, os dois examinadores estavam presentes na sala de
avaliação anotando seus achados simultaneamente para que
a confiabilidade interobservadores pudesse ser testada. A
preferência pela avaliação simultânea às avaliações consecutivas
deu-se pelo fato de que o exame físico dos pacientes com dor
crônica costuma exacerbar seus sintomas em decorrência das
várias manobras palpatórias e da movimentação ativa ou passiva
exigida para a aplicação dos instrumentos de avaliação. Por
esse motivo e pela dificuldade em agendar outras avaliações
na rotina do serviço, também optou-se por não aferir a
confiabilidade ao longo do tempo (intra-observador).
O teste de Adson modificado, em razão da necessidade
de palpação do pulso radial, era necessariamente realizado pelos
dois examinadores. Nos demais testes, o segundo examinador
poderia realizá-los novamente apenas se achasse necessário.
Para a aferição das ADM, os examinadores foram
treinados pela fisioterapeuta que contribuiu para a elaboração
do IAA, observando-a no registro de mensurações de ADM
por meio de estimativa visual e com o uso do goniômetro
universal em um paciente do setor de Reumatologia da Escola
Paulista de Medicina.
O examinador que havia conduzido a realização dos testes
especiais pedia que o paciente realizasse cada movimento
ativamente, enquanto os dois examinadores mensuravam as
ADM por meio de estimativa visual e anotavam seus achados
88 Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V. Rev. bras. fisioter.

separadamente. O método escolhido foi baseado nos
procedimentos definidos pela Academia Americana de
Cirurgiões Ortopédicos5 e, em decorrência da divisão das ADM
em faixas funcionais com intervalos relativamente extensos,
na maioria das vezes a estimativa visual era suficiente para
que o examinador fizesse seu registro. Se fosse necessário
confirmar a medida, o examinador mensurava a ADM com
o uso de um goniômetro universal de plástico com braço curto,
da marca Carci® (São Paulo, Brasil).
meio de estatística descritiva e do teste Kappa (K), a fim
de verificar a concordância entre os examinadores.
A correlação entre o número de achados no exame físico
(testes especiais positivos e ADM limitadas) e o grau de
capacidade funcional para cada paciente foi analisada por
meio do coeficiente de Spearman (p < 0,05), obtendo uma
curva de correlação entre essas variáveis (Figura 1).
RESULTADOS

Diagramas Corporais Modificados A Tabela 1 mostra os resultados da confiabilidade inte-

Os pacientes foram orientados a pintar as áreas dos
diagramas correspondentes aos locais dolorosos de seu corpo
utilizando canetas coloridas predeterminadas que repre-
sentassem cada intensidade de dor (forte, média e fraca).
Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ)
Cada examinador aplicou o HAQ em seus pacientes,
lendo as descrições das atividades de vida diária enumeradas
de 1 a 20 para que eles apontassem seu grau de dificuldade
para cada item.
Análise dos Dados
Os resultados registrados pelos dois examinadores para
os testes especiais foram analisados por meio de estatística
descritiva e coeficiente de correlação intraclasse (ICC) para
analisar a concordância entre os examinadores. Os achados
referentes às mensurações de ADM foram analisados por
robservadores para os testes especiais do exame físico, analisada
por meio da porcentagem bruta de concordância e do ICC.
A partir da análise dos dados, verifica-se que a
porcentagem bruta de concordância foi alta (maior que 80%),
o ICC revelou concordância satisfatória ou excelente, com
exceção do teste de Adson modificado. Para esse teste, as
porcentagens de concordância bruta entre os examinadores
foram menores em comparação aos demais testes e os
coeficientes de concordância não foram bons (ICC = 0,38
e 0,14). Os valores de ICC encontrados a partir dos testes
especiais de ombro (Neer passivo, Neer supra e Neer bíceps)
do lado esquerdo foram menores que os demais, apesar de
indicarem concordância interobservadores satisfatória.
A Tabela 2 reúne os resultados de confiabilidade
interobservadores para as mensurações de ADM, analisada
por meio da porcentagem bruta de concordância e de teste
Kappa (K).

Tabela 1. Valores das concordâncias entre os examinadores para os testes especiais de acordo com a porcentagem bruta de concordância e
o ICC.

% bruta de
ICC
Teste concordância
D E D E
Tinel (mediano) 92 100 0,83 1,00
Tinel (ulnar) 87,5 93,75 0,75 0,87
Finkelstein 91,67 96 0,81 0,92
Phalen 100 95,23 1,00 0,90
Cot. tensita 96 100 0,91 1,00
Neer passivo 92 88,46 0,84 0,69
Neer supra 95,65 84,61 0,89 0,60
Neer bíceps 95,65 92,31 0,86 0,62
Adson 72 64 0,38 0,14
Vol. 9 No. 1, 2005 Avaliação em LER/DORT 89

A partir da análise dos dados, verifica-se que a
porcentagem bruta de concordância foi alta (maior que 80%)
e o teste Kappa indicou concordância interobservadores
excelente para a maioria das mensurações de ADM, exceto
para rotação interna de ombro E, flexão de punho D e extensão
de punhos, cujas porcentagens brutas de concordância ficaram
entre 68% e 76% e o teste K indicou concordância satisfatória.
O coeficiente de Spearman indicou correlação entre o número
de achados no exame físico (testes especiais positivos e ADM
limitadas) e o grau de capacidade funcional (ICF) dos
pacientes, embora essa correlação seja moderada (r = 0,55;
p = 0,0045).

Tabela 2. Valores das concordâncias entre os examinadores para as mensurações das ADM articulares obtidas pelo IAA de acordo com a porcentagem
bruta de concordância e teste Kappa (K).

% bruta de
K
ADM concordância
D E D E

Abdução 92 96 0,91 0,95

Ombro Rot. externa 92 100 0,90 1
Rot. interna 84 68 0,82 0,62

Extensão 100 100 1 1

Cotovelo
Flexão 100 100 1 1
Antebraço Supinação 96 100 0,95 1
Pronação 92 100 0,90 1
Flexão 75 92 0,72 0,90
Punho
Extensão 68 76 0,64 0,73

Correlação r = 0,55 p = 0,0045

3,0

2,5
Índice de capacidade funcional

2,0

1,5

1,0

0,5

0
0 3 6 9 12 15 18
Número de achados na avaliação física

Figura 1. Curva de correlação entre o ICF e o número de achados na avaliação física.

90 Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V.
DISCUSSÃO
A análise descritiva e o ICC apontaram bons índices
de concordância interobservadores entre os achados dos
examinadores para os diversos testes especiais do exame
físico, com exceção do teste de Adson modificado.
Marx et al.,7 em sua revisão bibliográfica acerca da
confiabilidade e da validade dos testes físicos utilizados para
o exame dos membros superiores, encontraram baixa
especificidade (32% a 87%) para o teste de Adson, embora
alguns autores como Ranney11 considerem que o teste
modificado seja mais sensível que o original.
A verificação da validade dos testes usados no
diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é difícil porque
não há um padrão-ouro verdadeiro, embora muitos estudos
utilizem os testes eletrodiagnósticos como parâmetros de
comprovação diagnóstica. Embora haja muitos estudos sobre
a validade do exame físico para essa síndrome, pouca atenção
tem sido dada à verificação da confiabilidade de seus testes
especiais. Em uma pesquisa acerca dos testes do exame físico
para punho e mão encontraram-se confiabilidade e validade
aceitáveis para o uso dos testes de Tinel (mediano) e Phalen
na prática clínica (confiabilidade interobservadores: K = 0,79
e 0,65 e especifidade de 55% a 94% e de 32% a 86% para
os testes de Tinel e Phalen, respectivamente).7 Em
concordância com esses resultados, o presente estudo revelou
confiabilidade interobservadores excelente para esses testes.
Os coeficientes de concordância interobservadores
obtidos para os testes especiais de ombro (Neer passivo, Neer
supra e Neer bíceps) no lado esquerdo foram menores que
os demais, além de ter sido verificada concordância
interobservadores satisfatória.
Analisando as fichas de avaliação dos oito pacientes
cujos testes de ombro resultaram em discordância entre os
examinadores, observou-se que se tratavam de quadros de
longa evolução (mínimo 7 anos) com diagnósticos
confirmados para desordens musculoesqueléticas de ombro
direito ou bilaterais, além de outros possíveis diagnósticos.
Verificou-se, também, que, apesar de suas queixas de dor
estarem relacionadas a ambos os lados, eram referidas como
mais intensas no lado direito.
De acordo com Assunção,12 o acometimento somente
do membro superior dominante pode existir, mas é freqüente
o acometimento de ambos os membros. É comum observar
pacientes poupando o membro superior acometido, com receio
de que a dor aumente ou de que seu quadro se agrave. O
uso exagerado do membro contralateral para a realização
das atividades cotidianas pode, então, contribuir para o
aparecimento dos sintomas nesse lado.
Assim, uma hipótese para a menor concordância entre
os examinadores nos testes especiais de ombro esquerdo é
a própria sintomatologia mais leve desse lado nos pacientes
Rev. bras. fisioter.
observados, em decorrência de quadros menos severos ou
incipientes em comparação com o lado direito, o que pode
ter confundido examinadores no momento de anotarem os
seus pareceres.
A análise descritiva e o teste Kappa indicaram
concordância interobservadores excelente para a maioria das
mensurações de ADM ativas, exceto para rotação interna
de ombro E, flexão de punho D e extensão de punhos. Riddle
et al.13 testaram as confiabilidades intra e interobservadores
na mensuração de sete movimentos articulares do ombro com
o uso de dois tipos de goniômetros universais (braço longo
e curto). Seus resultados demonstraram boa confiabilidade
interobservadores para flexão, abdução e rotação externa
do ombro com o uso dos dois tipos de instrumento, enquanto
concordância pobre foi observada na mensuração dos demais
movimentos, incluindo o de rotação interna.
No presente estudo, também foi revelada menor
concordância interobservadores para a rotação interna de
ombro E (K = 0,62, concordância satisfatória), o que não
foi verificado na mensuração do mesmo movimento no lado
D (K = 0,82, concordância excelente). Pela análise das fichas
de avaliação dos pacientes, verificou-se que 80% dos
pacientes da população estudada apresentavam limitação na
rotação interna do lado D e 70% também apresentavam
limitação no lado E. Uma hipótese para a menor
confiabilidade interobservadores verificada na mensuração
da rotação interna do lado E é o fato de que a comparação
entre dois lados acometidos por meio da estimativa visual
exige maior habilidade e treinamento dos examinadores, os
quais estavam mais habituados ao uso do goniômetro
universal.
A confiabilidade da mensuração das ADM nas
extremidades é influenciada pela complexidade das ações
avaliadas e pelas diferenças estruturais e funcionais de cada
região. Por exemplo, mensurações das ADM do cotovelo,
considerado uma simples articulação do tipo dobradiça, são
mais fáceis, enquanto muitas variações são obtidas nas
mensurações das ADM do punho, cujos movimentos são
afetados pelas muitas articulações e numerosos músculos
que as cruzam.14
No presente estudo, as mensurações de amplitude nas
quais os examinadores mais utilizaram o goniômetro para
a confirmação dos achados foram as de prono-supinação de
antebraço e flexo-extensão de punhos, o que corrobora a
hipótese de Gajdosik & Bohannon14 e pode justificar os
menores coeficientes de concordância interobservadores
encontrados para os movimentos de flexo-extensão de punhos.
A estimativa da ADM por meio de inspeção visual não
é confiável quando são necessários precisão e acurácia na
determinação dos achados. Nesses casos, o uso do goniômetro
é mais indicado, embora a confiabilidade desse instrumento
seja influenciada por diversos fatores, como as variações
Vol. 9 No. 1, 2005 Avaliação em LER/DORT
entre as diferentes regiões do corpo avaliadas, o tipo de
movimento observado (passivo ou ativo) e se as mensurações
são realizadas pelo mesmo examinador ou por examinadores
diferentes.14 As avaliações das ADM de ombro por meio de
estimativa visual, quando realizadas por examinadores
experientes e treinados, oferecem mensurações semelhantes
às encontradas com o uso do goniômetro, tanto para confia-
bilidade intra como interobservadores (ICC = 0,89).15
A análise do número de achados do exame físico e do
ICF dos pacientes indicou correlação moderada (r = 0,55; p =
0,0045) entre essas variáveis. Limitação funcional é a restrição
ou falta de habilidade para realizar uma atividade ou função
com desempenho considerado normal para o indivíduo. Pode
resultar de um déficit, caracterizado por anormalidades ou
perdas anatômicas, fisiológicas ou psicológicas, ou independer
da intensidade da dor ou dos déficits. A determinação do grau
de capacidade funcional é simples quando a patologia é clara
e as incapacidades são evidentes, como ocorre em condições
álgicas agudas. Nos casos de condições álgicas crônicas pode
haver mínimas anormalidades clínicas e intensa incapacidade.8
Daí a necessidade de aplicar instrumentos que avaliem as
limitações funcionais dos pacientes com dor crônica e que
complementem os exames subjetivo e físico propriamente dito
(inspeção, palpação, testes especiais e mensurações de ADM).
CONCLUSÕES
A importância da avaliação como processo contínuo
de acompanhamento da evolução dos quadros clínicos ao
longo do tempo e em resposta às terapias adotadas é referida
com freqüência pelos fisioterapeutas. Diversos instrumentos
de avaliação já foram propostos e a escolha de uma ferramenta
adequada pelo profissional de saúde depende da determinação
dos critérios de maior relevância a serem verificados e da
rotina de assistência à qual está inserido.
A partir da aplicação do modelo de avaliação proposto
neste estudo, observou-se boa confiabilidade interobservadores
nos testes especiais, com exceção do teste de Adson modificado,
que apresentou baixos coeficientes de confiabilidade de acordo
com este e outros estudos, o que sugere a necessidade de ser
substituído por outro mais confiável. As mensurações de ADM
por meio do IAA também revelaram boa concordância
interobservadores e tornaram-se mais rápidas em decorrência
do uso das estimativas visuais, dispensando o uso do goniômetro
universal na maior partes dos registros. Para tanto, um bom
treinamento para a inspeção visual das ADM faz-se necessário,
visto que os examinadores, em geral, estão mais habituados
ao uso do goniômetro universal.
A correlação moderada entre o número de achados
físicos e o grau de capacidade funcional revelou que o exame
físico e a avaliação da capacidade funcional são comple-
mentares e devem compor um instrumento de avaliação que
tenha por objetivo, além da averiguação das limitações
91
estritamente físicas, verificar como essas restrições interferem
no cotidiano dos pacientes com dor crônica.
Agradecimentos – Aos trabalhadores que participaram desta pesquisa e a José
Carlos do Carmo, médico do CEREST/SP, pelo tempo dedicado à leitura deste
trabalho e pelas sugestões cedidas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Settimi MM, Silvestre MP. LER: um problema da sociedade
brasileira. In: Codo W, Almeida MCG, editores. LER – lesões
por esforços repetitivos. 1a ed. Petrópolis: Ed. Vozes; 1998. P.
321-55.
2. Garbin AC, Neves IR, Batista MB. Etiologia do senso comum:
as Lesões por Esforços Repetitivos na visão dos portadores.
Cadernos de Psicologia Social do Trabalho 1998; 1: 43-55.
3. Secretaria Estadual de Saúde-SP. O papel do gestor estadual
no processo de expansão da Rede de Saúde do Trabalhador do
Estado de São Paulo. In: Takahashi MABC, Vilela RAG,
editores. A Saúde do Trabalhador e Saúde Ambiental: cenário,
experiências e perspectivas. 2003. P. 26.
4. Laurell AC, Noriega M. Processo de produção e saúde: Trabalho
e Desgaste Operário. São Paulo: Editora Hucitec; 1989.
5. Ferraz MB, Oliveira LM, Araújo PMP, Atra E, Walter SD. EPM-
ROM scale: an evaluative instrument to be use in Rheumatoid
Arthritis Trials. Clin Exp Rheumatol 1990; 8: 491-494.
6. Ferraz MB, Oliveira LM, Araújo PMP, Atra E, Tugwell P.
Crosscultural reliability of the physical ability dimension of the
Health Assessment Questionnaire. Journal of Rheumatology
1990; 17(6): 813-817.
7. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about
the reliability and validity of physical examination tests used
to examine the upper extremity? The Journal of Hand Surgery
1999; 24A: 185-193.
8. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Grossi SAA, Cruz DALM.
Avaliação da dor: fundamentos teóricos e análise crítica. Rev
Méd 1999; 78(2 Pt1): 85-114.
9. Hoppenfeld S. Propedêutica Ortopédica. São Paulo: Ed.
Atheneu; 1993.
10. Gould JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte.
2nd ed. São Paulo: Ed. Manole; 1993.
11. Ranney MD. Distúrbios osteomusculares crônicos relacionados
ao trabalho. São Paulo: Ed. Roca; 2000.
12. Assunção AA, Almeida IM. Sistema músculo-esquelético: lesões
por esforços repetitivos (LER). In: Mendes R, editor. Patologia
do trabalho. São Paulo: Ed. Atheneu; 1995. P. 173-198.
13. Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in
a clinical setting- shoulder measurements. Physical Therapy
1987; 67 (5): 668-673.
14. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range
of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and
validity. Physical Therapy 1987; 67 (12): 1867-1872.
15. Williams JG, Callaghan M. Comparasion of visual estimation
and goniometry in determination of a shoulder joint angle.
Physiotherapy 1990; 76: 655-657.