Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-066-B-52 (2004)

22-066-B-52

Prothèse maxillofaciale et conception

et fabrication assistées par ordinateur
(CFAO)
C. Bou
P. Pomar
E. Vigarios
Résumé. – La face peut faire l’objet d’une mutilation suite à une perte de substance acquise ou congénitale.
E. Toulouse
Elle peut être à l’origine d’une destruction de l’identité et entraîner certaines formes d’exclusion, nécessitant
une reconstruction chirurgicale et parfois prothétique. La prothèse maxillofaciale se définit comme l’art et la
science de la reconstruction artificielle du massif facial. La demande des patients pour ce type de prothèse est
sans cesse croissante avec le développement de nouveaux matériaux et de nouvelles méthodologies et
techniques. Le nouveau concept « conception et fabrication assistées par ordinateur » (CFAO) permet
désormais de combiner les avantages de la méthode traditionnelle en prothèse maxillofaciale et le potentiel
du prototypage rapide pour valoriser le temps et la qualité. Dès lors le praticien peut se concentrer sur sa
tâche principale, l’optimisation dans la création individuelle de la prothèse faciale. La prothèse maxillofaciale
avec ce nouveau concept CFAO doit prendre sa place en médecine du fait de l’ensemble des réhabilitations
qu’elle apporte tant sur le plan esthétique que psychologique, mais aussi et surtout fonctionnel.
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Mots-clés : Prothèse maxillofaciale ; CFAO ; Réhabilitation maxillofaciale ; Prototypage rapide

Introduction
Nous proposons dans cet article une méthodologie de réalisation de
prothèses maxillofaciales dans le cadre d’une conception et
fabrication assistées par ordinateur (CFAO).
Les progrès de l’imagerie médicale et des techniques informatiques
nous permettent désormais de travailler les données médicales des
patients et en particulier les images tomodensitométriques pour
effectuer des reconstructions volumiques tridimensionnelles des
structures anatomiques.
Épidémiologie
Les pertes de substance réhabilitées par la prothèse maxillofaciale
ont trois étiologies principales : carcinologique, traumatologique et
congénitale. [1]
ÉTIOLOGIE CARCINOLOGIQUE
Elle demeure l’étiologie prépondérante dans la réhabilitation en
prothèse maxillofaciale. Une étude multicentrique dans différents
pays montre que les tumeurs des voies aérodigestives supérieures
(VADS) représentent 5 à 7 % de la totalité des cancers et demeurent
pour certains pays un problème majeur de santé publique. [2, 3]
En Europe, l’incidence des cancers de la cavité buccale est très
variable, les taux d’incidence standardisés à l’Europe sont
respectivement de 39,7 pour 100 000 hommes et de 4,9 pour
100 000 femmes. [4]
C. Bou (Attaché universitaire)
Département santé publique-Informatique, faculté de chirurgie dentaire Bordeaux II, 16-20, cours de la
Marne, 33082 Bordeaux cedex, France.
P. Pomar (Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier)
Adresse e-mail : ph.pomar@voila.fr
E. Vigarios (Assistant hospitalo-universitaire)
E. Toulouse (Épithésiste universitaire)
Équipe médicale de prothèse maxillofaciale, service d’odontologie, centre hospitalier universitaire Rangueil,
3, chemin des Maraîchers, 31062 Toulouse cedex, France.
Chez l’homme, la France présente les taux des cancers du tractus
aérodigestif supérieur les plus élevés en Europe : deux fois
supérieurs aux pays d’Europe du Sud, quatre fois supérieurs au
Danemark et aux Pays-Bas. Chez la femme, la France se situe parmi
les pays présentant les taux les plus importants avec le Danemark et
les Pays-Bas.
En France en 1995, les cancers de la lèvre, de la cavité buccale et du
pharynx occupent en termes d’incidence, avec 10 882 cas estimés
chez l’homme, la quatrième place après les cancers de la prostate,
du poumon et les cancers colorectaux, et en termes de mortalité le
quatrième rang avec 4 460 décès. De même, les variations
d’incidence entre les départements couverts par un registre et
l’estimation France entière sont importantes allant de : - 41 % (Tarn)
à + 41 % (Bas-Rhin), supérieures aux écarts de mortalité variant de
- 48 % (Tarn) à + 24 % (Calvados).
Chez la femme, les écarts sont un peu plus faibles, l’incidence
variant de –50 % (Tarn) à + 21 % (Bas-Rhin) et la mortalité de – 44 %
(Tarn) à 16 % (Haut-Rhin).
De façon plus générale, les taux départementaux de mortalité les
plus élevés sont observés dans le nord-ouest et l’est du pays. Les
taux départementaux les plus faibles restent cependant supérieurs
aux taux européens. [5]
ÉTIOLOGIE TRAUMATOLOGIQUE
L’amélioration de la sécurité de nos véhicules a entraîné une
diminution de 70 % des traumatismes de la face lors d’accidents
automobiles (AVP : accidents de la voie publique), alors que
progressent les traumatismes maxillofaciaux liés à des rixes,
agressions ou accidents de sports. En matière de traumatologie
balistique, des cas complexes se présentent à la consultation, suite à
des tentatives d’autolyse, et le profil psychologique particulier de
ces patients sera à prendre en compte, en plus de la difficulté de la
réhabilitation prothétique. La situation de la France au sein de la
Communauté européenne n’est pas favorable en termes de suicides
des jeunes. Que ce soit pour les hommes ou pour les femmes, la
France se situe en effet parmi les pays dont les taux de décès sont
les plus élevés après la Finlande et l’Autriche. La majorité des
22-066-B-52 Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) Stomatologie

tentatives de suicide donnent lieu à un recours au système de soins.

Celles-ci peuvent être estimées à environ 160 000 par an avec une
fourchette comprise entre 130 000 et 180 000. La moitié d’entre elles
donne lieu à l’intervention d’un médecin généraliste et sept sur huit
à une prise en charge par les urgences, directement ou après le
recours au médecin de ville. [6]

ÉTIOLOGIE CONGÉNITALE
Les grands syndromes (du premier arc, de Franceschetti,
otomandibulaire, de Pierre Robin) sont à l’origine d’agénésie du
pavillon de l’oreille, de fente labioalvéolaire et/ou vélopalatine uni-
ou bilatérale. [7] Devant la prise en charge aujourd’hui systématique
des malformations congénitales dès la naissance, par une équipe
multidisciplinaire obéissant à un calendrier thérapeutique bien
codifié, les cas d’adultes relevant de la réhabilitation prothétique se Figure 1 Prise d’empreinte faciale à l’alginate.
font de plus en plus rares.

Conception d’une épithèse faciale

GÉNÉRALITÉS
La réalisation d’une épithèse faciale nécessite de nombreuses
séquences cliniques et de laboratoire. Le praticien devra montrer des
qualités d’ordre thérapeutique, une maîtrise de la technique de
laboratoire associée à un certain sens artistique ; l’expérience acquise
prendra ici toute son importance.
Afin de faciliter le travail du praticien dans la sculpture de la future
prothèse par la méthode classique actuelle, un nouveau concept dit
par « CFAO », faisant appel aux principes de l’imagerie médicale
Figure 2 Sur empreinte de plâtre.
associés aux techniques du prototypage rapide, est proposé
(Tableau 1).
Figure 3 Élaboration
de la maquette en cire sur le
MÉTHODE CLASSIQUE ACTUELLE modèle en plâtre.
Elle comprend différentes étapes que nous décrirons de manière
succincte car elle a été déjà évoquée précédemment. [8]

¶ Étape de la prise d’empreinte faciale

La première étape est celle de la prise d’empreinte faciale à l’aide
d’alginate. Elle nécessite une préparation psychologique du patient.
En effet l’explication du déroulement de l’opération est
indispensable pour rassurer et éviter toute crispation musculaire.
L’alginate de consistance crémeuse est versée au niveau du front et
de l’arête nasale, puis étalé progressivement, en évitant la formation
de bulles, sur les zones voisines (orbitaires, jugales) en une couche
régulière d’environ 1 cm d’épaisseur. Le patient respire par la ¶ Confection de la maquette en cire
bouche légèrement entrouverte (Fig. 1).
Une fois le modèle en plâtre réalisé, la confection de la maquette en
Ensuite, du plâtre de type Snow-White est préparé et étalé sur cire de la future prothèse comme une épithèse nasale peut être
l’alginate en commençant par le front, puis le centre du visage et réalisée (Fig. 3), selon deux méthodes :
enfin les bords, sur une épaisseur de 1 cm (Fig. 2).
Cette empreinte faciale sera ensuite coulée en plâtre « dur » de – directe : la sculpture s’effectue par adjonctions successives de cire
consistance crémeuse en une couche homogène de 1 à 2 cm ramollie ;
d’épaisseur. – indirecte : à partir d’un modèle en plâtre « donneur », une
empreinte de l’organe à reconstituer est prise et investie de cire par
Tableau 1. enduction.

Méthode classique Méthode CFAO

– L’organe obtenu est ensuite adapté au maître-modèle par
modelage, adjonction et suppression de cire.
Patient Patient
Imagerie (non exploitée) Imagerie (exploitée)
¶ Mise en moufle de la maquette en cire
Empreinte faciale CAO
Moulage facial FAO Une fois la maquette en cire essayée sur le patient, son adaptabilité
Maquette en cire Maquette en cire vérifiée, la mise en moufle de la maquette peut s’effectuer selon le
Essayage Essayage
Moule Moule
principe de la cire perdue (Fig. 4).
Coulée silicone Coulée silicone Classiquement le moule est constitué de deux contreparties,
Prothèse Prothèse correspondant respectivement à l’intrados et à l’extrados de la
CFAO : conception et fabrication assistées par ordinateur ; CAO : conception assistée par ordinateur ; FAO :
prothèse. Ensuite on procède à la coulée du silicone après
fabrication assistée par ordinateur. élimination de la cire.

2
Stomatologie Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO)
Figure 4 Mise en moufle de la maquette en cire.
La prothèse en silicone est de nouveau positionnée sur le patient
pour apprécier ses limites, ainsi que sa morphologie. Le maquillage
final de la prothèse peut être réalisé ; pour cela vont être utilisés des
pigments naturels et de la CAF et du cyclohexane, qui seront
appliqués par couches successives. [9]
MÉTHODE PAR CONCEPTION ET FABRICATION
ASSISTÉES PAR ORDINATEUR
¶ Principe général
Les progrès dans l’acquisition des données médicales et
l’amélioration des techniques informatiques nous permettent
désormais de travailler les images tomodensitométriques des
patients pour effectuer des reconstructions virtuelles volumiques
tridimensionnelles des structures anatomiques. [10, 11, 12]
Dès lors l’exportation de ces images tridimensionnelles sous un
format de fichier approprié va autoriser la fabrication de maquettes
physiques 3D des pièces anatomiques. [13]
Ce concept par CFAO comprend deux phases successives :
– phase I : phase de conception assistée par ordinateur (CAO),
phase de reconstruction et de simulation 3D ;
– phase II : phase de fabrication assistée par ordinateur (FAO),
phase de fabrication de la maquette à partir de machines de
prototypage rapide.
¶ Phase de conception assistée par ordinateur
Cette phase permet d’effectuer dans un premier temps la
reconstruction informatique des structures anatomiques existantes,
comme par exemple la perte de substance faciale ; et ensuite dans
un second temps la simulation de la future épithèse à partir des
informations recueillies préalablement. [14, 15]
Phase de reconstruction 3D
Les nouvelles technologies utilisées dans l’acquisition des données
(scanner à acquisition spiralée ou imagerie par résonance
magnétique [IRM]) [16] vont nous permettre de recueillir des
informations de plus en plus précises avec des temps d’exposition
moindres. [17, 18, 19, 20] (Fig. 5).
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Figure 5 Coupes axiale (A) et sagittale (B) de la région nasale dans le cas d’une am-
putation de la pyramide nasale.
De même, la standardisation des formats de fichiers d’importation
tomodensitométriques (ACR-NEMA/DICOM) associée à du
matériel informatique sans cesse performant et l’utilisation de divers
progiciels (C2000 / AMIRA) dans le traitement du signal et de
l’image nous offrent la possibilité d’analyser et de segmenter les
images scanner afin d’obtenir des reconstructions surfaciques ou
volumétriques tridimensionnelles. [21, 22, 23, 24]
En fonction de la nature de la perte de substance, nous choisirons
une reconstruction isosurface pour une perte de substance faciale
(nasale, oculopalpébrale, auriculaire, faciale) (Fig. 6A, B, C), et une
reconstruction volumique pour une perte de substance endobuccale
(communication nasobuccale par exemple) (Fig. 7).
Une fois la reconstruction anatomique 3D exécutée, l’exportation du
fichier est effectuée sous un format de « maillage » (.DXF / .STL …)
qui puisse être reconnu par le logiciel de simulation 3D afin de
concevoir la future prothèse (Fig. 8).
Phase de simulation 3D
L’utilisation de logiciels qui sont des modeleurs graphiques va nous
permettre de modéliser aussi bien en polygones qu’en non uniform
rational Bézier-Spline (NURBS) les futures prothèses
maxillofaciales. [25]
De nombreux outils transforment les courbes en surfaces qui
peuvent être déformables à volonté. Les différentes méthodes de
lissage obéissant à la géométrie dynamique, les opérations
booléennes, la tesselation ou la décimation sont des outils qui vont
nous permettre de concevoir le contour et le volume de ces
maquettes (Fig. 9, 10).
Une fois la pièce prothétique réalisée, le fichier est exporté selon le
format .stl pour pouvoir être lu par les différents types de machines
de prototypage rapide.
¶ Phase de fabrication assistée par ordinateur
L’évolution de la technologie concernant le prototypage rapide
permet désormais de standardiser la fabrication de maquettes
Figure 6 Reconstruc-
tion isosurface cutanée dans
le cas d’une perte de subs-
tance nasale.
3
22-066-B-52 Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO)
Figure 7 A. Afin de diminuer la taille du fichier informatique, une reconstruction
de la seule région d’intérêt sera effectuée.
B. Reconstruction isosurface cutanée dans le cas d’une perte du pavillon de
l’oreille.
C. Reconstruction volumique d’une communication bucconasale après maxillec-
tomie.
physiques dans le domaine médical et plus particulièrement
chirurgical pour faciliter le diagnostic et simuler certaines
interventions complexes. [26, 27, 28]
Après l’utilisation de machines-outils trois ou cinq axes, [29] la
majorité des reconstructions anatomiques physiques actuelles sont
4
Stomatologie
effectuées en résine selon le principe de la stéréolithographie
(faisceau laser qui va polymériser la résine couche par couche). [30, 31,
32, 33, 34, 35]
L’inconvénient majeur de ce prototypage pour la prothèse
maxillofaciale est la difficulté d’éliminer la résine lors de la mise en
moufle du modèle. [36, 37, 38]
Une autre méthode de prototypage existe ; il s’agit du procédé de
fabrication d’objets par jet de gouttes sur demande (drop-on-demand
inkjet).
L’avantage de cette technique est d’utiliser un matériau avec un
point de fusion de 90° à 113°, donc très intéressant dans la technique
de la cire perdue.
Un logiciel décompose le modèle CAO 3D (.stl) de la pièce
anatomique en un ensemble de couches élémentaires 2D,
correspondant à la coupe transversale.
Les prothèses sont fabriquées par un procédé d’impression de jet de
gouttes couche par couche. Deux têtes d’impression, déplacées par
un chariot mobile dans un plan x-y, déposent deux matériaux à bas
point de fusion sous forme de gouttes sur un matériau de support
collé sur la plate-forme. La maquette est construite par superposition
successive de couches, à partir de celle du bas, selon les sections
horizontales du modèle CAO 3D (Fig. 11A, B, C).
Une fois la maquette réalisée, elle sera essayée et adaptée sur le
patient, pour être ensuite transformée en silicone selon la technique
de la cire perdue (Fig. 12).
Figure 8 Transformation de la perte de substance nasale
en facettes selon la norme DXF.
Figure 9 Modélisation d’une
épithèse nasale (A, B).
Stomatologie Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO)
Figure 12 Réalisation finale d’une épithèse nasale (A, B).
Discussion
L’amélioration des techniques chirurgicales d’exérèse et de
reconstruction entraîne une situation paradoxale. La France présente
l’incidence la plus élevée des cancers des VADS en Europe ; la prise
en charge chirurgicale des patients est satisfaisante, cependant, la
mutilation faciale induite postchirurgicale entraîne fréquemment
l’exclusion du patient de la société, alors que cette dernière a mis
tout en œuvre pour le traiter et le sauver. [39]
La réhabilitation par prothèse maxillofaciale demeure une
alternative incontournable et repose sur une symbiose
chirurgicoprothétique des différents acteurs. Le diagnostic et le
22-066-B-52
Figure 10 Modélisation d’une épithèse auriculaire (A, B).
Figure 11 A. Maquette
de la communication
bucconasale.
B. Maquette en cire
d’une épithèse nasale.
C Maquette en cire
d’une épithèse de
l’oreille.
traitement du patient doivent reposer sur une équipe médicale
multidisciplinaire, dont le seul objectif est de permettre une
réhabilitation globale de qualité de vie du patient. En effet, le
chirurgien doit connaître les limitations, les principes biomécaniques
de ces prothèses maxillofaciales afin de synchroniser le geste
chirurgical à la future réhabilitation prothétique qui va suivre.
Un avantage majeur de la prothèse maxillofaciale est de permettre
une surveillance carcinologique. Les récidives des cancers des VADS
variables selon les auteurs (7,5 % selon Marchetta ou 14 % selon
Vikram) [40, 41] soulignent l’importance du praticien dans leur
détection. En effet, ce dernier, au cours du suivi de la réhabilitation
prothétique, de sa maintenance, pourra observer toute modification
tissulaire qui pourrait sembler anodine chez le patient.
Il est indéniable que la prothèse maxillofaciale contribue de manière
significative dans l’amélioration de la qualité de vie des patients
présentant une perte de substance faciale ou endobuccale. [42, 43, 44] ;
patients qui présentent souvent des caractéristiques communes, un
passé alcoolotabagique, des conditions socioéconomiques précaires,
et face au defect, une détresse psychologique plus importante
comparativement à d’autres patients présentant d’autres types de
tumeurs. [45, 46, 47]
Des efforts substantiels doivent être entrepris pour restaurer dès que
possible le patient à la fois sur le plan fonctionnel et esthétique afin
qu’il puisse mener une vie normale dans la société. [48]
Cette nouvelle méthodologie par CFAO va permettre, chez ces
patients affaiblis, d’éviter la prise d’empreinte faciale parfois
angoissante pour le patient, difficile pour la praticien et présentant
parfois des risques de fuite de matériaux dans les cavités
naturelles.
Ce concept CFAO en prothèse maxillofaciale permet également, à
partir d’une base de données d’examens tomodensitométriques de
patients, ou d’acquisition laser de surface, de proposer au patient
5
22-066-B-52 Prothèse maxillofaciale et conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO)
différentes simulations de sa future épithèse, afin qu’il puisse faire
lui-même un choix ou avec l’aide de son entourage.
Malheureusement, ces prothèses en silicone ont une durée de vie
limitée dans le temps ; il est désormais possible, grâce aux systèmes
de sauvegarde, de réaliser de manière rapide une nouvelle prothèse
à l’identique de la précédente, avec un gain de temps non
négligeable, car les étapes préalables ne sont plus nécessaires.
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Conclusion
Grâce à cette nouvelle méthodologie par CFAO, l’étape de conception au
laboratoire de la maquette en cire et de la réhabilitation prothétique
d’une manière générale se trouve facilitée, permettant ainsi de répondre
à la dialectique de la satisfaction des besoins, que ce soit pour les
différents prestataires de services ou mieux pour les patients.
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