J RAMOS
mentos propedêuticos pesquisados. Porém, na
Assim então, para cada órgão ou aparelho,
os exemplos se multiplicam e todos serão bas-
tante, e na grande maioria das vezes, suficien-
temente informativos, de modo a fornecer os ele-
mentos imprescindíveis para a interpretação fi-
siopatológica e propedêutica. É por isso que foi
afirmado e dada a justa ênfase, logo na apresen-
tação do HPMA, do grande valor deste método
propedêutico QUE O MÉDICO EXERCITA E O
TORNA CADA VEZ MAIS COMPLETO DU-
RANTE TODA A SUA VIDA PROFISSIO-
NAL, ILUSTRADO PELOS CONHECIMEN-
TOS SEMPRE ATUALIZADOS DE FISIOPA-
TOLOGIA, E PELA VIVÊNCIA CLÍNICA
TANTO MAIS PROVEITOSA E EFICIENTE
QUANTO MAIS SEJA FUNDAMENTADA EM
PRINCÍPIOS CIENTÍFICOS.
Está bem claro e concludente que NÃO É
POSSÍVEL A PRÁTICA E O ENSINO DA
CLÍNICA PROPEDÊUTICA SEM OS CONHE-
CIMENTOS DE FISIOPATOLOGIA, PEDA-
GÓGICA E DIDATICAMENTE ENGAJADOS
EM RELAÇÃO COM A PROPEDÊUTICA
FUNCIONAL E COM A PROPEDÊUTICA
FÍSICA.
3 — Diagnósticos funcionais, anatômicos e
etiológicos.
Já no curso do raciocínio interpretativo dos
sintomas e das síndromes, e mais os conheci-
mentos de patologia, de clínica e de epidemio-
logia, os diagnósticos já se vão formulando na
seqüência da anamnese quando semiotécnica
mente bem dirigida e obtida.
Na grande maioria das vezes, os diagnósticos
funcionais, são definitivamente formulados no"
HPMA e no IDA, e o exame físico afirma a
sua existência, porém somente a anamnese é
que está capacitada a informar sobre a evo-
lução funcional (e também anatômica nos casos
orgânicos), correspondendo à história natural da
doença em causa.
Os diagnósticos anatômicos, também já são
sugeridos c muitas vezes afirmados durante a
própria anamnese e o exame físico afirmará
ou infirmará, modificando-os, conforme os ele-
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SEMIOTÉCNICA DA OBSERVAÇÃO CLINICA
grande maioria das vezes, o exame físico afirma
e acrescenta elementos propedêuticos que vão
servir no final da observação clínica para formar
os diagnósticos funcionais, anatômicos e etioló-
gicos mais pormenorizados e, é lógico, mais:
completos.
Assim, os diagnósticos funcionais de insu-
ficiência cardíaca congestiva é afirmada pela
existência da congestão passiva dos pulmões,
do fígado aumentado de tamanho, pela pre-
sença de edema nos membros inferiores e na
clinica medica puc
região sacro-lombar, pela estase jugular pulsátil
bilateral, a taquicardia ou outra arritmia
importante sob o aspecto fisiopatológico e hemo-
dinâmico, pelo galope protodiastólico, etc, e o
exame físico complementará e pormenorizar,
definindo a classe clínico-propedêutica dessa insu-
ficiência cardíaca, ou seja, de reserva cardíaca
grau IV como é o exemplo, ou em III, II ou I
(ver Síndromes Cárdio-Vasculares).
A eólica biliar com urinas colúricas terá
afirmado o diagnóstico funcional de icterícia
colestática, pela verificação amarela ou amarelo-
esverdeada da pele e das mucosas, e, se a regra de
Courvoiser-Terrier for negativa ao exame físico
(ver Síndromes Biliares), o diagnóstico de
icterícia colestática está confirmado, e sugerido
o diagnóstico anatômico de obstrução coledocea-
na provavelmente por litíase coledoceana, cálculo
este emigrado da vesícula biliar.
O diagnóstico etiológico, quando é possível
ser feito, também decorre das informações posi-
tivas dos antecedentes fisiológicos e anatômicos
do órgão ou aparelho doente, da existência de
elementos epidemiológicos nos antecedentes mór-
bidos ou patológicos do paciente, da procedência
do mesmo, ou dos elementos de patologia geo-
gráfica concernentes àquela doença ou àqueles
diagnósticos anatômicos e funcionais formulados.
Assim, os sintomas ou a síndrome de insu-
ficiência cardíaca congestiva em um paciente
que já esteja no grupo etário das manifestações
sintomáticas da ateroesclerose (50 anos em dian-
te, embora possa já existir mais cedo), sem
passado de moléstia de Chagas, sem passado
reumático ou sifilítico, sem passado esquistosso-
mótico ou de bronquite crônica ou bronco-pneu-
mopatia crônica, é lícito sugerir que a miocar-
diopatia ou mais especificamente a miocárdioes-
clcrose (diagnóstico anatômico), seja resultante
da ateroesclerose coronariana com insuficiência
coronariana crônica.
ANAMNESE
A síndrome de hipertensão porta cm paciente
procedente de zona endêmica de esquitossomose,
não só formula o diagnóstico anatômico de "fi-
brose hepática com hipertensão porta e esple-
nomegalia congestiva" como sugere fortemente
a etiologia esquistossomótica. Sc, porém, não
existe esta informação da patologia e da epi-
demiologia geográficas, e o paciente tenha tido
uma doença febril cm passado recente ou re-
moto, com icterícia colestática, e continuou a
icterícia com ou sem a existência de ascite ou sinais
de esplenomegalia congestiva ao exame físico,
existe também circulação colateral venosa tipo
porta, o diagnóstico anatômico que se impõe,
ou de grande probabilidade, é o de cirrose pós-
necróüca, com evolução fisiopatológica colestática
por colangite associada, e também, de hipertensão
porta, e a etiologia foi a pregressa hepatite
infecciosa a vírus.
Os sintomas das síndromes hiperestênicas
das úlceras gastro-duodenais não terão um fator
etiológico, porém, em seu lugar serão apontados
os fatores condicionantes, como o fator da mas-
tigação defeituosa, o psiconeurogênico, o hormo-
nal, o fator vascular átero-esclerótico, o fator
constitucional de família de ulcerosos, etc, etc.
O câncer de pele terá como fatores, na
etiologia, ou dcsencadeantes, a pele xerodérmica,
que é constitucional, e os raios ultra-violeta da
irradiação solar. O câncer do pênis ou do colo
do útero das mulheres tem como principal ele-
mento a excitação química do esmegma mas-
culino, ao lado da constituição, e daí porque
sob o aspecto da patologia geográfica e epide-
miológica esses dois cânceres serem considerados
excepcionais, praticamente inexistentes, nos israe-
litas, porque o esmegma não se forma, pela
obrigatoriedade da circuncisão determinada por
sua religião.
Esses poucos exemplos foram sucintamente
referidos, mais com a intenção de sistematizar
o EXERCÍCIO do raciocínio do estudante e do
médico prático, no processo de avaliação da
ANAMNESE, existindo, é lógico, uma multidão
de exemplos para cada órgão ou aparelho da
economia.
Na propedêutica da própria psique, existe
a necessidade de pormenorizada anamnese para
a formulação dos diagnósticos funcionais c etio-
lógicos, e também dos anatômicos, quando se
consideram as psicopatias orgânicas. Porém, na
clínica não especializada, e justamente é aquela
que é primeiramente procurada pelos pacientes,
esses sintomas precisarão ser devida e conve-
nientemente analisados e interpretados para não
confundir com doenças orgânicas de outros apa-
relhos ou sistemas, e também, verificar se esses
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sintomas são apenas ainda dependentes de uma
angústia fisiológica, (a que qualquer um de nós
tem em qualquer momento, episodicamente de
uma situação de DEPENDÊNCIA E INSEGU-
RANÇA), ou se já estão estruturados em angús-
tia patológica duradoura e permanente, com
remissões e recrudescimentos, que constitui o
substrato dos diferentes tipos de neuroses.
A dispnéia "suspirosa", expressão episódica
ou permanente de conflitos emocionais por an-
gústia fisiológica, ou já da angústia patológica,
é freqüentemente confundida com as dispnéias
dependentes de distúrbios fisiopatológicos da
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ventilação brônquica, bronquiolar ou naso-larin-
géia, ou da própria insuficiência cardíaca con-
gestiva, ou de estados metabólicos vários como
o das anemias, das hipoproteinemias, da caque-
xia, etc, etc.
É necessário o cuidado do inquérito anam-
néstico, semiotecnicamente bem formulado, para
discernir todas essas diferentes condições
patológicas.
O dolorimento precordial, a "pontada" pre-
cordial, a constrição precordial, com ou sem
palpitações das "crises de angústia" (ver Psi-
quismo em IDA), são facilmente identificados
c diagnosticados como um diagnóstico funcional
de "angústia patológica", compondo uma das
formas de neurose, e assim afastando-se as dores
précordiais dependentes de alterações anatômicas
ou orgânicas do coração por insuficiência coro-
nariana ou por pericardite, ou por fibrosites ou
miofibrosites do tegumento ou dos músculos
intercostais da região precordial.
As parestesias psicógenas, não neurogêni-
cas, compõem, também, o grupo das angústias
patológicas, e desde que a anamnese seja bem
conduzida, na grande maioria dos casos, facil-
mente se determinará a sua procedência, ou o
diagnóstico funcionai psicógeno, afastando a
origem neurogênica ou vascular periférica arterial
ou venosa, pelos sintomas correlatos e que serão
afirmados ou endossados pela propedêutica física.
Terminada a HPMA ou toda a ANAMNE-
SE, a prática disciplinada do raciocínio prope-
dêutico nos itens: CRITICA PROPEDÊUTICA,
INTERPRETAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E
PROPEDÊUTICA DOS SINTOMAS E DAS
SÍNDROMES, E A SUGESTÃO OU A PRO-
BABILIDADE DA ETIOLOGIA, o EXAME
FÍSICO, E DEPOIS, E SÓ DEPOIS, OS EXA-
MES SUBSIDIÁRIOS serão requeridos e exe-
cutados no sentido de AFIRMAR, ENDOSSAR,
COMPLEMENTAR OU INFIRMAR OS DIAG-
NÓSTICOS FUNCIONAIS, ANATÔMICOS E
ETIOLÓGICOS.