c

8 de Octubre de 2010
Hospital Universitario José Eleuterio González
Departamento: Medicina Interna II
Sala/cama: 211-04
# Registro: 931698-6
Fecha de ingreso: 27 de Agosto de 2010
Tipo de interrogatorio: Directo y confiable
Personas del equipo: AnaLucia Hdz, Vianey Gandara, Laura Gurrola, Antonio Garcia.

Ficha de Identidad
Nombre:
Edad: 47
Sexo: Masculino
Estado civil: Separado
Ocupación : Albañil
Domicilio: Lomas de Islandia 518 col. Los naranjos Juarez N.L.
Radicando desde el año 2000
Lugar de origen: San Luis Potosí.
Fecha de nacimiento:

Antecedentes Heredofamiliares

Padre falleció en agosto 2010 a la edad de __ años; complicaciones de problemas

respiratorios.

Hermano padece Diabetes desde el año 2004.

Antecedentes Personales Patologicos

Antecedentes Quirúrgicos: X
Antecedentes Traumaticos: Fractura de pierna derecha. En el año 2006
Inmunización: X
Alergias : X
Antecedentes Gineco-obstetricos
ãc Vida sexual
Inicio: 13 años # parejas: 5
Métodos anticonceptivos: X
ETS: x

Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo: inicio: a los 10 años 1 cigarrillo, Unica ocasion
Alcoholismo: + Inicio: 16 años Frecuencia : Cada 8 dias. Cantidad: 1 carton cerveza**
Toxicomanías: x Tatuajes: + a los 20 años Perforaciones: x
Ocupación: Albañil; Construccion. Expuesto a materiales toxicos como pinturas.
Religión: católica

Estado civil: separado

Actividad física: elevada
Educación: adecuada
Escolaridad: primaria incompleta (4to grado)
Estado económico: refiere tener ingresos adecuados
Dieta
c
Desayuno calorias proteinas Grasas CHO
1 pza de pan dulce100gr 390 9 10 56.5
1 taza de leche 150ml 150 7.5 7.5 9
Comida
2 taza de arroz 720 13 0.12 33.8
1taza de frijoles 932 24.8 12 126.2
4 tortillas 306 7.7 2.2 65.7

Refresco 50 33
Cena
1 pza de pan 390 9 10 56.5
Refresco 50 33
Peso: 46 kg
Talla: 1.60m

IMC: ë

  : 
  
   :
Peso Ideal:
Vivienda
Casa de 1 piso, material de cemento, cuenta con todos los servicios.
Vive con su mama
Actividad diaria

Se levanta alrededor de las 5am desayuna, se dirige al trabajo, y aproximadamente a las

12:00pm realiza su comida, en la noche se prepara su cena y después se toma un tiempo
para ver la televisión.
 Interpretación de los apartados anteriores
Masculino de 47 años, con antecedentes de familiar directo de problemas respiratorios, con
una dieta no balanceada de acuerdo a su actividad, y con un trabajo donde se expone a
materiales toxicos como pinturas sin proteccion, consumo de alcohol.
Motivo de consulta

Tos, Vomito, Hipertermia de 8 dias de duracion.

PEEA

Factores de riesgo
Antecedentes familiares de problemas respiratorios
Exposicion a materiales toxicos como pinturas
Consumo de alcohol.
Dieta no balanceada.
Listado de manifestaciones
Tos no productiva de 3 meses de evolución.

Dolor toracico de 3 meses de evlucion

Vomito de 2 meses 25 dias de evolucion.

Cefalea de 2 meses 25 dias evolucion

Hipertermia de 2 meses 25 dias de evolucion

Artralgia; Tinitus, escalofrios, Astenia.

Semiologia

Tos paroxistica

-inicio : 20 agosto 2010

-Frecuencia: *** 20 agosto 2010 durando 11am- 4pm, y después de las 10pm
incapacitandolo para dormir.tomo medicamento por 8 dias, cedio el padecimiento, y
presentadose de nuevo con la misma smiologia el 3 de septiembre del 2010, el 15
septiembre 2010, el 30 septiembre 2010, 13 octubre 2010, y el 28 octubre, cuando es
internado.

- Exacervantes: por las noches era incapacitante para dormir

-Atenuantes: Utilizaba remedios caseros, te de hierbas y jarabe para la tos.

- sintomas acompañantes: Dolor toracico, en cuello y cefalea

Vomito: inicio 25 agosto 2010,

Frecuencia: después de ingerir alimento

Exacerbantes: referia la tos.

Atenuantes: medicamento

Sintomas acompañantes: Nausea, hipoacusia, tinitus. Dolor en epigastrio.

Hipertermia inicio 25 agosto 2010,

Frecuencia: después de vomitar

Exacerbantes: referia el vomito.

Atenuantes: Baño, medicamento

Sintomas acompañantes: Artralgia, Cefalea, Astenia.

Datos relevantes +:

Datos ± relevantes:

Enunciado.

Inspección por aparatos y sistemas

Oftalmología: Negativo Oído: Negativo
Sistema gastrointestinal: Negativo Sistema respiratorio: Negativo
Cardiovascular: Negativo Sistema urinario: Negativo

Aparato ginecológico: Negativo Sistema endocrino: Negativo

Sistema neurológico: Negativo Sistema hematopoyético: Negativo
Sistema musculoesquelético: Negativo

Habitus exterior
Genero: masculino Edad aparente: 40

Habito corporal. Asténico Actitud: voluntaria

Posición: decúbito supino
Signos vitales:

Temperatura: 37°C Pulso: 66 x min

Presión arterial: 120/80 mmHg Frecuencia respiratoria: 16 x min