Professional Documents
Culture Documents
30 / 10 / 2006
Sayın Meslekdaşım,
Doktora tezim kapsamında yürüttüğüm ve katılımınız sayesinde gerçekleşen araştırmanın
sonucunu, doktora tezimi bitirdikten ve bilimsel bir toplantıda sunduktan sonra bilgilerinize
sunuyorum. Bildirinin yanısıra, önemli olduğunu düşündüğüm birkaç noktayı da ekte bulabilirsiniz.
Size katkınız için teşekkür etmek istiyorum. Zaman ayırarak, açık uçlu sorulara kimi zaman bir
sayfadan fazla yanıt yazarak, çalışma için teşekkür ederek, sonuçları sorarak, en önemlisi de bu
konunun ne kadar önemli, ne kadar güncel, ne kadar sağlığa değen bir konu olduğunu göstererek
beni yüreklendirdiniz. Düşüncelerini içtenlikle paylaşan tüm meslekdaşlarıma teşekkür ediyorum
ve beklentileri karşılayabilmiş olmayı umuyorum.
Saygılarımla,
Dr. Murat Civaner
mcivaner@gmail.com
Murat Civaner 2
1
Bu çalışma, 12‐13 Ekim 2006 tarihlerinde İstanbul’da düzenlenen Uluslararası Katılımlı 2. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku
Sempozyumu’nda sunulmuştur.
2
Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji AD
2
YÖNTEM
bilimlerinde olan hekimlerin anketin sadece ilaç şirketleri ile ilişki kuran hekimlere yönelik
olduğu düşüncesiyle ankete katılmaya gerek görmemeleri olabilir.
Araştırmanın yapısından kaynaklanan bir kısıtlılık, bazı katılımcıların “olması gereken” ile
“olan”ı aynı anda işaretlemek istemeleri, ancak anketin buna izin vermeyecek biçimde
yapılandırılmış olması nedeniyle katılımcıların ankete katılmaktan vazgeçmesi, kimi
katılımcıların ise hangi yanıtı seçmeleri gerektiğini belirleyememeleri ve yanıt
vermemeleridir. Bu durum kimi katılımcıların ankete katılmalarını ve yanıtlarını etkilemiş
olabilir; araştırmacıya bu yönde uyarılarda bulunulmuştur.
Bu kısıtlılıkların yanı sıra, araştırmanın kavramsal bir sorunundan söz etmek yerinde
olacaktır. Etik felsefenin bir dalı olarak ahlaki değerleri konu edinir. Etik alanındaki
çalışmalar normatif ve meta-etik alanlarda olabileceği gibi, non-normatif biçimde, toplumun,
kişilerin değerlerini anlamaya yönelik olarak da yapılabilir. Çalışmanın amacı temel olarak,
hekimlerin meslek ahlakını oluşturan değerleri anlamaya yöneliktir. Bu anlamda niceliksel bir
araştırma doğasından kaynaklanan bir kısıtlılığa sahiptir. Çünkü niceliksel araştırmalar
araştırmaya katılanı verili seçenekler arasında seçim yapmaya zorlar; katılımcı böyle bir
durumda kendisine en yakın gelen seçeneği işaretler, ancak bu seçenek her zaman
katılımcının gerçek görüşünü yansıtmıyor olabilir. Ayrıca verili seçenekler, uygulama
kolaylığı sağlaması için belli bir uzunlukla sınırlı tutulmaya çalışılır; bu sınırlılık karşılıklı
olarak yanlış anlamaları kolaylaştırabilir. Bu kısıtlılıklardan kurtulmak için kullanılan açık
uçlu yanıt seçenekleri ise hem zaman yetersizliği nedeniyle genellikle doldurulmaması, hem
de yanıtların çözümlenmesinin güçlüğü açısından çözüm oluşturmakta yetersiz
kalabilmektedir. Bu nedenlerle, değerleri anlamayı amaçlayan araştırmaların niteliksel
araştırmalar olması daha uygun görünmektedir ve tez çalışması kapsamında yürütülen
niceliksel araştırma bu anlamda bir kısıtlılığa sahiptir.
BULGULAR
Anket araştırmasına 2,301 hekim katılmıştır. Anket yanıtlarının işaretlenmemiş olması, hem
“kabul edilebilir” hem de “kabul edilemez” seçeneklerinin işaretlenmiş olması ve yanıtların
veri çözümleme aşamasından sonra iletilmesi nedeniyle toplam 474 anket değerlendirme
dışında bırakılmış, 1,827 hekimin yanıtları değerlendirilmiştir. TTB’den elde edilen ve ilk
çağrının gönderildiği 15,991 adresin 1,053’ünden geri dönüş olmuştur (%6.6). Geri kalan
1,248 hekim ise, “Yöntem” bölümünde açıklanan yollarla ulaşılan ve anketi yanıtlayan
hekimlerdir. Diğer deyişle ankete katılan hekimlerin yaklaşık yarısına, “kartopu” yöntemiyle
ulaşılmıştır (%54.2).
Araştırmaya katılanların hekimlerin büyük çoğunluğu 31-50 yaş grubundadır (%77.0) ve üçte
ikisi erkektir (%66.5). Katılımcıların yarısından fazlası Türkiye’nin üç büyük kentindendir
(%58.0). 10 kentten hiç katılım sağlanamamıştır (Ağrı, Ardahan, Bayburt, Bingöl, Bitlis,
Iğdır, Kilis, Nevşehir ve Tunceli). Araştırmaya katılan hekimlerin üçte biri üniversitede
çalışmaktadır (%31.2). 843 katılımcı eğitim veren bir kurumda çalışmaktadır (%46.1). Bu
hekimlerin yaklaşık yarısı uzman ve araştırma görevlisidir (%49.4). Anketi yanıtlayan
hekimlerin yaklaşık üçte biri pratisyendir (%37.8). Uzman hekimler arasında en sık katılımın
Halk Sağlığı, Psikiyatri, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Genel Cerrahi ve İç Hastalıkları
uzmanlarından olduğu görülmektedir (Sırasıyla %9.7, %8.4, %8.1, %6.0 ve %5.3). Askeri
Sahra Hekimliği ile Hava ve Uzay Hekimliği dışındaki tüm uzmanlık alanlarından katılım
olmuştur. Katılımcıların yaklaşık yarısı 11-20 yıldır mesleklerini sürdürmektedir (%46.0).
4
İlk soruyu yanıtlayan 1,372 hekimin %64.0’ı bilimsel toplantılara katılmak ya da toplantıyı
düzenlemek için ilaç şirketlerinden maddi destek alınmasını çeşitli gerekçelerle kabul
edilebilir bulmuştur. Tablo 1’de, gerekçelerin temel oluşturdukları yargılara göre dağılımı
görülmektedir.
Tablo.1 “Bilimsel bir toplantıya katılırken kayıt, konaklama, yolculuk gibi giderlerin karşılanması için
ya da bilimsel bir toplantı düzenlemek için ilaç şirketlerinden maddi destek almak”
%
Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;
Maliyeti çok yüksek olduğu için destek almadan böyle toplantılara katılmak /düzenlemek olanaksız 28.3
İlaç şirketleri dışında destek sağlayan bir kaynak yok. 17.3
Bilimsel toplantılara katılmak benim topluma yararımı artırıyor. 15.9
Maliyeti çok yüksek olduğu için geniş katılım ancak böyle sağlanabilir. 13.9
Toplantı içeriğini şirketler belirlemiyor. 8.7
Kaygılanacak birşey yok; sponsorun adını hiç hatırlamam. 5.9
İlaç şirketleri toplum sağlığına katkıda bulunmak için böyle bir destek sağlıyor. 3.9
Destek sağlamak ilaç şirketlerinin görevi. 2.3
Diğer 3.9
Toplam 100.0
Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;
Destek veren şirkete karşı bir biçimde borçlanılmış olur. 22.3
Şirketlerden destek almak bir zorunluluk değildir. Başka kaynaklarla daha düşük maliyetli toplantılar
20.8
düzenlenebilir.
Bu tür destekler satış artırmak için verilir ve bu yönde etki eder. 18.9
İçeriği şirketler belirlemese bile, bağlantılı konuşmacılar, standlar, tanıtım malzemeleri gibi araçlarla
17.2
katılımcıları etkiliyorlar.
Böyle bir destek almak ilaç fiyatlarının artmasına katkıda bulunmak anlamına gelir. 15.6
Diğer 5.2
Toplam 100.0
Tabloya göre ilaç şirketlerinden destek almak, %59.5 oranında, toplantıya katılım/düzenleme
maliyetinin yüksek olması ve başka kaynak bulunmaması gerekçeleriyle kabul edilebilir
bulunmaktadır. Destek alınmasına karşı çıkan görüşler ise sıklıkla, etkilenme gerekçesinden
temel almaktadır (%58.4).
1,420 hekimin %76.3’ü, şirket temsilcisi ile görüşmeyi çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir
bulmuştur (Tablo.2). Kabul edilebilir bulma gerekçeleri içinde öne çıkanlar, hekimin kendi
yetilerine duyduğu güven ve temsilcinin niteliğidir. Diğer taraftan, soruyu yanıtlayan
hekimlerin yaklaşık üçte biri, yine etkilenme gerekçesini ileri sürerek temsilci ile görüşmenin
kabul edilemez olduğunu ileri sürmüşlerdir.
5
1,451 hekimin %54.9’u, şirket temsilcisinden hediye almayı çeşitli gerekçelerle kabul
edilebilir bulmuştur (Tablo.3). Hediye alma eylemini kabul edilebilir bulan yargıların
gerekçeleri arasında en sık rastlanılanları, hekimin etkilenmeyeceğine ilişkin güveni ve
hediyenin sağlık hizmetine olumlu yansıyacağı savıdır. Karşıt yargı ise, daha çok hediyelerin
reçeteyi etkilenmesi, mesleğin değerini azaltması ve ilaç fiyatlarını artırması gerekçelerine
dayanmaktadır.
6
1,476 katılımcının %83.1’i, şirket temsilcisinin verdiği ücretsiz ilaç örneğini almayı çeşitli
gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur (Tablo.4). Ücretsiz ilaç örneklerinin günlük yaşamda
ve sağlık hizmetinde karşılık geldikleri boşluk, kabul edilebilirliği için çok büyük oranda
gerekçe oluşturmaktadır (%79.5).
Bu soruyu yanıtlayan 1,469 hekimin %50.0’ı, ilaç şirketinin çalıştıkları kuruma demirbaş ya
da sarf malzemesi almasını çeşitli gerekçelerle kabul edilemez bulmuştur (Tablo.5). Devletin
hizmete yönelik malzeme gereksinimlerini yeterince karşılamaması ve ilaç şirketinin verdiği
malzemenin kayıtlara geçiyor olması, hizmetin daha sağlıklı sürdürülebilmesi amacına
yönelik olarak kabul edilebilir gerekçeler olarak belirtilmiştir (%72.1). Bu tür hediyelerin yine
de bir borçluluk doğurması ve kötüye kullanılabilmesi, kabul edilemezliği için gerekçe
gösterilmiştir (%68.0).
Tablo.5 “İlaç şirketinin hekimin çalıştığı kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alması”
%
Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;
Fotokopi toneri ya da kliniğe ultrason aygıtı alınması tüm hekim-ilaç şirketi ilişkileri içinde en az
41.1
sorgulanabilir olanı. Çünkü destek kişiye değil kuruma yapılıyor ve demirbaş kayıtlarına geçiyor.
Devlet bu tür gereksinimlerin çoğunu karşılamıyor. İlaç şirketlerinin desteği olmasa kırtasiye işleri dahi
31.0
yürümez.
İlaç şirketlerinin amacı sağlık hizmetlerine destek sağlamak olduğu için bu tür katkılarda bulunmaları doğal
22.0
karşılanmalı.
Diğer 6.0
Toplam 100.0
Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;
Bu tür destekler bir karşılık beklentisiyle verilir. Yazılı bir anlaşma olmasa da sözel olarak beklenti ifade edilir
49.0
ve hekimler bir biçimde bu borcu ödemek yükümlülüğü ile karşı karşıya kalır.
Malzeme alımı için ölçüt koymak çoğu kez güç oluyor. Bazen ortak gereksinime karşılık gelirken, sıklıkla
19.0
hekimin odasının döşenmesi gibi kişisel çapta oluyor.
Malzeme alan şirketin temsilcileri klinikte serbestçe dolaşıyor, hediye malzemenin diyeti temsilcilerin böyle
18.4
bir hak kazanması oluyor.
Lüks tüketime yönelik malzemeler hekim ve hasta odaları arasında eşitsizlik yaratıyor. 8.9
Diğer 4.8
Toplam 100.0
İlaç şirketinin düzenlediği bir tanıtım ya da eğitim programına katılmak
1,429 hekimin %57.1’i, ilaç şirketinin düzenlediği bir ilaç tanıtım toplantısına veya belli bir
konudaki eğitim programına katılmayı çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur
(Tablo.6).
8
Tablo.6 “İlaç şirketinin düzenlediği bir ilaç tanıtım toplantısına veya belli bir konudaki eğitim
programına katılmak”
%
Kabul edilebilir buluyorum. Çünkü;
İlaç şirketi destekli tanıtım ve eğitim toplantıları, tıbbi bilgilerin yayılması ve sağlık hizmetlerinin
27.5
geliştirilmesine katkıda bulunduğu için topluma bir hizmettir.
Sunulan bilgiler yansız olmayabilse de, rakip şirketlerin toplantılarına katıldığım için karşılaştırma yapıp en
24.8
doğrusunu bulabiliyorum.
Bu tür toplantılar aracılığı ile yararlı bilgiler ediniyorum ve böylece daha iyi hekimlik yaptığımı
21.3
düşünüyorum.
Belli bir konuda güncel, bilimsel ve ücretsiz bir eğitim almanın başka olanağı yok. 19.8
Bu toplantılara katılım için hekimlere ödenen ücreti vakfa bağışlıyorum. 0.6
Diğer 6.1
Toplam 100.0
Kabul edilebilir bulmuyorum. Çünkü;
Verilen yemek ve hediyeler olmasa, bu toplantılara katılım oldukça düşerdi. Hekimler daha çok bu tür
32.8
beklentilerle katılıyorlar. Aslında ortada karşılıklı bir samimiyetsizlik var.
Bu tür toplantılarda verilen bilgilerin yanıltıcı olabileceğini düşünüyorum. Çünkü sonuçta şirketlerin amacı
27.9
satışlarını artırmak. Toplantılar ister istemez hekimleri etkiliyor, çünkü çok iyi hazırlanıyor, sunuluyor.
Bilgimizi başka yollarla da güncelleyebiliriz. 21.3
Katılımcılar verilecek ödülü hak etmek durumunda bırakılıyorlar. Bunu onur kırıcı buluyorum. 14.2
Diğer 3.8
Toplam 100.0
Bilimsel araştırmalarla ilgili soruyu yanıtlayan 1,439 hekimin %51.4’ü, ilaç şirketlerinden
destek almayı çeşitli gerekçelerle kabul edilebilir bulmuştur. Bu orantı, bir üniversitede
çalışan hekimler için %74.1, eğitim veren kurumlarda çalışan hekimler içinse %77.9’dur
(Tablo.7). Şirketlerin maddi desteği olmaksızın bilimsel araştırma yapılamayacağı ve maddi
destek vermelerinin araştırma sonuçlarını etkilemeyeceği gerekçeleri, bilimsel araştırmalar
için ilaç şirketlerinden destek almayı kabul edileceği savının en sık dile getirilen
dayanaklarıdır (%59.2). Buna karşılık şirketlerin araştırmalara müdahale etmeleri ve
akademisyenlerin yayın yapma zorunluğunu kullanmaları, bu ilişkiyi kabul edilemez bulma
gerekçeleri olarak dile getirilmiştir (%60.0).
9
TARTIŞMA
Bir eğitim kurumunda çalışan katılımcılar arasında ünvanlara göre dağılıma bakıldığında,
katılımcıların yarısını uzman ve araştırma görevlilerinin oluşturduğu görülmektedir. Öğretim
üyeleri içinde ise en sık katılım profesör ünvanına sahip hekimlerdendir. Anket çağrısının
daha fazla oranda ulaşmış olması, konuyla daha ilgili olma ve daha çok zaman bulabilme, bu
dağılımın olası nedenleri olarak akla gelmektedir. Anketi yanıtlayanların üçte biri
pratisyendir. Ancak ülkemizdeki hekimlerin %54’ü pratisyen hekimdir [42]. Bu farkın
nedenleri, pratisyen hekimlerin internet erişiminin daha az olması, anket çağrısının daha az
ulaşması ya da konuyla daha az ilgilenmeleri olabilir. Akla daha yakın olan olasılık, pratisyen
hekimlerin çalışma koşulları içinde internete bağlanma ve bir anket dolduracak kadar zaman
ayırabilme olanaklarının uzman hekimlere göre daha düşük olmasıdır.
Uzman hekimler içindeki dağılıma bakıldığında, en fazla katılımın Halk Sağlığı, Psikiyatri,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Genel Cerrahi, İç Hastalıkları ve Aile Hekimliği uzmanlarından
olduğu görülmektedir. Araştırmacının Halk Sağlığı alanında doktora yapmış, dolayısıyla bu
alandaki uzmanlarla daha kolay ve yakın ilişki kurabilmiş olması, ilk sırada neden Halk
Sağlıkçıların bulunduğunu büyük olasılıkla açıklamaktadır. Diğer bir neden, çoğunlukla
10
Araştırmaya katılan hekimlerin ankette sorgulanan yedi ilişki biçimi hakkındaki yargıları,
yüzde olarak ölçüldüğünde olumlu yöndedir. Ücretsiz ilaç örneği almak büyük oranda kabul
edilebilir bulunurken, kuruma demirbaş ya da sarf malzemesi alınması konusunda hekimler
eşit oranda karşıt görüşe sahiptir. Sorgulanan ilişki biçimlerini iki grupta, şirket temsilcisi ile
ilişkiler ve ilaç şirketinden maddi destek almak biçiminde incelemek mümkündür. Bu gözle
bakıldığında, katılımcıların yasal düzenlemelere aykırı olan ya da gri bölgede kalan “destek
alma” biçimindeki ilişkilere daha olumsuz baktığı görülmektedir. Bu yanıt kompozisyonunun
bir nedeni, katılımcıların yanıtlarını “olması gereken” yönünde vermiş olmaları olabilir.
Sorgulanan ilişki biçimlerine verilen “kabul edilemez” türündeki yanıtlar ve gerekçeleri, diğer
deyişle “olumsuz çıkarımlar”, aşağıda incelenmektedir:
• Hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine verilen “kabul edilemez” yanıtlar ve gerekçeleri, diğer
deyişle “olumsuz çıkarımlar”, kısmen aşağıdaki biçimde ortaklaştırılabilir:
Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel
düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin doğru olması halinde, mantıksal olarak
sonucu da doğru kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır.
Çıkarımın bilgisel öncülünün doğru olduğu, çok sayıda araştırma ile bilimsel olarak
gösterilmiştir.
Bu bilgilerin yanı sıra, ne kadar küçük olursa olsun, hediye almanın bilinçaltında bir
karşılık verme duygusu uyandırdığı ileri sürülmektedir [77-79]. Ayrıca, bilinçaltına
seslenen reklam yöntemleri yıllardır etkili biçimde kullanılmaktadır [79, 80]. Bu
nedenlerle, yukarıdaki çıkarım sağlamdır. Öncül.1, korumak gereken değeri ifade
12
etmektedir. Özetle yukarıdaki çıkarım, ikna edicidir ve “kabul edilemez” yargısını haklı
çıkarmaktadır.
• “Kabul edilemez” yargısına ilişkin diğer gerekçelerden biri, ilacın ticari bir meta
olamayacağıdır. Öncelikle, Devlet Planlama Teşkilatı’nın Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma
Planı çerçevesinde oluşturduğu “İlaç Sanayii Özel İhtisas Komisyonu Raporu”nda da
belirtildiği gibi, ilacın çeşitli nedenlerle diğer ürünlerden farklı olduğu dikkate alınmalıdır
[81]:
o İlacın, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen kriterlere uygun olarak tek bir kalitesi
vardır.
o İlacı, tüketici yerine bir başkası, doktor (veya eczacı) seçmektedir.
o İlacın farklı ve önemli diğer bir özelliği de onsuz olunamazlığıdır. Yani, gerekiyorsa
hasta tarafından mutlaka kullanılmalıdır.
o Bu yüzden alınabilir uygun bir fiyatta ve kolayca bulunabilir olmalıdır.
o İlacın özellikle son özelliğinden dolayı, hükümetlerin bu hususları sağlayacak
politikalar izlemesi zorunlu hale gelmektedir. Bu da ilacın politik yönünü
yansıtmaktadır.
Diğer bir deyişle, gereksinim duyan için mutlaka edinilmesi gerektiğinden, ilacı tüketici
değil hekim seçtiğinden ve en önemlisi de ilacın sadece belli niteliklerde olması kabul
edilebileceğinden, ilaca erişim pazar dinamiklerine göre belirlenemez. Ayrıca korunması
gereken değerlerden biri, her bireyin gereksindiği ilacı edinme hakkıdır (Yer darlığı
nedeniyle bu değerin gerekçelendirilmesine yer verilememiştir). İlacın ticari bir meta, bir
kâr aracı olarak kullanılması ve bu amaçla pazarlanması, gereksinilen sağlık hizmetine
erişme hakkı ile çelişmektedir. Diğer taraftan hekimlik mesleği, gereksinilen sağlık
hizmetlerine erişim hakkına saygı ve özen göstermeyi gerektirir. Bu gerekçelerle hekim,
pazarlama yöntemlerinin nesnesi olmayı reddetmelidir.
• Diğer bir gerekçe, ilaç şirketlerinden destek almanın daha ahlaki çözüm arayışlarını
güçleştirdiği yönündedir:
Öncül.1 - Geçici çözümler, sorunun temel nedenine yönelik çözüm arayışını engelleyici
etkide bulunur.
Öncül.2 - İlaç şirketlerinin sağlık hizmeti sunmaya ilişkin maddi destekleri, geçici
çözümlerdir.
Sonuç - Hekimler sağlık hizmeti sunmaya ilişkin sorunları çözmek için ilaç şirketlerinden
maddi destek almamalıdır.
Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel
düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin kabul edilmesi halinde, mantıksal olarak
sonucu da kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Öncül.1, geçici
çözümlerin insan davranışı üzerine etkisi üzerinedir. Geçici çözümler, bir sorunun o anda
yaşanan yakıcı etkisini ortadan kaldırarak, yanıltıcı bir rahatlama duygusu yaratır. Bu
rahatlamayla birlikte, sorunun o anda ortaya çıkardığı rahatsız edici etkiden kurtulma
motivasyonu ortadan kalkar. Bu da sorunun nedenini araştırmak ve nedene yönelik
girişimde bulunarak soruna kalıcı ve ahlaki açıdan kabul edilebilir bir çözüm bulmak için
gerekli enerjiyi inhibe eder. Bu nedenle geçici çözümlerin süreklilik kazanması olumsuz bir
uygulamadır. Öncül.2, şirketlerin hizmet sunumu sırasında oluşan ve hizmeti sunan
tarafından karşılanmayan gereksinimlere yönelik destekte bulunmasının, geçici bir çözüm
olduğunu ileri sürmektedir. Bu savın doğruluğu, şirketlerin doğal yapısında var olan kâr
etme zorunluluğu olgusuna dayanılarak gösterilebilir. Pazarın rekabetçi koşullarında, kâr
etme zorunluluğu içinde bulunan şirketlerin birincil kaygısı, doğal olarak kendi çıkarları
olacaktır.
“Ya ilaç firmaları ticari firmalar, gayet net, tüccar bunlar. Yani halk sağlığı filan işin
hikayesi tabii. Kâr amaçlı bunlar, kâr etmek için de herşeyi yapacaklar. Ama hekim
kâr amaçlı bir kişi değil, olmamalı. E o zaman da tanım gereği ‘ilaç firması halk
sağlığına çalışsın’, olmaz, ticari bi kuruluş, olmaz.” Niteliksel araştırmada görüşülen
bir ilaç şirketi medikal müdürünün anlatımından...
Bu çıkarların olgusal düzlemde toplumsal çıkarlarla örtüşme olasılığı var olsa da,
desteklerin ardındaki temel güdü kâr olduğundan, ilaç şirketlerinin maddi destekleri, belli
bir plan çerçevesinde, toplumun kaynakları ve gereksinimlerini dikkate alarak ve eşitlikçi
bir yaklaşımla verilmez. Dolayısıyla şirket destekleri ancak şirket çıkarları ile uyumlu
olduğu koşullarda, o özgül durumda verilir. Bu tür bir destek ise, sorunu kalıcı biçimde
çözme girişimlerini engelleyici etkide bulunur.
Sonuç olarak yukarıdaki çıkarım ikna edicidir ve ilaç şirketlerinin hizmet sunumundaki
gereksinimlere yönelik desteklerinin kabul edilemeyeceği yargısını haklı çıkarmaktadır.
14
• İlaç şirketleriyle kurulan ilişkilerin kabul edilemez olduğuna ilişkin yargıya dayanak
oluşturan gerekçelerin aşağıda yer verilen bir bölümü, mesleki, bilimsel ve kültürel
değerlerin olumsuz etkileneceğine, pazarlama yöntemlerinin çeşitli değerlerin yozlaşmasına
neden olduğuna ilişkindir:
Değerlerin yozlaşması, korunması gereken değerlerin zaman içinde giderek daha fazla
harcanması, uzun dönemde ise bu değerlerin korunması gerektiği yönündeki toplumsal
uzlaşının ortadan kalkması, daha doğru bir deyişle insanların belleklerinden silinmesi
olarak tanımlanabilir. Değerler insanların etkileşimleri ile, artan bilgiyle, üretim ilişkilerinin
farklılaşmasıyla, değişen gereksinimlerle, iletişim olanaklarının çeşitlenmesiyle,
demografik dönüşümlerle, çalışma koşullarındaki değişimlerle, teknolojik gelişmelerle,
özetle toplumsal dinamiklerin tümünün etkisiyle yaratılır, değişir ve yok olur. Önemli olan,
insanlığın zaman içinde, çeşitli deneyimlerle, daha iyi bir dünya için korunması gerektiğine
karar verdiği değerlerin harcanmasını ve yok olmasını önleyebilmek, bir katılımcının
ifadesiyle değer biriktirmektir. Yukarıda sözü edilenler bu türden değerlerdendir.
Dolayısıyla, pazarlama yöntemlerinin bu değerleri yozlaştırdığına ilişkin kaygı bu anlamda
önemlidir. Bu türden etkilerin varlığı, değerlerin, değerleri oluşturan ve etkileyen süreçlerin
toplumbilim araştırmalarıyla gösterilmesi yoluyla saptandığında, çıkarım sağlam ve ikna
edici olacaktır.
15
Sorgulanan ilişki biçimlerine verilen “kabul edilebilir” türündeki yanıtlar ve gerekçeleri, diğer
deyişle “olumlu çıkarımlar”, aşağıda incelenmektedir:
Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel
düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin doğru olması halinde, mantıksal olarak
sonucu da doğru kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Değersel
öncülü, korunması gereken bir değeri vurgulamaktadır. Ancak daha önce belirtildiği gibi
bilimsel bilgi, pazarlama yöntemlerinin hekimlerin akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun reçete
yazmalarını engelleyebildiğini gösterdiğinden, Öncül.2 yanlıştır. Bu nedenle yukarıdaki
çıkarım sağlam değildir ve “kabul edilebilir” yargısını haklı çıkarmamaktadır.
• “Sağlık hizmetlerinin ticari bir meta olması haklı çıkarılabilir. Dolayısıyla sağlık
hizmetlerinin satışında pazarlama yöntemleri uygulanabilir.
o Hemen her iş kolunda promosyon uygulaması var. Sağlık artık Hipokrat dönemindeki
gibi değil, bir sanayi sektörü.
o Pazar sisteminin geçerli olduğu bir ülkede, sağlık da pazar kurallarına tabidir.
o Bu bir tanıtım ve pazarlama şeklidir. Eğer serbest piyasa kuralları uygulanacaksa her
yerde uygulanmalı. Sağlığın bir köşesinde farklı uygulama kabul edilemez. Edilmemeli.
o Hediyeler ticari bir iş kolunda üretim yapan ilaç şirketlerinin kullandığı tutundurma
araçlarıdır. Bu nedenle hediye vermek/almak doğal karşılanmalıdır.
o Kuaförlerden tutun, kırtasiye, market, aklınıza hangi alan gelirse tüm alanlarda üretici
firmalar ve aracılar arasında ilişki var.”
Öncül.1 – Sağlık hizmetleri, diğer mal ve hizmetler gibi alınıp satılan, fiyatları pazar
koşulları içinde oluşacak olan ticari bir metadır.
Öncül.2 – Şirketler ürettikleri mal ve hizmetlerin satışını sağlamak için çeşitli pazarlama
yöntemleri uygulama hakkına sahiptir.
Sonuç – İlaç şirketleri ürettikleri ilaçların satışını sağlamak için çeşitli pazarlama
yöntemleri uygulama hakkına sahiptir.
Yukarıdaki çıkarım, akla uydurma ya da açıklama değil, haklı çıkarmadır. Hata, öyküsel
düşünce ve çarpıtma içermemektedir. Öncüllerin doğru olması halinde, mantıksal olarak
sonucu da doğru kabul etmemiz gerekir; dolayısıyla çıkarımın iç-tutarlılığı vardır. Bunlarla
birlikte, Öncül.1 korunması gereken değerlerden olan, herkesin gereksinimine göre sağlık
hizmeti alma hakkını korumamaktadır. Bu nedenden dolayı, sağlık hizmetlerinin alınıp
satılan ticari bir şeye dönüştürülmesi haklı çıkarılamaz; bu türden çıkarımlar sağlık hizmeti
alma hakkı ile çelişecektir. Dolayısıyla başka iş kollarında pazarlama yöntemlerinin
uygulanıyor olması ve o ülkede pazar sisteminin geçerli olması, söz konusu sağlık
16
Çeşitli şirketlerin sözcüleri, sağlık hizmetlerinin bir ticaret kolu olduğunu ileri sürmektedir:
“Toplum gözünde, her nedense tıbbın diğer işlerden farklı olduğuna ilişkin bir yanlış
algılama var. Gerçek şu ki, o da bir iş. Hekimlerin de hasta gruplarının da kaynağa
ihtiyacı var ve bu kaynak ilaç endüstrisinden geliyor. Toplum, tıbbın da bir iş
olduğunu anlamalı...” Ethical Strategies Limited şirketinden Peter Hansen... [2]
• “İlaç şirketleri olmasa, yeni ilaç bulunamazdı. Dolayısıyla ürettiklerini yüksek kârlarla
satmaya ve pazarlama yöntemleri uygulamaya hakları var.”
İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası resmi internet sayfasında, yeni ilaç bulan ülkelerin
tamamında devletin katkısının büyük olduğunu, ABD ve Avrupa Birliği ülkelerindeki
birçok önemli buluşun kamu kaynaklı fonlarla geliştirildiğini belirtmektedir. Ülkemizdeki
yerli ilaç şirketlerinin ortak örgütünce ifade edilmiş olması bu anlatımın ciddiyetini
artırmakta, ilaç alanındaki “araştırma ve yenilik”lerin ancak ilaç şirketleri sayesinde var
olabileceği söylemi üzerinde düşünmeyi gerektirmektedir. Bu ifadenin, en çok yeni ilaç
üreten ABD için de doğru olduğu başka bir kaynakta ayrıntılı biçimde gösterilmektedir:
“Pazara sadece birkaç yeni ilaç verilmekte, bunların da hemen tamamı kamu
tarafından desteklenen araştırmalardan kaynaklanmaktadır. Bu ülkede, (yeni ilaçların
bulunduğu) araştırmaların neredeyse tümü NIH (Ulusal Sağlık Kurumu) tarafından
17
Özetle, günümüzde yeni ilaçların büyük bölümü, devlet tarafından desteklenen ve devlet
tarafından yürütülen araştırmalarla bulunmaktadır. Öyleyse, yeni ilaçların ancak şirketler
sayesinde bulunabileceğine ilişkin düşünce hatalıdır.
Haklıçıkarım ile akla uydurmayı birbirinden ayırt etmek gerekir. Akla uydurmak,
gerekçelerden sonuca ulaşmak değil, sonucun kabul edilirliğini sağlamak için gerekçeler
‘bulmak’tır [85]. Bu tanım göz önüne alınarak değerlendirildiğinde, yukarıdaki
gerekçelerin haklıçıkarım değil, birer akla uydurma olduğu görülmektedir. Ayrıca
“şirketler bu parayı yasal olarak harcamak zorunda” savı, öyküsel bir düşünceyi
yansıtmaktadır. 4/1/2002 tarihli “İlaç Fiyatları Hakkında Tebliğ”’ ile, şirketlerin tanıtım
giderleri için, ““yıllık net ilaç satış hasılatının %3'ünü aşamaz” biçiminde bir sınırlama
getirilmişti [86]. Ancak bu tebliğ, 3/3/2004 tarihinde yayımlanan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin
Fiyatları Hakkında Tebliğ” ile yürürlükten kaldırılmıştır [87]. Halen geçerli olan Tebliğ’in
içeriğinde şirketlerin kârlarını nasıl harcayacaklarına ya da tanıtım giderlerini nasıl
belirleyeceklerine ilişkin herhangi bir düzenlememe bulunmamaktadır. Dolayısıyla
şirketlerin kârlarının bir kısmını bilimsel toplantılara, araştırmalara, hekimlerin eğitimine
destek vermek ya da sağlık hizmetlerinin yararına harcamak, yabancı şirketlerin ise
kârlarının bir bölümünü Türkiye’de harcamak gibi yasal bir zorunlulukları
bulunmamaktadır.
Bunun yanı sıra, “Herkes yapıyor” ve “Dünyanın her yerinde böyle” ifadeleri, Latincesiyle
Argumentum ad populum çıkarımını kullanmaktır. Bu çıkarım çok sayıda insanın aynı
biçimde davranmasını gerekçe göstererek sonucun haklı çıkarılabileceğini ileri
sürmektedir. Bu türden çıkarımlardaki hata, “herkes”in yeterince aydınlanmış veya yansız
bir kaynak olup olmadığı konusunda bilgi vermemesidir [88].
• “Reddedersem ayıp olur / garip olur / hakaret olarak algılanır / saygısızlık etmiş olurum.”
Hekim temsilci ile görüşmesinde, gerek basit nezaket kuralları, gerekse de çalışan insana
duyulan saygı nedeniyle bir değer çatışması yaşamaktadır. Diğer deyişle kültürel bir
değer, hekimlik mesleğini uygularken korumak gereken bir değer ile çatışmakta, çatışma
kültürel değer lehine çözümlenerek mesleki değer harcanmaktadır. Buradan hareketle
kabaca, hekimin değer muhasebesini yanlış yaptığını ileri sürmek olasıdır; hekim değer
harcamayı bu gerekçe ile haklı çıkaramamaktadır. Bununla birlikte, bu yorumun yeterince
özenli olmayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü bu yorum, hem hekimin
18
Hekim burada, bir gereksinim-değer çatışmasını gereksinim lehine çözmektedir. Böyle bir
durumda değer harcamanın haklı çıkarılabilmesi için, gereksinimin yaşamsallığını
değerlendirmek gerekir. Ancak gereksinimleri ölçmek oldukça güçtür:
“Tom “Bir içkiye çok ihtiyacım var”, Dick ise “İçsem de olur içmesem de” dediğinde,
farklı derecede gereksinimi ilk anlamda belirtmektedirler. Eğer Tom “Susuzluğum on
litre bira içmeden geçmeyecek”, Dick ise “Bir iki bardak benim için yeterli” diyorsa,
yine farklı derecede gereksinimi ikinci anlamda belirtmektedirler. Eğer kendi içkilerini
içtikten sonra Dick “Sadece susuzluğum geçmedi, ayrıca kendimi çok iyi
hissediyorum”, Tom ise “Susuzluğum geçti, ama hala berbat hissediyorum” diyorsa,
farklı derecede yararlanmayı dile getiriyorlar anlamına gelir. Son olarak, Tom “Yarın
ve sonraki hergün on litre bira içeceğim”, Dick “Bu iki litre beni bir hafta idare eder”
diyorsa, gereksindikleri miktarın farkını belirtiyorlardır. Tom’un gereksinimi ilk iki
anlamda daha büyük iken, Dick’in yararlanma kapasitesi son iki anlamda daha fazla
olduğundan Dick’in biraya Tom’dan daha fazla gereksinimi olduğu söylenemez.
‘Daha fazla miktara gereksinim duyma’nın ‘daha fazla gereksinim’ ile aynı olmaması
gibi, ‘yararlanma kapasitesinin daha fazla olması’ da, ‘gereksinimin daha uzun süre
karşılanması’ da, ‘gereksinimin acilliği, yoğunluğu ya da önemi’ ya da ‘gereksinim
duyulan şeyin miktarı’ ölçütlerinden daha iyi değildir. ... Bu farklılıklar doğaldır ki,
barınma ve beslenme gibi herkes için ortak olduğuna inanılan ‘nesnel’ gereksinimler
için de geçerlidir.” [89].
Gereksinimlerin miktarını, acilliğini ya da önemini ölçmek, daha doğru bir deyişle her kişi
için standart bir çizgiler demeti oluşturmak neredeyse olanaksız görünmektedir. Öyleyse
gereksinim karşılamak için değer harcama olgusunu nasıl değerlendirebiliriz? “Hekim
kişisel gereksinimlerini bir tarafa bırakır, öncelik daima sunması gereken hizmette
olmalıdır” türünden bir “izci” yaklaşımı, yaşamla bağdaşmayan katı bir ahlakçı yaklaşım
olurdu. Diğer taraftan, her gereksinimin değer harcamayı haklı çıkaramayacağı açıktır. Bu
olguyu değerlendirirken kullanılabilecek bir ölçüt, gereksinimi karşılamak için başka bir
olanağın o kişiye açık olup olmadığını göz önüne almak olabilir. Başka bir olanak yok ise
19
“İlaç şirketinden alınacak hediye, maddi destek, malzeme ya da eğitim hekime bilimsel
katkı sağlayacak ise ilişki kabul edilebilirdir” çıkarımında, sunulan sağlık hizmetini
iyileştirmeye yönelik olarak hekimin bilimsel bilgisinin artması gerekliliği öne
çıkarılmakta, bu gerekliliği sağlayacak olan desteklerin kabul edilebilir olduğu sonucuna
ulaşılmaktadır. Ancak, bilimsel bilgi aksi yönde olduğu için, bu çıkarımın bilgisel öncülü
yanlıştır. Daha önce vurgulandığı gibi, ilaç şirketlerinin pazarlama çalışmaları hekimlerin
reçetelerini akılcı olmayan yönde etkilemektedir. Ticari kaynaklı bilgiler hekimlerin reçete
ettikleri ilaçları belirlemede bilimsel kaynaklardan daha etkili olduğu gösterilmiştir [47].
Tanıtım çalışmaları genellikle taraflı ve yanlış bilgi içermekte, hekimlerin hatalı reçete
yazmasına neden olabilmektedir [54]. Dolayısıyla şirket destekleri bilimsel katkı sağlamak
bir yana, bilimsel bilginin gösterdiğine göre, hekimleri bilimsel uygulamaların dışına
yöneltebilmektedir. Bu nedenle, çıkarım iç-tutarlıdır, ancak sağlam değildir.
Bir parantez açarak, şirket desteklerinin ortak bir havuza aktarılması önerisi üzerinde
düşünüldüğünde, şirketlerin bu kimliksiz katkı önerisini kabul etmemelerinin yanı sıra,
önerinin kendisinin de sorunlu olduğu görülmektedir. Çünkü bu önerinin gerçekleşmesi
halinde, şirketler pazarlama giderlerini vergiden düştükleri için aslında ödemeyi toplum
yapmış olacaktır. Havuza aktarılacak bir para, ya da diğer destekler, kimliksiz olsa dahi bu
nedenle kabul edilemez. Bunun nedeni ise, toplumun vergiler yoluyla halihazırda eğitim
için ödemede bulunmuş olmasıdır. Toplum sağlık hizmetlerinin sunumu ve bununla
bağlantılı olarak sağlık hizmeti sunacak olanların eğitimi için vergi vermektedir. Bilimsel
toplantı düzenleme ya da katılım için şirketlerden destek alındığında, toplum ödediği
verginin yanı sıra, ilaç şirketinin bu desteği vergiden düşmesi ve pazarlama giderlerinin
maliyeti oluşturan kalemlerden biri olması nedeniyle ilaç fiyatına yansıtılması sonucu,
aynı şey için toplam üç kez ödemede bulunmuş olur. İlaç şirketlerinin pazarlama amacıyla
verdikleri maddi desteği alarak toplumun bu biçimde zarara uğratmasına katkıda
bulunmak, meslek ahlakı açısından haklı çıkarılamaz.
İlaç şirketleri ile ilişkilerin belli koşullarda kabul edilebileceğine ilişkin çıkarımlardan bir
diğeri, acil ya da hizmetin sürdürülebilmesine yönelik bir gereksinimin söz konusu olduğu
ve başka bir kaynaktan karşılanamadığı durumlarda, gereksinimin değer harcamayı haklı
çıkaracağına yöneliktir. Gereksinim-değer çatışmalarında çözüm için yol gösterici
olabilecek iki koşuldan daha önce söz edilmişti. Yakınlarında eczane bulunmayan bir köy
sağlık ocağında çalışan hekimin acil durumlarda kullanmak üzere temsilciden numune ilaç
alması örneğinde bu koşulların her ikisi de karşılanmaktadır. Bu örnekte, gereksinimin
karşılanmaması hizmeti anlamlı derecede olumsuz etkileyecektir ve gereksinimin
karşılanabileceği başka bir kaynak bulunmamaktadır. Öyleyse, acil gereksinimi
karşılamak için başka bir kaynak bulunamayacağı öngörüldüğü durumlarda şirket
temsilcisinden ücretsiz ilaç örneği almak, insan yaşamını öncelediği için kabul edilebilir
görünmektedir. Bir başka örnek ise, hizmet sunumunu engelleyecek ya da etkinliğini
ortadan kaldıracak bir malzeme eksikliğinin söz konusu olduğu durumlardır. Örneğin
otoklavı bulunmayan bir acil serviste, görünür gelecekte devletin otoklav vereceği de
oldukça kuşkulu ise, bu desteği şirketten alarak hizmete yönelik bir gereksinim
karşılanmış, sonuçta yine sağlık hizmeti alma hakkını sağlamaya yönelik bir uygulamada
bulunulmuş olur (Daha önce açıklandığı gibi, destek alarak bilimsel toplantı düzenlemek
veya katılmak, tanıtım toplantısına katılmak, bilimsel araştırma için destek almak ve şirket
temsilcisi ile görüşmek biçimindeki ilişkiler, bu biçimde haklı çıkarılamaz; çünkü başka
kaynak olmasa da, alınan destek gereksinimi karşılamamakta, yanı sıra, destek alma
amacının aksi yönde etki gösterebilmektedir).
Bununla birlikte, gelinen noktada hekim, gereksinimleri karşılamış, ancak buna karşılık
pazarlama yöntemlerinin akılcı ilaç seçimi üzerine olumsuz etkisini kabullenmiş ve
toplumsal kaynakların olası en akılcı biçimde harcanması gerekliliğini dikkate almamış
olur. Özetle hekim, hastalarının anlık/günlük gereksinimlerini karşılayabilmek için,
korunması gereken değerleri harcamaktadır. Hekim ilaç şirketinden destek alarak ilaç
fiyatlarının artmasına katkıda bulunmuş, ilaç şirketine istemese de borçlanmış, vergiden
düşülen bir desteği kabul ederek şirketin pazarlama giderinin topluma aktarılmasına
katkıda bulunmuştur. Ayrıca, araştırmaya katılanların belirttiği gibi, bu türden
gereksinimlerin ilaç şirketlerince karşılanması devlete ait sorumluluğun göz ardı
21
edilmesine neden olur, kurumlara yönelik görev-sorumluluk algısını bozar ve bir süre
sonra bu desteğin doğal kabul edilmesine yol açar. Yine de hekimin seçimini ahlaki açıdan
yargılamak çok kolay görünmemektedir. Örneklerde dramatik durumlar söz konusudur.
Dramatik durumlar ezberi bozan, kendi özgün koşullarını dayatan ve ahlakı yeniden
kurduran durumlardır. Kaynakların gereksinimlerden daha az olduğu olağandışı
durumlardaki triyaj uygulaması buna örnek verilebilir. Örneğin çok sayıda yaralının
olduğu bir tarafik kazasına ilk ulaşan hekimseniz ve onbeş dakika içinde sağlık çalışanı ve
malzeme desteği alınamayacaksa, yapmak gereken yaralılar arasında seçim yapmaktır.
Yaralılar hızla gözden geçirilir ve eldeki tedavi yöntemlerinden en fazla yararlanacaklara
uygulanır. Hastanede, normal koşullarda tedavi edilebilecek kimi hastalar (kırmızı kodlu
hastalar) ise, bu koşullarda ölüme terk edilir. Normal koşullarda kırmızı kodlu hastaları
tedaviye almamak meslek ahlakı açısından haklı çıkarılamaz, ancak olağandışı
durumlardaki hekim sorumluluğu tam da budur. İnsanların ilaç bulamadığı bir köyde ya da
otoklavı olmayan bir acil serviste, hekim sorumluluğu düzeyinde bir ahlaki gereklilik
tanımlanamasa bile, hekimin içinde bulunduğu durumda bir değer muhasebesi yapmak,
özellikle olgusal düzlemde ve acil gereksinimler söz konusu olduğunda çok güçtür.
Neredeyse tanımlanamaz derecede karmaşık ve olağandışı bir durumda, bu kadar
kişisel/olgusal ayrıntılar üstüne genelgeçer bir ahlak tanımlamaya çalışmak, duyarlı,
özenli, anlamaya yönelik ve yapıcı bir yaklaşım olmayacaktır. Çünkü yanlış olduğu ne
kadar vurgulanırsa vurgulansın, gereksinimler sürdükçe haklı ya da haksız gerekçelerle bu
türden çatışmalar daima var olacaktır. Öyleyse çatışmaları ortadan kaldırmak için,
gereksinimlerin karşılanması gerekir.
SONUÇ
boşuna bir çaba olacaktır. Diğer çıkarım, şirket temsilcisi ile görüşmeyi, hediye ve ücretsiz
ilaç örneği almayı reddetmenin ayıp olacağı, saygısızlık, hatta hakaret olarak algılanacağı
gerekçesine dayanmaktadır. Bu çıkarım da ilişkileri haklı çıkarmak için kullanılamaz. Ancak
nezaket kuralları ve çalışan insana saygı göstermenin toplumdaki olumlu değerler olduğu ve
hekim-ilaç şirketi ilişkilerinde ortaya çıkan etik sorunları önlemek için hekimden bu
değerlerin korumamasını beklemenin gerçekçi olmayacağı gözden kaçırılmamalıdır.
Dolayısıyla şirket temsilcisi hekimlerle ikili ilişki kurma olanağı bulabildiği sürece bu
çatışmanın yaşanmasını engellemek, yine sadece hekimin bireysel tutumuna bağlı olacaktır.
Hekimler ilaç şirketleri ile, çalışma yaşamı ve ülkedeki sağlık ortamının olumsuzluklarına ek
olarak, devletçe karşılanmayan gereksinimlerin verdiği çaresizlik, pazarlama taktiklerine karşı
yetersiz eğitim ve bilinçsizlik, ticari bakış ve söylemin egemenliğine kayıtsızlık/duyarsızlık
içinde ilişki kurmaktadır. Buna karşın şirketler satış yapacakları ortamın özelliklerini sürekli
izleyen, değişikliklere çok hızlı uyum sağlayan ve hatta değişikliklere yön veren, çalışanlarını
insan psikolojisi, satış teknikleri, iletişim becerileri gibi konularda etkin biçimde eğiten ve
girişimlerinin etkinliğini sürekli olarak değerlendiren yapılardır. Bu nedenlerle hekim ilaç
şirketiyle kurduğu ilişkide savunmasızdır, dezavantajlıdır. Böylesi bir konumda, reçeteye
yazılacak ilacın akılcı ölçütler kullanılarak belirlenmesi olasılığı, neredeyse sadece hekimin
iyi niyetine, karakterine, eğitim durumuna ve kişisel özelliklerine bağlı olacaktır. Tıp
mesleğini uygularken korunması gereken değerleri korumak her sağlık çalışanının mesleki
sorumluluğudur. Ancak değerlerin korunması için sadece kişilerin ahlaki olgunluklarına ve
mesleki yeterliklerine güvenilemez; sağlık hizmetinin kurumsal olarak örgütlendiği, finanse
edildiği ve sunulduğu bir yapıda mesleki değerlerin korunması için kurumsal önlemler
alınması gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Abbasi K, Smith R. No more free lunches. BMJ 2003;326(7400):1155-6.
2. Burton B, Rowell A. Unhealthy spin. BMJ 2003;326(7400):1205-7.
3. Charatan F. Doctors say they are not influenced by drug companies' promotions. BMJ 2001;322(7294):1081.
4. Giannakakis IA, Ioannidis JP. Arabian nights-1001 tales of how pharmaceutical companies cater to the material
needs of doctors: case report. BMJ 2000;321(7276):1563-4.
5. Gibson E, Baylis F, Lewis S. Dances with the pharmaceutical industry. Canadian Medical Association Journal
2002;166(4):448-50.
6. Kjaergard LL, ls-Nielsen B. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological
study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ 2002;325(7358):249.
7. Lenzer J. FDA's counsel accused of being too close to drug industry. BMJ 2004;329(7459):189.
8. Lenzer J. Scandals have eroded US public's confidence in drug industry. BMJ 2004;329(7460):247.
9. Liberati A, Magrini N. Information from drug companies and opinion leaders. BMJ 2003;326(7400):1156-7.
10. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1:
entanglement. BMJ 2003;326(7400):1189-92.
11. Moynihan R. Drug company secretly briefed medical societies on HRT. BMJ 2003;326(7400):1161.
12. Moynihan R. MPs launch inquiry into influence of drug industry. BMJ 2004;329(7466):587-58a.
13. Sheldon T. Drug company fined for excessive hospitality. BMJ 2001;322(7283):382.
14. Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ 2003;326(7400):1202-5.
15. Tonks A. Authors of guidelines have strong links with drugs industry. BMJ 2002;324(7334):383a.
16. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283(3):373-80.
17. Acar K, Zencir M, Özşahin A. Hekimlerin ilaç firması temsilcileriyle ilişkilerindeki etik sorunlar. İçinde: 1.
Ulusal Tıbbi Etik Kongresi. 1999. Kocaeli: Kocaeli Üniversitesi.
18. Agrawal S, Saluja I, Kaczorowski J. A prospective before-and-after trial of an educational intervention about
pharmaceutical marketing. Acad.Med. 2004;79(11):1046-50.
19. Akıcı A, Uğurlu MÜ, Gönüllü N, Oktay ž, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda bilgi
ve tutumlarının değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi 2002;11(7):253-6.
20. Andaleeb SS, Tallman RF. Physician attitudes toward pharmaceutical sales representatives. Health Care
Manage.Rev. 1995;20(3):68-76.
21. Ankara Tabip Odası, Ankara Tabip Odası üyelerinin mesleki ve sağlık alanına yönelik görüş ve tutumları
araştırması. 2002, Ankara Tabip Odası: Ankara.
23
22. az Gravalos GJ, Palmeiro FG, Nunnez ME, Casado GI. Opinion of primary care physicians from Ourense on
various features of the pharmaceutical prescription. Rev.Esp.Salud Publica 2001;75(4):361-73.
23. Beğen B, Opinions of Doctors about the Promotional Activities of Pharmaceutical Companies. 2002, Marmara
Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı İngilizce İşletme Bilim Dalı, yayımlanmamış yüksek
lisans tezi: İstanbul. s.23.
24. Chren MM, Landefeld CS. Physicians' behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of
physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA 1994;271(9):684-9.
25. Düzgün AP, et al. Hekimlerin bilimsel toplantılara katılabilme çabalarına firmaların desteği. İçinde: II. Ulusal Tıbbi
Etik Kongresi. 2001. Ankara: Türkiye Biyoetik Derneği.
26. Göktaş G, İlaç Sektöründe Pazarlama Stratejileri ve Kişisel Satış Yönteminin İlaç Tanıtımı ve Satışı Üzerine Etkisi.
2003, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı Hastane ve Sağlık Kuruluşları
Yönetimi, yayımlanmamış yüksek lisans tezi: İzmir.
27. Guldal D, Semin S. The influences of drug companies' advertising programs on physicians. Int.J.Health Serv.
2000;30(3):585-95.
28. Halperin EC, Hutchison P, Barrier RC, Jr. A population-based study of the prevalence and influence of gifts to
radiation oncologists from pharmaceutical companies and medical equipment manufacturers.
Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2004;59(5):1477-83.
29. Hopper JA, Speece MW, Musial JL. Effects of an educational intervention on residents' knowledge and attitudes
toward interactions with pharmaceutical representatives. J.Gen.Intern.Med. 1997;12(10):639-42.
30. Jones MI, Greenfield SM, Bradley CP. Prescribing new drugs: qualitative study of influences on consultants and
general practitioners. BMJ 2001;323(7309):378-81.
31. Keim SM, Sanders AB, Witzke DB, Dyne P, Fulginiti JW. Beliefs and practices of emergency medicine faculty
and residents regarding professional interactions with the biomedical industry. Ann.Emerg.Med. 1993;22(10):1576-
81.
32. Kutlay NÖ, Büken NÖ, Elhan AH, Arda B, İlaç sektörü-hekim ilişkisindeki etik sorunları sorgulayan bir tutum
araştırması, İçinde: Tıp Etiği Araştırmaları. 1999, Türkiye Biyoetik Derneği: Ankara. s.67-79.
33. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? Canadian
Medical Association Journal 1993;149(10):1401-7.
34. Lichstein PR, Turner RC, O'Brien K. Impact of pharmaceutical company representatives on internal medicine
residency programs. A survey of residency program directors. Arch.Intern.Med. 1992;152(5):1009-13.
35. Madhavan S, Amonkar MM, Elliott D, Burke K, Gore P. The gift relationship between pharmaceutical
companies and physicians: an exploratory survey of physicians. J.Clin.Pharm.Ther. 1997;22(3):207-15.
36. McCormick BB, Tomlinson G, Brill-Edwards P, Detsky AS. Effect of restricting contact between pharmaceutical
company representatives and internal medicine residents on posttraining attitudes and behavior. JAMA
2001;286(16):1994-9.
37. McKinney WP, et al. Attitudes of internal medicine faculty and residents toward professional interaction with
pharmaceutical sales representatives. JAMA 1990;264(13):1693-7.
38. Randall ML, Rosenbaum JR, Rohrbaugh RM, Rosenheck RA. Attitudes and behaviors of psychiatry residents
toward pharmaceutical representatives before and after an educational intervention. Acad.Psychiatry
2005;29(1):33-9.
39. Şemin S, Güldal D. Hekimlerin ilaçla ilgili tercihlerinde ilaç şirketlerinin tanıtım çalışmalarının rolü ve diğer
etkenler. Toplum ve Hekim 1993(57):73-85.
40. Varley CK, Jibson MD, McCarthy M, Benjamin S. A survey of the interactions between psychiatry residency
programs and the pharmaceutical industry. Acad.Psychiatry 2005;29(1):40-6.
41. Watkins RS, Kimberly J, Jr. What residents don't know about physician-pharmaceutical industry interactions.
Acad.Med. 2004;79(5):432-7.
42. Hamzaoğlu O, Özcan U, Türkiye Sağlık İstatistikleri. 2005, Ankara: Türk Tabipleri Birliği. s.67.
43. DİE. Hanehalkı Bilişim Teknolojileri Kullanımı Araştırması Sonuçları.
http://www.die.gov.tr/TURKISH/SONIST/HHBilisim/HHBilisim.html (Erişim tarihi: 09/04/2006)
44. Türkiye Biyoetik Derneği. TBD - Üyeler. http://www.biyoetik.org.tr/uyeler.htm (Erişim tarihi: 09/04/2006)
45. Hodges B. Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatry residents, interns
and clerks. Canadian Medical Association Journal 1995;153(5):553-9.
46. No Free Lunch. The Physician-Pharmaceutical Industry Relationship. (Erişim tarihi: 13/04/2006)
47. Somerset M, Weiss M, Fahey T. Dramaturgical study of meetings between general practitioners and
representatives of pharmaceutical companies; Commentary: dramaturgical model gives valuable insight. BMJ
2001;323(7327):1481-4.
48. Lurie N, et al. Pharmaceutical representatives in academic medical centers: interaction with faculty and housestaff.
J.Gen.Intern.Med. 1990;5(3):240-3.
49. Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost
of prescribing. Arch.Fam.Med. 1996;5(4):201-6.
50. Haayer FM, van der Werf GT, Wieringa NF, Wesseling H. Use of cimetidine; parallels and discrepancies
between the views of drug regulatory agencies and practicing physicians. Eur.J.Clin.Pharmacol. 1983;25(5):601-7.
51. Chew LD, et al. A physician survey of the effect of drug sample availability on physicians' behavior. J Gen Intern
Med 2000;15(7):478-83.
52. Peay MY, Peay ER. The role of commercial sources in the adoption of a new drug. Soc.Sci.Med.
1988;26(12):1183-9.
24
53. Thomson AN, Craig BJ, Barham PM. Attitudes of general practitioners in New Zealand to pharmaceutical
representatives. Br.J.Gen.Pract. 1994;44(382):220-3.
54. WHO. Drug promotion database. http://www.drugpromo.info (Erişim tarihi: 13/04/2006)
55. Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of
physicians. Am.J.Med. 1982;73(1):4-8.
56. Cardenas EZ, Isenrich LL. Prescribing habits of Peruvian physicians and factors influencing them. Bulletin of
PAHO 1995;29:328-37.
57. Greenwood J, Pharmaceutical representatives and the prescribing of drugs by family doctors. 1989, Nottingham
University.
58. Ziegler MG, Lew P, Singer BC. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives.
JAMA 1995;273(16):1296-8.
59. Cleary JD. Impact of pharmaceutical sales representatives on physician antibiotic prescribing. J.Pharm.Technol.
1992;8(1):27-9.
60. Gonul FF, Carter F, Wind J. What kind of patients and physicians value direct-to-consumer advertising of
prescription drugs. Health Care Manag.Sci. 2000;3(3):215-26.
61. Suresh CG, Greene D, Coupe MO. Use of adenosine and effectiveness of pharmaceutical marketing. Lancet
1993;341(8859):1539-40.
62. Azimi NA, Welch HG. The effectiveness of cost-effectiveness analysis in containing costs. J.Gen.Intern.Med.
1998;13(10):664-9.
63. Blumenthal D, Gluck M, Louis KS, Stoto MA, Wise D. University-industry research relationships in
biotechnology: implications for the university. Science 1986;232(4756):1361-6.
64. Cho MK, Bero LA. The quality of drug studies published in symposium proceedings. Ann.Intern.Med.
1996;124(5):485-9.
65. Davidson RA. Source of funding and outcome of clinical trials. J.Gen.Intern.Med. 1986;1(3):155-8.
66. Djulbegovic B, et al. The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet 2000;356(9230):635-8.
67. Friedberg M, Saffran B, Stinson TJ, Nelson W, Bennett CL. Evaluation of conflict of interest in economic
analyses of new drugs used in oncology. JAMA 1999;282(15):1453-7.
68. Jadad AR, et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ
2000;320(7234):537-40.
69. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-
analysis. BMJ 2001;323(7305):131-4.
70. Mandelkern M. Manufacturer support and outcome. J.Clin.Psychiatry 1999;60(2):122-3.
71. Rochon PA, et al. A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the
treatment of arthritis. Arch.Intern.Med. 1994;154(2):157-63.
72. Stelfox HT, Chua G, O'Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists.
N.Engl.J.Med. 1998;338(2):101-6.
73. Tallon D, Chard J, Dieppe P. Relation between agendas of the research community and the research consumer.
Lancet 2000;355(9220):2037-40.
74. Vandenbroucke JP, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Competing interests and controversy about third generation
oral contraceptives. BMJ readers should know whose words they read. BMJ 2000;320(7231):381-2.
75. Wahlbeck K, Adams C. Beyond conflict of interest. Sponsored drug trials show more-favourable outcomes. BMJ
1999;318(7181):465.
76. Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. There's
no such thing as a free lunch. Chest 1992;102(1):270-3.
77. Chren MM, Landefeld CS, Murray TH. Doctors, drug companies, and gifts. JAMA 1989;262(24):3448-51.
78. Dana J, Loewenstein G. A social science perspective on gifts to physicians from industry. JAMA 2003;290(2):252-
5.
79. Katz D, Caplan AL, Merz JF. All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical
industry gift-giving. Am.J.Bioeth. 2003;3(3):39-46.
80. Brett AS, Burr W, Moloo J. Are gifts from pharmaceutical companies ethically problematic? A survey of
physicians. Arch.Intern.Med. 2003;163(18):2213-8.
81. DPT. Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı İlaç Sanayii Özel İhtisas Komisyonu Raporu.
http://ekutup.dpt.gov.tr/imalatsa/ilac/oik556.pdf (Erişim tarihi: 14/04/2006)
82. Ayaz A. Kapitalizm ve İlaç. Özgür Üniversite Forumu 2004;26-27:92-9.
83. İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası. Yatırımlar.
http://www.ieis.org.tr/yeni_site/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=230&menuk=12 (Erişim tarihi: 12/04/2006)
84. Angell M, The Truth About the Drug Companies. 2004, New York: Random House Publishing Group. 56-73.
85. Curtler HM, Ethical Argument. 2004, New York: Oxford University Press. 89.
86. Sağlık Bakanlığı. İlaç Fiyatları Hakkında Tebliğ. (Erişim tarihi: 17/04/2006)
87. Sağlık Bakanlığı. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatları Hakkında Tebliğ. (Erişim tarihi: 17/04/2006)
88. Weston A, A Rulebook for Arguments. 2000, Indianapolis: Hackett Publishing Company. s.74.
89. Harris J. Mikro-dağılım: Hastalar arasında seçim yapma. Toplum ve Hekim 2004;19(2):147-53.
25
Sayın Meslekdaşım,
Yukarıda sunduğum bildiri metninin yanısıra, önemli olduğunu düşündüğüm birkaç noktayı sizinle
paylaşmak istiyorum:
• Gerek araştırmaya katılım çağrısında, gerekse aşağıda göreceğiniz gibi makalenin kendisinde
özenle bir noktayı vurgulamaya çalıştım. Yürüttüğüm araştırmanın amacı, ülkemizdeki
hekimlerin ne kadarının hangi ilişkiyi olumladığını saptamak değildi. Temel amaç, makalenin
başlığından da anlaşılacağını sandığım gibi, hekimlerin konu hakkındaki çıkarımlarını
saptamaktı. Bu nedenle, araştırmaya katılanların değerlendirmeleri sadece yüzde dağılımları
olarak sunulmuştur. Bu dağılımlara bakarak Türkiye’de çalışan hekimlere ilişkin genelleme
yapılamayacağı belirtilmiş, çalışma amacı farklı olduğundan değişkenler arasında istatistiksel
açıdan anlamlı ilişki aranmamıştır. Ancak bu çabalara rağmen, 16/10/2006 tarihli Zaman
gazetesinin bu çalışmayı haberleştirirken kullandığı başlıkta olduğu gibi (“Doktorlar ilaç
firmalarından hediye almayı etik buldu”), araştırma sonuçlarının yanlış yorumlanması söz
konusu olmuş, hekimlerin çıkarımlarından çok sıklık üzerinde durulmuştur. Bunun bir nedeni,
araştırma sonuçlarını uygun biçimde sunmamış olmam olabilir; sayısal ifadeleri çıkarıp sadece
çıkarımlara yer verseydim araştırma sonuçlarının odağını istediğim yere yönlendirebilirdim.
Ancak bu kez de hem katılımcıların, hem de etik alanı felsefeye dahil olmasına rağmen
pozitivizmin hakim olduğu günümüz bilim anlayışının tepkisiyle karşı karşıya kalabilirdim.
Sonuçta, bilimsel bir örneklem alınmamış olmasına rağmen, en azından katılımcılara ait sıklık
dağılımlarını vermeyi tercih ettim. Yanlış yorumlamanın bir başka nedeni, konunun popülerliği
olsa gerektir; ki bu nedenin daha etkili olduğunu sanıyorum. Sonuç olarak, böylesi bir konuda
bu tür spekülasyonları engellemek ne kadar olası idi, bilemiyorum; yine de, araştırma
sonucunda oluşan ve oluşabilecek olan tüm özensiz genellemeler için meslekdaşlarımın beni
hoşgörmesini diliyorum.
• Ankette yer alan 8.soruya verilen yanıtlara, bildiri metninde yer verilmemiştir. Bunun nedeni,
bildiri metninin sadece çıkarımlara odaklanmasıdır. Soru ile yanıtların yüzde dağılımını, tezde
yer aldığı biçimiyle değerlendirmenize sunuyorum:
3.2.2.8 Yöntemlerin Olası Olumsuz Sonuçlarının Yargılar Üzerine Etkisi
Ankette yer verilen bir diğer soru, ilaç şirketlerinin kullandıkları pazarlama yöntemlerinin
olumsuz etkilerine ilişkin yazında yer alan bilgileri katılımcılara aktarmakta ve bu bilgilerin
yargılarını etkileyip etkilemeyeceğini sorgulamaktadır:
“Pazarlama yöntemlerinin ilaç fiyatlarını %10-15 artırdığı, yazılan reçeteleri etkilediği, hasta
için uygun olmayan ilaçların (yanlış, daha pahalı, yan etkisi yüksek) yazılmasına neden olabildiği,
ayrıca toplumun gözünde hekimlik mesleğinin değerini ve saygınlığını azalttığı bilimsel
araştırmalarla gösterilmiş olsaydı, hekim-ilaç şirketi ilişkileri üzerine yargılarınızda değişiklik
olur muydu?”
Soruyu yanıtlayan 1,505 hekimin üçte birinden fazlası, yeni bilgilerin olumlu yargılarını
etkileyebileceğini belirtmiştir (Tablo 3.15). Yargıları olumlu hekimler arasında ise bu oran,
%60.0’dır. Karar vermek için düşünmesi gerektiğini belirtenler de katılırsa, hekimlerin %80.0’ının
yeni bilgileri yargılarını etkileyecek derecede önemli buldukları söylenebilir.
Tablo 3.15 Katılımcıların yeni bilgileri göz önüne alarak yaptıkları değerlendirmeler
%
Evet. Yeni bilgiler olumlu yargılarımı değiştirmeme neden olabilir. 38.9
26
Düşünmeliyim. 13.0
Hayır. Yine de bazı hekim-ilaç şirketi ilişkilerine olumlu bakarım. 13.0
Hayır. Zaten olumsuz yargılara sahibim. 35.1
Toplam 100.0
• Anketteki son soruya verilen yanıtlar bildiride yüzde olarak yer almamış, açık uçlu yanıtlar
tematik analizden sonra çıkarımlara eklenmiştir. Verilen yanıtları tezde yer aldığı biçimiyle
değerlendirmenize sunuyorum:
Anketin son sorusu, hekimlerin ilaç şirketlerinden hediye alması ile başka ilişkilerde taraflardan
birinin diğerinden hediye alması arasında benzerlik kurulup kurulamayacağına ilişkin
değerlendirmeleri öğrenmek üzere sorulmuştur.
Soruyu yanıtlayan 1,359 hekimin %46.5’i belirtilen hediye verme biçimlerinden en az biri ile
benzerlik kurulabileceğini ileri sürmüştür. Bu hekimlerin %36.0’ı, karşılaştırma için verilen
hediye verme örneklerinin tümüyle benzerlik kurmuş, %53.7’si ise 1 hediye verme örneğiyle
benzer olduğunu belirtmiştir. Tablo 3.16’da genel olarak yanıtların dağılımı görülmektedir.
Tablo 3.16 Katılımcıların “Hekimin ilaç şirketi temsilcisinden hediye alması ile aşağıdaki hediye
alma biçimleri arasında benzerlik kurulabilir mi?” sorusuna verdikleri yanıtların dağılımı
%
Evet 46.5
İhale komisyonu üyelerinin müteahhitlerden ihale öncesinde hediye alması 31.2
Milletvekillerinin şirketlerden ilgili bir yasayı çıkarmadan önce hediye alması 26.8
Hakemlerin futbolculardan maç öncesinde hediye alması 21.1
Öğretmenlerin öğrencilerinden sınav öncesinde hediye alması 20.9
Hayır 53.5
Toplam 100.0
Soruyu yanıtlayan hekimlerin %53.5’i soruda yer alan hediye verme biçimleri ile benzerlik
kurulamayacağını belirtmişlerdir. Bu katılımcıların %1.5’i soruyu yanlı bulmuş, %1’i ise
hekimlere hakaret edildiğini ileri sürmüş ve araştırmacıyı kınadığını belirtmiş, ayrıca böyle bir
soruya yer verilmesini “saçma”, “sersemce”, “zırva”, “çocukça”, “saygısızlık”, “hakaret”,
“aşağılayıcı” sıfatlarıyla nitelemiştir. Bu hekimlerden ikisi yanıtlarını geri çekmiş, ikisi ise daha
önceden bilse idi ankete katılmayacağını belirtmiştir. Bir hekim “tüm doktorlara ahlaksız ve
rüşvetçi gözüyle bakan sizin gibi zihniyetler yüzünden, tüm toplum doktor düşmanı oldu”
biçiminde bir yorumda bulunmuştur. 709 hekim ise (%97.5) gerekçe belirterek yanıt vermiştir. Bu
yanıtları aşağıdaki biçimde özetlemek olasıdır:
Hekimlerin büyük çoğunluğu, örneklerde belirtilen hediye alma biçimlerini doğrudan rüşvet
olarak nitelemiştir. Seçeneklerde hediyenin nitelik ve niceliği belirtilmemesine karşın, bu
hediyeler pahalı/büyük hediyeler biçiminde algılanmıştır:
• 9a maddeleri resmen rüşvet.
• Yukarıda sayılanlar “rüşvet” tanımına girer.
• Hakemler kulüp yöneticilerinden, öğretmen özel ders verdiği öğrencilerden, ihale
komisyonu üyeleri ve milletvekillerinden bahsetmeye bile gerek yok. Bunların hepsi para
alıyor. Bunlarla karşılaştırılacaksa doktorun en az otomobil istemesi gerekir.
• Bireysel olmayan rüşvet olarak kabul edilemez. Yukardakiler rüşvete girer.
• Yukarıdaki örnekler daha doğrudan algılanabilir rüşvet örnekleridir.
• Sınav öncesi alırsa bu rüşvettir.
27
• Yukarıdaki tüm ilişkiler şikedir.
• Siz o ıvırzıvırlara hediye diyorsanız benim diyecek hiçbirşeyim yok.
• Yukarıdaki örnekler rüşvet, hekimin aldığı belirlenmiş sınırlar içindeki hediye
promosyondur
• Küçük şeyler sadece sevgi saygı belirtisidir.
• Ben o hediyeyi onların sunumlarını dinlenmek karşılığı zaman ayırmamın karşılığı
olduğunu düşünüyorum... İlaçlarını yazmak için bir rüşvet olarak değil.
• Bir kalem, bloknot gibi sürekli ihtiyacımız olan eşyalar yukarıdaki örneklerdeki
“rüşvet”lerle benzer degildir.
• Hediye olarak verdikleri şeylerin çoğu çok bir maddi değer ifade etmiyor... Genelde
eğlenceli araçlar oluyor...
• Bu hediyeler sembolik hediyeler. Değerleri 1‐2 YTL. Bu tip hediyeleri benzinciler bile
dağıtıyor.
• Bunlara hediye demek bile bence abartılı bir söylem olur. Üç kuruşluk şeyler.
• Alınan “nesne/destek” kişisel olmadığı, kurumun demirbaşına kaydedildiği ya da eğitim
amacıyla kullanıldığı sürece benzerlik kurulamaz.
• Sağlık sektörünün bir bilimsel paylaşımına aracılık eder.
• Bilimsel dergi ya da kitap almayı masum buluyorum.
• Mesleğe ve hastaya katkı sağlayacak destek kişisel sayılamaz.
c. Hekimlere verilenler, yukarıda belirtilenlerin dışında, pahalı, kişisel hediyeler ise rüşvet
kapsamına girer ve dolayısıyla örneklerle benzerlik kurulabilir.
• Örneğin firma yetkilileri hasta potansiyeli çok yüksek olan bir hekimi eşiyle birlikte tatile
götürüyor veya hekime direkt zarf içinde para veriyorsa bu durum yukarıdakilerle
benzerlik teşkil eder.
• Tabii ilaç şirketlerinin elemanları ile çok daha ciddi boyutlarda ilişkisi olan hekimler için bu
tehlike arz edebilir ve o koşullarda ancak yukarıda bahsedilen bir benzerlik kurulabilir.
Bir grup hekim (%2.8), örneklerde belirtilen hediye alma biçimlerini verili haliyle rüşvet olarak
nitelememiştir. Bu değerlendirme sonrasında neyin rüşvet neyin hediye olduğunu belirlemek için
dört ölçüt ileri sürülmüştür:
1. Maddi değer: Gerek örneklerdeki hediye alma biçimleri, gerekse hekimlerin şirketlerden hediye
alması olgusunu nitelemek için kullanılacak ölçüt, o şeyin maddi değeridir.
• Kıymetli hediyelerse bu bence doğrudan rüşvete girer ve her meslek grubu icin aynı
sonuçları doğurur.
• Bir hakemin futbolcu veya bir takım yöneticisinden bir düdük, futbol topu alması ile bir
otomobil hediye alması nasıl denk tutulabilir? Ya da bir öğretmenin öğrencisinden bir
tükenmez kalem hediye alması ile bir renkli televizyon alması durumunda, bunların
hangisi öğretmenin öğrenciye karşı görüşünü değiştirir?
28
• Bu, hediyenin türüne göre değişir. Çok büyük hediyelerin kabulü (ör. oda döşenmesi)
hekimi borçlu bıraktığı için yukarıdaki her benzetme geçerli olabilir.
• Hakeme düdük, ögretmene kalem, memura yönetmelik verilmesi tarzında fonksiyon
kolaylaştırıcı, bilgi ve fayda artırıcı hediye verilmesi ne kadar sakıncalıysa aynı tarz hediye
de o kadar sakıncalı olur.
• Bu konuların hepsinde asıl konu hediyeyi verenin değil alanın, aldıktan sonra hangi
davranış biçimini uygulayacağıdır.
• Alınan hediye neticesinde karşı tarafa bir ek fayda sağlanıyorsa aynı şeydir.
• Yukarıdakilerin de kamunun menfaatini ön planda tutarak hediye almalarında sakınca
yoktur.
• Her takımdan rutin hediye alan bir hakem, hakemliğine halel getirmek istemiyorsa adil
davranmasını bu hediyeler etkilemeyecektir.
• Burada önemli olan sağlanan desteğin türü ve hekimin bu desteği ne amaçla kabul
ettiğidir. a şıkkında adı geçen hediye türlerinde de bu ilişkinin varlığı ya da yokluğu
ilişkinin adını koydurtur. Maç öncesi hediye alan her hakemin bunu rüşvet amaçlı kabul
ettiğini iddia edemeyiz.
• Tümüne eşit mesafede ve önyargısız ve beklentisiz durabiliyorsak sorun olmaz.
• İlaç şirketlerinin tümünün temsilcileri ile görüşürüz ve tümüne eşit mesafede ve önyargısız
ve beklentisiz durabiliyorsak sorun olmaz.
• Hakemin aldığı hediye ne olabilir? Bir takım lehine sonucu değiştirecek bir hediyeyi
elbetteki alamaz, çünkü bu bir hediye değil rüşvettir. Ama o maçın anısı olarak maç
topunu alması, bir starın formasını almasını yadırgamalı mıyız? Aynı şekilde öğrenciyi
haketmeden sınıf geçirmesi için verilen bir şey hediye değildir. Milletvekili için de benzer
şeyler söylenebilir tabiki. Oysa hediye alan kişinin maddi pozisyonunda bir değişime sebep
olmayan, kişinin bilgi, birikim ve kültürel yapısında gelişmeye sebep olabilecek şeyler
olmalıdır.
4. Kullanım amacı:
• Bu soruya her türlü yanıt verilebilir. Bu sadece hekimin olaya bakışı ve dürüstlüğü ile
ilintilidir. Tamamen rüşvet olarak karşılanabilir, ya da bir finans kaynağını toplumun
yararına dünüştüren bir yaklaşım da olabilir. Kongreye gidip bir toplantıya bile
uğramadan tamamen turistik amaçlı bir uygulama olabileceği gibi, tüm bilimsel
aktiviteleri dönüşünde çalıştığı kuruma aktaran bir uygulama da olabilir.
• Hekimin hediye alma biçimi hediye alma, rüşvet alma, tanıtım numunesi alma, hastası
için yardım alma gibi çok farklı algılarla gerçekleşebilir. Kimi rüşvet almayı rahatlıkla içine
sindirirken, kimi çaresizlikten yapıyor ve meslek pratiğine yansıtmamak için çabalıyor
olabilir.
• Verilecek kararın etkileyeceği tarafların tümünden hediye alınması, almayı kabul edilebilir
kılar.
o Hakem her iki takımdan da birer demet çiçek ya da birer takım formalarını kabul etse ilaç
şirketinin küçük hediyelerini ya da numunelerini kabul eden hekim gibi olur.
29
o Verilen hediyeler yanlız kişiye özel değil tüm çalıştığı doktorlara verildiğinden, herhangi
bir bağlayıcılığı yok.
o Bütün hakemlere, bütün öğretmenlere (öğretmenler gününde birçok öğretmen gayet
güzel hediyeler alıyor), bütün mütahitlerden bütün komisyon üyelerine, bütün
şirketlerden bütün milletvekillerine alırlarsa bir sorun olacağını zannetmiyorum.
o Keşke milletvekilleri yasa çıkarmadan önce bütün ama “bütün” şirketlerden (herkesin
içinde‐açıkça) hediye alsa ve çok yeni de olsa her şirket her milletvekiline ulaşabilse...
o Tüm ilaç firmaları bu uygulamayı tüm hekimlere yaptığı için bu rutin bir uygulama haline
gelmiştir. Ancak rutin dışı büyük hediyeler, bir hekime ayrıcalık düzeyinde olursa rüşvet
gibi algılanacaktır. Yukarıdaki örneklerin hepsi belki konunun dışında olduğum için (belki
bu camialarda bunlar rutindir) bana rüşvet izlenimi veriyor.
o Yukardaki seçeneklerin hepsi rüşvet, ancak hekimlerin firmalardan hediye alması artık
yerleşik bir davranış olmuştur.
o Yukardaki verilen örneklerde toplum içinde yerleşmiş olan rüşvet olgusunun gizli nükteleri
yer almaktadır ve böyle davranışlar tüm toplum tarafından alenen rüşvet olarak
algılanmaktadır.
o Hediyeyi verende oluşan beklentinin dozu yukarıdaki örneklerde olduğu gibi yüksek
değildir. Belki bu da bu alanda verilen hediyelerin daha kanıksanmış olduğu bende bu
etkiyi uyandırmış olabilir.
o Hediye dediğiniz şeyler kalem defter vs niteliğinde ve bunların hiçbiri reçete yazmamızı
etkileyecek değil.
o Bu tür reklam araçları, toplumun TV'ndaki reklam kuşaklarında dakikalarla izlenen ve
bazıları topluma kötü örnek olan reklamlardan etkilenmesinden fazla bir yarar sağlamaz.
• Bilimsel çalışmalara destek sağlanmasının bu sektörden kâr eden özel sektör kuruluşlarının
görevi olduğunu düşünüyorum.
• Hakem aldığı hediyeyi seyirciyle, öğretmen veliyle vb. paylaşamaz. Bahsettiğim numuneler
tabii ki...
• Hediye almak hekimi bir yükümlülük altına sokmaz, kimse bir hesap soramaz.
o Onlar bir sonuç alamaz ise kötü düşünebilir. Çünkü bir kez yapılan iş. Ama mümessil ile
sürekli görüşüldüğü için sizi tanıyor ve böyle bir beklentiye girmiyor.
o Hekim aldığı hediyenin kendisinden herhangi bir beklenti beklenmeksizin verildiğini
düşünmek durumundadır. Kendisinden bir beklenti olması ya da olmaması hekimi
ilgilendirmez.
o Yukarıdaki örneklerde verilen hediyeler karşılığında net bir beklenti vardır. Ancak ilaç
şirketleri bu promosyonları yaparken bu kadar net bir beklenti içerisinde olamazlar.
Hediye dağıtılması sadece bir marketing tarzıdır diye düşünüyorum.
o Yukarıdaki örneklerde bir mecburiyet vardır ve aksi takdirde bir şekilde hesabı sorulur.
30
• Burada insan sağlığı söz konusu, hiçbir hediye ya da benzeri şey insan sağlığının önüne
geçemez, böyle bir benzetme de uygun olmaz.
o İhale komisyonu üyeleri müteahhitin inşaatında çalışıp halk için fayda sağlamazlar,
milletvekillerin ne mal olduğunu hepimiz biliyoruz !
o Kalem kağıt tıbbi malzeme gibi hediyeleri zaten kurum içerisinde halka yönelik
kullanıyoruz. Dolayısıyla toplum hizmeti olarak görüyorum.
• Bu tür ufak hediyeler, toplum gözünde doktorun değerli önem verilmesi gereken bir insan
olduğu izlenimi yaratıyor.
o Bence birçok hekim normal çalışma sınırları içinde olan hediyelerden (düşük maliyetli)
etkilenmez. Hatta çalışma bitiminde firmayı da, hediyeyi de, çalışanı da anımsamaz.
Hakem günde 60‐80 maç yönetse, öğretmen 60‐80 sınav yapsa, komisyon üyeleri ve
vekillerde aynı tempo ile akşamı bulsa, bu kadar işin arasında bir de ucuz hediyeleri
kovalayamazlar.
o Çünkü ilaç tanıtımı SB’nın “Beşeri İlaç Tanıtım Yönetmeliği” ile denetlenmektedir. Hediye
bedelinin sınırları da bu yönetmelik ile belirlenmiştir. Yukarıda bahsedilen hususlarda
"tanıtım" söz konusu değildir.
o Yapılan ziyaretler kişisel reklam ve verilen hediyeler de kişisel zenginleşmeye neden
olmayan promosyonlardır. Türkiye Cumhuriyetinde reklam yasak değildir, bilakis
ekonominin temel öğelerindendir.
o Yukarıdakilerin hukuki dayanağı hiç yoktur. Halbuki beşeri ilaçların tanıtımı hakkında
çıkarılarak resmi gazetede yayımlanmış bir yönetmelik, ilaç promosyon faaliyetlerinin
tanımını ve sınırlamasını yaparak, numune ilaç dağıtımının, bilimsel toplantı
desteklenmesinin, sağlık kurumlarına demirbaş desteklenmesinin ve tanıtım hediyelerinin
hukuksal mevzuatını oluşturmuş bulunmaktadır.
o Türkiye genelinde bir başka gerçek de hekimin reçetesinin değil, eczanenin stoklarının
belirleyici olduğudur. Hekim ne yazarsa yazsın, birçok yörede eczacı elinde hangi muadil
varsa onu verir.
• Bizim bu hediyeleri almamızdan kimse zarar görmüyor.
• Yukarıdakiler kadar gizli olarak yapılmaz.
• Hekimler yukarıdaki sayılan meslek grupları ile karşılaştırılamaz. IQ seviyeleri 2 misli daha
fazladır.
• Çünkü yukarıdakilerin hiçbirisi Hipokrat yemini etmemiştir.
• Yukardaki şıkların hiçbirinde süreklilik yok, oysa hekim ilaç şirketi temsilcileri arasındaki ilişki
kaçınılmaz olarak sürekli.
31
• Hekimlerin ilaç şirketinden hediye alması olgusu, verilen örneklerden daha vahimdir.
o İlaç endüstrisi gözünde hekimler kârları ve satışları için daimi aracılar konumundadır.
Yukarıdaki bütün ilişkilerden daha kapsamlı, daha uzun süreli ve daha çirkin bir ilişkiler
yumağının yaşanmakta olduğunu düşünüyorum.
o Hiç biri insan haklarının en önemli bölümünü oluşturan yaşam hakkı/sağlık hakkı ile ilgili
değil, basit çıkar ilişkileri söz konusu. Ancak hekim ile ilaç firmaları arasındaki etik dışı
ilişki doğrudan insan sağlığıyla yani temel insan haklarıyla ilişkilidir.
o Yukarıda sayılan koşulların sonuçları sağlık üzerinde olabilecek sonuçlardan çok daha
hafif ve herkes tarafından kolaylıkla farkedilebilir ve tepkide bulunulabilir olacaktır.
o Sağlık arz‐talep ilişkisi daha farklı olduğu için bu eylemlerin olumsuz sonuçlarının hasta ve
toplum tarafından bu denli kolay değerlendirilmeyeceği gerçeği böyle bir ilişkiyi
diğerlerinden ayırmaktadır.
o Sağlık hizmetinde, kişisel veya kurumsal kâr amacı güdülemez, yukarıda belirtilenlerden
çok daha fazla ahlaki sorundur. Bu bir hediye bile olsa anlamı derindir. Ayrıca ilaç
şirketleri ticaret yapar ve kâr amacı vardır. Kârın olduğu yerde ahlak aranmaz.
o Hekimler çok daha küçük rüşvetlerle satın alınabilir durumdalar.
o Özellikle periferde bir sağlık ocağında sağlık hizmeti verirken, ilaç/kitap vb. sağlamakta
acil çözüm sağlayabileceğiniz başka bir seçeneğiniz yoksa, yukarıda belirtilen
önermelerde olduğu gibi bir “seçme şansına”....sahip olamayabilirsiniz. Çünkü promosyon
kabul etmeme gibi bir seçim, hastanızın ilaçsız kalması, sağlık ocağının bahçesinden
çıkmadan reçetenin yırtılıp atılmasına tanık olmanızla sonuçlanabilmektedir. Bu gibi
durumların dışında kalan iletişimler için yukarıdaki önermelerin tümüne katılıyorum.
Ancak her durumun kendi içinde değerlendirilip, genelleme yapılmaması gerektiğini
düşünüyorum.
o Sonuçta hekim hastasına en yararlı olan ilacı yazacaktır. Bu sempati kanalı aynı etkiyi
oluşturabilecek eşdeğer ilaçlar arasında birine biraz öncelik tanınması dışında bir fark
yaratmaz.
o Hekim ‐ ilaç şirketi ilişkisinde bilgi ve deneyim paylaşımı gibi bir yön vardır. Diğer
ilişkilerde bu yön yoktur.
o Hekim – ilaç şirketi ilişkisi daha ziyade bilim – endüstri ilişkisi kapsamına girer (iyi
tanımlanmış sınırlarda kaldığı sürece). Yukarıda verilen örnekler ise tamamen kişisel çıkar
pozisyonu doğuran durumlardır.
o Saydıklarınızın hangisinin en ufacık bir “bilimsel gelişmelerden uzak kalma” kaygısı
vardır?
• İlaç firmaları hastaya hizmet oluşturmaya çalışan sağlık takımının çok önemli bir ayağıdır.
• Pazar sisteminin geçerli olduğu bir ülkede, sağlık da pazar kurallarına tabidir.
o Tamamen tanıtıma ve hatırlatmaya yöneliktir.
o Kuaförlerden tutun, kırtasiye, market, aklınıza hangi alan gelirse tüm alanlarda üretici
firmalar ve aracılar arasında ilişki var.
32
o Marka bağımlılığı yaratmaya yönelik satış stratejilerini bir kalemde sildiniz. Bu durumda
siz de dahil böyle düşünenlerin marketlerde bir ürün alana diğeri %50 indirimli gibi
promosyonlar da dahil hiç bir promosyonu kabul etmemeleri lazım.
o Türkiye'nin seçtiği serbest piyasa modelinde ilaçların bir şekilde tanıtılması gerekli.
Tamam “bırakınız yapsınlar, bırakınız geçsinler”i istemiyoruz. Ama bu işin oluru olmalı.
o Bu bir tanıtım ve pazarlama şeklidir. Eğer serbest piyasa kuralları uygulanacaksa her
yerde uygulanmalı. Sağlığın bir köşesinde farklı uygulama kabul edilemez. Edilmemeli.
o Hayır basit bir pazarlama yöntemidir. Tüm şirketler eşit şartlardadır. Benzetme belirli bir
üründe kotayı aşan bayiler benzeri eczanelerle olmalıdır. Oysa ilacı asıl yazan yani satan
doktor olmasına karşın kaymağını eczaneler ve şirketler yer. Sizinki gibi bu araştırmalar
da doktorlara verilen cüzi sadakanın kesilmesine yöneliktir.