Módulo IV

Manejo hospitalario de las complicaciones de la inhalación de humo de incendios

Caso Clínico

n DESCriPCiÓN gENEral
Paciente de 57 años de edad que ingresa en el hospital después de haber sufrido quemaduras en el
70% de la superficie corporal a consecuencia de una explosión de una bombona de butano e incendio
posterior de mobiliario y prendas de vestir de la paciente, la cual fue rescatada por los bomberos en su
domicilio con bajo nivel de consciencia, aproximadamente unos 10 minutos después de la explosión.

A su llegada al centro hospitalario la paciente se

encuentra desorientada en tiempo y espacio,
aunque obedece órdenes, presenta quemaduras
de segundo grado profundo y tercer grado que
incluye cara, cuello (Figura 1), y parte anterior y
posterior del tórax y extremidades superiores.
Presenta vibrisas quemadas, ligero estridor y tos
ligera. La exploración de miembros sugiere
riesgo de síndrome compartimental en extremi-
dades superiores y rigidez de la pared torácica
por quemaduras profundas.

Presenta niveles plasmáticos de lactato que tri-

plican el valor máximo de la normalidad. Se ins-
taura reanimación general, con pauta Parkland
de acuerdo a la extensión de las quemaduras. figura 1.

Los cirujanos de la unidad de quemados realizan escarotomías en extremidades y en tórax. Previa-

mente a ello se decide intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica.

La radiografía de tórax practicada 8 horas después de la explosión presenta un ligero infiltrado para-
hiliar bilateral, no existiendo signos de condensación pulmonar (Figura 2).

La gasometría arterial muestra unos valores de PaO2 normales, y una saturación de oxígeno del 99%,
con una FIO2 de 40%. Se realiza monitorización con sistema PiCCO®.

Desde el comienzo de la reanimación empiezan a detectarse signos de hipovolemia, precisando aporte

de volumen extra sobre los requerimientos teóricos previstos. Igualmente empiezan a desarrollarse
signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica que precisan incremento de la FIO2, instauración pro-
gresiva y creciente de PEEP, así como una estrategia de ventilación protectora. La radiografía de tórax
practicada a las 48 horas muestra imágenes de condensación alveolar bilateral de predominio en
ambos campos superiores (Figura 3).

n CoMENTarioS
• El caso clínico presenta una paciente que, independientemente de presentar importantes quema-
duras cutáneas, presenta datos sugestivos de haber presentado lesiones por inhalación asociadas a
la quemadura, por la existencia de lesiones cutáneas en cara y cuello. También puede haber sufrido

53
 lesiones pulmonares debidas a la explosión.
Por otra parte, el hecho de presentar vibrisas
quemadas y tos, también son datos sugesti-
vos de afectación de vía aérea

• Como suele ocurrir frecuentemente, los pa-

cientes con lesión por inhalación no suelen
presentar datos de insuficiencia respiratoria
severa o radiografía de tórax patológica en
las primeras horas inmediatamente después
de la inhalación, como demuestra el hecho
de que la radiografía de tórax era normal en
esta paciente a su ingreso (Figura 2).

• Un dato relevante a destacar es el hecho de

figura 2.
que se instauró ventilación mecánica sin que
la paciente presentara insuficiencia respirato-
ria, intentando realizar tanto una protección
de la vía aérea, como una protección pulmo-
nar. Igualmente también parece una estrategia
adecuada el hecho de realizar escarotomías en
el caso de sospechar que la coraza torácica ge-
nerada por la quemadura pueda dificultar la
ventilación y la expansión torácica. La preven-
ción de la insuficiencia respiratoria debe acom-
pañar siempre el tratamiento del paciente en
el que se sospecha inhalación por humo.

• Como también ocurre frecuentemente, no

siempre la estrategia protectora es efectiva,
y la paciente desarrolló un cuadro de con-
densación pulmonar (como demuestra la Fi- figura 3.
gura 3) e insuficiencia respiratoria, que pre-
visiblemente hubiera sido de mayor grado si aquélla no se hubiese instaurado. Otro dato, que
presentó la paciente, fue el hecho de un incremento de los requerimientos de fluidos teóricos, cal-
culados exclusivamente en función de la superficie corporal quemada. La monitorización con
sistema PiCCO® facilitó la detección temprana de la hipovolemia generada por la infrarresucitación.

n aSPECToS rElEVaNTES
• Como aspectos relevantes a destacar en este caso clínico están el hecho de que la quemadura cu-
tánea, siendo grave per se, incrementa su gravedad por la presencia de lesión por inhalación, así
como que la anticipación en el establecimiento de la sospecha de inhalación y la terapéutica apro-
piada puede ser útil para la prevención de situaciones irreversibles, como ocurre en los casos en
que la terapéutica se ha instaurado tardíamente.

• Probablemente en este caso, una estrategia de ventilación protectora y una PEEP instaurada desde
el primer momento hubieran sido elementos de mejora en el manejo de la paciente.

• El resto de medidas diagnósticas y terapéuticas probablemente deberían haberse complementado

con la realización de fibrobroncoscopia, que hubiese podido confirmar la existencia de datos
sugestivos de lesión por inhalación en la vía aérea. No obstante el beneficio de esa técnica para el
diagnóstico de lesión por inhalación debe balancearse con el riesgo de insuficiencia respiratoria aso-
ciada durante la misma, sobre todo si ésta se realiza pasadas más de 24 horas después de la lesión.

54 ASISTENCIA INTEGRAL A VÍCTIMAS DE INCENDIOS