El diagnóstico, el pronóstico

y la virtud de la benevolencia

Una cosa es argumentar de manera genérica sobre el papel que

juegan el carácter y la virtud en la ética médica y otra, aún más difí-
cil, fundamentar esos rasgos específicos del carácter que determi-
nan lo que es un buen médico. Una cosa es insistir en el lugar que
ocupa una cualidad personal en la relación médico-paciente y otra,
especificar esas cualidades personales particulares en un buen prac-
ticante. Ya hemos rechazado cualquier lista de rasgos moralizantes
como inefectivos, y en cambio hemos optado por desarrollar un
conjunto de rasgos del carácter surgidos de las necesidades mismas
del paciente y de la naturaleza de los actos médicos. Dado que la
quinta esencia de los actos médicos son el diagnóstico y el trata-
miento, los consideraremos en primera instancia con el fin de iden-
tificar los rasgos del carácter que preparan a los médicos para aten-
der a las necesidades primordiales del paciente y para responder a
la integridad de la profesión médica.
Esa forma específica del bien (bene) que el médico hace (faceré)
con quien está enfermo está comprendida bajo el principio de la
beneficence; el principio de beneficencia es para la medicina lo que
el principio de libertad es para el periodismo: la norma ética funda-
mental. Los bienes que son peculiares de la medicina y que los mé-
dicos públicamente juran cumplir, son precisamente los que se ex-
presan mediante estos términos: curación de la enfermedad, alivio
del dolor, restauración de las funciones perdidas, etc. La beneficen-

47
cia se refiere a lo mejor en el sentido del diagnóstico y del tra-
tamiento de la enfermedad; sobre todo lo demás el médico debe
realizar los actos médicos fundamentales pues ningún otro bien se
equipara a éste. La beneficencia entonces, es el principio guía del
profesional médico, la responsabilidad ética constitucional que es
sobre todo la que el médico debe esforzarse por acatar.
Si la beneficencia es el principio ético objetivo que se refiere a
esos actos buenos peculiares en medicina, la benevolencia es la vir-
tud o el rasgo del carácter que predispone el médico para realizar
actos benéficos; antes de que el bien (bene) se pueda hacer (faceré),
el bien (bene) debe ser querido (volere). La benevolence se refiere
al compromiso o voluntad de realizar actos médicos de acuerdo con
los más altos cánones éticos; esto es, se refiere a querer (volere) el
bien de un paciente o a estar dispuesto a atender sus necesidades.
Los pacientes buscan en el médico una clase de ayuda específica y
la benevolencia es la virtud de la que dispone el médico para pro-
porcionarla.
La ayuda médica que requieren los pacientes y que los médicos
prometen debe ser efectiva, pero su efectividad depende de algo
más que de la competencia médica técnica. La virtud de la benevo-
lencia predispone a los médicos a actos médicos personales de
diagnóstico y pronóstico, es decir, se refiere a la constante voluntad
del médico para realizar actividades terapéuticas y de diagnóstico y
así no se quede en la simple corrección desde el punto de vista
mecánico; o sea que, en vez de ser un simple adorno de las capaci-
dades técnicas, la benevolencia dispone al médico a efectuar los
actos médicos esenciales personal y técnicamente. Esta es la virtud
médica esencial.
Generalmente se piensa que el diagnóstico y el tratamiento son
operaciones estrictamente técnicas; los médicos raras veces medi-
tan en la serie de supuestos teóricos que conforman lo que superfi-
cialmente parecen ser determinaciones clínicas puramente objeti-
vas: "Este es un caso de cirrosis", o, "usted tiene cálculos renales",
o, "después de discutir todas las otras posibilidades, yo diría que
éste es un caso de enfermedad bipolar genéticamente causada"; sin
embargo, una mayor atención a juicios clínicos "objetivos",
demuestra la influencia de los paradigmas teóricos culturalmente
aceptados que se presentan como hallazgos puramente objetivos.
48
Lo que diagnósticamente se ve en medicina clínica es, en gran par-
te, función de teorías fundamentales supuestas y los paradigmas
médicos de enfermedad y dolencia han cambiado durante el trans-
curso de la historia (la esclerosis múltiple, por ejemplo, ha sido en-
tendida de una manera diferente y más recientemente está siendo
conceptualizada como una enfermedad autoinmune). Los actos de
diagnóstico "puramente objetivos" son subjetivos, por lo menos en
el sentido de que en ellos influyen evaluaciones morales.
Raras veces se da que un paciente particular no sea más que un
caso típico de una categoría diagnóstica determinada; la vida indi-
vidual del paciente no sólo tiene algo que ver con la aparición de la
enfermedad, sino que los atributos personales que aporta al proceso
de diagnóstico también afectan la forma y el contenido del mismo;
en otras palabras, además de las influencias epistemológicas subje-
tivas de los actos médicos, existen influencias que provienen de la
dimensión personal de la relación médico-paciente. "¿Sí será cier-
to?" Se podría preguntar a un médico: ¿Puede la calidad de la re-
lación del paciente con el médico afectar de cualquier forma un
diagnóstico de cáncer o diabetes? Obviamente que en ciertos casos
no, pero en muchas situaciones la calidad personal de la relación
médico-paciente puede tener considerable influencia en el resultado
del diagnóstico.
Si el paciente por ejemplo, no se siente cómodo ni es aceptado
por el médico, los datos personales que pueden ser delicados y pe-
nosos, pero a pesar de eso muy importantes para el diagnóstico, no
serán revelados; la falta de una buena relación personal indudable-
mente afectará la confianza que un paciente deposita en el médico
y esto, a su vez, puede incluso afectar los síntomas y el curso de
una enfermedad. Personalmente sé de muchos casos en los cuales
los pacientes que finalmente obtuvieron una cita con Karl Men-
ninger mejoraron antes de asistir a ella: tal fue el efecto que causó
en su enfermedad una relación personal anticipada de confianza en
el médico.
Si como resultado de la relación personal con el médico el diag-
nóstico y los síntomas de la enfermedad mejoran, ¿cómo desarrolla
el médico las condiciones que benefician este tipo de relación con
el paciente? ¿Cómo llega el médico a ser benevolente? ¿Cómo se
traduce la benevolencia en una forma de ayuda médica o en actos
49
4. Cómo ser un buen médico
de beneficencia personalizada? ¿Cómo predispone la benevolencia
al médico para hacer un diagnóstico del paciente como una persona
en vez de considerarlo únicamente como un intrincado reducto sólo
de tejidos y órganos? ¿Cómo predispone la benevolencia al médico
para una relación con el paciente íntegro más bien que para un con-
tacto parcial e incluso deshumanizante? ¿Y cómo se diferencian
tales actos médicos personalizados de los impersonales?
La virtud de la benevolencia se expresa en aquellos actos hu-
manos característicamente asociados con los principios de una
relación médica genuina, pues los pacientes no son ni especímenes
biológicos en los cuales se presentan anormalidades anatómicas o
fisiológicas, ni un campo de batalla donde las bacterias luchan con
leucocitos y anticuerpos; los pacientes viven sus enfermedades, las
sienten y desarrollan actitudes hacia ellas, como rebelión, resig-
nación, terror; las interpretan como castigo, oportunidad, prueba;
son temerosos o no, confían en mejorar o se desesperan. El médico
benevolente no se esfuerza sólo por hacer un diagnóstico objetiva-
mente válido sino más bien uno que sea objetivo personalizado, y
como la enfermedad es una realidad vivida, esta dimensión viva se
indica en la historia completa del paciente; la benevolencia pre-
dispone al médico para esta realidad y asi el diagnóstico será más
humano y más objetivamente correcto.
El médico benevolente actúa de manera diferente al colega que
piensa de sí y de la medicina en términos puramente impersonales.
La benevolencia se abre hacia la experiencia vivida del enfermo y
se interesa por lo que éste expresa de su enfermedad, lo que por
cierto no quiere decir que el médico comparta sus sufrimientos y
dolores sino que se interesa por la forma como el paciente reac-
ciona ante sus sufrimientos o vive un diagnóstico particular. Si el
médico benevolente no puede encontrar indicaciones objetivas de
enfermedad (por ejemplo un dolor ciático), no puede suponer de
inmediato que no haya enfermedad o que el enfermo está simulan-
do (puede que haya simulación, pero tal juicio no se sigue inmedia-
tamente cuando se falla en encontrar signos clínicos objetivos). La
benevolencia predispone al médico para que tome en serio la expe-
riencia personal del paciente y trate de trabajar con dicha experien-
cia, incluso en casos de ausencia de verificación objetiva, y así los
médicos benevolentes no cometen el error de confundir síntomas
50
neuróticos con simulaciones, ya que en el primer caso hay un
sufrimiento real y en el otro no. En pocas palabras la benevolencia
prepara al médico para que se interesé por las anormalidades físicas
reflejadas en experiencias personales y humaniza el acto médico
para poder descubrir la fuente de los lamentos del paciente.
Podemos sintetizar los distintos elementos de un diagnóstico
médico en este diagrama1.
CI
RO RP
CI se refiere a las causas inmediatas de la enfermedad: a la
causa externa (trauma, bacteria veneno) y a la disposición de la
causa interna (constitución orgánica, constitución síquica o somá-
tica).
I. Lain Entralgo, Pedro. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Editorial, 1983,
p 398. Lain Entralgo, Pedro. Antropología de la esperanza. Madrid: Guadarrama, 1978;
Lain Entralgo, Pedro. Antropología médica para clínicos. Barcelona: Salvat, 1984; Lain
Entralgo, Pedro. Descargo de conciencia. Barcelona: Barral Editores, 1976; Lain Entralgo,
Pedro. El diagnóstico médico: historia y teoría. Barcelona: Salvat Editores, 1982; Lain
Entralgo, Pedro. Doctor and patient. New York: McGraw-Hill, 1969; Lain Entralgo, Pedro.
El médico en la historia. Madrid: Taurus Ediciones, 1958; Lain Entralgo, Pedro.
Enfermedad y pecado. Barcelona: Ediciones Toray, 1961; Lain Entralgo, Pedro. Estudios
de historia de la medicina y de antropología médica. Madrid: Ediciones Escorial, 1943;
Lain Entralgo, Pedro. Grandes médicos. Barcelona: Salvat, 1961; Manas, Julián. Historia
de la filosofía y de la ciencia: Julián Marías y Pedro Lain Entralgo. Madrid: Guadarrama,
1964; Lain Entralgo, Pedro. Historia de la medicina moderna y contemporánea. Barcelona:
Editorial Científico Médica, 1963; Lain Entralgo, Pedro. Introducción histórica-al estudio
de la patología. Madrid: Paz Montalvo, 1950; Lain Entralgo, Pedro. Joaquín Albarrán en la
51
 RO se refiere a la reacción orgánica ante las causas inmediatas:
a la reacción síquica, y a la somática que está determinada por la
constitución del paciente. Una condición específica del paciente
está determinada por la edad, el sexo, la raza, el biotipo, el pasado
biológico, la capacidad inmunológica, la hipersensibilidad, etc.
RP se refiere a la reacción personal de un ser humano particular
hacia todo lo anotado, reacción en la cual influyen la experiencia
vivida del paciente, su carácter, creencias personales, sentido
autopersonal, situación social, proyectos personales, biografía indi-
vidual, etc.
Las flechas se dirigen hacia cada punto del triángulo e indican la
relación entre estas tres dimensiones de una enfermedad; la causa
inmediata (CI) influye tanto en la reacción orgánica (RO) como en
la respuesta personal (RP); la reacción orgánica y la respuesta per-
sonal actúan cada una sobre la otra y ambas tienen un efecto sobre
la causa inmediata.
El diagnóstico médico es ni más ni menos que el conocimiento
más adecuado o preciso de la dinámica de una enfermedad y per-
mite identificar la categoría nosológica unida a la dimensión indi-
hi.storia de la medicina. Madrid: S.N. , 1961; Lain Entralgo, Pedro. La amistad entre el
médico v el enfermo en la edad media: Discurso leído el día 7 de junio de 1964, en su
recepción pública. (Madrid: Alonso), 1964; Lain Entralgo, Pedro. La espera y la esperanza:
historia y teoría del esperar humano. Madrid: Revista de Occidente, 1957; Lain Entralgo,
Pedro. La historia clínica: historia y teoría del relato patográfico. Madrid: Consejo
Superior de Investigaciones Científicas, 1950; Lain Entralgo, Pedro. La medicina hipocráti-
co: estudio preliminar de Pedro Lain Entralgo. Madrid: C.S. de I.C., 1976; Lain Entralgo,
Pedro. La universidad, el intelectual, Europa: meditaciones sobre la marcha. Madrid:
Ediciones Cultura Hispánica, 1950; Lain Entralgo, Pedro. Marañón y el enfermo. Madrid:
Revista de Occidente, 1962; Lain Entralgo, Pedro. Menéndez Pelayo y el mundo clásico:
Pedro Lain Entralgo. Madrid: Taurus, 1963; Lain Entralgo, Pedro. Mind and body, psychso-
matic pathology: a short history of the evolulion of medical thought. London: Harvill, 1955;
Lain Entralgo, Pedro. Mis páginas preferidas. Madrid: Editorial Gredos, 1958; Lain
Entralgo, Pedro. Mysterium dolorís: hacia una teología cristiana de la enfermedad. Madrid:
Publicaciones de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, 1955; Lain Entralgo,
Pedro. Obras. Madrid: Editorial Plenitud, 1965; Lain Entralgo, Pedro. Panorama histórico
de la ciencia moderna. Madrid: Ediciones Guadarrama, 1963; Lain Entralgo, Pedro. Sante
et maladie. París: Robert Laffont-Grammont, 1976; Lain Entralgo, Pedro. Sobre la universi-
dad hispánica. Madrid: Ediciones Cultura Hispánica, 1953; Sydenham: estudio preliminar
de Pedro Lain Entralgo y Agustín Albarracín Teulón. Madrid: C.S. de I.C., 1961; Lain
Entralgo, Pedro. Teoría y realidad del otro. Madrid: Revista de Occidente, 1961; Lain
Entralgo, Pedro. The therapy of the word in classical antiquity. New Haven: Yale
University Press, 1970; Lain Entralgo, Pedro. Vida y obra de Guillermo Harvey. Madrid:
Espasa-Calpe, 1948.
52
vidualizada de esta particular incidencia; por tanto, como existe una
dimensión personal e individual para un diagnóstico (algunas veces
más importante que otras), la benevolencia que dispone al médico
hacia la persona del paciente y personaliza la tarea diagnóstica,
pertenece a la esencia y estructura de lo que significa ser un buen
médico.
El buen clínico es aquél que logra captar la dimensión total de
una enfermedad: que es tanto competente técnicamente como médi-
co benevolente; la benevolencia, repetimos, predispone al médico
mismo para atender a las necesidades del paciente que es una per-
sona y no solamente un cuerpo; le permite abrirse hacia la expe-
riencia vivida, las intimidades personales, las preocupaciones, las
necesidades, los temores personales del enfermo y el reconoci-
miento de que todo esto tiene que ver con la enfermedad del mis-
mo.
Obviamente la benevolencia es el rasgo del carácter que el pa-
ciente más quiere y supone en un médico es una preocupación per-
sonal y una apertura hacia una relación real que crea la condición
para la posibilidad de una relación médico-paciente que es como
tiene que ser: una relación entre seres humanos más que entre un
médico y un cliente; una relación que no reduzca a la persona del
paciente ni que sea un asunto científicamente sofisticado. Esta vir-
tud precede a un buen diagnóstico y crea la condición necesaria
para la posibilidad de practicar una buena medicina.
La benevolencia en la terapia
Si el diagnóstico se reduce a un análisis puramente técnico de
los disturbios somáticos del paciente, el tratamiento de igual ma-
nera puede reducirse a una manipulación estrictamente técnica de
la misma dimensión parcializada de la persona que está enferma. El
tratamiento médico asociado a un esquema o punto de vista reduc-
cionista del paciente se convierte en una especie de obra de inge-
niería. El joven Freud se consideró a sí mismo como un "ingeniero
de la libido", y nos proporciona un buen ejemplo de esta actitud
esquemática e impersonal hacia el tratamiento. Más tarde en sus
años maduros, Freud desarrolló una opinión más adecuada de
enfermedad y una forma más personalizada del tratamiento. El
53
entrenamiento médico moderno y la práctica parece que condicio-
nan a los médicos hacia el primer Freud y esto dificulta el desa-
rrollo de las relaciones personales genuinas entre médicos y
pacientes, pues el conocimiento técnico de la enfermedad desplaza
ese otro conocimiento que es igualmente importante y que impide
que el médico se convierta en un técnico.
El diagnóstico y el tratamiento son actos médicos que tienen
lugar dentro de una relación entre dos personas íntegras más que
entre un cuerpo y una inteligencia científica; el diagnóstico y el
tratamiento son dimensiones cognocitivas y operativas de la re-
lación médico-paciente, relación interpersonal en su forma genérica
que se convierte en una forma especializada de ayuda personal; y
como el diagnóstico, al igual que el tratamiento involucra elemen-
tos personales, puesto que ambos ocurren dentro de una relación
completamente humana, ignorar la dimensión personal del tra-
tamiento es improvisar este acto médico crítico.
El tratamiento es la ayuda fundamental que los médicos ofre-
cen, no a una enfermedad sino a un paciente; no a un paciente en
general, o a alguien con esta póliza de seguro, o al número 29 en la
lista de hoy, sino al paciente Guillermo M. o Patricia G. que solici-
ta la ayuda del doctor Woollcott para sus problemas particulares.
Guillermo y Patricia, ellos mismos como personas tienen sus pro-
pias historias individuales, sus necesidades, preocupaciones, es-
peranzas, proyectos, y sus propias creencias; el doctor Woollcott a
su vez, teniendo en cuenta las dimensiones personales de la enfer-
medad y respondiendo a éstas orienta su tratamiento hacia ellos
como personas.
Por supuesto, este ideal no siempre se logra; el paciente puede
ser tratado pura y simplemente como una cosa, a la cual se le apli-
can remedios, y cuando esto sucede el paciente se torna en un
organismo que reacciona y el médico en un director técnico con
propiedades terapéuticas, una falla moderna más de tal ideal que
convierte al médico en un operador de un programa de computador
que marca resultados e indica prescripciones. Para ser honrado se
debe admitir que estas visiones reduccionistas de la relación médi-
co-paciente están presentes en los avances de la medicina de hoy, y
precisamente a causa de los impresionantes resultados estas opi-
niones se han convertido en dogma en algunos sectores de la comu-
54
nidad médica, en la cual para los "médicos dogmáticos" cualquier
"debilidad" de una perspectiva científica que se obstina en influen-
cias éticas y humanísticas es un anatema; las consideraciones mo-
rales y humanísticas son tomadas como enemigos de la ciencia.
Los dogmas científicos pueden ser conservados sólo por ciegos
torpes cansados y hasta ignorantes de la importancia de este punto
de vista. Sin embargo, la influencia personal del médico es tan po-
derosa que en ocasiones tiene sobre los pacientes un efecto tera-
péutico mayor que las medicinas más sofisticadas; el efecto place-
bo por ejemplo, es una realidad extracientífica que no puede ser
ignorada aun por practicantes científicos rigurosos: ya mencioné al
paciente que mejoró después de haber aceptado una cita con Karl
Menninger o que sintió considerable mejoría después de una simple
consulta con él. Por último, ¿quién puede ignorar la tremenda
importancia de las actitudes subjetivas del paciente en el resultado
del tratamiento o la diferencia entre el paciente que realmente
quiere mejorar frente al paciente que consciente o inconsciente-
mente se refugia en sus síntomas?
Incluso el médico dogmático —el que cree en una estrecha
visión científica de la medicina— constantemente toma decisiones
médicas que nunca pueden ser defendidas como científicas. En
ausencia de datos diagnósticos sólidos de resultados probados con
un cierto tratamiento, el médico tendrá que suspender lógicamente
su asistencia, de ahí que frente a enfermedades refractarias una
actitud científica obstinada conduciría a un nihilismo terapéutico.
Sin embargo, los médicos ordinariamente tratan, siguen corazona-
das, cuentan con anécdotas recopiladas de otros médicos, y ante la
falta de evidencia científica tratan de suplirla con procedimientos
razonables pero no comprobados.
Aún menos atractivo que el practicante positivista es el médico
avaro para quien la preocupación dominante no es el rigor científi-
co sino el beneficio monetario. Aquí, la falta de interés por la di-
mensión personal del tratamiento conduce a un furor terapéutico
que se opone al nihilismo terapéutico.
Los doctores positivistas pueden utilizar aproximaciones no
científicas, sin dejar de reconocer las implicaciones de sus actos. El
doctor avaro, sin embargo, conoce lo que hace y tiene que reprimir
las implicaciones morales de sus actos.
55

En la historia de la medicina el tratamiento médico ha tenido
sus períodos más y menos personales, y aún en esta época moderna
con todos sus apremios impersonales, el tratamiento, en la mayoría
de los casos, resulta satisfactorio; pero una mayor atención a lo per-
sonal, puede ser más efectiva, y al mismo tiempo más humanizante
tanto para el médico como para el paciente. Muchos de los malos
sentimientos que los pacientes abrigan, incluso después de un
tratamiento afortunado, podrían ser evitados. La buena voluntad
simulada que algunas veces reemplaza al tratamiento personal, ge-
neralmente no alcanza la corrupción de la total simulación e inclu-
sive su manejo ocasiona un bajo nivel de tratamiento personal. Lo
cierto es que no es difícil el paso de un tratamiento técnicamente
correcto, pero impersonal, a un tratamiento auténticamente benevo-
lente.
Los seres humanos no corrompidos por estrechos dogmas y con
un desarrollo emocional normal, se relacionan de manera natural
con los demás, como personas. Los médicos no son la excepción a
esta regla.
Esto es especialmente cierto en enfermos crónicos, más que en
enfermos agudos. La diferencia es vieja en medicina y fue sosteni-
da por Sydenham y otros, sobre bases puramente biológicas. Para
nuestro propósito, servirá la historia clínica del paciente. Llama-
remos aguda a la enfermedad que interrumpe transitoriamente la
vida normal de la persona, y que no ha sido incorporada definitiva-
mente dentro de la manera de ser del paciente. Al día siguiente de
la gripa, la persona vuelve al trabajo y sigue su vida normal. Lo
opuesto es la enfermedad crónica, porque en la persona con asma o
cualquier otra enfermedad crónica, ésta llega a integrarse dentro de
su estilo de vida. Su enfermedad llega a formar parte de su propia
experiencia.
Al tratar una enfermedad aguda, es mucho más fácil, para el
médico, evadirse con una postura técnicamente competente pero no
benevolente, sin mirar, incluso, la cara del paciente o sin intercam-
biar algún chiste; un médico puede reconocer algunas infecciones
bacteriales y simplemente aplicar un antibiótico efectivo; en algu-
nas ocasiones un paciente mejorará en cuestión de horas, pero nada
benevolente o personal habrá sucedido. A medida que los tra-
tamientos médicos son más y más efectivos, es más fácil para los
56
médicos adoptar un estilo impersonal y actuar más como ingenieros
biológicos. Con mayor razón, entonces, podemos preguntar si ésta
será realmente la forma de practicar la medicina. Si el médico, al
ser benevolente, puede tratar a la persona integralmente, aumentar
la efectividad de los medicamentos, impedir dejar señales físicas y
evitar demandas por mala práctica, entonces, ¿por qué no tomar la
benevolencia, como una virtuosa disposición exigida por las nor-
mas éticas objetivas de la práctica médica?
Además, en alguna medida hasta los tratamientos más eficaces
en el mundo fallan; en tal caso, el médico no sería capaz de curar.
¿Entonces, los médicos abandonan la escena y remiten el paciente a
profesionales más humanos que sepan cómo cuidar, aliviar y con-
solar?
No hace muchos años, se esperaba que el médico estuviera en la
cabecera del paciente moribundo. Este caso se da hoy cada vez
menos. Los pacientes de cáncer, que han estado relacionados inten-
samente con su médico por largos períodos, no solamente mueren
sin ellos, sino que viven el final de sus días y semanas sin su com-
pañía. En algún momento, los médicos o la familia deciden que "no
se puede hacer nada más" y a partir de ese momento muchos médi-
cos desaparecen. !Qué vergüenza!; ¿realmente, en este caso, "no
hay ya nada más qué hacer"? El médico benevolente puede hacer
mucho por el paciente moribundo. Un yo ético que incluya la
benevolencia puede continuar ayudando a un paciente incluso
cuando los medicamentos más poderosos llegan a ser inútiles. Un
médico benevolente está dispuesto a permanecer con el moribundo,
es complaciente y capaz de ofrecerle palabras de consuelo, cuando
los procedimientos terapéuticos ya son inútiles.
Con los enfermos crónicos es difícil ser un médico eficiente si
se carece de benevolencia; la duración de la enfermedad y la co-
rrespondiente prolongación de la relación entre médico y paciente,
no significan que una dimensión personal se desarrolle ni que el
tratamiento degenere. Como sucede en un matrimonio descuidado,
en una relación médica puramente técnica, ambos compañeros lle-
gan a ser miserables.
La enfermedad crónica no se podrá comprender ni tratar ade-
cuadamente si se atiende sólo a los factores biológicos, porque tam-
bién existe un factor sicológico en su aparición, o éste se puede
57
desarrollar cuando los síntomas llegan a formar parte de la perso-
nalidad; la enfermedad, e incluso el dolor, pueden convertirse en
algo que produce satisfacción, que se utiliza para despertar sim-
patía o como una excusa, para no trabajar. Los médicos que no
establecen una relación personal con los pacientes crónicos no
pueden tratarlos de manera competente. El buen médico necesita la
virtud de la benevolencia en el sentido ético o técnico del término
"bueno".
Si curar la enfermedad crónica no es una posibilidad real,
entonces el médico tendrá que ayudar a los pacientes a hacer lo
mejor que ellos puedan dentro de los límites impuestos por la
enfermedad; la vida del paciente tendrá que ser reordenada, quizá
deberá crearse un estilo de vida diferente; un tratamiento de esta
especie, no deja alternativa a una relación médico-paciente carac-
terizada por la benevolencia.
Los pacientes tendrán que compartir detalles íntimos de los
cambios efectuados por la enfermedad crónica y el médico tendrá
que valorar estas dimensiones personales para comprender lo que
mejorará la vida del paciente. Los médicos y los pacientes, en efec-
to, tendrán que cooperar para construir un estilo de vida nueva, y
esto requiere involucrarse en las dimensiones más personales de la
vida del paciente. Ayudar al enfermo crónico requiere de un mé-
dico que sea ético, en el sentido de haber desarrollado una cierta
manera de ser interior, más que saber cómo resolver dilemas. Al
tratar a un enfermo crónico, el médico se ve forzado a reconocer
que las enfermedades tienen dimensiones personalizadas y que los
buenos médicos abren su ser mismo, no propiamente a una enfer-
medad, sino a una persona que necesita ayuda. Todo esto requiere
un cierto tipo de carácter.
Tratar a un paciente crónico puede compararse con la coopera-
ción necesaria para navegar. En un pequeño barco de vela para dos
personas, cada miembro de la tripulación tiene que conocer al otro,
preocuparse por él y cooperar de la mejor y más íntima manera
para poder navegar. La enfermedad es como una tormenta que
acarrea condiciones adversas; para lograr incluso el más modesto
progreso contra el viento, la tripulación tiene que unirse. El médico
es el capitán que decide intentar una cierta maniobra. El y el
paciente tienen que estar en estrecha comunicación para lograr lo
58
mejor del equipo, sin forzarlo más allá de sus límites; marchan en
la misma dirección durante algún tiempo y luego pueden tomar
otra. Al compartir, el objetivo terapéutico funciona como un timón
y el médico intenta con el paciente una vía, y luego otra, retroali-
mentando siempre la información y participando en cada decisión
para cambiar el curso. Ninguna trae gran progreso, pero el médico
permanece firme y resuelto a lograr algún progreso posible contra
el viento; se esfuerza en mantener viva la esperanza de que el tiem-
po mejore, de tal manera que haga el proyecto cooperativo un poco
más fácil. El sentir del paciente suministra los datos que retroali-
mentan las decisiones sobre el tratamiento (si continúa en una
dirección o cambia el curso).
En las enfermedades crónicas el tratamiento es siempre difícil y
no hay progreso posible sin una estrechísima colaboración personal
entre el médico y el paciente. Los buenos médicos necesitan ser éti-
cos en el sentido de ser el tipo de personas que pueden establecer y
conservar tal relación.
RESUMEN
Ya hemos hecho referencia a los numerosos obstáculos de la
cultura contemporánea, a las consideraciones del carácter y al
desarrollo de la virtud. La relación personal que debe caracterizar
el contacto entre el médico y el paciente a menudo es difícil de
establecer. Algo conduce a un refinado desarrollo de la benevolen-
cia y algo no. Aun cuando el médico se esfuerza en ser benevo-
lente, la relación personal deseada, por una u otra razón, puede sim-
plemente no producirse. Muy raras veces los seres humanos alcan-
zan la relación ideal, y algunas veces incluso, no manejan las
condiciones mínimas para que ésta sea personal.
Ciertos obstáculos clásicos están frecuentemente implicados en
el desarrollo de la benevolencia o en su realización en un caso par-
ticular. Un conjunto totalmente científico de creencias acerca de la
práctica de la medicina influye en el carácter del médico, al crear
una disposición hacia las dimensiones puramente objetivas de la
enfermedad. Tal médico puede ser un buen clínico y un buen tera-
peuta en todos los aspectos técnicos importantes de estos actos,
pero no un buen médico en un sentido pleno.
59
 Más que la benevolencia, los rasgos de carácter dominantes de
tales médicos son el rigor científico y la disciplina. Otros médicos
son consumidos por intereses y disposiciones morales aún menos
nobles. El médico dominado por la codicia, por ejemplo, puede ser
un buen técnico e incluso, puede desarrollar ciertas formas superfi-
ciales de contacto personal con los pacientes, como manera de
generar ingresos; pero, si el rasgo de carácter dominante en él es la
codicia, entonces en cada paciente verá una oportunidad para ganar
dinero y no a alguien necesitado de ayuda. Esta actitud dispone a
un mal tratamiento, en el sentido de "prolongar artificialmente el
tratamiento" y otros tipos de manipulación del paciente. Inclusive,
más que un espíritu científico dominante, el espíritu de codicia
mina la virtud médica esencial de la benevolencia.
Más y más médicos hoy, no solamente en nuestra cultura, sino
en todo el mundo se han convertido en funcionarios del estado o de
alguna otra empresa. El funcionario también tiende a desarrollar
ciertos rasgos de carácter, se cuida solamente de realizar su función
o su tarea, haciendo justamente el mínimo de entrevistas que exija
el reglamento. El médico burócrata deja de interesarse por el
paciente para responder únicamente a las exigencias del trabajo;
cualquiera que haya visitado alguna vez un país socialista, o que
haya tenido relación con burocracias capitalistas, sabe como son
tratadas las personas por los burócratas, y como ese tratamiento no
es nada benevolente ni personal. Cuando un tratamiento burocrático
se da en medicina, el paciente queda enojado e insatisfecho.
Todas las actitudes antes mencionadas de la práctica médica son
fácilmente reconocibles como contrarias al ideal que describimos
con respecto al principio de beneficencia y la correspondiente vir-
tud de la benevolencia. Ser benevolente no solo es difícil en sí
mismo sino cada vez más difícil en una cultura impersonal.
Por esta razón los médicos que hoy están convencidos de que
los ideales morales clásicos de la buena medicina son válidos,
tienen que trabajar más duro para ser buenos. Por lo menos estar
conscientes de los obstáculos y tentaciones que impiden el desa-
rrollo de un carácter benevolente, lo cual en sí mismo ya es una
realización moral.