‹.Ü.

Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Zehirlenmeler
Sempozyum Dizisi No: 32 • Aral›k 2002; s. 133-146

Çevresel Aciller
Uz. Dr. Do¤aç Niyazi Özüçelik

Ülkemizde karşılaştığımız çevresel acil sorunların bir bölümü ve tedavi

yaklaşımları özetle anlatılmıştır.

H‹POTERM‹ VE SO⁄UK YARALANMALARI

Hipotermi vücut ısısının 35 °C altına düşmesi durumudur. Hipotermi der-
cesine göre semptomlar değişmektedir. Hastane öncesinde hipotermik hasta-
lara genel ABCDE yaklaşımı ve temel yaşam desteği yaklaşımı tüm acil hasta-
larda olduğu gibi olmakla beraber, hastalığın kendine özgü farklı destek ve te-
davi yaklaşımı vardır.

YANIKLAR VE AC‹L YARDIM

18-35 yaş grubunda karşılaşma riski 65 yaş üzeri yanıklarda da ölüm riski
yüksektir. 1-5 yaş çocuklarda kazayla sıcak suyla yanıklar daha sık görülür.
Yangına neden olan alanlar ev, iş hatta eğlence yerlerini de kapsayacak kadar
çok değişkendir. %75 alev ile olurken, en sık görülen ev yanıklarının büyük
çoğunluğunun nedeni sigara olarak bulunmuştur. Yanıklarda en önemli acil
olan başlıca iki tedavi; hava yolu ve oksijen desteği ile yeterli sıvı tedavisidir.

ELEKTR‹K ÇARPMALARI
Kurtarıcının tehlikede olmaması için elektrik açıkken kazazedeye dokun-
madan önce güç, kaynağından kapatılmalıdır. Etrafta görülen tel veya diğer
metaller tahta parçası gibi objelerle kaldırılmaya çalışılmalı, çıplak el veya ilet-
ken maddelerle dokunulmamalıdır. Voltaj yeteri kadar yüksekse, her şey
elektriği iletebileceğinden gücü kapatacak bilgili personeller gelene kadar ala-
na girilmez.

133
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

SUYA BATMALAR VE BO⁄ULMADA AC‹L YARDIM

Boğulma suya battıktan sonraki ilk 24 saat içinde görülen ölüm olayıdır.
Boğula yazma ise suya batmaya bağlı oluşan asfiksi sonrasında hayatta kalan
hastaları tanımlamaktadır. Suya batmalarda yaşam şansını etkileyen en önem-
li faktörler suya batmanın ve hipoksinin ciddiyeti ve süresidir. Boğulmalarda
erken oksijen desteği hayatta kalım şansını arttıran en önemli girişimdir. Bu
nedenle ilk kurtarıcı soluk kazazede güvenli ortama alınır alınmaz verilmeli-
dir. Boğulmalarda aspire edilen su az miktardadır, bu nedenle hava yolunu te-
mizleme gerekliliği yoktur.

KARBONMONOKS‹D (CO) ZEH‹RLENMELER‹

CO organik yakıtların tam yanmaması sonucu gelişmiş ülkelerde endüst-
riyel kaynaklar ve otomobillerden, gelişmemiş ülkelerde ise özellikle kış ayla-
rında yakılan sobalardan ortaya çıkarak fatal zehirlenmelere neden olan renk-
siz, kokusuz bir gazdır. Yangınlarda da ölümlerin en olası nedeni CO zehir-
lenmeleridir. CO zehirlenmesinin kliniği zehirlenme şiddeti ve karboksihe-
moglobin düzeyiyle ilişkilidir. Tanıda puls oksimetre ölçümü yetersizdir, yan-
lış düzey gösterir. Bunun için ko-oksimetreyle karboksihemoglobin (COHb)
düzeyinin ölçülmesi gerekmektedir.

ARI-ÖRÜMCEK-AKREP SOKMALARI
Arı gibi zarsı kanatlılar üyelerinin sokmalarında lokal, toksik ve sistemik
allerjik reaksiyonlar gelişebilir. Tedavide temel ABC kavramları önceliklidir.
Tüm hastalar sistemik reaksiyonlar yönünden sorgulanmalı ve değerlendiril-
melidir.
Kara dul örümceği ağrılı, eritemli, şişliklere yol açar. Düz kaslarda ve ka-
rında ağrılı kramplar yapar. Ciddi hipertansiyon, solunum yetmezliği ve şoka
neden olurlar.
Akrep sokmalarırnın çoğu batma, ağrı ve yanma semptomları olan lokal
belirtiler gösterir. Sistemik reaksiyonlar ancak sistemik yatkınlığı olanlar ve
altta yatan hastalığı olanlarda görülmektedir.

H‹POTERM‹ VE SO⁄UK YARALANMALARI

Hipotermi vucut ısısının 35 °C altına düşmesi durumudur. Nedenleri ola-
rak ısı kaybının artışı (soğuğa mağruziyet ile kondüksiyon., aşırı rüzgar, cilt
hastalıkları, yanıklara bağlı konveksiyon ve alkol, ilaçlar, infeksiyon, cilt has-

134
 Çevresel Aciller •

talıklarına bağlı vazodilatasyon), ısı üretiminin azalması (bilinç kaybı, hipoti-

roidizm, hipopitutiarizm, hipoglisemi, hiportalamik lezyonlar, hipoadrenali-
nizm, hipoglisemi, ileri yaş, çocuklar) ve altta yatan hastalıklar (pankreatit,
barsak perforasyonu, pnömoni, akut böbrek yetmezliği) görülmektedir.
Hipotermi derecesine göre semptomlar tablodaki gibidir.

Tablo 1. Hipotermi derecesine göre semptomlar

Hafif Hipotermi 34-36 °C so¤uk ve soluk cilt, titreme, hipertansiyon, taflikardi,

taflipne
Orta Hipotermi 30-34 °C so¤uk ve soluk cilt, titreme olmaz, hipotansiyon,
bradikardi, bradipne, bilinç bozuklu¤u, konfüzyon
Ciddi Hipotermi <30 °C so¤uk ve soluk cilt, titreme olmaz, hipotansiyon, oliguri
hipoventilasyon, aritmiler, bilinç bozuklu¤u, koma

Hastane öncesinde hipotermik hastalara genel ABCDE yaklaşımı ve temel

yaşam desteği yaklaşımı tüm acil hastalarda olduğu gibi olmakla beraber, has-
talığın kendine özgü farklı destek ve tedavi yaklaşımı vardır. Hipotermik has-
talarda oluşan bradipne ve yüzeyel solunum ile bradikardi ve periferik vazo-
konstüksiyon nedeniyle, nabız ve solunumun değerlendirilmesi güçleşebilir.
Bu hastalarda nabız kontrolü 30-45 saniyeye kadar uzatılabilir. Hipotermi so-
nucu kardiyak arrest gelişen hastalarda vücut ısısını 30 °C altında yapılan kar-
diyopulmoner resusitasyonla hastanın normal sinüs ritmine dönmesi beklene-
mez ve buna göre dönmeyecek kararı verilemez.
Hasta ıslak ve nemli bölgeden izole edilmeli, ıslak elbiseler çıkarılmalı,
rüzgardan korunmalıdır.
Hipotermide myokard hafif uyarılara karşı bile hassaslaşır, vücut ısısı yük-
seltilmeden yapılan uygunsuz kardiyak masaj dirençli ventriküler fibrilasyo-
nu kolaylaştırır. Vucut ısısı ve kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır.
Hasta yatar pozisyonda taşınmalı ve nakledilmelidir
Hipotermideki hastalar battaniyeler, ısıtılmış örtüler ile uygun ortam ısı-
sında pasif ısıtma veya gövdeye ısıtılmış sıcak (ılık) paketler, sıcak hava ile ak-
tif dış ısıtma (radyal ısıtıcılar ve topikal uygulanan ısıtmalarda doku yaralan-
maları oluşabileceğinden dikkatli olunmalıdır) ya da vücut ısısı 30 °C altında-
ki hastalarda uygulanan ısıtılmış oksijen, ısıtılmış serum fizyolojik ve vücut
boşluklarına uygulanan ısıtılmış sıvılarla aktif iç ısıtma ile ısıtılabilirler.

135
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

Soğuk myokard aşırı sıvı yüklenmesini tolere edemez, dikkatli sıvı tedavi-
si yapılmalıdır.
Hipotermide klasik EKG bulgusu QRS kompleksinin sonunda yavaş bir
pozitif defleksiyon olan osborn (J) dalgasıdır. Hipotermide ilk 3 şoktan sonra-
ki defibrilasyonlar uygun değildir. Entübasyon, nazogastrik tüp, pacing gibi
girişimsel işlemle dikkatlice ve nazik yapılmalıdır. Suda boğulmanın neden
olduğu hipotermi vakalarında başarılı resusitasyon nadirdir. Eş zamanlı arrest
nedenleri varsa (ilaç, alkol aşırı alımı, travma gibi) resusitasyon yapılırken
dikkate alınmalıdır. Kronik alkolizmde 100 mg IV Tiamin ve 50-100 ml %50
Dextroz ısıtma girişiminin erken döneminde uygulanmalıdır.
Hipotermide ilaç metabolizması düşüktür. Hayvan deneylerinde ciddi hi-
potermide periferden uygulanan Epinefrin, Lidokain ve Prokainamid gib ilaç-
ların toksik düzeylerde vücutta biriktiği gözlenmiştir. Bu nedenle ciddi hipo-
termide IV resusitasyon ilaçları standart uygulama aralıklarından daha uzun
sürelerde verilmelidirler. Hipotermik kalpte kardiyoaktif ilaçlara pacamaker
uyarısına ve defibrilasyona yanıtsızlık olabilir. Genel olarak ilk 3 defibrilasyon
ve ilk ilaç girişimlerinden sonraki uygulamalar, vücut ısısı 30 °C üzerine çıkın-
caya kadar ertelenmelidir.
Ciddi hipotermi resusitasyonu sonucu ısrarcı bradikardi fizyolojik olarak
devam edebilir.
40-60 dakika hipotermik kalan hastaların ısıtılma anında vazodilatasyon
sonucu vasküler yatak genişleyeceği için ek volüm uygulaması gerekebilir.
Isıtma sonrası ciddi hiperpotasemi görülebilir. Erken tanı ve tedavisi ge-
reklidir.
Isıtma işlemi vucut ısısı 35 °C üzerine çıkıncaya, spontan dolaşım geri dö-
nünceye, resusitasyon sonlandırılana kadar devam etmelidir.
Resusitasyonu sonlandırma işlemi hastane öncesi; kesin ölümcül yaralan-
maları olanlar, göğüs kompresyonunu engelleyen veya ağzı ve burnu buzla
kaplanmış şekilde vücudu donmuş hastalar için geçerli iken hastanede klinik
karar resusitasyonu yapan hekimin sorumluluğundadır.
Soğuğa bağlı yaralanmalar sınıfında yer alan diğer tanımlamalar soğuk
ısırması, soğuk şişliği (pernio) ve siper ayağıdır. Soğuk ısırması açık vücut böl-
gelerinde görülen basit, geri dönebilen soğuk sızısından oluşan 1. derece par-
siyel ve 2. derece tam kat deri donmasından, 3. ve 4. derece prognozu olduk-
ça kötü olan tüm katmanlarda donmaları içeren bir grup olayı tarifler. Soğuk

136
 Çevresel Aciller •

şişliği genellikle açık bölgeler ve ekstremitelerde soğuğa bağlı ortaya çıkan

ödem, eritem mavi nodüller ve ülserler şeklinde ortaya çıkarlar. Hastalarda
yanma, parastezi ve kaşıntı şikayetleri vardır. Siper ayağı uzun süre nemli ve
ıslak ekstremitelerde görülen karıncalanma, uyuşma sonrası nabızsızlık, his-
sizlik ve hareketsizlik görülür. 1-3 gün içinde ödem, büller, gangren gelişebi-
lir.
Soğuk şişliği ve siper ayağında yaklaşım destek tedavisi şeklindedir. Has-
tane öncesi bölge ısıtılmalı uygun biçimde steril bezlerle sarılıp yükseltilmeli-
dir. Parmak araları ayrılmalıdır. Alanda agresif tedaviden kaçınılmalı ve hız-
la hastaneye transportu sağlanmalıdır.
Siper ayağından korunmada en uygun tedavi çorapların ve botların ıslak
giyilmemesi ve sık değiştirilmesidir.
Soğuk ısırmasının en etkili tedavisi uygun hızlı ısıtmadır. 40-42 °C temiz
sıcak suyla ısıtmak yeterlidir. 50-60 °C ve kontrolsüz sıcak suyla ısıtma, kamp
ateşi ve sıcak hava veren cihazlarla direkt ısıtmalar sekonder termal yanıklara
ve kötü prognoza neden olduğu için dikkatli olunmalıdır. Donan bölgenin
karla ovulması dolaşımın uyarılmasında etkisizdir, dokularda zararlı etkilidir,
kesin kontraendikedir. Soğuk ısırmalarında oluşan büllerin debridmanı hala
tartışmalıdır, ancak hemorojik büllerin alanda drenaji yapılmamalıdır. Tüm
büllere 6 saatte bir topikal antibiyotik krem (aloe vera) sürülmelidir. Analjezik
olarak ibuprofen ve profilaktik antibiyotik (4 x 500.000 Ü penisilin G) öneril-
mektedir.
Oksijen ve IV sıvılar ısıtılarak verilmelidir.
Sistemik hipotermi varsa (<35 °C) sistemik ısıtma yapılmalıdır.

YANIKLAR VE AC‹L YARDIM

Her yıl ABD’de 1.2 milyon kişi acil servise başvuru, 50.000 hastanede yatış
ve 3700 ölüm olduğu bildirilmiştir. Yanık ve yangınlar ABD’de kasıtlı ölümler
içinde 5.sıradadır. 18-35 yaş grubunda karşılaşma riski 65 yaş üzeri yanıklar-
da da ölüm riski yüksektir. 1-5 yaş çocuklarda kazayla sıcak suyla yanıklar da-
ha sık görülür. Yangına neden olan alanlar ev, iş hatta eğlence yerlerini de
kapsayacak kadar çok değişkendir. Yanıklarda meydana gelen yaralar kimya-
sal, elektriksel veya sıcak objenin teması (termal yanık) nedenli olabilirler. %75
alev ile olurken, en sık görülen ev yanıklarının büyük çoğunluğunun nedeni
sigara olarak bulunmuştur.

137
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

Termal yanığın ilk tedavi yaklaşımı kazazedenin olabildiğince hasara yol

açan kaynaktan uzaklaştırılmasıdır. Bunu yaparken kurtarıcının tehlikede kal-
mamasına dikkat edilmesi gereklidir. Öncelikle ortamda gaz ve elektrik kaça-
ğı varsa kaynağından kapatılmalıdır. Ortamda duman varsa yere yakın müda-
hale yapılmalı ve havalandırılmalıdır. Yangın ortamında eğer kazazedenin el-
bisesi tutuşmuşsa panik ve kontrolsüz davranış sonucu hem yaralının hem de
kurtarıcının hayatı tehlikeye girebilir. Bu durumda kazazedeye ‘’Durdur,
Düflür ve Yuvarla’’ yöntemi uygulanabilir. Sonrasında su veya CO2 ile alevli el-
bise ıslatılmalı, veya alevleri bir battaniyeyle kaplayarak havayla teması kesil-
melidir. Ortam, kurtarıcı ve kazazede açısından güvence altına alındıktan son-
ra hava yolu kontrol altına alınmalı ve erken oksijen tedavisi başlanmalıdır.
Elektrik ve patlama yanıklarında hastalarda ek travma yaralanması her zaman
akla getirilmeli, transportta boyunluk ve sırt tahtası ile desteklenmelidir.
Gerekli bakımın derecesi yanığın durumuyla ilişkilidir. Yapışmamış örtü-
lerin hepsi ve yanık alanında bulunan mücevherler baskı yapmasalar bile çı-
karılmalıdır. Yapılan çalışmalara göre sağlam büllerin patlatılmadan yerinde
bırakılması class IIb olarak önerilmektedir. Yanık alanı elde varsa temiz bir ör-
tü ile örtülmelidir. Losyon, krem, merhem veya yanık alanına ev ilaçları (ko-
cakarı ilaçları) uygulanmamalıdır (class IIb). Yanıklarda bir an önce soğuk su
(buzlu su değil) ile yanık alanının serinletilmesi class IIa olarak önerilmekte-
dir.
Tüm hastalarda olduğu gibi yanık hastalarında da ABCDE kavramları ön
plandadır. Yanıklarda en önemli acil olan başlıca iki tedavi; hava yolu ve ok-
sijen desteği ile yeterli sıvı tedavisidir.
Tüm yanık vakalarına %100 oksijen desteği sağlanmalıdır. Yanıklarda en
önemli sorun ağız boğaz yanıklarında görülen inhalasyon injurileridir. Böyle
bir sorun varsa erken entübasyon düşünülmelidir.
Erken entübasyon!!! oksijenasyona rağmen solunum sıkıntısı varsa, ağız,
boğaz, ön boyun yanığı varsa, duman inhalasyonu varsa (şiddetli yanıkların
%15-33’ünde), boğaz ağrısı, boğuk ses, stridor, dispne, hiperventilasyon, nazal
kıllar ve sakal-bıyık yanığı, dudak, burun ve orofarinkste karbon parçaları, si-
yah balgam, ral, ronküs, wheezing varsa düşünülmelidir.
Yanık vakalarında yanık yarası genişliği ve yanık yarası derinliği (derece-
si) tedavi ve mortalite açısından önemlidir.

138
 Çevresel Aciller •

Yanık yarası 1., 2. ve 3. derece olabilir. 1. derece yanıklarda deri kırmızı, acı
var, bül yoktur. 1. derece yanıkların tedavisinde yanık alanı önemsizdir. Teda-
vide NSAI, pansuman (anestol vs) yeterlidir. Hasta bebek, dehidrate, hiperter-
mik değilse yatış gereksizdir. 3-7 günde sekelsiz iyileşme görülür. 2. derece
yanıkta deri kırmızı-beyaz, acı, ağrı var, bül vardır. Tedavide NSAİ, pansu-
man (silverdin, anestol), tetavax verilir. 2. derece yanıklarda deri grefti gere-
kebilir ve 7-28 günde sekel kalarak iyileşme görülür. 3. derece yanıklarda de-
ri beyaz, kırmızı köselemsi, ağrısız, bül yoktur, tromboze deri altı damarları
vardır. Tedavide pansuman, antibiyotik, tetavax verilir. 3. derece yanıklarda >
3 cm üzerinde deri grefti gereklidir.
Yanık yarası alanı hesaplanırken vücut yüzey alanı (9) lar kuralı kullanıla-
rak bulunabilir. Buna göre baş-erişkin %9 (bebek %18), kollar %9 + %9, ön
gövde %18, arka gövde %18, bacaklar-erişkin %18 + %18 (bebek %14 + %14),
genital yanık alanı %1 olarak hesaplanır.
Pratik bir hesap için el ayası tüm vücut yüzey alanının %1’ i kabul edilir
Yanıklarda erken sıvı tedavisi önemlidir. Erken sıvı resusitasyonunun
amacı kapiller dolum kaybına karşı intravasküler volümu korumaktır. Sıvı
olarak kristaloid ve izotonikler tercih edilir. Kolloidler ilk 24 saatte akciğere sı-
zabileceğinden önerilmez.
Sıvı tedavisi Parkland formülü hesabına göre verilebilir:
Gerekli S›v›: 4 cc RL / SF x vücut ağırlığı (kg) x %yanan vücut yüzdesi
Yarısı ilk 8 (yanma zamanından sonraki), kalan yarısı 16 saat içinde veril-
melidir.
Yeterli sıvı resusitasyon; hastanın mental durumu, nabız/kan basıncı, de-
ri perfüzyonu, idrar çıkışı ile (30 cc/saat yetişkinlerde, 1 cc/kg/saat çocuklar-
da, 2 cc/kg/saat elektrik yanıklarında) yakın takip edilmelidir.
Kol ve bacaklardaki tam kat yanıklarda, toraksın anterolateral tam kat ya-
nığı, distal parestezi, acı, soğukluk, dopplerde azalmış nabız (geç bulgu), kom-
partman basıncının direkt ölçümü (30 mmHg üzeri) morbidite ve mortaliteyi
etkileyen durumlardır ve eskarotomi gerektirir. Eskarotomi dolaşımın bozul-
masından en geç 4 saat içinde yapılmalı, ekstremitelerin lateral ve mediali, to-
raksta anterior aksiller hat ve subkostal çizgiden yapılmalıdır. Toraksta endi-
kasyon kliniktir.

139
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

ELEKTR‹K ÇARPMALARI
The Center of Disease Control and Prevention değerlendirmesinde elekt-
riksel yaralanmalar sonucunda her yıl 52.000 travma hastası hastanelere baş-
vurmaktadır. 1997’de ABD’de 482 ölüm meydana gelmiştir.
Elektrik hasarlar›n›n fliddeti. Termal yanık yapan düşük-yoğunlukta akımın
neden olduğu hoş olmayan titreme duyusundan, kardiyopulmoner arrest ve
ölüme kadar çok geniş olarak karşımıza çıkabilir. Termal yanıklar vücudun
bir parçasının içinden geçen elektrik akımından veya deri ile temas halindeki
elbisenin yanmasıyla oluşabilirler. Bu termal yanık vakaları vücudun giriş ve
çıkış yerlerinde noktasal görülmesine rağmen, aslında içeride uzun yol almış-
lardır. Yanıklar düşük-voltaj (><1000 V) ve yüksek-voltajın her ikisi ile de olu-
şabilirler.
Elektrik çarpmaları sonucunda ventriküler fibrilasyon, ventriküler asistoli
ve ventriküler taşikardiyi içeren kardiyak aritmiler görülebilir. Ventriküler
fibrilasyon düşük ve yüksek voltaj akımlarının her ikisinde de oluşabilir. Res-
piratuar arrest beynin solunum merkezinin elektriksel hasarında veya tetanik
kontraksiyonlar veya solunum kaslarının paralizisi sonucu oluşabilir.
Enerji büyüklüğü, voltajı, akıma olan direnç, akımın tipi, temas süresi ve
akım yolu gibi faktörler hasarın tipi ve şiddetinin tespitinde önemlidir. Trans-
torasik akım (elden ele), vertikal (elden ayağa) veya ata biner tarzda (ayaktan
ayağa) akan yoldan daha fatal olasılıklıdır. Vertikal yolda ise akımın direk et-
kilerine ve koroner arter spazmına bağlı myokardiyal hasar sıktır.
Yüksek gerilim akımları çok ciddi hasarlara neden olur, fakat düşük vol-
tajlı ev akımları da (110-220 V) fatal sonuçlara neden olabilir. Kemik ve deri,
elektrik akımının geçişine çok dirençli, kaslar, kan damarları ve sinirler daha
az dirençlidirler. Deri direnci akımın engellenmesinde önemli bir faktördür,
çok miktarda azaltılmış nemli deri, hayatı tehdit edici bir durumu düşük vol-
taj hasarına dönüştürebilir. Akıma mağruziyet süresinin artması ile deri diren-
ci aşılabilir.
Kurtarıcının tehlikede olmaması için elektrik açıkken kazazedeye dokun-
madan önce güç kaynağından kapatılmalıdır. Etrafta görülen tel veya diğer
metaller tahta parçası gibi objelerle kaldırılmaya çalışılmalı, çıplak el veya ilet-
ken maddelerle dokunulmamalıdır. Yüksek voltaj elektrik vakalarında voltajı
kesmek için uygun uzmanlara (elektrik kurumuna ve İtfaiye) bir an önce ha-

140
 Çevresel Aciller •

ber verilmelidir. Voltaj yeteri kadar yüksekse, her şey elektrik iletimi yapabi-
leceğinden gücü kapatacak bilgili personeller gelene kadar kazazedenin etra-
fındaki alana girilmez.
Güç kapatılıp kazazede ve kurtarıcı için çevre güvenliği sağlandıktan son-
ra, hasta değerlendirilmesi ve temel yaşam desteğine başlanmalıdır. ABCDE,
CPR, defibrilasyon, şok ve termal yanık için tedavi kavramları tüm hastalarda
olduğu gibidir. Tüm elektrik çarpmalarında düşme ve fırlatma riski olabilece-
ğinden kas-iskelet ve spinal kord hasarı olasılığı yüksektir. Bunun için trans-
portta ve ilk müdahalelerde boyun ve diğer vertebraları korumaya yönelik ön-
lemler alınmalıdır. Bütün elektrik şok kazazedelerine medikal değerlendirme
ve izlem için hospitalize edilmelidirler. >600 V üzerinde çarpılmalarda, siste-
mik semptom bulguları olan, ekstremitelerde nörolojik defisiti olan, anormal
EKG bulguları olan, ek yaralanmaları olan, kompartman sendromu olasılığı
olan, altta yatan hastalığı olan hastalar ileri değerlendirmeye alınmalıdırlar.
Büyük voltajlı çarpmalarda kas yıkımına bağlı rabdomiyoliz olma olasılığı
vardır. Bunun için hiperpotasemi ve ABY açısından dikkatli değerlendirme
yapılmalı, uygun sıvı tedavisi yanında idrar alkalinizasyonu için her litre sıvı-
ya 50 mEq sodyum bikarbonat eklenmeli ve 1.5-2 ml/kg/saatlik idrar çıkışı
sağlanmalıdır.

SUYA BATMALAR VE BO⁄ULMADA AC‹L YARDIM

Boğulma suya battıktan sonraki ilk 24 saat içinde görülen ölüm olayıdır.
Boğula yazma ise suya batmaya bağlı oluşan asfiksi sonrasında hayatta kalan
hastaları tanımlaktadır.
ABD’de kaza ile oluşan ölümler arasında yılda 8000 kişi ile yetişkinlerdeki
en önemli dördüncü, çocuklardaki üçüncü nedenidir.
Boğulmaların büyük oranı tatlı su ile, özellikle çocuklarda havuzlarda
olurken, şehir dışında nehir ve göllerde gözlenmektedir.
Alkol ya da ilaç kullanımı, epilepsi hastalığı, aşırı soğuk sulara girmek,
bot, kano ve sal gibi yüzme araçlarının nehir ve göllerde kullanılması, dalma
öncesi aşırı hiperventilasyon yapılması boğulma olayındaki risk faktörleridir.
Suya batmalarda yaşam şansını etkileyen en önemli faktörler suya batma-
nın ve hipoksinin ciddiyeti ve süresidir
Suya batmada kazazede de öncelikle yüzeye ulaşmak için bir çabalama
dönemi, sonra durgun ve apneli bir dönem, derin bir nefes alma sonucu su

141
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

yutma ve kusma, gasping ve aspirasyon dönemi sonrasında konvülzyon, ko-

ma ve ölüm görülmektedir.
Boğulma genç ve sağlıklı bireyleri daha çok etkilemektedir. Bu nedenle su-
da boğulmalardan sonraki alanda uygulanan erken resusitasyon işlemi hayat-
ta kalım ve nörolojik iyileşme açısından temel girişimlerdir. Alanda zamanın-
da ve doğru müdahaleyle hastaneye spontan solunum ve dolaşımla gelen ya-
ralılarda genellikle prognoz iyidir.
Boğulmanın %85-90’ı ıslak boğulma, geri kalanı apneli dönemdeki larin-
gospazm sonucu su yutmadan kuru boğulma şeklinde oluşmaktadır.
Boğulmalar soğuk suda olursa (<50 C [410F]) olaya hipotermi de eklenir.
Bu durumda resusitasyonda hipotermiye dikkat edilmelidir.
Suya batmalarda kazazedeyi sudan çıkarmada çok dikkatli olmak gerekli-
dir. Kurtarıcılar önce kendi güvenliğini sağlamalı, ikincil bir boğulma olayı ol-
maması için deneyimsiz insanlar kesinlikle kurtarma işlemine başvurmamalı,
kurtarma işleminde mümkünse yardımcı kişi ve aletlere baş vurulmalıdırlar.
Her boğulma vakasının ek vertebra travması da olabileceği akla getirilme-
lidir. Sudan çıkarılan yaralının boynu korunarak alandaki düz bir zemine ya-
tırılmalı ve zaman kaybetmeden temel yaşam desteklerine başlanılmalıdır. Bo-
ğulmalarda erken oksijen desteği hayatta kalım şansını arttıran en önemli gi-
rişimdir. Bu nedenle ilk kurtarıcı soluk kazazede güvenli ortama alınır alın-
maz verilmelidir.
Boğulmalarda aspire edilen su az miktardadır, bu nedenle hava yolunu te-
mizleme gerekliliği yoktur. Uygulanacak su çıkarma girişimleri (heimlich ma-
nevrası) yutulmuş olan midedeki suyun çıkarılması ve aspirasyonu dışında
bir anlam taşımayacağından ve bu manevralar sırasında vertebra hasarı yap-
ma riski nedeniyle yapılmamalıdır. Kurtarıcı soluk sonrası yaralıda dolaşım
belirtileri yoksa kardiyopulmoner resusitasyona geçilmelidir, 8 yaşından daha
büyük yaralılarda dolaşımın belirtileri yoksa, arrest ritminin ventriküler fibri-
lasyon olma olasılığının yüksek olması nedeniyle Otomatik Eksternal Defibri-
latör kullanılması için erken yardım çağrısı yapılmalıdır. Suya batma olayı ile
karşılaşılan tüm hastalar hastaneye nakledilmelidir. Hastane bakımında oksi-
jen ve destek tedavisi erken başlanmalıdır. PO2 60 mmHg üzerine çıkarılamaz-
sa entübe edilmeli, gerekirse pozitif basınçlı destek verilmelidir. Eğer hasta hi-
potermikse, ventriküler fibrilasyonda uygulanacak şok işleminin etkisi fazla
yoktur. < 30 °C maximum 3 şok uygulanmalı ve sıcaklığı bu derecenin üzeri-

142
 Çevresel Aciller •

ne çıkarana kadar temel ve ileri yaşam desteğine devam edilmelidir. Hipoter-

mik hastalarda IV ilaçlar standart doz aralıklarından daha uzun aralıklarla ve-
rilmelidir. Aspirasyon olabileceği düşünülerek proflaktik antibiyotik verme-
nin akciğer sorunlarını engellediğini gösteren kanıtlar yoktur. Yapılan çalış-
malarda 25 dakikadan fazla su altında kalanlarda, 25 dakikadan fazla resusi-
tasyon gerekenlerde ve acil servise hastaneye ulaştıklarında nabız alınamayan
hastalarda yaşam şanslarının olmadığı bulunmuştur. İlk EKG’de VT/VF var-
sa, acil servise geldiklerinde fix dilate pupil varsa, ciddi asidoz varsa, solu-
num arresti varsa %87-93 ölüm gözlenmiştir.

Özet - Sonuç
• Tüm boğulma hastalarına vertebra travmalı hasta gibi yaklaşım
• Alanda temel yaşam desteği ve erken solunum desteği
• Erken kardiyopulmoner resusitasyon
• Erken hastane transportu
• Hastanede erken ve tam oksijen desteği (gerekirse entübasyon)
• Hipotermiden koruma ve tedavisi
• Komplikasyonların tedavisi

KARBONMONOKS‹D (CO) ZEH‹RLENMELER‹:

CO organik yakıtların tam yanmaması sonucu gelişmiş ülkelerde endüst-
riyel kaynaklar ve otomobillerden, gelişmemiş ülkelerde ise özellikle kış ayla-
rında yakılan sobalardan ortaya çıkarak fatal zehirlenmelere neden olan renk-
siz, kokusuz bir gazdır. Yangınlarda da ölümlerin en olası nedeni CO zehir-
lenmeleridir. CO hemoglobine oksijenden daha güçlü bağlanır, oluşan kar-
boksihemoglobin dokulara gerekli oksijeni taşımaz, disosiyasyon eğrisini sola
kaydırır, oksijenin salınımını engeller. Sitokromlara bağlanarak hücresel solu-
numu sınırlar.
CO zehirlenmelerinde nörolojik ve kardiyolojik disfonksiyonlara bağlı
mortalite yanında rabdomiyoliz, nonkardiyojenik pulmoner ödem, multior-
gan yetmezliği, DİC, dermal hasarlanmalar, interval CO sendromu ve akut tu-
buler nekroz gibi morbidite durumlarıyla da karşılaşılabilir. CO zehirlenmele-
rinde hastalardaki kardiyolojik ve nörolojik semptomlar hareketle daha da be-
lirginleşir.

143
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

CO zehirlenmesinin kliniği zehirlenme şiddeti ve karboksihemoglobin dü-

zeyiyle ilişkilidir. Tanıda puls oksimetre ölçümü yetersizdir, yanlış düzey gös-
terir. Bunun için ko-oksimetreyle karboksihemoglobin (COHb) düzeyinin öl-
çülmesi gerekmektedir. COHb düzeyinin hastalarda yol açtığı semptomlar ve
tedavisi Tablo 2’de özetlenmiştir. CO zehirlenmesi olan tüm hastalara oksijen
başlanmalıdır. COHb düzeyinin yarılanma ömrü oda havasında 4 saat, %100
oksijen tedavisiyle 40 dakika ve 2 atmosfer hiperbarik oksijen tedavisiyle 25
dakikadır. Hiperbarik oksijen tedavisi akut semptomların yanı sıra gecikmiş
nöropsikiatrik semptomları da önlemektedir.

Tablo 2. COHb düzeyinin hastalarda yol açt›¤› semptomlar ve tedavisi

COHb düzeyi Tedavi

Asemptomatik <%10 (sigara Semptomlar gerileyinceye kadar veya

içenlerdeki kadar) 1 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
Hafif zehirlenme bafl a¤r›s›, bulant›, Semptomlar gerileyinceye kadar en az
<%30 kusma, irritabilite, 2 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
KVS, SSS normal KVS, SSS semptomu varsa,
semptomsuz düzey >%25, kalp
hastal›¤› varsa yat›r›lmal›d›r
Orta zehirlenme KVS, SSS normal Semptomlar gerileyinceye kadar en az
%30-40 olabilir 2 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
yat›r›l›r, monitör takibi, hiperbarik O2 !!!
Kritik zehirlenme Herhangi bir KVS, Semptomlar gerileyinceye kadar en az
>%40 SSS semptomu 2 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
monitör takibi, 4 saat içinde
semptomlar gerilemezse hiperbarik
O2 düflünülür
> %60 fatal Hiperbarik O2
Gebe: düzey nörolojik semptomlar Hiperbarik O2
önemsiz

ARI-ÖRÜMCEK-AKREP SOKMALARI
Arı gibi zarsı kanatlılar üyelerinin sokmalarında lokal, toksik ve sistemik
allerjik reaksiyonlar gelişebilir. Lokal reaksiyonlar en fazla komşu eklemleri
içine alan bölgesel ödem reaksiyonları olarak kalırlar. Yeri ağız içi veya göz
çevresi değilse sorun teşkil etmezler. Lokal reaksiyonlar şiddetli ise sonraki
mağruziyette ciddi sistemik reaksiyon olasılığı yüksektir. Toksik reaksiyonlar
ise daha önce ısırılmış insanlarda oluşan nonantijenik yanıtlardır. Bulantı,

144
 Çevresel Aciller •

kusma ve diare gibi sistemik reaksiyonlara benzer semptomlar görülür fakat

bronkospazm ve urtiker görülmez. 48 saat içinde geriler. Sistemik allerjik re-
aksiyonlar ilk veya çoklu ısırmalar sonrasında dakikalar içinde görülen ölüm-
cül reaksiyonlardır. Çoğunluğu ilk 15 dakika içinde, hemen hepsi ilk 6 saat
içinde ortaya çıkar. Reaksiyonların sokma sayısıyla ilişkisi yoktur. Genellikle
ölümcül hava yolu tıkanması ve hipotansiyon ilk saat içinde ortaya çıkar. Baş-
langıç semptomları gözlerde kaşınma, urtiker ve öksürüktür. Sonra wheezing,
dispne, siyanoz, bulantı, kusma, diare, sitridor, şok görülebilir. Gecikmiş reak-
siyonlar 10-14 gün sonra bile görülebilen serum hastalığına benzer ateş, baş
ağrısı, urtiker, LAP ve poliartriti içeren bulgulardır.
Tedavide temel ABC kavramları önceliklidir. Tüm hastalar sistemik reak-
siyonlar yönünden sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir. Olası ise arının iğ-
nesi çıkarılmalıdır. Lokal reaksiyonlarda sokulan yerin temizliği, elevasyon ve
buz uygulaması, oral antihistaminikler ve analjezikler yeterlidir.
Sistemik reaksiyonlarda yetişkinlerde 0.3-0.5 ml, çocuklarda 0.01 ml/kg
1/1000 SC Epinefrin. Parenteral H1 reseptör blokeri (difenhidramin) ve H2
reseptör blokeri (ranitidin) ve steroidler (metilprednizolon) hızla uygulan-
malı, bronkospazm varsa nebulize B-agonistler başlanmalıdır. Kristaloid
tedavisine dirençli hipotansiyonda epinefrin veya dopamin infüzyonu ver-
ilebilir.
Ciddi reaksiyonu olanlar hospitalize edilmeli ve immunoterapi tedavisine
alınmalıdır.
Kara dul örümceği ağrılı, eritemli, şişliklere yol açar. Düz kaslarda ve
karında ağrılı kramplar yapar. Ciddi hipertansiyon, solunum yetmezliği ve
şoka neden olurlar. Destek tedavisi olarak analjezikler, benzodiazepinler ve
kalsiyum glukonat ağrıyı ve kas kramplarını azaltırlar. Ciddi zehirlenmelerde
antivenin tedavisi verilebilir.
Akrep sokmalarırnın çoğu batma, ağrı ve yanma semptomları olan lokal
belirtiler gösterir. Sistemik reaksiyonlar ancak sistemik yatkınlığı olanlar ve
altta yatan hastalığı olanlarda görülmektedir. Taşikardi, sekresyon artışı, dön-
me şeklinde göz hareketleri, opitotonus ve fasikülasyonlar görülebilir. Yara
yerine hafif vurma ile keskin ağrı şeklinde şiddetli reaksiyon görülmesi an-
lamlı olabilir. Akrep sokmalarında lokal yara bakımı ile analjezik ve kas kasıl-
ması ve fasikülasyonlar için sedatifleri içeren destek tedavisi yapılmalıdır.
Yara yerine lokla buz uygulaması ağrıyı azaltır. Gerçek zehirli akreplerin

145
• Do¤aç Niyazi Özüçelik

görüldüğü bölgelerde (ABD’de Arizona gibi) ciddi toksisite tedavisi için an-
tivenin bulundurulabilir.

KAYNAKLAR
1. Bruce E Haynes: Near Drowning. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comp-
rehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1278-81.
2. Lawrence R Schwartz, Chenicheri Balakrishnan: Thermal Burns. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds.
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1280-86.
3. Keith W. Van Meter: Carbon Monoxide Poisining. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency
Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1302-06.
4. Mark B. Rabold: Frostbite and other lokalized cold-related injuries. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds.
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1227-30.
5. Howard A. Bessen: Hypothermia. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comp-
rehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1231-35.
6. Richard F. Clark: Arthropod bites and sting. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine:
A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1242-49.
7. Hall KN:Frostbite and hypothermia. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency Medicine:
A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:589-92.
8. Burton B:Bites and Sting. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency Medicine: A Comp-
rehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:596-602.
9. Meldon SW: Thermal and Chemical Burns. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency
Medicine: A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:615-620.
10. Dexter LM: Elektrical and Lightning Injuries. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency
Medicine: A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:620-24.
11. Chameides L: Burns. Spesific Evidence Based Guidlines. Circulation 2000;102 (suppl I):I-77-I-85.
12. Electric shock and lightning strikes. Advanced Challenges in Resuscitation. Circulation 2000;102 (suppl I):I-250-
I-252.
13. Hypothermia. Special Challenges in ECC. Circulation 2000;102 (suppl I):I-229-I-232.
14. Submersion or Near-Drowning. Special Challenges in ECC. Circulation 2000;102 (suppl I):I-233-I-236.

146