Artículo de actualización

Rev. Arg. Anest (2001), 59, 3: 160-170

Artículo de actualización

Anestesia y analgesia peridural Dres. *Oscar de Leon-Casasola

**Rom A. Stevens
***Gustavo E. Chiodetti
torácica para cirugía oncológica:
¡La técnica anestésica es
importante!

RESUMEN: La cirugía oncológica mayor paliativa o curativa puede asociarse a

morbilidad cardíaca o pulmonar significativa y a severo dolor postoperatorio.
Actualmente existen evidencias que justifican el uso de anestesia peridural y
general combinadas para pacientes que son sometidos a estos prolongados
procedimientos de tórax y/o abdomen. El manejo intraoperatorio de ambos
componentes de la anestesia, que provea un bloqueo sensorial adecuado y
continuo con anestésicos locales mientras se limita el uso de anestésicos
inhalatorios y endovenosos a un mínimo necesario para el confort del pacien-
Palabras Clave
te, puede ser tan importante como la elección de la técnica anestésica per se. Técnica anestésica: peridural, general,
s
Aunque son necesarios estudios clínicos bien diseñados para confirmar esta combinada
hipótesis, un estudio piloto reciente ha demostrado que esta opción anestésica Íleo postoperatorio
s s s

permite una hospitalización más corta, sin aumentar la incidencia de compli- Cirugía oncológica
caciones ni arriesgar el confort del paciente. Analgesia peridural continua

Thoracic epidural anesthesia and analgesia for cancer surgery: the

anesthetic technique is important!

SUMMARY: Major palliative or curative surgery in patients with malignancies

can involve significant post-operative cardiac or pulmonary morbidity and result
in severe post-operative pain. There is now a body of evidence, which supports
the use of combined epidural and general anesthesia for patients undergoing
these prolonged surgical procedures of the abdomen and/or thorax. The intra-
operative management of both components of the anesthetic, providing a
continuous and adequate sensory blockade with a local anesthetics, while
limiting the inhalational and intravenous anesthetics to the minimum necessary
Key Words
for patient comfort may be as important as the choice of the anesthetic Anesthesia technique: epidural, general,
s

technique per se. Although, well-designed clinical studies are necessary to combined
confirm this hypothesis, a recent pilot study has shown that this approach has Outcomes: gastrointestinal function
s s s

resulted in a shorter hospitalization course without an increase in the incidence Oncologic surgery
of complications or jeopardizing patient comfort. Continuous epidural analgesia

Anestesia e analgesia peridural torácica para cirurgia oncológica: a

técnica anestésica é importante!

RESUMO: A cirurgia oncológica maior, paliativa ou curativa, pode ser associada

a morbidade cardíaca ou pulmonar significativa e intensa dor pós-operatória.
Atualmente existem evidências que justificam o uso de anestesia peridural e

* Profesor de Anestesiología de la Escuela de Medicina SUNY-Buffalo. Director de Investigaciones Departamento de Anestesiología Roswell Park Cancer Center
Buffalo, N.Y., EEUU.
** Profesor de Anestesiología, Universidad Northwestern Escuela de Medicina, Chicago, IL., EEUU.
*** Médico Anestesiólogo, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.

160 | Volumen 59 / Número 3

 Anestesia y analgesia peridural torácica
para cirugía oncológica

geral combinadas em pacientes que são submetidos a estes prolongados

procedimentos de tórax e/ou abdome. O manejo intra-operatório de ambos
componentes da anestesia, para um bloqueio sensorial adequado e contínuo
com anestésicos locais enquanto se limita o uso de anestésicos inalatórios e
endovenosos a um mínimo necessário para o conforto do paciente, pode ser
Palavras-chaves
tão importante como a escolha da técnica anestésica per se. Embora sejam
Técnica anestésica: peridural, geral, com-

s
necessários estudos clínicos bem desenhados para confirmar esta hipótese, um binada
estudo piloto recente demonstrou que esta opção anestésica diminui o tempo Íleo pós-operatório

s s s
de hospitalização sem aumentar a incidência de complicações nem arriscar o Cirurgia oncológica
conforto do paciente. Analgesia peridural contínua

Introducción enfatizando específicamente el uso de anestésicos locales

La cirugía oncológica curativa o paliativa requiere a me-
nudo de prolongadas operaciones de tórax, abdomen o am-
bos. Estos procedimientos quirúrgicos pueden tener una
duración de varias horas, frecuentemente se asocian a pér-
didas significativas de sangre y temperatura y pueden reque-
rir asistencia respiratoria mecánica e intubación prolonga-
da, dependiendo de la técnica anestésica. Es más, los pa-
cientes no sólo pueden experimentar severo dolor
postoperatorio, sino también perturbaciones profundas de
la función pulmonar, gastrointestinal y, ocasionalmente,
cardíaca. El uso de una técnica anestésica que permita con-
diciones quirúrgicas óptimas, reducción en la pérdida de san-
gre, una recuperación rápida de la anestesia, extubación
temprana y excelente analgesia en el postoperatorio, pue-
de tener un impacto significativo en la recuperación del pa-
ciente de este insulto quirúrgico mayor.
Es posible tener un paciente totalmente despierto y libre
de dolor al final de la cirugía, incluso después de procedi-
mientos quirúrgicos del tórax y abdomen de varias horas,
con dosis adecuadas de anestésicos locales peridurales
intraoperatorios, disminuyendo las dosis de los anestésicos
inhalatorios y opioides. Bromage1, en 1978, defendió el uso
de esta técnica anestésica combinada para pacientes some-
tidos a grandes procedimientos quirúrgicos. El uso de esta
técnica perioperatoria, combinada con una temprana
ingesta oral y movilización en el postoperatorio —se ha
comprobado— acorta el tiempo para la deambulación, la
capacidad de toser y eliminar secreciones bronquiales y la
tolerancia a ingerir líquidos por boca poco después de la
cirugía, estando libre de los efectos colaterales de una anes-
tesia general prolongada.
A pesar de los avances en analgesia peridural y manejo del
dolor agudo, muchos anestesiólogos son reacios a adminis-
trar anestésicos locales peridurales por temor a la hipotensión
y bradicardia asociadas con el bloqueo simpático.
Los autores de este artículo presentarán sus puntos de
vista sobre las ventajas y desventajas de la técnica de anes-
tesia general combinada con anestesia peridural para pa-
cientes sometidos a grandes cirugías de tórax o abdomen,
peridurales, para permitir una reducción en el uso de
anestésicos generales y minimizar el impacto sistémico de
la agresión quirúrgica.
Fundamentos científicos
Fisiología cardiovascular durante anestesia peridural
La incidencia de isquemia cardíaca perioperatoria y dete-
rioro de la función miocárdica en pacientes con enferme-
dad coronaria avanzada pueden ser influenciados por el
bloqueo peridural torácico con anestésicos locales. ¿Por
qué?
La incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria pue-
de estar muy relacionada con la activación de la respuesta
neuroendócrina durante la cirugía. Hoy sabemos que las
concentraciones de norepinefrina y renina están elevadas
durante episodios de isquemia miocárdica silente2. En suje-
tos sanos, el endotelio coronario, en respuesta a la
norepinefrina, produce un aumento de óxido nítrico y
prostaciclina que provoca dilatación coronaria.
Sin embargo, la producción de óxido nítrico, en respues-
ta a altos niveles de norepinefrina plasmática, ocasiona
vasoconstricción coronaria paradojal en presencia de
ateromatosis3. Además, los pacientes con enfermedad
vascular aterosclerótica pueden presentar hipercoagula-
bilidad postoperatoria4,5. Este estado hipercoagulable, ac-
tuando sinérgicamente con un alto tono adrenérgico, pue-
de ser responsable de la alta incidencia de isquemia cardía-
ca postoperatoria y mala evolución, vista en pacientes
coronarios sometidos a procedimientos quirúrgicos
extensos.La isquemia miocárdica postoperatoria (IMPO)
ocurre más frecuentemente en las primeras 36-48 horas
después de la cirugía6-11. Mangano encontró que el infarto
de miocardio, angina inestable y muerte súbita ocurren más
frecuentemente 36-48 horas después del primer episodio
de IMPO6. Otros estudios 12-15 han demostrado que los
infartos de miocardio postoperatorios usualmente ocurren
en los primeros tres días después de la cirugía. La analgesia

Revista Argentina de Anestesiología 2001 | 161

Artículo de actualización
peridural postoperatoria y otras terapias antianginosas de-
berían ser mantenidas por lo menos 72 hs después de com-
pletada la cirugía, si la profilaxis de la isquemia está siendo
efectiva.Hay varios estudios en donde se han demostrado
las ventajas de la analgesia peridural postoperatoria sobre
la evolución cardiológica16-19. La administración de anesté-
sicos locales y opioides peridurales en bajas dosis puede ser
la combinación ideal para disminuir la incidencia de isquemia
miocárdica postoperatoria y, posiblemente, disminuir la
morbilidad cardíaca, inclusive en cirugía cardíaca, como
recientemente menciona Falcucci20 en su artículo de revi-
sión.
Es importante enfatizar la importancia de la técnica
anestésica en este punto. Como ejemplo podemos anali-
zar el trabajo de Garnett y col.21 que estudia la incidencia
de isquemia miocárdica perioperatoria en cirugía de aorta
abdominal con o sin anestesia y analgesia peridural
postoperatoria. Ellos no encontraron diferencias en la in-
cidencia de isquemia miocárdica intra o postoperatoria, con
un preocupante incremento de episodios isquémicos lue-
go de retirar la analgesia peridural, lo que se realizó a las
40-44 horas de terminada la cirugía. Los episodios
isquémicos y los infartos de miocardio se asociaron a au-
mentos de frecuencia cardíaca. La isquemia no fue un
predictor de infarto de miocardio; pero la ausencia de
isquemia, sí ha sido un predictor de bajo riesgo de infarto.
En este estudio se colocaron los catéteres peridurales a nivel
T12- L2. Se realizó una dosis inicial de lidocaína al 2% de
10 a 15 ml con meperidina 2 mg/ml, seguidos de una in-
fusión continua de 5-10 ml/hora de lidocaína/meperidina
y bolos de 5 ml intraoperatorios para tratar aumentos de
TA o FC en respuesta a la cirugía.
Con esa ubicación del catéter y esas dosis, es improba-
ble que hayan logrado bloquear los segmentos correspon-
dientes a los ramos simpáticos cardíacos (T1-T5) perdien-
do, de esa manera, una de las principales ventajas de la
técnica. Con respecto a la isquemia postoperatoria, los
mismos autores mencionan que el incremento de episo-
dios isquémicos vistos al suspender la analgesia peridural
coincide con: aumento del dolor, frecuencia cardíaca, ten-
sión arterial y el traslado del paciente de la UCI a una ha-
bitación. Indudablemente, suspender la analgesia peridural
en un postoperatorio de este tipo a las 40-44 horas es
demasiado precoz. Es conveniente en estos casos (tipo de
cirugía y riesgo coronario) mantener la analgesia peridural
por lo menos 96 horas para superar el momento de ma-
yor riesgo y realizar un “destete” controlado de la analge-
sia peridural, cuidando especialmente evitar picos de au-
mento del dolor. Hemos visto en un caso, de qué manera
la supresión brusca por error de la analgesia peridural a las
20 horas de finalizada una cirugía de aorta abdominal, sin
el agregado de otros analgésicos, produjo un efecto catas-
trófico en la evolución del paciente que hasta ese momen-
to evolucionaba perfectamente.
162 | Volumen 59 / Número 3
El retorno de la función intestinal en el postoperatorio,
también parece ser optimizado por una infusión de bajas
dosis de anestésicos locales y opioides. (Ver más adelante)
Fisiología pulmonar de la anestesia peridural torácica
Después de la anestesia general habitualmente ocurre
una disminución del flujo espiratorio y volúmenes
pulmonares. Debido a la disminución en la función
diafragmática22,23, al incremento en el tono muscular en
reposo de los músculos intercostales y abdominales supe-
riores24,25, y la liberación de sustancias algésicas, éstos cam-
bios son más importantes en los pacientes sometidos a
procedimientos torácicos o de abdomen superior. La inhi-
bición de los nervios frénicos, secundaria a dolor severo,
parece ser responsable de la disfunción diafragmática vis-
ta después de procedimientos torácicos o de abdomen
superior23,26,27. Los opioides solos, administrados tanto por
vía peridural o parenteral, parecen causar una significati-
va mejoría de la disfunción diafragmática.
Los anestésicos locales peridurales a nivel torácico pue-
den bloquear los reflejos frénicos inhibitorios y, por lo tanto,
mejorar la función diafragmática postoperatoria22,23. Los
pacientes sometidos a procedimientos de abdomen infe-
rior tienen menor riesgo de complicaciones pulmonares,
ya que no se producen las alteraciones fisiopatológicas
antes mencionadas.
Factores predisponentes para los trastornos pulmonares
postoperatorios son la ventilación mecánica y la inhalación
de anestésicos28. El dolor abdominal o torácico superior
severo29, preexistente a la enfermedad pulmonar30, la lon-
gitud de las incisiones quirúrgicas31, la obesidad mórbida32
y la edad avanzada33 también son factores de riesgo para
la disfunción pulmonar postoperatoria. La vía final común
para la disfunción pulmonar postoperatoria es la disminu-
ción en la capacidad residual funcional (CRF). CRF se defi-
ne como el volumen de aire que permanece en el pulmón
después de la expiración del volumen corriente normal.
Después de una cirugía abdominal, se observa que la CRF
permanece por debajo de los valores normales por lo me-
nos durante seis días del postoperatorio, si no se realizan
intervenciones terapéuticas (analgésicos)34. El mayor deter-
minante de la morbilidad pulmonar postoperatoria es la
relación entre CRF y capacidad de cierre. La capacidad de
cierre (CC) es definida como el volumen pulmonar al cual
comienzan a colapsarse las vías aéreas bronquiales peque-
ñas y medianas. La CRF en pacientes normales está fran-
camente por encima de la CC.
La ventilación del volumen corriente produce la distribución
del aire a través de las unidades alveolares en los pulmones
normales. En el postoperatorio, particularmente después de
la cirugía abdominal y torácica superior, una disminución de
la CRF resulta en un aumento de la CC. Bajo estas circunstan-
cias, los pacientes pueden seguir dos caminos:

1.- Con leve a moderada disminución en la CRF, la apertu-
ra (y así, la ventilación) de algunas de las unidades
alveolares sólo ocurrirá en el pico de la ventilación del
volumen corriente (V/Q alterado).
2.- Con una disminución severa en CRF, algunas unidades
alveolares colapsarán como resultado de ausencia de
flujo aéreo durante la ventilación normal. Se desarrolla-
rá atelectasia porque la CC estará por encima del pico
de ventilación normal. Así, la restauración de una rela-
ción normal o cerca de lo normal entre la CRF y la CC es
la clave para evitar (o corregir) el trastorno pulmonar
postoperatorio.
Hay dos tipos de dolor experimentados por un paciente
quirúrgico: el dolor dinámico y dolor en reposo. El control
del dolor dinámico se define como analgesia que permite
a los pacientes la respiración profunda, toser y moverse.
Bell ha enfatizado la importancia de este concepto de anal-
gesia dinámica35 mediante estudios de la influencia del
dolor dinámico y en reposo en la función pulmonar
postoperatoria después de la cirugía de aorta abdominal.
En caso de dolor dinámico, la tasa de infusión peridural
de una combinación de anestésicos locales y opioides fue
aumentada hasta conseguir analgesia. Cuando el objetivo
era la analgesia en reposo, no se encontró ninguna dife-
rencia en el volumen espiratorio forzado en un segundo
(FEV1) ni en la fuerza inspiratoria (FI), tanto en pacientes
con peridural como en aquellos con analgesia IV con PCA
(analgesia controlada por paciente). Una vez que fue al-
canzado el alivio del dolor dinámico, los pacientes con
analgesia peridural (comparado con analgesia intravenosa
con opioides) habían mejorado la función pulmonar
significativamente (FEV1 = 61±7 vs. 30±6 L/s, y FI =
38±5 vs. 25±6 cm H2O. P <0,05).
Estos resultados pueden explicar las diferencias encon-
tradas en estudios que investigan la función pulmonar
después de procedimientos de abdomen superior o
torácicos en pacientes que recibieron analgesia solamente
con opioides, tanto peridurales como sistémicos.
Fisiología de la anestesia peridural combinada con
anestesia general
La anestesia general “ligera” puede tener consecuencias
hemodinámicas significativas cuando se agrega a una anes-
tesia peridural torácica o lumbar, particularmente cuando
los pulmones se ventilan mecánicamente36. La hipotensión
que aparece en ocasiones cuando se usa esta técnica com-
binada ocurre porque:
· Los agentes anestésicos inhalatorios pueden atenuar la
vasoconstricción compensatoria simpática del territorio no
anestesiado por su efecto central;
· El agente anestésico general puede tener efectos
depresores cardíacos de manera dosis dependiente.
Anestesia y analgesia peridural torácica
para cirugía oncológica
- La ventilación mecánica de los pulmones puede disminuir
el retorno de sangre venosa al corazón, contribuyendo a
una disminución importante en el rendimiento cardíaco.
Así, una reducción en la concentración inhalada del agen-
te anestésico general puede disminuir la severidad de
hipotensión.
Algunos anestesiólogos evitan el uso intraoperatorio de
anestésicos locales peridurales debido al riesgo de
hipotensión y/o bradicardia. Es casi inevitable que ocurra
algún grado de hipotensión, porque éste es el resultado de
una disminución en la contractilidad cardíaca, combina-
do con una disminución en la precarga. En muchos ca-
sos, la hipotensión es leve a moderada (tensión arterial
media 50-75 mmHg) y puede tolerarse.
Si el tratamiento de la hipotensión es necesario, lo más
razonable es el soporte inotrópico cardíaco con efedrina37
o dopamina38 y corrección de la disminución de la precarga.
El uso de agentes α-adrenérgicos, como la fenilefrina o la
norepinefrina, no se recomienda porque los vasoconstricto-
res puros pueden mantener la tensión arterial a expensas
del gasto cardíaco39. Una posible excepción se da en aquel
paciente que está experimentando una hipotensión asocia-
da con isquemia cardíaca, sugerida por depresión del seg-
mento ST-T y taquicardia. En estos pacientes uno debe
asumir que hay una hipoperfusión coronaria presión de-
pendiente; por lo tanto, la restauración de la presión de
perfusión coronaria es una prioridad. Una vez que la pre-
sión de perfusión se ha corregido, debe comenzar el apo-
yo inotrópico con la meta de mantener el rendimiento
cardíaco40.
Se acostumbra instituir primero la expansión de volumen
y luego evaluar la necesidad del apoyo inotrópico. Un es-
tudio demostró buenos resultados tanto con fenilefrina co-
mo con epinefrina en bajas dosis (1-4 µg/min), para man-
tener la tensión arterial en un grupo de pacientes bajo anes-
tesia peridural lumbar extensa para la artroplastia total de
cadera39.
Sin embargo, mientras que la epinefrina fue efectiva para
apoyar el rendimiento cardíaco, los pacientes con fenilefrina
tenían una marcada disminución en el rendimiento cardía-
co de hasta un 50% por debajo de los valores del preope-
ratorio. Por consiguiente, cuando se necesita mantener la
tensión arterial, es preferible un agente β-adrenérgico di-
recto (epinefrina o dopamina) o directo e indirecto
(efedrina).
Para la cirugía abdominal o torácica extensa, donde la
translocación de líquidos al tercer espacio es significativa
o se espera un sangrado importante, la colocación de una
línea de presión venosa central puede ser una buena elec-
ción para el control intra y postoperatorio.
Hay quienes se han preocupado por la posibilidad de
broncoespasmo asociado con el bloqueo simpático del
árbol bronquial que pueda producir la anestesia torácica (T2-
Revista Argentina de Anestesiología 2001 | 163
Artículo de actualización
T6). Éste no es realmente un problema clínico. Un reciente
estudio de pacientes con vía aérea reactiva, que recibió un
bloqueo simpático torácico completo, no mostró ninguna
evidencia de broncoconstricción, incluso después de una
prueba para provocarla41.
¿Qué datos clínicos tenemos para apoyar el uso
de anestesia peridural torácica combinada con
anestesia general en los pacientes oncológicos?
Disminución de complicaciones cardiovasculares y
extubación traqueal temprana
Se han realizado varios estudios que proporcionan da-
tos para recomendar una peridural combinada con anes-
tesia general en pacientes sometidos a cirugía oncológica
extensa, en gran medida, porque esta técnica permite la
extubación de los pacientes más temprano que con una
anestesia general normal y porque mantiene una excelen-
te analgesia postoperatoria.
Nuestro grupo separó en forma aleatoria 198 pacientes,
con riesgo alto para enfermedad cardíaca, programados
para cirugía oncológica abdominal superior, para recibir
ya sea anestesia peridural torácica más anestesia general
“ligera”, seguida de analgesia peridural en el postope-
ratorio, o anestesia general, seguida por analgesia
intravenosa con opioides. Encontramos una menor inciden-
cia de taquicardia, hipertensión e isquemia de miocardio
en el grupo peridural/general42. Resultados similares se
informaron luego de un estudio más importante no
aleatorizado43. A un grupo de pacientes programados para
cirugía de tórax, abdomen superior o abdomen inferior,
mayor de 3 horas de duración, se les ofreció inicialmente
anestesia peridural/general combinada. Si no se podía co-
locar el catéter peridural, por dificultades técnicas o esta-
ba contraindicado por negativa del paciente o coagulo-
patía, los pacientes recibían anestesia general, seguida por
analgesia intravenosa con opioides. Después de estudiar
452 pacientes, el grupo de la anestesia peridural tuvo
extubación más temprana de la tráquea (0,5 ± 0,2 vs. 1,2
± 0,3 días), con una estancia en la unidad de cuidados
intensivos más breve, menor tiempo de hospitalización (11
± 3 vs. 17 ± 5 días) y costos hospitalarios 33% más bajos
que en aquellos que recibieron anestesia general con anal-
gesia sistémica. Creemos que la extubación traqueal más
temprana y la corta estancia en la unidad de cuidados in-
tensivos se relacionó directamente con el uso intraope-
ratorio de bupivacaína peridural, en dosis suficientes como
para permitir una reducción del anestésico inhalatorio al
mínimo. Esta técnica anestésica combinada permitió una
recuperación temprana de la función respiratoria del pa-
ciente.
164 | Volumen 59 / Número 3
Recuperación más temprana de la función intestinal
En un estudio randomizado, doble ciego, se dividieron
54 pacientes programados para hemicolectomía por car-
cinoma de colon en 4 grupos: bupivacaína peridural
torácica (los catéteres se colocaron a nivel T8 - T10) más
anestesia endotraqueal general “ligera” seguida por mor-
fina/bupivacaína peridural en el postoperatorio; morfina
sola; bupivacaína sola; anestesia general endotraqueal (sin
la anestesia peridural) seguida por morfina intravenosa con
PCA 44. En los dos grupos de bupivacaína peridural
postoperatoria, se inyectó por el catéter bupivacaína 75 mg
(10 ml . 0,75%) y se comenzó una infusión de bupivacaína
(10-15 mg/h) intraoperatoria.
Se midieron el tiempo para la recuperación de la función
intestinal, tiempo de internación e intensidad de dolor
postoperatorios. Sus resultados mostraron que la
bupivacaína peridural con morfina (eliminación de gases
43 ± 4 h; evacuación 67 ± 8 h) o sin morfina (elimina-
ción de gases 40 ± 2 h; evacuación 62 ± 5 h) proporcio-
naron un retorno más temprano de la función del intesti-
no y menor tiempo de internación, que los pacientes que
recibieron morfina peridural sola (eliminación de gases 71
± 4 h; evacuación 102 ± 13 h) o anestesia general más
morfina IV con PCA (eliminación de gases 81 ± 3 h; eva-
cuación 96 ± 7 h). La intensidad del dolor fue significati-
vamente más baja en los dos grupos que recibieron
bupivacaína peridural.
Los del grupo bupivacaína sola (dosis media = 20 mg/
h) tuvieron una incidencia más alta de hipotensión y blo-
queo motor de miembros inferiores que los del grupo
bupivacaína/morfina peridural (dosis media = 10 mg/h,
más morfina = 200 µg/h). El comienzo de las infusiones
de bupivacaína peridural en el intraoperatorio puede ha-
ber disminuido los requerimientos de anestésicos
inhalatorios y opioides y puede haber tenido un efecto in-
dependiente sobre la recuperación de la función intestinal
en el postoperatorio.
La pregunta sobre si la técnica anestésica intraoperatoria
pudiera influenciar en la recuperación de la función del
intestino en el postoperatorio, se estudió en pacientes so-
metidos a prostatectomía radical retropúbica45.
Los pacientes recibieron anestesia peridural torácica más
anestesia general ligera (isoflurano/N2O/O2 - aproximada-
mente 0,5 MAC), controlando la vía aérea con máscara
laríngea y ventilación espontánea, o anestesia general
endotraqueal, relajación muscular, ventilación mecánica y
morfina intravenosa (20 mg). En el grupo peridural se in-
yectó por el catéter bupivacaína 75 mg preoperatorio y se
comenzó una infusión intraoperatoria de bupivacaína (20
mg/h). Los opioides intravenosos fueron omitidos en el
grupo peridural. Los pacientes en el grupo peridural reci-
bieron una sola dosis peridural de 4 mg de morfina al fi-

nal de la cirugía. Los pacientes en el grupo anestesia ge-
neral recibieron morfina IV con PCA postoperatoria. En el
grupo peridural/general, los autores informaron un retor-
no más temprano de la función intestinal, disminución de
la pérdida de sangre y de los requerimientos de transfu-
siones de sangre. En el grupo peridural en la sala de recu-
peración la intensidad de dolor postoperatorio fue casi cero
y además, los pacientes de este grupo, frecuentemente,
tenían ruidos intestinales positivos en el postoperatorio
inmediato. Nosotros concluimos que esta recuperación más
temprana de la función intestinal en el grupo peridural se
debió al uso mínimo de opioides IV y de anestésicos
inhalatorios intraoperatorios, así como al posible efecto
estimulante de la bupivacaína peridural torácica sobre el
intestino.
Efectos sobre el sistema inmunológico
La inmunosupresión celular y humoral postoperatoria
normalmente persiste varios días y es más prolongada en
pacientes previamente inmunocomprometidos, como fre-
cuentemente sucede con los oncológicos. Esta disminución
de la actividad inmune puede predisponer a las infecciones46
y facilitar el crecimiento de tumores o metástasis. La etiolo-
gía de esta inmunosupresión no está totalmente aclarada;
pero guarda relación con la respuesta de estrés a la injuria
tisular asociada, en gran medida pero no exclusivamente,
al aumento del cortisol plasmático47 y al efecto de los
fármacos anestésicos48. Los anestésicos generales, con ex-
cepción de grandes dosis de opioides (50 a 100 µg/kg de
fentanilo pre-incisión), no pueden suprimir la respuesta de
estrés intra y postoperatoria y pueden exacerbar la depre-
sión inmunológica, disminuyendo las funciones humoral y
celular. Esta inmunodepresión causada por la anestesia
general comienza dentro de los 15 minutos después de la
inducción y puede durar de 3 a 11 días. Los opioides tam-
bién ejercen un efecto inmunodepresor, aunque no se co-
noce la significación clínica en cuanto al riesgo de infeccio-
nes postoperatorias49.
La analgesia peridural intra y postoperatoria se asocia a
una modesta preservación de la función inmunológica
tanto celular como humoral50. Este beneficio se correla-
ciona con la reducción de la respuesta sistémica a la agre-
sión quirúrgica y su mayor efecto se observa con bloqueos
amplios, con un nivel de bloqueo peridural superior a la
altura de T4 y en cirugías por debajo de T10. Cuando la
operación se realiza en niveles superiores, la disminución
de la respuesta de estrés se conserva, pero es de menor
magnitud. El agregado de anestesia general a la peridural
no elimina el efecto protector sobre la inmunidad que ejerce
el bloqueo peridural con anestésicos locales. La respuesta
de estrés postoperatoria induce la supresión funcional de
los linfocitos NK (natural killer), que está asociado a un
aumento del crecimiento tumoral y de las metástasis51,52.
Anestesia y analgesia peridural torácica
para cirugía oncológica
Se sabe que aun la disfunción inmunológica transitoria in-
ducida por transfusiones sanguíneas puede afectar la
evolución en la cirugía de cáncer.
La inmunosupresión postoperatoria causada por la ciru-
gía y la anestesia general sola podrían promover el creci-
miento tumoral y, por lo tanto, afectar los resultados de
una cirugía oncológica. Es razonable suponer que una
anestesia basada en el bloqueo peridural puede mejorar
esos resultados.
Adicionalmente, bajas concentraciones plasmáticas de
anestésicos locales de tipo amida, como se obtienen con
anestesia epidural, tienen propiedades antiinflamatorias,
previniendo la liberación de aniones superóxido y enzimas
lisozomales de los tejidos dañados, y, por lo tanto, podrían
reducir el riesgo de infecciones de la herida y facilitar la
reparación tisular.
Técnica anestésica óptima para anestesia
combinada general/peridural torácica
Ubicación del catéter peridural cerca del dermatoma de
la cirugía
Steinbrook revisó dieciseis estudios publicados desde
1977 que examinaron la influencia de la analgesia
postoperatoria con opioides peridurales/anestésicos locales
versus opioides intravenosos, en pacientes sometidos a ci-
rugía abdominal. En ocho de los estudios, donde se pusie-
ron los catéteres peridurales a nivel T11 o superior, la fun-
ción intestinal postoperatoria se recuperó significati-
vamente más rápido cuando se utilizó anestesia/analgesia
peridural, que en los pacientes que recibieron analgesia con
opioides intravenosos53. Esta ventaja se perdía cuando el
catéter peridural se colocaba a nivel lumbar.
Hay dos explicaciones probables para esta observación.
Una posible explicación es que el uso de bupivacaína en el
intra y postoperatorio permite evitar el uso de opioides
intraoperatorios y disminuir los requerimientos de éstos en
el postoperatorio53, que pueden retardar la recuperación de
la función intestinal54,55. La otra posible explicación es que
los anestésicos locales peridurales pueden disminuir el tono
simpático del intestino, aumentando relativamente el tono
parasimpático y el flujo de sangre al intestino, produciendo
un más temprano y efectivo retorno de la motilidad intesti-
nal56. Si el catéter peridural no se pone a un nivel espinal
cercano al dermatoma del dolor quirúrgico, la solución del
anestésico local infundido postoperatorio (que es menos
concentrado que la solución intraoperatoria usada) no al-
canzará el dermatoma apropiado para obtener el efecto
necesario. En lo que se refiere a control del dolor dinámico
y función intestinal, no tiene sentido poner un catéter
peridural lumbar en una cirugía torácica o abdominal su-
perior. (Ver tablas I y II)
Revista Argentina de Anestesiología 2001 | 165
Artículo de actualización
TABLA I
Anestesia y analgesia peridural torácica. Sitio de
inserción del catéter
· Mastectomías: C-7/T-1
· Toracotomías: T-4/T-5
· Cirugía abdominal superior: T-7/8
· Cirugía abdominal inferior: T-10/11
· Cirugía de extremidades inferiores por encima de la
rodilla: L-1/2
· Cirugía de extremidades inferiores por debajo de la
rodilla: L-3/4
· Cirugía perineal: L 4-5/S-1
TABLA II
Técnica para colocación de catéter peridural
torácico y cervical
· Cervical a T-3/4: aproximación mediana o paramediana
si la vía mediana falla.
· T-4/5 a T-12/L-1: paramediana
· L-2/3 a L-5/S-1: aproximación mediana o paramediana
si la vía mediana falla.
Dosis de anestésicos inhalatorios y opioides
intraoperatorios
Es obvio que una ventaja de la técnica combinada
peridural/general es proporcionar excelente analgesia a un
paciente en el período postoperatorio y permitir el desper-
tar inmediato de la anestesia general al final de la cirugía.
La anestesia peridural proporciona: anestesia, relajación
muscular y un bloqueo simpático parcial (disminuye la ten-
sión arterial y el sangrado y aumenta el flujo sanguíneo de
los miembros inferiores). Si el anestésico intraoperatorio no
se minimiza después de una anestesia larga (> 2 hs.), el
paciente puede tener demasiado sueño para toser, respi-
rar profundamente, beber y/o deambular. Los opioides
intraoperatorios y los anestésicos inhalatorios pueden con-
tribuir a la depresión respiratoria postoperatoria relaciona-
da con opioides peridurales56. Al realizar una anestesia
combinada peridural/general, sólo se necesitan los agen-
tes anestésicos inhalatorios en concentraciones mínimas
para conseguir amnesia y permitir, cuando es necesaria,
la ventilación mecánica de los pulmones.
La dosis de anestesia general intraoperatoria requerida
dependerá de la edad, el estado físico del paciente y el tipo
de cirugía. Los pacientes mayores requerirán menos anes-
tésico inhalatorio que los pacientes más jóvenes, porque la
CAM de los anestésicos inhalatorios es edad-dependiente57.
166 | Volumen 59 / Número 3
Los autores de este artículo han encontrado que menos de
0,5 CAM de anestesia inhalatoria es adecuada (ajustada por
edad) para asegurar la amnesia, siempre que el bloqueo
peridural se mantenga adecuadamente42,44,53. Debido al ries-
go adicional de depresión respiratoria postoperatoria cuan-
do se usan opioides peridurales, nosotros creemos que es
aconsejable suprimir los opioides intravenosos innecesa-
rios56. De hecho, la supresión total de opioides para cirugías
mínimamente invasivas (por ejemplo: hemicolectomía asis-
tida por laparoscopía) puede demostrar los beneficios de la
alimentación oral más temprana (menos náuseas y vómitos,
menos íleo y menos fatiga postoperatoria)58.
Dosis intraoperatoria de anestésicos locales
¿Qué dosis de anestésicos locales se necesitan para pro-
porcionar anestesia adecuada y relajación muscular abdo-
minal intraoperatoria? Esto dependerá de la ubicación del
catéter peridural, la edad del paciente y de la localización,
tipo y magnitud de la cirugía. Para la cirugía oncológica
abdominal superior, de León Casasola y col. establecen el
bloqueo peridural con un catéter peridural torácico ubica-
do entre T8-10, usando bupivacaína 50 mg (0,5% . 10 ml)
y una infusión intraoperatoria de bupivacaína 25-40 mg/h
(0,5% . 5-8 ml/h), más morfina 0,6-1,0 mg/h durante el
intraoperatorio42,43. (Ver tablas III y IV)
Liu y col. utilizaron una dosis en bolo de bupivacaína de
75 mg para establecer el bloqueo peridural antes de la in-
TABLA III
Analgesia peridural torácica y cervical. Manejo
intraoperatorio
· Establecer anestesia quirúrgica con ropivacaína 1% o
bupivacaína 0.5%. Corregir hipotensión antes de la
inducción de la anestesia general.
· Administrar 1 ml de anestésico local por segmento a
bloquear (al menos 10 ml de dosis inicial).
· Mezclar 30 ml del anestésico local con 4 mg de
morfina libre de preservativos e infundir a 4-5 ml/h.
Continuar infusión de anestésico local peridural hasta el
cierre de piel.
· Si ocurriera hipotensión intraoperatoria, infundir
cristaloides y/o hemoderivados de acuerdo al débito
urinario o si está disponible a los valores de PVC. La
hipotensión intraoperatoria puede no ser causada o
empeorada por la anestesia peridural a las tasas de
infusión antes recomendadas. La causa más común de
hipotensión intraoperatoria en cirugía oncológica es la
hipovolemia.
· Siempre utilizar un dispositivo de calentamiento con
aire forzado para mantener la normotermia.

TABLA IV
Analgesia peridural torácica y cervical. Manejo
postoperatorio
· Comprobar que el catéter peridural ha sido colocado
adecuadamente usando 5 ml de ropivacaína 0.5%,
bupivacaína al 0.25% o lidocaína al 1.5% antes de la
cirugía.
· Preparar una solución de ropivacaína 200-300 mg (o
bupivacaína 200 mg) + 7.5 mg de morfina sin
conservadores o 5 mg de hidromorfona + solución de
cloruro de sodio al 0,9 % sin conservadores hasta
completar 200 ml. Las concentraciones finales son
aproximadamente: morfina 40 µg/ml, hidromorfona 25
µg/ml, bupivacaína 1 mg/ml, ropivacaína 1-1.5 mg/ml.
· Infundir a 5-10 ml.h-1, dependiendo de la edad de
paciente, sitio y magnitud de la cirugía y de la dosis
diaria de opioides en el preoperatorio.
ducción de la anestesia general 44. Una infusión
intraoperatoria de bupivacaína 10-15 mg/h (0,1-0,15% . 10
ml/h) se mantuvo hasta la conclusión de la cirugía.
Stevens y col. también usaron bupivacaína 75 mg para
establecer el bloqueo peridural e infundieron una dosis li-
geramente más alta de bupivacaína intraoperatoria: 20 mg/
h (0,5% . 4 ml/h) 45. En ningún estudio la hipotensión
intraoperatoria fue un problema serio, siempre que la pérdi-
da de sangre se reemplazara adecuadamente con el uso
de cristaloides y, cuando estaba indicado, sangre de ban-
co. Según los autores es necesaria una dosificación
intraoperatoria adecuada de anestésicos locales que per-
mitan una reducción de anestésicos inhalatorios e intrave-
nosos para conseguir las ventajas de esta técnica.
Para los pacientes sometidos a cirugía oncológica extensa
bajo una técnica anestésica combinada, la colocación de un
catéter arterial es aconsejable para facilitar la determinación
frecuente de hemoglobina. La colocación de un catéter ve-
noso central también puede ser aconsejable para guiar la
terapia de líquidos intraoperatoria y, aun más importante,
postoperatoria. En la experiencia de los autores, la hipotensión
postoperatoria es normalmente debida a la hipovolemia. Ésta
puede exacerbarse por las infusiones de anestésicos locales
peridurales, más que ser causada primariamente por ellos. En
este contexto, un monitoreo de presión venosa central per-
mitirá un reconocimiento más fácil de la causa de la
hipotensión postoperatoria y su tratamiento.
Nuevas tendencias
La presión de las aseguradoras de salud para disminuir
costos hospitalarios, disminuyendo el tiempo de internación,
Anestesia y analgesia peridural torácica
para cirugía oncológica
Tabla V
Protocolo de terapia multimodal perioperatoria
para sigmoidectomía abierta59,61
· Educación preoperatoria al paciente y la familia.
· No usar premedicación.
· Anestesia peridural a nivel T-9/11, morfina peridural
(MS) 1 mg en mayores de 70 años o 2 mg en los
menores de 70 años + bupivacaína 0.5% (6 ml) o
ropivacaína 1% en dosis crecientes para obtener un
nivel superior de T-5/6 (normalmente de 8 a 12 ml).
· Anestesia intratecal con catéter a nivel L-3/4 con
lidocaína al 4% (1 ml), seguido por 0.5 ml de lidocaína
al 4% cada 30 minutos del intraoperatorio (el agregado
de anestesia intratecal no está incluido en el programa
piloto de Casasola, obteniendo similares resultados).
· Máscara laríngea e infusión de propofol 4-8 mg/kg/h.
No opioides IV.
· Incisión quirúrgica: transversa curva, en fosa ilíaca
izquierda.
· Evitar sonda nasogástrica.
· Analgesia peridural postoperatoria con bupivacaína
0.25% + MS 0.05% a 4 ml/h (Kehlet) o ropivacaína
0.2% + morfina 0.05 mg/ml a 8-10 ml/h (Casasola) por
48 horas. Adicionalmente DAINES ev por 48 hs., luego
por vía oral. Movilizar al paciente en la tarde de la
cirugía.
· Alimentar esa noche con caldo de pollo o de carne.
· Cisapride 20 mg cada 12 h y sulfato de magnesio 1 g
cada 12 horas vía oral.
· Primer día postoperatorio: Movilizar por 6-8 horas, libre
ingesta de líquidos, administrar 3 a 4 bebidas con
proteínas (60-80 gr de proteína y 3500 Kcal)
· Retirar sonda vesical 24 h después de la cirugía.
· Movilizar 8-12 h en el segundo día postoperatorio.
· Dar de alta con dieta completa, DAINES y como rescate
morfina oral o hidrocodona y sulfato de magnesio (1 a
2 g cada 24 hs).
ha producido una modificación de las técnicas quirúrgicas
y anestésicas tradicionales59-61. Con un protocolo que pue-
de verse en la tabla V, investigadores clínicos han podido
disminuir la longitud de la estancia hospitalaria a 2 días, en
pacientes con resección de colon sigmoide abierta. Es no-
table que la llave al éxito en la aplicación de este protocolo
sea:
· anestesia peridural torácica con anestésicos locales y
morfina intra y postoperatorios más anestesia intratecal
lumbar con anestésicos locales intraoperatorios
· anulación de opioides IV intraoperatorios
· aplicación de un programa multimodal de tratamiento
para acelerar la convalescencia
Revista Argentina de Anestesiología 2001 | 167
Artículo de actualización
Tabla VI
Resultados del programa multimodal en un estudio
piloto de pacientes sometidos a sigmoidectomía
abierta
· Duración media de la cirugía 100 min (rango: 70-180
min).
· Pérdida media de sangre 150 ml (rango: 50-300 ml).
· Estancia hospitalaria media, incluso el día de cirugía: 2
días (rango: 2-6 días)
· Deambulación de los pacientes. Promedio de 13 horas
el primer día postoperatorio.
· Ingesta de líquidos en 14/16 pacientes.
· Defecación en 15/16 pacientes dentro de las primeras
48 horas post-cirugía.
· Dos de los16 pacientes experimentaron retención
urinaria y requirieron cateterización el primer día
después de la cirugía.
· No hubo ninguna readmisión al hospital dentro del
primer mes después de la cirugía.
Pueden verse los resultados de este estudio en la tabla VI.
Dificultades para implementar estas técnicas en
nuestro medio
- Inadecuado control del paciente en el postoperatorio,
especialmente relacionado con la detección temprana de
depresión respiratoria; básicamente ocasionado por insu-
ficiente capacitación de enfermería para el manejo de estas
técnicas. Es nuestra responsabilidad promover la educa-
ción continua en este tema, tanto del personal médico
como de enfermería.
- Dificultades en la disponibilidad de los anestesiólogos para
la atención de estos pacientes en el postoperatorio. Ésta
probablemente sea una dificultad insalvable en institucio-
nes que no cuentan con guardia activa de anestesiología;
aunque podría considerarse la capacitación de otros
médicos de guardia, con un algoritmo adecuado que in-
cluya las situaciones en que debe llamar al anestesiólogo
responsable.
- Falta de bombas de infusión.
- Insuficiente información y experiencia de los colegas de
otras especialidades y, en algunos casos, de aneste-
siólogos sobre los riesgos y beneficios.
Nuestra experiencia en Mar del Plata
En el Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata
(Argentina), comenzamos tímidamente hace más de 15
168 | Volumen 59 / Número 3
años a colocar catéteres peridurales para anestesia combi-
nada y analgesia postoperatoria.
En un principio, realizábamos analgesia peridural inter-
mitente con bupivacaína al 0,25% sin opioides. Esto es
absolutamente desaconsejado por la alta incidencia de
hipotensión, a veces severa, dado que puede producir un
bloqueo simpático que bruscamente pondrá de manifies-
to la hipovolemia que estaba compensada por el aumen-
to homeostático del tono simpático.
Luego hicimos algunos intentos de analgesia con morfi-
na en dosis única. Administrada en bolo, aunque sea a una
dosis baja (no más de 2 mg) hemos tenido casos de depre-
sión respiratoria tardía, en pacientes añosos o deteriorados,
que requirió tratamiento. Con el nivel de monitoreo habi-
tual en nuestras salas de internación, aun en las de cuida-
dos intermedios, es un riesgo muy elevado ante la posibili-
dad de que no sea detectado a tiempo.
A partir del año 1991, implementamos la analgesia pe-
ridural continua postoperatoria con la siguiente fórmula:
20 ml de bupivacaína al 0,5 % + 500 µg de fentanilo en
220 ml de solución fisiológica, (quedando las siguientes
concentraciones: bupivacaína al 0,04 % y fentanilo 2 µg/ml
en 250 cc de solución). Tasa de infusión: 8 a 15 ml/hora.
Si con 15 ml/hora no es suficiente, se aumenta la concen-
tración de anestésicos locales y/u opioides. Con esta técni-
ca tal vez no se obtengan los resultados óptimos; incluso
ha sido criticada con la demostración de que infusiones
peridurales de fentanilo, a partir de las 24 horas o menos
de infusión, no tienen ningún beneficio sobre la misma in-
fusión EV. Sin embargo, puede tener algunas ventajas prác-
ticas relacionadas con las dificultades de implementación
mencionadas.
A favor:
· Disminuye el riesgo de depresión respiratoria. Si bien está
descripta la depresión respiratoria por fentanilo epidural,
en estas dosis, no hemos tenido ningún caso diagnosti-
cado de depresión respiratoria en alrededor de 2.500
tratamientos.
· Muy baja incidencia de paresias o zonas de hiposensi-
bilidad (lo que tranquiliza a colegas de otras especialida-
des).
· Dado que la profundidad de la analgesia está en el límite
de la efectividad, permite una rápida detección de incre-
mentos del dolor como síntoma de una complicación
quirúrgica o aparición de dolor por otra causa.
· Es compatible con menor nivel de vigilancia.
En contra:
· Profundidad analgésica en el límite de su efectividad.
Como consecuencia de esto son necesarias dosis de res-
cate y cambios de concentración de drogas con mayor
frecuencia. Nuestra técnica requiere probablemente ma-
yor “titulación” de cada paciente.

· Por lo antedicho, mayor requerimiento hacia el servicio
de anestesiología.
Conclusiones
Los autores de este artículo creemos que la manera en que
se conduce la anestesia es más importante que la simple
colocación de un catéter peridural. Si el catéter peridural no
se sitúa cerca del dermatoma correspondiente a la incisión
quirúrgica, si no se dan dosis adecuadas de anestésico lo-
cal intraoperatorias o si las dosis anestésicas de los
inhalatorios y opioides no están reducidas, entonces se
perderán las ventajas de poner un catéter peridural para
analgesia postoperatoria a sus pacientes. Por otra parte,
están llevándose a cabo nuevos protocolos multimodales
para acelerar la recuperación postoperatoria de pacientes
quirúrgicos sin perder los altos niveles de satisfacción del
paciente.
Bibliografía
1. Bromage PR. Epidural Analgesia. W.B. Saunders, Philadelphia
(1978).
2. Lee DD, Kimura S, De Quattro V. Noradrenergic activity and
silent ischemia in hypertensive patients with stable angina:
Effect of metoprolol. Lancet 1989;1: 403-406.
3. Vanhoutte PM, Shimokawa H. Endothelium-derived relaxing
factor and coronary vasospasm. Circulation 1989; 80:1-9.
4. McDaniel MD, Pearce WH, Yao JST. Sequential changes in
coagulation and platelet function following femorotibial bypass.
J. Vasc. Surg. 1984; 1: 261-268.
5. Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB. Epidural morphine redu-
ces the risk of postoperative myocardial ischaemia in patients
with cardiac risk factors. Can. J..Anaesth. 1993; 40: 532-541.
6. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M et al. Association
of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and
mortality in men undergoing noncardiac surgery. N. Eng. J.
Med. 1990; 323: 1781-1788.
7. Mangano DT, Silciano D, Hollenberg et al. Postoperative
myocardial ischemia. Therapeutic trials using intensive analge-
sia following surgery. Anesthesiology 1992; 76: 342-353.
8. McCann RL, Clements FM. Silent myocardial ischemia in patients
undergoing peripheral vascular surgery: Incidence and
association with perioperative cardiac morbidity and mortality.
J. Vasc. Surg. 1989; 9: 583-587.
9. Ouyang P, Gerstenblith G, Furman WR et al. Coronary artery
disease: Frequency and significance of early postoperative silent
myocardial ischemia in patients having peripheral vascular
surgery. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 1113-1116.
10. Pasternack PF, Grossi EA, Baumann FG et al. The value of silent
myocardial ischemia monitoring in the prediction of
perioperative myocardial infarction in patients undergoing
peripheral vascular surgery. J. Vasc. Surg. 1989; 10: 617-625.
11. Raby KE, Barry J, Creager MA et al. Detection and significance
of intraoperative and postoperative myocardial ischemia in
peripheral vascular surgery. JAMA 1992; 268: 222-227.
12. Becker RC, Underwood DA. Myocardial infarction in patients
undergoing noncardiac surgery. Cleve. Clin. J. Med. 1987; 54:
25-28.
Anestesia y analgesia peridural torácica
para cirugía oncológica
13. Plumlee JE, Boettner RB. Myocardial infarction during and
following anesthesia and operation. South Med. J. 1972; 65:
886-888.
14. Rao TLK, Jacobs WH, El-Etr AA. Reinfarction following
anesthesia in patients with myocardial infarction.
Anesthesiology 1983; 59: 499-504.
15. Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF et al. Myocardial infarction after
general anesthesia. JAMA 1972; 220: 1451-1454.
16. Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB. Epidural morphine redu-
ces the risk of postoperative myocardial ischaemia in patients
with cardiac risk factors. Can. J. Anaesth. 1993; 40: 532-541.
17. de Leon-Casasola OA, Karabella D, Lema MJ. et al. Postoperative
myocardial ischemia: epidural versus intravenous pca analge-
sia: a pilot project. Reg. Anesth. Pain Med.1999 (in press).
18. de Leon-Casasola OA, Lema MJ. Intensive analgesia redu-
ces postoperative myocardial ischemia? Anesthesiology 1992;
77: 404-405 (Letter).
19. Weitz S, Drasner K, Cohen N et al. PCA vs epidural morphine:
Comparison of perioperative myocardial ischemia. Reg. Anesth.
1993;18: 2S-4.
20. Falcucci, O. Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca. Rev. Arg.
Anest. 2000; 58, 5: 295-303.
21. Garnett R L, MacIntyre A. Perioperative ischaemia in aortic
surgery: combined epidural/general anaesthesia and epidural
analgesia vs general anaesthesia and iv analgesia. Can. J.
Anaesth. 1996; 43, 8: 769-77.22. Mankikian B, Contineau JP,
Bertrand M et al. Improvement of diaphragmatic function by
a thoracic extradural block after upper abdominal surgery.
Anesthesiology 1988; 68: 379-386.
23. Pansard J-L, Mankikian B, Bertrand M et al. Effects of thoracic
extradural block on diaphragmatic electrical activity and
contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology
1993; 78: 63-71.
24. Craig DG. Postoperative recovery of pulmonary function.
Anesth. Analg. 1981; 60: 46-52.
25. Duggan J, Drummond G. Activity of lower intercostal and ab-
dominal muscle after upper abdominal surgery. Anesth. Analg.
1987; 66: 852-855.
26. Ford G, Whitelaw W, Rosenthal T et al. Diaphragmatic function
after upper abdominal surgery in humans. Am. Rev. Respir. Dis.
1987; 127: 431-435.
27. Simoneau G, Vivien A, Saberne R et al. Diaphragm dysfunction
induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative
pain. Am Rev Respir Dis 1983;128:899-903
28. Nunn J. Effects of anaesthesia on respiration. Br. J. Anaesth.
1990; 65: 54-62.
29. Cushiera RJ, Morran CG, Howie JC et al. Postoperative pain and
pulmonary complications: Comparison of three analgesic
regimens. Br. J. Surg. 1985; 72: 495-498.
30. Garibaldi R, Britt M, Coleman M et al. Risk factors for
postoperative pneumonia. Am. J. Med. 1981; 70: 677-680.
31. Rademaker BM, Ringers J, Odoom JA et al. Pulmonary function
and stress response after laparoscopic cholecystectomy:
Comparison with subcostal incision and influence of thoracic
epidural analgesia. Anesth. Analg. 1992; 75: 381-385.
32. Rawal N, Sjostrand U, Christoffersson E et al. Comparison of
intramuscular and epidural morphine for postoperative anal-
gesia in the grossly obese: Influence on postoperative
ambulation and pulmonary function. Anesth. and Analg. 1984;
63: 583-592.
33. Wahba WM. Influence of aging on lung function-clinical
significance of changes from age twenty. Anesth. Analg. 1983;
Revista Argentina de Anestesiología 2001 | 169
Artículo de actualización
62: 764-776.
34. Meyers J, Lembeck L, O’Kane H et al. Changes in functional
residual capacity of the lung after operation. Arch. Surg. 1975;
110: 576-583.
35. Bell SD. The correlation between pulmonary function and
resting and dynamic pain scores in post-aortic surgery patients.
Anesth. Analg. 1991; 72: S18.
36. Cousins MJ, Veering B. Epidural neural blockade. In: Cousins
MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management of Pain, Lippincott, Philadelphia,
3rd Edition (1998); 243-322.
37. Goertz AW, Hubner C, Seefelder C, Seeling W, Lindner KH,
Rockemann MG, Georgieff M. The effect of ephedrine bolus
administration on left ventricular loading and systolic perfor-
mance during high thoracic epidural anesthesia combined with
general anesthesia. Anesth. Analg. 1994; 78: 101-5.
38. Goertz AW, Seeling W, Heinrich H, Lindner KH, Rockemann MG,
Georgieff M. Effect of phenylephrine bolus administration on
left ventricular function during high thoracic and lumbar
epidural anesthesia combined with general anesthesia. Anesth.
Analg. 1993; 76: 541-5.
39. Sharrock NE, Mineo R, Urquhart B. Haemodynamic effects and
outcome analysis of hypotensive extradural anaesthesia in
controlled hypertensive patients undergoing total hip
arthroplasty. Br. J. Anaesth. 1991; 67: 17-25.
40. Lundberg J, Norgren L, Thomson D, Werner O. Hemodynamic
effects of dopamine during thoracic epidural analgesia in man.
Anesthesiology 1987; 66: 641-646.
41. Groeben H, Schwalen A, Irsfeld S. High thoracic epidural
anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the
response to an inhalational provocation test in patients with
bronchial hyperreactivity. Anesthesiology 1994; 81: 868-874.
42. de Leon Casasola OA, Lema MJ, Karabella D et al. Post-operative
myocardial ischemia: epidural versus intravenous patient-
controlled analgesia. A pilot project. Reg. Anesth. 1995; 20:
105-112.
43. de Leon Casasola OA, Parker BM, Lema MJ. Epidural versus
intravenous patient-controlled analgesia. Differences in the
post-operative course of cancer patients. Reg. Anesth. 1994;
19: 307-315.
44. Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC et al. Effects of perioperative
analgesic technique on rate of recovery after colon surgery.
Anesthesiology 1995; 83: 757-765.
45. Stevens RA, Mikat-Stevens M, Flanigan R, Water WB, Furry P,
Sheikh T, Frey K, Olson M, Kleinman B. Does the choice of
anesthetic technique affect the recovery of bowel function after
radical prostatectomy? Urology 1998; 52: 213-218.
46. Le Cras AE, BSc, MSc; Galley, HF, PhD, FIMLS, Webster, Nigel
Aceptado 26/06/01
170 | Volumen 59 / Número 3
R, PhD, FRCA, FRCP. Spinal but Not General Anesthesia
Increases the Ratio of T Helper 1 to T Helper 2 Cell Subsets in
Patients Undergoing Transurethral Resection of the Prostate.
Anesth. Analg. 1998; 87:1421–5.
47. Ellis, John E. Premedication with Clonidine Does Not Attenuate
Suppression of Certain Lymphocyte Subsets After Surgery.
Anesth. Analg. 1998; 87: 1426–30.48. Carpenter RL, Liu S, Neal
JM. Epidural Anesthesia and Analgesia: Their Role in
Postoperative Outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-1506.
49. Webster NR. Opioids and the immune system. Editorial. Br. J.
Anaesth. 1998; 81: 835-836.50. Rem J, Brandt MR, Kehlet H.
Prevention of postoperative lymphopenia and granulocytosis by
epidural analgesia. Lancet 1980; 1: 283-284.
51. Tonnesen E, Wahlgreen C. Influence of extradural and general
anaesthesia on natural killer cell activity and lymphocyte
subpopulations in patients undergoing hysterectomy. Br. J.
Anaesth. 1988; 60: 500-507.
52. Hole A, Unsgaard G. The effect of epidural and general
anaesthesia on lymphocyte function during and after major
orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 1983; 27: 135-
141.
53. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility.
Anesth. Anal. 1998; 86: 837-844.
54. Yukioka H, Bogod DG, Rosen M. Recovery of bowel motility after
surgery: detection of time of first flatus from carbon dioxide
concentration and patient estimate after nalbuphine and
placebo. Br. J. Anaesth. 1987; 59: 581-584.
55. Weisbrodt NW, Sussman SE, Stewart JJ, Burks TF. Effect of
morphine sulfate on intestinal transit and myoelectric activity
of the small intestine of the rat. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1980;
214: 333-338.
56. Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration
of opiates. Anesthesiology 1984; 61: 276-310.
57. Gregory GA, Eger EI II, Munson ES. The relationship between
age and halothane requirements in man. Anesthesiology 1969;
30: 488.
58. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford ME, Kehlet H.
Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural anal-
gesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 1995;
345: 763-764.
59. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of two days after open
sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme.
Br. J. Surg. 1999; 86: 227-230.
60. Kehlet H. Accelerated course of operations – Why and How?
Ed. Danish, Ugeskrift for Laeger, 1997; 159: 6495.
61. de León Casasola OA, Utilización de un programa de modali-
dad múltiple en pacientes que se someten a sigmoidectomía
abierta. Rev.Arg.Anest. 2000; 58: 1: 25-29.
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