CIRUGIA PERIAPICAL.

A PROPÓSITO DE UN CASO

Ramón Rodríguez Martos

Alumno del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

Daniel Torres Lagares

Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

José Luis Gutiérrez Pérez

Director del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

Cirugía Periapical. A propósito de un caso

Rodríguez R, Torres D, Gutiérrez JL
Revista SECIB On Line 2008; 2: 1 - 10

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 1. INTRODUCCIÓN.

La mayoría de los fracasos endodóncicos se deben a errores en la limpieza,

conformación y sellado tridimensional del sistema de conductos, cuya
consecuencia final es la salida de antígenos a los tejidos perirradiculares. Con la
cirugía periapical consistente en la exposición del ápice, resección radicular y
preparación de una cavidad de clase I que será sellada herméticamente,
corregiremos los defectos anteriores.

La cirugía periapical constituye la parcela técnicamente más demandada de la

cirugía endodóntica y es una de las partes de la especialidad que ha sufrido
cambios más drásticos en los últimos años, impulsada principalmente por dos
avances: (i) el instrumental y equipamiento empleado en el tratamiento del ápice
radicular, muy especialmente los medios de magnificación de imagen, de los que el
microscopio quirúrgico representa el elemento capital, y (ii) los materiales de relleno
cavitario.

2. CASO CLINICO.

Paciente de 21 años de edad, mujer, sin antecedentes médicos de interés, que es

remitida por su dentista por presentar episodios infecciosos repetidos en relación
con una endodoncia en el 21, que posee un perno y una corona de recubrimiento
total, desde hace 9 meses.

A la exploración no se aprecia abombamiento de la cortical, aunque sí ligera

sensación dolorosa a la palpación por vestibular.

Se realiza una ortopantomografía (Figura 1) en la que se aprecia una imagen

radiolúcida periapical alrededor del 21, que confirmamos con una radiografía
periapical (Figura 2) en la que se vemos con más nitidez dicha imagen.

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 A partir de los datos recavados concluimos que estamos ante un granuloma apical,
planificando la exéresis del mismo y la apicectomía con obturación a retro.

Se utilizó la técnica anestésica infiltrativa por vestibular, junto a anestesia troncular

del nervio naso-palatino de Scarpa, con articaína al 4% asociada con epinefrina
1:100000. A continuación diseñamos un colgajo de Newmann modificado, debido a
la presencia de una corona de recubrimiento total del 21 (Figura 3)

Figura 1. Ortopantomografía pre-operatoria

Figura 2. Radiografía periapical preoperatoria, en la que se aprecia con nitidez

una imagen radiolúcida periapical

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 Figura 3. Diseño del colgajo Newman modificado

Cuando elevamos el colgajo de espesor total, nos encontramos con una

fenestración ósea vestibular, con lo que no tenemos que realizar ostectomia (Figura
4). El legrado de la lesión periapical se realizó con cucharillas acodadas y curetas
(Figura 5 y 6).

Figura 4. Visión de la fenestración ósea tras el levantamiento del colgajo

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 Figura 5. Legrado de la lesión con cucharillas.

Figura 6. Legrado de la lesión con curetas

Figura 7. Imagen del defecto tras el legrado

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 Para la sección del ápice se utilizó una fresa redonda de carburo de tungsteno
montada en la pieza de mano realizando el menor bisel posible, y la mínima
resección apical necesaria para poder hacer la caja de obturación retrógrada
(Figura 8). La caja de obturación se preparó con generador de ultrasonidos (EMS) y
puntas ultrasónicas diamantadas (Figura 9). Las paredes de la cavidad se
conformaron de forma paralela siguiendo la dirección del conducto radicular.

Se procedió posteriormente a la preparación, condensación e inserción del material

de obturación, que en este caso fue amalgama de plata non gamma dos,
eliminando el exceso de material (Figura 10).

Figura 8. Tras la sección del ápice.

Figura 9. Preparación de la caja retrógrada con puntas de ultrasonido.

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 Figura 10. Aspecto del sellado de la caja con amalgama de plata.

Se revisó la zona operatoria minuciosamente, eliminando los posibles restos de

tejido patológico y/o material de obturación e irrigando abundantemente con suero
fisiológico estéril, tras lo cual se regularizaron los márgenes óseos. Para la sutura
del colgajo se utilizó hilo de seda de tres ceros (Figura 11).

El tratamiento postoperatorio que recibió la paciente fue amoxicilina 875/ ácido

clavulánico 125 mg, tres veces al día durante 7 días. Ibuprofeno 600 mg, tres veces
al día durante 4 días; y clorhexidina al 0,12% en colutorio, 3 ó 4 veces al día,
durante 7 días.

Figura 11. Sutura

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 Figura 12. Control radiológico en el postoperatorio inmediato

DISCUSIÓN

El motivo por el que se realizó la cirugía periapical es compartido con los estudios
consultados (1), ya que se trata de un caso con persistencia de síntomas tras el
tratamiento de conductos que presenta un poster intrarradicular que dificulta la
reendodoncia.

En cuanto al diagnóstico por la imagen en cirugía periapical, distintos estudios

consultados refieren que la radiografía digital muestra con mayor nitidez las
lesiones si la comparamos con la radiografía convencional (2). Y como indican
otros estudios (3), la TC es una técnica más precisa para el diagnóstico que la
radiología estándar. En nuestro caso, el diagnóstico se llevó a cabo con una
ortopantomografía y una radiografía periapical convencional, con lo que apreciamos
adecuadamente el tamaño aproximado de la lesión y no consideramos necesario la
realización de una TC por el tamaño reducido de la lesión, y por no estar
relacionada con ninguna estructura noble.

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 La técnica quirúrgica es fundamental, de su calidad depende en gran medida el
pronóstico de la cirugía periapical (4). Un buen acceso y visión del campo
operatorio es uno de los principales problemas de esta técnica, que hemos
solventado en este caso con el uso de microespejos, aunque actualmente con la
utilización del microscopio quirúrgico o las lentes de aumento, se facilita la
iluminación y la localización de los ápices radiculares, lo que incrementa la calidad
de la técnica quirúrgica(5).

En los últimos años, la cirugía periapical ha mejorado a todos los niveles debido a
las nuevas aportaciones técnicas proporcionadas por los investigadores,
centrándose principalmente en la incorporación de las puntas de ultrasonidos así
como en los nuevos materiales de relleno para las mismas.

Las nuevas puntas de ultrasonidos se consigue realizar una menor ostectomía,

mejorar la limpieza del campo quirúrgico y realizar una caja apical menor, sin la
necesidad de realizar bisel, además de disminuir el riesgo de perforaciones
radiculares y los índices de éxito actuales se sitúan en torno al 85-94% (4).

La cirugía periapical mediante la técnica de ultrasonidos y obturación retrógrada

con amalgama de plata tiene, a los 12 meses de control, un alto porcentaje de éxito
(1). En la actualidad se está investigando sobre todo los con cementos de óxido de
cinc- eugenol y con el MTA, aunque parece ser éste ultimo el material que presenta
mejor adaptación marginal (6), mejores propiedades sellantes y menor filtración (7).

Los láseres están siendo utilizados con muy buenos resultados en procedimientos
de cirugía periapical, ya sea para la resección del ápice o para mejorar el sellado
apical tras la apicectomía y la obturación retrógrada (8). Según los defensores de la
utilización del láser, las principales ventajas en comparación con el instrumental
rotatorio es la disminución del trauma sobre los tejidos así como el riesgo de
contaminación (9); sin embargo, habrá que esperar estudios que evalúen la
relación costo- beneficio.

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10

 BIBLIOGRAFÍA

1.- Martí- Bowen E, Peñarrocha Diago M, García Mira B. Periapical surgery using
the ultrasound technique and silver amalgam retrograde filling. A study of 71 teeth
with 100 canals. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: E67-73.

2.- Holtzmann D. Jhonson W, souther T, Khademi j, Chang P, Rivera E. Storage

phosphor computed radiography versus film radiography in the detection of
pathologic perirradicular bone loss in cadavers. Oral Surg, Oral Med Oral Phatol,
Oral radiol endod 1998; 86: 90-7.

3.- Velvart P, Heckert H, Tillinger G. Detection of the apical lesion and the
mandibular canal in convencional radiography and computed thomography. Oral
Surg, Oral Med Oral Phatol, Oral radiol endod. 2001;92:682-8

4.- Peñarrocha M, Sanchís JM, Gay- Escoda C. Cirugía periapical con técnica de
ultrasonidos y relleno con amalgama de plata. A propósito de 122 casos. Rev Eur
Odontoestomatol 2001; 4:181-8.

5.- Gay Escoda C, Méndez VM, Sánchez A, Berini M. Aplicación de los ultrasonidos
en cirugía periapical. Rev Eur Odontoestomatol 1996;8:207-14.

6.- Peters C, Peters O. Occlusal loading of EBA and TA root-end filling in a

computer – controller masticator: a scanning electrón microscopio study. Int Endod
J 2002;35,22-9

7.- Suntimuntanakul S, Worayoskowik W, Mangkorkakrn CH. Retrograde seal in

ultrasonically prepared canals. J Endodon 2000; 26: 404-7

8.- Martí Bowen E, Peñarrocha M. An update in periapical surgery. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 2006;11: 306-12

9.- Bader G, Lejeune S. Prospective study of two retrograde endodontic apical

preparations with and without the use of Co2 laser. Endod Dental Traumatol
1998;14:75- 8.

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 1-10