UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Salud Pública I.
Primera unidad
Fundamentos de la Salud Pública
Cuaderno de trabajo
y selección de textos

Ciclo escolar 2009-2010

 Directorio 
FACULTAD DE MEDICINA, UNAM. 
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director
Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General
Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado
Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares
Dr. Melchor Sánchez Mendiola Secretario de Educación Médica
Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Secretario Administrativo
Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación y Desarrollo Institucional
Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo
Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Técnica del H. Consejo Técnico
Dr.Guillermo Robles Díaz Coordinador de Investigación
Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas
Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educación Médica Continua
Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Dra. Laura Moreno Altamirano Jefa del Departamento

Dr. Rafael González Guzmán Coordinador de Enseñanza
Lic. Laura V. Orozco Rodríguez Jefa de la Unidad Administrativa

COMPILADORES

Dr. Rafael González Guzmán Coordinador de Enseñanza

Dr. Julián Alcalá Ramírez J Jefe de Materia de Salud Pública I

COLABORADORAS

Rosa Isela Romero Islas Apoyo editorial y secretarial

Verónica Manzano Segundo Apoyo secretarial
 
 ÍNDICE
Página
Presentación 4

1.- Panorama epidemiológico del mundo y México 5

Ejercicio 1. Poniendo nombres a una gráfica 10

Ejercicio 2. Cuestión de prioridades 11

2.- El proceso salud enfermedad.

Conceptos generales sobre la salud y la enfermedad 12
Ejercicio 3. Explicando una enfermedad 14
San Martín H. La noción de salud y la noción de enfermedad. En: Salud y enfermedad. 15
4a. ed.México: La Prensa Médica Mexicana; 1981. p. 7-13.

Gurney C, Rodman H. Los niveles de la aplicación de la medicina preventiva. En: Pre- 21

ventivemedicine for the doctor in his community. 3a. ed. 1965. (traducción)

Mac Mahon. Conceptos de causa. En: Principios y métodos de la epidemiología. Méxi- 37

co: LaPrensa Médica Mexicana; 1965.

Krieger N, Zierler S. What explains the public health? A call for epidemiologic theory. 47
En: New Ethic for Public's Health, OUP (traducción). Nueva York; 1999. p. 45-52.

Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspecti- 50
ve (traducción). Int J Epidemiol 2001 Aug. p. 668-677.

Mapas conceptuales de los distintos modelos 61

Medición de la salud y la enfermedad en poblaciones
Ejercicio 4. Picaduras de alacrán en México 66
Medición de la salud y la enfermedad de la población. Tomado de: Módulos de princi- 67
pios de epidemiología para el control de enfermedades. Segunda edición. Unidad 3,
OPS-OMS, Washington DC 2002, Serie Paltex Número 24.

3.- Medicina y Salud Pública 77

Ejercicio 5. Y cuando despertamos la salud pública seguía ahí. 78

Navarro, Vicente, Concepto actual de la Salud Pública, en Salud Pública 79
Vega Franco L. La salud colectiva como responsabilidad social. En: La salud en el con- 85
texto de la nueva salud pública. México: Editorial El Manual Moderno/Facultad de Medi-
cina, UNAM2000. p. 13-28
Rose G. Sick individuals and sick populations. (traducción). 1999. p. 28-38. 101
Dan E. Beuchamp Public Health as Social Justice. En: New Ethics for Public's Health, 109
OUP(traducción). Nueva York; 1999. p. 101-109.

4.- El médico general, la Atención Primaria de Salud y la 133

Salud Pública
Ejercicio 6. Silenciosa epidemia mortal. 134
López Moreno Sergio, Atención Primaria de Salud, en Factores de Riesgo en la Comu- 136
nidad I, Elementos para el estudio de la salud colectiva, Facultad de Medicina UNAM.

3
Presentación:

E l material que presentamos a continua-

ción tiene como objetivo facilitar el
aprendizaje de la primera unidad
• En el cuarto y último tema se estudiará
“Fundamentos de la Salud Pública” de
nuestra asignatura. Cuenta con dos tipos
de materiales: un cuaderno de trabajo que
sirve de guía para que el alumno trabaje
los distintos contenidos temáticos que se
abordan a lo largo de la unidad y una se-
lección de textos de apoyo para los traba-
jos que se van sugiriendo en el cuaderno.
para explicar su objeto de estudio como
para actuar al nivel poblacional.
el papel que tiene la salud pública de-
ntro de la práctica de la medicina gene-
ral a partir de una estrategia llamada
Atención Primaria de Salud en la cual
participan distintos profesionales de la
salud y dentro de la cual, el médico de-
sarrolla tareas tanto clínicas como de
salud pública.

En esta unidad abordaremos 4 grandes Para cada uno de estos cuatro temas,
temas. en el Cuaderno de Trabajo se presenta una
exposición general tras la cual se sugiere
• Iniciaremos con una panorámica muy el trabajo sobre algunos problemas o ejer-
general de la problemática de salud y cicios. En el Cuaderno se hace referencia y
enfermedad que vivimos actualmente se ubican las distintas lecturas de apoyo,
en el mundo y en México. Esto nos per- incluidas en esta edición, así como algunas
mitirá contar con una aproximación a otras fuentes de información disponibles
qué problemas de salud se enfrentará el en biblioteca o en Internet.
alumno y futuro médico en su práctica
profesional. En particular describiremos Dr. Julián Alcalá Ramírez
la situación de salud en México partir Dr. Rafael González Guzmán
de dos planteamientos: la transición
epidemiológica y la epidemiología de la
desigualad.
• Posteriormente pasaremos a desarrollar
algunas herramientas conceptuales que
nos permitan comprender y situar el
proceso salud enfermedad en el ser
humano. Examinaremos aquí distintos
modelos explicativos de la génesis y de-
sarrollo de la salud enfermedad y su uti-
lidad para comprender algunos de los
principales problemas de salud identifi-
cados en el tema anterior.
• Con el tercer tema ubicaremos las dis-
tintas formas a través de las cuales la
medicina estudia y actúa ante el proce-
so salud enfermedad. Desarrollaremos
aquí el nivel de análisis y acción de la
clínica y de la salud pública. En el cam-
po de esta última estudiaremos las dis-
tintas disciplinas que involucra tanto

4
Tema I medio 1.5% anual entre 1995 a 2005, llegando
en este último año a 6,463,605 millones de
Panorama epidemiológico del personas. De éstas se estima que 49% viven en
mundo y de México. áreas urbanas. En global en 2005 había una ta-
sa de fertilidad de 2.6 hijos por mujer y una
Son muchas las formas través de las cuales la
tasa de embarazo en adolescentes de 5%. Para
salud de un individuo puede verse afectada;
2005, cerca de 18% de la población adulta era
algunas formas involucran principalmente me-
analfabeta y el producto nacional bruto per
canismos genéticos alterados que impiden una
cápita era de 9,420 dólares.
adecuada adaptación a ambientes comunes,
esto afecta el equilibrio interno del organismo Naturalmente las cifras anteriores son da-
o la mente y produce sufrimiento. Otras formas tos que resultan de promediar situaciones bas-
de afectarse la salud son producto principal- tante distintas entre regiones y entre países.
mente de la exposición a diversos elementos Así, por ejemplo, la tasa de crecimiento de la
ambientales que rebasan las posibilidades de población en África es 12 veces más alta que
resistencia del ser humano conduciendo al des- en Europa, su proporción de personas en el me-
equilibrio, la discapacidad o la limitación de la dio urbano es, junto con la del sudeste asiático
expresión de potencialidades humanas. La gran mucho más baja que en Europa y su ingreso per
mayoría de los daños a la salud, sin embargo cápita anual es nueve veces menor al promedio
son producto de una compleja interacción en- europeo. De hecho, no son pocos los países
tre las estructuras y procesos humanos genéti- africanos donde más de 50% de su población
ca y evolutivamente creados con los muy diver- sobrevive con menos de 1 dólar diario. De ahí
sos componentes del ambiente en el que vivi- que no sea válido hablar de una forma de vivir
mos. De manera análoga a la salud de los indi- de la población mundial, sino de varias formas
viduos, la salud de las poblaciones humanas es bastante distintas. Las diferencias en esperan-
afectada por la composición genética de estas za de vida al nacer (EVN) entre regiones, países
poblaciones interactuando desde la etapa in
útero hasta la vejez con las mas diversas condi- Cuadro 1.
ciones ambientales que son, a su vez, natural y
socialmente creadas. Población según sexo y grupo de edad,
De acuerdo a lo expresado arriba, para México 2005
conocer la situación de salud o enfermedad de Nacional hombres mujeres
un individuo, tendríamos que estudiar su equi- Total 106,451,679 52,929,290 53,522,389
librio interno, la expresión de sus capacidades
y potencialidades, así como su bienestar o su- -1 1,932,782 988,008 944,774
frimiento. Mientras que para conocer la situa- 1-4 7,910,869 4,041,232 3,869,637
ción de salud de una población, será necesario 5 - 9 10,787,326 5,506,651 5,280,675
conocer las formas a través de las cuales se 10 - 14 11,351,855 5,785,788 5,566,067
reproduce, se adapta al ambiente, expresa sus 15 - 19 10,813,366 5,478,372 5,334,994
20 - 24 10,168,219 5,107,900 5,060,319
capacidades y potencialidades, y también las
25 - 29 9,449,289 4,713,655 4,735,634
formas a través de las cuales sus individuos (o
30 - 34 8,639,462 4,282,790 4,356,672
grupos de individuos) enferman, la cantidad de
35 - 39 7,625,560 3,756,452 3,869,108
ellos afectados, la edad a la que suceden estos
40 - 44 6,572,211 3,219,096 3,353,115
daños, así como las formas específicas de morir 45 - 49 5,462,113 2,657,618 2,804,495
presentes en la población (causas, edades, 50 - 54 4,270,531 2,063,754 2,206,777
sexo, etc.). 55 - 59 3,279,198 1,571,112 1,708,086
A continuación se presentan algunos de 60 - 64 2,562,450 1,213,968 1,348,482
los rasgos más generales de la situación de la 65 - 69 2,003,096 933,604 1,069,492
salud y la enfermedad en el mundo y en Méxi- 70 - 74 1,495,956 682,441 813,515
co. 75 - 79 1,009,365 449,297 560,068
80 - 84 612,135 265,200 346,935
La población mundial y nacional
85 - + 505,896 212,352 293,544
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es- Fuente: CONAPO, 2002. Proyecciones de la Población de México
tima que la población mundial creció en pro- 2000 - 2050.

5
e incluso dentro de países (incluido el nuestro) estructura etárea de la población también se
pueden llegar a ser muy grandes, por ejemplo está transformando, en general transitando de
en muchos países de África la EVN es de 48 años una estructura mas joven hacia una más vieja.
en hombres y 50 en mujeres, mientras que en la Esta transición demográfica es también desigual
región europea está en 69 y 77 años respectiva- entre países; en algunos ha sido rápida y hoy
mente. tienen poblaciones con una pirámide de base
La población mundial, regional y de cada estrecha y cúspide ancha, mientras que en otras
país, está compuesta por personas de distintas el proceso ha sido más lento y tienen ahora una
edades. Las proporciones que ocupa cada grupo proporción importante de su población ubicada
de edad dentro del total configuran lo que se en los grupos intermedios. A esta fase temporal
conoce como estructura etárea. Así, tenemos con muchos adultos jóvenes se le ha llamado
países con proporciones más altas de niños, de “bono demográfico” pues permitiría una mayor
adultos en edad productiva o de viejos. Por productividad. México se encuentra en esta fa-
ejemplo, los países europeos tienen una propor- se, sin embargo, parece no estar usando el bono
ción de viejos mucho mayor que los africanos o por el alto desempleo, el subempleo y la migra-
los latinoamericanos. ción hacia el norte (cerca de medio millón de
personas emigran cada año).
La estructura de edad la población está de-
terminada por sus niveles de natalidad y de En la Gráfica1 se muestra la estructura etá-
mortalidad así como por las edades a las que rea en México en 4 distintos años, dos con datos
tiende a producirse la muerte dentro de ellas. de censos nacionales y los otros dos con proyec-
Como estos determinantes están cambiando, la ciones elaboradas por el Consejo Nacional de

Grafica 1. Estructura etárea en México 1970 a 2050.

80-+
80-+
75 - 79
75 - 79 70 - 74
70 - 74 65 - 69
65 - 69 60 - 64
60 - 64 55 - 59
55 - 59 50 - 54

50 - 54 45 - 49

45 - 49 40 - 44

40 - 44 35-39

35-39 30-34

25-29
30-34
20-24
25-29
15-19
20-24
10.-14
15-19
5.-9
10.-14
0-4
5.-9
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
0-4
millones millones
5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5
millones
1970 millones
2000
80-+ 80-+
75 - 79 75 - 79
70 - 74 70 - 74
65 - 69 65 - 69
60 - 64 60 - 64
55 - 59 55 - 59
50 - 54 50 - 54
45 - 49 45 - 49
40 - 44 40 - 44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10.-14 10.-14
5.-9 5.-9
0-4 0-4

6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6

milones millones millones millones

2025 2050

Fuente: 1. Compendio histórico, estadísticas vitales, Estados Unidos Mexicanos, 1893 – 1993,
Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación. SSA.
2. XII Censo General de Población y Vivienda, INEGI, 2000.
3. Proyecciones de la Población de México 1996 – 2050. CONAPO.

6
Población. Resaltan los grandes cambios que se
operarán en los próximos años con un claro en-
vejecimiento para el 2050. Estos cambios de-
mográficos son producto de que han disminuido
la natalidad y la fecundidad y a que la mortali-
dad también ha disminuido, sobre todo en los
grupos de menores edades. Así como sucede a
nivel mundial, en México, existen también gran-
des diferencias entre regiones, estados y muni-
cipios, de forma que existen distinta natalidad,
mortalidad y estructuras poblacionales como en
un mosaico que repite a escala las diferencias
mundiales.
La situación de salud y enfermedad.
Las diversas formas de vida de la población en
distintas regiones y países se reflejan en muy
diversos patrones o perfiles de salud y enfer-
medad, y se reflejan también en muy distintas
formas de atender la sociedad sus problemas de
salud. La OMS ha usado una clasificación de las
enfermedades en tres grades grupos llamada
GBD (pues se originó en un estudio llamado Glo-
bal Burden of Disease). Estos tres grupos co-
rresponden a distintas formas de vivir, enfer-
mar y atender los problemas de salud:
En el primer grupo se encuentran las enfer-
medades infecciosas, las perinatales,
las maternas y aquellas resultado de
una nutrición deficiente.
En el segundo tenemos las enferme- 50
dades no transmisibles (donde se agru- 45
pan los cánceres, la diabetes, las enfer-
medades cardiovasculares, varias enfer- 40
medades del hígado, el enfisema, etc.) 35
En el tercero se agrupan las lesiones
intencional o accidentalmente produci- 30
das. 25
Aunque la clasificación es muy gene- 20
ral puede decirse que las enfermedades
del primer grupo se vinculan a condi- 15
ciones de pobreza extrema, sobre todo 10
del medio rural y suburbano muy pobre,
así como a falta de atención médica. 5
El segundo corresponde a las condi- 0
ciones de vida actuales en las grandes
ciudades, y también más ataca más in-
tensamente a sectores urbanos pobres.
Y el tercero corresponde a los fenómenos de
violencia (homicidio y suicidio) y accidentabili-
dad propios de la vida urbana y rural.
Correspondiendo a las distintas formas de
vida de las poblaciones, la carga relativa de en-
fermedad por cada grupo es distinta. Como se
aprecia en el cuadro 2 (página siguiente) el pe-
so específico de estos grandes grupos de causas
dentro la distribución de años de vida saludable
perdidos es totalmente distinto. Mientras que
en África, el sudeste asiático, y medio oriente
las enfermedades transmisibles representan en-
tre 55% y 83% de los años de vida saludable per-
didos (por enfermedad y por muerte) en Europa
estas apenas llegan al 11%. En México las enfer-
medades transmisibles representan el 27%, las
no transmisibles el 54% y las lesiones el 19% del
total de años de vida saludables perdidos.
En el transcurso del siglo pasado, a nivel glo-
bal se observó un disminución progresiva de la
carga de enfermedad por enfermedades del pri-
mer grupo, mientras que las enfermedades del
segundo grupo (no transmisibles) aumentaron
notablemente en frecuencia. A este proceso se
le ha llamado transición epidemiológica, misma
quque se ha desarrollado de manera muy distin-
ta en todo el mundo: mientras que en algunos
Grafica 2. Evolución de algunas causas de muerte
México, 1930 a 1990
1 2 3 4 5 6 7
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Tumores malignos
Enf. endócrinas, de la nutrición, del metabolismo e inmunidad
Enfermedades del aparato circulatorio
7
8
íses, la transición se ha desarrollado disminu-
yendo de manera muy importante la carga por Gráfica 3. Distribución porcentual de las defunciones por
enfermedades infecciosas, en otros países, co- enfermedades transmisibles, no transmisibles y lesiones
mo el nuestro, muchos latinoamericanos, afri- según grupo de edad, 2001
canos y asiáticos, la transición ha sido mucho
más lenta, polarizada entre regiones con ma- 85 Y MAS
yor avance y zonas con un gran rezago y con
muy altos niveles de desigualdad. 75 - 79

La transición demográfica y la epidemiológi-

ca, son procesos que se determinan el uno al
65 - 69

otro: si cambian los perfiles de enfermedad, 55 - 59

por ejemplo disminuyendo la mortalidad por
enfermedades infecciosas, más frecuentes y 45 - 49

severas en edades tempranas, entonces se pro-

ducirán cambios en la estructura etárea de la 35 - 39

población, está tenderá a tener más viejos. A

25 - 29
la inversa, los cambios demográficos como el
envejecimiento de la pirámide de población se 15 - 19
manifestarán en cambios en el perfil de salud
y enfermedad, haciendo que sean más fre- 5-9

cuentes las enfermedades no transmisibles que

afectan más a este grupo de edad (ver Gráfica <1

3). Ambas transiciones a su vez son producto 0 20 40 60 80 10 0

de cambios ambientales socialmente creados, Transm isibles No transm isibles Lesiones

de forma que las relaciones sociales que esta-

blecen los seres humanos para producir y distri- estos perfiles demográficos y epidemiológicos es
buir sus productos generan distintas formas o la desigualdad, correspondiendo a las desigual-
modos de vivir y por tanto distintas formas de dades e inequidades sociales imperantes.
ser de las poblaciones y distintas formas de en- Estas desigualdades se manifestarán también
fermar y de morir. Hemos señalado que en el en los recursos destinados a la atención a la sa-
mundo actual uno de los principales rasgos de lud. En la Gráfica 4. se resume cómo se distribu-
ye la carga de la enfer-
Gráfica 4. medad y los recursos de
atención a la salud en
las distintas regiones del
mundo. Resalta que los
países de la OCDE con
poco más del 20% de la
población mundial y me-
nos de 20% de los años de
vida perdidos por disca-
pacidad concentren sin
embargo cerca del 90%
del gasto mundial en
atención a la salud. La
ciencia, la razón y la éti-
ca no parece que estén
gobernando nuestro mun-
do...

Dr. Julián Alcalá Ramírez

Dr. Rafael González
Guzmán
9
 Ejercicio 1.

Poniendo nombres a una Gráfica.

Observe usted con atención la gráfica de la parte inferior de la página. Trabajando en
equipos de 4 a 6 personas, describan lo que se muestra en ella de la manera más sintética
posible. Vuelvan a observar la Gráfica y señalen si existe algo que se salga de los patrones
generales que observan. Si es así, planteen una hipótesis que pueda explicar esta
“anomalía”. Busquen información que respalde o refute la hipótesis que formularon. Final-
mente, intenten responder ¿a qué enfermedades específicas se referirá cada grupo de en-
fermedades (transmisibles, no transmisibles, lesiones)?

Distribución porcentual de las defunciones por enfermedades

transmisibles, no transmisibles y lesiones según grupo de edad,
2001

85 Y MAS

75 - 79

65 - 69

55 - 59

45 - 49

35 - 39

25 - 29

15 - 19

5-9

<1

0 20 40 60 80 100
Transm isibles No transm isibles Lesiones

OJO: En CD anexo se proporciona la información estadística necesaria.

Dr. Rafael González Guzmán

Dr. Julián Alcalá Ramírez
10
 Ejercicio 2.

Cuestión de prioridades

Durante el siglo pasado y los seis años del presente el peso relativo de las enfermedades trans-
misibles, maternas, perinatales y asociadas nutrición deficiente ha disminuido dentro del con-
junto de causas de enfermedad y muerte. En su lugar, las enfermedades no transmisibles han
aumentado en su incidencia, prevalencia y mortalidad. Hoy en México estas últimas están entre
las primeras causa de muerte. Según esto la prioridad en las políticas, estrategias y acciones de
Salud Pública debe estar en las enfermedades no trasmisibles.
Sin embargo, cuando se examina cómo se distribuyen socialmente estas muertes, el pa-
norama se complica un poco. En la tabla de abajo se presenta una descripción de la mortalidad
del 20% más pobre de la población mundial . Cuando a esa población se aplican las tasas de
muerte del 20% más rico se puede estimar cuántas de las muertes ocurridas entre el 20% más
pobre son considerables como “muertes en exceso”. Con ambos datos podemos saber en primer
lugar, qué proporción de las muertes observadas por cada grupo de causas es “excesiva”
(tercera columna) y en segundo lugar, del total de muertes “en exceso” cuál es la proporción
que corresponde a cada grupo de causas. (cuarta columna de la tabla).
Vistas las cosas así, ¿podemos considerar a las enfermedades transmisibles, maternas,
perinatales y por nutrición deficiente como de baja prioridad en la agenda en salud? ¿Qué datos
podremos obtener de este tipo de desigualdades en México? ¿Cómo influyen en nuestra deter-
minación de prioridades?

Muertes en exceso entre el 20% más pobre de la población , 1990 (en miles)

Contribución al ex-
Número actual de Núm. de muertes en ceso de mortalidad Distribución de las muer-
Causas de muerte
muertes (A) exceso (B) (B/A %) tes en exceso

Grupo I: enfermedades
transmisibles, maternas,
perinatales y por nutrición 8159 7517 92.1% 77.0%
deficiente

Grupo II: enfermedades no

transmisibles 4449 1438 32.3% 14.7%

Grupo III: lesiones intencio-

nales y accidentales 1315 805 61.2% 9.3%

Todas las causas 13,923 9760 70.1% 100%

Tomado de: Patrik Heuveline, Michel Guillotb, Davidson R. Gwatkinc Las desiguales tendencias de la transición epide-
miológica. Social Science & Medicine, v55 (2002) pp 313-322.

Dr. Rafael González Guzmán

Dr. Julián Alcalá Ramírez
11
Tema II
Modelos explicativos de la salud y
de la enfermedad.
En la parte anterior hicimos un breve recuento
de la situación de salud y enfermedad de la po-
blación en mundo y en México. Mediante dos
ejercicios identificamos los principales proble-
mas de salud.
Dado que la salud y la enfermedad son el
objeto de estudio y de trabajo de los médicos,
revisaremos ahora algunos conceptos básicos
sobre qué es ese objeto de la medicina, para
posteriormente revisar y usar algunos modelos
explicativos.
Algunos conceptos generales sobre la salud y
la enfermedad.
Si queremos definir ¿que es la salud y la enfer-
medad? podemos empezar diciendo que no son
cosas independientes que tengan una existencia
propia y separada de los seres vivos (y de los
humanos en particular). Sin personas no hay
enfermos, ni tampoco sanos. La enfermedad,
tampoco es algo con existencia propia que pasa
de una persona a otra; en este sentido la deno-
minación enfermedad transmisible es equívoca.
Lo que se transmite son algunos agentes gene-
radores de enfermedad presentes en algunas
personas hacia otros que no los tienen. Estas
últimas podrán entonces pasar de la salud a la
enfermedad (o no).
Si salud y enfermedad no son una cosa, en-
tonces deberán referirse más bien a un estado
de cosas en la persona. Así, cuando decimos
que las personas están sanas o que están enfer-
mas nos estamos refiriendo a distintas formas
de un orden de cosas del cuerpo y de la mente.
Una persona puede entonces estar en un estado
o en otro, o transitando de uno hacia otro. En
este último sentido es que se habla del proceso
salud enfermedad para referirse a un cambio
constante entre ambos estados como polos ex-
tremos dentro de un continuo.
En realidad el proceso más general que se
desarrolla es el proceso de la vida, que es como
12
una forma de fluir de la materia a través de
complejas formas de organización. La vida es
como un río: a través de sus intrincados contor-
nos fluyen gotas de agua que tal vez solo pasen
una vez por ese río, mientras que el río mantie-
ne el mismo contorno mucho más tiempo. La
salud y la enfermedad son así formas polares a
través de las cuales transcurre la vida. En los
seres vivos que cuentan con formas de repro-
ducción sexuada, la enfermedad y la muerte de
los individuos parecen ser incluso parte del pro-
pio programa de la vida, en la medida en que
garantizan un adecuado reemplazo de indivi-
duos viejos por jóvenes, como mejor condición
para la especie.
Pero, ¿cómo saber si una persona o pobla-
ción presentan alguna enfermedad, o bien si
están sanos? Un viejo aforismo de la medicina
definió a la salud como “la vida en silencio de
los órganos.” En consecuencia, la enfermedad
tendería a identificarse con el síntoma, esto es
la presencia ruidosa de la pérdida de la salud.
Sin embargo, podríamos poner muchos ejem-
plos de cómo pueden existir serios problemas
en la estructura o funcionamiento del cuerpo
sin que ello sea sintomático (por ejemplo mu-
chos cánceres avanzan mucho tiempo de mane-
ra silenciosa). De ahí que surgiera un nuevo
aforismo que dice: “no hay enfermedad sin se-
de” para el cual la presencia de alteración en
la estructura, es decir la lesión, definiría la
presencia de enfermedad, independientemente
de si esa lesión se acompaña de síntomas o no.
El hallazgo de células anormales en un Papani-
colaou, así mostrará la enfermedad antes de
que genere ningún síntoma.
Pero la alteración de la estructura tiene que
leerse a partir de su repercusión en la función.
Si esta última no se altera los cambios estructu-
rales representan meras variantes del proceso
vital, como los son nuestras huellas digitales,
las formas de nuestro iris o la peculiar forma de
disposición individual de nuestros vasos retinia-
nos. Para el fisiólogo del siglo XIX, la enferme-
dad es tal si se altera la función más allá de las
posibilidades de mantener el equilibrio (físico o
mental). Pueden entonces haber situaciones de
desequilibrio funcional previas a las lesiones
estructurales evidentes, e incluso aparente-
mente precediéndolas; por ejemplo la pérdi-
da de las función de coagulación parece pre-
ceder a las lesiones (hemartrosis) en los
hemofílicos. Y decimos aparentemente, por-
que en el hemofílico la alteración estructu-
ral se encuentra en el nivel molecular, mas
precisamente en el ADN del cromosoma X.
Esta definición molecular tenderá a estable-
cer mejor los vínculos entre la alteración de
la estructura y la función propias de la en-
fermedad.
Pero estas definiciones resultan insufi-
cientes si no se juzgan a partir de un marco
mas amplio, el de la subjetividad del indivi-
duo, así como de la definición de ésta por
sociedad y la cultura. Así, la salud y la en-
fermedad son conceptos construidos indivi-
dual y colectivamente por personas que vi-
ven dentro de una sociedad y dentro de una
cultura. Quedarán así definidas en función
de polaridades como la de bienestar y ma-
lestar, capacidad y discapacidad, o limita-
ción y potencialidad. Para ser consideradas
como enfermedades quedarán así ubicadas
aquellas condiciones del cuerpo o de la
mente que generen malestar, que repercu-
tan en una disminución de las capacidades o
bien que impidan el pleno desarrollo de las
potencialidades. Y la actividad humana diri-
gida a promover la salud, prevenir y tratar la
enfermedad será n o meramente una activi-
dad de “ingenieria” biopsiquica, sino una
acción orientada hacia el bienestar y el ple-
no desarrollo de las capacidades y potencia-
lidades humanas. De hecho, no son pocos los
estudiantes de medicina que dicen haber
escogido esta profesión precisamente porque
desean estos objetivos...
Salud y enfermedad, finalmente, no son
solo atributos de los individuos, sino también
lo son de las poblaciones que éstos confor-
man para mantener la identidad de las orga-
nizaciones de la vida. Estamos entonces en
condiciones de definir la salud y enfermedad
de las poblaciones en términos de la capaci-
dad que tienen para re-producirse, para des-
arrollar su vigor físico, intelectual y cultural,
y por aquellas características de individuos o
grupos de individuos que puedan limitar
aquellos atributos.
13
Modelos explicativos de la salud y la enfer-
medad.
Pero, ¿ qué, cómo, y quien son los responsa-
bles de la salud y la enfermedad tanto de
individuos como de poblaciones? Para res-
ponder a estas preguntas se han elaborado
diversos modelos explicativos. Por ejemplo
en los inicios del siglo XIX había un modelo
que dividía a las enfermedades en dos gru-
pos: miasmáticas y contagiosas en función
de la forma en que las personas las adquir-
ían. Las primeras se adquirían producto de
que a las personas llegaban emanaciones
llamadas miasmas que contenían esencias
mórbidas aparentemente producto de putre-
facciones en el ambiente (entraba aquí por
ejemplo el cólera); las enfermedades conta-
giosas, en cambio, eran transmitidas direc-
tamente de una persona a otra sin que me-
diaran miasmas (por ejemplo la sífilis). En
algunos momentos incluso había grandes dis-
cusiones sobre la naturaleza miasmática o
contagiosa de tales o cuales enfermedades,
y posteriormente entre modelos miasmáticos
o microbiológicos de la enfermedad. Como
sea, este tipo de modelos permitía compren-
der la enfermedad y diseñar acciones para
controlar su difusión.
Con el desarrollo del conocimiento cientí-
fico fueron surgiendo nuevos modelos más
poderosos y útiles para el entendimiento y la
acción ante la enfermedad, y en la actuali-
dad se siguen construyendo modelos por
ejemplo que expliquen las interacciones en-
tre genes, ambiente y sociedad en la pro-
ducción de la enfermedad.
En los textos que se presentan a continua-
ción se plantean algunos de estos modelos:
historia natural de la enfermedad (Laevel y
Clark), red de multicausalidad Mc Mahon),
modelo psicosocial (Cassel), modelo históri-
co social (varios), modelo ecosocial
(Krieger).
Te recomendamos realizar el ejercicio de
contraste de modelos que se expone en la
siguiente página.
Dr. Julián Alcalá Ramírez
Dr. Rafael González Guzmán
 Ejercicio de contraste de modelos

Explicando una enfermedad.

Con los resultados obtenidos en el trabajo sobre el ejercicio 1 tienes las 20 principales causas
de muerte en nuestro país. Forma equipos de 4 a 6 personas y cada equipo seleccione una
enfermedad de entre esas 20 procurando que los tres grandes grupos de la clasificación GBD
(Global Burden of Disease) utilizada por la OMS, queden incluidos. Elaboren un esquema de
los principales conceptos incluidos en cada modelo e intenten explicar mediante un esquema
la enfermedad que seleccionaron; contraste que elementos quedan explicados y que elemen-
tos no quedan explicados con cada uno de los modelos.

Dr. Julián Alcalá Ramírez

Dr. Rafael González Guzmán

14
La noción de salud
y la noción de enfermedad
PROBLEMAS DE LA DEFIICIO DE
ORMALIDAD
En medicina la palabra "normal" se usa comúnmente
como sinónimo de salud. En los diccionarios lo
normal' se define como el promedio de lo que no
se desvía de cierto valor medio. Pero en biología lo
normal es algo más que un promedio: un valor
normal corresponde a variaciones más o menos
finas alrededor de un promedio características para
una población dada en su ambiente específico. El
hombre está sometido a la variación biológica
constante en tal forma que sus características
anatómicas, fisiológicas, psicológicas, etc., no admi-
ten un modelo fijo. Entre las personas que llamamos
normales existen grandes variaciones respecto al
peso, estatura, temperatura, presión arterial, inte-
ligencia, agudeza auditiva y todas las carac-
terísticas biológicas imaginables.
De tal modo que esta definición estadística de
la normalidad no se ajusta mucho a la realidad.
Pero cuando una característica estructural o funcio-
nal se desvía significativamente de lo normal en for-
ma que produce síntomas no usuales o inconve-
nientes a nuestra biología, entonces la variación pa-
sa a constituir una "anormalidad." Lenta o brus-
camente se pasa de la normalidad a la anormalidad
sin que exista una frontera nítida entre lo nor-
mal y lo anormal. La variación ecológica está li-
gada tan íntimamente al ambiente que a veces
sucede que lo que es considerado normal en un
lugar puede ser anormal en otro diferente. Por
ejemplo, la presión arterial y la tasa de glóbulos
rojos en la sangre serán normalmente diferentes en
la población de La Paz, Bolivia, que vive a cerca
de 4 000 m. de altitud que en la población de
Arica, Chile, que vive a nivel del mar, a pocos
cientos de kilómetros de distancia de la anterior.
Si lo que es normal en biología varía en relación a
las condiciones del ambiente de la población consi-
derada, resulta que no pueden definirse limites netos
entre la normalidad y la anormalidad. Estas varia-
ciones pueden observarse ambiente entre grupos
de una misma sociedad que viven en ambientes di-
ferentes (por ejemplo, tasas de aglutininas diferen-
tes en las poblaciones urbanas y rurales) y aun en
grupos del mismo ambiente debido a que las inter-
acciones son complejas porque se refieren a las
15
características individuales del huésped, del agente o
agentes y a las de los factores condicionantes y
favorecedores del ambiente. Mientras más comple-
jo es el organismo vivo, más complejas son sus inter-
acciones con el ambiente y más difícil será definir
los conceptos de normalidad y anormalidad. La com-
plejidad máxima se alcanza en la especie humana.
Ante esta situación es preciso colocar el problema
de la manera siguiente: ¿normal o anormal, en rela-
ción a que?
Desde el punto de vista biológico, la normalidad
corresponde a las exigencias y necesidades de nuestra
fisiología en el contexto de nuestra ecología, lo cual
no es tan facial de precisar. Por ejemplo, no es facial
precisar las condiciones normales de confort
térmico para un grupo de personas consideradas nor-
males (como es el caso de la calefacción central
en los hoteles o en los vagones de ferrocarril y la
diversidad de sus reacciones).
Desde el punto de vista sociológico, la normalidad
aparece como un valor mucho más relativo aun y
muy variable. Por ejemplo, un comportamiento
normal en nuestras sociedades será el que correspon-
de al modelo impuesto o esperado por un tipo de
estructura social determinada; a la inversa, un
comportamiento anormal será aquel que corres-
ponde a necesidades diferentes a las que dominan en
lo social.
Es necesario aclarar el campo en el que se defi-
nen y se aplican los conceptos de anormalidad y
anormalidad, así como los de salud y enfermedad,
de lo contrario perpetuamos ambigüedades y confu-
siones en los términos. Es preciso admitir que el
valor del ser humano, sano o enfermo, normal o
anormal, sobrepasa el de su salud o de su enferme-
dad, de su normalidad o su anormalidad y que lo que
determina toda acción sanitaria, su sentido y su evo-
lución, es el valor reconocido al hombre que es varia-
ble entre lo absoluto y lo relativo.
Si el valor de partida es el hombre, la salud y
la enfermedad, lo normal y lo anormal, no pue-
den figurar como normas debido a que la condi-
ción humana es de ser, a la vez, sano y enfermo,
normal y anormal, o variar todo el tiempo entre
estos estados según el tiempo y los ambiente y según
las circunstancias ecológicas.

U EFOQUE AALITICO DE LAS O-
CIOES DE SALUD Y DE EPERMEDAD
Considerar la salud como un estado biológico
y social estático no es realista: la noción de salud
implica ideas de variación y de adaptación conti-
nuas, tanto como la enfermedad implica ideas
de variación y de desadaptación. No puede, ento-
nes, admitirse que la salud sea la sola ausencia
de enfermedad y viceversa: entre los estados
de salud y de enfermedad existe una escala de
variación, con estados intermediarios, que va de
16
2
la adaptación perfecta (difícil de obtener) hasta
la desadaptación que llamamos enfermedad.
Tanto la salud como la enfermedad pre-
sentan síntomas clínicos directos y, en estas
condiciones, ambos estados se excluyen mutua-
mente. Pero no sucede lo mismo con la salud
y la enfermedad latente no percibida. Por ejem-
plo, un porcentaje importante de la población
adulta de Europa tiene lesiones arterioscleróticas
en sus vasos (como lo demuestran las autop-
sias), pero sólo un pequeño porcentaje pre-
senta los signos clínicos; lo mismo sucede

con la desnutrición en los países de escaso de-
sarrollo. Otra verificación: los exámenes de salud
realizados en personas aparentemente sanas des-
cubren, en cierto porciento notable, síntomas
patológicos o de anormalidad; a la inversa, el
examen completo de individuos que no se sien-
ten con buena salud puede que no indique
ningún signo de anormalidad.
El paso de la salud a la enfermedad comienza
con un periodo silencioso de incubación valido
para todo tipo de enfermedades, periodo que
puede ser muy corto o muy largo. Al comienzo
(ver cuadros página anterior), cuando recién
se insinúa la influencia perturbadora de la adap-
tación, el proceso ya es activo pero no tenemos
medios técnicos para descubrirlo. En una se-
gunda etapa, aún preclínica, podríamos diag-
nosticarlo si pudiéramos aplicar todas las técni-
cas de laboratorio de que hoy disponemos y si el
público se preocupara de los controles periódicos
de salud. En una tercera etapa ya hay síntomas
más o menos manifiestos a los que el paciente
puede o no dar importancia y que el médico
puede o no descubrir. En la etapa final, la
desadaptación provoca la reacción intensa del
organismo (como defensa final) en tal forma que
el proceso patológico interfiere con la función
normal del organismo y aun con la vida del
paciente. Precisamente, la gravedad de una
enfermedad depende del grado de interferencia
funcional que provoca.
Salud y enfermedad, dos grados extremos
en la variación biológica, son, pues, la resul-
tante del éxito o del fracaso del organismo
para adaptare física, mental y socialmente a las
condiciones de nuestro ambiente total. Por lo
tanto, un "individuo sano es aquel que mues-
tra y demuestra una armonía física, mental y
social con su ambiente, incluyendo las variacio-
nes (puesto que ningún estado biológico es defi-
nitivo, salvo la muerte), en tal forma que
puede contribuir con su trabajo productivo y
social al bienestar individual y colectivo. Se trata
entonces de un estado orgánico de equilibrio
entre el medio interno y el medio externo del
individuo. Estado que toma en cuenta las dife-
rencias genéticas entre los individuos y las
diferencias en sus condiciones de vida.
Considerada en esta forma la salud no es
un hecho inevitable que recibimos por herencia o
que no recibimos. más concretamente un pro-
17
3
grama, que puede desarrollarse bien, mal o me--
dianamente en relación a nuestro equipamiento
biológico y en relación a los múltiples factores,
adversos y favorables, del ambiente con los cuales
nos enfrentamos diariamente.
Por esto mismo, la salud es un estado muy
variable que debe ser constantemente cultivado,
protegido y fomentado. El factor más impor-
tante para lograr esto es el nivel de vida y la
calidad del ambiente en el que vivimos; por
nuestra parte, nuestros conocimientos en relación
a los riesgos del ambiente (nivel de educa-
ción para la salud) y nuestro comporta-
miento en relación a la salud.
Parece razonable considerar este enfoque bio-
lógico - ecológico como una forma objetiva de
analizar las nociones de salud y enfermedad y
de establecer la sigui ente fórmula para el
equilibrio dinámico entre salud y enfermedad:
Potencial genético del individuo
+
Capacidad de adaptación del hombre
y la población a su ambiente
+
Riesgos y peligros
para la salud en el ambiente
_____________________
Equlibrio dinámico
entre salud y enfermedad
Según esta concepción, la noción de salud
puede ser reemplazada por la de "estado com-
pensado" o de "equilibrio dinámico." En el
estado de compensación, el organismo tie-
ne la posibilidad fisiológica de incluir una
agresión externa en tal forma que quede li-
mitada y no alcance a provocar el desequili-
brio percibido como enfermedad por el indivi-
duo. De esta manera, la noción de salud es
también el reflejo de capacidades orgánicas
de tolerancia, de compensación y de poder de
adaptación.
A la inversa, el pasar a un estado patoló-
gico es la expresión de un desequilibrio, de
una descompensación, de una intolerancia a
los agentes agresores externos, de una des-

adaptación. La noción de descompensación im-
plica que los diversos mecanismos por los
cuales el organismo habría podido contrarrestar
la agresión actúan de manera negativa amplifi-
cando los fenómenos patológicos. Por ejem-
plo, la hipertermia es un mecanismo de com-
pensación y de lucha contra un estado infec-
cioso pero, al mismo tiempo, la fiebre es perci-
bida por el enfermo como un síntoma pa-
tológico negativo. El medico sabe el signifi-
cado de la alta temperatura y sabe también
que puede ser el punto de partida de nuevos des-
equilibrios capaces de conducir al enfermo a
un estado de mayor gravedad y aun a la muer-
te.
Esta concepción dinámica de la salud y de
la enfermedad (compensación - descompensa-
ción) permite comprender la evolución es-
pontánea a la curación de un porcentaje im-
portante de enfermedades, aun sin ningún
tratamiento. Explica también el papel de
muchos medicamentos que refuerzan la
resistencia y la capacidad de compensación
del organismo sin actuar directamente contra
la causa de la enfermedad.
En resumen, la concepción de la normali-
dad y de la anormalidad, de la salud y de
la enfermedad, implica un conjunto com-
plejo de nociones en el que se integran la bio-
logía, la fisiología, la ecología, la sociología
y las dimensiones económicas de la noción
de salud c on la experi encia de cada indi-
viduo y el valor que cada uno asigne a la
vida humana. En todo caso, las nociones de
salud y enfermedad se expresan siempre, y
se controlan, en relación a la interdepen-
dencia del individuo con la sociedad y su am-
biente total.
18
4
AMBIGÜEDADES DE LAS DEFIICIO-
ES DE SALUD Y DE EFERMEDAD
Es urgente y útil redefinir el concepto de sa-
lud propuesto por la Organización Mundi a l
d e l a S a l u d ( OM S) p or q ue , s i e n do muy
noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No
nos sirve como objetivo en una planificación
racional de la salud.
La salud no logra ser un fin en sí misma si
no va acompañada del goce pleno y equili-
brado de las facultades del hombre sano, del
disfrute del bienestar, y de su contribución
productiva al progreso social. Es decir, la sa-
lud requiere más que una definición bio-
lógica: tiene que tener en cuenta todos los
factores que intervienen en su determinación y
variación (ecología, ambiente, sociedad, cultura,
etc.). Por otro lado, el concepto de salud es
dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la
época y más exactamente con las condiciones de
vida de las poblaciones y las ideas de cada época
(relaciones de producción). De aquí que la idea
que la gente tiene de su salud no es siempre la
correcta; esa idea está siempre limitada por
el marco social en que la gente actúa.
Comparar la salud con una sensación de bien-
estar físico, mental y social complica mucho el
problema de evaluación o medida del estado
de salud, debido a que introduce un factor
altamente subjetivo, ya que toda frustración
podría ser considerada como enfermedad. Por
otro lado, este tipo de definición de la salud
olvida que ella es un estado esencialmente va-
riable y la coloca así en el piano de la utopía irrea-
lizable.
En estas circunstancias, ¿cómo definir un
estado de salud que pudiera ser alcanzado re-

almente por toda la población y que pudiera
ser mantenido en forma prolongada? ¿Cómo defi-
nir ese estado que significaría un grado de sa-
lud con el mínimo posible (dentro de nuestros
recursos reales) de disturbios físicos, psicológicos
y sociales?
En las condiciones actuales (y futuras, según
las previsiones de las Naciones Unidas) del mun-
do, donde coexisten socieda-des humanas con
muy diferentes condiciones de vida y de am-
bientes sociales, no parece realista la noción
de "salud absoluta" ni de mantenerla como es-
peranza utópica. Mas concreto parece el
aceptar la noción de una "salud relativa" y va-
riable, es decir, el aceptar niveles de salud
que pueden incluir ciertos grados de anormali-
dad e incluso un cierto porcentaje de enfermedad
no percibida. Esta noción de salud relativa se
define en relación a las posibilidades que cada
sociedad tiene de apreciar objetivamente el es-
tado de salud de cada individuo y de la pobla-
ción.
Si todo esto es verdadero, ¿cómo podemos
entonces definir la salud?
Para el profesor Lambert, subdirector del
Laboratorio de Antropología Física de Paris,
"toda definición de la salud debe tener en
cuenta la facultad de adaptación humana."Para
nosotros la "salud es una noción relativa que re-
posa sobre criterios objetivos y subjetivos
(adaptación biológica, mental y social) y que
aparece como un estado de tolerancia y compen-
sación físico, psicológico, mental y social fuera
del cual todo otro estado es percibido por el
individuo y/o por su grupo, como la manifes-
tación de un proceso mórbido."
Esta tolerancia que define la noción de salud
relativa puede ser apreciada globalmente a nivel
de la población de una manera estadística,
pero ella constituye de todas maneras la
síntesis que cada uno puede hacer de su esta-
do de salud a través de su percepción, personali-
dad, educatión, ingresos económicos, experiencia
y el valor que concede a la vida humana, Sin
embargo, la ambigüedad esencial de la noción
de salud impide actualmente dar una definición
absoluta evaluable a través de criterios objeti-
vos.
La OMS adopta un enfoque prospectivo y
dinámico pero que no resulta alcanzable en to-
19
5
das las sociedades: "la salud es un estado de
bienestar completo (físico, psíquico y social) y
no solamente la simple ausencia de enfermedad
o de invalidez." Esta definición presenta un
objetivo a obtener y puede, pues, integrarse en la
planificación de la salud. Pero el objetivo
formulado es difícilmente alcanzable aun para
los países más desarrollados; es completamente
inalcanzable en los países menos desarrollados
donde la mayoría de la población vive en condi-
ciones ambientales infrasanitarias y donde, lógica-
mente, el bienestar debe ser mas raro.
Algunos países del Tercer Mundo, especial-
mente los africanos, han propuesto la llamada
"definición estratégica de la salud" que esti-
pula que "el mejor estado de salud de la po-
blación de un país corresponde al mejor esta-
do de equilibrio entre los riesgos que afectan la
salud de cada individuo y de la población y los
medios existentes en la colectividad para controlar
estos riesgos, teniendo en cuenta la cooperación
activa de la población." Esta es una definición
operacional que se acerca más a la realidad de
cada país o región.
Milton Terris, del ew York Medical College,
dice que la salud tiene dos aspectos: uno subje-
tivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro ob-
jetivo que implica "la capacidad para la fun-
ción." Sobre esta base Terris modifica la de-
finición de la OMS en la siguiente forma: "Salud
es un estado de completo bienestar físico, mental
y social y de capacidad para la función, y no
sólo la ausencia de enfermedad (en cualquier
grado) o de invalidez."
R. Dubos, ecologista francés, define la sa-
lud como "el estado de adaptación al medio y
la capacidad de funcionar en las mejores
condiciones en este medio." Esta es una defini-
ción ecológica que tiene el mérito de no opo-
ner la salud a la enfermedad, la medicina
clínica a la salud pública, los médicos clínicos a
los higienistas, como sucede a veces con algunas
otras definiciones.
El profesor Cornillot, decano de la Facul-
tad de Medicina de Bobigny, en la cual trabaja-
mos actualmente (1978), piensa que la ambi-
güedad de la noción de salud impide formular
una definición absoluta evaluable por criterios
objetivos. Para el "la salud es una noción perfec-
tamente subjetiva: no reposando sobre ningún cri-

terio objetivo de carácter biomédico o socioe-
conómico, la salud aparece como un estado de
tolerancia y de compensación física, psicológica,
mental y social fuera del cual toda otra situa-
ción es percibida como enfermedad."
Hay definiciones de la salud en relación a la
actividad y la capacidad de trabajo productivo.
Pero la salud no es sólo capacidad para el tra-
bajo y la producción. El ser humano es más
que una máquina productora. La salud es, cier-
tamente, una finalidad en si misma, pero no
tiene sentido si no conduce al bienestar y a
cierta alegría de vivir en sociedad.
En resumen, no parece hoy posible definir
la salud en términos absolutos y sólo objetivos;
tampoco pensar que ella es la simple ausen-
cia de enfermedad. La salud engloba aspectos
subjetivos (bienestar mental y social, alegría de
vivir), aspectos objetivos (capacidad para la fun-
ción) y aspectos sociales (adaptación y trabajo
socialmente productivo).
De todas estas definiciones resulta con clari-
dad que el problema de la salud y de la enfer-
medad no es solo privativo del médico clínico,
ya que siempre esta relacionado con el am-
biente de vida de la población y del indivi-
duo, con su cultura y educación, con los com-
portamientos sociales, con el nivel de desarrollo
social.
20
6
Y la enfermedad, ¿cómo la definimos?
Después de todo lo que hemos explicado,
la definición tradicional de la enfermedad
como la ausencia de salud tampoco tiene hoy vali-
dez debido a la existencia de grados de enferme-
dad que impiden su diagnóstico y su percepción
por el enfermo.
La enfermedad es un estado de desequilibrio
ecológico en el funcionamiento del organismo
vivo. La enfermedad no tiene sentido sino en
función del hombre tomado como una unidad
biológica - psícológica - social. La atención exclu-
siva sobre la etiología orgánica es considerada hoy
como insuficiente (multicausalidad de los fenóme-
nos biológicos). En esta forma la enfermedad
podría definirse como "un desequilibrio biológico-
ecológico o como una falla de los mecanismos de
adaptación del organismo y una falta de reac-
ción a los estímulos exteriores a los que esta
expuesto. Este proceso termina por producir una
perturbación de la fisiología y/o de la ana-
tomía del individuo."
 Los niveles de aplicación de la
medicina preventiva
Dr. E.Gurney Clark
Dr. Hugh Rodman Leavell

Capítulo número 2 del libro

Preventive medicine for the doctor in his comunity
Tercera edición, 1965.

Los objetivos de la medicina preventiva. La enfermedad como un proceso de múlti-

Los objetivos finales de la práctica médica, den-
tal y de salud pública, tanto si se practica en la oficina,
en la clínica, en el laboratorio o en la comunidad en su
totalidad son: promoción de la salud, la prevención de
la enfermedad y la prolongación de la vida. Estos
objetivos coinciden con la definición de medicina pre-
ventiva, expuesta en el capítulo primero: "la ciencia
y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida
y promover la salud física y mental y la eficiencia".
Los objetivos de la Medicina Preventiva son pues, la
promoción de una salud positiva u óptima, prevenir la
pérdida de la salud y las incapacidades cuando la enfer-
medad se presenta.
La salud como un estado relativo.
De acuerdo con la definición de la Organi-zación Mun-
dial de la Salud, "la salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social y no solamente la au-
sencia de la enfermedad o dolencia". Un concepto más
dinámico de la salud es el que ha presentado Perkins:
"La salud es un estado de relativo equilibrio de la es-
tructura y funciones del cuerpo como resultante de un
acertado y dinámico ajuste frente a las fuerzas que tien-
den a perturbarla. No es una interacción pasiva entre el
organismo y las fuerzas que inciden sobre él, sino
una respuesta activa de las energías corporales que
trabajan para su reajuste."
Todos tenemos salud en algún grado; los que están
en excelente condición sin queja alguna, los que están
bastante bien, aquellos que están a nivel y los que están
definitivamente enfermos. Así pues, la salud pue-
de concebirse como una escala graduada, como suce-
de con la enfermedad y la invalidez. Puede ser afecta-
da por agentes patógenos vivos o inanimados, por
las características adquiridas o inherentes al hombre y
por muchos factores del ambiente donde vive.
ple causalidad.
El proceso morboso en el hombre depende de las ca-
racterísticas de los agentes patógenos (vivos o inanima-
dos), de las características del hombre y de sus respues-
tas a los estímulos productores de enfermedad que
emergen del ambiente o dentro del hombre mismo.
Tanto la salud como la enfermedad no son estáticas
o estacionarias. Detrás de cada situación de salud o de
enfermedad está el fenómeno de una alteración casi
constante. Estas situaciones son procesos continuos:
una lucha por parte del ser humano para mantener un
balance positivo contra las fuerzas biológicas, físicas,
mentales y sociales que tienden a perturbar el equilibrio
de la salud. Las potencialidades para el éxito de la lu-
cha del hombre por el mantenimiento de su salud se
manifiesta en sus mecanismos de defensa tanto externos
como internos, contra los estímulos productores de
enfermedad, por el gran margen de seguridad y reser-
vas tisulares y por los procesos de reparación de los
cuales es capaz. Por lo que respecta a las enfermeda-
des transmisibles, la salud depende del resultado de
un fenómeno biológico: la competencia de seres vivos,
el hombre y los parásitos por el alimento, el abrigo y
condiciones convenientes de propagación. Con respec-
to a las enfermedades no transmisibles, la salud del ser
humano es el reflejo de su éxito en combatir los agen-
tes patógenos inanimados. Estos agentes pueden proce-
der del hombre mismo como resultado de la herencia,
o de los cambios en las funciones fisiológicas, o
como hacen los agentes infecciosos, pueden proce-
der del ambiente fuera del hombre como resultado de
su incapacidad o fracaso para enfrentarse a los estímu-
los patógenos externos. Cualquiera que sea la fuente
o tipo de estímulo patógeno y cualquiera que sea
la magnitud de la respuesta humana, el resultado es
un proceso. La enfermedad no es una entidad estáti-
ca, sino un proceso que realmente empieza antes de que
el hombre sea afectado.

Traducción: Dr. Miguel Silva Martínez, Dra. Fidela Luna Barradas

21

La condición de salud es el resultado de fuerzas
interaccionando constantemente y la ocurrencia de la
enfermedad en individuos o su distribución entre gru-
pos puede entenderse mejor por la consideración de
causas múltiples que influyen en la relación agente –
huésped en el medio ambiente tanto antes, como duran-
te el proceso patógeno. Una causa es aquello que pro-
duce un resultado o efecto. El complejo proceso de la
desviación de la salud es el resultado de una cadena
continua de causas y efectos y no una causa específica.
El concepto de causa única ganó ímpetu con el ad-
venimiento de la era bacteriológica, hasta el grado de
que causas relacionadas con el huésped y el ambiente
fueron a menudo olvidadas, en su entusiasmo por el
aislamiento de agentes vivos específicos. Muchos
creyeron que cuando el agente y el modo de trans-
misión están identificados, el problema de la preven-
ción estaba resuelto. No es razonable ni realista suscri-
bir tal concepto. El microbio de la tuberculosis es
la única causa de la enfermedad llamada tubercu-losis.
Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido inva-
didos por este organismo tienen tuberculosis clínica.
Las causas adicionales descansan en el medio ambien-
te, en los hábitos y costumbres, la constitución y la
nutrición de aquellos infectados con el Mycobacterium
tuberculosis. Un exceso de flúor en le agua cau-sa
manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el
período temprano de la dentición. El agente causal de
la sífilis es el Treponema pallidum; pero no todos los
que se exponen a él desarrollan la enfermedad, o no
todos los que enferman siguen el mismo curso; los
hombres y las mujeres reaccionan distinto y exis-
ten también importantes diferencias en la reacción. La
causación en las enfermedades transmisibles no puede
ser explicada solamente sobre bases bacteriológicas,
dado que una explicación así ignora completamente el
hecho de que hay dos organismos vivientes involucra-
dos –el hombre y el microorganismo- y que ambos
interaccionan y actúan bajo fuerzas exteriores. Las cau-
sas no bacteriológicas del cólera y su prevención y con-
trol fueron descritas por Show mucho antes de que fue-
se descubierto Vibrio. Aun con el descubrimiento de
nuevos agentes vivientes específicos, no se desprende
de ello que todos los factores en la génesis y el com-
portamiento de una enfermedad se han descubierto,
como se ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas cau-
sas son muchas ambientales.
Cuando alguna o todas de las múltiples causas
de un proceso patológico son determinadas, la preven-
ción depende de tomar las medidas apropiadas para
contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha descri-
to toda la filosofía de la prevención en una simple
frase: "Oponerse o interrumpir una causa es preve-
nir o disipar su efecto", este es el objetivo de la medici-
na preventiva. Tal acción ha sido un principio en la
medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. Su
22
2
aplicación a un individuo o familia descansa en la co-
munidad del médico privado. Él necesita sólo seguir la
señal de Paul, quien le urge a ir detrás del paciente y
preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es
probable que se desarrolle la enfermedad humana. Las
preguntas deben buscarse tanto en el "porqué" como en
el "cómo". El médico, o epidemiólogo clínico, como lo
llama Paul debería
"...empezar con el individuo enfermo y cautelosamente
dirigirse hacia fuera para establecer dónde fue que enfermó el
indi-viduo –el hogar, la familia y el trabajo. Él estará ansioso
por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad
que están potencial o actualmente enfermos. Esto le ayudará a
situar a su paciente en el patrón al que pertenece más que a
verlo como a una persona enferma solitaria que súbitamente
salió de un estado saludable, y también la ayudará a dar un
juicio tanto del paciente como de la situación."
No hay realmente nada nuevo en este concepto –éste
es la "alma y corazón de la práctica de la medicina
de familia"; pero, con la práctica de la medicina des-
plazándose del hogar al hospital, hay el peligro de que
este concepto puede perderse. Paul insiste en que hay
mucho que ganar en este enfoque y el clínico puede
abrir una senda, puesto que él es uno de los que carga
con la responsabilidad del trabajo.
La historia natural de la enfermedad.
Cada condición de salud o enfermedad en el hombre
tiene su origen en otros procesos antes que el hombre
mismo sea involucrado. Por ejemplo, el hombre es el
re-servorio del Plasmodium, pero nuevas infecciones
palúdicas dependen del agente y de las condiciones del
ambiente fuera del ser humano: la presencia del mos-
quito Anopheles, las condiciones ambientales propicias
para su propagación y los hábitos y costumbres del
hombre en relación con los dispositivos para su protec-
ción. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo
que depende de las condiciones del ambiente que llevan
al agente patógeno (plomo) al hombre: ejemplo el
uso de baterías desechadas como combustible en
hogueras abiertas que determina la inhalación de
humos. La unión de portadores genéticos de enferme-
dades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a
padecimientos hereditarios en los hijos. Así, fuerzas o
causas precipitantes y predisponentes pueden estar ope-
rando continuamente en el ambiente de trabajo o de la
vida del ser humano. La herencia, los factores económi-
cos y sociales o el ambiente físico pueden crear un estí-
mulo patógeno mucho tiempo antes que el hombre y el
agente empiece a interactuar para producir la enferme-
dad. Esta interacción preliminar entre los factores po-
tenciales del agente, del huésped y del ambiente en la
producción de la enfermedad, puede ser denominada
periodo de prepatogénesis.

El curso de una enfermedad en el hombre,
desde la primera interacción con los estímulos provo-
cadores de enfermedad hasta los cambios que produce
en la estructura y función, hasta que el equilibrio es
recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la
invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el
curso natural de la enfermedad o período de patogéne-
sis. El hombre interactúa con un estímulo (una situa-
ción ambiental, un agente infeccioso, una fuerza físi-
ca, una sustancia química, etc.) y responde con cam-
bios tisulares o con un tipo alterado de reacción en la
cual los cambios tisulares no son demostrables con
los métodos actuales (ciertas enfermedades mentales,
etc.); los cambios tisulares o las reacciones altera-
das son seguidas a menudo por signos y síntomas y
un curso más o menos típico hasta que la enfermedad
termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el
tratamiento. Por ejemplo, un mosquito infectado
en un ambiente incontr o lad o inyecta p las mo d io s
a un ser humano: entre 5 y 14 días, los gametoci-
tos aparecen en la sangre, seguidos tras de una pos-
terior incubación, por los signos y síntomas carac-
terísticos de la malaria. Estos signos y síntomas se re-
crudecen periódicamente a menos que sean interrum-
pidos por algún tratamiento. De la misma manera,
vapores de plomo procedentes de fuentes en el am-
biente, penetran al tracto respiratorio, logran su
acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de
incrementos suficientes pueden producir un estímulo el
cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares
y los signos y síntomas e la intoxicación por plo-
mo.
Un gene dominante de uno de los padres puede
combinarse con uno similar o con un gene recesivo del
otro miembro de la pareja y crear un estímulo, el cual
producirá un proceso patógeno característico de tal
combinación, por ejemplo la Corea de Huntington.
Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse
clínicamente, por ejemplo, después de un conocido
período de incubación, de períodos con incrementos
añadidos de agentes no infecciosos, de períodos de
respuesta tisular a otros tipos de estímulos patógenos.
El proceso que precede al horizonte clínico es mejor
conocido que aquel que tiene lugar antes. La informa-
ción inadecuada acerca del proceso preclínico es una
notable laguna de los conocimientos de la medicina.
La combinación de los procesos de est o s d o s
p e r í o d o s ( e l p r o c e s o e n e l ambiente, prepatogé-
nesis y el proceso en e l h o mb r e , p a t o g é n e s i s ,
p u e d e s e r llamado, con propósitos de prevención, la
historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a
c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del
agente, el huésped y el ambiente afectando todo el pro-
ceso y su desarrollo desde la primera fuerza que
creó el estímulo patógeno en el ambiente o e n c u a l -
q u i e r p a r t e a t r a v é s d e l a respuesta resultante en
23
3
el hombre, hasta los cambios que tienen lugar condu-
ciendo a l d e s p e r f e c t o , a l a i n v a l i d e z , a l a
recuperación o a la muerte.
Con el concepto de múltiple causalidad, la historia
natural de la enfermedad tal como se define aquí, y
el alejamiento progresivo de la salud hada la enfer-
medad, defecto, invalidez y muerte, es posible
construir un esquema para la aplicación de las medi-
das preventivas. Puesto que los elementos causales de
la enfermedad pueden provenir de agentes patógenos
vivos o inanimados, del ambiente que rodea al
hombre o del hombre mismo, estos factores en la
ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con
detalle, si las causas han de ser interceptadas y preveni-
dos sus efectos.
Los agentes patógenos definidos como sustancias o
elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o
perpetuar un proceso patológico, pueden ser nutrimen-
tos, físicos, químicos y biológicos. Su contribución a
la producción de la enfermedad depende de sus ca-
racterísticas biológicas, químicas o físicas de la re-
acción que estimulan en el hombre, sus fuentes y
reservorios en la naturaleza y los vehículos y las condi-
ciones de diseminación al hombre. El ambiente se defi-
ne como el conjunto de todas las condiciones exter-
nas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de
un organismo. Así, los factores ambientales en la pro-
ducción de la enfermedad pueden estar relacionados no
solo con los aspectos físicos del ambiente, sino también
con los factores sociales, económicos y biológicos
que inciden sobre la salud física y mental del
hombre. Tal visión amplia del ambiente sugiere que
comprende todas las cosas, excepto el hombre mis-
mo. Éste, en verdad, puede ser el caso, pero existien-
do agentes patógenos específicos y siendo sus carac-
terísticas tan importantes y jugando en la producción de
la enfermedad un papel tan importante, están conside-
rados aquí como una categoría aparte del ambiente,
aunque sean inseparables de él. Entre los factores
humanos del huésped en la ocurrencia de la enfer-
medad y en su distribución están la edad, el sexo, los
hábitos y las costumbres, los mecanismos de defensa
generales y específicos, la constitución heredada y
sus reacciones y características psicológicas.
La prevención, por tanto, a cualquier nivel de
aplicación en la progresiva historia natural de cual-
quier enfermedad, depende del conocimiento de las
múltiples causas relacionadas con los factores del
agente, del huésped y del ambiente y de la facilidad
con que estas causas pueden ser interceptadas o contra-
rrestadas. La prevención requiere la construcción e
interposición de barreras de varias especies contra la
interacción de estos elementos. El grado de éxito en la
prevención depende de lo completo que sea el conoci-
miento que se tenga acerca de la historia natural de la
enfermedad, de la oportunidad de aplicar este cono-

cimiento y de su real aplicación. No es necesario cono-
cer todo acerca de la historia natural para iniciar medi-
das preventivas, pues en muchos casos el éxito
completo no puede alcanzarse debido a que la infor-
mación actual es demasiado escasa. No obstante, la
intercepción de cualquiera de las causas en cualquier
estadio de la prepatogénesis o más adelante puede sur-
tir efecto en el proceso mórbido, previniendo su poste-
rior desarrollo a lo largo de las líneas de deterioro de la
salud del hombre. Este concepto epidemiológico per-
mite la inclusión del tratamiento en el esquema de pre-
vención, puesto que el tratamiento interrumpe el proce-
so; en este sentido, es preventivo. Este concepto abre
también la puerta al que ejerce la medicina preventiva a
un espectro más amplio de actividades potenciales en
las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas
más pronto y con mayor amplitud.
iveles de prevención.
La prevención, como se usa en este texto, tiene el mis-
mo significado que tuvo en los tiempos de Isabel:
"preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno
diccionario, la definición de prevenir es "anticiparse,
preceder, hacer imposible por una provisión adelanta-
da". Tal prevención requiere una acción anticipatoria
basada sobre el cocimiento de la historia natural para
hacer improbable el inicio de un posterior progreso de
la enfermedad. El que utiliza los modernos conoci-
mientos y lo mejor de su habilidad para promover la
salud, prevenir la enfermedad y la invalidez y pro-
longar la vida, practica medicina preventiva. Esto sig-
nifica una buena práctica médica y odontológica para
los individuos y sus familias y una buena práctica de la
salud pública para las comunidades (ver esquema núm.
2 - 3.)
La prevención puede ser realizada en el período
prepatogénico con medidas diseñadas para promover la
salud general óptima o por la protección específica del
ser humano contra agentes patógenos o por el estableci-
miento de barreras contra los agentes del ambiente.
Este procedimiento ha sido llamado prevención prima-
ria.
Tan pronto como el proceso patógeno es descubri-
ble, muy temprano en la patogénesis, la prevención
secundaria puede realizarse por medio de un diagnósti-
co temprano y un rápido y adecuado tratamiento. Cuan-
do el proceso de patogénesis ha progresado y la enfer-
medad ha avanzado más allá de sus primeros estadios,
la prevención secundaria puede realizarse también por
medio de un adecuado tratamiento para prevenir las
secuelas y limitar la invalidez. Más tarde, cuando el
des-perfecto y la invalidez han sido detenidos, la pre-
vención terciaria se lleva a cabo por la rehabilitación.
Dentro de estas tres fases de prevención, hay cuan-
do menos cinco distintos niveles en los cuales puede
aplicarse las prácticas preventivas, dependiendo de lo
24
4
completo que sea el conocimiento de la historia natural.
No hay fases estáticas o asiladas de prevención, sino
que constituyen una continua equivalencia con la histo-
ria natural de cualquier enfermedad.
El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de apli-
cación de las medidas pre-ventivas en relación con la
historia natural de la enfermedad como se muestra en el
esquema 2-1. El esquema 2-3 ofrece las medidas pre-
ventivas generales, bien conocidas de todos, clasifica-
das según su punto más efectivo de aplicación en la
historia natural
Prevención primaria.
Promoción de la salud. Los procedi-mientos utilizados
para promover la salud, no están dirigidos a un padeci-
miento particular sino que sirven al bienestar y la
salud en general. La educación higiénica y la motiva-
ción son de vital importancia en este aspecto. Los capí-
tulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en
general en la prevención de enfermedades específi-
cas. Los procedimientos que promueven la salud in-
cluyen un buen nivel de nutrición ajustado a las fases
del desarrollo vital, tomando en consideración el perio-
do de rápido crecimiento y desarrollo en la infancia y
niñez temprana, los cambios fisiológicos asociados con
la adolescencia, las demandas extraordinarias del
embarazo y las variaciones en los requerimientos nutri-
cionales de los viejos comparados con los del joven
adulto.
Las actividades de promoción de la salud a través
de la satisfacción de las necesidades para un desarrollo
óptimo de la personalidad, se discuten en otro capítulo.
En éste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en
casos individuales o de grupo a través del consejo y
educación apropiada de los padres para que propor-
cionen los requerimientos ambientales al adecua-
do desarrollo de la personalidad de los niños. Se verá
que la atención a la familia y a los individuos no es por
si misma suficiente para fomentar un completo estado
de bienestar físico, mental y social. La extensión a la
vida de la comunidad puede también ser un importan-
te factor para promover la salud individual y de grupo.
Otro item en el capítulo de la promo-ción de la
salud es la casa adecuada, la recreación y condiciones
agradables en el hogar y en el trabajo. La educación
sexual y el consejo pre y matrimonial pueden te-
ner un efecto específico sobre la exposición a las enfer-
medades venéreas, pero efectivo de aplicación en la
historia natural. en general, ellos promueven la salud a
través de una influencia favorable en el ajuste matrimo-
nial.
La genética, tiene un componente promocional de
la salud en su importante contribución al aumento de
la producción y rendimiento de razas y variedades
de los animales y plantas, lo cual da por resultado el

desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Además
de la contribución de la genética a la protección es-
pecífica, el avance considerable en el estudio del ma-
nejo de las mutaciones ha traído tremendas implicacio-
nes para la promoción de la salud en el futuro.
Los exámenes selectivos periódicos para la sa-
lud, aunque diseñados primitivamente para la detección
más temprana de procesos mórbidos, puede también
promover la salud por su básica instancia a las per-
sonas para que se examinen antes de que estén
enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuida-
do de su salud en tales circunstancias, son grandes.
Además, los aspectos educativos en la prevención del
cáncer no necesitan limitarse a señalar los signos
tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar
un papel importante en la propaganda de la promo-
ción general de salud que se requiere para toda la po-
blación.
Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en
algún grado, cada padecimiento que lleva al paciente
hacía el médico, le ofrece a éste la oportunidad de
aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de
su enfermedad y la prevención de una posterior limi-
tación como consecuencia de ella, sino también en
lo concerniente al mantenimiento de la salud po-
tencialmente remanente del paciente. Extendien-
do este consejo al resto de la familia, puede tenerse un
considerable afecto en la promoción de la salud en
un gran círculo de individuos.
Protección específica. Esta prevención en un senti-
do convencional comprende las medidas aplicables a
una enfermedad en particular o a un grupo de enferme-
dades.
Para interceptar las causas de la enfe r med ad a n -
te s q ue co mp r o met a a l hombre. Grandes progre-
sos se han hecho a este nivel de aplicación de las me-
dias preventivas a través de minuciosos estudios
en el laboratorio, en la clínica y en la población. Estas
investigaciones han producido el conocimiento de los
detalles de la historia natural de muchos padecimien-
tos. Las lecciones aprendidas a través de los años
en el estudio de las epidemias y enfermedades transmi-
sibles, que han conducido a las medidas preventivas
específicas pueden ahora ser aplicadas en la investiga-
ción de otros padecimientos que afectan a grupos de
individuos. Mucho se ha realizado en la protección
específica de enfermedades no transmisibles, pero las
esperanzas para su futuro desarrollo son grandes.
Antes de la era bacteriológica, las medidas preven-
tivas fueron formuladas sobre bases más o menos
empíricas como r e s u l t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u -
d i o s epidemiológicos. El descubrimiento de los agen-
tes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una
amplia prevención con mayor seguridad. Conocido el
agente, estudios específicos fueron hechos en el labora-
25
5
torio, en la clínica y en el campo acerca de los ciclos
vitales de los microorganismos y se idearon los medios
para interrumpir estos ciclos y proteger al hom-
bre contra la infección. Igualmente, el descubrimiento
de agentes de enfermedades no infecciosas, las reaccio-
nes que producen en el huésped humano y sus fuentes
en el medio ambiente, permite que se tomen me-
didas para interceptarlos antes que la patogénesis se
inicie. La protección específica contra los riesgos tóxi-
cos en la industria muestra la aplicación de este ni-
vel como una parte importante de los programas de !a
higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento
de la nutrición han indicado las medidas de protección
específica necesaria para la prevención de muchos tras-
tornos nutricionales. El agente, en la mayoría de es-tos
padecimientos, excepto en la obesidad, es una defi-
ciencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes es-
pecíficos. Existen, sin embargo, otras múltiples causas
relacionadas con el huésped y su ambiente. Los hábitos
dietéticos pueden producir malnutrición o la inadecua-
da asimilación de alimento ingerido puede contri-
buir a este padecimiento. El ambiente es de particular
importancia, no solo en su aspecto físico relacionado
con la producción de elementos alimentarios, sino tam-
bién en sus componentes sociales y económicos, pues
ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos
necesarios para mantener una buena nutrición.
Aunque existe un conocimiento insuficiente relacio-
nado con las fases prepatogénicas de la compleja histo-
ria natural del cáncer, existen aspectos de la prevención
del cáncer que caen dentro del nivel de protección es-
pecífica: todos aquellos que tienen que ver con la su-
presión de varios agentes carcinogenéticos y con el
tratamiento de las lesiones precancerosas.
Las medidas protectoras específicas son aplica-
bles a otros muchos padecimientos, como la alergia,
las enfermedades que atacan los sentidos, los acciden-
tes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio.
Los genetistas han contribuido objetivamente a las
medidas protectoras específicas, mostrando la impor-
tancia de la detección de portadores genéticos de enfer-
medades hereditarias. Las potencialidades de este cam-
po de la medicina preventiva requieren una posterior
exploración para proporcionar al médico nuevos ins-
trumentos. El foco primario de cualquier programa de
medicina preventiva aplicado al individuo, es la protec-
ción específica.
Puesto que causas múltiples de proce-sos patógenos
existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo,
deben contrarrestarse con medidas específicas aplica-
bles al agente, al huésped y al ambiente. Ciertos agen-
tes se combaten con la purificación del agua, alejamien-
to de desechos, enterrando el material radioactivo, con
el blindaje de las máquinas, suplementos alimenticios,
luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las

causas pueden contrarrestarse en muchos casos a través
de la inmunización, mejorando los hábitos nutriciona-
les, estimulando las actitudes personales de higiene, el
uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y másca-
ras protectoras en la industria. Los factores del ambien-
te, además de los ya mencionados anteriormente, pue-
den contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando
las casas, controlando los insectos vectores y mejoran-
do los factores socioe-conómicos perjudiciales.
Prevención secundaria.
Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los
objetivos fundamentales del diagnóstico y trata-
miento oportuno son:
1) Prevenir la diseminación a otros si se trata de
una enfermedad transmisible, curar o detener el proce-
so patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y
prevenir la incapacidad prolongada. La búsqueda de
casos en los periodos tempranos de la enfermedad,
cuando el tratamiento es más efectivo, ha sido el prin-
cipio básico de los programas de control de la sífilis
y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el
control de las enfermedades crónicas y el cáncer. El
diagnóstico temprano y la adecuada atención a los pa-
decimientos nutricionales, mentales, alérgicos y otras
enfermedades han probado la eficacia del ataque en la
historia natural de estas enfermedades a nivel clínico.
La promoción de la salud no es aplicable a enferme-
dades específicas y todavía no se utiliza ampliamente:
las medidas de protección específica para muchas en-
fermedades son aun desconocidas, pero la prevención
por el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, ha
recibido la atención concentrada en la educación
médica y dental desde hace muchos años. La adopción
e un programa positivo de medicina preventiva, por la
profesión médica, para el individuo incluyendo el exa-
men selectivo periódico, colocarán a grandes grupos de
la población en la mira de este nivel de prevención.
La prevención por el diagnóstico tem-prano y el
tratamiento oportuno puede ser mostrada refi-
riéndose a la historia natural de la sífilis y a su au-
mento en los años pasados. Hay poca duda que el pre-
sente estado del control de la sífilis resulta de un amplio
incremento en la aplicación del diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesi-
dades de las actividades de promoción de la salud
tales como la educación sexual y la mejoría de las con-
diciones socioeconómicas, para prevenir cierto número
de casos de sífilis y no pueden ponerse en duda la efec-
tividad de las medidas profilácticas al momento de la
exposición en la prevención de infecciones sifilíti-
cas. El éxito de los programas de control de la
sífilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo
observación durante el proceso clínico, tan pronto co-
mo sea posible. Estas medidas de control son preventi-
vas no solo para el paciente mismo, quien de esa mane-
ra escapa al proceso de la enfermedad, sino también
26
6
para otros que son protegidos contra la exposición del
agente infectante.
Algunas enfermedades, como la fluorosis dental
(esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el
proceso patógeno está en curso. Los signos más tem-
pranos de esta enfermedad, son los actuales métodos de
detección, son aparentes solo cuando la enfermedad
está establecida y ninguna medida puede ser aplicada.
Sin embargo, la detección de la fluorosis dental puede
conducir al tratamiento de la fuente de agua de la
comunidad y finalmente la prevención de la enferme-
dad en otras personas.
Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la
prevención o el retraso de las consecuencias de una
enfermedad clínicamente avanzada. Solo el reconoci-
miento tardío debido a un incompleto conocimiento del
proceso patógeno, sirve para separar este nivel de pre-
vención del anterior. El aspecto preventivo en este per-
íodo del desarrollo de la enfermedad involucra el trata-
miento del proceso más o menos avanzado de la enfer-
medad. El hecho de que el alejamiento del estado de
salud ha sido llevado hasta el extremo, señala el fracaso
de la prevención en períodos más tempranos en la his-
toria natural de la enfermedad. Muchas personas que
llegan a la atención médica con enfermedades descu-
biertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la
profesión y dental de aplicar los conocimientos
existentes en una escala más amplia para la preven-
ción del padecimiento. También es imperativo conti-
nuar la investigación clínica, epidemiológica y de labo-
ratorio que pueden ampliar el horizonte de la detección
clínica de tal manera que la enfermedad pueda ser
descubierta lo más pronto posible en su evolución.
Esto es de particular importancia en las enfermedades
crónicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos
estados mórbidos asociados con el proceso de la vejez.
En este nivel tardío de la prevención de la enferme-
dad, ciertos cambios en el ambiente económico pueden
ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas pre-
ventivas son primordialmente terapéuticas, dirigidas
hacia el huésped, para detener el proceso patógeno y
prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las pre-
guntas que invariablemente surgen, en la mente del
médico que trata estos casos avanzados son: ¿Qué cir-
cunstancias permitieron que este individuo alcanzara
tal estado avanzado de la enfermedad? ¿Qué podría
haberse hecho para interrumpir el progreso en un perío-
do más temprano? Las contestaciones pueden ser acu-
satorias en el punto en que el médico o la comunidad
fracasaron en la aplicación del conocimiento a la mano
o pueden provocar el estímulo para desear la explora-
ción de algunos de los factores desconocidos en la his-
toria natural de la enfermedad, de tal manera que
nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para
la más temprana interrupción de procesos patógenos de
tal especie.

Prevención terciaria
Rehabilitación: esto es más que detener el proceso
patógeno, es también la prevención de una invalidez
completa, posterior a la estabilización de los cambios
fisiológicos y tisulares. Su objetivo positivo es devol-
ver al sujeto afectado a su lugar útil en la sociedad y
hacer uso máximo de sus capacidades remanentes. En
muchos de los padecimientos que afectan al hombre,
faltan medidas de protección específica y de limitación
de incapacidades por medio del tratamiento médico y la
medicina tiene que depender de la rehabilitación para
enseñar a todos los afectados el modo de vivir y tra-
bajar tan eficazmente como sea posible. La rehabilita-
ción tiene sus componentes físicos, mentales y sociales.
Esta basado en el principio subyacente de la medicina
preventiva en el que la responsabilidad del médico va
más allá del tratamiento médico o quirúrgico de la en-
fermedad. Esta responsabilidad empieza antes que la
enfermedad inicie su desarrollo y termina solo cuando
el paciente incapacitado ha sido entrenado de tal mane-
ra que pueda vivir y trabajar con lo que le quedó. Muy
pocos pueden negar que la rehabilitación constituye
una fase de la responsabilidad médica.
El éxito de la rehabilitación depende de las facilida-
des adecuadas en los hospitales, en la comunidad y
en la industria. Esto vincula, entre otras cosa, la colo-
cación selectiva, la satisfacción a las potencialidades de
empleo, la terapia ocupacional en hospitales y en algu-
nos casos, las colonias protegidas.
El concepto presentado coloca los rasgos distintivos
de la promoción de la enfermedad en un marco basado
en la historia natural de la enfermedad. Es el primer
paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud
a un punto común de partida para su propia y específica
contribución al bienestar y salud del hombre. Sus
fundamentos descansan en la evaluación de la salud en
forma graduada y el concepto de que el alejamiento
de la salud hacia la enfermedad es un proceso que
involucra la interacción de agentes patógenos, el hom-
bre y las condiciones y características del ambiente. La
evolución de cada padecimiento específico del ser
humano, sigue un proceso más o menos constante,
que surge antes de que el hombre sea afectado, lo
cual puede llamarse historia natural del padecimiento.
Está claro que el conocimiento puede faltar en muchos
de los eslabones de causalidad y en los efectos que
contribuyen a una particular historia natural, pero la
aplicación práctica de medidas preventivas en uno u
otro nivel, no requiere esperar el total conocimiento de
todas las causas y sus efectos.
El esquema 2-4 se muestran las relaciones de las
prácticas de la medicina preventiva, la historia natural
de la enfermedad y los niveles de prevención. La sec-
ción de arriba (definición y práctica de la medicina
preventiva) indica la unidad básica de la práctica priva-
27
7
da y la salud pública. La parte central (historia natu-
ral de cualquier enfermedad) muestra la naturaleza de
los problemas que requieren atención. La parte inferior
(niveles de prevención) demuestra los puntos de ataque
posible para aquellos interesados en la medicina pre-
ventiva. El concepto epidemiológico que se muestra en
el esquema 2-4 revela un objetivo común de la salud
pública y de la práctica médica y dental y enfatiza la
necesidad de un equipo de trabajo en los servicios
de salud.
La historia natural de la sífilis y los nive-
les de prevención.
La compresión de las características biológicas del tre-
ponema, agente de la sífilis, y de las reacciones del
huésped humano, ha añadido mucho al conocimiento
del patrón de esta enfermedad, lo que ha contribuido a
su prevención y control. Sin embargo, para su erra-
dicación o su reducción a la mínima importancia
tanto en los EE.UU., como en todo el mundo, una con-
sideración sobre los relevantes factores del ambiente,
deben tomarse en cuenta.
Historia natural
El esquema 2-A, siguiendo el patrón del esquema 2-1
muestra la historia natural de la sífilis. El microorga-
nismo específico alcanza la órbita biológica del ser
humano a través de la interacción de una variedad de
factores del huésped y del ambiente durante el período
prepatogénico. Si el hombre se infecta o no, depende
de las características biológicas de este microorganis-
mo, de los hábitos y mecanismos de defensa del hom-
bre en relación con el tiempo, pero puede sobrevivir a
la congelación rápida de menos 76 grados centígrados
por casi un año. Este agente se encuentra infectante
por 26 horas en el material sifilítico de autopsia. Se
inmoviliza a 41 grados en 2 horas. El hombre es su
huésped obligado, y las infecciones experimen-tales
en animales no son persistentes. Este agente no ha
sido cultivado en medios artificiales. Estos hechos
tienen una directa relación con la conducta del microor-
ganismo en la naturaleza. En las treponematosis más
primitiva (frambesía, bejel y sífilis endémica) el micro-
organismo encuentra amplias condiciones favorables
para existir en la piel húmeda en las áreas tropicales y
se disemina por el estrecho contacto corporal como
enfermedad no venérea. Estas condiciones propicias
fueron negadas al treponema con el avance de la civili-
zación, la movilización a áreas menos húmedas y el
cambio en el tipo de ropa.
Bajo estas circunstancias, solo en las membranas
mucosas de los genitales y en la boca, existen condicio-
nes invariablemente encontradas que permiten la sobre-
vivencia del T. pallidum por largos períodos suficientes
para invadir los tejidos. Por lo tanto, estas característi-
cas determinar el reservorio de la infección, dictan el
modo de transmisión y materialmente afectan la inter-

acción huésped-parásito.
Factores ambientales. La influencia de uno o un
grupo de estos factores no puede ser medida con preci-
sión, pero hay poca duda que el ambiente, interpretado
ampliamente como se ha dicho aquí, juega un impor-
tante papel en la iniciación y perpetuación de la sífilis y
que los esfuerzos deben ser dirigidos hacia la mitiga-
ción de las fuerzas del ambiente si la prevención ha de
tener éxito. Algunos de estos factores son analizados en
los estudios cooperativos en el aspecto social y educa-
cional del control de enfermedades venéreas.
El ambiente socioeconómico y sus efectos en el
hombre. El efecto del ambiente ( geografía, tiem-
po, clima, etc.) en el huésped humano y su relación con
los microorganismos específicos, como ha sido
demostrado por Hudson, ha alterado las manifesta-
ciones de la enfermedad bajo diferentes condiciones
climáticas en tal magnitud, que los modelos clínicos
de la enfermedad relacionados con treponemas mor-
fológicamente indistinguibles, han recibido dife-
rentes nombres como sífilis endémica, frambesía,
bejel y mal del pinto.
Los elementos culturales en la existen-cia y disemi-
nación de las enfermedades venéreas en USA, discuti-
dos por Ennes y sus colaboradores, están señalados por
"contactos sexuales fugaces de variedad no comercial,
inestabilidad familiar, obstáculos para un matrimonio
temprano y en menor extensión por el alcoholismo y el
eroticismo de la propaganda americana". También exis-
ten "frustraciones que proceden de la falta de nivel
social acompañadas de desigualdades sociales y econó-
micas". Los aspectos éticos también tienen que ver
con la falta de un patrón ético sexual, Lo cual
"rompe el balance razonable entre los hechos de la vida
moderna y la sabiduría del pasado".
Poca duda existe de que la personalidad de un
individuo (factor del huésped) influye en su conducta.
La personalidad, es a su vez, el producto de muchas
presiones y circunstancias ambientales. Existe un
acuerdo general de que el ambiente social puede ser
conductor en forma particular de la infección. Por
ejemplo. El bajo ingreso, casa sin comodidades y una
inadecuada oportunidad de recreación, contribuyen a
la perpetuación de la sífilis en una comunidad. El
éxito de un control organizado en la comunidad de-
pende de la magnitud y accesibilidad de los servi-
dos de laboratorio, la extensión de la investigación de
contactos y a la aplicación de los procedimientos de
examen prenatal y prematrimonial.
Es un acuerdo general entre los responsables de los
estudios sociológicos citados arriba, que la prevención
y control dependen de una atención adecuada a las cau-
sas mencionadas previamente y la extensión de la edu-
cación higiénica general, educación sexual, al control
legal ba-sado en el reforzamiento legal de la represión
28
8
a la prostitución y más servicios accesibles de salud
pública. Se ha señalado que la educación higiénica
"es el primer campo de acción ya que la ignorancia es
significante en la predisposición a la infección" y que
"la ignorancia de la biología cuenta mucho en la enfer-
medad venérea". Los padres han sido indolentes en lo
que se refiere a estas responsabilidades y ellos mismos
no están informados. Las escuelas han sido negligentes
y deben tomar un papel más activo. Sin embargo, el
contexto de la educación sexual no es fisiológico o
mecanicista, sino que la educación para la salud y
las relaciones humanas tornan en cuenta el desarro-
llo físico, emocional y social..
Factores del huésped. Algunos de estos factores
han sido mencionados en conexión con los factores del
agente y del ambiente: hábitos, costumbres, actitudes,
desarrollo de la personalidad. Educación sexual, uso
de profilácticos, etc. El hombre es el único reservorio
de la infección sifilítica. En la naturaleza la sífilis se ha
encontrado solo en la especie humana. La infección
puede ser trasmitida artificialmente a ciertos anima-
les, pero muere espontáneamente sin trasmitida a
otros de su misma especie. El hombre, como reservo-
rio de la enfermedad, la trasmite a otros, dependiendo
de: 1) el resultado de la interacción complicada del
huésped-agente, 2) de los hábitos y costumbres del
huésped. En vista del hecho de que la viabilidad del
microorganismo depende de la humedad, la oportuni-
dad de exponerse a él dependen de la intimidad del
contacto, de la conducta sexual del huésped y de
los hábitos relacionados con la profilaxis. Cuando
las secreciones húmedas infectadas del huésped enfer-
mo entran en relación con el nuevo huésped, el micro-
organismo puede: 1) fallar en su acceso y anidamien-
to; 2) ganar acceso, anidar, multiplicarse y producir
una infección sin reacciones reconocibles temprana-
mente por la clínica (infección asintomática); o 3) ga-
nar acceso, anidarse, multiplicarse y producir las reac-
ciones características diagnosticables de la sífilis tem-
prana, período de patogénesis (interacción huésped-
agente.) Después de que el treponema ha penetrado y
se ha establecido en los tejidos hay reproducción en
el sitio de la inoculación; La diseminación desde la
puerta de entrada por medio de las vías linfática y
sanguínea ocurre en pocas horas, de manera que la
profilaxis en un lapso mayor que este tiempo, inclu-
so si esta llegara a la escisión del sitio de inoculación,
no prevendrá la enfermedad. La sífilis es una infección
generalizada casi desde el principio, siendo llevado el
microorganismo desde la puerta de entrada original
hasta todos los tejidos del cuerpo por medio de la co-
rriente sanguínea que actúa como transporte pasivo.
Así, es posible que el microorganismo sea trasmitido
a otro huésped por medio de una transfusión sanguínea
antes de que haya cualquier evidencia clínica o seroló-
gica de la infección en el donador infectado. La disemi-

nación del treponema por vía sanguínea durante esta
fase temprana del período de incubación, es probable-
mente la causa de todas las manifestaciones tard-
ías de la enfermedad.
Después de un período variable que va de 10 días a
10 semanas (promedio 3 semanas), la primera lesión
manifiesta de la enfermedad aparece; en el esquema
2-5 A se representa por una línea que alcanza el
horizonte clínico. Esta es la sífilis primaria y al tiempo
en que aparece el chancro las reacciones serológicas
son negativas. Es muy importante recordar no obstante
que en la mayoría de los casos la infección es seguida
de una reacción tisular en el sitio de la inoculación y
que las reacciones tisulares generalizadas usualmente
siguen a la diseminación del microorganismo, ambos
fenómenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a
ser notados. La infección puede progresar sin lesiones
demostrables. El mecanismo preciso que opera para
suprimir las lesiones visibles no está muy bien com-
prendido; puede depender de un solo factor o una com-
binación de factores, como la magnitud de la dosis in-
fectiva, el sitio de la inoculación, la edad del pacien-
te, la influencia de hormonas sexuales o el embarazo,
o la administración de penicilina durante el período
de incubación como profilaxis o como tratamiento para
cualquier otro padecimiento.
La leve, superficial y no destructiva lesión primaria,
se agranda y generalmente es seguida por una infla-
mación indolora en la región de los ganglios
linfáticos. Pronto, los anticuerpos pueden ser detecta-
dos en la sangre y las pruebas serológicas se tornarán
positivas. Sobre las 4 o 6 semanas o más, aún sin trata-
miento específico el chancro empieza a involucionar
espontáneamente, y los resultados de la diseminación a
través de la corriente sanguínea y la subsiguiente repro-
ducción del treponema se manifiesta con lesiones gene-
ralizadas en la piel y superficies mucosas: el brote se-
cundario. Durante este estado secundario pueden ocu-
rrir también reacciones moderadas caracterizadas por
malestar, linfadenopatía general y otras manifestacio-
nes de toxemia. Estas y las lesiones clínicas persisten
por un período variable de tiempo que va desde po-
cos días hasta varios meses y que a su vez desaparecen
espontáneamente como se muestra en el esquema 2-5 A
por la línea que cae abajo del horizonte clínico. Estas
lesiones tempranas de la sífilis están caracterizadas por
una reacción tisular y la presencia de grandes cantida-
des de T. pallidum; son superficiales, no son destructi-
vas, altamente infecciosas y por lo común curan sin
dejar cicatriz. Con la curación los treponemas desapa-
recen generalmente tanto de la piel como de las muco-
sas.
Después de esto, un período indeterminado de la-
tencia clínica (desde semanas hasta años) sigue sin
signos exteriores de infección durante este período el
individuo infectado es reconocido como sifilítico solo
29
9
por medio de una reacción serológica positiva. El per-
íodo de latencia puede ser interrumpido durante los
primeros años por la recurrencia de lesiones con
recaída secundaria o recurrencia en la piel, en las
membranas mucosas, en los ojos y en el sistema ner-
vioso central. Después de un período impredecible de
años, las reacciones tisulares no infecciones, tardáis
pueden ocurrir en la membranas mucosas, el siste-
ma nervioso, cardiovascular y otros sistemas. La agre-
sión del treponema por una y la resistencia del hués-
ped.
La lucha biológica durante años puede terminar en
una relación más o menos simbiótica entre los dos orga-
nismos, como resultados de que en una gran pro-
porción de casos la salud del hombre no es afectada.
Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para
mejorar las oportunidades del huésped puesto que no es
posible predecir en cual dirección va a cambiar el ba-
lance de fuerza opuestas, Así la relación agente-
huésped puede terminar en una "cura espontánea ";
o en sífilis con un resultado positivo de las prue-
bas.
En el estudios de las sífilis no tratada, de Oslo,
Noruega, una alta proporción de sifilíticos no pre-
sentaron signos serios de la enfermedad, pero 30%
mostraron las manifestaciones tardías en los sis-
temas cardiovascular y nervioso y un 10.8% murieron
como consecuencia de la enfermedad. Además la
tasa de recaídas secundarias fue alta (25%) e induda-
blemente se produjeron muchos casos de sífilis conyu-
gal y congénita.
No hay inmunidad natural del hombre en relación
con las sífilis. El huésped reacciona a la presencia del
microorganismo desarrollando un estado de inmunidad
adquirido o resistencia, que influye en la curación es-
pontánea de las lesiones recientes, lo protege contra la
introducción de nuevos microorganismo, resistente la
agresividad en grados variables de la microorganismo
presentes en los tejidos y en el 70% de los casos
aproximadamente, mantiene la latencia clínica du-
rante toda la vida (incluyendo las curas espontáneas.)
Hay alguna evidencia de que factores como el sexo,
embarazo raza y constitución afectan la relación hués-
ped-parásito.
La transmisión de la sífilis depende de ciertas con-
diciones de la reacción agente-huésped, de la satisfac-
ción de los requerimientos biológicos del microorga-
nismo y de ciertos hábitos y costumbres del hués-
ped. Por lo tanto. Para la transmisión es necesario que:
1) el microorganismo escape del huésped infectado en
número suficiente, 2) sea transmitido apropiadamente
bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento
biológicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de
entrada apropiadas en el nuevo huésped, las superficies
húmedas proporcionan canales por los cuales escapa el
microorganismo y el contacto íntimo, usualmente el

coito, ofrece las condiciones necesarias para condu-
cirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo
huésped. El microorganismo recientemente im-
plantado se establece bajo las condiciones de
humedad y calor que duren el tiempo suficiente
para permitir las penetración de las barreras del hués-
ped.
Las lesiones húmedas infecciosas están presente
solamente durante la sífilis primaria, secundaria y re-
caídas. Los líquidos del cuerpo y las secreciones
(saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilíticas
en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados
experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado
que contienen microorganismos durante los períodos
recientes de la sífilis cuando las lesiones están presen-
tes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios
tardíos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un
portador pasivo de los microorganismos y parece ser
infectiva principalmente durante el período de incuba-
ción y mientras las lesiones primarias y secundarias
están presentes. Actualmente, la explicación aceptada
de la infección in útero es circulación con transferen-
cias del microorganismo al feto.
La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) dura-
ción de la infección, 2) presencia de lesiones húme-
das, 3) infectividad de las secreciones, 4) los re-
servorios tisulares del microorganismo, 5) contac-
to íntimo con suficiente número de microrganismos y
6) puertas de entrada accesibles en el individuo suscep-
tible que satisfagan los requerimiento biológicos
del microorganismo.
iveles de prevención
Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal co-
mo deben aplicarse durante la historia natural de la
enfermedad. Las múltiples causas que contribuyen en
la historial natural de la sífilis, hacen necesario que
se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto
antes, como después de que la patogénesis se inicia
en el individuo. Es necesario que a acción preventiva se
dirija contra en agente, el huésped y el medio ambiente
en cada uno de los niveles de prevención, hasta
donde nuestros conocimientos lo permitan.
Promoción de salud. Como en otras enfermedades,
las medidas de promoción de la salud, pueden tener un
efecto específico sobre la sífilis. Pero son realizadas
para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la
educación sexual tienen un efecto general favoreciendo
el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la
salud. Específicamente, deben tener un efecto sobre la
exposición a la sífilis.
Protección específica. La profilaxis, exámenes
prenatales y lucha contra la prostitución comerciali-
30
10
zada tienen un efecto protector y constituyen las úni-
cas medias disponible en ausencia de medios de vacu-
nación.
Diagnóstico temprano y tratamiento opor-
tuno. El diagnóstico temp r ano y el tr atamiento
op ortuno han sido los principios básicos del con-
trol de la sífilis durante muchos años. Los procedi-
mientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B.
Limitación de incapacidades. Las medidas de
búsqueda de casos de sífilis latente llevan muchas per-
sonas a tratamiento, lo cual asegura la prevención de
la incapacidad y aún de limitaciones, en caso de sífilis
terciaria avanzada.
Rehabilitación. La ceguera sifilítica y los pacien-
tes luéticos con enfermedades cardíacas o paráli-
sis no están ahora en una situación sin esperanza, si en
este nivel se aplica la prevención de la invalidez
total.
Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca
del control de la sífilis. Existe un considerable opti-
mismo respecto a su posible eliminación, pero muchas
lagunas en el conocimiento aún de tienen el camino
hacía la completa erradicación de la enfermedad. Por
ejemplo, el T. pallidum aún no ha sido cultivado en
medios artificiales; no hay elementos inmunizantes;
pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen
a la historia natural de las infecciones no tratadas, la
duración de la infecciosidad, los mecanismos de inmu-
nidad, los mecanismos de infección en útero, la se-
lectividad del microorganismo para ciertos tejidos o
la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las
pruebas serológicas.
Además, para aquellos que suscriben que el concep-
to de que la frambresía, el bejel, el pinto, etc., son enti-
dades clínicas de la misma enfermedad, -el punto
de vista de la treponematosis emitida por Hudson
y otros es "una ilusión esperar una civilización libre
de sífilis, mientras la frambesía permanezca rampante
en el mundo".
Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la
existencia de sífilis incontrolada en muchas áreas
locales, son amplias advertencias de que la vigilancia
no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las
fuerzas del control de la sífilis para solucionar estos
problemas en todas partes del mundo y continuar la
vigilancia, especialmente en las áreas de más riesgo
potencial.
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36
Capítulo 2

Conceptos de causa

I Definción

Ciertos eventos o circunstancias tienden a seguir a otros en el tiempo. Al-

gunas de estas asociaciones cronológicas tienen cualidades que con-
ducen al observador a referirse a ellas como asociaciones entre causa y
efecto, tomándose al evento o característica que aparece primero como la
causa del evento o característica que aparece más tarde. La repetida obser-
vación de una secuencia de eventos, o de circunstancias, permite suponer
que es probable que un efecto determinado aparecerá a continuación de una
causa determinada. Sin embargo, como indicó .Hume: 17' " No somos capa-
ces, muchas veces, de descubrir algún poder o conexión necesaria, alguna
cualidad que ligue el efecto a la causa y haga que el uno sea consecuencia
infalible de la otra. Sólo encontramos que en verdad un evento, de hecho,
sigue al otro."
Entonces, ¿qué es' lo que nos induce a pensar que ciertas relaciones son
causales? La palabra causa es un nombre abstracto y, como la palabra
belleza, tendrá diferentes significados en contextos diferentes. Ninguna
definición será igualmente apropiada para todas las ramas de la ciencia.
La epidemiología persigue el propósito práctico de descubrir relaciones que
ofrezcan posibilidades para la prevención de la enfermedad y para este
propósito, se puede definir una asociación causal corno la existente entre
dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o
en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. En ciertos casos, se

37
 2

debe suponer la posibilidad de alteración y se puede justificar la clasifi-

cación presuntiva de una asociación como causal. La genética humana es
una ciencia basada enteramente en asociaciones que pueden ser clasificadas
como causales sólo de manera presuntiva. Sin embargo, la idea de altera-
bilidad es un componente básico de los conceptos epidemiológicos de
causalidad.

TIPOS DE ASOCIACIO

Para comprender las derivaciones del uso del término asociación causal, es ne-
cesario describir algunas de las maneras como pueden relacionarse las categor-
ías de eventos o circunstancias. Por "categoría" de cosas se comprende todas
las que posean las características específicas que permiten que se las clasifique
juntas; por ejemplo, diabéticos, que engloba a todas las personas con diabetes,
o defunciones, que es distinto de la muerte de un individuo. En su relación
recíproca, dos categorías pueden estar:

A. No asociadas estadísticamente (independientes)

B. Asociadas estadísticamente
1. Asociación no causal (secundaria)
2. Asociación causal
a) Indirecta
b) Directa
Esta clasificación ilustra una progresión frecuente en la investigación de
una relación, desde la demostración de la existencia de asociación esta-
dística, hasta la demostración de que la asociación es causal y, por último,
hasta la comprobación de que es una causa directa.
Asociación estadística
Si u n a ca te go r ía d e e ve nto s aco nt ece e n u na c ie r ta p r o p o r c ió n X d e
u n grupo de personas, y otra categoría en una proporción y, lo s d os
tipo s de eventos irán juntos en algunos miembros del grupo, en una pro-
porción que en realidad es igual al producto XY d e las dos proporciones
sep arad as. Cuando una de estas categorías es una enfermedad y la otra un
atributo experiencia del hombre, habrá un número de individuos que
presenten tanto la experiencia como la enfermedad. Si bien, en un sentido
no técnico, la enfermedad y la experiencia están asociadas en dichos indi-
viduos, esto n o e s e v i d e n c i a d e a s o c i a c i ó n e s t a d í s t i c a . L a a s o -
c i a c i ó n e s t a d í s t i c a , o simplemente la asociación quiere decir que la pro-
porción de individuos que presentan ambos eventos es significativamente
más alta, o bien significativamente más baja, que la proporción que se

38
 3

predice a base de la consideración simultánea de las frecuencias separa-

das de ambas categorías.
Si bien el contenido del último párrafo es bastante obvio, no debería igno-
rarse su principal corolario. La asociación estadística se establece para
categorías y no para circunstancias individuales. Por ejemplo, supongamos
que 100 personas son inoculadas con una vacuna contra cierta enfermedad
infecciosa y que 100 personas que no se pueden diferenciar del primer
grupo reciben un sustituto innocuo. Durante una epidemia subsiguiente, a
pesar de que los dos grupos tuvieron similar exposición al riesgo, 20 de las
personas vacunadas y 50 de las no vacunadas contrajeron la enfermedad.
Puesto que es improbable que esta diferencia sea debida al azar, podemos
decir que existe una asociación estadística entre la vacunación y el hecho
de permanecer libre da la enfermedad y, en vista de los criterios que se
tratarán más adelante, que esta asociación es probablemente de tipo cau-
sal. Sin embargo, no es posible decir que la vacunación determinó que
todas las personas de la serie vacunada permanecieran libres de la enferme-
dad, puesto que hubieron casos de personas no vacunadas que no la con-
trajeron. Dentro del marco de estos resultados, aun es posible que hubie-
ran personas que contrajeron la enfermedad a causa de la vacunación, aun
cuando la tendencia general fue en la dirección opuesta.
Por supuesto, la información sobre una experiencia de grupo podría suge-
rir la probabilidad de la existencia de asociación causal en un caso indivi-
dual. Cuanto mayor es la asociación entre las dos categorías de eventos, reve-
lada por la experiencia de grupo, hay mayor posibilidad de que la suposición
sobre la existencia de una asociación causal en un caso específico sea correcta.
Así, la frecuencia de la enfermedad en la serie no vacunada hubiera sido 99
por ciento y en la serie vacunada hubiera sido uno por ciento, habría habido
una probabilidad muy alta de que la ausencia de la enfermedad en cualquie-
ra de los individuos vacunados hubiera sido debida a la vacuna. En tales
circunstancias, es probable que fuera correcto afirmar que la ausencia de
enfermedad en un determinado individuo estuvo relacionada causalmente
con la vacunación. La validez de la afirmación depende, sin embargo, de la
experiencia total y no de cualquiera observación hecha en el citado individuo
(observación diferente del hecho de que él fue uno de los vacunados que
permaneció libre de la enfermedad).
Asociación causal y asociación no causal
Sólo una minoría de las asociaciones estadísticas son causales en el sentido de
la definición, que requiere que el cambio en uno de los participantes en la aso-
ciación determine alteración del otro. El gran número de asociaciones es-
tadísticas que no satisfacen este requisito son descritas, algunas veces, co-

39
 4

mo asociaciones secundarias. Las asociaciones estadísticas no causales son,

generalmente, el resultado de la asociación de ambas categorías de eventos
con una tercera. Por ejemplo, si la categoría A está asociada causalmente
tanto con la categoría B como con la categoría C (esto es, A precede tanto a
B corno a C e influye sobre ellas )., B y C también estarán asociadas es-
tadísticamente. Sin embargo, la asociación entre B y C no es causal, ya que
no existe la posibilidad de alterar C por medio de la manipulación de B,
ni de alterar B por la manipulación de C. Este tipo de asociación es
común. Por ejemplo, se ha notado que la inyección de neoarsfenamina (B) en
consultorios externos para enfermedades venéreas está asociada con la apa-
rición de ictericia, la ictericia salvarsánica (C). Como el nombre lo indica,
por un tiempo largo, el medicamento fue considerado como la causa de la
ictericia, hasta que se descubrió que la asociación era el resultado de la aso-
ciación causal tanto de la ictericia como de la inyección de neoarsfenamina con
un tercer factor, el tratamiento de la sífilis (A).
'Una vez que se ha demostrado que existe asociación estadística ¿cómo se
puede determinar si ésta es causal o no?, esto es, ¿se afecta B si se altera A? El
procedimiento más satisfactorio es la experimentación directa. Este procedimiento
suele estar al alcance del laboratorista, pero rara vez está al alcance del epide-
miólogo. Más aún, en ciertas asociaciones, la causa supuesta puede no ser sus-
ceptible de manipulación; si bien el conocimiento de si la relación es causal,
o no, podría en este evento ser de poco valor inmediato, pudiera ser impor-
tante desde el punto de vista del desarrollo del conocimiento acerca de en-
fermedad.
A falta de datos experimentales, tres tipos de consideraciones son útiles para
diferenciar las asociaciones epidemiológicas causales de las secundarias:
1. Secuencia en el tiempo. Para que una relación sea considerada causal,
los eventos que se consideran causantes deben preceder a los que se
piensa que son efectos. Cuando no se puede determinar con precisión la
secuencia de eventos (situación frecuente en las enfermedades crónicas),
por lo menos debe existir la posibilidad de dicha secuencia.
2. Firmeza de la 'asociación. Cuanto mayor sea la firmeza de la asociación
entre dos categorías de eventos, es más probable que dicha asociación sea
causal (por ejemplo, cuanto más alta sea la razón de incidencia de B des-
pués de A, sobre incidencia de B sin A) . Si la causa sospechada es una
variable cuantitativa, la existencia de una relación entre la dosis y la res-
puesta (esto es, una asociación en que la frecuencia del efecto aumenta
a medida que se incrementa la exposición a la causa), generalmente se
considera como manifestación de una relación causal, aunque aun en
una relación causal dicha asociación puede no existir en todos los nive-
les de exposición a la causa.

40
 5

3. Relación con el conocimiento existente. Aquí entran en juego varias considera-

ciones:
a) Una hipótesis causal basada en evidencia epidemiológica es apoyada por
el conocimiento de un mecanismo celular, o subcelular, que la hace
razonable a la luz del conocimiento existente en las ciencias pertinentes.
A falta de este apoyo, por lo menos debe existir la creencia de que
dicho mecanismo es posible.
b) Está en favor de una hipótesis causal la evidencia de que la distri-
bución de la enfermedad en una población es similar a la distribución
del supuesto factor causal. La presencia de grandes discrepancias entre
los dos patrones, no explicables en términos de otros factores causales,
tiende a debilitar la fuerza de una hipótesis causal.
c) Puede ser pertinente la evidencia obtenida por medio del proceso de
exclusión. Cuanto mayores hayan sido los esfuerzos para encontrar
explicaciones no causales de una asociación, si estos esfuerzos no han te-
nido éxito, más inclinado se está a creer que la asociación es causal.
En ausencia de experimentación directa, la calificación de una relación como
causal no es fácil ni objetiva. Son frecuentes las diferencias de opi-nión
resultantes de la colección de datos y de la interpretación subjetivas. Se re-
comienda cautela al suponer que una relación es causal; en ocasiones, sin
embargo, dicha cautela se exagera al extremo de no reconocer la reali-
dad. Como dijo Thoreau: 367 "Alguna evidencia circunstancial es muy contundente,
como cuando se encuentra una trucha en la leche." Cuando la obtención de
la evidencia experimental es impráctica, o no es ética, se llega a un punto,
en la acumulación de pruebas, en que es más prudente actuar sobre la base
de que la asociación es causal y no esperar a conseguir ulterior evidencia.
Si existiera controversia o discusión, ésta debería centrarse sobre la deci-
sión a la que lleva el punto alcanzado, y no sobre la pregunta imposible
de responder de si se ha "probado" la hipótesis causal o no.
Asociación causal directa e indirecta
Al comienzo de la sección anterior (pág. 17 ), mencionamos una asociación
estadística, entre dos categorías de eventos, que era explicable en términos de
la asociación de ambos con una tercera categoría. Debe distinguirse este
tipo de asociaciones, de otras asociaciones causales en las cuales una tercera
variable ocupa una etapa intermedia. Así, si A está causalmente relaciona-
da con D (siendo A la causa y D el efecto) y D está causalmente relacionada
con B (D la causa, B el efecto), habrá una relación causal entre A y B, aun-
que se dice que la asociación es indirecta. Por ejemplo, el tratamiento de
la sífilis, de por sí, no produce ictericia, pero es uno de los factores asocia-
dos con el uso de jeringas no limpias. Ulterior investigación de la ictericia sal-

41
 6

varsánica indicó que el componente "jeringa no limpia" era responsable de la

ictericia y no el tratamiento de la sífilis. Sin embargo, como un cierto número
de casos de ictericia presumiblemente no se presentarían si no se tratara la
sífilis, la asociación entre el tratamiento de la sífilis y la ictericia es cau-
sal, aunque en forma indirecta.
La distinción entre relación causal directa y relación causal indirecta es
relativa. Las limitaciones de nuestros conocimientos pueden hacer que
nos parezca directa una relación que, en realidad, es indirecta. En el ejem-
plo anterior, la asociación de ictericia con el tratamiento de la sífilis era
indirecta y la asociación de ictericia con jeringa no limpia era directa. Sin
embargo, ulterior investigación reveló que la ictericia estaba asociada no con
jeringas "sucias" per se, sino con la inyección de pequeños restos de suero
humano asociado con el uso de las jeringas no limpias. Este descu-
brimiento determinó un cambio del nombre del padecimiento que se llamó
entonces "hepatitis por suero." Sin embargo, posteriormente se encontró que la
ictericia estaba asociada directamente, no con el suero, sino con la presen-
cia del virus de la hepatitis en el suero. Así, en el presente, una asociación
con el virus es directa y la asociación con el suero es indirecta. Futuros
estudios podrían, algún día, revelar qué atributos específicos o componen-
tes moleculares del virus podrían ser considerados factores cau-sales más
directos. El conocimiento de los factores causales nunca será refinado hasta
el punto en que sea posible decir que ésta es la asociación directa última y
que no intervienen otras asociaciones.
La significación práctica de las asociaciones causales en el desarrollo de los
programas preventivos no depende necesariamente de qué tan direc-tas
sean. Primero, puede que no se hayan identificado todavía asociaciones
más directas y, por consiguiente, no haya otro camino que hacer uso de
las asociaciones obviamente indirectas en los programas preventivos. Por
ejemplo, el conocimiento de la asociación entre ausencia de escorbuto y dietas
con contenido de frutas frescas y legumbres, fue puesto en uso práctico
centenares de años antes del aislamiento de la vitamina C. La prevención de la
viruela ciertamente precedió por casi 200 años a la virología moderna.
Segundo, las causas más directas, aunque conocidas, pueden no ser sus-
ceptibles de alteración económica, en tanto que las indirectas sí pueden serlo.
Por ejemplo, las medidas preventivas contra la hepatitis por suero están
dirigidas contra la deficiente higiene de las jeringas y no específicamente hacia
la remoción del virus de la hepatitis. Varios decenios después del descu-
brimiento de los microorganismos asociados con las enfermedades entéri-
cas, las medidas preventivas, por lo menos en los Estados Unidos de Améri-
ca y en Europa, están orientadas principalmente hacia la provisión de agua
y alimentos limpios y no contra microorganismos específicos.

42
 7

LA RED DE LA CAUSALIDAD
Se han estudiado los tipos de asociación que pueden existir entre dos
categorías de eventos. En realidad, los hechos nunca dependen de causas
únicas. El concepto de "cadenas de causalidad," aunque común, tiene el
defecto de la simplificación excesiva. En la figura 2 se muestran algunos de
los componentes que entran en la asociación causal entre tratamiento para
la sífilis y hepatitis. Cuando se piensa que sólo se muestran algunos de los
componentes principales; que éstos están indicados como clases amplias de
eventos y no como eventos menores múltiples integrantes de cada clase; que
cada componente mostrado es en si el resultado de una compleja genea-
logía de antecedentes, y que no se muestra la miríada de efectos de estos
componentes, diferentes de aquellos que contribuyen a la aparición de la
ictericia, entonces es evidente que las cadenas de causalidad representan
sólo una fracción de la realidad y debe considerarse toda la genealogía más
propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda más
allá de nuestra comprensión.
Afortunadamente, para poner en ejecución medidas preventivas, no es nece-
sario comprender los mecanismos causales en su integridad. Aun el cono-
cimiento de un pequeño componente puede permitir algún grado de preven-
ción.
El concepto del mecanismo de cadena es que muchas variables pueden estar
relacionadas con un efecto individual por medio de un mecanismo directo
-indirecto en el cual C está causalmente unido a D, D a E, E a F y así
sucesivamente hasta que, finalmente, tal vez Q juegue una parte impor-
tante en el desarrollo de la enfermedad. Se puede notar que muchas varia-
bles, aparte de aquellas que están directamente en la cadena, entran en la
genealogía en cada eslabón de la cadena. Consecuentemente, cuanto más
larga es la cadena más débil es la asociación. Le prevención eficaz de la
enfermedad depende del hallazgo de un elemento de la cadena que pueda
ser eliminado y que esté suficientemente cerca de Q, en el mecanis-mo, de
modo que su eliminación produzca sobre Q un efecto sustancial. Así, en
las clínicas de enfermedades venéreas, se puede prevenir la inyección
del virus de la hepatitis en diferentes puntos de la cadena; donde quiera
que se rompa la cadena se prevendrá la enfermedad, aunque no se haya
intentado, por ejemplo, alterar el estado de inmunidad del paciente suje-
to a tratamiento.
El efecto que la eliminación de Q tendrá sobre la incidencia total de la
enfermedad dependerá de la importancia relativa de Q con respecto a
otros factores, originados en fuentes independientes, también relaciona-
dos causalmente con la enfermedad. El efecto de estas variables independien-
tes puede considerarse como aditivo; la eliminación de cualquiera de ellas pue
-de tener un efecto apreciable sobre la frecuencia de la enfermedad, pero,

43
 8

44
 9

sin embargo, permanece el efecto de los otros factores. Por ejemplo, la

eliminación de la hepatitis asociada con el uso de jeringas no limpias
durante el tratamiento de la sífilis tendrá sólo efectos muy indirectos sobre la
enfermedad originada en otra fuente, tal como transfusiones sanguíneas.
CAUSALIDAD Y PREVECIO
Se puede pensar que la etiología de una enfermedad tiene una secuencia
que consta de dos partes: 1) eventos causales que ocurren antes de cual-
quiera respuesta corporal inicial, y 2) mecanismos intra corpóreos que
conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones características
de la enfermedad. Por ejemplo, pudiera ser que los rayos ionizantes, al
penetrar en una célula de la medula ósea, produjeran una mutación espe-
cífica, en una proporción muy alta de casos y, que, si las circunstancias
fueran apropiadas para la reproducción de la célula alterada, el paciente
desarrollará leucemia. Así, podemos describir la secuencia etiológica como 1)
la serie de eventos previos que pusieron los rayos ionizantes en contacto con
una célula susceptible de la medula ósea, seguida por 2) la serie de even-
tos iniciados con la mutación y terminados con la muerte del paciente.
Esta simplificación permite reconocer que la prevención, y por lo tanto
la epidemiología, está interesada predominantemente en aquellas sucesio-
nes de eventos que permiten a tipos específicos de individuos exponerse a
tipos específicos de ambientes, mientras que la terapéutica está interesada
en los mecanismos corporales que finalmente dan como resul-tado los
síntomas y signos manifiestos de la enfermedad. Esta distinción puede
llevar a que los practicantes de la epidemiología difieran de los practi-
cantes de la terapéutica en lo que respecta al concepto de lo que constitu-
ye una importante asociación causal. Por ejemplo, el terapeuta puede estar sa-
tisfecho con saber que la deficiencia de una secreción pancreática es una
importante causa de la diabetes mellitus, puesto que si se remedia esta defi-
ciencia se modifican significativamente los síntomas de la enfer-medad. Sin
embargo, para propósitos de prevención es pertinente conocer la causa de la
deficiencia pancreática.
Si el conocimiento de las asociaciones causales se busca predominante-
mente por su aplicación práctica, es deseable también determinar otro as-
pecto: los efectos colaterales de la alteración de la causa. Porque así como
cualquier efecto tiene causas múltiples, se puede esperar que la alteración
de cualquiera causa tenga efectos múltiples, además del que se busca, y
en cualquier programa de prevención debe cuidarse que los efectos colate-
rales producidos por la alteración de la causa sean aceptables. En la pre-
vención de la fiebre tifoidea, por ejemplo, un ligero sabor a cloro en el

45
 10

agua de suministro público es, aparentemente, un precio aceptable por

verse libre del peligro de la fiebre tifoidea, pero, en cambio, los habitan-
tes de muchas comunidades han expresado su opinión en el sentido de que
la pronosticada reducción de la caries dental no justifica los supuestos
riesgos que podría acarrear la fluoración de los suministros de agua.
Sin embargo, es importante conocer las asociaciones causales que no
ofrecen posibilidades preventivas ya sea porque la causa es inalterable o
porque los efectos colaterales son inaceptables. Dicho conocimiento per-
mite planear estudios más efectivos enfocados hacia la identificación de
asociaciones causales que sí ofrezcan posibilidades preventivas. Por ejem-
plo, el conocimiento de la asociación entre la edad y las tasas de enferme-
dad es un requisito básico para los estudios epidemiológicos de las enfer-
medades crónicas, aunque dicha asociación carezca de aplicaciones pre-
ventivas.

46
 ¿QUÉ EXPLICA LA SALUD PÚBLICA? U LLAMADO PARA LA TEORÍA
EPIDEMIOLÓGICA.*
Nancy Krieger y Sally Zierler.

Sr Jordan: ¿No hay nada que no sea prosa o verso?

Maestro de filosofía: No, señor, ¡lo que no es prosa, es verso! Y lo que no es verso es
prosa.
Sr Jordan: Y cuando una habla, ¿qué es?
Maestro de filosofía: prosa.
Sr Jordan: ¿Cómo? Cuando yo digo, Nicola, tráeme mis pantuflas y mi gorro de dormir,
es eso prosa?
Maestro de filosofía: Si señor.

epidemiológica es relativamente reciente. Cuando

L a epidemiología es una ciencia sumamente
ambiciosa. Provee las bases para entender y
alterar los patrones sociales de salud y enfermedad.
Estos patrones reflejan una interacción compleja de
la experiencia social y biológica de la gente. Esta
interacción integra la riqueza y pobreza de la vida
humana con los mecanismos de la patogénesis de
las enfermedades. Entender esta interacción es el
reto fundamental que encaran los epidemiólogos.
Puesto que nuestro trabajo es explicar qué es lo
que le da forma a los patrones de enfermedad más
que explicar qué es lo que hace que un individuo
enferme, nosotros tenemos que pensar conciente-
mente sobre estos lazos. A tal pensamiento podría-
mos llamarle la materia de la teoría epidemiológi-
ca.
A pesar que la teoría epidemiológica conduce
mucho del trabajo que hacen los epidemiólogos,
nosotros rara vez lo reconocemos como tal. A lo
que nosotros actualmente llamamos teoría en epi-
demiología , típicamente se refiere a estudiar meto-
dología. La comunicación de nuestras ideas es
explícita sobre los sustentos metodológicos de
nuestros diseños de estudio y análisis. Distingui-
mos múltiples formas de error que podrían explicar
nuestros resultados. Asumiendo que el papel del
error no es muy grande, explicamos nuestros
hallazgos a la luz de otros conocimiento sobre pro-
cesos biológicos, y a veces sociales. Pero ¿dónde
mencionamos explícitamente la teoría usada para
entender la interacción entre procesos biológicos y
sociales que dan forma a la salud pública?
La poca atención de nuestra disciplina a la teoría
la epidemiología fue pensada por primera vez co-
mo una disciplina definida concientemente en los
albores del siglo 20 , el primer profesor de epide-
miología Wade Hampton Forst, insistió en la nece-
sidad de desarrollar teorías que explicaran la distri-
bución de la enfermedad en poblaciones. Alejándo-
se del enfoque usual de la historia natural de la
enfermedad en individuos, en 1927 él argumenta-
ba:
“En la búsqueda de hechos sobre la distribución
de la enfermedad, el propósito es siempre llegar a
un mejor entendimiento de su naturaleza, fuentes,
medios de dispersión y eventualmente su control.
Esto implica que los hechos deben estar relaciona-
dos unos con otros de una manera ordenada a fin
de establecer una teoría o filosofía de la enferme-
dad…”
Llamados semejantes para elaborar teoría epide-
miológica se hicieron en los 1930´s en dos textos
destacados: “Epidemics and Crowd Diseases: An
Introduction to the Study of Epidemiology de Ma-
jor Greenwood y Salud y Ambiente de Edgar Sy-
denstricker. Estos trabajos, sintetizando el conoci-
miento epidemiológico de la época, subrayaron la
importancia de las desigualdades sociales como
determinantes de la enfermedad en conjunción con
los factores biológicos.
En contraste con estos investigadores, los epide-
miólogos actuales enfatizan acercamientos creati-
vos y efectivos para modelar la causación y expli-

Epidemiology, 7 de enero de 1997 pp 107-109

Traducción: Rafael González Guzmán, Profesor del Depto. de Salud Pública, Facultade de Medicina, UNAM.
47
car los efectos del error. Estos acercamientos han
sido interpretados como la sustancia de nuestro
campo. De manera notable, como otros han co-
mentado, nosotros rara vez nos preguntamos:
¿cuáles son las bases ideológicas y teóricas para
conceptuar y articular explicaciones con sentido de
la salud poblacional?
Teoría epidemiológica vs teorías de la cau-
sación y el error.
Nosotros creemos que es útil distinguir tres contex-
tos para la teoría en nuestro campo: (1) teorías epi-
demiológicas que enmarquen nuestras preguntas
etiológicas, (2) teorías causales que forman la base
de los modelos matemáticos de la causación de la
enfermedad, y (3) teorías del error que influye en
nuestros diseños de estudio, análisis e interpreta-
ción.
¿Qué queremos decir por teorías epidemiológicas
vs teorías de la causación y el error? Por teorías
epidemiológicas, nosotros nos referimos a ideas
interconectadas acerca de qué explica la salud po-
blacional. Estas teorías, por definición, incorporan
parámetros sociales y biológicos. Ellas organizan
un complejo cuerpo de conocimientos en interrela-
ciones coherentes entre las enfermedades resultan-
tes y hacen explícitos sus supuestos filosóficos e
ideológicos sobre porqué, en palabras del notable
epidemiólogo británico Goeffrey Rose, algunas
poblaciones –y no simplemente algunos individuos
– están más enfermas que otras. Ejemplos de tales
teorías incluyen la biomédica, del estilo de vida,
cultural, conductual y de producción social de la
enfermedad.
Alternativamente, por teorías de la causación,
nosotros nos referimos a ideas interconectadas que
explican las relaciones entre causa efecto. Estas
relaciones típicamente se expresan en la forma de
modelos esquemáticos o matemáticos que son usa-
dos en muchas disciplinas. Ejemplos de construc-
ciones teóricas relevantes de estos modelos inclu-
yen causas necesarias, suficientes y componentes y
los efectos aditivos y multiplicativos. Por teorías
del error, nosotros nos referimos a ideas interco-
nectadas que explican la distribución del error en el
diseño, conducción y análisis en estudios científi-
cos. Sus conceptos teóricos operativos incluyen
sesgos de confusión, selección e información, mala
clasificación y error aleatorio. La aplicación de
estas teorías de la causación y el error en la investi-
gación epidemiológica, constituye el núcleo meto-
48
dológico de nuestra ciencia.
Porqué es importante la teoría epidemioló-
gica.
A continuación ofrecemos el siguiente ejemplo
para ilustrar la importancia de la teoría epidemioló-
gica. Contrastemos dos teorías distintas –estilo de
vida y producción social de la enfermedad- como
marcos para generar hipótesis tocantes a una sim-
ple pregunta: ¿qué explica la distribución de la in-
fección por virus de la inmunodeficiencia/SIDA?
La teoría de estilos de vida explica los determi-
nantes de la ocurrencia de la enfermedad en la po-
blación como conjuntos de factores conductuales o
culturales que están distribuidos entre las poblacio-
nes. Esta teoría ha dominado la investigación en
VIH, así como gran parte de la agenda de la Salud
Pública para la prevención de la transmisión del
mismo. El primer reporte del Centro de Control de
Enfermedades (CDC) de la supresión inmune que
posteriormente sería llamada SIDA propuso la si-
guiente hipótesis basada en el estilo de vida: “El
hecho de que esos pacientes fueran todos homo-
sexuales sugiere una asociación entre algún aspec-
to de un estilo de vida homosexual o una enferme-
dad adquirida a través de contacto sexual y neu-
monía por Pneumocystis en esta población”. Otros
factores de riesgo de estilo de vida mencionados en
la literatura son “promiscuidad”, uso de drogas
inyectables, prostitución, o en el caso de mujeres
que no caben en estas categorías, ser “compañeras
sexuales de” hombres que están dentro de los gru-
pos de riesgo de VIH. Actualmente, aunque el
término “estilo de vida” pueda usarse, rara vez la
teoría del estilo de vida es mencionada como tal.
Expertos en otras disciplinas, sin embargo, explíci-
tamente identifican la teoría de los estilos de vida
como un marco conceptual importante que dirige
el conocimiento epidemiológico acerca del VIH:
¿Qué significa establecer el estilo de vida como
una explicación para la distribución del VIH en y
entre poblaciones? El estilo de vida implica que los
individuos elijen entre distintas opciones, y que
estas elecciones son posibles de cambiar si se otor-
ga un incentivo suficiente. La prostitución, por
ejemplo, es tratada como una actividad que las mu-
jeres adoptan para dedicarse a ella, aunque la moti-
vación para hacer tal elección es raramente señala-
da (a veces implícitamente se dice que es un hábito
o un deseo por “dinero fácil”). Así, las ideas expli-
cativas interconectadas llamadas teoría del estilo
de vida establecen: (1) los individuos escogen for-
mas de vivir que tienen consecuencias en la salud;
(2) lo que los epidemiólogos miden en un nivel
poblacional son agregados de estas elecciones indi-
viduales, y (3) intervenciones individualizadas pue-
den alterar la distribución de estas elecciones y en
ultima instancia la enfermedad. Estos supuestos no
establecidos, pero poderosos, son frecuentes en la
literatura epidemiológica en VIH (y en otras enfer-
medades). Los investigadores basan sus hipótesis
de estudio, diseños e interpretaciones en estos su-
puestos. Por ejemplo, la investigación sobre la base
de las premisas de un marco de estilos de vida se
enfoca en el uso inadecuado de condones (y de
agujas estériles) como la principal explicación para
los patrones de la incidencia de VIH entre y a
través de diferentes regiones geográficas.
En contraste, una teoría de la producción social
de la enfermedad conceptualiza los determinantes
de la distribución de la enfermedad como relacio-
nes sociales y económicas forjadas por una estruc-
tura social política y económica. Los grupos socia-
les definidos por estas relaciones son protegidos o
lesionados diferencialmente por su posición relati-
va entre ellos. Los términos usados para expresar
estas relaciones incluyen clase social, género y
sexismo y raza/etnia y racismo. La imposición de
las desigualdades inherentes a estas relaciones
afectarán desigualmente la salud y bienestar de ca-
da grupo.
¿Qué podría significar atribuir a las relaciones
económicas y sociales un papel en la explicación
de la distribución de VIH entre y a través de pobla-
ciones? La vigilancia en VIH basada en este acer-
camiento enfatiza los vínculos entre riesgo aumen-
tado de infección por VIH y ser parte de grupos
definidos por su deprivación económica y discrimi-
nación racial. La investigación relacionada al tema
explícitamente hablará de políticas sociales y prio-
ridades políticas (por ejemplo, disponibilidad de
viviendas para grupos de bajos ingresos, empleo y
proporcionar educación) como cofactores críticos
en la diseminación geográfica del SIDA en los Es-
tados Unidos. En el caso de las mujeres y el SIDA,
las teorías de la producción social de la enfermedad
guiarán a los epidemiólogos a investigar cómo las
desigualdades económicas basadas en el género
pueden afectar la capacidad de las mujeres para
determinar el uso sexual de sus cuerpos. Esta teoría
también explicará la prostitución como una estrate-
gia económica de sobrevivencia que tiene su propia
economía política. Los estudios de prostitución y
VIH reconocen la compleja estructura ocupacional
49
de ésta, la que incluye una variedad de condiciones
de trabajo que afectan el riesgo de exposición al
VIH. Reflexionando sobre la deprivación social de
las prostitutas estas condiciones incluyen la locali-
zación del trabajo (en la calle, en clubes, burdeles u
hogares privados), características de los clientes,
control del trabajador(a) sobre si prestará servicio,
control del trabajador(a) sobre los servicios que
prestará y opciones para la protección de violencia
física o psíquica, así como de enfermedades de
transmisión sexual.
Así, las teorías sobre la producción social de la
enfermedad proveerán ideas explicativas interco-
nectadas que establecen: (1) la posición social rela-
tiva de las personas moldea sus exposiciones, in-
cluyendo sus comportamientos; (2) lo que los epi-
demiólogos miden a nivel poblacional son atributos
de estas posiciones sociales, y (3) las intervencio-
nes a nivel poblacional cambiarán las condiciones
estructurales que causan la deprivación material y
social, y por tanto alterarán la distribución social de
la enfermedad. Las hipótesis que surjan de esta te-
oría propondrán explicaciones de la transmisión del
VIH con relación a: clase social, acceso a recursos
relacionados con la salud, condiciones en el sitio de
trabajo y discriminación basada en el género, la
raza/etnia, orientación sexual y otros atributos.
Epidemiología y sociedad.
Como sugieren estos dos ejemplos contrastantes,
las ideas para los estudios, la elaboración de hipóte-
sis y el surgimiento del conocimiento inician con
un marco teórico. Este marco, al que estamos lla-
mando teoría epidemiológica, determina amplia-
mente lo que nosotros sabemos, lo que considera-
mos cognoscible y lo que ignoramos. Entonces,
nosotros sostenemos que la teoría epidemiológica
debería ser ampliamente conocida y debatida en
nuestra investigación y entrenamiento. Después de
todo, la teoría epidemiológica, y no la metodología,
es lo que distingue a nuestra disciplina de otras
ciencias de base poblacional (por ejemplo, la de-
mografía o la sociología cuantitativa) igualmente
preocupadas sobre los diseños de estudio válidos,
el análisis de datos y la inferencia causal. La teoría
epidemiológica también distingue nuestro campo
de otras disciplinas biomédicas debido a que su
foco está solamente en procesos biológicos (por
ejemplo, patogenia) mientras que el nuestro está en
las vías sociales y biológicas que explican la distri-
bución de la enfermedad en poblaciones.
 Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI:
una perspectiva ecosocial*
Nancy Krieger
Departamento de Salud y Comportamiento Social, Harvard School of Public Health

Palabras clave: Ecología, epidemiología, género, desigualdad, ciencia política, psicosocial, raza/etnia, racismo,
clase social, determinantes sociales de la salud, ciencia social, socioeconómico, teoría

“Ambos, pensamiento y hechos son intercambiantes, pero solo si los cambios en el pensamiento se ma-
nifiestan por ellos mismos en hechos cambiados. Inversamente, hechos nuevos fundamentales pueden
ser descubiertos solo a través de un nuevo pensamiento.” Ludwig Fleck (1935) Genesis and Develop-
ment of a Scientific Fact.1

“Una vez que uno reconoce que el estado del arte es un producto social, uno es más libre de mirar críti-
camente la agenda de nuestra ciencia, su marco conceptual y metodologías aceptadas y de hacer elec-
ciones concientes de investigación.” Richard Levins y Richard Lewontin (1987) The Dialectical Biologist.2

Teoría cen en un entendimiento común de la causa; es por

esto que la teoría es la clave. Considérese solo los

E n epidemiología social, hablar de teoría es hablar,

simultáneamente, de sociedad y de biología. Co-
mo argumentaré, es hablar de incorporación. El asun-
to es cómo, literalmente, se incorpora, biológicamen-
te, el mundo a nuestro alrededor, un mundo en el
cual somos solo una especie biológica entre muchas
y cuyo trabajo e ideas, literalmente, han transformado
la faz de la tierra. Para conceptuar y elucidar los miles
de procesos biológicos y sociales que resultan en la
incorporación y sus manifestaciones en los perfiles
epidemiológicos de las poblaciones, necesitamos
teoría. Esto se debe a que la teoría nos ayuda a es-
tructurar nuestras ideas, así como para explicar co-
nexiones causales entre fenómenos específicos en y
entre dominios específicos, por medio de conjuntos
de ideas relacionadas y cuya plausibilidad puede ser
puesta a prueba por la acción humana y el pensa-
miento1-3. Discutir con las nociones de causación sus-
cita, no solo discusiones filosóficas complejas sino
también, en el caso de la epidemiología social, asun-
tos de responsabilidad y de intervención: no basta
meramente con invocar nociones abstractas de
“sociedad” y de “genes” sin cuerpo. En vez de ello, la
pregunta central se convierte en ¿quién y qué son los
responsables por los patrones poblacionales de sa-
lud, enfermedad y bienestar, como se manifiestan en
el pasado y el presente, y en las cambiantes desigual-
dades sociales en salud?
No es sorprendente que teorizar sobre las desi-
gualdades sociales en salud vaya a fondo. Una razón
es que es muy obvio que los patrones poblacionales
de buena y mala salud reflejan las distribuciones po-
blacionales de deprivación y privilegio. En el Corpus
Hipocráticus4 y en los textos tempranos de la antigua
medicina china5 pueden encontrarse comentarios en
este sentido. Las observaciones en las disparidades
en salud, sin embargo, no necesariamente se tradu-
siglos de debate en los EUA sobre la mala salud de
los negros americanos. En los 1830´s y 40´s escue-
las contrarias preguntaban: ¿se debe a que los ne-
gros son intrínsecamente inferiores a los blancos? –el
punto de vista mayoritario–; ¿o porque ellos son es-
clavizados? –como argumentaban el Dr. James
McCune Smith (1811-1865) y el Dr. James S. Rock
(1825-1866), dos de los primeros médicos afro ame-
ricanos reconocidos6. En el debate contemporáneo,
las preguntas son: ¿las causas descansan en malos
genes? ¿malos comportamientos? ¿ó la acumulación
de malas condiciones de vida y de trabajo nacidas de
notorias políticas sociales pasadas y presentes?7-8 La
tensión fundamental, entonces y ahora, está entre
teorías que buscan causas de las desigualdades so-
ciales en la salud, en características innatas versus
impuestas, o individuales versus sociales.
Aun a pesar del papel clave de la teoría, explícita o
implícita, en orientar lo que será visto, o lo que no se
verá, en lo que consideremos cognoscible o irrelevan-
te, y en lo que consideremos factible o irresoluble, es
escasa la literatura articulando marcos teóricos que
orienten la investigación y debates en epidemiología
social –y en epidemiología en su sentido amplio–9-12.
En este artículo, en consecuencia, anoto el surgimien-
to de la autodenominada epidemiología social a me-
diados del siglo XX, reviso las teorías clave usadas
por los epidemiólogos sociales y subrayo la necesidad
de desarrollar teorías útiles para el siglo XXI.
La “epidemiología social” gana un nombre…
Construida sobre modelos holísticos de salud
desarrollados entre la primera y segunda guerras
mundiales13 y en el marco de la medicina social crea-
da en los 1940´s14-16, es en la mitad del siglo XX que
la “epidemiología social” adquiere su nombre como

*International Journal of Epidemiology, Aug 2001 V30 pp 668-677

Traducción: Rafael González Guzmán, Profesor del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM
50
tal. El término, aparentemente, aparece por primera
vez en el título de un artículo publicado por Alfred
Yankauer en la American Sociological Review en
1950: “The relationship of fetal and infant mortality
to residential segregation: in inquiry into social epi-
demiology”17, un tema nuevo para su época. Yan-
kauer posteriormente fue el editor del American
Journal of Public Health. El término reaparecerá en
la introducción de uno de los primeros libros que
unen ciencias conductuales y médicas, editado por
E. Gartly Jaco, publicado en 1958: “Patients, Phys-
hicians and Illness: Sourcebook in Behaivoral Scien-
ce and Medicine”18, y está incluido en el título del
siguiente libro de Jaco, “The Social Epidemiology of
Mental Disorders: a Psiquiatric Survey of Texas”,
publicado en 196019. En 1969 existe ya una fami-
liarización del campo tal que Leo G. Reeder presen-
ta un discurso en la Sociedad Sociológica America-
na llamado “Social epidemiology: an appraisal”20.
Definiendo la “epidemiología social” como “el estu-
dio del papel de los factores sociales en la etiología
de la enfermedad”, él afirma que la “epidemiología
social… busca extender el campo de investigación
para incluir variables y conceptos desprendidos de
una teoría” – llamando, en efecto, al matrimonio de
los marcos sociológicos con la investigación epide-
miológica.
En poco tiempo el término “epidemiología so-
cial” fue incluido en la literatura epidemiológica.
Aparecieron artículos con títulos como:
“Contributions of social epidemiology to the study of
medical care systems”, publicado por S. Leonard
Syme en 197121, y “Social epidemiology and the
prevention of cancer”, publicado por Saxon Graham
et al en 197222. A fin del siglo, es publicado el pri-
mer libro con el título Social Epidemiology, coedita-
do por Lisa Berkman e Ichiro Kawachi23. A pesar de
estos avances, es sensato, sin embargo, darse
cuenta de que entre los cerca de 432,000 artículos
indexados en Medline por la palabra
“epidemiología” entre 1966 y 2000, sólo 4% emple-
an la palabra “social”, y –como a Reeder segura-
mente le decepcionaría saber- menos del 0.1%
están adicionalmente indexados por el término
“teoría”. Es evidente que existe un espacio para el
mejoramiento y la reflexión.
Tendencias teóricas actuales en epidemio- ped”30. Este artículo, publicado en el American Jour-
logía social.
La epidemiología social contemporánea, sin embar-
go, no se encuentra sin teorías. Las tres principales
teorías invocadas por los epidemiólogos sociales
son: (1) psicosocial, (2) producción social de la en-
fermedad y/o economía política de la salud, y (3)
teoría ecosocial y marcos de multiniveles relaciona-
dos.
Todas buscan elucidar principios capaces de bilidad.
explicar las desigualdades sociales en salud, y to-
das representan lo que yo llamaría teorías de la
51
distribución de la enfermedad, la cual presupone
pero no puede reducirse a las teorías de la causa-
ción de la enfermedad. En lo que difieren es en sus
respectivos énfasis en diferentes aspectos de las
condiciones biológicas y sociales que dan forma a
la salud de la población, en cómo integran las expli-
caciones biológicas y sociales y por tanto en sus
recomendaciones para la acción.
Teoría psicosocial.
Empecemos con la teoría psicosocial. Como
típicamente ocurre con las teorías científicas1-3, su
génesis puede ser ubicada en problemas que los
paradigmas previos no explicaban, en este caso,
¿porqué no todas las personas expuestas a gérme-
nes se infectaban? y ¿porqué no todas las personas
infectadas desarrollan la enfermedad?25-26 Una res-
puesta, dada por primera vez en los 1920´s13,27 y
refinada en los 50´s, años en los que la epidemio-
logía estudia más intensamente el cáncer y las en-
fermedades cardiovasculares, es expandir el marco
etiológico de un simple “agente” a el de “agente,
huésped y ambiente”28,29. A pesar de esta expan-
sión conceptual, varios supuestos restrictivos aun
permean el lenguaje del nuevo marco. Por ejemplo
el término “Agency” (traducido al español como in-
tervención), permanece vinculado al de agente que
es, típicamente una entidad exógena que actúa en
un huésped particular; la terminología se derrite al
considerar ¡un “huésped” que tiene un “agente”! El
“Ambiente”, por otra parte, sirve como una categor-
ía que incluye todo, sin distinciones entre el mundo
natural, del cual somos parte los humanos y el cual
podemos transformar, y las instituciones y prácticas
sociales que, como humanos, creamos y que de lo
cual podemos hacer responsable a cualquier otro.
Ganando complejidad y sin una responsabilidad
explícita sobre el papel de lo social, el modelo se
vuelve progresivamente difuso y por 1960 nace la
red de la causalidad sin araña10 (“spiderless web of
causation”).
La importancia del modelo “agente-huésped-
ambiente” para el modelo psicosocial se muestra
en el título de uno de sus artículos aun definitorios:
la última obra de John Cassel (1921-76) “La contri-
bución del medio social a la resistencia del hués-
nal of Epidemiology en 1976, año de la muerte de
Cassel, se desarrolla sobre marcos elaborados en
los 1940´s y 50´s vinculando la vulnerabilidad a
las enfermedades al stress físico y psicológi-
co.13,28,29 Plantea que en las sociedades
“modernas” la exposición a agentes patógenos es
omnipresente. Cassel argumenta que para explicar
la distribución de la enfermedad, entonces, debe-
mos investigar los factores que afectan la suscepti-
La pregunta que encara la investigación epide-
miológica es, entonces, ¿existen clases o categorías
2
de factores ambientales que son capaces de cam- susceptibilidad. De manera consonante con la pers-
biar la resistencia humana de manera importante pectiva emergente de cursos de vida –la cual esta-
creando subconjuntos de la población más o menos blece que el estado de salud a cualquier edad refle-
susceptibles a estos agentes ubicuos en nuestro ja no solo las condiciones actuales, sino las circuns-
ambiente?30 tancias previas, desde la vida in útero–36 la “carga
Para Cassel, en las naciones prósperas los facto- alostática” llama la atención sobre los efectos de
res modificadores no incluirían preferentemente el largo plazo tanto de estresores agudos como cróni-
“estado nutricional, la fatiga, el sobre trabajo, o co- cos. Otro nuevo trabajo extiende la perspectiva de
sas por el estilo”30. Factores más prometedores Cassel al enfocarse en el “capital social” y en la
podrían ser lo que el llama “medio social” que inclu- “cohesión social”, los cuales –a pesar de que son
ye los factores psicosociales generados por la inter- definidos de manera distinta por diversas escuelas-
37 están construidos (y discutidos) como ventajas
acción humana. 30
psicosociales a nivel poblacional las cuales mantie-
La hipótesis central de Cassel es que el “medio nen a la población sana a través de influenciar nor-
ambiente social” altera la susceptibilidad del hués- mas y fortalecer los lazos de la “sociedad civil”. 38-41
ped afectando la función neuroendócrina. Su lista
de factores psicosociales relevantes incluye: jerar- En resumen, entonces, el marco psicosocial diri-
quías dominantes30, desorganización social30 y ge la atención a respuestas biológicas endógenas
cambio social rápido30, status marginal en la socie- en respuesta a las interacciones humanas. Su foco
dad que incluye el aislamiento,30 privación y, ac- está en las respuestas al stress y, en las personas
tuando como un amortiguador de lo anterior, la estresadas, en la necesidad de apoyos psicosocia-
“ventaja psicosocial” dada por “apoyo social” 30. les. Se le concede menos atención, teórica y empíri-
Desde el punto de vista de Cassel, estos factores camente a: (1) quién y qué genera agresiones y
psicosociales, considerados juntos, explican el rom- amortiguadores psicosociales y (2) cómo su distri-
pecabezas de porqué grupos sociales particulares bución –junto con agentes físicos, químicos o bio-
tienen un riesgo desproporcionado de enfermeda- lógicos, ubicuos o no- está sostenida por políticas
des por demás distintas, por ejemplo, tuberculosis, sociales y económicas. El tiempo también ocupa el
esquizofrenia y suicidio. Desplazando la atención de asiento trasero, excepto en lo que se refiere a perio-
la “etiología específica” a la “susceptibilidad gene- dos de cambio social rápido, y la pregunta de qué
ralizada” –sabiendo que las enfermedades que una niveles de cambio de stress son suficientes para
persona llega a tener dependen de sus exposicio- explicar las tendencias seculares en la enfermedad
nes previas–30 Cassel llega a la conclusión de que, y muerte, recibe poca atención. Si esto es así, para-
en sus propias palabras, la intervención mas facti- fraseando al penúltimo lamento de Aaron Antonovs-
ble y prometedora para reducir la enfermedad será ky´s42 (1923-1994), el estudio de porqué una per-
“mejorar y fortalecer los apoyos sociales más que sona nada bien y otros se ahogan cuando son echa-
reducir la exposición a estresores” 30. dos a un río desplaza al estudio de quién esta sien-
do arrojado a la corriente –y qué más puede haber
Después de la investigación de Cassel florecerá en el agua. Preguntarse sobre estos últimos proble-
la epidemiología psicosocial. Entre 1966 y 1974, mas, no obstante, nos lleva a otras escuelas de
las palabras “psicosocial” y “epidemiología” juntas pensamiento.
aparecen sólo en 40 artículos de Medline; entre
1995 y 1996 este número sube a cerca de 1200.
Indicando que hay “en el aire” nuevas ideas, surgen Producción social de la enfermedad / eco-
nuevos términos –tales como psiconeuroendocrino- nomía política de la salud.
logía31, psiconeuroinmunología32 y biopsicosocial33-
cuyos prefijos señalan algunos conceptos importan- Un segundo marco teórico, en consecuencia,
tes que aun no han surgido. Afortunadamente nue- atribuye la “agencia” (de ser agente de) a la metáfo-
vas adiciones que ganan influencia son apreciable- ra de “contra corriente y a favor de la corriente”
mente más cortas. Una de ellas es “alostasis”, intro- invocada crecientemente en la epidemiología social
ducida como una alternativa a “homeostasis” en actual.
43-45 Regresando a los análisis de la salud de

1988 por Peter Sterling y Joseph Eyer para describir los 1830´s y 40´s, así como de los 1930´s y 40´s,
sistemas que logran equilibrio a través del cam- esta escuela de pensamiento –emergiendo de los
bio. Su concepto sucesor “carga alostática”, es
34 políticamente turbulentos 1960´s y 70´s- se enfoca
entonces introducido por Bruce Mc Ewen para des- en lo que ella llama “producción social de la enfer-
cribir “el uso y desgaste de la sobreactividad o sub- medad” y/o “economía política de la salud”
46-48.

actividad crónica” de sistemas “que protegen al Sus artículos aparecen con títulos tales como: “Un
organismo en respuesta al stress interno y externo”, caso para reenfocar contra la corriente: la econom-
incluido “el sistema nervioso autónomo, el eje hipo- ía política de la enfermedad” , “La producción so-
49

tálamo-hipofisiario-adrenal y los sistemas cardiovas- cial de la enfermedad” y –recordando los oríge-

50

cular, metabólico e inmune” 35. Una nueva implica- nes marxistas y su defensa de los análisis
ción es que los estresores psicosociales pueden ser “materialistas” de la salud: “La hipertensión en la
patógenicos directamente mas que alterar sólo la sociedad americana: una introducción a la epide-
52
3
miología materialista histórica” 51. Estos y otros artí-
culos semejantes, sin embargo, son publicados en
revistas que no están en la lista regular de revisión
de muchos epidemiólogos –por ejemplo, el Interna-
tional Journal of Health Services, fundado en 1971
por Vicente Navarro52, y el Review of Radical Politi-
cal Economics. 53 Por 1979, los amplios contornos
teóricos de esta tendencia fueron comprimidos en
dos libros: The Political Economy of Health, de Les-
ley Doyal, una analista británica de política sanita-
ria46 y Epidemiología, Economía Medicina y Política
de Jaime Breilh, un epidemiólogo ecuatoriano. 48
Estos nuevos análisis, surgiendo en parte como
una crítica a la proliferación de teorías del “estilo de
vida” que culpan a la víctima, y que enfatizan la
“responsabilidad” de los individuos para “elegir”
los así llamados “estilos de vida saludables” y así
luchar mejor contra el stress, 46,54-56 explícitamente
señalan los determinantes económicos y políticos
de la salud y la enfermedad, incluidas las barreras
estructurales a la gente para vivir saludablemente.
46-48,53-58 Se ocupan de las prioridades de acumula-
ción del capital y su reforzamiento por el Estado, de
tal forma que los menos pueden permanecer ricos
(o enriquecerse más) mientras que los más son
pobres59 –refiriéndose ya sea a naciones o a clases
sociales en un país específico. Los determinantes
de la salud, revalorados de esta manera, se anali-
zan en relación a quién se beneficia de qué políti-
cas y prácticas específicas y a qué costo. Sus pro-
blemas centrales incluyen: ¿Cómo la prioridad de
acumular capital sobre las necesidades humanas
afecta la salud, tal como se evidencia en la lesiva
organización del trabajo y la exposición a sustancias
peligrosas, inadecuados esquemas de pagos de
salarios, la contaminación ilícita y la mercantiliza-
ción de virtualmente toda actividad, necesidad o
deseo humanos? ¿Cuál es, también, el impacto en
la salud pública de las políticas estatales que impo-
nen estas prioridades? –ya sea por la regulación o
desregulación de las corporaciones, fortunas indus-
triales y tasas de interés; o por aprobación o revoca-
ción (o apoyo o abandono) de tarifas de impuestos,
acuerdos de comercio, leyes laborales y ambienta-
les; o por los niveles absolutos o relativos de gasto
en programas sociales versus los militares o en las
prisiones; o por relaciones diplomáticas con otros
países a través de la dominación económica o inclu-
so su invasión militar. La hipótesis subyacente es
que las instituciones y sus decisiones, políticas y
económicas, son quienes crean, fortalecen y perpet-
úan los privilegios sociales y económicos y la des-
igualdad, y por tanto, son la raíz –o la causa
“fundamental”- 60 de las desigualdades en salud.
Retrabajando los temas de responsabilidad e inter-
vención, estos análisis teóricos examinan la interde-
pendencia de las manifestaciones institucionales e
interpersonales de las injustas relaciones de poder;
las fuentes para contrarrestar estas condiciones
adversas son replanteadas: no más “amorti-
53
4
guadores” sino estrategias para el “empodera-
miento” de la comunidad (no sólo de los individuos)
y cambio social. 56
Dentro de esta tendencia, los análisis concep-
tuales y empíricos iniciales se dirigieron predomi-
nantemente a las desigualdades de clase en la sa-
lud y entre naciones. 56,61,62 Los problemas actuales
relacionados con esto incluyen: ¿cuáles son los im-
pactos en la salud de la creciente desigualdad en el
ingreso, de los programas de ajuste estructural im-
puestos por el Fondo Monetario Internacional y el
Banco Mundial, 39,63-67 de las políticas neoliberales
a favor de desmantelar el estado de bienestar, o de
los acuerdos de libre comercio impuestos por la
Organización Mundial de Comercio? Otros análisis
se dirigen a las desigualdades sociales que involu-
cran raza/etnia, género y sexualidad, y como actúan
a en y a través de distintas posiciones económicas y
entre y a través de diversas sociedades. Algunos
asuntos relevantes tratados son: ¿cuáles son las
consecuencias en la salud por sufrir formas econó-
micas y no económicas de discriminación racial7-8, o
de la dominación y abuso del hombre sobre la mu-
jer68-70, o de los civiles y militares que vergonzosa-
mente discriminan física y verbalmente a lesbianas,
gays y transexuales? 71-75 Los movimientos de justi-
cia ambiental emergentes, asimismo, proporcionan
una atención crítica a las decisiones empresariales
y la complicidad gubernamental en la transferencia
de residuos tóxicos a los países pobres y a las regio-
nes pobres de los países ricos, especialmente a las
comunidades de color pobres. 63,76 El llamado a la
acción implícito en estos marcos es así, al menos
por políticas públicas saludables, especialmente
por políticas redistributivas para reducir la pobreza
y la desigualdad en el ingreso, 77,78 si no es que por
“campañas más amplias por el desarrollo sustenta-
ble, libertad política y justicia social y económica” 68
De acuerdo a la perspectiva de producción so-
cial de la enfermedad / economía política de la sa-
lud surgen cuatro implicaciones para la acción. Una
es que las estrategias para mejorar la salud de la
población requieren de una visión de justicia social,
respaldada por una organización activa para cam-
biar políticas y normas sociales y económicas injus-
tas. 63,68,79 Otra es que si no se atiende la equidad
social, tanto el crecimiento económico como las
acciones de salud pública, podrían agravar las des-
igualdades en salud, si ese crecimiento económico
exacerba la desigualdad económica80 y si las inter-
venciones en salud pública son más accesibles y
aceptables para los individuos ricos. 60 Una tercera
es la mayor familiarización con el campo emergente
de los derechos humanos –complementado por los
análisis de quién se favorece negando o violándo-
los– que posiblemente mejorará la eficacia en el
mundo real del trabajo de los epidemiólogos, pro-
veyéndolo de un marco de trabajo sistemático para
delinear la responsabilidad gubernamental para
promover la salud, establecida, en primera instan-
cia, bajo la Declaración Universal de los derechos biológico y social e historia; paso entonces a ver los
Humanos de 1848 y su reconocimiento de la indivi- nuevos esfuerzos teóricos en epidemiología social
sibilidad e interdependencia de los derechos civiles, construyéndose sobre las ideas previas inculcadas
políticos, económicos sociales y culturales. 81 Y la por la “medicina social” en los 1940´s. 14-16
cuarta es que los epidemiólogos sociales deberían
ser actores clave para asegurar la viabilidad de la
actividad de monitorear las desigualdades sociales
Teoría ecosocial y perspectivas multinivel
en salud; trabajo sin el cual –que es el que tenemos dinámicas.
que hacer– es imposible medir el progreso y los Tal vez, un signo del fermento del pensamiento en
obstáculos para reducir dichas desigualdades socia- epidemiología social actual es el hecho de que las
les en salud. 61,62,77,78,82 descripciones gráficas de los nuevos marcos para
Sin embargo, a pesar de sus contribuciones in- explicar los patrones de la distribución de la enfer-
valuables en la identificación de los determinantes medad, se niegan a permanecer en un solo plano.
sociales de la salud en la población, la perspectiva En lugar de las imágenes previas –sean las de un
de producción social de la enfermedad / economía triángulo conectando “agente”, “huésped” y
política de la salud, aporta pocos principios de qué “ambiente”28 o una “cadena de causas” 90 acomo-
es lo que están determinando esos determinantes. dados a lo largo de una escala de organización bio-
10 La biología es opaca. Enfocándose en los riesgos lógica, de la “sociedad” a “partículas moleculares o
relativos entre grupos sociales especificados, estos submoleculares” 9, o una red de la causalidad sin
análisis se basan en apreciaciones críticas de la araña en dos dimensiones, 91 o una gráfica “causal”
distribución poblacional de factores de riesgo y pro- en forma de pastel- 92 las nuevas imágenes son
tectores, muchos de los cuales, irónicamente, son multidimensionales y dinámicas. 10,45,93 La termino-
características a nivel individual identificadas por la logía, también ha cambiado evocando literalmente
investigación epidemiológica tradicional. En el caso –y no tanto metafóricamente- las nociones de eco-
del cáncer de mama, por ejemplo, los análisis de- logía, situando a los humanos como una especie
berían enfocarse en los determinantes sociales de notable entre muchas otras, cohabitando, des-
una variedad de factores de riesgo reproductivos arrollándose en y alterando a nuestro dinámico pla-
(por ejemplo, edad de la menarca, uso de anticon- neta. Me referiré a tres marcos explícitamente nom-
ceptivos orales, edad a y número de embarazos), brados:
pero podrían estar tan constreñidas como los análi- 1.- teoría “ecosocial”, un término que introduje
sis convencionales en la explicación de la porción en 1994, con la metáfora visual de un fractal de
de casos no atribuibles a dichos factores. 83,84 Un un arbusto de vida entretejida en cada escala,
énfasis en las “causas sociales fundamentales” 60 micro a macro, con el entramado social que los
tampoco ofrecerá principios para pensar de inicio a diferentes grupos sociales diariamente refuer-
fin, sistemáticamente, cuáles intervenciones y políti- zan o buscan alterar. 10
cas de salud pública se necesitan para estrechar 2.- “eco epidemiología”, propuesta por Mervyn
las desigualdades sociales en salud en la dirección Susser en 1996, con su imagen de “cajas chi-
de asegurar estándares de vida adecuados y redu- nas” refiriéndose a “sistemas interactivos” ani-
ciendo la desigualdad económica. En el fondo está dados, cada uno con sus estructuras y relacio-
el famoso argumento de Thomas McKeown (1914- nes localizadas, 93 y,
1988) de que el declive en la mortalidad por enfer- 3.- la “perspectiva de sistemas ecológico socia-
medades infecciosas en el Reino Unido y Estados les” invocada por Anthony Mc Michael en 1999,
Unidos era debido principalmente a una mejora en ilustrada por un cubo en el que se representa el
la nutrición, y no a intervenciones médicas. 85,86 Sin “presente pasado” y cuyos tres ejes se extien-
embargo, como Simón Szreter y otros historiadores den de lo individual a lo poblacional, de lo próxi-
de la salud pública han demostrado, esto sólo es mo a lo lejano, de lo estático/modular al curso
cierto a medias: mientras que la atención médica de vida, lo cual se proyecta hacia el futuro. 45
per se puede reclamar poco crédito en el declive de
la incidencia o mortalidad después de la Segunda Su meta no es una teoría totalizadora que expli-
Guerra Mundial, el crecimiento por sí solo tampoco que todo (y por tanto nada), sino generar un conjun-
mejora la salud. En la otra dirección, políticas es- to de principios integrales (y comprobables) útiles
pecíficas de salud pública, por ejemplo aquellas de para guiar la búsqueda y la acción, como la teoría
limpieza del agua o la de eliminar tuberculosis bovi- de la evolución (escrita ampliamente, con interpre-
na, fueron también de fundamental importancia. 87- taciones contrapuestas) dirige las disciplinas bio-
89 Dicho de otra manera, importan ambas: mejorar
lógicas que van de la paleontología a la biología
los estándares de vida y las intervenciones no molecular. 2,94-96 Y, específicamente en el caso de la
económicas (aunque cuenten con costos y conse- teoría ecosocial, su imagen de fractal deliberada-
cuencias económicas). Moverse de una lógica de mente da origen al análisis de los patrones actuales
“lo uno o lo otro” a una de “ambos” requiere de y cambiantes de salud, enfermedad y bienestar en
marcos multinivel que integren un razonamiento relación a cada nivel de organización biológica,
54
5
ecológica y social (por ejemplo, célula, órgano, orga-
nismo individual, familia, comunidad, población,
sociedad, ecosistema) como se manifiestan en ca-
da escala, sean relativamente pequeños y rápidos
(por ejemplo catálisis enzimática) o amplios y lentos
(por ejemplo, infección y renovación de los suscepti-
bles para una enfermedad infecciosa específica).
Es revelador, para cada uno de estos marcos, la
incorporación en su nombre del prefijo “eco” o el
término “ecológico”. La ecología, después de todo,
es una ciencia dedicada al estudio de la evolución
de las interacciones entre los organismos vivos y la
materia inanimada y la energía, en el tiempo y el
espacio. 97,98 Temas centrales a una aproximación
ecológica son los concernientes a:
1.- escala: referente a las dimensiones cuantifi-
cables de fenómenos espacio temporales obser-
vados, ya sean medidos en nanosegundos o
milenios, micras o kilómetros;
2.- nivel de organización: teorizado o inferido, en
relación a jerarquías anidadas (unas dentro de
otras), de individuos a poblaciones a ecosiste-
mas;
3.- estados dinámicos: reflejando la interacción
de “entradas” animadas e inanimadas y
“salidas”, con el reconocimiento de que los fenó-
menos y procesos operativos pueden ser depen-
dientes de la escala (por ejemplo, los factores
relevantes de la autorregulación corporal de la
temperatura corporal difieren de aquellos involu-
crados en la autorregulación de la temperatura
global de la tierra);
4.- modelaje matemático: usado para iluminar
cómo agrupamientos de organismos y procesos
trabajan juntos, usando tanto modelos mínimos
idealizados y modelos detallados –ambos para
proporcionar inteligilibilidad a lo complejo y debi-
do a que los experimentos en gran escala son
rara vez posibles;
5.- entendimiento de fenómenos únicos en rela-
ción a procesos generales: en el caso de las
poblaciones, por ejemplo, no hay dos bosques
idénticos, sin embargo, tienen importantes ca-
racterísticas y procesos en común relevantes
para entender su génesis, longevidad y degrada-
ción o declive.
Reconociendo, sin embargo, la importancia de
los procesos sociales, políticos y económicos en la
formación de los perfiles epidemiológicos, dos de
estos marcos –”ecosocial” y “perspectiva de siste-
mas ecológico-sociales”– adicional y explícitamente
indican en sus variados nombres que el análisis
ecológico no sustituye o es una metáfora del análi-
sis social. Mas bien, distinguen la teoría ecológica
de las diversas teorías sociales bajo las cuales des-
cansan estos y otros marcos epidemiológico socia-
les. Al hacer esto, estos marcos se suman a otras
perspectivas teóricas que invocan a la “ecología”
como una metáfora, por ejemplo “ecología social” o
“ecología humana” cuyo uso de analogías orgánicas
55
6
oscurece la responsabilidad de las divisiones y pro-
cesos sociales reinterpretándolos como fenómenos
“naturales” (por ejemplo migración a las ciudades y
el cambio en la situación social como análogo a la
descendencia de las plantas). 99,100
Estos marcos epidemiológico sociales multinivel
son aun esquemáticos, simples principios de un
mapa mental. Se requiere mayor elaboración; plan-
tear sus problemas, tal vez pueda espolear al traba-
jo que se necesita realizar. De manera concomitan-
te sus aplicaciones explícitas a la investigación
etiológica y a las posibles intervenciones apenas se
están iniciando. Desde una perspectiva ecosocial,
sin embargo, es posible formular varios constructos
que inicialmente pueden servir como una agenda
mental para la investigación epidemiológica. Cen-
trados en la pregunta guía de “¿quién y qué condu-
ce los patrones actuales y cambiantes de desigual-
dades en salud?”, el acercamiento ecosocial (pero
no necesariamente los otros marcos multinivel)
abarca ampliamente la perspectiva de la produc-
ción social de la enfermedad, ayudando a incorpo-
rarla en los análisis biológicos y ecológicos igual-
mente ricos. Así, los constructos ecológico-sociales
al menos incluyen: 7,10
1.- encarnación (incorporación; (en inglés embo-
diment), un concepto que se refiere a cómo,
literalmente, incorporamos biológicamente, el
mundo material y social en el cual vivimos, de la
concepción a la muerte; un corolario es ningún
aspecto de nuestra biología puede entenderse
sin el conocimiento de las formas de vida indivi-
duales y sociales.
2.- vías de encarnamiento, estructuradas si-
multáneamente por: (a) arreglos sociales de
poder y propiedad y formas cambiantes de pro-
ducción, consumo y reproducción y (b) limitacio-
nes y posibilidades de nuestra biología, como
están establecidas por la historia evolutiva de
nuestra especie, nuestro contexto ecológico y
nuestra historia individual, esto es, trayectorias
de nuestro desarrollo biológico y social.
3.- acumulación interactiva entre exposición,
susceptibilidad y resistencia, expresada en vías
de incorporación, con cada factor y su distribu-
ción, conceptualizados en múltiples niveles
(individual, vecindario, regional, nacional, inter o
supranacional) y en múltiples dominios (por
ejemplo, hogar, trabajo, escuela u otros estable-
cimientos públicos), en relación a nichos ecológi-
cos relevantes y manifiestos en procesos que se
desarrollan en escalas espacio tiempo múltiples.
4.- responsabilidad e intervención, expresada en
vías de y conocimiento sobre el encarnamiento,
en relación a instituciones (gobierno, negocios y
sector público), hogares e individuos y también
la responsabilidad e intervención de los epide-
miólogos y otros científicos sobre las teorías
usadas e ignoradas para explicar las desigualda-
des sociales en salud; un corolario es que, da-
 das distintas posibles explicaciones causales a
diferentes escalas y niveles, los estudios epide-
miológicos deberían nombrar y considerar explíci-
tamente los beneficios y limitaciones de su esca-
la y nivel de análisis particulares.
Con estos constructos en mano, podemos iniciar
a elucidar los patrones de salud, enfermedad y bien-
estar de las poblaciones como expresiones biológi-
cas de relaciones sociales, y podemos, igualmente,
empezar a ver cómo las relaciones sociales influyen
nuestro más básico entendimiento biológico1,2,7,101 –
y nuestras construcciones sociales de la enferme-
dad–1,102 y por tanto generando potencialmente nue-
vo conocimiento y nuevos terrenos de acción.
Considérese, como un ejemplo, el fenómeno del
embarazo en relación al riesgo de cáncer. Permítase-
nos iniciar con el cáncer de mama. Como es bien
sabido, el embarazo disminuye el riesgo de cáncer
de mama en el curso de la vida si ocurre temprana-
mente, pero posteriormente aumenta el riesgo, espe-
cialmente si ocurre después de los 35 años. Este
fenómeno a menudo es usado para explicar, en par-
te, porqué la incidencia de cáncer de mama aumen-
ta con el ingreso y porqué su tasa ha subido durante
el siglo XX (incrementos mayores o menores se de-
ben a la menor edad de la menarca), dado que las
mujeres más educadas tienden a tener niños siendo
mayores, y el nivel educacional de las mujeres, espe-
cialmente en las sociedades desarrolladas ha esta-
do, generalmente en ascenso. 83,84 Es de notar que
los tres marcos epidemiológico sociales –psicosocial,
producción social de la enfermedad y ecosocial–
podrían mostrar cómo las condiciones sociales, in-
cluyendo status social de la mujer, disponibilidad de
tecnología de control natal y acceso al aborto, afec-
tan la edad al primer embarazo. 84,103 Un enfoque
ecosocial, sin embargo, se cuestionará más allá de
los determinantes sociales de la edad al primer em-
barazo, para preguntarse cómo el embarazo en sí
mismo es conceptualizado en relación con el cáncer
de mama. 84 Los conceptos de “encarnamiento”,
“vías de encarnamiento” y la “interacción dinámica y
acumulativa entre exposición, susceptibilidad y resis-
tencia” deberían requerir analizar el embarazo en
relación con la biología del desarrollo de la mama
(especialmente la maduración de los lóbulos y duc-
tos y también las tasas alteradas de apoptosis) así
como sus efectos en el sistema endocrino (síntesis
de hormonas hacia la mama y alteración en la mag-
nitud y frecuencia de las fluctuaciones hormonales) y
el sistema cardiovascular (vascularización aumenta-
da de la mama). 84,104 Un asunto relacionado con la
“responsabilidad e intervención”, así como con la
escala y el nivel, adicionalmente discutiría con los
puntos de vista de género que establecen a las hor-
monas como determinantes primarios de la salud de
las mujeres. 68-70,105 El resultado neto sería recon-
ceptualizar el embarazo no simplemente como una
“exposición” sino también como un proceso biológico
56
7
capaz de alterar la susceptibilidad a carcinógenos
exógenos. 84,104,106 Este es en parte el pensamiento
bajo la nueva investigación etiológica en cáncer de
mama y contaminación ambiental; si las
“respuestas” no están aun como relaciones causa-
les, al menos la pregunta está hecha. 106-108
Un pensamiento fresco e integrador parecido ha
motivado a un estudio reciente que incluye hombres
y mujeres, el cual se pregunta si las relaciones entre
paridad y la incidencia de cáncer se deben a la bio-
logía del embarazo o a otros factores sociales “que
influyen a, o son influenciados por, el tamaño de la
familia”. 109 Causalmente, la paridad está igualmente
asociada entre hombres y mujeres con riesgo de tres
tipos de cáncer: oral y faríngeo (reflejando un mayor
uso de tabaco entre hombres y mujeres sin niños,
tema que merece ser investigado en si mismo) y
melanoma maligno para el cual la asociación pari-
dad-riesgo ha sido previamente interpretada sólo en
términos hormonales, y solo para mujeres. Para dos
sitios, tiroides y enfermedad de Hodgkin, sin embar-
go, la paridad se asocia con su incidencia sólo entre
mujeres. Una implicación de estos hallazgos es no
suponer que la paridad ejerce efecto sólo por proce-
sos biológicos relacionados con el embarazo; la alter-
nativa es considerar el significado social de la pari-
dad aun cuando la biología del embarazo sea rele-
vante. Las divisiones simplistas de lo social y lo bio-
lógico no son suficientes.
Considérese también, cómo una perspectiva eco-
social puede contribuir a desenredar el inexplicable
exceso de riesgo de hipertensión en afroamericanos.
7 Yendo más allá de eclécticos conjuntos de factores
de riesgo puramente psicológicos o económicos, los
cuatro constructos ecosociales pueden ser usados
sistemáticamente para proponer seis vías discretas
multinivel vinculando expresiones de discriminación
racial y su incorporación biológica a lo largo de la
vida. 7 Estas son:
1.- deprivación social y económica: por ejemplo,
la segregación, residencial y ocupacional, permite
una mayor deprivación económica entre los
afroamericanos y una mayor probabilidad de vivir
en colonias sin buenos supermercados; el riesgo
de hipertensión es aumentado por dietas bara-
tas, altas en grasa y sal y bajas en vegetales;
también, la deprivación económica aumenta el
riesgo de nacer prematuramente, y por tanto le-
sionando el desarrollo renal y aumentando la
probabilidad de retención crónica de sal; 7,8,110-112
2.- sustancias tóxicas y residuos peligrosos: la
segregación residencial incrementa el riesgo de
exposición a la pintura con plomo en viviendas
viejas y a agua contaminada con plomo de los
carros abandonados (debida a una mayor proxi-
midad de las casas de las calles o “freeways”); el
plomo daña la función renal, aumentando el ries-
go de hipertensión; 7,8,110,113,114
3.- trauma socialmente inflingido: percibir, recor-
dar o prever discriminación racial interpersonal
 produce miedo e ira, disparando la respuesta de
pelear o huir; la descarga crónica de esta vía, au-
menta la carga alostática, conduciendo a mayor
riesgo de hipertensión. 7,8,34,35,110,111,115,116
4.- mercantilización dirigida de bienes: la comer-
cialización dirigida de bebidas con alto contenido
de alcohol a las comunidades negras aumenta la
probabilidad de uso dañino de alcohol para redu-
cir sentimientos desagradables; el exceso de con-
sumo de alcohol aumenta el riesgo de hiperten-
sión; 112,117
5.- inadecuado cuidado de la salud: una pobre
detección y manejo clínicos de la hipertensión
entre los afroamericanos aumenta el riesgo de
hipertensión no tratada y descontrolada; 112,118
6.- resistencia a la opresión racial: los recursos
individuales y comunitarios y los movimientos so-
ciales para la lucha contra el racismo y para reivin-
dicar la dignidad, con la aplicación e implementa-
ción de la legislación para ilegalizar la discrimina-
ción racial, reduce el riesgo de hipertensión entre
los afroamericanos. 7,8,110,119
Adoptando los determinantes sociales ignorados
por los acercamientos biomédicos, el enfoque ecoso-
cial así, resitúa las diferencias raciales alegadas en
biología (por ejemplo, función renal, presión sanguí-
nea) como expresiones mutables e incorporadas de
racismo. 101 Enfatizando sobre la responsabilidad, se
extiende más allá de las explicaciones psicosociales
basadas en el “coraje” y “hostilidad” 120,121 hacia
fenómenos sociales –en este caso discriminación
interpersonal e institucional– mostrando esas res-
puestas como mediadas por vías materiales. Ilumi-
nando la interacción acumulativa entre exposición,
susceptibilidad y resistencia, avanza más allá de los
análisis de producción social de la enfermedad típica-
mente enfocados en las disparidades raciales y étni-
cas en la posición socioeconómica en los adultos51
para realzar la discriminación entre estratos de clase
en especial del impacto biológico de la deprivación
económica en la vida temprana. 7,8,36,110 Estimulando
la integración conceptual, el enfoque ecosocial, de-
fiende la investigación coordinada y la acción con-
ciente de las múltiples vías específicas y engranado a
las actuales y cambiantes tasas de hipertensión, bajo
la permisa de que nuestra humanidad común nos
demanda no menos que esto si estamos para enten-
der y rectificar las desigualdades sociales en salud.
81,112 Así, más que el simple agregar “biología” a
nuestros análisis “sociales” o factores “sociales” a
nuestros análisis “biológicos”, el marco ecosocial ini-
cia a mostrar un acercamiento integrado más sis-
temático capaz de generar nuevas hipótesis, mas que
reinterpretar factores identificados por un solo acer-
camiento (por ejemplo biológico) en términos de otro
(por ejemplo social). Sugiriéndonos que mucho traba-
jo está por hacerse, sin embargo, pocas de las vías ha
sido estudiadas extensamente, y la fecha menos de
25 estudios epidemiológicos han investigado explíci-
857
tamente las consecuencias somáticas de la discrimi-
nación racial –apenas un 0.06% de los cerca de los
4000 artículos indexados por la palabra clave “raza”
en Medline desde 1966. 7
Conclusión: la teoría importa.
En conclusión, la teoría importa: tanto para definir
la epidemiología social como para distinguir las ten-
dencias en este campo. Estos diversos marcos nos
invitan a pensar crítica y sistemáticamente sobre las
conexiones íntimas e integrales entre nuestra existen-
cia social y biológica –y especialmente en el caso de
las teorías de producción social de la enfermedad y la
ecosocial, a decir quién se beneficia con, y es respon-
sable de, las desigualdades sociales en salud. Al en-
focar nuestra atención en los sub teorizados y sub
investigados determinantes biológicos y sociales con-
jugados de la distribución de la enfermedad, estas
teorías, aun en forma naciente, potencialmente pue-
den dar nuevos campos de acción –y subrayar que la
teoría, sin acción es una promesa vacía.
Finalmente, está por verse si alguno de los tres
marcos teóricos discutidos en este artículo –
psicosocial, producción social de la enfermedad /
economía política de la salud y ecosocial y otros mar-
cos multinivel emergentes– están mejor situados pa-
ra guiar la investigación epidemiológico social en el
siglo XXI. Si no es con estas teorías, se necesitará
elaborar, sin embargo, otros marcos para lograr la
capacidad de los epidemiólogos sociales para anali-
zar y proveer de evidencia útil para ubicar las miles
de formas en que nosotros incorporamos y transfor-
mamos el entremezclado social y biológico en el que
vivimos, amamos, trabajamos, jugamos, peleamos y
morimos. Para generar los datos requeridos para pro-
bar y refinar nuestros marcos teóricos, la prioridad
debería darse así a: (1) dar mayor valor a monitorear
las desigualdades sociales en salud, de forma que los
datos disponibles estén estratificados por clase,
género y raza/etnia y cualquier otro grupo social suje-
to a deprivación social y económica y discriminación,
para medir el progreso y obstáculos en la reducción
de las desigualdades sociales en salud, (2) financian-
do investigación etiológica interdisciplinaria para
identificar los determinantes sociales y biológicos
conjuntos de la enfermedad en escalas espacio tem-
porales y niveles de organización adecuados, y (3)
financiando intervenciones basadas en los hallazgos
de esta investigación –con la aprobación de las tres
áreas prioritarias determinadas por coaliciones inclu-
yendo a los sectores de la sociedad más amenazados
por las desigualdades sociales en salud.
Si los epidemiólogos sociales están para obtener
claridad sobre las causas y barreras para reducir las
desigualdades sociales en salud, la teoría adecuada
nos es un lujo sino una necesidad. El viejo adagio
dice: “si tu no preguntas, no sabes, y si tu no sabes,
no puedes actuar”. 123 A fin de cuentas, es la teoría la
que inspira nuestras preguntas, la que nos permite
ver un mundo lejano más saludable que en el que
vivimos, y la que nos da el conocimiento profundo, la
responsabilidad y la obligación de traducir esta visión
a la realidad. ¿Quién creará esta teoría? La tarea es
nuestra.
Agradecimientos
Gracias a Sofia Gruskin, Mary Basset, George
Davey Smith, y también a dos revisores anónimos, por
sus comentarios de ayuda. Ningún financiamiento de
ningún grant apoyaron este proyecto. Un pequeño
honorario, sin embargo, fue pagado por los organi-
zadores de la “Conferencia Teoría y Acción” para la
cual fue presentada una versión preliminar de este
artículo
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62
63
64
65
Medición de la situación de salud y enfermedad en poblaciones.

Dr. Rafael González Guzmán Ejercicio 3.

Dr. Julián Alcalá Ramírez

Picaduras de alacrán en México

En muchos estados del país la picadura de alacrán está entre las primeras 20 causas de consulta médica. En el
año 2005 se reportaron 247,976 casos de picadura de alacrán a nivel nacional. De ellos fallecieron 57 personas.
La distribución de casos y defunciones por entidad federativa se expone en el cuadro de abajo

Casos nuevos y defunciones por piacdura de alacrán según

entidad federativa, México, 2005
Casos
Entidad Población Defunciones
nuevos
Nacional 247976 106,451,679 57
Aguascalientes 1761 1,044,014 0 ¿En qué entidades es más frecuente
Colima
Durango
9726
5775
591,350
1,554,948
0
3
la picadura de alacrán? ¿En cuales
Guanajuato 26419 5,065,338 1 es mas alta la mortalidad?, ¿En cuá-
Guerrero 33154 3,260,576 18
Jalisco 50313 6,814,808 4 les es más alta la letalidad? ¿Como
Michoacán 27036 4,227,017 3 calcularlas?...
Morelos 31559 1,717,252 6
Nayarit 13466 997,654 8
Puebla 16575 5,536,997 1
Querétaro 4469 1,601,101 0
Sinaloa 6785 2,771,148 2
Sonora 5248 2,487,066 3
Zacatecas 3037 1,416,865 0
Los demás 12653 67365545 8
Fuentes: Información epidemiológica de morbilidad 2005, Secretaría de Salud;
Proyeciones de población INEGI, 2005
Base de datos mortalidad 2005, SS

Al recontar la información sobre los casos nuevos de picaduras de alacrán y las defunciones por esta causa en
México, según grupo de edad de los afectados

Casos nuevos y defunciones por picadura de alacrán en

según grupo de edad México, 2005
¿A qué edades es más frecuente la
Casos picadura de alacrán? ¿En cuáles es
Edad nuevos Poblacion Defunciones más alta la mortalidad?, ¿En cuáles
-1 1964 1,932,782 8
1a4 22139 7,910,869 34
es más alta la letalidad? ¿Como cal-
5a9 28116 10,787,326 3 cularlas?...
10 a 14 32068 11,351,855 2
15 a 19 29185 10,813,366 1
20 a 24 23853 10,168,219 0
25 a 44 62581 32,286,522 1
45 a 49 11209 5,462,113 1
50 a 59 15990 7,549,729 2
60 a 64 6608 2,562,450 2
65 y mas 13931 5,626,448 3
En este cuaderno puede encontrar un
No dato 332 texto que le indique cómo resolver
Total 247976 106,451,679 57
Fuentes: Información epidemiológica de morbilidad 2005, Secretaría de
estas preguntas...
Salud; Proyeciones de población INEGI, 2005 66
Base de datos mortalidad 2005, SS
 Unidad 3: Medición de las condiciones de salud
y enfermedad en la población

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Como revisamos en la Unidad 2 del MOPECE, el enfoque epidemiológico parte de la observación de

hechos en la población. Estos hechos son la presencia de enfermedad, la exposición a determinados fac-
tores, u otros atributos o eventos de interés. Son "de interés" porque consideramos que, eventualmente,
actuando sobre ellos podremos modificar en forma positiva la realidad observada. El segundo aspecto de
este enfoque epidemiológico es la cuantificación, es decir, asignar números a los hechos y para ello nos
valemos de procedimientos estadísticos básicos como los descritos hasta ahora en esta Unidad. Así, me-
dir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la población es una tarea fundamental. Para medir la
frecuencia de enfermedad en la población, el epidemiólogo recurre a tres conceptos muy importantes:
probabilidad, riesgo y tasa.
En su acepción más sencilla, la probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea, el
número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. El riesgo a lasalud es una medida que refleja la
probabilidad de que se produzca un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido.
La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v.g., de sano a enfermo) y, por
tanto, también expresa un riesgo. Sin embargo, a diferencia del riesgo, la tasa involucra la experiencia de
exposición de la población en unidades efectivas de tiempo-persona.

Probabilidad: Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles

Riesgo a la salud: Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo determinado.

Tasa: Medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población

y de tiempo (tiempo-persona de exposición).

La probabilidad es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre O y 1 (siendo 1 la certeza

absoluta). Por conveniencia se puede expresar como un número decimal, una fracción o un porcentaje.
El riesgo es también medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. En sentido estricto, al igual
que la probabilidad, su valor se situaría entre O y 1. Se suele expresar como un valor de la fracción mul-
tiplicado por una constante.
La tasa es la medida clásica de la epidemiología. Tiene 3 componentes básicos:
• un numerador, que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de interés
(v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario);
• un denominador, que corresponde al número total de individuos en la población expuestos o en
riesgo de presentar el evento; y,
• un período de tiempo específico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de interés y la
población que ha estado expuesta efectivamente.
De ahí que la tasa pueda asumir un valor de O a infinito y se expresa en número de eventos que ocurren
en un tiempo-persona de exposición, que es la característica fundamental de la tasa.
Como se puede apreciar, la tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del análisis
epidemiológico: persona, lugar y tiempo. Aplicada correctamente, la tasa no solamente es una medida de
frecuencia de enfermedad en la población, sino una medida del riesgo de enfermar en la población. De

Tomado de: Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Segunda edición. Unidad 3,
OPS-OMS, Washington DC 2002, Serie Paltex Número 24.
67
esta forma, al emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de enfermedad en diferentes po-
blaciones, diferentes subgrupos de la misma población o diferentes periodos de tiempo en la misma po-
blación.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia, que veremos en
esta Unidad. Más específicamente, revisaremos la incidencia acumulada, y la tasa de incidencia. Aun-
que de uso común, el término "tasa de prevalencia" debe evitarse, pues no representa una tasa en tanto
no es una medida dinámica; una denominación más apropiada es proporción de prevalencia, que tam-
bién revisaremos.
Medidas de morbilidad
En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población, resulta imprescindible
el uso de indicadores que faciliten su descripción y análisis. Se considera que estos estimadores son con-
vencionales, pues el consenso científico-técnico y la práctica avalan su utilidad como herramientas rele-
vantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población, con fines comparativos.
Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los servicios de
salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la frecuencia de las condi-
ciones de salud relevantes en la comunidad. Por ejemplo, reconocer que existen 700 personas en la co-
munidad con diagnóstico de lepra es una información esencial para organizar los recursos existentes y
obtener, desde otro nivel del sistema si fuera preciso, el apoyo adicional requerido para la atención de
todos los enfermos. Así, el recuento delos casos de una enfermedad es una medida de gran importancia
que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los recursos necesarios.
El recuento de nacimientos permite estimar la cantidad de niños menores de 1 año de edadque existen
en una comunidad en un año determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proyectar la
cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha población en eseaño. Esta información podrá
tener mayor precisión si, además, se conoce también el númerode defunciones en menores de 1 año
ocurridas en esa misma comunidad en el año considerado. Es decir, en una población y tiempo
específicos, el número de niños a vacunarse puede seroperacionalmente definido como el número de
niños sobrevivientes al primer año de vida yse puede estimar por la diferencia entre el número de
nacidos vivos y número de defuncionesen menores de 1 año de edad.
En consecuencia, la enumeración o recuento de casos de enfermedad, nacimientos y defunciones,
junto con estimados censales de la población y sus características, constituyen los datosbásicos que
permiten a los servicios de salud obtener un mejor conocimiento sobre las condiciones de salud y
enfermedad en las poblaciones y, por tanto, desempeñarse más eficientemente.
Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad enuna
población debido a múltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepción cultural
sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver secciónsobre historia natural de la
enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y lafalta de confianza en la asistencia
médica. No obstante, es la disponibilidad de registros debuena calidad lo que hace posible obtener
estimaciones epidemiológicamente válidas, quenos acercan al conocimiento de la realidad y nos
permiten modificarla positivamente.
Consideremos, como ejemplo, un área geográfica determinada en un país de AméricaLatina. En la
población se observaron 60 casos de tuberculosis en el año 1995. Un nuevorecuento en el 2000 demostró
la existencia de 80 casos en la población.

68
¿Cuál sería la mejor explicación de la diferencia observada entre los dos años? Loshechos que podrían
explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue:
• la atención a los enfermos y las demás medidas de control fueron inadecuadas y por ello se produ-
jo un aumento en el número de casos;
• las medidas de búsqueda activa y/o un cambio en la definición de caso de tuberculosis permitieron
una mejor identificación de casos antes desconocidos, dando la impresión de aumento de la enfer-
medad en la población; ciertos factores socioeconómicos, independientes de las medidas de con-
trol, provocaron un aumento de la enfermedad (v.g., crisis económica—desempleo—
desnutrición); y/o,
• hubo un aumento de la población local, por crecimiento natural o por inmigración neta (v.g.,
atracción por oferta de empleo en áreas de desarrollo industrial).

Si relacionamos el número de casos con el total de la población existente en los dos años tendremos:

Observamos que si bien hubo un aumento de 60 a 80 en el número de casos, también aumentó de

30.000 a 50.000 la población en el mismo periodo. Por tanto, lo que deseamos comparar es la diferencia
entre 60 casos en 30.000 personas y 80 casos en 50.000. Es decir,

60 casos vs: 80 casos ,

30, 000 habitantes 50,000 habitantes

Un cálculo sencillo nos permitirá la comparación más directa:

en 1995: 60 / 30.000 = 0,0020

en 2000: 80 / 50.000 = 0,0016

Con el fin de facilitar la comparación, expresando la proporción en números enteros y nodecimales, se

acostumbra multiplicar el resultado por 100, 1.000, 10.000 o 100.000, segúnnuestra conveniencia o si-
guiendo una convención preestablecida. En el ejemplo, si multiplicamos el resultado de la división entre
casos y población por 10.000, obtendremos:

En 1995: 20 casos por 10,000 habitantes

En 2000: 16 casos por 10,000 habitantes

69
Ello nos permite indicar que hubo una disminución de la prevalencia de tuberculosis enese período de
tiempo y en esa comunidad latinoamericana.

El cálculo realizado fue el de la proporción de prevalencia de la tuberculosis (en el área específica,

en los años 1995 y 2000).

Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una
enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no
casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro
evento de salud en la población.

Como ya se mencionó, la prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma encuenta el
inicio ni duración de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la población en
riesgo, es decir, a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los casos. Sin embargo, la
prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida del volumen
o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado —información esencial en
la planeación de los servicios de salud.
Desde el punto de vista epidemiológico, hay mayor interés en conocer específicamente cuántos casos
nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de tiempo. Más concretamen-
te, es importante conocer cuántos casos nuevos surgen de una población que está en riesgo de padecer
una determinada enfermedad o daño a la salud; es decir, un indicador de la rapidez de cambio del proce-
so dinámico de salud y enfermedad en la población. La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfer-
medad en una población en riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la
incidencia nos da una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la población de padecer la
enfermedad, así como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas.

Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad
originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La inci-
dencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la po-
blación y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla.

70
 En los cálculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué población
y a qué momento o período de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la población entera de una re-
gión o a un grupo específico que estaría expuesto al problema. Así, el denominador de incidencia de
cáncer de cuello de útero debería incluir únicamente a mujeres y el de incidencia de gonorrea a pobla-
ción sexualmente activa.
Por ejemplo, la incidencia de gastroenteritis, en la Provincia del Sur, durante el mes dediciembre de
2001 fue de 20 por mil en niños de 5 a 10 años. Es decir,

Conviene precisar que las fórmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en esteejemplo co-
rresponden específicamente a lo que se denomina incidencia acumulada. Al calcularse como el cocien-
te entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un periodo de tiempo, la
incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en riesgo estuvieron efectivamente
en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado. Intuitivamente sabe-
mos que esto raras veces ocurre así; en principio porque al momento de presentar la enfermedad, la per-
sona deja de estar en riesgo (i.e., deja de "pertenecer al denominador"), pues se convierte en caso (i.e.,
"pasa al numerador").
Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, o sea
estimar la incidencia, la brinda la investigación epidemiológica de factores de riesgo causales en cohor-
tes de población, como veremos en la Unidad 5. En tales condiciones es posible "seguir" a la población,
midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar y obtener el número
total de "tiempo-persona" de observación (v.g., años-persona; días-persona). Si ahora dividimos el
número de casos nuevos entre el número total de años-persona observados, obtendremos la tasa de inci-
dencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o fuerza de morbilidad (Miettinen,
1975).
En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a menudo
empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente dicha suele
estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. Una forma de estimar la tasa de inci-
dencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como denominador a la población a
mitad de período.
Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población,
pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un momen-
to dado (i.e., su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un período determi-

71
nado de tiempo (i.e., su velocidad). Las relaciones entre incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la
siguiente Figura:

Fallecidos Recuperados

Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y recupera-
dos se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o más gente se recupera
y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá. Supongamos que se introduce una nueva prueba
que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el período subclínico; el resultado práctico
será un aumento en la incidencia, en la duración dela enfermedad y también en la prevalencia. Por otra
parte, si se introduce un medicamento que pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definiti-
vamente, el resultado también será un aumento en la prevalencia.
La duración de la enfermedad (D) también influye en esta dinámica y, en términos generales, se dice
que en situación de equilibrio, la prevalencia (P) es el producto de la incidencia (I) por la duración de la
enfermedad (P=IxD). Esta dinámica entre incidencia, prevalencia y duración de la enfermedad tiene im-
portantes implicaciones para el control de enfermedades en la población.

72
73
Otras medidas de morbilidad
Ahora bien, ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia? El
numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de personas ex-
puestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera implícita, ya que
la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas, días o semanas, según la enfermedad de que se trate.
La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se denomina tasa de ataque de
la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje. Consideremos, como ejemplo, una situación
en la que 96 personas fueron expuestas a un agente (v.g., Pseudomonas aeruginosa contaminando el
equipo quirúrgico), de las cuales 26 se enfermaron en un período corto de tiempo. La tasa de ataque se
obtiene de la siguiente manera:
tasa de ataque = 26 enfermos x 100 = 27,1 %
96 expuestos

Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una enfermedad de
transmisión persona a persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de
control de un brote. La tasa de ataque secundario expresa el número de casos de una enfermedad que
aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario
o índice excluyéndolos del numerador, en relación conel número total de contactos susceptibles expues-
tos. Se calcula de la manera siguiente:
tasa de ataque secundario = número de casos secundarios x 100
número de contactos susceptibles expuestos
Medidas de mortalidad
Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través del recuento de
las defunciones que se presentan.

tasa de mortalidad general = número de defunciones x 1.000

población total

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse a una
comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para grupos específicos
de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características relevantes (en cuyo caso
constituyen tasas específicas).
Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos ya los que
convencionalmente se les llama "tasas". En particular, conviene recordar dos de ellos, de especial impor-
tancia en salud pública; se trata de las "tasas" de mortalidad infantil y de mortalidad materna.

tasa de mortalidad infantil = número de defunciones en menores de 1 año de edad x1.000

número de nacidos vivos

tasa de mortalidad materna = número de muertes maternas x 100.000

número de nacidos vivos

Se puede constatar que para el cálculo de estas "tasas" se emplea el número de nacidos vivos como
denominador y, por tanto en sentido estricto no es una tasa en tanto el denominador no es tiempo. Por
convención, se utiliza el número de nacidos vivos como denominador de estos indicadores porque se

74
considera que es un dato más factible de obtener que los requeridos para construir las respectivas tasas, a
saber: en el primer caso, el total de niños menores de un año que deben existir en la misma población y
año donde se hizo el recuento de defunciones; en el segundo caso, el número total de mujeres que estu-
vieron embarazadas y que dieron a luz en la misma población y año.
En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o inusual
número de muertes. Es de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren, es decir, la propor-
ción de casos fatales entre el total de casos. En una situación epidémica, a este cálculo se le llama tasa
de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia:

tasa de letalidad de la enfermedad A = número de defunciones por enfermedad A x 100

total de casos de enfermedad A

Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma), la
letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma. Por ejemplo, si en un distrito
de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 defunciones, en un año determinado, pode-
mos afirmar que, en ese distrito y en ese año, la mortalidad por tifoidea fue 2 por 10.000 y su letalidad
3%; es decir:
mortalidad por tifoidea = 6 muertes x 10.000 = 2 x 10.000
30.000 habitantes

letalidad por tifoidea = 6 muertes x 100 = 3 x 100

200 casos

Distribución proporcional
La distribución proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o muertes según al-
guna característica de interés, como sexo, edad o causa específica, como porcentaje del total de casos o
muertes observados. La distribución proporcional corresponde a una distribución de frecuencias relati-
vas simples, como se vio al inicio de esta Unidad. A diferencia de las tasas, la distribución proporcional
no mide el riesgo de enfermar o morir, sino solamente indica cómo se distribuyen los casos o muertes
entre las personas afectadas.
Veamos el siguiente ejemplo. Durante un brote de tifus exantemático ocurrido en una comunidad andi-
na, se enfermaron 38 personas; 24 hombres y 14 mujeres. Se desconoce el número total de hombres y
mujeres en dicha población.

75
Es decir,
proporción de casos de sexo masculino : 24 / 38 x 100 = 63,2 %
proporción de casos de sexo femenino : 14 / 38 x 100 = 36,8 %

Esta información nos permite afirmar que la enfermedad en dicha comunidad afectó más a los varo-
nes que a las mujeres (por ejemplo, "de cada 10 enfermos, al menos 6 fueron varones"; o, "existieron 1,7
casos en varones por cada caso en mujeres"). Sin embargo, esta información no nos permite afirmar que
los varones tuvieran mayor riesgo de enfermar.
Mortalidad proporcional
Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos específica-
mente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad útil para describir el perfil y las contri-
buciones de causas de muerte específicas a la mortalidad general de un lugar y periodo determinados;
esto es:

mortalidad proporcional = número de muertes por causa específica en un año x 100

número total de muertes en el mismo año

Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten describir perfiles
de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de salud, la primera función esencial de
la salud pública. Estas medidas básicas permiten comparar la importancia relativa de riesgos, enfermeda-
des y daños a la salud en las poblaciones entre diferentes períodos de tiempo y entre localidades distin-
tas, facilitando la identificación de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria.
No obstante, cuando comparemos dos o más poblaciones debemos tener siempre presente que existen
otras características propias de cada población que podrían explicar las diferencias que observamos. Por
ejemplo, la diferencia entre las tasas de mortalidad de dos poblaciones puede estar distorsionada por las
propias diferencias en la distribución de edad o la distribución de las muertes en distintas edades en cada
población y, por tanto, llevarnos a conclusiones erróneas. Ello puede ser evitado con el uso de técnicas
de estandarización o ajuste de tasas.

76
Tema III para promover la salud, prevenir la enfermedad
y organizar el tratamiento de las personas?
La medicina y la salud pública. ¿cuáles son sus principales funciones, tareas y
estrategias? quiénes las realizan?
Revisados los principales problemas de salud en-
En las páginas que siguen hemos hecho una
fermedad en el mundo y en México y ubicados
selección de varios textos que tratan de las prin-
dentro de distintos modelos que nos permiten
cipales tareas de la salud pública, de su surgi-
entender qué, como y quien son responsables de
miento y su historia, de las principales estrate-
los perfiles de salud y enfermedad de individuos
gias que usa, así como de algunas implicaciones
y poblaciones podemos pasar a abordar una nue-
éticas que implica la práctica de la salud públi-
va problemática: ¿cuáles son las principales tare-
ca.
as de la medicina en general y de la salud públi-
ca en particular? Se les propone guiar su lectura trabajando en
la resolución de un problema, mismo que se pre-
Sin duda, todos ustedes tendrán ya algunas
senta en la siguiente página.
ideas al respecto. ¿Cómo, si no, hubieran decidi-
do estudiar medicina?
Tal vez en lo que tengan más desarrolladas
sus ideas sea respecto a la clínica, que es esa
parte de la medicina que se encarga de promover
la salud, prevenir y tratar la enfermedad de indi-
viduos. Por experiencias propias, o de personas
cercanas a ustedes han estado en contacto con la
organización social responsable de esa atención
clínica. A través de otras formas de difusión de la
cultura (libros, revistas, TV, cine, Internet) segu-
ramente han tenido la posibilidad de acercarse a
la clínica, haciéndose una idea de lo que significa
su acción.
Tal vez, lo que les llame más la atención es el
gran poder que ha desarrollado la medicina mo-
derna para escudriñar en los rincones de la vida
del organismo o de la mente humanas, para po-
ner al descubierto sus mecanismos más íntimos y
por tanto actuar de manera eficaz en modificar y
controlar las funciones de algo tan complejo co-
mo la vida del ser humano. Tal vez piensen que
este poder (a diferencia de otros) si se puede
enfocar hacia fines sociales válidos como procu-
rar el bienestar y la salud de los individuos y de
las colectividades humanas.
Tal vez ya se hayan dado cuenta que la clínica
busca en primer lugar hacer diagnósticos, es de-
cir, ver la situación de salud o enfermedad a
través de los síntomas, los signos y los variados
estudios de apoyo; en segundo lugar, establecer
un pronóstico para la vida, la función y la capaci-
dad, y finalmente establecer un tratamiento pro-
badamente eficaz para acercar a la persona a
una situación de salud.
Pero, cuando hablamos de salud pública tal
vez ustedes tengan una imagen menos precisa
sobre ¿qué es?, ¿cuál es su papel en la salud en-
fermedad?, ¿que tipo de “poder” científico usa

77
 Ejercicio 4

Y cuando despertamos la salud pública seguía ahí.

Siempre supimos de los médicos por las molestias que nos generaban desde pe-
queños. Empezaron casi al nacimiento con la palmada que nos dieron para hacernos
llorar (respirar dicen ellos); luego vinieron gotas en los ojos, inyecciones de vitamina
K, y toda una serie de vacunas de mal sabor o peor dolor (cuando eran inyectadas.) A
las molestias de cada enfermedad, se agregaban las molestas y a veces dolorosas re-
visiones continuadas por prescripciones feas, disfrazadas de cosas bellas como los ja-
rabes para la tos con caja de elefantito y sabor a hierba mala. Al ver los efectos favo-
rables de estos tratamientos, tal vez moderamos nuestra actitud hacia los médicos y
pensamos: son un mal necesario, aunque siempre nos quedó la duda de qué tanto sus
prácticas y recomendaciones realmente eran más útiles que molestas.

De hecho dos de los aspectos éticos de la práctica clínica son, primero, que de-
be hacerse con el consentimiento del paciente, y segundo que lo recomendado debe
hacer bien y no hacer mal.

En toda la vida, estamos sujetos también a las estrategias y acciones de la salud

pública. Estas últimas, al igual que las de los médicos clínicos están orientadas a pro-
mover nuestra salud, prevenir y tratar la enfermedad, sin embargo, son mucho menos
visibles que el trabajar de los clínicos. Día a día despertamos y la salud pública sigue
ahí, actuando sin que tal vez nos percatemos. Pero una vez que nos enteramos de su
existencia y conocemos un poco de su vida, no es tan difícil darnos cuenta de varias
de las formas través de las cuales nuestras vidas están siendo influidas por esta disci-
plina.

Tras recorrer las lecturas de esta sección, observa cuidadosamente tu alrededor

y enlista algunas estrategias y acciones de salud pública que estén dirigidas hacia:

1.- Conocer la situación de salud y enfermedad de la población

2.- Promover la salud,
3.- Prevenir enfermedades,
4.- Diagnosticar tempranamente enfermedades
5.- Organizar el tratamiento de enfermos.

Dr. Rafael González Guzmán

Dr. Julián Alcalá Ramírez

78
 INTRODUCCIÓN
¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil
responder. Una respuesta válida es que Salud Pública es
la actividad encaminada a mejorar la salud de la pobla-
ción. Ahora bien, para entender mejor esta definición
tenemos que desglosar los términos utilizados en ella, a
saber, «salud» y «población». Según. la Organización
Mundial de la Salud (OMS), «salud no es sólo la ausen-
CAPÍTULO 3 cia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar
somático, psicológico y social del individuo y de la co-
lectividad». Es una definición progresista, en el sentido
que considera la salud no sólo como un fenómeno somá-
tico (biológico) y psicológico, sino también social. La
definición reconoce, acentúa y subraya que las interven-
CONCEPTO ACTUAL DE ciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos
que se centran en su mayor parte en lo somático y psi-
cológico, sino también las intervenciones sociales tales
SALUD PÚBLICA como las de producción, distribución de la renta, consu-
mo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansión salu-
brista, aceptada por la OMS en 1952, representó un paso
adelante. Fue redactada por especialistas en salud como
John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresis-
tas que respondieron al gran optimismo generado tras la
Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que
Vicente Navarro había.supuesto grandes sacrificios para las partes comba-
tientes,. en aras de crear un mundo mejor.
Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por
Catedrático de Políticas Públicas y Sociales de la Universitat la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y formó
Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Política y Economía parte de un movimiento para la mejora de las condiciones
Sanitaria. Johns Hopkins University, USA de vida de la población que afectó a todo el mundo occi-
dental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la
calidad de vida en las poblaciones occidentales.
A pesar de constituir un adelanto, esta definición tiene
un problema epistemológico importante. Asume que hay
un consenso universal sobre lo que significan los térmi-
nos clave de la definición, a saber, «salud», «bienestar» y
«población». Esta universalidad, sin embargo, es apolíti-
ca y ahistórica. En otras palabras: la definición de la
OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar,
salud y población, y presupone que «salud» es un con-
cepto apolítico, conceptuado científicamente, que se apli-
ca a todos los grupos sociales y a todos los períodos
históricos por igual. Evita, pues, el problema epistemoló-
gico del poder.
En realidad, salud y enfermedad no son sólo categorías
científicas, sino también políticas (es decir., de poder).
Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y
enfermedad, como lo que constituye y se define como
práctica médica y las que se reconocen como institucio-
nes sanitarias están altamente influenciados por el con-
texto social y político que les rodea.
Por ejemplo, la homosexualidad e definió como enfer-
medad hasta mediados de los años setenta. A partir de

79
entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no
la incluyen tal condición como enfermedad, sino corno
una condición normal, de mera elección sexual.
¿Cómo es que una condición humana, la homo-
sexualidad, pasó de ser una situación prohibida por
la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía
hoy en día hay países donde está prohibida cualquier
expresión de homosexualidad) a ser, más tarde, una
condición enferma (aparecía como una condición
patológica en libros de psiquiatría) y por último una
condición normal?
Este cambio acto criminal condición enferma situación
sana se debió a la redefinición de la sexualidad gene-
rada por el movimiento feminista, que cuestionó
las normas de la sexualidad dominante. La profesión
psiquiátrica no lideró este cambio, antes al contrario,
se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo.
Podemos ver cómo el contexto social determinó un
cambio en la noción de salud y enfermedad.
Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como
enfermedad ocupacional. En Gran Bretaña la silico-
sis aparecía ya como enfermedad profesional en los
años veinte. En cambio, en Estados Unidos no se re-
conoció como tal hasta bien entrados los cuarenta.
¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la defini-
ción de la silicosis como enfermedad laboral? La res-
puesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran
Bretaña, mucho más poderoso e influyente que en
Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade
Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el
mundo político y científico que los sindicatos de Es-
tados Unidos, que ni siquiera contaban con un par-
tido laborista o socialdemócrata que defendiera sus in-
tereses.
Estos cambios en la definición del concepto de sa-
lud ocurren también en las prácticas médicas, que
se modifica conforme a las relaciones de poder. Por
ejemplo: el aborto. Éste ha sido, y todavía es considera-
do en muchas partes del mundo, cono un acto criminal.
En cambio, en muchos países, como España, el aborto
es una intervención que se permite en situaciones
médicas a fin de proteger la salud de la madre entre
otras condiciones. Y en otros países, como Estados
Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto médico a
un acto de mera elección por parte de la mujer. Efecti-
vamente, a partir del año l979, en Estados Unidos la
mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, de-
ntro de ciertos límites relacionados con el período de
gestación. Podernos ver aquí como una práctica conside-
rada criminal pasó a ser una práctica médica que
más tarde se convirtió en un acto social. De nuevo, es-
tos cambios de práctica: criminal médica; sano, res-
ponden a cambios del contexto social, y en gran
medida a la presión del movimiento feminista que
forzó aquella redefinición de la sexualidad de la
80
que se hablaba antes, y provocó un cambio de ac-
titud hacia el aborto en la sociedad. Aquí, de nuevo,
el grupo profesional, los obstetras y ginecólogos, no
ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si
bien finalmente tuvieron que ceder.
Podemos ver, pues, cómo la definición de lo que es
salud y enfermedad no es sólo una cuestión científica,
sino también social y política, entendiendo corno
tales las relaciones de poder dentro de la sociedad.
Veamos ahora, una vez matizada la definición de sa-
lud, cómo se ha ido definiendo «la población», es decir,
el sujeto de acción del sistema salubrista. Para en-
tender los cambios de definición relativos a la pobla-
ción nos resultó útil conocer el concepto de iceberg.
Históricamente, la responsabilidad del sistema médico
(componente importante, pero reducido, del siste-
ma salubrista) ha sido la de atender aquella porción
de la población que acude a dicho sistema, es decir, la
mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, in-
cluso hoy en día la mayor parte de los países desarro-
llados orientan sus servicios médicos a resolver los pro-
blemas curativos de este sector, el sector enfermo co-
nocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en
realidad como servicios curativos para unos pocos.
Pero los problemas de la población son mucho más
amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg
(aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también
su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, así
como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a
la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o
reducirse con la intervención del sistema de salud). El
sujeto de intervención del sistema de salud es, pues,
todo el iceberg —toda la población— y no sólo la
parte visible.
¿A qué se debió este cambio de concepción del
sujeto de intervención? De nuevo el cambio fue ge-
nerado por fuerzas sociales y políticas que promo-
vieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de gran reto de los sistemas sanitarios de los años cincuen-
la población. Fue sobre todo cuando, a raíz de la ta y sesenta. Se trataba no sólo de salir a la comuni-
Segunda Guerra Mundial, los jóvenes fueron lla- dad y responsabilizarse de toda la población (de
mados a filas para integrarse en las Fuerzas Arma- todo el iceberg), sino también de responsabilizarse
das. Constituyó una sorpresa que un porcentaje de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crónico
muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos con la coordinación de los servicios médicos y los
y24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las ar- servicios sociales.
mas por no estar suficientemente sanos. La pobla- En España, la salida a la comunidad resultó muy
ción joven no reclutada fue mucho mayor de lo que lenta, primero por medio de los dispensarios y los
los gobiernos esperaban. Ello llevó a la considera- médicos de familia y más adelante con la atención pri-
ción de que algo de lo que el sistema sanitario no maria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su
era consciente estaba ocurriendo en la población. articulación de lo médico con lo social, se en-
De ahí que inmediatamente después de la Segunda cuentra todavía hoy poco desarrollado.
Guerra Mundial se iniciaran campañas de detec-
ción con el objeto de buscar la parte oculta del ice- LA CONTINUA REDEFINICIÓN DE LO
berg. QUE ES SALUD PÚBLICA
En Inglaterra, por ejemplo, en estas campañas
de detección se comprobó que el médico generalis-
Como hemos visto, la concepción de salud y enfer-
ta desconocía la mayoría de las enfermedades que
medad, así como la concepción de la población
atendía en su práctica médica. Por cada 60 casos
—sujeto de nuestra intervención— ha ido cam-
de anemia que advertía, había 218 que desconoc-
biando y evolucionando históricamente respon-
ía; por cada 82 casos de hipertensión localizados,
diendo a los cambios en el contexto socio-político.
existían 162 casos desconocidos; de cada 60 casos
Paralelamente, las responsabilidades del sector sa-
de infecciones urinarias había 140 desconocidos,
nitario han ido variando y. renovándose de acuerdo
etc. (Marcus, A. 1968).
con estos cambios conceptuales y socio-políticos;
Para cada diagnóstico la parte desconocida era mucho
de responsabilizarse sólo de aquellos que acudían,
mayor que la conocida. Esta ampliación del sujeto de
se pasó a responsabilizarse de aquellos que no lo
intervención, añadiendo la parte oculta visible del
hacían, es decir, de toda la población. Y también
iceberg, tenía grandes consecuencias para el dise-
se cambió la responsabilización por el curar a
ño de los nuevos sistemas sanitarios. Requería que el
hacerse cargo de la población coordinando lo social
sistema sanitario «saliera» a la comunidad y se res-
con lo clínico. Estos cambios ocurren en su mayor
ponsabilizara de sus problemas. Esta expansión fue
parte entre los años cincuenta y sesenta.
no sólo cuantitativa (es decir, afectó a un número
Ahora bien, a finales de los años sesenta, se pro-
mayor de personas), sino también cualitativa (es
ducen una serie de transformaciones en las socie-
decir, requirió una modificación de la provisión
dades del mundo desarrollado occidental que de
de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios
nuevo tienen una gran influencia en la redefinición
sanitarios comprobaron que la línea de separación
del sujeto de intervención de los sistemas sanita-
entre lo médico y lo social era muy tenue. Se exigía
rios. En la famosa década de los sesenta, muy con-
una coordinación entre ambos servicios e interven-
flictiva, surgen grandes movimientos sociales que
ciones. Lo médico tiene una dimensión social y lo
cuestionan las relaciones de poder dominante en
social puede conducir a una situación médica.
aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el
Ejemplo de lo primero es el caso del anciano inca-
Mayo francés paraliza la sociedad. En Italia se da el
pacitado que requiere toda una gama de servicios
otoño caliente; en Estados Unidos surgen los mo-
sociales, como servicios de rehabilitación y aten-
vimientos antiVietnam y el movimiento de dere-
ción a domicilio, para mejorar su calidad de vida.
chos civiles, así como las huelgas generales de los
La responsabilidad del sistema no era sólo la de
obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga
curar, sino también la de hacerse cargo de la pobla-
general, etc. No existe ningún país desarrollado
ción en sus dimensiones médicas y sociales. Ésta
que no se encuentre afectado por estos movimien-
era y es una responsabilidad mayor dentro de las
tos sociales. En España se dan los grandes movi-
sociedades desarrolladas, donde la morbilidad más im-
mientos sociales, en los que juega un gran prota-
portante, al menos cuantitativamente, es la crónica; por
gonismo el movimiento obrero, que comienza
lo que la estrategia sanitaria debería estar encamina-
a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.
da a hacerse cargo de ésta. ¿Se encuentran hoy
En estos, movimientos sociales se cuestionan
los servicios sanitarios preparados para responsabi-
las relaciones ele poder, que afectan también al
lizarse del cuidado de la población? Este constituyó el
81
sector sanitario. Un rasgo común de todas las mo-
vilizaciones y huelgas obreras es el tipo de de-
mandas, que trascienden las clásicas exigencias
sindicales de aumento de sueldo y piden un cam-
bio en las condiciones de trabajo y una mejora de
su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por
ejemplo, piden no sólo una mayor seguridad en
el trabajo sino también un cambio en el ritmo y
condiciones del mismo. Los trabajadores de l
automóvil de Det roit exhiben carteles mostran-
do el daño que causa a la salud cada etapa del
proceso de producción. En Suecia, los mineros
protestan por las condiciones de trabajo, exigen
cambios en el ambiente laboral y promueven una
huelga general. En Francia y, en Italia los traba-
jadores y empleados toman las fábricas y exigen,
entre otras cosas, que en el trabajo se pueda can-
tar y escuchar su canto. «Voliamo cantari mientra
laboramo» es el eslogan que aparece en la puerta
de la FIAT, ocupada por sus trabajadores.
En t od os es t os m ovi m i en t os obr er os ha y
e le mentos comunes, es decir, protestas en contra
de las condiciones de trabajo y del sistema de
recompensa al daño sufrido. En su lugar, se exi-
gen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo.
En respuesta a estas presiones, el sujeto de in-
tervención se redefine y analiza no sólo el daño
«accidente laboral» y la exposición a riesgos la-
borales (tóxicos, físicos y psicológicos), sino
también el daño creado por las relaciones de po-
der dentro del trabajo y sus indicadores, tales co-
mo falta de autonomía y responsabilidad del trabaja-
dor, así como falta de infraestructura social de
apoyo y sus consecuencias en la salud de la po-
blación empleada.
Así aparecen los estudios de Karasek, Johnson,
Hall y otros, que muestran una relación clara y
directa entre la prevalencia de enfermedades car-
diovasculares y la ausencia de control por parte
del trabajador sobre su s condici ones de traba -
jo, la inercia y monotonía en el mismo y la au-
sencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen,
1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud
laboral, pues no sólo incluyen la seguridad en el
trabajo (exposición a riesgos), sino también valo-
ran el trabajo y su calidad como factor saludable
o nocivo. Es en esta ép oca cuando e l Nati onal
Institute of Health de Estados Unidos muestra
que la variable más importante para explicar la
longevidad es la satisfacción en el trabajo.
Junto a esta relación trabajo-salud surge una
creciente concienciación por la relación entre
otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma
conciencia de que el cáncer ha ido aumentando a
partir de los años cincuenta, paralelamente al creci-
miento de la producción petroquímica. Esta con-
82
cienciación promueve intervenciones estatales que
regulan, controlan e incluso eliminan sustancias
tóxicas en el ambiente. Uno de los casos más críticos
ha sido la eliminación del plomo en la gasolina y
su disminución en el nivel atmosférico.
En ocasiones estas regulaciones han desplazado
el flujo de producción de estas sustancias des-
de países más estrictos a países, como España,
donde tal regulación ha sido históricamente más
débil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibición
de la extracción y elaboración de asbestos en Es-
tados Unidos y Alemania en los años sesenta,
que determinó el desplazamiento de estos proce-
sos a África del Sur y España, ya en los setenta.
Otro elemento de concienciación, capítulo muy
importante de intervenciones, ha sido la relación
entre salud y consumo. En los años ochenta y noventa
existe un mayor interés por la protección al con-
sumidor, a través de las campañas de higiene
del alimento y de otros productos del consu-
mo. Más recientemente, se observa la preocupa-
ción social por el consumo de tipo intelectual, co-
mo la violencia en los medios de información y
difusión —prensa y cine— que ha generado
demandas de intervención para mejorar la salud
mental de la población
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
DEL SECTOR DE SALUD PÚBLICA
Hemos visto a lo largo de las páginas anterio-
res cómo el concepto de salud pública ha ido
evolucionando y ampliándose, al ir redefiniéndo-
se la salud y el sujeto de intervención. Veamos
ahora cuáles son las funciones de los servicios de salud.
Podemos observar que lo que hacemos o debiéramos
hacer en los servicios de salud es incidir para que
la línea B (enfermedad) esté lo más cercana
posible a la línea A (salud). Dependiendo del
momento de la intervención, hablamos de una
intervención preventiva primaria, secundaria o
terciaria. (Gráfico 3.2).
Intervención Preventiva Primaria (IPP) es la que
se produce antes de que la enfermedad aparezca
y está encaminada a proteger a las poblaciones
vulnerables frente a aquellos factores que pue-
den generar la enfermedad. Caso bien conocido
de este tipo de intervención es el destinado a in-
munizar a la población en contra de ciertas en-
fermedades contagiosas. La IPP más importante
es la consagrada a mejorar las condiciones econó-
micas y sociales de la población y a ofrecerle los
instrumentos necesarios para defender y repre-
sentar mejor sus intereses, así como desarrollar
su potencial político.
La Intervención Preventiva Secundaria (IPS)
está encaminada a intervenir en la fase pre-
sintomática o silenciosa de la enfermedad, y
frenar su desarrollo en los momentos inicia-
les. Las campañas de detección son los ejem-
plos más característicos de esta intervención.
Intervención Preventiva' Terciaria (IPT)
es la que se produce cuando ya el individuo
está enfermo y se interviene para reducir el daño,
curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesi-
dades de reintegración al entorno del cual
procede. Ésta incluye la medicina curativa, la
atención de crónicos y la rehabilitación físi-
ca, psicológica y social del paciente.
Aquí hay que hacer hincapié en que la mayor par-
te de los recursos se invierten y consumen en
la medicina clínica que, como se puede ver
en el gráfico 3.2, representa una parte de la
83
IPT, y tiene como objetivo mejorar las con-
diciones biológicas, somáticas y psicológicas
del enfermo. Esta medicina curativa consu-
me del 90 al 95 ° del total del gasto médico
de la mayoría de los países occidentales.
En cambio, las intervenciones de mayor efi-
cacia para la mejora de la salud de la pobla-
ción han sido las de prevención primaria
(IPP). En realidad, los mayores cambios en
cuanto a mortalidad que han ocurrido en los
siglos XIX y XX se h an debido a transfe-
rencias ajenas a la medicina clínica En el siglo
XIX, la reducción de la mortalidad se produjo gra-
cias al aumento de la producción agrícola y las
mejoras en la nutrición.
Podemos ver cómo en Inglaterra, por ejemplo, la
gran reducción de mortalidad por tuberculosis fue
anterior al desarrollo y utilización de las herra- instrumento de investigación fue el microsco-
mientas clínicas (antibióticos, sulfamidas y BCG), pio. Al centrarse en «micro», se dejó en un segun-
de probada eficacia médica. do plano lo «macro» es decir, el contexto social, políti-
Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mun- co y económico de la enfermedad. El predominio de la
do subdesarrollado se deben a modificaciones en la visión biológica en medicina responde a estas coorde-
producción y distribución de alimentos y al mejor nadas de poder. Pero hay que hacer hincapié en que la
nivel de nutrición de las poblaciones. parte más importante en la mejora de la salud de una
La IPP es la intervención más importante para la me- población es la salud pública, entendida en su sentido
jora de la salud de la población y exige una relación más amplio. La salud pública, así definida, no es
clara entre cambios sociales, políticos, económicos y una rama de la medicina, tal como se concibe en España
de salud. Este conocimiento y la atención a estas sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama
relaciones para mejorar la salud de la población cons- de la salud pública.
tituyen el elemento más importante de la salud públi-
ca. BIBLIOGRAFÍA
Esta visión aparece en la salud pública desde sus orí-
genes y es expuesta con toda claridad por fundadores de Constitución de la Organización Mundial de la Salud.
la misma como Virchow, que vio claramente que para Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt
resolver los problemas de infección en Alemania se re- Word Buvwood. 1989.
querían cambios sociales importantes. Éste, que había
estado muy influenciado por Engels (quien había Marcus, A.: «Exhibition of General Practice
descrito las condiciones sanitarias de la clase traba- Tom crow», International Medical Tribune of Great
jadora británica), habla en su informe de la necesidad B, twin. 1968.
de hacer una redistribución de la renta. una reforma
agraria y una repartición de la vivienda, entre otras in-
tervenciones sociales y económicas, para resolver los
problemas de las infecciones. Cuando la estructura de
poder alemán recibió aquel informe, lo tachó de docu-
mento político, a lo que Virchow respondió con
acuellas famosas palabras: «la medicina y la salud
pública son intervenciones sociales; y los cambios polí-
ticos, sociales y económicos son unas intervenciones de
salud pública en su sentido más profundo». Ésta es la
visión que requiere la salud pública.
Ni que decir tiene que esta visión puede conllevar
consigo una visión crítica de las estructuras de poder.
De ahí que éstas apoyaran como alternativa a la salud
pública aquella noción de la enfermedad. como una alte-
ración del organismo —máquina humana creada por el
microorganismo responsable de la enfermedad—.
Como resultado de esta opinión, las especialidades
médicas se definieron según las piezas de la máquina —
nefrología, neumología, cardiología, etc.— y el

84
La salud colectiva como
responsabilidad social

... El organismo social, como el corporal,

no puede ser vigoroso y eficiente a menos que los
programas sociales y económicos portadores de
bienestar le aseguren las condiciones mínimas
que exige una vida sana."

Walter B. Cannon

E
l entusiasmo que mostró Walter B. Cannon al explicar los mecanismos
que preservan la "relativa" estabilidad del medio inter no del orga-
nismo ante los estímulos generados en el medio externo, lo indujo a plan-
tear cierta analogía entre la circunstancia fisiológica, a la que llamó homeostasis
biológica, y la armonía funcional de los factores que dan cohesión a la colectividad,
a la que denominó homeostasis social. Hizo notar que esta última es indispensable
para que entre los miembros de la sociedad predomine la salud física, mental y
social. Tal proposición puede dar lugar a cierta polémica, pero no se puede negar
que si el hombre es el elemento fundamental de la sociedad, y es en ésta donde
satisface sus necesidades básicas y afectivas, el símil es válido.
En este capítulo se analiza la evolución histórica de los componentes socia-
les que intervienen en la salud colectiva, y la manera en que la población ha respon-
dido estructurando sus acciones dentro de un ámbito que concierne a la salud
pública.

85
 2

SALUD Y BIENESTAR COMUNAL

Por su naturaleza biológica, es comprensible que el Horno sapiens se haya unido a otros
seres humanos en busca de protección y satisfacción de sus necesidades básicas. Mien-
tras estos hombres primitivos se unieron formando pequeñas hordas de costumbres
nómadas, enfrentaron constantemente peligros de naturaleza diversa como los ambientes
donde merodeaban. Una vez que su forma de convivencia se hizo sedentaria, afirmaron
su existencia y aseguraron así su proceso evolutivo; a cambio, tuvieron que afrontar
las dificultades propias de su vida comunal.
La reconstrucción arqueológica de las formas de vida de los pueblos que forjaron
las civilizaciones antiguas, hace suponer acciones colectivas en busca de seguridad,
bienestar y preservación de la salud colectiva, las que evolucionaron en la medida en que
en la sociedad se dieron cambios culturales trascendentes. La historia de la humanidad
exhibe obras materiales, y documenta normas sociales que indican el interés de líderes
políticos y de dirigentes religiosos para organizar a la comunidad, de tal manera que
cada uno de sus miembros pueda alcanzar la salud y el bienestar.
En la historia antigua, el Imperio Romano es un buen ejemplo de este aserto. Estrabón (60-?
a.C.) describe que en la antigua ciudad de Roma entraba tal caudal de agua, que por los
acueductos y en el alcantarillado fluían "verdaderos ríos"; señala que llegó a haber 11
acueductos por los que cada día la ciudad recibía 750 millones de litros de agua.' Por otro
lado, la "cloaca máxima", construida por Tarquino I (616-579 a.C.), ha dado muestra de
la solidez con que fue hecha al ser parte todavía del sistema de drenaje de la Roma actual.'
En otros lugares de Europa (Segovia, Tarragona, Mérida, Pon du Gard) aún se pueden
contemplar acueductos para abastecer de agua a las ciudades —algunos todavía en
uso—, y en diversos sitios hay construcciones que fueron destinadas a baños públicos.
Además del abastecimiento de agua y de la disposición final de las excretas y basu-
ras, la vida urbana obligaba a las autoridades romanas a dar solución a otras exigen-
cias, como: limpieza y preservación de calles, abasto de alimentos para la población, regla-
mentación de la convivencia citadina y muchos otros asuntos públicos; como acontece en el
mundo moderno.
Así pues, los vestigios arqueológicos y la historia antigua fundamentan el concepto
de que la salud de la población ha sido históricamente parte integral del proceso social
de la humanidad. Por otro lado, indican que la responsabilidad de procurar y preservar
el bienestar del hombre urbano ha recaído desde tiempos remotos en quienes tienen a
su cargo el gobierno de las ciudades. Sin embargo, satisfechas las necesidades derivadas
de la vida comunal, la población precisa solventar otras exigencias, materiales e inmate-
riales, para poder aspirar a la salud.

86
 3

ACCIONES MÉDICO-SOCIALES EN LA SALUD COLECTIVA

Todas estas evidencias, y los documentos que hacen referencia a las medidas de control
de algunas enfermedades transmisibles, son muestra fehaciente de que la salud pública tiene
sus raíces en tiempos remotos. Por costumbre, las obras arquitectónicas y de ingeniería que
persiguen el bienestar colectivo, suelen identificarse como elementos que conciernen a la
salud pública. Aunque es razonable tal modo de pensar, no se puede negar que la salud
colectiva es parte indispensable para el desarrollo cultural y social de la población, por lo
que además de las acciones tomadas para el fomento y promoción de la salud, es preciso
también adoptar medidas para la prevención de las enfermedades o para restaurar la sa-lud.
El ejercicio de todas estas acciones es lo que ordinariamente se reconoce como medidas
sanitarias.
A lo largo de la historia, estas actividades han tenido como fundamento los conceptos en
los que se basa la explicación causal de las enfermedades. A veces, las acciones se han apo-
yado en el "sentido común" de la población, a partir de vivencias del pasado. Así, por ejem-
plo, desde tiempos bíblicos, de acuerdo con la Ley Mosaica, se practicaron medidas de aisla-
miento para el control endémico de la lepra;4 durante la Edad Media se acostumbró el aisla-
miento de enfermos durante las épocas de epidemia' y siglos después se adoptó esta misma
medida con el cólera asiático.5 Todo esto se hizo a pesar de que la razón científica del con-
cepto de contagio, como mecanismo de transmisión de algunas enfermedades, se aceptó
hasta finales del siglo XIX; esta idea había sido expresada en 1546 por Jerónimo Fracasto-
rius en su libro De Res Contagiosa.' Es pertinente señalar que además de la "cuarentena",
para evitar el contagio mediante el aislamiento de enfermos y la interrupción de relaciones
comerciales con poblaciones afectadas por enfermedades epidémicas, por siglos persistió la
costumbre de que si durante una epidemia moría algún enfermo sus pertenencias y, en oca-
siones, su casa, eran quemadas.3
Las ideas hipocráticas, enriquecidas con los conceptos de Galeno, señala-ban que la des-
composición de la atmósfera por efecto de los miasmas que se desprenden por la putrefac-
ción de los cadáveres, de la suciedad y de los pantanos, eran la causa de muchas enfermeda-
des; este razonamiento medró en las colectividades y en el pensamiento médico por casi
2000 años. Cuando Pasteur introdujo la idea de que ciertas enfermedades podían ser atribui-
das a microorganismos, la batalla conceptual se dio entre los médicos que aún sostenían
que los miasmas causaban enfermedades y quienes compartían el pensamiento de Pasteur. Entre
los primeros se hallaban Edwin Chadwick; su asesor médico, Southwood Smith, y el refor-
mador social Rudolf Virchow; entre los segundos se encontra-ban John Snow y William
Budd; una posición que conciliaba ambas teorías fue asumida por Max von Pettenkofer y
John Simon.3
Más que apoyar la idea de que los miasmas eran causa de enfermedades, Chadwick,
Smith y Virchow se oponían a la teoría del contagio; pensaban que las enfermedades y el dete-

87
 4

rioro en la salud de la población se debían a los cambios demográficos y sociales que estaban
ocurriendo en Europa. Su forma de pensar coincidía con la idea planteada casi 50 años
atrás por Johann Peter Frank, quien asignaba a la sociedad la responsabilidad de la sa-
lud colectiva; opinaba que las condiciones económicas y sociales de sus miembros eran
las que determinaban que éstos gozaran de salud o estuvieran enfermos. Surgió en ellos
la convicción de que las elevadas tasas de enfermedad y muerte eran en gran parte evi-
tables, cuando se atacaba la suciedad, el hacinamiento y otros factores del ambiente
social. A este respecto, Virchow afirmaba que "la enfermedad se gesta en las propias
condiciones económicas y sociales, por lo que (para evitarla) se requiere la participación
colectiva" .9
Pettenkofer comulgaba también con esta forma de pensar e insistía en que la higiene
debería tenerse como una filosofía de la vida. La firmeza con la que defendía sus creen-
cias le permitió convencer a la población de Munich para abastecerse con agua de mejor
calidad; asear las calles y sus casas; alejar los residuos y basuras, y disponer correcta y
adecuadamente de las aguas negras. Con estas medidas, en tres lustros la ciudad de Mu-
nich redujo la mortalidad por tifoidea en 80%.
Las inquietudes médico-sociales de estos investigadores fueron impugnadas por los
principales exponentes de la teoría contagionista: John Snow y William Budd. Estos
médicos, aun sin conocer los microorganismos causantes del cóleray la fiebre tifoidea, desa-
rrollaron, en sendos libros, un discurso lógico-inductivo que los llevó a afirmar que
estas enfermedades eran causadas por gérmenes específicos (Snow J, On the mode of
communication of cholera, y Budd W, Typhoid fever. Its nature, mode of spreading and
prevention). Roberto Koch descubrió el bacilo del cólera 23 años después (1883) de
que Snow argumentara su existencia, y Eberth identificó en 1880 la Salmonella typhosa,
veinticuatro años después (1856) de que Budd afirmara que la enfermedad era causada
por un germen. 7
El entusiasmo que en pocos decenios despertó entre los médicos investigadores el
acelerado avance de la bacteriología, se convirtió en optimismo al sustentar en estos
logros científicos las acciones de la salud pública para el control y prevención de las
enfermedades transmisibles. Los descubrimientos de Luis Pasteur, Roberto Koch y sus
seguidores respectivos, permitieron dar una explicación científica al mecanismo relacionado
con el contagio, cimentando así el desarrollo de la epidemiología. Al mismo tiempo,
hicieron posible la aparición de los primeros productos biológicos para la prevención
específica de las enfermedades infectocontagiosas. Cabe mencionar que entre 1880 y
1898 se , identificaron 20 microorganismos relacionados con enfermedades infecciosas,
en tanto que entre 1849 y 1879 sólo se habían identificado seis.7
Estos hallazgos causaban asombro a la vez que infundían cierto optimismo de poder
lograr la cura de las enfermedades infecciosas, con lo que decreció el interés por estu-
diar el componente social vinculado con ellas. Fue así como en el siglo XIX conver-

88
 5

gieron conocimientos científicos e ideas innovadoras para dar nuevas soluciones a los
problemas de la salud colectiva, dentro de la naciente organización administrativa de la
salud pública.
LOS ORÍGENES DE LA SALUD PÚBLICA
Entre la segunda mitad del siglo XVIII y el transcurso de la siguiente centuria, ocurrie-
ron la mayor parte de los cambios históricos en los que se sustenta el mundo moder-
no. Las innovaciones técnicas en la industria; la expansión de las vías de comunicación
terrestres y marítimas; y el desarrollo de un intenso intercambio comercial entre los
países europeos y de un continente a otro, transformaron radicalmente las ideas y el
modo de vida de la población. Esto aconteció con cierta violencia en las naciones que
intervinieron en el movimiento social que, en 1837, Jérom Blanqui denominó Revolu-
ción Industrial. 3 En estos países, millones de hombres y mujeres emigraron de los distri-
tos rurales a las ciudades industriales incipientes, donde vivían en condiciones deplo-
rables que incidían en su salud.1"
Durante este lapso hubo cambios epidemiológicos caracterizados por el incremento
en la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y carenciales que repercutieron en la sa-
lud colectiva, particularmente en las clases laborales. Algunas de estas enfermedades
epidémicas, como el cólera —que "visitó" Europa en cinco ocasiones durante el siglo
pasado—, 5 causaron miles de muertes entre la población.
La aparición de problemas de salud vinculados con las transformaciones colectivas
generadas por la Revolución Industrial, y el conocimiento gradual de los cambios
positivos acerca de los derechos laborales de los trabajadores ocupados en las in-
dustrias, sirvieron para presionar aún más a los dirigentes de los países europeos para
legislar y adoptar medidas adecuadas a los nuevos tiempos. Los cambios resultantes
fueron la base para que luego emergiera el pico del "iceberg" que identifica la salud
pública actual. El lapso comprendido entre 1 848 y 1914 fue de indiscutible trascendencia
para la conformación de esta disciplina. En este periodo se obtuvo una explicación ra-
zonable acerca del origen de muchas enfermedades, se cimentó la teoría del contagio
y surgió la higiene como una nueva doctrina en la prevención de las enfermedades infec-
ciosas."
Si bien años antes, en Alemania, los esfuerzos reiterados de diversos pensa-dores
sociales para diseñar un modelo de política médica no habían convencido a los dirigentes
gubernamentales, las proposiciones hechas por Johann Peter Frank, profesor de la escuela de
medicina de Pavia, fueron vistas con sumo interés. Frank publicó en 1779 el primero
de seis volúmenes en que expuso sus ideas acerca de "política médica" —el último de
ellos se publicó en 1817 y dos más aparecieron después de su muerte."
La idea central que plasmó en sus libros fue que la salud de la población es responsabi-
lidad del Estado; sugirió un sistema médico en el que la higiene pública y privada pu-
dieran hacer efectivo el cuidado de la salud, desde la "matriz hasta la tumba".
Abordó los problemas de población siguiendo una detallada secuencia, desde el ma-

89
 6

trimonio, el embarazo y la procreación. Propuso legislar que las mujeres que trabajasen
fuera de su casa pudieran permanecer al lado de su hijo durante el posparto por un tiempo
razonable. Sus intereses y propuestas para solucionar los problemas de la salud colectiva
fueron amplios y variados: la salud del niño escolar, higiene de los alimentos, enfermeda-
des venéreas, estadísticas aplicadas a la salud, organización y administración de los hospi-
tales, y diversos temas que ahora se identifican dentro de las tareas de la salud pública con-
temporánea. Por todo esto, con justa razón, Frank es considerado pionero de la salud públi-
ca y de la medicina social, aunque entre sus contemporáneos su prestigio lo obtuvo de su
experiencia clínica, de su labor como educador médico y de su reputación como administrador
de hospitales (cuadro 2-1).3
Las propuestas de Frank inspiraron y orientaron las ideas revolucionarias de Rudolf Vir-
chow, Solomon Neuman y Rudolf Leubuscher; estos reformadores alemanes partían del
principio de que la enfermedad debía ser de interés colectivo y de que los problemas de salud
eran responsabilidad de la sociedad.10" Argumentaban que los factores económicos y so-
ciales influían en el continuo proceso de salud-enfermedad que acontece en el hombre, por
lo que era preciso considerar siempre la forma en que interactuaban en la población. Pensa-
ban que las decisiones que tuviesen como propósito evitar las enfermedades, no debían sólo
limitarse a los asuntos médicos, sino también a los aspectos sociales.
Pocos años después, en Inglaterra, las investigaciones iniciadas por el abogado E. Chad-
wick en 1832 para conocer el efecto de las condiciones sociales y el ambiente en que se des-
arrollaba la vida cotidiana de los trabajadores que laboraban en las industrias de la Gran
Bretaña, sirvieron de fundamento para crear, en 1842, el Consejo General de Salud. Aunque
este Consejo sólo funcionó durante un lustro, sus trabajos trascendieron positivamente en la
evolución de la salud pública; su funcionamiento como organismo administrativo es consi-
derado uno de los mayores hitos en la historia de esta disciplina. Al desaparecer, sus fun-
ciones fueron transferidas a otra unidad administrativa denominada Junta Privada, bajo la
responsabilidad de John Simon.3"" Las investigaciones de esta Junta acerca de los problemas
de salud en los grupos sociales más desprotegidos, dieron lugar a que el parlamento inglés
expidiera la Ley de Salud ' Pública, de 1875; en ella se propuso por primera vez un sistema
administrativo para solucio-nar los problemas sanitarios de la comunidad (cuadro 2-2)
Cuando William E. Gladstone ocupó el cargo de primer ministro de la Gran Bretaña en
1868, encontró que la estructura sanitaria era un caos. Integró la Real Comisión Sanitaria
para que estudiase la situación, y ésta hizo tres recomendaciones en las que se sostuvo
durante 50 años el sistema de salud del país:" 1) crear un departamento central de salud
pública; 2) dividir el país en distritos administrativos, cada uno con responsabilidades sani-
tarias; y 3) legislar en materia de salud. Una vez satisfechos estos tres puntos, marcaron la
historia de la salud pública al concretarse en la Ley de los Consejos Locales de Gobierno, de
1871; la Ley de Salud Pública, de 1872, que estipulaba por vez primera el nombramiento de
autoridades sanitarias en todo el país; y la unificación de todas las leyes concernientes a la
salud en un solo estatuto. De esta manera, nació en la Gran Bretaña el primer sistema admi-
nistrativo coherente para enfrentar a los problemas de salud comunal en un país (cuadro 2-
2).

90
 7

Cuadro 2-1 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en

Alemania
Autores: Acciones Conclusiones o pro- Comentarios
puestas
Expuso en seis volúmenes
"La salud de los seres "La obra de Frank es un gran-
su idea acerca del Sistema
J. P. Frank humanos que viven en socie- dioso monumento de la salud
de una política médica inte-
(1745-1821) dades" es responsabilidad pública y la medicina social."
gral, escritos entre 1779 y
del Estado. H. Sigerist
1819.
Insistió reiteradamente, en
La salud pública es un asun- Director del primer instituto
conferencias y escritos, que
to que concierne a la comu- de Higiene experimental
M. von Pet- era necesaria una reforma
nidad; las medidas para ayu- (1866), hizo notar que la sa ‑
tenkofer (1818- sanitaria integral, para así
dar a los menesterosos re- lud es producto de la acción
1901) mejorarlas condiciones de
dundarán en bienestar para combinada de múltiples facto-
vida de las poblaciones
todos. res.
urbanas.
El estudio de una epidemia "La sola expresión salud Estaba convencido de que la
de tifo en Silesia (1847) lo pública demuestra el error sociedad tiene la obligación de
R. Virchow llevó a plantear que en las de aquellos que tienen la protegerla salud de sus miem-
(1821-1902) epidemias inciden causas opinión de que la medicina bros, y de que las medidas que
sociales, económicas, políti- no tiene nada que ver con la se adoptaran deberían ser tanto
cas y biológicas. política." sociales como médicas.
Escribió que 'la ciencia
Las ideas de Virchow eran
médica es intrínseca y esen-
compartidas por Newmann,
cialmente una ciencia social, La sociedad tiene la obliga-
S. Newmann Leubuscher y otros médicos,
y mientras esto no se reco- ción de asegurar la salud de
(1819-1908) quienes se unieron en 1848
nozca en la práctica no será sus miembros.
para luchar por reformas en la
posible disfrutar de sus
medicina.
beneficios".

Fuente: Rosen G. De la policía médica ala medicina social, México: Siglo XXI, 1974.
Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 4@ ed. México: Siglo XXI, 1990.
Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford
textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.

91
 8

Cuadro 2-2
Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en Ingla-
terra.

Autores Acciones Conclusiones o pro- Comentarios

E. Chadwick (1800-1890)
J. Simon (1816-1904)
Real Comisión Sanitaria
(1871)
Contribuyó a modificar
y redactar la Enmienda
de la Ley de los pobres,
de 1834.
La investigación acerca de la
administración de la Ley de los
pobres dio lugar a un infor-
me sobre las condiciones
de salud de los trabajadores, en
1842.*
Fue el primer oficial
médico de Londres. En
1854 estuvo a cargo del
Consejo General de Sa-
lud, que en 1858 pasó a
ser la Junta Privada. Pro-
movió investigaciones sobre
enfermedades infecciosas y
las condi­ciones de vida de
la gente en su casa y en el
trabajo.
Recomendaciones:
Crear un departamento
central para la salud pública.
Dividir en distritos adminis-
trativos el país, cada uno con
responsabilidades sanitarias.
La legislación en materia de
salud debe hacerse en un solo
estatuto.
puestas
La creación de un mer-
cado de trabajo libre para
los pobres como base
para la inversión econó-
mica.
Concluyó que la miseria
y el exceso de enfermeda-
des eran fenómenos q ue
so l ía n ac on tec e r ju nto s.
Se creó la Real Comisión para
la Sa­lud de las Ciudades,
en 1843.
A diferencia de Chadwick,
favoreció la labor de salud
pública de los Consejos Lo-
cales de Salud. Aportó
los fundamentos científi-
cos para la futura legisla-
ción y organización ad­
ministrativa de la salud
pública.
Cumplimiento:
Ley sobre los Consejos Locales de
Gobierno, de 1871.
Ley de Salud Pública en 1872 (que
creó las autoridades sanitarias).
Ley de Salud Pública, de
1875 (que codificó las leyes
de salud)
Promovió la organiza-
ción de la vida de las
clases laborales de las ciuda-
des industriales.
La actividad desempeñada
por Chadwick culminó con la
creación del primer de­
partamento central de
salud (1848­1853): el Conse-
jo General de Salud. En éste
se nombró por primera
vez un oficial médico de
salud, cuya función era
preventiva.
Con su trabajo y expe-
riencia, aportó la in­
formación requerida para
legislar la Ley de Salud Públi-
ca, de 1875, que sirvió de
norma por 60 años.
La Ley de Salud Pública, de
1875, fue la base para estructu-
rar un sistema coherente de
administración para solucionar
los problemas de salud co-
munal

* "Report... on an inquiry into the sanitary condition of the labouring population of Great Britain" 1942 [documento fundamental
para la salud pública moderna].
Fuente: Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo XXI, 1974.
Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 44 ed. México: Siglo XXI, 1990.
Chava SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford
textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.

92
 9

Los informes de Chadwick acerca de las condiciones sanitarias que predominaban

en los distritos pobres de Londres y las enfermedades que afectaban a la población
(General report on the sanitary conditions of the labouring population of Great Bri-
tain), probablemente motivaron a L.R. Villermé a llevar a cabo una investigación acer-
ca de la situación que prevalecía entre los obreros de las fábricas textiles de Francia. Las
conclusiones de su informe, publicado en 1840, no fueron diferentes a las que se obtu-
vieron en los informes hechos en Inglaterra; sin embargo, hubo que esperar hasta 1848,
en que se fundó la Segunda República, para que se legislara y evitar así la explotación
de los obreros que trabajaban en las industrias. Fue de esta manera como se creó un
Consejo Central de Salud y se estableció una red de Consejos de Salubridad para aseso-
rar, en materia de salud, a los gobiernos locales. 310 La modalidad de las encuestas tam-
bién llegó a EUA; en 1848, J.A. Griscon, en la ciudad de Nueva York, y en 1850, L. Shat-
tuck, en Massachusetts, presentaron sendos informes que sirvieron de base para es-
tructurar un sistema administrativo de salud en Nueva York y para recomendar la
creación de un consejo estatal de salud en el estado de Massachusetts. No fue hasta
1878 cuando se aprobó el proyecto de ley que estableció el Consejo Nacional de Salud
en EUA (cuadro 2-3).3

CONTEXTO HISTÓRICO
EN EL QUE NACE LA SALUD PÚBLICA

En la segunda mitad del siglo XVIII se consolidó y expandió la Revolución Indus-

trial, la que tuvo su apogeo durante el siguiente siglo. En esta época histórica coincidieron
las transformaciones científico-culturales de la Ilustración, con el movimiento social que
culminó en Francia con la "Declaración de los derechos del hombre", y en América con
el surgimiento de una nueva nación: los Estados Unidos de América.
Europa inició el siglo XIX inmersa en el conflicto bélico de las guerras napoleó-
nicas, periodo nada propicio para el fomento de la salud de la población europea. No obs-
tante, el ambiente poco favorable a cambios culturales, el movimiento demográfico que
originaron los métodos masivos de trabajo en las nue-vas industrias, los inventos técni-
cos aplicados a la producción industrial y los descubrimientos científicos, continuaron sus
avances espectaculares. La migración campesina para trabajar en las fábricas fue de tal
magnitud, que en Londres la población aumentó de 958 000 a 1 948 000 habitantes, entre
1801 y 1841; y en Leeds, de 53 000 a 123 000 habitantes, entre 1801 y 1831."
Por otro lado, como consecuencia de estos movimientos sociales, la salud de la pobla-
ción sufrió un serio deterioro entre 1831 y 1844. Durante este lapso la tasa de mortalidad,
por 1 000 habitantes, aumentó en Birmingham de 14.6 a 27.2; en Bristol, de 16.9 a 31.0;
en Manchester, de 30.2 a 33.8, y en Liverpool, de 21.0 a 34.8. Durante la segunda pan-
demia de cólera, que ocasionó 30 000 muertes en Inglaterra entre 1831 y 1833, se promo-
vió en este país la creación de los Consejos Locales de Salud»

93
 10

Cuadro 2-3 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina so-

cial en Francia y EUA

Conclusiones o
Autores Acciones Comentarios
propuestas

La paradoja de ser el país

que en 1789 declaró la
En 1840 publicó dos salud como derecho inalie-
libros sobre las condicio-
Los esfuerzos culminaron con la nable del hombre, lo que
Francia nes de los obreros texti-
creación en 1848 de los Consejos de contrastaba, en esa época,
Villermé L. R. les. Pugnó por mejorar
las condiciones de vida del Salubridad para toda Francia. con las miserables condi­
proletariado industrial. ciones en que vivían los
trabajadores de las na-
cientes industrias.

Inspector de salud en Las encuestas sanita-

Nueva York, pre­sentó Sugirió las medidas para mejorar rias estimularon a otros
las condiciones de vida de los investigadores a funda-
E U A en 1848 un informe
trabajadores. Recomendó la creación mentar la petición ante
Griscom J. C sobre las condiciones de un sistema administrativo de las autoridades, para
sanitarias de la población salud. hacer reformas en salud en
trabajadora en la ciudad. otras ciudades.

Su informe es un hito
Escritor y editor sobre
para entender la evolu-
temas de salud de su
Recomendó que se creara un ción de las acciones
estado. En 1850 pu-
Consejo Estatal de Salud debido desarrolladas para la
blicó un in­forme de
Shattuck L. (1793-1859) a las pé­simas condiciones de salud comunal. En 1878,
una investigación que
salud que encontró en la pobla- se aprobó el proyecto
realizó en Massachu-
ción que estudió. de ley que creó en EUA
setts sobre la situa­ción el Consejo Nacional de
de la población. Salud.

Fuente: Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo XXI, 1974.
Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 4' ed. México: Siglo XXI, 1990.
Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford
textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.

94
 11

Inglaterra entre 1831 y 1833, se promovió en este país la creación de los Consejos Loca-
les de Salud»
Un problema fitosanitario que afectó en Irlanda la producción de los cultivos de papa
(patata), ocasionó hambruna, muerte y migración en la población. Este problema se
agravó poco después, en 1847, por las pésimas cosechas de trigo en Inglaterra y algunos
países europeos» Como consecuencia, se presentó un descenso en la demanda de los
productos industriales, muchas fábricas tuvieron que cerrar, y se acentuó la crisis alimentaria
y financiera en toda Europa.
El año de 1848 es crucial para la salud pública. En el escenario de la historia concurrían si-
multáneamente conflictos bélicos, revoluciones y agitación social; paralelamente, el hambre,
el descontento y los problemas de salud asolaban a la población; el cólera visitaba nueva-
mente Europa en su tercera pandemia: 54 000 personas fallecieron en Londres ese año por
dicha enfermedad.
Ante estos problemas médico-sociales, Carlos Max y Federico Engels respondie-
ron redactando en Londres su Manifiesto Comunista; lo concluyeron el mismo mes
de febrero en que comenzó la rebelión que hizo caer a Luis Felipe (el "Rey del Pue-
blo"). Ocurrió también la rebelión húngaro-checa; Italia se unificó como nación, y Sui-
za fue proclamada república federal. En América se desató la "fiebre del oro", acelerando
en ese país la colonización del oeste.'2,'3
En el lapso comprendido entre 1848 y 1870, el romanticismo decimonónico fue des-
plazado por el realismo. John Snow, Claudio Bernard, Joseph Lister, Luis Pasteur, Roberto
Koch e innumerables investigadores médicos, contribuyeron sustancialmente a sustentar las
bases científicas de la medicina, que a su vez sirvieron de fundamento a la naciente salud
pública.

LAS RAÍCES DE LA SALUD PÚBLICA EN MÉXICO

Aún no concluía la lucha entre los conquistadores españoles y los aztecas cuan-do llegó
de Cuba un esclavo, traído por Pánfilo de Narváez, e introdujo la viruela México; fue
éste el caso índice de la epidemia que ocasionó una elevada mortandad en la pobla-
ción nativa. Fray Toribio de Benavente "Motolinía" escribe a este respecto lo siguiente:

"...vino un negro herido de viruelas, la cual enfermedad nunca en esta tierra se había
visto, y á esta sazón estaba esta Nueva España en estreno muy llena de gente. E como las
viruelas se comenzasen a pegar a los indios, fue en ellos tan grande enfermedad de pesti-
lencia en toda la tierra, que en las más provincias murió más de la mitad de la gente".
Menciona luego: "Después desde a once años (1530) vino un español herido de sarampión
y del saltó a los indios (...) aun contando lo que se hizo, murieron muchos".14

95
 12

De este modo, a las epidemias de viruela siguieron las del sarampión, escarlatina y
otras enfermedades que eran frecuentes en España, las que en pocos años diezmaron la
población aborigen. Concluida la conquista, el combate a las enfermedades epidémicas, y
algunas de naturaleza endémica, se hizo de acuerdo con las ordenanzas acostumbradas en
Europa, el aislamiento de los enfermos.
La vida urbana durante la colonia adolecía de los mismos problemas de sa-lud comunal
que muchas ciudades europeas: los habitantes se proveían de agua en fuentes públicas y no
había sistemas de alcantarillado, por lo que en calles de los sectores pobres de las ciudades el
agua sucia y los excrementos humanos se encontraban por doquier. Pocos de los virreyes
que gobernaron la Nueva España se preocuparon por mejorar las condiciones de vida en
la ciudad de México como lo hizo el conde de Revillagigedo; unas breves frases del infor-
me que transmitió en 1795 a su sucesor reflejan con crudeza las condiciones sanitarias que
aún prevalecían al finalizar el siglo XVIII, a pesar de la labor que emprendió durante su
gestión, construyendo atarjeas, procurando la limpieza de las calles y extendiendo el
alumbrado público. Decía:

"Si en el gobierno de la Nueva España se hubiera tenido siempre el cuidado de la salud

pública, no se hubieran padecido las frecuentes epidemias, a las cuales se atribuye la despo-
blación" de las provincias. Señalaba luego: "....a las pestes experimentadas en esta
ciudad" han contribuido "el desaseo y la suciedad con que casi generalmente viven (las
personas) en el interior de sus casas yen las calles, las que estaban hechas otros mulada-
res inmundos... El abandono de la policía en el punto de la limpieza, había llega-do al

Si bien el ejercicio de la medicina en la Nueva España dependía inicialmente de los

cabildos y audiencias, a partir de la ley expedida en 1570 por Felipe II, la responsabilidad
fue asignada al Protomedicato. Este consejo facultativo presidido por un médico —el
protomédico—, tenía las siguientes funciones:15
1. Vigilar que ejercieran la medicina sólo aquellos que demostrasen capaci-dad para
hacerlo.
2. Revalidar, mediante un examen, los títulos otorgados por universidades extranje-
ras.
3. Llevar la vigilancia y control de las boticas.
4. Conocer las yerbas, plantas, semillas, resinas y cualquier sustancia orgá-nica que
fueran usadas en la región para el tratamiento de enfermedades.
5. En casos de epidemia, ordenar las medidas preventivas y de cuarentena para proteger la
salud pública y rendir un informe a las autoridades superiores.
La Constitución de Cádiz (1812) suprimía el Protomedicato, pero los ayunta-

96
 13

mientos a quienes se confió esta misión no pudieron cumplirla. En 1822,consumada la in-

dependencia, el Congreso Constituyente consideró que era ya un organismo anacrónico,
por lo que en 1831 el presidente Gral. Anastasio Bustamante lo suprimió. Se dispuso que
sus funciones pasasen a una junta integrada por médicos y farmacéuticos.14
En 1841, se promulgó la ley que suprimió la Junta para ser reemplazada por el Conse-
jo Superior de Salubridad del Departamento de México. Las atribuciones principales de
este Consejo fueron: 1) cuidar que sólo ejercieran médicos titulados; 2) expedir los títu-
los de médico cirujano; 3) señalar las operaciones permitidas; 4) publicar anualmente
los precios de las medicinas; 5) cuidar que sólo los farmacéuticos vendieran medicamen-
tos; y 6) visitar cada año las boticas y fábricas de medicamentos.14
Como tareas relacionadas con la salubridad pública se le asignaron las siguientes: cui-
dar, de acuerdo con los ayuntamientos, la conservación y propagación de la vacuna anti-
variólica; proponer a las autoridades lo concerniente a la higiene pública y a la policía
sanitaria; en caso de epidemia, convocar a los miembros honorarios y adjuntos, para deli-
berar sobre las medidas para combatirla; por último, elaborar el Código Sanitario.
Los frecuentes cambios políticos originados por la agitación constante que durante
varios decenios se tradujo en un permanente estado de guerra, no dejaron constancia del
trabajo desempeñado por el Consejo. En 1872, se le dio mayor autoridad y amplias facul-
tades en lo concerniente a la salubridad pública. Como ejemplo, en 1879 el Consejo estu-
dió el problema del tifo y elaboró información estadística sobre la mortalidad por esta
enfermedad; obtuvo datos climáticos para iniciar la "climatología médica" del Valle de
México; se ocupó de la propagación de la vacuna antivariólica, del examen de alimentos
para evitar adulteraciones; revisó la forma en que se estaban haciendo las inhumacio-
nes y exhumaciones, además de otras actividades. Tal vez la de mayor importancia, por
su trascendencia, fue emprender la reglamentación del trabajo en las fábricas y la prepa-
ración de material para la elaboración del Código Sanitario.
Al fallecer el doctor Ildefonso Velasco (1885), presidente del Consejo, fue nombra-
do en su lugar el doctor Eduardo Liceaga, con lo que inició una nueva era. Todas las fun-
ciones y actividades desempeñadas por este organismo recibieron gran impulso: la es-
tadística médica, administración, la vacunación, la ins-pección de alimentos y bebidas,
el control de los rastros, el saneamiento de la ciudad, fueron labores cotidianas. Entre
otras cosas, organizó el laboratorio de bacteriología y creó el Instituto Antirrábico en
1891, concluyó y promulgó el Código Sanitario —el cual estuvo vigente por más de un
cuarto de siglo— y lo reformó en 1894. Con este Código, México se puso a la vanguardia
de los países en los que las leyes sanitarias fueron reunidas en un solo estatuto.14

97
 14

SUMARIO
Desde tiempos remotos, las acciones colectivas para satisfacer las necesidades que son
propias de la naturaleza biológica, psicológica y social del hombre, le han permitido consoli-
dar su existencia en la Tierra. Vestigios arqueológicos de diversas culturas dan muestra de la
preocupación por proveer al hombre de un mínimo de bienestar en su convivencia comunal. Si
el bienestar es un componente indispensable de la salud, individual o colectiva, la enfermedad
es una eventualidad en constante amenaza. Es por esto que los dirigentes religiosos y sociales
han dictado desde tiempos pretéritos medidas para evitar la propagación de enfermedades
endémicas, como la lepra; o epidémicas, como la peste, el cólera o el tifo.
Las medidas preventivas han sido siempre acordes con el concepto prevalente acerca de las
causas que dan lugar a las enfermedades. Si por siglos predominó la creencia de que los
miasmas eran el factor principal en la propagación de algunas de éstas, el concepto de conta-
gio se percibía como mecanismo de transmisión, por simple sentido común. Conforme a este
sentir, desde antaño se aplicó el aislamiento de los enfermos y la cuarentena como medidas ruti-
narias de prevención en épocas de epidemia. Esta práctica logró su validez científica cuando identi-
ficó la asociación causal de algunos microorganismos con ciertas enfermedades.
Hasta las postrimerías del siglo XVIII, las acciones de salud pública habían sido la
respuesta social a la búsqueda de bienestar en las colectividades urbanas y la solución al
esporádico desafío de las enfermedades epidémicas. Si la res-puesta colectiva ante estas
enfermedades era simple —pero efectiva, como es posible presumir por la práctica del ais-
lamiento y la cuarentena todavía vigentes—, debido probablemente a la composición de-
mográfica y a la estructura social de la población demandante de salud, no se percibía la
necesidad de aspi-rar a la equidad en los rudimentarios servicios sanitarios y no se tenía
una no-ción clara de su ámbito de acción.
El ambiente intelectual del siglo de la Ilustración fue propicio para que en Europa surgiera el
anhelo de enriquecer el espíritu y liberar el pensamiento; tales aspiraciones condujeron al
avance intelectual y tecnológico que se expandió a todos los ámbitos de la convivencia social.
Coinciden estas transformaciones y las luchas sociales con los incipientes movimientos de-
mográficos de la Revolución Industrial. El siglo XIX se inauguró en esta atmósfera de cambios
constantes —caracterizados por el desplazamiento de la población del campo a las ciudades—,
que se convirtieron en el escenario donde se gestó la salud pública como una disciplina.
El deterioro de la salud de los campesinos convertidos en obreros; hombres, mujeres y
niños viviendo en condiciones inhumanas y laborando en industrias con jornadas de trabajo
desgastante, motivaron en esa época a médicos y pensadores sociales sugerir soluciones a
estos conflictos médico-sociales. Ya desde 1779, Frank había iniciado en Alemania la divul-
gación de ideas sobre política médica que pudieran prevenir o, bien, dar solución a los pro-
blemas de salud en la población. Su devoción por divulgar medidas colectivas de higiene
y la convicción con la que este médico sostenía que la salud pública es responsabilidad de la
sociedad, lo llevaron a ser considerado uno de los principales iniciadores de la salud
pública y la medicina social.

98
 15

La contribución de Frank se enriqueció con las ideas de otros reformadores médico-

sociales, como Virchow, Neuman y Leubuscher. Mientras tanto, en Inglaterra Chad-
wick, Smith y Simon lograron reunir información acerca de los problemas de salud de
las clases proletarias. Con estos argumentos, el parlamento inglés justificó, en la segunda
mitad del siglo XIX, la necesidad de legislar y crear organismos administrativos para la
planeación, control yvigilancia . de la salud pública.
La creación en Inglaterra del Consejo General de Salud (1834), la integración en
1871 de los Consejos Locales de Gobierno y la aprobación en 1875 del Decreto para la
Salud Pública, fueron los sucesos que mayor trascendencia tuvieron en este país y en la
historia de la salud pública. Entre 1875 y 1914 se consolidaron y avanzaron los logros
obtenidos y se cumplió el ámbito de la salud pública.
En México, la salud pública tiene como antecedente el Protomedicato, que funcionó
durante la Colonia, y el Consejo General de Salubridad, que fue creado en la época inde-
pendiente. La definición de sus funciones y los elementos de su estructura administrativa
actual empezaron a definirse a principios del presente siglo.

REFERENCIAS

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99
 16

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100
Internacional Journal of Epidemiology, 14 (1985) 32-38
Individuos enfermos y poblaciones enfermas
Goeffrey Rose
Los determinantes de los casos individuales
Enseñando epidemiología a estudiantes de medi­cina,
constantemente los he motivado a considerar una
pregunta, misma que primero escuché enunciada
por Roy Acheson: “¿Por qué este pacien­te tiene
esta enfermedad en este momento?”. Es un exce-
lente punto de partida, porque los estudian­tes y los
doctores sienten una preocupación particular por
los problemas del individuo. En efecto, el ethos cen-
tral de la medicina puede verse como la aceptación
de la responsabilidad hacia los individuos enfermos.
Es una parte integral del buen trabajo medico no
sólo preguntar “¿Cuál es el diagnóstico?, ¿Cuál es
el tratamiento?”, sino también “¿Por qué ocurrió
esto?, ¿podía prevenirse?”. Tales ideas modelan el
acercamiento de casi toda investigación clínica y de
laboratorio hacia las causas y mecanismos de en-
fermedad. Los estudios sobre hipertensión, por ejem-
plo, están casi completamente dedicados a las carac-
terísticas que distinguen la distribución de la presión
sanguínea de los individuos hipertensos y la de los
normotensos. La investigación sobre diabetes bus-
can razones genéticas, metabólicas y nutricionales
para explicar porqué algunas personas contraen la
diabetes y otras no. El objetivo constante de tal
trabajo es contestar la pregunta de Acheson, “¿Qué
hizo que este paciente enfermara en este momen-
to?”.
La misma preocupación ha continuado moldean­
do las el pensamiento de todos aquellos quienes
hemos llegado a la epidemiología con un antece-
dente de realizar práctica clínica. La base de los
estudios de caso y control es descubrir en que difie-
ren los individuos enfermos y saludables. Igualmente
la base de muchos estudios de cohortes es la
búsqueda de “factores de riesgo”, que identifican a
ciertos individuos de ser más susceptibles a en­
fermar; a partir de esto procedemos a examinar si
estos factores de riesgo también son causas, ca­
paces de explicar porqué ciertos individuos se en­
ferman y otros se mantienen saludables, y aplicable
como guía de prevención.
Pero confinar la atención de esta manera hacia
comparaciones dentro de la población ha causado
Traducción: Rafael González Guzmán
101
mucha confusión (particularmente en el mundo
clínico) en la definición de normalidad. Los rangos
de laboratorio “normales” están basados en lo que
es común dentro de la población local. Los indivi­
duos con presión sanguínea “normal” son aquellos
que no sobresalen de sus contemporáneos que
viven en le mismo lugar. Lo que es común está
bien, suponemos.
Aplicado a la etiología, el acercamiento centrado
en lo individual nos conduce al uso de riesgo relati-
vo como la representación básica de la fuerza etioló-
gica: esto es, “el riesgo en individuos expuestos, rela-
tivo al riesgo en individuos no expuestos”. En efec-
to, el concepto de riesgo relativo ha excluido cual­
quier otro acercamiento a cuantificar la importancia
causal. Generalmente puede ser la mejor medida
de fuerza etiológica, pero no es medida alguna del
resultado etiológico o de la importancia en la salud
pública.
Desgraciadamente esta aproximación a la
búsqueda de las causas, y a la medición de su po­
tencia, tiene que asumir una heterogeneidad de
exposición dentro de estudios poblacionales. Si
todas las personas fumaran 20 cigarros al día,
entonces, estudios de casos y controles y estu-
dios de cohorte nos llevarían a concluir que el
cáncer pulmonar es una enfermedad genética; y en
un sentido eso sería verdad, ya que si todos están
expuestos al agente necesario, entonces la distribu-
ción de casos es enteramente determinado por la
susceptibilidad individual.
Dentro de Escocia y otras partes montañosas de
Inglaterra no hay relación discernible entre tasas de
muerte cardiovascular local y el grado de suavidad
de la dotación de agua de consumo público. La
razón se hace aparente si uno extiende la investiga-
ción al resto de Gran Bretaña. En Escocia, el agua
que consumen todos es suave; y el posible efecto
adverso es reconocible solamente cuando el estudio
se extiende a otras regiones que tienen un mayor ran-
go de dureza (r=-0.67). Un estudio de casos y contro-
les de esta pregunta dentro de Escocia hubiera
sido inútil. Todos están expuestos, y otros factores
operan para determinar la variación del riesgo.

La epidemiología es a menudo definida en térmi-
nos del estudio de los determinantes de la distri­
bución de la enfermedad; pero no deberíamos de
olvidar que a una mayor propagación de una causa
particu­lar, ésta explica menos la distribución de los
casos. La causa más difícil de identificar es la que
esta universalmente presente, por lo que no tiene
influencia en la distribución de la enfermedad.
Los determinantes de la tasa de incidencia de la
población
Encuentro muy útil distinguir dos tipos de pregun-
tas etiológicas. La primera busca la causa de los ca­
sos, y la segunda busca las causas de incidencia.
“¿Por qué algunos individuos tienen hipertensión?”
es una pregunta un tanto diferente de “¿Por qué algu-
nas poblaciones tiene mucha hipertensión, en cam-
bio en otras es raro encontrar casos?”. Las pregun-
tas re­quieren diferentes tipos de estudio y tienen
102
respuestas diferentes.
La figura 2 muestra la distribu-
ción de la presión sanguínea
sistólica de hombres de media-
na edad en dos poblaciones:
nómadas kenyanos y emplea-
dos públicos lon­dinenses. La
pregunta común de “¿por qué
algunos individuos tienen
mayor presión sanguínea
que otros?” podría ser interro-
gada en cualquiera de estos
dos escenarios, a partir de que
en cada uno las presiones san-
guíneas individuales varían
aproximadamente en la mis-
ma amplitud, y las respuestas
podrían ser las mismas en
cada caso (esto es, principal-
mente por variación genética, con un menor compo-
nente de diferencias ambientales y de comporta-
miento). Podemos lograr un entendimiento completo
de porque los individuos varían, y sin embargo per-
der la pregunta más importante para la salud públi-
ca, “¿Por qué es la hipertensión rara en los kenyanos
y común en los londinenses?”. La respuesta a esta
pregunta tiene que ver con los determinantes del pro-
medio de la población; lo que distingue a los dos
grupos no tiene que ver con las características de
los individuos, es más bien una variación de la distri-
bución completa – una influencia masiva actuando en
la población como un todo. Para encontrar los deter-
minantes de la tasa de prevalencia e incidencia,
necesitamos estudiar las características de poblacio-
nes no las características de los individuos.
Un ejemplo más extremo lo proporciona la distri­
bución poblacional de los niveles de colesterol séri-
co en Finlandia del Este, donde la enfermedad coro­
naria es más común, y en Japón, donde la tasa de
incidencia es baja: las dos distribuciones apenas se
sobreponen. Cada país tiene hombres con relativa
hipercolesterolemia (aunque sus definiciones del
rango normal sin duda están en desacuerdo), y uno
podría investigar las causas genéticas y otras cau-
sas de estos individuos inusuales; pero si quere-
mos descubrir porque Finlandia tiene una tasa de
incidencia de enfermedades coronarias tan alta,
necesitamos buscar en las características de la dieta
nacional que han elevado toda la distribución del co-
lesterol. Dentro de poblaciones se ha probado que
es casi imposible demostrar alguna relación entre la
dieta individual y el nivel de colesterol sérico; y lo
mismo aplica a la relación de la dieta individual a la
presión sanguínea y al sobrepeso. Pero a nivel de
poblaciones otra es la historia: ha sido fácil demos-
trar la fuerte asociación entre los valores medios de
consumo de grasa saturada de la población contra
niveles de colesterol sérico e incidencia de enferme-
dades coronarias, el consumo de sodio contra pre-
sión sanguínea, o el consumo de energía contra so-
brepeso. Los determinantes de incidencia no son
necesariamente los mismos que las causas de los
casos.
¿Cómo las causas de los casos están relaciona-
das con las causas de la incidencia?
Esta pregunta es con mucho, un asunto de cuánto
varía la exposición tanto dentro de una población co-
mo entre poblaciones (o dentro de un periodo de
tiempo dentro de la misma población). La suavidad
de la del agua puede ser un determinante de mor-
talidad cardiovascular pero es raramente identifi-
cable como un factor de riesgo individual, porque la
exposi­ción tiende a ser localmente uniforme. La
cantidad de grasa de la dieta es, yo creo, el principal
determinante de la tasa de incidencia de la población
para enfermedad coronaria; pero falla en identificar
individuos de alto riesgo.
En el caso de los cigarros y cáncer pulmonar
sucede que el estudio de poblaciones contenía
igual número de fumadores y de no fumadores, y en
tal situación los estudios de cohorte y de casos y con-
troles fueron capaces de identificar lo que era también
el principal determinante de diferencias poblaciona-
les y de tendencias temporales.
Existe una amplia tendencia de factores genéticos
para determinar la susceptibilidad individual, pero
estos factores explican poco de las diferencias po-
blacionales en incidencia. La heterogeneidad genéti-
ca, aparentemente, es generalmente mucho mayor
dentro que entre poblaciones. Esta es la situación
contraria a la vista en los factores ambientales. Por
lo tanto los migrantes, sin importar el color de su
103
piel, tienden a adquirir la tasa de enfermedad de su
país adoptivo.
Para la mayor cantidad de enfermedades no
infecciosas todavía no conocemos sus causas. Si
tomamos un libro de texto de medicina y observamos
la lista de contenidos encontramos que, a pesar de
toda nuestra investigación etiológica, todavía la mayor-
ía son de etiología desconocida. Sabemos ahora bas-
tante sobre las características personales de los
individuos que son más susceptibles a ellas; pero
para un considerable número de las principales en-
fermedades no infecciosas todavía no conocemos los
determinantes de la tasa de incidencia.
En un periodo encontramos que la ma­yoría de
las enfermedades se encuentran en un esta­do de
fluctuación. Por ejemplo, la ulcera duodenal en
Gran Bretaña inicio del siglo XX era una condición
poco común que afectaba principalmente mujeres
jóvenes. Durante la primera mitad del siglo XX la tasa
de incidencia aumento sistemáticamente y se con-
virtió en un padecimiento muy común; pero ahora
la enfermedad parece estar desapareciendo, y to-
davía no tenemos pistas de los determinantes de
estos impactantes cambios en la tasa de incidencia.
Uno podría repetir esta historia para muchas condi-
ciones.
Difícilmente hay una enfermedad cuya tasa de
incidencia no varíe ampliamente, ya sea sobre el
tiempo o entre poblaciones al mismo tiempo. Esto
significa que las causas de la tasa de incidencia, por
ahora desconocidas, no son inevitables. Es posible
vivir sin ellas, y si las conociéramos, sería posible
controlarlas. Pero identificar el agente causal por
los métodos tradicionales de casos y controles y
cohortes será insatisfactorio si no hay suficientes
diferencias en exposición dentro de la población de
estudio durante el tiempo de estudio. En esas cir-
cunstancias todo lo que estos métodos tradicionales
hacen es encontrar marcas de la susceptibilidad indi-
vidual. Las pistas deben ser encontradas a partir
de las diferencias entre poblaciones o a partir de
cambios dentro de poblaciones sobre el tiempo.
Prevención
Estas dos aproximaciones a la etiología - la basada
en el individuo y en la población- tienen sus contra-
partes en prevención. En la primera, la estrategia
preventiva busca identificar individuos susceptibles
de alto riesgo y ofrecerles protección individual. En
contraste, la “estrategia poblacional” busca el control
de los determinantes de incidencia en la población
como un todo.
La estrategia de “alto riesgo”
Esta es la aproximación médica tradicional y natural
a la prevención. Si un médico acepta que él es res-
ponsable por un individuo que hoy está enfermo,
enton­ces aceptará también la responsabilidad por
el individuo que tal vez esté enfermo mañana. Por lo
tanto la vigilancia es la manera usada para detectar
ciertos individuos quienes pensaban que estaban
bien, pero que ahora deben entender que son, en
efecto, pacientes. Este es el proceso, por ejemplo,
en la detección y tratamiento de hipertensión asin-
tomática, la transición de un sujeto saludable a pa-
ciente siendo ratificada por la entrega de tabletas.
(pues cualquiera que toma medicina es por defini-
ción un paciente)
Lo que busca lograr la estrategia de “alto riesgo”
es algo parecido a truncar la distribución del riesgo.
Esta concepción general se aplica a toda acción es-
pecial preventiva en individuos de alto riesgo – en
embarazos de alto riesgo, en bebes pequeños o en
cualquier otro grupo particular susceptible. Es una
estrategia que cuenta con algunas ventajas claras
e importantes. (Tabla 1)
Tabla 1. Ventajas de la estrategia de alto riesgo
Intervención apropiada para el individuo
Motivación del sujeto
Motivación para el médico
Uso costo efectivo de los recursos
Razón riesgo beneficio favorable
Su primera ventaja es que guía una interven-
ción que es apropiada al individuo. Un fumador que
tiene tos o que es diagnosticado con función venti-
latoria alterada tiene una razón especial para de-
jar de fumar. El doctor verá, como de sentido
común, aconsejar la restricción en la sal a un hiper-
tenso. En tales instancias la intervención tiene senti-
do porque el individuo ya tiene un problema que pue-
de atenuarse con alguna medida. Si consideramos
monitorear una población para descubrir aquellos
con altos niveles de colesterol sérico y aconsejarles
un cambio de dieta, entonces esta intervención es
apropiada para aquellas personas en particular:
tienen un problema metabólico relacionado a la di-
eta.
La estrategia de alto riesgo produce interven-
ciones que son apropiadas a los individuos particu-
lares a quienes se aconseja a tomarla. Consecuen-
temente tiene la ventaja de una mayor motivación al
sujeto. En nuestro ensayo controlado aleatorio de
cese de fumar en Londres, primero detectamos
a unos 20,000 hombres; a partir de ellos escogi-
104
mos unos 1,500 que eran fumadores con marcado-
res de alto riesgo para enfermedades cardio-
respiratorias. Fueron interrogados y la mitad reci-
bió consejos contra el cigarro. Los resultados, en
términos de dejar de fumar, fueron excelentes entre
aquellos hombres por que sabían que tenían una
razón especial para dejar de fumar. Habían sido se-
leccionados en sus oficinas porque, a pesar de que
todos saben que fumar es algo malo, tenían una
razón especial por la cual fumar era particularmente
desaconsejable para ellos.
Hay por supuesto otra, y menos reputable, razón,
por la cual monitorear aumenta la motivación del suje-
to, que es la mística que tiene la investigación científi-
ca. Una prueba de función ventilatoria es un podero-
so estímulo para aumentar la motivación para dejar
de fumar: un instru­mento que el sujeto no compren-
de, y que se ve relativamente impresionante, ha pro-
ducido evidencia de que él es una persona especial
con un problema especial. El ECG es todavía un moti-
vador más poderoso, si eres lo suficientemente ines-
crupuloso para usarlo en prevención. Un hombre se
podría sentir enteramente bien, pero si esos peque-
ños conflictos en el papel le dicen al doctor que tie-
ne problemas, entonces él debe aceptar que ahora
se ha convertido en un paciente. Esto es un pode-
roso agente de persuasión. (Yo sospecho que tam-
bién es una causa poderosa de permanecer des-
pierto en la noche pensando en eso).
Por razones similares el enfoque de alto riesgo
también motiva a los médicos. Los doctores se
sienten incómodos sobre intervenir en una situación
en la que su ayuda no fue solicitada. Antes de dar
consejos a alguien que se desenvolvía bien sin ellos,
les gusta sentir que hay una justificación apropiada
y especial en ese caso particular.
El enfoque de alto riesgo ofrece un mejor apro-
vechamiento cuando hay recursos limitados. Una de
las cosas que hemos aprendido en educación para
la salud a nivel individual es que aconsejar una sola
vez es un desperdicio de tiempo. Para obtener re-
sultados necesitaremos una considerable inversión
de tiempo de consejos y seguimiento. Es costoso
en cuanto al uso del tiempo, esfuerzo y recursos, y
por lo tanto es más efectivo concentrar los limitados
servicios médicos y el tiempo donde la necesidad –y
por lo tanto el beneficio– es más probable que sea
mayor.
Una ventaja final del acercamiento de alto ries-
go es que ofrece una más favorable razón de bene-
ficios – riesgos. Si la intervención acarrea algunos
efectos adversos o costos, y si el riesgo y el costo
son los mismos para todos, entonces la razón de los
costos a los beneficios será más favorable donde
los beneficios son mayores.
 Desafortunadamente la estrategia de alto ries-
go de prevención tiene algunas desventajas y limita-
ciones serias. (Tabla 2).
Tabla 2. Desventajas de la estrategia de alto
riesgo.
Dificultades y costos de la detección
Paliativa y temporal, no radical
Potencial limitado para
a) el individuo y
b) la población
Inapropiada conductualmente
La primera desventaja se refiere a los costos y
dificultades del monitoreo. Supongamos que nos deci­
dimos impulsar una política de monitoreo para
detectar niveles altos de colesterol y dar consejos
alimentarios para aquellos individuos que están en
especial riesgo. El curso de la enfermedad que es-
tamos tratando de prevenir (aterosclerosis y sus com-
pli­caciones) empieza tempranamente en la vida,
por lo tanto deberíamos iniciar la detección a la
edad de los 10 años. Sin embargo, la anormalidad
que buscamos detectar no es una característica es-
table a lo largo de la vida, por lo tanto debemos reali-
zar repetidas detecciones a intervalos apropiados.
En toda detección uno encuentra problemas
con la respuesta, y la participación suele ser mayor
entre sectores de la población quienes a menudo
105
tienen bajo riesgo de enfermarse. Frecuentemente
uno se encuentra con un problema aun mayor:
monitorear nos conduce a detectar ciertos indivi-
duos que recibirán consejos especiales, pero al
mismo tiempo puede no ayudar si descubre cantida-
des grandes de personas “limítrofes”, esto es, perso-
nas cuyos resultados los marcan como con riesgo
elevado, pero para las cuales no tenemos un trata-
miento apropiado para reducir su riesgo.
La segunda desventaja de la estrategia de alto
riesgo es que es paliativa y temporal, no es radi-
cal. No busca alterar las causas esenciales de la
enfermedad sino identificar aquellos individuos que
son particularmente susceptibles a esas causas.
Podremos asumir que en cada generación habrá
tales personas susceptibles; y si los esfuerzos de pre-
vención y control fueran confinados a estos indivi-
duos de alto riesgo, entonces tal trabajo necesitar-
ía desarrollarse año tras año y generación tras ge-
neración. No va a la raíz del problema, pero busca
proteger a aquellos que son vulnerables a él; y estos
siempre estarán presentes.
El potencial de este enfoque es limitado algunas
veces más de lo que hubiéramos esperado– tanto
para el individuo como para la población. Hay dos
razones para esto, la primera es que nuestro po-
der para predecir enfermedades futuras es, usual-
mente, muy débil. La mayoría de los individuos
con factores de riesgo permanecerán bien, por lo
menos algunos años; por otra parte, podrían ocu-
rrir enfermedades inesperadas en alguien que
acaba de recibir un reporte de buena salud en un
examen de detección. Una de las limitantes de las
estadísticas de riesgo relativo es que no da idea
 alguna del nivel absoluto de peligro, por lo tanto, el Esto es bien ilustrado por algunos datos provistos
estudio de Framingham nos ha impresionado a to- por Alberman quien relaciona la ocurrencia de
dos con su poderosa discriminación entre grupos de nacimientos con síndrome de Down a la edad ma-
riesgo alto y bajo, pero cuando vemos el grado de terna. (Tabla 4) Las madres por debajo de los 30
traslape en los niveles de colesterol sérico entre años tienen individualmente riesgo mínimo; pero
casos futuros y aquellos que permanecerán sanos, no dado que son tantas, generan la mitad de los casos.
es de sorprender que el futuro de un individuo esté Mujeres de alto riesgo, con 40 años o más, gene-
constantemente mal asesorado. ran solamente 13 % de los casos.
A menudo el mejor predictor de futuras enferme­ Tabla 4. Incidencia de síndrome de Down de
dades graves es la presencia de enfermedad le- acuerdo a edad materna.
ve. Una baja función ventilatoria hoy es el mejor
predictor de su futura tasa de declinación. Una pre- Riesgo Total de % del total
sión sanguínea alta hoy es el mejor predictor de su Edad de nacimien- de Síndro‑
futura tasa de aumento. La temprana enfermedad materna tos por
Síndrome me de
grupo de
coronaria es mejor que todos los factores de riesgo de (por edad (% de Down por
convencionales como predictor de futuras enferme- 1000) todas las grupo de
dades fatales. Sin embargo, aunque las deteccio- edades)
nes incluyeran tales exámenes para enfermeda- edad
des tempranas, nuestra experiencia en el Proyecto < 30 0.7 78 51
de Prevención de Enfermedades Cardiacas (Tabla 3)
nos señala una débil capacidad para predecir el 30-
30-34 1.3 16 20
futuro de cualquier individuo en particular.
Tabla 3. Incidencia en 5 años de infarto del mio- 35-
35-39 3.7 5 16
cardio en el UK Heart Disease Prevention Pro-
gram 40-
40-44 13.1 0.95 11

Caracterís- % de hom- % de casos Tasa de >45 34.6 0.05 2

tica bres de IM incidencia
de IM % Todas las 1.5 100 100
Factores de 15 32 7 edades
riesgo solos La lección de este ejemplo es que un gran núme-
Isquemia 16 41 11 ro de personas en riesgo bajo pueden dar lugar a
más casos de enfermedad que un pequeño núme-
ro de personas que tienen alto riesgo. Esta situación
Isquemia + 2 12 22 parece ser común y limita la utilidad del enfoque
FR preventivo de alto riesgo.
Todos los 100 100 4 Una desventaja adicional de la estrategia de
alto riesgo es que es inapropiada en cuanto a
hombres
comportamiento. Comer, fumar, hacer ejercicio y
Este punto llegó a mi hogar apenas hace poco. cualquier otra característica del estilo de vida está
Constantemente me he felicitado por mi bajo nivel de impuesta por normas sociales. Si tratamos de co-
factores de riesgo coronarios, y bromeaba con mis mer de manera diferente a nuestros amigos no solo
amigos que si yo muriese repentinamente, esto será inconveniente, sino que incluso arriesgamos ser
me sorprendería mucho. E incluso especulé sobre considerados como antipáticos o hipocondríacos. Si
qué otra enfermedad –tal vez cáncer de colon– el ambiente de trabajo de un hombre motiva a beber
sería la causa más común de muerte para un hom- mucho, y le avisan que está dañando su hígado, es
bre en el grupo más bajo de riesgo cardiovascular. ¡La poco probable es este aviso tenga un efecto. Nadie
dolorosa verdad es que para tal individuo en una que ha trabajado en educación para la salud de
población occidental la causa más común de muer- individuos necesita que le digan que es difícil para
te –por mucho– son enfermedades coronarias! tales personas salirse de la raya con sus compañe-
Todos, de hecho, son individuos de alto riesgo para ros de trabajo. Y eso es lo que la estrategia preventi-
esta enfermedad masiva. va de alto riesgo requiere que hagan.
Hay otra razón por la cual la base pre­dictiva de
la estrategia de prevención de alto riesgo es débil.

106
La estrategia poblacional
Ésta es un intento de controlar los determinantes de
incidencia, para disminuir el nivel medio de los fac-
tores de riesgo, con el fin de jalar toda la distribu-
ción de la exposición hacia una dirección favorable.
En su tradicional forma de “salud pública” ha invo-
lucrado métodos ambientales masivos de control;
en su forma moderna está intentando (con menor
éxito) alterar algunas normas de comportamiento de
la sociedad.
Sus ventajas son poderosas (Tabla 5).
Tabla 5. Ventajas de la estrategia poblacional.
Radical
Amplio potencial para la población
Apropiada conductualmente
La primera es que es radical. Intenta remover las
causas subyacentes que hacen que la enfermedad
sea común. Tiene un amplio potencial –mayor de lo
que uno se esperaría– para la población como un
todo. A partir de la información de Framingham uno
podría procesar que a una baja en la distribución de
la presión sanguínea de 10 mm de Hg. como un
todo, podría corresponder a una reducción del 30%
en el total de la mortalidad atribuible a hiperten-
sión.
Este enfoque es apropiado en conduc­
tualmente. Si eventualmente no fumar se vuelve
“normal”, entonces será mucho menos necesario
persuadir a los individuos. Una vez que una norma
social de comportamiento es aceptada y (como en
el caso de la dieta) una vez que las industrias
distribuidoras se adapten a al nuevo patrón, en-
tonces mantener la situación no requiere de es-
fuerzo alguno por parte de los individuos. La fase de
la educación sobre la salud enfocada en cambiar a
los individuos es, esperamos, una necesidad tempo-
ral, hasta que cambien las normas de lo que es so-
cialmente aceptado.
Desgraciadamente la estrategia poblacional
de prevención tiene algunos problemas de peso
(Tabla 6).
Tabla 6. Desventajas de la estrategia poblacional
Pequeño beneficio a los individuos (paradoja pre-
ventiva)
Pobre motivación al sujeto
Pobre motivación al médico
Riesgo beneficio cuestionado
107
Ofrece solamente un pequeño beneficio al indi-
viduo, ya que la mayoría de todas formas estaría
bien, por lo menos en muchos años. Esto nos lleva
a la paradoja de la prevención: “una medida preven-
tiva que trae un gran beneficio a la población ofrece
poco beneficio a los individuos participantes”. Esta
ha sido la historia de la salud pública –de la inmu-
nización, el uso del cinturón de seguridad y ahora el
intento de cambiar varias características del estilo
de vida. Con un potencial enorme de importancia
para la población como un todo, estas medidas ofre-
cen muy poco –particularmente a corto plazo– a
cada individuo; y por lo tanto hay poca motivación
del sujeto. No nos deberíamos sorprender de que
la educación para la salud tiende a ser relativa­
mente inefectiva para individuos a corto plazo. Princi­
palmente la gente actúa por recompensas sustan-
ciales e inmediatas, y la motivación de la educa­ción
para la salud es inherentemente débil. Es poco
probable que se modifique su salud el próximo año
tanto si aceptan nuestro consejo como si lo recha-
zan. Las recompensas sociales de mejor autoestima
y aceptación son mucho más poderosas como moti-
vadores para la educación para la salud.
Hay también en el enfoque poblacional una po-
bre motivación de los médicos. Muchos practicantes
médicos que se incorporaron con entusiasmo en la
educación contra el cigarro, han perdido mucha fe
porque su tasa de logros fue solamente de 5% ó
10%: en la práctica clínica la expectativa de re­
sultados es más alta. Los pacientes agradecidos
son pocos en la medicina preventiva, donde el éxito
es marcado por la no existencia del evento. Las
habilidades propias para dar consejo sobre com-
portamiento son diferentes y poco comunes, y la
estima profesional es reducida por la falta de esta
habilidad. Lo más difícil de superar es la enorme
dificultad del personal para ver a la salud como un
asunto poblacional y no meramente como un pro-
blema individual.
En la prevención masiva cada individuo general­
mente tiene una pequeña expectativa de benefi-
ciarse, y este pequeño beneficio puede ser supera-
do por un pequeño riesgo. Esto ocurrió durante el
estudio de clofibrato, de la OMS, en el que una dro-
ga que reduce el colesterol parece haber matado a
más de los que salvó, aunque la fatal tasa de com-
plicación era solamente 1 por 1000 por año. Tales
riesgos de bajo orden, los cuales pueden ser muy
importantes en la hoja de balance de los progra-
mas preventivos masivos, pueden ser difíciles o
imposibles de detectar. Esto hace que sea impor-
tante distinguir entre dos enfoques. El pri­mero es
la restauración de la normalidad biológica remo-
viendo las exposiciones anormales (por ejemplo,
dejar de fumar, controlar la contaminación del aire, 1069-118.
moderar algunas de nuestras recientes desviacio-
nes dietéti­cas); aquí puede haber alguna presuposi-
ción de seguridad. Esto no es verdad para el otro
tipo de acercamiento preventivo que deja intactas
las causas intrínsecas de la incidencia y su lugar vez
busca interponer alguna intervención nueva, supues-
tamente protectora (por ejemplo, inmunización,
medicamentos). Aquí la responsabilidad es para
los activistas, que tienen que producir evidencias
adecuadas de seguridad.
Conclusiones
La epidemiología centrada en casos identifica la
sus­ceptibilidad individual, pero puede fallar en
identificar las causas subyacentes de la incidencia. La
estrategia de prevención en grupos de alto riesgo es
un expediente temporal, requerido para proteger indi-
viduos susceptibles, pero siempre y cuando las causas
subyacentes de la incidencia sean desconocidas o
no sean controlables; si estas causas pueden ser re-
movidas, la susceptibilidad pierde su importancia.
Siendo realistas, muchas enfermedades conti-
nuarán requiriendo de ambas aproximaciones, y afortu-
nadamente la competencia entre ellas es generalmen-
te innecesaria. Sin embargo, deberá preocuparnos
prioritariamente el descubrimiento y control de las
causas de la incidencia.
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Pullman (eds). New York, Grune and Stratten, 1967. pp 139
-45.
3 Reid D D, Brett G Z, Hamilton P J S et al. Cardiorespiratory
disease and diabetes among middle-aged male civil ser-
vants. Lancet 1974; 1:469-73.
4 Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Ameri-
can Heart Association Monograph Number 29. merican
Heart Association, New York, 1970.
5 Kannel W B, Garcia M J, McNamara P M el al. Serum lipid
precursors of coronary heart disease. Human Palhol 1971;
2: 129-51.
6 Heller R F, Chinn S, Tunstall Pedoe H D et al. How well can
we predict coronary heart disease? Findings in the United
Kingdom Heart Disease Prevention Project. Brit Med J
1984; 288: 1409-11.
7 Alberman E, Berry C. Prenatal diagnosis and the specialist
in community medicine. Community Med 1979; 1: 89-96.
8 Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascu-
lar disease. Brit MedJ 1981; 282: 1847-51. ' Committee of
Principal Investigators. A co-operative trial in the primary
prevention of ischaemic heart disease. Br Heart J 1978; 40:

108
La salud pública como justicia social *

Dan E. Beauchamp

A
nthony Downs l señaló que los problemas públicos más refrac-
tarios de los Estados Unidos presentan dos características signi-
ficativas. En primer lugar, ocurren a una minoría relativa de
la población, aunque esa minoría esté constituida por millones
de personas; en segundo, son consecuencia en parte considerable de las medidas
que ofrecen beneficios o ventajas sustanciales a una mayoría o a una poderosa mi-
noría de ciudadanos. En consecuencia, la resolución o la reducción al mínimo
de tales problemas requiere pérdidas lamentables, la reestructuración de la
sociedad y la aceptación de nuevas cargas por parte de los más poderosos y
numerosos en beneficio de los menos poderosos y numerosos. Según
Downs, esta sombría realidad ha ocasionado en años recientes la atención
pública en ciclos que varían de ciertos problemas a otros, como la pobreza, la
discriminación racial, la vivienda deficiente, el desempleo y el desamparo de
los ancianos; no obstante, el interés disminuye con rapidez cuando llega a ser
evidente que su resolución requiere costos onerosos que los intereses predomi-
nantes en la sociedad no están dispuestos a pagar. Así, la ética pública no
corresponde a los problemas públicos.
Además, no se reconoce en grado suficiente que esta misma triste realidad
estorba los intentos realizados para proteger la salud de la población. Por
ejemplo, existen amenazas que originan la muerte o la incapacidad a una
minoría de la sociedad en algún momento determinado: los accidentes
automovilísticos, el daño ocasionado por el tabaco, el alcohol y otras dro-
gas, los riesgos en el lugar de trabajo, la contaminación ambiental, la distribución
desigual e ineficaz de los servicios de atención médica y los peligros de la
biomedicina. Asimismo, la reducción al mínimo o en forma considerable de

1. Downs, A., "The Issue-Attention Cycle and the Political Economy of Improving Our Environment,"
versión revisada de la conferencia Royer celebrada en la Universidad de California en Berkeley, 13 y 14 de
abril de 1970.
* Este articulo es una versión revisada del titulado "Health Policy and the Politics of Prevention: Bre­ak-
ing the Ethical and Political Barriers to Public Health" que se presentó en la reunión anual de la Asociación
de Salud Pública de los Estados Unidos celebrada en Chicago el 13 de noviembre de 1975. Reimpreso, con
el permiso de la Asociación de la Cruz Azul, de Inquiry, Vol. XII, No. 1, pp. 3-14. ©1976, Asociación
de la Cruz Azul. Todos los derechos reservados.

109
 2

estos riesgos implica que la mayor parte de las minorías poderosas debe acep-
tar nuevas obligaciones o renunciar a los privilegios que gozan hoy en día. De
modo típico, estos nuevos pesos o restricciones incluyen controles más estrictos
sobre estos y otros peligros que enfrenta la humanidad.
Esta sombría realidad sugiere que nuestra atención fundamental en
las políticas y medidas preventivas de salud pública no deben orientarse a
la búsqueda de nueva tecnología sino a la desaparición de las barreras éticas y
políticas existentes a fin de disminuir al mínimo la muerte y la incapacidad, lo
que no significa que la tecnología nunca ayudará de nuevo a evitar ajustes sociales
y políticos dolorosos. 2 Sin embargo, sólo los tecnólogos excesivamente op-
timistas ignorarán las crecientes pruebas de que las barreras críticas a la
protección de la población contra la muerte y la incapacidad no son obstácu-
los para el progreso tecnológico; en realidad, esas pruebas indican que, con
frecuencia, esa misma tecnología es nuestro peor enemigo. Así, la barrera
crítica a una reducción considerable de la muerte y la incapacidad es la ética
social que de modo injusto protege a los más numerosos o poderosos contra la car-
ga y la obligación de la prevención.
Eso representa el tema y la cuestión de la justicia. En el sentido más am-
plio, justicia significa que todas las personas de la sociedad deben recibir lo
que les corresponde y que las obligaciones y los beneficios sociales deben
distribuirse de modo imparcial y equitativo. 3 Sin embargo, ¿qué criterios
deben ap licar se en esa asignació n? ¿Deb e ser el mérito , la iguald ad
o la necesidad? 4 ¿Qué fin o meta en la vida debe recibir la prioridad más
alta? ¿La vida, la libertad o la búsqueda de la felicidad? La de la justicia. En
términos generales, estos modelos de justicia forman la base de nuestra política
pública en general y, de modo específico, de las políticas de salud, incluida la pre-
vención. En este caso me refiero a una política que no es de partido sino en su
significado más antiguo y venerable de búsqueda del bien común y de una socie-
dad justa.
2. Etzioni, A. y Remp. R., "Technological `Shortcuts' to a Social Change", Science 175:31­38, 1972.
3. Jonsen, A.R. y Hellegers, A.E., "Conceptual Foundations for an Ethics of Medical Ca­re", en
Tancredi, L.R. (ed.), Ethics of health Care, Washington, D.C.: National Aca­demy of Sciences,
1974.
4. Outka, E., "Social Justice and Equal Access to Health Care", The Journal of Religious Ethics 2:11-32,
1974.

110
 3

Tales modelos de justicia proporcionan un marco simbólico que permite

considerar y responder a los problemas de la población, lo que ofrece reglas bási-
cas para clasificar y categorizar los problemas de toda la sociedad en cuanto
a si se necesita la protección pública y colectiva o si debe prevalecer la res-
ponsabilidad individual. Además, los modelos funcionan como un mapa o
una guía para el mundo cotidiano de los miembros de la sociedad, ya que sa-
can a la luz ciertas condiciones sociales como si fuesen cuestiones o intereses
públicos y ocultan, oscurecen o disimulan otras situaciones que en diferentes cir-
cunstancias podrían emerger como problemas públicos si existiese un modelo
de justicia diferente.
En el caso de la salud, estos modelos de justicia constituyen la base del aná-
lisis y la respuesta a los problemas de la incapacidad y la muerte prematura en
la sociedad. En consecuencia, si la política de salud pública requiere que la
mayor parte de una minoría poderosa acepte su parte justa de la obligación
de proteger a una minoría relativa amenazada por la muerte o la inca-
pacidad, entonces debemos preguntar si nuestro modelo predominante de
justicia toma en cuenta y legitima tales sacrificios.
La justicia de mercado
El modelo dominante de justicia en la práctica norteamericana derecho a sólo
ciertas metas apreciadas —como el nivel social, el rango, los ingresos y la felici-
dad— que han logrado mediante reglas justas de ratificación como son, por
ejemplo, sus propios esfuerzos, acciones o capacidades individuales. Así, en mo-
delo de justicia de mercado se da importancia a la responsabilidad individual, a
la acción colectiva mínima y a la exención de obligaciones colectivas salvo el res-

5. Algunas personas podrían desaprobar la unión de los términos "mercado" y "justicia", No obstante,
una teoría del mercado afirma que éste es una mano ciega que recompensa sin tomar en consideración el
mérito o el esfuerzo individual. Este punto de vista aparece en Friedman, M., Capitalism and Freedom,
Chicago: University of Chicago Press, 1962, y en Hayek, F., The Constitution of Liberty, Chicago: University
of Chicago Press, 1960. Sin embargo, en su artículo "When Virtue Loses All Her Loveliness", The
Public Inte­rest 21:3-15, 1970, Irving Kristol indica que tal opinión es minoritaria y que la mayoría acepta
el enlace del ideal del mercado con el mérito de los esfuerzos y el desempeño indivi­duales. Concuerdo con
esta idea, lo que significa que considero que el modelo predomi­nante de justicia en los Estados Unidos es
una fusión de las nociones que regulan el mérito

111
 4
peto a los derechos fundamentales de los demás.
Aunque como sociedad hemos comprometido en diversas formas la inte-
gridad de la justicia de mercado a fin de proteger la salud de la población,
estamos lejos de reconocer el principio de que la muerte y la incapacidad
son problemas colectivos y que todas las personas tienen derecho a la protec-
ción de su salud. En consecuencia, la sociedad no acepta la obligación general de
defender al individuo contra la enfermedad y las lesiones, y aunque prohíbe a
las personas causar daños directos a los demás y en muchos casos ha regu-
lado ciertos riesgos evidentes que corre la salud de la población, todavía
predomina la pauta de la justicia de mercado, y el deber fundamental de pre-
venir tales enfermedades y lesiones aún corresponde al individuo. En última ins-
tancia, la persona se encuentra sola en su lucha contra la muerte.
Barreras en contra de la protección
Tal aislamiento individual origina una poderosa barrera a la meta de prote-
ger la vida humana al exagerar la fuerza de la muerte y concederle una reali-
dad casi sobrenatural.6 Durante toda la historia, la muerte ha sido un
problema básico para la humanidad,7 pero aun en una sociedad avanzada
con una inmensa tecnología biomédica, el individualismo de la justicia de
mercado tiende a retener y exagerar actitudes pesimistas y fatalistas respecto a
la muerte y las lesiones. Este fatalismo ocasiona un sentimiento de impo-
tencia, la aceptación del riesgo como elemento esencial de la vida, la resig-
nación frente a la calamidad y el debilitamiento de los impulsos colectivos
para confrontar los problemas de la muerte prematura y la incapacidad.
Quizás la forma más directa como este justicia de mercado socava nuestra
determinación de preservar y proteger la vida humana sea a través de la liber-
tad primaria que esta ética concede a todos los individuos y grupos de actuar
con obligaciones mínimas en la protección del bien común.8 A pesar de que
este precepto de interés propio no puede, como era de esperarse, prote-ger
adecuadamente la seguridad de los lugares de trabajo, los modos de trans-
porte, el medio físico, los artículos de consumo o la distribución equita-

6. Marcuse, H., "The Ideology of Death", en Feifel, H., The Meaning of Death, Nueva York: McGraw-
Hill, 1959.
7. Illich, I., "The Political Uses of Natural Death", Hastings Center Studies 2:3-20, 1974.

112
 5
tiva y eficaz de la atención médica, tales fracasos han ocasionado has-ta el
momento sólo algunos intentos indiferentes de regulación y control. En gran
parte se explica esta respuesta debido al poderoso predominio del modelo de
justicia de mercado sobre nuestra imaginación que concede a todos los
individuos el privilegio fundamental de no ser molestados aunque tales
"personas" sean gigantescos grupos productores con capacidades enormes
para originar un gran daño público mediante la simple negligencia. Además,
las medidas que se toman para lograr un control en realidad eficiente de
esos peligros deben luchar constantemente contra un paradigma ético pre-
dominante que define como amenazas a las libertades fundamentales cuales-
quier intentos que aseguren que todos los grupos —incluidos los poderosos
sectores de la producción— acepten su parte justa de la responsabilidad
que implica la prevención.
El modelo de justicia de mercado también es la causa de otra barrera
importante contra las medidas de salud pública destinadas a reducir al míni-
mo la muerte y la incapacidad: la conducta voluntaria. Tal modelo obliga a
hacer una distinción básica entre el daño originado por una fábrica que con-
tamina la atmósfera y el producido por las industrias del alcohol y el tabaco,
ya que en este último caso se considera que los perjudicados muestran una
conducta voluntaria. 9 El individualismo radical inherente al mercado es el
factor que fomenta que se preste atención a la conducta del individuo y no a
las condiciones sociales previas de esa conducta. Respecto al hábito de fu-
mar, esas condiciones incluyen la poderosa industria del tabaco y las fuerzas
sociales y culturales concomitantes que estimulan el hábito, como por ejemplo
las normas que aprueban esa costumbre y todas las formas de comunica-
ción, publicidad, literatura, cine, tradiciones y otras. Ya que el fumador
tiene en cierta última instancia la libertad de no fumar, las normas del mer-

8. Algunos análisis excelentes de la noción de la "imparcialidad" del mercado son: Hardin, G., Exploring New
Ethics for Survival, Baltimore: Penguin Books, 1972; Mishan, E., The Costs of Economic Growth, Nueva York:
Praeger, 1967, y Kapp, W., Social Casts of Business Enterprise, 2a. ed., Nueva York: Asia Publishing House,
1964.
9. Brotman R. y Suffet, F. “The concept of prevention and its limitations, The Annals of the Americn
Academy of Political and Social Sciences, 417, 53-65, 1975.

113
 6

cado de justicia obligan llegar a la conclusión de que el individuo elige

voluntariamente fumar y nos impiden aplicar enérgicas medidas colecti-
vas en contra de las poderosas estructuras que fomentan esta conducta
denominada voluntaria.
Otra manera más como la ética del mercado obstruye la posibilidad de
reducir al mínimo la muerte y la incapacidad y excluye la necesidad de un
cambio estructural es mediante interpretaciones que culpan a la víctima de
la muerte y la incapacidad. 10 Este proceso de culpar a la víctima define
erróneamente los problemas estructurales y colectivos de toda la sociedad
como si correspondiesen al individuo y considera que son causados por la
deficiencia o el fracaso en la conducta de la persona. Tales explicaciones
conductistas de los problemas públicos tienden a prevenir que la mayor par-
te restante de la sociedad y los intereses poderosos asuman la responsabilidad
de la acción colectiva y, en cambio, fomentan los intentos orientados a cam-
biar la conducta "defectuosa" de las víctimas.
La justicia de mercado es quizás la causa primordial del exceso de con-
fianza e inversiones en los servicios médicos curativos en la sociedad nortea-
mericana. Es obvio que el progreso de la ciencia y la profesión médicas por si
solo no debe ser un obstáculo fundamental en la acción colectiva para pre-
venir la muerte y las lesiones; sin embargo, el prejuicio mostrado por el mer-
cado en contra de tal acción falsea este avance científico y lo convierte en
una esperanza irreal para lograr "atajos tecnológicos" 11 hacia el cambio so-
cial que conlleva dificultad y pena. Además, la gran importancia que se da al
logro individual en este mercado ha apartado la atención y el interés de la
acción primaria y la acción colectiva al resaltar el papel del médico-científico
solitario y considerarlo como el arma primordial y la primera línea de de-

10. Ryan, W., Blarning the Victim, Nueva York: Vintage Books, 1971. En Barry, P., "Indi­viduals
Versus Community Orientation in the Prevention of Injuries", Preventive Medi­cine 4:45-56, 1975,
véase un excelente análisis del tópico de "culpar a la víctima" en el campo del control de las lesiones.
También véanse Beauchamp, D., "Alcoholism as Bla­ming the Alcoholic", The Internacional Journal
of Addictions I I (I), 1976, y "The Al­cohol Alibi: Blaming Alcoholic", Society 12:12-17, 1975, donde
se analiza el proceso de culpar a la víctima en el área de las políticas relativas al alcoholismo.
11. Etzioni, y Remp., op. cit.

114
 7

fensa contra la amenaza de la muerte y las lesiones.

El prestigio de la atención médica fomentado por el justicia de mercado
evita que la investigación en gran escala determine si en realidad la tecnología
médica produce el resultado deseado, es decir, una reducción considerable
del daño y las pérdidas que se experimentan debido a la enfermedad y las le-
siones. Tal modelo de justicia de mercado disimula las cuestiones relativas
al uso extendido de drogas,. la especialización intensiva y la confianza apa-
rentemente sin límites en la tecnología biomédica; en cambio, fomenta que
se considere que los problemas se deben sobre todo a la deficiencia de los
médicos individuales y de la calidad de su atención en vez de que se reconozca
la posibilidad del fracaso de la estructura misma de la atención médica. 12 En
consecuencia, tratamos de remediar los problemas con intentos destinados a
cambiar la conducta de los médicos mediante llamamientos a su sensibilidad
ética, o con una nueva forma de su educación o con el establecimiento de
otros incentivos económicos.
Política sanitaria gubernamental
La enorme participación del gobierno en las políticas de salud durante los
últimos decenios parecería indicar la desaparición en ese campo de la ética del
justicia de mercado; sin embargo, es necesario recordar que el predomi-nio de
nuestra política pública en la salud permite que se siga definiendo la salud
como un bien de consumo que se asigna y distribuye sobre todo por decisio-
nes privadas y mercados, y que sólo interviene en éstos con políticas para sub-
sidiar, complementar o ampliar el sistema del mercado cuando las decisiones pri-
vadas originan un grado tan alto de deficiencia o desigualdad que llega a ser
una preocupación pública. Los programas Medicare y Medicaid son dos ejem-
plos de tal intervención gubernamental; otros casos son el subsidio o el estímulo
dado al sector privado mediante el apoyo público a la investigación, la educación
de los profesionales, la planificación limitada por áreas y la construcción
de instalaciones. Además, aun el seguro nacional de salud es en gran parte un
mecanismo de financiación pública para el subsidio de los mercados privados con

12. Freidson, E., Professional Dominance, Chicago: Aldine, 1971.

115
 8

la esperanza de que los servicios de salud se distribuyan con mayor equidad.

No obstante, es probable que ninguna de estas políticas origine una disminución
considerable en las tasas de mortalidad e incapacidad.
Nuestros esfuerzos actuales para reformar el sistema de salud se concretan
al uso de la autoridad pública para perpetuar mecanismos esencialmente
privados de distribución de los servicios curativos. Tales reformas se esgri-
men como prueba de que el sistema puede funcionar en forma equitativa;
sin embargo, como señala Barthes 13 en un contexto diferente, las medidas
de reforma podrían sólo servir para "vacunar" a la sociedad en contra de la
sospecha de que el culpable es el propio modelo, es decir, el justicia de merca-
do. En realidad, las constantes labores de reforma dedicadas a "salvar el sis-
tema" podrían ser consideradas como un intento para aumentar la
hegemonía de los participantes principales en el sistema actual, en especial del
complejo de atención médica. Según MacKnight,14 este sistema médico necesitar-
ía el aire caliente de la reforma a fin de que su imperio en expan-sión contin-
úe inflándose.
Medidas sanitarias públicas
He dejado para el final un tipo importante de políticas sanitarias: las medidas de
salud pública dedicadas a proteger el medio ambiente, el lugar de trabajo y los
artículos que adquirimos y consumimos. ¿No significan tale medidas que la so-
ciedad norteamericana está dispuesta a aceptar la acción colectiva en contra
de los evidentes riesgos que corre la salud pública?
No deseo disminuir la importancia de estos avances en la protección del
público en diversos campos; sin embargo, por sí solas, estas reformas deben to-
marse con cautela, ya que cada una de tales medidas es considerada como una
excepción aislada a las reglas de justicia de mercado: la propia norma sigue
de pie. En consecuencia, el curso esperado de las medidas es que alcancen un
nivel máximo de aplicación y entusiasmo que después desaparece. Aunque son
signos evidentes de esperanza, mientras esas acciones seanconsideradas como sim-
ples excepciones menores a la regla de la responsabilidad individual, las metas de

13. Barthes, R., Mythologies, Nueva York: Hill and Wang, 1972.
14. McKnight, J., "The Medicalization of Politics", Christian Century 92:785-787, 1975

116
 9

la salud pública continuarán más allá de n u e s t r o a l c a n c e . P o r l o t a n t o , e s

n e c e s a r i o q u e l a p o b l a c i ó n e s t é c o n s c i e n t e de que la protección de
la salud pública nos conduce de modo categórico más allá de las normas de
la justicia de mercado y que se requiere una ética de salud completamente nue-
va.
Para retornar a mi idea original debo señalar que la justicia de mercado es el
obstáculo principal en la reducción drástica de las lesiones y la muerte prevenibles.
Además, tal modelo presenta una ideología muy difundida que protege a los más
poderosos o numerosos contra la obligación de una acción colectiva. Si lo anterior es
cierto, la meta básica de la salud pública debería tener un carácter ético: poner en tela
de juicio la justicia de mercado por ser fatalmente deficiente en la protección de la
salud de la población. Asimismo, la salud pública debe apoyar una "contra-ética"
para proteger la salud pública que se articule con una tradición diferente de la justi-
cia y que esté diseñada para dar la mayor prioridad a la reducción al mínimo de la
muerte y la incapacidad, así como a la protección de toda la vida humana con-
tra los riesgos de este mundo.
Justicia social
El criterio fundamental de la justicia de mercado existente en la tradición libe-
ral occidental es la justicia social. Bajo ésta, todas las personas tienen el
mismo derecho a ciertas metas básicas como la protección de la salud o
ingresos mínimos. Además, a menos que se acepte la obligación colectiva, las
poderosas fuerzas del medio, la herencia y la estructura social impedirán una
distribución justa de esos objetivos.15 -17 Aunque numerosas fuerzas han influi-
do en el desarrollo de la salud pública, el deseo histórico de ésta de que deben
reducirse al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles es un id eal d e la
j usticia social. 1 8 Sin emb ar go , todavía no se reconocen ampliamente o
se ignoran por conveniencia estas implicaciones igualitarias y de justicia so-
cial de la salud pública.

15. Tawney, R., Equality, Londres: G. Allen and Unwin, 1964.

16.Hobhouse, L.T., Liberalism, Nueva York: Oxford University Press, 1964.
17. Rawls, J., A Theory of Justice, Cambridge: Harvard University Press, 1971.

117
 10

El reconocimiento de que la idea de la salud pública se basa en última

instancia en una tradición igualitaria que está en pugna directa con las normas
de la justicia de mercado es con frecuencia disimulado y obscurecido al aludir
a tal salud pública como una estrategia general para controlar el "medio
ambiente". Por ejemplo, en una publicación del Gobierno de Canadá acerca
de las nuevas perspectivas para la salud de la población de ese país19 se indi-
ca correctamente que no pueden esperarse reducciones considerables en la
muerte y la incapacidad como producto de los servicios de salud dedicados a
la curación, sino que el progreso futuro deberá resultar de las modificaciones
en el medio y el estilo de vida. Si se sustituye el término "justicia de mercado"

18. Reconozco que trato con demasiada rapidez un tema muy complejo: las influencias
formativas en la salud pública. No obstante, sólo deseo indicar que el ideal de eliminar o
reducir al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles implica un compromiso radical
con la protección y la preservación de la vida humana y que este punto de vista pertenece en
última instancia a la tradición de la justicia social. Además, en los autores clásicos de la literatura
relativa a la salud pública existen numerosas influencias de la justicia social. Por ejemplo, véanse
Smith, S., The City That Was, Metuchen, N.J.: Scarecrow Reprint Corporation, 1973, y Wins-
low, C., The Life of Hermann Biggs, Physician and Statesman of the Public Health, Filadelfia: Lea and
Febiger, 1929.

19. Existen varias razones por las que la salud pública rara vez ha sido considerada dentro de la
tradición de la justicia social. En general, la salud pública implica bienes públicos o colectivos —
como el abastecimiento de agua potable y aire puro— en los que no parece te­ner importan-
cia la cuestión de la distribución equitativa. Sin embargo, en el caso de los bienes colecti-
vos como en el de la muerte y la incapacidad, los problemas básicos de distribución son las tasas o
el número de personas que los experimentan, de modo que ningún grupo ni individuo sea excluido
injusta o arbitrariamente de la protección y que las obliga­ciones de las políticas colectivas sean
asignadas equitativamente. Los autores de la doctrina de la justicia social —como Rawls— no
prestaron suficiente atención a las implicaciones de los bienes públicos o colectivos en la
justicia social, lo que en parte explica las causas por las que numerosas personas que laboraban
en la salud pública rara vez se consideraban participantes en una campaña en pro de la justicia
social, ya que su trabajo era definido como de protección de toda la comunidad, ya que ésta,
y no una minoría, era y es amenazada con frecuencia por epidemias de infecciones agudas o
por alguna reforma sanitaria. Además, aunque había oposición aun a estas reformas, el problema
de la distri­bución de las obligaciones de la acción colectiva no se presentaba de manera tan noto-
ria como en la actualidad.

Government of Canada, A New Perspective on the Health of Canadians, Ottawa, Onta­rio,

Canadá: Ministry of National Health and Welfare, 1974.

118
 11

por medio y estilo de vida, la publicación representa un documento verdade-

ramente radical.
Por lo tanto, la ética de la salud pública20 no es, de modo ideal, simplemente
una alternativa de la ética del mercado de salud, sino que es una crítica fun-
damental de ésta última en cuanto protege injustamente los intereses pode-
rosos en contra de la obligación de la prevención y legitima una fe insensata y
exorbitante en la eficacia de la atención médica. En otras palabras, la ética de la
salud pública es una "contra-ética" para la justicia de mercado y la ética del
individualismo en la medida que ésta se aplica a los problemas de salud de la
población.
Debe reconocerse que esta idea de la salud pública no es aceptada unáni-
memente. En realidad, numerosos autores han considerado en los últimos
tiempos que la misión de la salud pública se limita a esa mínima parte de
problemas sanitarios que no pueden resolverse con el abastecimiento del
mercado de servicios de atención médica y que requieren una acción organi-
zada de la comunidad.21 Es interesante analizar las razones que han originado
que tantos profesionales de la salud pública acepten este estrecho punto de
vista, opinión que obviamente es influida y configurada por el modelo del
mercado en los intentos de éste de limitar las obligaciones de los grupos en el

20. Con la expresión "ética de la salud pública" indico varios elementos: la asignación de mayor prioridad
a la preservación de la vida humana, la seguridad de que tal protección se brinda al máximo —de
acuerdo con la conservación de las libertades políticas básicas; véase Rawls, op. cit., y la nota
33— de modo que ningún individuo o grupo sea excluido arbitrariamente y, por último,
el deber de todos de aceptar como justa la obligación de preservar la vida.
21. Citaré dos ejemplos pertinentes. Primero, un libro de texto acerca de la administración sanitaria
—Hanlon, J., Public Health Administration and Practice, St. Louis: C.V. Mosby, 1974— cita defini-
ciones muy amplias de la salud pública pero de inmediato se de­dica a analizarla en términos de los diversos
programas diseñados para tratar las deficiencias del mercado, y el autor nunca considera el concepto de la
salud pública desde un punto de vista ético, es decir, corno una crítica fundamental de las medidas existentes
para proteger la vida humana. Segundo, una reciente propuesta de política de prevención que sería aprobada
por la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos (The Nation's He­alth, octubre de 1975)
concede una prioridad muy alta a la prevención pero incluye una concesión importante al mercado de
justicia en lo que se refiere a los riesgos voluntarios y al tratamiento de éstos como diferentes de otros
peligros para la salud pública

119
 12

poder.22
No obstante, el punto de vista más general de la salud pública aquí presen-
tado se justifica lógica y éticamente si se acepta la idea de que tal salud pública
representa la protección de toda la vida humana. En consecuencia, la tarea
básica de la salud pública es llevar a cabo su revolución aún no terminada: el
planteamiento de una ética adecuada de salud que proteja y preserve toda la
vida humana. Esta nueva ética presenta varias implicaciones primordiales o
"principios": 23 1) controlar los riesgos de este mundo para 2) prevenir la
muerte y la incapacidad mediante 3) la acción colectiva organizada con
4) la participación igualitaria de todos a excepción de los casos en que las
obligaciones desiguales den como resultado una mayor protección de la sa-
lud de todos y en especial de las víctimas potenciales de la muerte y la incapaci-
dad.
Estos principios éticos no son nuevos en la salud pública sino que al
ponerlos de manifiesto se destacan las influencias de la justicia social que
funcionan detrás de esas bases éticas pre existentes.
Control de los riesgos
Un principio básico de la ética de la salud pública es el enfoque en la deter-
minación y el control de los riesgos que existen en el mundo y no en los de-
fectos de la conducta de los individuos dañados por esos riesgos. Con fre-
cuencia se argumenta en contra de este principio que las causas de la muerte y
la incapacidad hoy en día son múltiples y tienen a menudo su origen en la con-
ducta. 24 Además, ya que en general es sólo una minoría de la población la
que no se protege en contra de los riesgos más conocidos, parecería que no
es efectivo ni justo un control adicional de esas fuentes de peligro. En cam-
bio, deberíamos buscar los orígenes conductistas de la mayoría de los pro-
22. Beauchamp, D., "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?", American Journal of Public Health
65:1338-1339, diciembre de 1975.

23. Debo añadir que no afirmo que no existen exactamente cuatro principios de la ética de la salud
pública. En realidad, estos cuatro que se presentan pueden reducirse a dos: el control
de los riesgos de este mundo y la participación igualitaria en la responsabilidad de ese control. Sin
embargo, la razón para ampliar estos dos principios básicos es lograr que el carácter de la ética de
la salud pública sea una contra-ética o contra-paradigma del modelo de mercado, así como
demostrar que tal ética de la salud pública se concentra en di­ferentes aspectos del mundo,
plantea diversas prioridades e impone otras obligaciones que la ética del mercado.

120
 13

blemas de salud pública25 e investigar por qué algunas personas se exponen a

los riesgos o peligros conocidos o actúan de manera insegura o descuidada.
En la salud pública se debería de modo ideal sospechar de los paradigmas
de conducta al considerarlos problemas ya que aquéllos tienden a culpar a la
víctima y a proteger de manera injusta a las mayorías y los intereses podero-
sos para evitarles la obligación de prevenir.26 Es obvio que los modelos con-
ductistas de los problemas de salud pública se basan en la tradición del mer-
cado de justicia en el que se da importancia a la habilidad y la capacidad, y al
éxito y al fracaso del individuo.
En forma ideal, la salud pública no debería ocuparse de explicar los éxitos y
los fracasos de los diferentes individuos —explicaciones de propensión-27 al
controlar los riesgos de este mundo, sino que tales fracasos deben considerar-
se como signos de controles o límites todavía débiles e ineficaces en las condi-
ciones, los artículos, los servicios, los productos o las prácticas que repre-
sentan un riesgo para la salud y la seguridad de los integrantes de la pobla-
ción o que son vitales para proteger la salud del público.
Al igual que los demás principios de la salud pública, la prevención es
consecuencia lógica de la meta ética de reducir al mínimo el número de perso-
nas que experimentan la muerte y la incapacidad. La única forma conocida
para disminuir esos eventos adversos es prevenir en primer lugar la ocurrencia
de intercambios o exposiciones peligrosos, o tratar de reducir el daño cuan-
do no se pueda controlar la exposición.

24. Brotman y Suffet, op. cit.

25. Brotman y Suffet, op. cit.
26. Ryan, op. cit. También véase Terris, M., A Social Policy for Health", American Journal of Public
Health 58:5-12, 1968.

27. En Brown, R., Explanation in Social Science, Chicago: Aldine, 1963, aparece un excelen­te análi-
sis de las limitaciones que ejercen las explicaciones de propensión sobre las ciencias sociales.
También véase Beauchamp, D., "Alcoholism as Blaming the Alcoholic", op. cit., donde se estu-
dian los peligros y las trampas de tales explicaciones en el área específica de las políticas relati-
vas al alcohol.

121
 14

Por lo tanto, la prevención es el conjunto de normas prioritarias que sir-

ven para reestructurar las reglas existentes de mercado a fin de proteger al
máximo a la población. Tales normas tratan de generar políticas y obligacio-
nes que reemplacen el modelo de justicia de mercado cuando éste permite la
existencia de ciertas condiciones, artículos, servicios, productos, actividades o
prácticas que constituyen un riesgo o una amenaza directa a la salud y la se-
guridad de los miembros de la población, o cuando la norma del mercado no
puede distribuir con eficiencia y equidad ciertos servicios —como la aten-
ción médica— necesarios para atender la enfermedad.
En consecuencia, las opciones más conocidas de la salud pública son:28
Elaborar reglas para reducir al mínimo la exposición del público a los
riesgos —ya sean cinéticos, químicos, ionizadores, biológicos y de otra índo-
le— a fin de disminuir la tasa de intercambios peligrosos.
Elaborar reglas para fortalecer al público contra el daño en caso de que
ocurra de todas maneras el intercambio peligroso, si son viables las técnicas
adecuadas, como la fluorización del agua, el uso de cinturones de seguridad y
la inmunización.
Elaborar reglas para organizar los recursos comunitarios de tratamien-
to a fin de reducir el daño que se padece, ya que rara vez se puede prevenir
todo el daño.
Acción colectiva
Otro principio de la ética de la salud pública es que el control de los riesgos no
puede lograrse con mecanismos voluntarios sino que debe ser ejercido por
organismos gubernamentales y no gubernamentales mediante acciones plani-
ficadas, organizadas y colectivas de carácter obligatorio. Esto se debe a dos
razones.

28. Algunos magníficos estudios acerca de las estrategias de la salud pública son Haddon, W., Jr.
"Energy Damage and the Ten Countermeasure Strategies", The Journal of Trauma 13:321-331,
1973; Haddon, W., Jr., "The Changing Approach to the Epidemiology, Prevention, and Ameliora-
tion of Trauma", Americun Journul of Public Health 58:1431-1438, 1968, y Terris, M., "Breaking the
Barriers to Prevention",artículo presen­tado ante la Conferencia de Salud, Academia de Medicina de
Nueva York, 26 de abril de 1974.

122
 15

La primera es porque la acción voluntaria o de mercado es típicamente

inadecuada para proporcionar los llamados bienes públicos, 29 o políticas
públicas —defensa nacional, protección policiaca y contra el fuego, o la
protección de todas las personas co ntra la muerte y la incapacidad
prevenibles— que ejercen efectos e impactos universales que afectan por
igual a toda la población. Este tipo de bienes no puede negarse con facilidad a
los individuos de la comunidad que prefieren no apoyar esos servicios, situa-
ción que de modo simbólico se denomina problema del "aprovechado".
Además, los que se niegan a participar podrían razonar en forma verosímil que
la falta de su pequeña contribución no evita que se ofrezca el bien públi-
co.
La segunda razón que origina la negativa de los individuos que sólo piensan
en sí mismos a pagar voluntariamente el costo de ciertos bienes públicos como
las políticas de salud pública es que éstas con frecuencia implican obli-
gaciones que podrían parecer demasiado estrictas desde el punto de vista del
interés propio o de la autoprotección. Por ejemplo, la reducción al mínimo de
la tasa de alcoholismo en una comunidad requiere normas o controles del alco-
hol que limiten su uso hasta niveles mucho menores de los que serían seguros para
el bebedor individual.30
Con todas estas tentaciones para el incumplimiento, la justicia necesita la
garantía de que todas las personas compartan por igual los costos de la acción
colectiva mediante políticas sociales y públicas obligatorias y sancionadas.

Distribución justa de la obligación

El principio básico final de la ética de la salud pública es que todas las per-
sonas son igualmente responsables en la distribución de la obligación, así
como de los beneficios, de proteger contra la muerte y la incapacidad, ex-
cepto cuando las obligaciones desiguales originan mayor protección para
todos y en especial para las víctimas potenciales de tales percances.31 Esto

29. Olson, M., The Logic of Collective Action, Cambridge: Harvard University Press, 1965.

30. Beauchamp, D., "Federal Alcohol Policy: Captive to an Industry and a Myth", Chris­tian Century
92:788-791, 1975.

123
 16

significa en la práctica que las políticas de control de los riesgos de una subs-
tancia, un servicio o un artículo determinados son responsabilidad desigual,
pero todavía justa, de quienes participan en la producción, el suministro o el
consumo de tal sustancia, servicio o artículo. La implicación obvia de este
principio es que la industria automotriz, la del tabaco, la del carbón y la de la
atención médica —para mencionar sólo algunos sectores importantes—
tienen una responsabilidad desigual en la aceptación de los costos de la
reducción de la muerte y la incapacidad ya que sus acciones ejercen un im-
pacto mucho mayor que las de los ciudadanos individuales.
Una obra de justicia: Un nuevo concepto de la salud pública
En este artículo he tratado de mostrar las implicaciones generales de la obli-
gación de la salud pública de proteger y preservar la vida humana, y he ex-
puesto de modo tentativo las consecuencias lógicas de tal responsabilidad en
forma de algunos principios generales. No obstante, es necesario sobrepasar
tales principios y preguntar más específicamente: ¿qué implicaciones tiene
este modelo en relación con la salud pública y la profesión sanitaria?
La implicación primordial del punto de vista presentado es que la salud
pública no debe considerarse en forma restringida como una simple activi-
dad técnica o instrumental, sino que debe ser una obra de justicia, es decir, un
manera de afirmar el valor y la prioridad de toda la vida humana. El objetivo
fundamental de toda la actividad de la salud pública debe ser la elaboración y
la adopción de un nuevo modelo o paradigma ético que proteja la salud
pública, el cual necesitará un mayor conocimiento de las múltiples fuerzas
que amenazan la vida humana y requerirá el análisis y la reacción ante los
problemas de incapacidad y muerte prematura como cuestiones colectivas que
corresponden a toda la sociedad.
El derecho a la salud
¿Cuáles son las medidas concretas que la salud pública puede aplicar para
lograr este enorme cambio? Quizás el paso más importante que podría dar la
salud pública para terminar con la aplicación de la justicia de mercado a la pro-

31. Este principio es similar al "principio de diferencia" de Rawls; véase Rawls, op. cit.

124
 17

tección de la salud sería impugnar la falta de un derecho a la salud. His-

tóricamente, la desigualdad en la sociedad norteamericana ha sido confron-
tada mediante la declaración de que se requieren otros derechos además de las
libertades políticas básicas. Sin embargo, al decir derecho a la salud no me
refiero a algo tan limitado como el actual derecho al pago de los servicios de
atención médica. Por lo tanto, la salud pública debe elaborar de inmediato
planes para realizar una campaña nacional en favor de una nueva libertad
pública: el derecho a la protección plena y equitativa de todas las personas
contra la enfermedad y la incapacidad prevenibles.
Este nuevo compromiso público necesita más que una simple expresión
simbólica y de organización; en última instancia, requiere una protección
fundamental estatutaria y quizás hasta constitucional. No creo que exista algo
más útil para lograr la meta de objetar la aplicación de la justicia de mercado
al campo de la salud que el ingreso de la salud pública a una lucha prolongada
a fin de obtener una enmienda constitucional sobre el derecho a la sa-
lud.32 Tal campaña señalaría el fracaso del modelo de justicia de mercado en
la protección de la salud de toda la población. Una vez asegurada, esta legisla-
ción podría servir de contrapeso básico a nuestras numerosas e incontable
políticas que sancionan el desarrollo irreflexivo, la tecnología sin control y el
individualismo inflexible. Tal enmienda permitiría que en todas las activi-
dades de la salud pública se confrontasen y resistiesen con constancia, inexo-
rabilidad, obstinación y militancia todos los esfuerzos que tienden a des-
honrar la integridad de la vida humana en nombre del progreso, la conve-
niencia, la seguridad y la prosperidad, así como también asistiría a la salud
pública en la impugnación de la dudosa ampliación del principio de la liber-
tad personal con el fin de proteger todos los aspectos de la vida socia1.33
El segundo paso hacia un cambio fundamental de paradigma es la tarea de
establecer definiciones colectivas de los problemas de la salud pública.34 La
elaboración y la difusión de tales interpretaciones colectivas de las cuestiones de
la muerte y la incapacidad indicarían con precisión que el origen de esos suce-
32. Debo confesar que existe cierta ambivalencia respecto al término "derecho a la salud", Esta expre-
sión no sólo se confunde con el derecho al pago de los servicios de atención mé­dica, sino que tiene la
limitación adicional de no comunicar todo el significado de la ética de la salud pública que, al menos yo
considero, es dar la mayor prioridad a la vida y obtener reglas y acuerdos que hagan realidad tal prioridad.
Por lo tanto, se podría interpretar esta expresión como algo menos ambicioso que estas metas.

125
 18

sos se extiende más allá de los simples factores individuales —aunque algunos
de éstos no puedan ignorarse por completo— y se encuentra en los rasgos es-
tructurales de la sociedad, como en las reglas que rigen la exposición a los
riesgos de este mundo. A medida que originen explicaciones más exactas de
los problemas de la salud pública, esas nuevas descripciones colectivas ex-
pondrían la deficiencia de la norma de responsabilidad individual y señala-
rían la necesidad de encontrar soluciones colectivas.
Se necesitan nuevas definiciones de los problemas de la salud pública so-
bre todo para impugnar la distinción en esencia arbitraria entre los riesgos
voluntarios e involuntarios, en particular porque la primera categoría —
recientemente denominada "estilo de vida"— tiene demasiada importancia
en términos de muerte y enfermedad. 35 Conforme a la definición actual de la
situación, se aceptan controles más estrictos sobre los riesgos involuntarios
—aunque sean combatidos con vigor por los grupos productores—, pero se
considera que los controles sobre los riesgos voluntarios —tabaco, alcohol,
ciertas recreaciones— infringen las libertades y los derechos básicos del indi-
viduo.
Las nuevas definiciones revelarían los aspectos colectivos y estructurales de
los llamados riesgos voluntarios mediante la impugnación de los intentos
para restringir de modo persuasivo la atención pública únicamente a la con-
ducta del fumador o del bebedor, así como también la exposición y el des-
cubrimiento de los mitos tan difundidos que culpan a la víctima. 36 Estas
descripciones colectivas enfocarían la atención en la industria que apoya
33. Reconozco que es muy difícil dilucidar la cuestión del grado a que una sociedad puede proteger la vida y
el organismo sin poner en peligro la libertad política, y concuerdo con Rawls, op. cii., en cuanto a la
prioridad de la libertad. Sin embargo, tiendo a considerar la libertad en términos de garantías constitu-
cionales especificas —libertad de palabra, de religión, de proceso legal y de otra índole— y no en el senti-
do más amplio de una libertad más positiva de actuar como uno desee a menos que tal actitud origine daño
a los demás. Asimismo, la aclaración de este conflicto entre la libertad y la protección de la
salud pública ayudaría a dilucidar lo que específicamente significa "reducir al mínimo" la
muerte y la incapacidad. A este respecto, es satisfactorio que la ética de la salud pública permitirá que
avancemos aún más hacia la protección de la salud de la población sin re­nunciar a las libertades básicas
que son atributos de una comunidad política justa cuya desaparición pondría en peligro la misma
noción de justicia social.
34. Friedman, J., Reiracking America: A Theory of Transactive Planning, Garden City, Nueva York: Doubleday
Anchor Books, 1973.
35. Véase A New Perspective on the Health of Canadians, op. cit.

126
 19

esas actividades preguntarían si los poderosos grupos productores y las nor-

mas culturales y sociales no son factores primordiales que fomentan en el in-
dividuo la aceptación de riesgos irracionales para la vida y el organismo, además
de ser estructuras colectivas agresivas que atentan contra la vida humana.
Por ejemplo, de acuerdo con la definición actual del modelo, el alcoholismo
se define en términos individuales, sobre todo en relación con las caracterís-
ticas de las personas que son "incapaces" de controlar lo que beben. Sin
embargo, en otro artículo demostré que este argumento es conceptual y
empíricamente erróneo, y que los problemas ocasionados por el alcohol son
colectivos y requieren controles más apropiados para prevenir tan impor-
tante riesgo. 37
Esto no significa que no existan cuestiones significativas de libertad y
derecho en tales áreas sino que más bien expresa que considerar el uso de,
por ejemplo, el alcohol o el tabaco por millones de adultos norteamericanos
como conducta voluntaria —y hasta cierto grado como básicamente diferente
de otros riesgos para la salud pública— empobrece y deteriora el enfoque de la
salud pública y tiende a separar la conducta del individuo de sus funda-
mentos sociales, como lo mencionó Terris. 38
Al elaborar estas nuevas definiciones colectivas de los problemas de sa-
lud, sin embargo, la salud pública debe procurar que aquéllas sean algo más
que la simple ilustración de cuestiones específicas. El problema primordial es
la injusticia de una ética de mercado que incorrectamente protege a las
mayorías y a los intereses poderosos para que no asuman la parte justa que
les corresponde tanto de responsabilidad en la prevención como de conven-

36. La destrucción de estos mitos sería una labor primordial de la actividad de la salud públi­ca. En Ryan, op.
cit., se presenta el mejor análisis de los mitos relativos a culpar a la víctima. En Beauchamp, "The
Alcohol Alibi", op. cit., aparece un ataque contra el mito del alcoholismo. En este caso empleo la palabra
mito en un sentido especifico que se re­fiere a la confusión y las definiciones falsas que surgen cuando se
debate un problema público en términos individuales. Un buen análisis del concepto de los mitos en general
se presenta en Ryle, G., The Concept of Mind, Nueva York: Barnes and Noble, 1949.

37. Beauchamp, "The Alcohol Alibi", op. cit.

38. Terris, "A Social Policy for Health", op. cil.

127
 20

cer al público de que la tarea de proteger la salud de la población sobrepasa

categóricamente las normas de la justicia de mercado. Esto significa que la
función de cada nueva definición de un problema específico debe ser el
planteamiento de una cuestión común y reiterativa de la justicia mediante el
descubrimiento de las estructuras agresivas y poderosas implicadas en todos
los casos de muerte e incapacidad prevenibles, además de indicar la ne-
cesidad de aplicar medidas colectivas para confrontar y combatir esas
estructuras
Lucha política
La salud pública implica más que la simple elaboración de una nueva ética
social pues también incluye el proceso político y la impugnación de algunos in-
tereses muy importantes y poderosos de la sociedad. El modelo de salud
pública tiene en su misma esencia el compromiso con una ética muy proble-
mática: la obligación radical de proteger y preservar la vida humana. El
cumplimiento y la enunciación de este compromiso significa impugnar los
valores incrustados y estructurados, así como el poder político absoluto, de los
intereses predominantes que no renunciarán a su influencia sin presentar combate.
Esta lucha política por una política de salud verdaderamente pública im-
plica de modo critico transferir el sistema de atención médica al control de
una nueva ética de salud pública. Así, la industria de la atención médica, al
igual que otros grupos poderosos, debe hacerse cargo de la parte justa que
le corresponde en la obligación de reducir al mínimo la muerte y la incapa-
cidad. En la actualidad, de todos los peligros que confronta la comunidad de
la salud pública ninguno es tan importante como la gradual limitación y dis-
minución de su misión hasta convertirla en simple atención médica de la
población. Me preocupa profundamente que el seguro nacional de salud —
en este caso tengo en mente el plan propuesto por Kennedy— se transforme
en un vehículo que sea usado por los "reorganizadores corporativos ra-
cionales" —según la denominación de Alford 39 para financiar, ampliar,
consolidar y afianzar aún mas el poder del sistema de atención médica. El
principal problema norteamericano en la atención de la salud no es ampliar el
mercado de servicios médicos sino controlar una industria poderosa y en ex-

128
 21

pansión de servicios de atención médica. La impugnación del predominio médico

podría contribuir en gran medida a la transformación de la salud en un interés
público y en una cuestión de justicia social.
Desafiar a estos centros de poder a fin de dar realidad definida a la prio-
ridad de la vida humana requiere no sólo una nueva ética sino también una
base sustentadora de poder. Considero que aunque el prestigio profesional es
un rasgo importante en el proceso actual de la política pública, en última ins-
tancia se entiende de mejor manera la salud pública si es enfocada como un
movimiento social general. En realidad no existe ninguna posibilidad de que
podamos aprisionar la salud pública dentro de un conjunto explicativo de
capacidades, habilidades y antecedentes profesionales. El potencial polí-
tico de la salud pública sobrepasa el profesionalismo, pues su propia esen-
cia es promover una ética radical y explosiva. La salud pública debe ser una
actividad ubicua, difundida, común y rutinaria que se realice en todo orga-
nismo público y privado, en todos los niveles gubernamentales, entre todas
las personas y en todo momento de nuestra historia común. Es indiscutible
que la política sanitaria no es propiedad exclusiva de los médicos, las escue-
las de salud pública, los educadores sanitarios, los grupos de consumidores o
cualquier otro sector especial de intereses, sino que también es una preocupación
básica en cualquier actividad humana y un signo característico de una comu-
nidad justa. Si se da importancia a la naturaleza dominante de la salud pública
y a los problemas de la muerte y la incapacidad, se podrán establecer los
cimientos de un movimiento social general.
Al mismo tiempo, en la salud pública siempre se debe tener en mente que
esta lucha por el poder no sólo es funcional sino también dialéctica, infor-
mativa y simbólica. El fin de la batalla no es simplemente asegurar que los
intereses de los productores acepten la parte justa que les corresponde de
los costos que requiere la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad,
sino también revelar mediante el proceso de confrontación e impugnación la
naturaleza estructurada y colectiva de los problemas de dicha muerte e inca-
pacidad, así como la urgencia de contar con estructuras más adecuadas para la
protección de toda la vida humana.

39. Alford, R., "The Political Economy of Health Care: Dynamics Without Change", Poli­tics and Society
2:127-164, 1972.

129
 22

También considero que el realismo inherente a la ética de la salud públi-

ca impone que la base de todas las políticas en ese campo deban tener
una orientación primaria pero no exclusivamente nacional. En realidad, no
estoy de acuerdo con la tendencia actual, basada en un pluralismo mal dirigido
y en metáforas de mercado, de que debe construirse de abajo hacia arriba, ya
que en mi opinión sólo proporciona a la industria de la atención médica y sus
acólitos —para citar sólo uno de tantos grupos poderosos— los medios nece-
sa-rios para desarrollar y ampliar aún más su hegemonía. Confrontar organi-
zaciones, intereses, ideologías y alianzas de alcance nacional y aun internacional
con tan limitados recursos es irremediablemente romántico. Siempre debe-
mos recordar que las fuerzas que se oponen a la protección plena de la salud
pública son poderosas y fundamentales, y que están arraigadas profunda-
mente en el carácter nacional norteamericano. Por lo tanto, es improbable
que nos opongamos con éxito a esas fuerzas con peticiones o estrategias más
apropiadas para una época anterior más provincial.
Por último, el movimiento en pro de la salud pública debe dejar de estar a
la defensiva en lo que respecta a la conveniencia o la necesidad de una acción co-
lectiva. Uno de los aspectos más interesantes de la justicia de mercado —y
sobre todo de sus planteamientos ideológicos— es que a cualquier actividad
colectiva o gubernamental le confiere una apariencia de torpeza, si no de pe-
ligro. Este tipo de retórica ignora, como era de esperarse, la influencia del
poder privado sobre la salud y la seguridad de todo individuo. En la salud
pública no deben olvidarse las verdaderas preocupaciones relativas a la
prolífica burocracia que existe en cualquier estado benefactor que emerge; sin
embargo, la tendencia preventiva de la salud pública en realidad trasciende
la noción del estado benefactor o de asistencia, así como de su variante más
reciente, la sociedad de servicios humanos, a pesar de que los ideales de
asistencia y bienestar representan mejorías en comparación con el simple
funcionamiento de la justicia de mercado, la sociedad de servicios a menudo
opera con el fin de distribuir los costos de los problemas públicos entre toda
la población mientras permite que los intereses, las industrias y las profesio-
nes que podrían remediar o prevenir esos problemas funcionen con un poder
y una autonomía cada vez mayores.
Conclusiones
La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y esencial-
mente una empresa ética dedicada a la noción de que todas las personas tienen

130
 23

derecho a la protección contra los riesgos de este mundo y a la reducción al

mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad. Además, he tratado de
exponer las implicaciones de esta idea ética, sobre todo respecto a la impugna-
ción y la confrontación de las normas de la justicia de mercado por parte de tal
ética de la salud pública.
La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y esencial-
mente una empresa ética dedicada a la noción de que todas las personas tienen
derecho a la protección contra los riesgos de este mundo y a la reducción al
mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad. Además, he tratado de
exponer las implicaciones de esta idea ética, sobre todo respecto a la impugna-
ción y la confrontación de las normas de la justicia de mercado por parte de tal
ética de la salud pública.
La imagen de la salud pública que he presentado plantea cuestiones
legítimas acerca de lo que es ser un profesional y de los límites razonables a
las restricciones impuestas sobre la libertad humana. Tales cuestiones deben
estudiarse con mayor detalle que en este artículo. Sin embargo, nunca debe-
mos desatender el caos causado en la sociedad por la enfermedad y la inca-
pacidad prevenibles, lo que podría suceder si nos concretamos a celebrar los
beneficios de nuestra prosperidad y riqueza, o nuestros avances tecnológi-
cos, ya que ¿tienen algún valor las ventajas logradas si se han pagado con
vidas humanas?
Ninguna de las ideas aquí presentadas debe interpretarse como un ata-
que per se al sistema de mercado. En realidad, he tratado de poner de mani-
fiesto las normas morales y éticas de ese sistema y de sostener que, sin im-
portar cualesquier otros beneficios que pudieran derivarse de ellas, son
lamentablemente inadecuados para asegurar una protección plena y equitati-
va de toda la vida humana.
La adopción de una ética y una política nuevas de salud pública debe
suceder dentro del contexto de una política democrática. Concuerdo
con Terris 4l en que la tarea primordial de la salud pública es persuadir a la
sociedad para que acepte tales medidas.

40. Beauchamp, "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?", op. ci

131
 24

Finalmente, la palabra libertad tiene la particularidad de que su significa-

do se ha distorsionado y ampliado tanto que se presta como defensa en con-
tra de casi cualquier intento de extender la protección igualitaria de la salud
a todas las personas, lo que representa el colmo de la ironía. La idea de liber-
tad debe indicar, por encima de todo, la independencia de la sociedad de la
injusticia que representa la incapacidad prevenible y la muerte prematura; en
su lugar, el concepto se ha transformado en defensa y protección de po-
derosos intereses creados, y se considera que su esencia es la elección entre la
libertad, por una parte, y la salud y la seguridad, por la otra. Tengo con-
fianza en que, en última instancia, la población llegará a comprender que
prolongar y mantener la vida y la salud de todas las personas requerirá cierta
pérdida en la elección individual, pero que tal restricción no sólo es justa y no
constituye una limitación de las libertades fundamentales, sino que tam-
bién es un signo y una marca de una sociedad justa, además de ser una ga-
rantía de la libertad más básica de todas: la protección contra el enemigo más
antiguo del ser humano.

132
Tema IV. litación de enfermos; a su vez, será respon-
sable de atender los problemas y necesida-
El médico general, la Atención Pri- des de salud a nivel individual, familiar y
maria de Salud y la Salud Pública comunitario y deberá diseñar acciones y es-
trategias tanto a nivel de los individuos co-
Una vez identificados los campos de estudio mo de lasa poblaciones. Esto incluye, por
y acción de la clínica y de la salud pública supuesto a la clínica, pero también a la sa-
cabe preguntarse ¿que acciones de salud lud pública. ¿qué tiene que hacer de cada
pública corresponde conocer y realizar al una el médico dentro de estos equipos de
médico? Una respuesta breve diría que lo trabajo? La respuesta no es sencilla.
necesario para identificar la dimensión po- Te invitamos a leer en texto sobre Aten-
blacional de los problemas de salud que ción Primaria de Salud que presentamos a
atiende y lo necesario para recomendar las continuación, y posteriormente a trabajar en
medidas indicadas para disminuir la carga de equipo un el último problema de esta unidad
enfermedad en las comunidades a su cargo. temática llamado “Silenciosa epidemia mor-
La forma concreta en que el médico no tal”.
especializado en salud pública, realiza ac-
ciones en este campo puede tomar distintas
formas según los sistemas, equipos de traba-
jo y estrategias de trabajo que estos lleven a
cabo.
La OMS y la Organización Panamericana
de la Salud, han recomendado una estrate-
gia global para atender las necesidades de
salud de las comunidades humanas llamada
Atención Primaria de Salud. Surgida hace ya
casi 30 años, esta estrategia he tenido que
reestructurarse a la luz de la situación de
salud existente en los distintos países, y ac-
tualmente contamos con un replanteamiento
en el cual quedan ubicadas las principales
acciones que debería realizar una la organi-
zación en salud para enfrentar los problemas
actuales.
El médico, es un sujeto clave dentro de
esa estrategia, pues aunque no es quien rea-
liza todas las tareas, si tiene un papel cen-
tral en la organización del equipo de traba-
jo. Este equipo será responsable de organi-
zar tareas de promoción de la salud, preven-
ción de enfermedades, tratamiento y rehabi-

133
 Ejercicio 5

Silenciosa Epidemia Mortal

La diabetes puede llegar a ser una enfermedad devastadora para los individuos que la pade-
cen, provocando además un gran costo social. Los individuos diabéticos frecuentemente la
detectan cuando ya el padecimiento tiene un cierto grado de avance y por tanto de daño en
varios órganos. Según la Encuesta Nacional de Salud 2000, el 7.5% de las personas mayores de
20 años son diabéticas y de ellos alrededor de 23% no sabe que sufre esta enfermedad.
En la página siguiente se presenta un esquema de la historia natural de esta enferme-
dad en el que se correlacionan algunos de sus cambios metabólicos con el curso de la enfer-
medad..
El control del diabético con dieta y ejercicio aunque es posible no es fácil de lograr
por los individuos enfermos, tanto por los hábitos previos, como por las dificultades materia-
les para llevar a cabo cambios alimentarios y realizar deporte. El tratamiento farmacológico
es efectivo si se usa adecuadamente y si se monitorea al paciente frecuentemente. Es nece-
sario realizarse diversos exámenes de laboratorio de manera no muy frecuente, pero si perió-
dica, y acudir a revisiones específicas, por ejemplo de fondo de ojo o de función cardiaca. El
seguimiento del paciente es una pieza clave de su manejo, pues esta enfermedad, de no
atenderse adecuadamente lleva a serias complicaciones dolorosas e invalidantes. Estas com-
plicaciones, por ejemplo la insuficiencia renal, requieren para su manejo procedimientos e
infraestructura complejos y muy demandantes para el paciente (como la diálisis por ejem-
plo).
Tal vez por ello culturalmente muchas personas reciben el diagnóstico de diabetes
como una sentencia inapelable a una muerte próxima y no hacen mucho por alterar el curso
de esta enfermedad, que a pesar de ser muy frecuente en nuestro medio, la población no
tiene una información suficiente sobre ella.
La diabetes mellitus es ya la primera causa de muerte en México y somos de los pri-
meros lugares en el mundo en mortalidad, apenas superados por algunas islas pequeñas del
caribe. Las tasas de mortalidad por esta enfermedad siguen en ascenso. Dada su altísima pre-
valencia en nuestro país, los servicios de atención a la salud deben de estar organizados y
contar con estrategias que le permitan enfrentar este gran problema de salud de nuestro
siglo. Esta organización y estrategias deberán ser adecuadas para atacar las causas de esta
epidemia y disminuir la incidencia, así como abatir mortalidad y complicaciones de esta en-
fermedad, mediante un manejo adecuado.
Considerando la gran cantidad de problemas que nos plantea un problema como lo es
la diabetes mellitus, responda:
¿Qué acciones es necesario tomar ante este problema?
¿Qué podría aportarnos para atender este problema la estrategia llamada
“Atención Primaria de Salud”?

134
Historia de la diabetes mellitus

Severidad de la diabetes
Tolerancia a la glucosa Diabetes
alterada
Resistencia a la insulina
Producción hepática
de glucosa

Insulina endógena

Glucosa en sangre
postprandial

Glucosa en sangre
en ayuno

Insulina endógena

Complicaciones microvasculares

Complicaciones macrovasculares

Diagnóstico de diabetes
4 a 7 años

135
 ATENCION
PRIMARIA DE SALUD
Sergio Lopez Moreno.
Dr. Solomon Newmann, "Public Health and Property", Berlin 1847.
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la civilización han existido eviden-
cias de que las alteraciones de la salud se encuentran
estrechamente ligadas al nivel de vida.1
Las guerras, los desastres naturales, las crisis econó-
micas y en general el deterioro del nivel de vida de las
poblaciones, tienen un impacto directo sobre la salud
colectiva.1 2 3
En la época clásica, en la antigüedad, Hipócrates re-
calcó la estrecha relación entre las condiciones higiéni-
cas (vivienda, alimentación, vestido) y la aparición de la
enfermedad.4 Galeno, la mayor autoridad médica occi-
dental desde el siglo II de nuestra era hasta el renaci-
miento, reconoce explícitamente la influencia del am­
biente físico y social sobre la salud de los pacientes.5
En el siglo XV Ramazzini describe las estrechas condi-
ciones de pobreza de la población trabajadora y la rela-
ción con sus niveles de salud."
En 1848, el celebre patólogo Rudolf Virchow señaló
que "La Medicina es una Ciencia Social, y la política no
es más que medicina a gran escala".
Los trabajos de George (1708), Chadwick (1830),
Shattuck (1850), Engels (1852), y Newman (1873),
muestran la inmensa preocupación por la practica de
una medicina acompañada de justicia social, que carac-
terizó al siglo XIX.
Ello no es de extrañar si nos ubicamos en la situación
europea de aquellos años. En la Gran Bretaña, en 1822,
el ingreso de los 831 hombres mas ricos era igual a la
suma de los ingresos de un millón de trabajadores."
En 1830 de cada 1000 individuos que nacían en fami-
lias trabajadoras, solo 584 llegaban a vivir hasta los 15
años, mientras que en las familias ricas esta cifra llega-
ba a 992, también por mil nacimientos."
En 1850, la Ciudad de Berlín llegó a tener un prome-
dio de 49 habitantes por vivienda."
Durante este siglo (el XIX) se presentaron 5 epidemias
mundiales de cólera; por lo menos 2 de peste bubónica;
la tuberculosis se hizo la enfermedad endémica más
frecuente entre los niños, y millones de individuos mu-
rieron de difteria, disentería, tifo, tifoidea y sarampión.
De cada 4 muertes debidas a estas patologías de la
extrema pobreza, 3 eran de trabajadores."
Esta toma de conciencia por parte de los médicos,
hizo que paulatinamente la medicina cambiara su pre-
ocupación por lo individual para inclinarse lentamente
hacia el cuidado de la salud colectiva. "Los Médicos son
Tomado de:
Factores de riesgo en la comunidad I Elementos pare el estudio de la salud colectiva. Laura Moreno Altamirano,
Cuauhtémoc Güémez Sandoval, Sergio López Moreno. Facultad de Medicina, UNAM.
136
"La Medicina es una Ciencia Social y
mientras esto no se reconozca no goza‑
remos de sus frutos; Únicamente de sus
cascaras y corteza"
los abogados naturales de los pobres y los problemas
sociales son, en su mayor parte, de su incumbencia"
decía Virchow.12 La preocupación por la salud se incor-
poró lentamente a la conciencia publica, creándose,
desde el último tercio del siglo XIX y hasta la primera
mitad del presente, la mayoría de Ministerios de Salud,
Oficinas Estatales de Salubridad y Organismos Interna-
cionales de Salud que existen en la actualidad.
Al final del siglo pasado todo apuntaba entonces hacia
el fortalecimiento de las Instituciones Públicas de Salud,
con la aparición y desarrollo de políticas de atención
colectiva. Sin embargo, la combinación entre las condi-
ciones sociales —poco maduras para el desarrollo de
una medicina socializada— y el descubrimiento de los
primeros agentes patógenos causantes de las enferme-
dades transmisibles, señaló un camino diferente para la
practica médica durante el presente siglo.
LA BIOLOGIZACIÓN DE LA MEDICINA
Son muy numerosas las evidencias de que los médicos
de todas las épocas han sospechado la transmisión de
algunas enfermedades.1 Estas evidencias se retoman
hasta la antigua Grecia, pasando por el mundo árabe
del Islam, la edad media europea y el renacimiento."
Chinos e indios sabían desde la antigüedad que al­
gunas enfermedades conferían inmunidad al huésped
afectado. El aislamiento de los leprosos, la implantación
de la cuarente­na, el cierre de caminos durante las epi-
demia de peste, etc. nos muestran los cono­cimientos
empíricos que el saber popular había desarrollado. En
1546, Girolamo Fracastoro escribió el texto "De Conta­
gions", en el cual describe con asombrosa claridad las
bases de la teoría moderna de la infección. Bajo estos
principios, Jenner descubrió la vacuna contra la viruela,
aún sin conocer el agente causal de la enfermedad.
Como puede notarse, la teoría del contagio en el siglo
pasado era muy común. Sin embargo, el contagio no se
aceptaba como causa de la diseminación de las en­
fermedades infecciosas, ya que se suponía que la vida
podía originarse de la materia inanimada. Esta contro-
versia llegó a su fin a finales del siglo XIX con la publica­
ción de los trabajos de Pasteur y Kock, descubridores de
la vacuna contra el ántrax y la rabia, el primero, y del
origen bacteriano del ántrax y la tuberculosis, el segun-
do. Este Ultimo estableció además los postulados nece-
sarios para demostrar cuando un microorganismo es
causante de una enfermedad particular.
El impacto de estas investigaciones orientaron las
concepciones sobre el hombre enfermo durante los
siguientes 70 años, localizando el origen de la enferme­
dad en la lesión de los órganos, tejidos y células, provo-
cada por un microorganismo especifico. Como conse-
cuencia la respuesta social a la enfermedad obedeció a
los mismos principios, priorizándose el tratamiento indi-
vidual, curativo y clínico sobre las intervenciones colecti-
vas, preventivas y sociales."
La formación de los recursos humanos para la salud
también se subordinó a las teorías biológicas y unicau-
sales de la enfermedad, hecho que, como veremos, per­
manece presente en la actualidad.
2 EL INFORME FLEXNER
En 1910, a solicitud del Gobierno Nor­teamericano,
una comisión presidida por Abraham Flexner elaboró un
diagnóstico de la situación prevaleciente en las princi­
pales escuelas de medicina de los Estados Unidos de
Norteamérica.
Como resultado del estudio, conocido desde entonces
como "Informe Flexner", el Gobierno Norteamericano
recomendó a todas las escuelas de la Unión Americana
seguir un conjunto de lineamientos gene­rales adecua-
dos al desarrollo de la medicina científica. Las recomen-
daciones más importantes pueden resumirse como
sigue:
Prestación de servicios de salud de médicos se reali-
zará bajo un programa certificado por un Comité guber-
namental establecido ex-profeso.
Los cursos serán impartidos por per­sonal calificado,
de reconocida calidad técnica.
En todas las Escuelas de Medicina se establecerán
laboratorios especiales para la enseñanza biomédica,
con el instrumental y equipo indispensable para su fun­
cionamiento y
La enseñanza clínica se llevará a ca­bo en hospitales
bajo la supervisión de Médicos Especialistas.
Estas recomendaciones, de gran impor­tancia para el
desarrollo de la Medicina Clínica y la tecnificación de la
Ciencia Médica, tuvo sin embargo un impacto muy nega-
tivo en el desarrollo de la medicina social y la salud
pública, la cual detuvo importantemente su evolución.
En 1920, en Gran Bretaña se publicó el documento
denominado "el futuro de los servicios médicos y afines"
conocido también como Informe Dawson. Este infor­me,
además de reafirmar las propuestas del Informe Flex-
ner, sugirió el fortalecimiento de la medicina privada, así
como su generalización.
Los Gobiernos de los países económica­mente depen-
dientes importaron, hacia la 3a. década del siglo, tanto
el modelo flexneriano de formación de recursos como el
esquema de prestación de servicios médicos propio de
los países industrializados, sin considerar que la situa-
ción de sus países difería radicalmente de la de estos
Últimos. El resultado ha sido el desarrollo, en nuestros
países, de sistemas de salud con las siguientes carac-
terísticas:
Prestación de servicios de salud de bajo impacto()
frente a la patología de la pobreza, propia de los países
dependientes.
Utilización de equipo e instrumental de alta sofistica-
ción tecnológica y elevado costo, impropios para el en-
frentamiento de la patología de los pobres.
c) Uso de métodos y técnicas altamente complejas,
con un elevado costo de la formación de los recursos
137
humanos encargados de llevarlas a cabo.
d) Escasa cobertura poblacional con ser­vicios concen-
trados en zonas urbanizadas dirigidas a la población de
elevados recursos económicos.
e) Una medicina deshumanizada, de es­caso conteni-
do social y ético.
Al conjunto de hechos señalados arriba se les conoce
desde la década de los setentas como "La crisis de la
Medicina".
3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA
APS.
Como se ha mencionado, existe una estrecha vincula-
ción entre la situación de la salud de un país y su situa-
ción económica y social.
A pesar del desarrollo técnico y científico de la medici-
na, su bajo impacto frente a las desigualdades sociales
entre unos países y otros —y aún dentro de los mismos
países—, ha sido uno de los motivos para que los distin-
tos foros mundiales de salud busquen afanosamente el
camino 'más racional para lograr una situación más
justa.14
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha decla-
rado, en diversos documentos oficiales, que la medicina
que se basa en métodos exclusivamente clínicos no ha
resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud
mas frecuentes y poco complicados que afectan a la
población mundial, y lo apoya con los siguientes datos:
En el mundo, cerca de 1000 millones de personas
viven en la pobreza, la malnutrición, la enfermedad y la
desesperación; la mayor parte de ellas vive en las zonas
rurales y las aéreas urbanas marginales.
En los países desarrollados, el promedio de la expec-
tativa de vida al nacer es de 72 años; en los países en
desarrollo, es apenas 55 años.
La tasa de mortalidad infantil en la mayoría de los
países en desarrollo es de 100-150 por 1000; en los
desarrollados solo 10 a 20 niños de cada 1000 nacidos
vivos fallecen.
La mayoría de las muertes en los países en desarrollo
resulta de enfermedades infecciosas y parasitarias, prin
copalmente por enfermedades diarreica , que se trans-
miten por contaminación del suelo, los alimentos y el
agua. Sólo una tercera parte de la población de los paí-
ses en desarrollo tiene acceso permanente a servicios
adecuados de agua potable y saneamiento.
El paludismo sigue siendo la enferme­dad prevalecien-
te: 1000 millones de personas viven en zonas donde la
enfermedad no ha sido erradicada.
La desnutrición afecta a centenares de millones de
personas en los países de desarrollo, en los que una
cuarta parte de la población tiene una ingesta dietética
por debajo del nivel mínimo.
El producto nacional bruto (PNB) por habitante en los
países en desarrollo es de 200 a 800 dólares, contra
5000 a 10000 dólares, en los desarrollados.
La ONU, por su parte, reconocido recientemente que
la mayoría de los países dependientes poseen sistemas
de salud organizados deficientemente; que estos servi-
cios benefician a una mínima parte de la población; que
la población mundial ascenderá para el año 2000 a
más de 6000 millones de habitantes, de los cuales 80%
vivirá en los países pobres y, finalmente, que el personal
de salud actual no esta preparado para las tareas que
las situaciones futuras deparan.15
Estos hechos, y otros de mayor trascendencia, han
determinado el diseño de estrategias mundiales y nacio-
nales acordes con las realidades actuales y futuras, en
las que se logre la participación del mayor número de
recursos posibles en forma concertada.
4 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000
Bajo este marco, y ante el escaso éxito obtenido por el
plan decenal de salud para la región de las Arménicas,
puesto en marcha desde 1971, la Asamblea Mundial de
la Salud adoptó en mayo de 1977 una resolución que
establecía que la principal meta de salud en los siguien-
tes decenios seria el alcanzar para todos los habitantes
del mundo en el año 2000 un grado de sa­lud que les
permita llevar una vida social y económicamente pro-
ductiva. A esta meta se le conoce desde entonces como
"Salud para todos en el año 2000" (SPT-2000).
Las metas especificas de las estrategias SPT-2000 en
la región de las Américas son las siguientes:
• Esperanza de vida al nacer: ningún país de la region
tendrá una esperanza de vida at nacer inferior a 70
años.
• Mortalidad infantil: Ningún país de la región tendrá
una mortalidad mayor de 30 defunciones por cada
1000 nacidos vivos.
• Mortalidad preescolar: Ningún país de la región
tendrá una mortalidad pre­escolar superior a 2 de-
funciones por cada 1000 niños de 1 a 4 &los.
• Inmunizaciones: Se proporcionará inmunización
contra difteria, tosferina, tétanos, tuberculosis,
sarampión y polio­mielitis al 100% de niños meno-
res de un y contra el tétanos at 100% de las emba-
razadas en las zonas endémicas.
• Agua potable y disposición de excretas: Se propor-
cionará agua potable aproximadamente a 100 mi-
llones de habi­tantes en zonas rurales y a 155 mi-
llones de habitantes urbanos; servicios de alcanta­
rillado y disposición de excretas a 140 mi­llones de
habitantes en áreas rurales y 250 millones de habi-
tantes urbanos.
• Cobertura de servicios de sa­lud: Se asegurara el
acceso a los servicios de salud al 100% de la pobla-
ción.
Como es fácil notar, el logro de la meta SPT-2000
requiere no solo del concurso de todos los recursos
disponibles, sino de la racionalización de su use y su
distribución más equitativa entre la población. De
hecho, la lucha contra la enfermedad, que es también la
lucha contra el subdesarrollo y la pobreza, no podrá
ganarse sin un ma­yor grado de justicia social y desarro-
llo económico." En la actualidad, extensas regiones del
mundo sufren los efectos de la mayor crisis económica
internacional des de la clicada de los treintas.
La reducción del ingreso familiar de las familias po-
bres se transforma en condi­ciones de mala salud, creci-
miento deficiente y disminución de la capacidad pro­
ductiva, lo cual se convierte en un circulo vicioso que
extiende su sombra sobre las generaciones siguientes.
Ante este panorama, la OMS decidió, en septiembre de
1978, adoptar la estrategia de ATEN­CION PRIMARIA DE
138
SALUD como la estrategia fundamental para el logro de
la meta SPT-2000.
5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?
La atención primaria de salud es un concepto relativa-
mente novedoso, ya que surgió hace apenas unos 20
altos como res­puesta a las evaluaciones de los servi-
cios de salud que demostraron que la mayoría de la
población mundial no tenia acceso a una atención apro-
piada 12. El concepto, surgido de las experiencias obte-
nidas durante el trabajo comunitario de salud realizado
en Tanzania, Angola, India, Afganistán, Bangladesh y Sri-
Lanka, fue avalado y recomendado por los países miem-
bros de la región de las Américas en su XXIV Reunión
del Consejo Directivo, llevada a cabo en 1976.
En 1977, tras la adopción de la meta "Salud para to-
dos en el año 2000" por los países miembros de la
OMS, el concepto fue ampliamente promovido y reco-
mendado en todo el mundo. Sin embargo, solo hasta
septiembre de 1978, como resultado de la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud realiza-
da en Alma-Ata, URSS, fue adoptada como la estrategia
fundamental para el logro de la meta SPT-2000. La con-
ferencia, reunida en la provincia de Kazajstán en la
Unión Soviética, declaró que la Atención Primaria de
Salud (APS) es:
La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticas, científicamente fundadas y social-
mente aceptables, puestas al alcance de todos los in­
dividuos y familias de la comunidad, mediante la plena
participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar en todas y cada una de las etapas de
su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.
La conferencia recalcó además que la APS, al mismo
tiempo que debe constituir el marco() de los sistemas
nacionales de salud, debe formar parte indisoluble del
desarrollo económico y social de las comunidades.
A partir de ese ano, la APS constituye la base sobre la
cual los Gobiernos de to do el mundo han reorganizado
sus servicios de salud. En la mayoría de los países esto
se ha traducido en una orientación hacia los principales
problemas sanitarios preventivos, curativos, de rehabili-
tación y fomento de la salud.
No obstante, como los servicios de APS reflejan las
condiciones económicas y los valores sociales del país y
sus comunidades, y son también resultado de esas con-
diciones y esos valores, lógicamente variarán según los
diversos países y comunidades. Por este motivo la Con-
ferencia señaló que la APS no puede considerarse una
receta aplicable universalmente sin tomar en cuenta las
condiciones regionales y locales de cada país y su po-
blación.
De cualquier manera, y con el propósito de que la APS
sea lo más rápidamente posible accesible a todos los
miembros de la comunidad, se recomendó poner en
marcha los más importantes componentes estratégicos
y programáticos de la APS en aquellos países que estu-
viesen en condiciones de hacerlo inmediatamente.
6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS
Estos componentes son aquellos que, por su carácter
general, se expresan en las políticas de salud de los
Gobiernos. Cons­tituyen grandes propuestas que, en con
junto, hacen posible el logro de una meta general. Los
más importantes son:
La Extensión Universal de la Cobertura.
Se ha utilizado con frecuencia el con­cepto de cobertu-
ra para señalar el alcance de la complejidad de un servi-
cio de salud. En otras palabras, significa el porcentaje
de la población que tiene acceso al servi­cio. Extensión
universal de la cobertura significa entonces que el
100% de la población mundial debe tener acceso a los
servicios de salud.
El acceso, sin embargo, no puede constituir tan solo
un aumento de la oferta de servicios sino además, la
modificación de la estructura de los mismos que permi-
ta desde el punto de vista social y cultural, su uso por
parte de toda la población. Por este motivo se recono-
cen por lo menos los siguientes elementos involucrados
en la ampliación de la cobertura:
• Aumento de la disponibilidad de los servicios.
• Aumento de la accesibilidad de los servicios.
• Accesibilidad geográfica.
• Accesibilidad económica.
• Accesibilidad cultural.
• Participación Comunitaria.
El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin
la participación plena de la comunidad, a través de su
organización y con autorresponsabilidad de la misma,
de manera que los individuos, las familias y las comuni-
dades participen activamente en el mejoramiento de su
propia salud.
La Organización Panamericana de Salud (OPS) definió
en 1978 a la participación comunitaria como "el proce-
so mediante el cual los individuos se transforman de
acuerdo a sus propias necesidades y las de su comuni-
dad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con
respecto a su propio bienestar, así como la capacidad
para contribuir consciente y constructivamente con el
proceso de desarrollo" .21 Esta defi­nición considera a
la participación comunitaria como un fin de si misma,
como un producto final valioso, como un derecho huma-
no fundamental."
También es posible considerarla como un medio. En
este caso, para el logro de la estrategia de Atención
Primaria de la Salud.
No obstante, como quiera que sea con­siderada —fin o
medio— debe cumplir con los siguientes requisitos:
• Debe ser activa.
• Debe ser consciente.
• Debe ser responsable.
• Debe ser voluntaria.
• Debe ser organizada, y
• Debe ser continua.
Esta participación debe también realizarse en todas
las fases de los programas de salud y no solo durante la
ejecución de los mismos. Por ello, la comunidad debe
estar involucrada desde el diseño mismo de los progra-
mas, el planteamiento de los objetivos y los procesos de
evaluación de las actividades.
La Regionalización de los Servicios.
Los servicios de Salud, para su optima utilización,
requieren de una reordenación geográfica radical. Con
ello se expresa la necesidad técnica y social de trasla­
139
dar los recursos existentes, concentrados en pequeñas
zonas geográficas urbanizadas, hacia el total de regio-
nes que conforman un país. De esta forma, al mismo
tiempo que amplia la cobertura de servicios, se avanza
en el logro de los objetivos de eficiencia, eficacia, equi-
dad y justicia social.
Otro elemento que resulta de la regionalización del
servicio médico es la conformación de los niveles de
atención a escala nacional. Estos niveles, que se cali­
fican de acuerdo a su complejidad técnica y administra-
tiva, requieren forzosamente para su optima utilización,
de la regionalización geográfica.
Es conveniente no confundir el primer nivel de aten-
ción, que está constituido por la infraestructura técnica,
física y administrativa más simple del Sistema Nacional
de Atención, con la Atención Primaria de Salud, que es
una estrategia de atención de todo sistema de Salud, a
nivel mundial.
La Articulación Intersectorial.
En vista de que son múltiples los facto­res socio-
económicos que afectan el de­sarrollo sanitario de la
comunidad, el mejoramiento de los servicios de salud
por si solo no se es suficiente ya que, "tan pronto se ha
curado un paciente, al regresar a su medio de vida el
pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente, regresan-
do enfermo a unos meses o semanas de su tratamien­
to".23 Por lo tanto, con el fin de vencer las enfermeda-
des de los países en desarrollo, los problemas sociales y
económicos habrán de atacarse en forma concertada
por los distintos sectores de la Sociedad y su Gobierno.
Las experiencias de países como la India, Liberia,
Cuba y Costa Rica, ponen de manifiesto que las necesi-
dades prioritarias de la comunidad no siempre consis-
ten en la prestación de servicios médicos conven­
cionales, sino en la provisión de agua potable, alimenta-
ción suficiente, erección de escuelas, construcción de
carreteras, etc.
Para ello, los sectores involucrados en tales acciones
— el sector salud, el sector educativo, el sector producti-
vo, etc. —, requieren realizar un mayúsculo esfuerzo de
coordinación y cooperación, considerando siempre en
primer lugar las necesidades prioritarias de la Comuni-
dad.
Los proyectos de alfabetización masi­va, aprovecha-
miento de recursos hidráulicos, desarrollo de tecnología
alimentaria, etc., constituyen pilares fundamentales de
la coordinación intersectorial y, por lo tanto, del desarro-
llo de la Atención Primaria de la Salud.
Desarrollo de Tecnología Apropiada.
La labor internacional en favor del de­sarrollo ha evo-
lucionado de una etapa inicial filantrópica y paternalista,
hacia una fase de asistencia técnica, caracterizada por
la "transferencia" de conocimientos prácticos, patrones
y normas preestablecidas. Esta transferencia se basa,
obviamente, en el supuesto de que la tecnología impor-
tada de los países industrializados es el mejor modelo
para todos los pueblos en desarrollo. Se trata, en otras
palabras, de un proceso en un solo sentido que re­
fuerza las posiciones del "desarrollo" frente al
"subdesarrollo".
Esta situación ha provocado que la mayoría de las
veces los países pobres con frecuencia conozcan mejor
las necesidades de Salud de los países ricos que las
propias. En otros casos, la importación de tecnologías
inadecuadas puede llegar incluso a ser perjudicial para
los intereses de los países en desarrollo. Ambas situa­
ciones, finalmente, pueden tener en algunos casos ma-
yor importancia en la determinación de las condiciones
de atraso científico y tecnológico de los países pobres,
que la verdadera escasez de recur­sos humanos y finan-
cieros.
Por este motivo, la conferencia internacional sobre
Atención Primaria de la Salud recomendó a la comuni-
dad mundial, a través de los países miembros de la
OMS, la creación de programas de estimulo y fortaleci-
miento de tecnología apropiada a las condiciones de
cada país. Remarcó que el use de tecnología local no
solo disminuirá progresivamente la pesada carga de la
dependencia tecnológica sino que, además, posee las
siguientes ventajas:
a) El uso del conocimiento tradicional permite incre-
mentar la confianza de la población en los programas
de Salud Comunitaria.
b) La utilización de técnicas y procedimientos senci-
llos, inventados por la pro- pia comunidad, disminuye la
falsa creencia de que la Salud es dominio exclusivo de
los expertos y fomenta la participación, y
c) La utilización de los recursos existen­tes en la pro-
pia zona de ejecución de los programas, permite la am-
pliación de la cobertura real de los servicios, fundamen­
talmente debido a la disminución de su costo, y a su
fácil replicación en otras regiones.
Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de las
ventajas indudables de la tecnología apropiada, esta
deberá ser en todos los casos socialmente aceptable y
científicamente válida, evitando el uso de los recursos
locales que no cumplan con estos requisitos, aun y
cuando influyan positivamente en el desarrollo de la
participación comunitaria.
Como puede observarse, el proceso de selección de
tecnología apropiada debe evitar siempre el uso de
practicas primitivas de atención, sobre todo cuando
representen algún peligro para los usuarios. Con esto,
se evitará caer en el error de confundir a la Atención
Primaria de Salud con una "medicina de segunda, para
gente de tercera".
Desarrollo Administrativo
El desarrollo Administrativo en la Atención Primaria de
Salud se concibe como la introducción de las modernas
técnicas de Administración y Gestión, que en América
Latina han sido abundantemente discutidas, en lo que
concierne a Salud.
Para ello, sin embargo, nunca será sufi­cientemente
remarcada la importancia que tiene la creación de un
Sistema Nacional de Información en Salud, sin el cual la
planificación de los servicios es prácticamente imposi-
ble. La información, para su procesamiento, debe cum-
plir con los siguientes requisitos:
a. Debe ser veraz, es decir, con una alta aproximación
a la realidad.
b. Debe ser oportuna, de manera que permita la pro-
gramación a mediano y corto plazo.
c. Debe ser precisa, con una especificación clara de lo
que se informa.
d. Debe ser continua, es decir regular y permanente, y
e. Debe ser confiable, proveniente de fuentes serias
de recopilación de datos.
140
El sistema de información debe permitir también que
esta se transmita de manera expedita, facilitando su
uso en la retroalimentación de los programas cuando
estos se encuentren aún vigentes, y permitiendo que
lleguen a todas las instancias involucradas en el proce-
so (comunidad, equipo de salud, planificadores y autori-
dades).
Otro elemento a considerar en el sistema de informa-
ción es que cada vez con mayor frecuencia la Comuni-
dad esta participando no solo en la génesis, sino tam-
bién en el análisis y uso de la información de Salud. De
hecho, se puede afirmar que todo programa de A.P.S.
debe involucrar a la Comunidad en los 3 aspectos seña-
lados, con el fin tanto de optimizar los recursos adminis-
trativos del programa, como de promover la participa-
ción consciente y responsable de la colectividad. El use
de la información local por parte de la comunidad debe
finalmente servir para la evaluación del programa y ra-
cionalizar la toma de decisiones.
Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.
La provisión de servicios de Salud aceptables y oportu-
nos para toda la población con el fin de reducir las des-
igualdades existentes entre los distintos grupos huma­
nos, ha determinado la modificación de los anteriores
patrones de formación de recursos humanos para la
salud (FRHS) en todo el mundo. Ello esta determinado
por los siguientes factores:
La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo
geográfica y económica, sino sobre todo SOCIAL y CUL-
TURAL de toda la población a los Servicios de Salud.
a. La urgencia de lograr un verdadero impacto en las
condiciones de Salud, con el máximo de eficiencia
social y de productividad de los recursos asignados
al sector salud.
b. La necesidad de incrementar la opor­tunidad, equi-
dad y eficiencia de los servicios ofrecidos a la pobla-
ción.
c. La necesidad de reordenar los siste­mas de Salud
con base en el principio de "niveles de atención ge-
ográficos y funcionales", y
d. e) La necesidad de incluir a la participa­ción comuni-
taria como un componente estratégico de la presta-
ción de Servicios de Salud.
La disponibilidad de recursos humanos adecuados
para el cumplimiento de los re­quisitos señalados arriba
depende, fundamentalmente, de la capacitación de
éstos recursos a nivel de la enseñanza formal durante el
paso del estudiante por el bachillerato, la carrera técni-
ca y la Universidad.
La formación a nivel técnico ha sido ampliamente
promovida por los países de América Latina desde los
años setentas, de manera que actualmente los proble-
mas de este rubro se restringen prácticamente a la dis-
tribución de éstos recursos a lo largo de los territorios
nacionales en cada país.
Sin embargo, a nivel profesional no es sino hasta hace
pocos años que se han introducido programas de forma-
ción que incluyen en la curricula Universitaria los ele-
mentos mínimos indispensables para garantizar un
egresado con las cualidades y habilidades personales
esenciales para realizar eficazmente las acciones de
Salud bajo el espíritu de la APS.
Estas cualidades esenciales se refieren tanto a la
información recibida acerca de los antecedentes, con-
cepto, contenidos y métodos de la atención primaria de
salud, como a los elementos formativos que le harán
comprender al proceso salud-enfermedad como un todo
inmerso dentro de los procesos sociales.
La habilidad Social que el futuro traba­jador de APS
debe tener se engloba, de acuerdo con DURANA (24), en
los siguientes apartados:
a) El trabajador de APS es consciente de la influencia
de la percepción sobre la ac­ción: La percepción de ex-
periencias pasadas influye en la percepción actual, de la
misma manera que existen percepciones diferentes de
la realidad de acuerdo a la cantidad y calidad de los
estímulos ambientales. De esta forma, en el campo de
la Salud, la conciencia del trabajador de APS respecto a
su propio modo de percibir a la comunidad le permite
apreciar con mejor facilidad las creencias, ideas y con­
ceptos que la comunidad tiene sobre si misma y su Sa-
lud.
El trabajador en APS es productivo en diversos Contex-
tos Sociales: El trabajador en APS debe estar en condi-
ciones de reaccionar adecuadamente en medios dis­
tintos (geográficos, sociales, culturales, etc.), de manera
que estos no modifiquen su capacidad de respuesta
ante los problemas que debe solucionar.
El trabajador en APS utiliza conoci­mientos de diversas
disciplinas: El examen de los factores condicionantes de
la enfermedad a la luz de los conocimientos extraídos
de diversos campos permite al trabajador en APS com-
prender mejor el origen y desarrollo de los procesos
morbosos en la colectividad, y le acerca más fácilmente
al encuentro de la respuesta adecuada a cada caso.
Esto no implica, de ninguna manera, el abandono de
la estrategia de abordaje multidisciplinario de la comu-
nidad.
De acuerdo también con Durana, la ad­quisición de
habilidad social por parte del. futuro trabajador en APS
puede realizarse solo bajo una estructura formativa que
cuente con la siguientes características:
a. Debe permitir el análisis del conoci­miento existen-
te con una actitud critica.
b. Debe promover la formación autodidáctica, perma-
nente, regular y continua.
c. Debe combinar la teoría con la práctica durante el
desarrollo del proceso edu­cacional, con un acerca-
miento temprano a la comunidad.
d. Debe identificar y resolver problemas simultánea-
mente, como estrategia de conocimiento, y
e. Debe promover la inclusión tempra­na de la investi-
gación en la formación del estudiante, a nivel indivi-
dual, familiar y comunitario.25
Todos estos elementos se han de­sarrollado paulatina-
mente en todo el mundo, culminando con la Declaración
de Edimburgo." Esta declaración, emi­tida por la Federa-
ción Mundial para la Educación Médica durante su con-
ferencia realizada del 7 al 12 de Agosto de 1988 en
Edimburgo, Escocia, refleja la creciente preocupación de
los países por reorientar la formación de recursos huma-
nos en cuanto al logro de una atención de salud igualita-
ria basada en la impartición hu­manitaria de los servi-
cios médicos, y pues­ta al alcance de la mayoría de la
población.
En esta declaración se enfatiza la necesi­dad de tras-
141
ladar el escenario de aprendizaje del ámbito hospitala-
rio a la comunidad; de estimular al estudiante para acer-
carse al conocimiento a través de la investigación; de
fomentar el trabajo interdisciplinario en Salud, y de
transmitirle un sentido más humanitario del quehacer
médico.
Como puede notarse, el perfil del egre­sado de las
escuelas del medicina que si­gan las recomendaciones
anteriores — tal como intenta hacerlo la Facultad de
Medicina de la UNAM — estará no solo en me­jor posibili-
dad de cumplir con las metas estratégicas de la Organi-
zación Mundial de la Salud para el año 2000, sino que
podrá más fâcilmente cumplir con su pa­pel social como
médico, a través de la aplicación de los métodos de la
APS, sea cual fuere el escenario futuro de su queha­cer
profesional.
COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS:
Los componentes programáti os de la APS, a diferencia
de los estratégicos, se refieren a aspectos restringidos
de la prestación de servicios y se expresan en forma de
programas. Estos pueden ser, según su prioridad: Mun-
diales, Regionales o Nacionales. Los recomendados por
la Conferencia Internacional de Alma Ata en 1978 son
los siguientes:
1. Atención Materno-Infantil.
2. Inmunizaciones.
3. Planificación Familiar.
4. Control de las enfermedades dia­rreicas.
5. Control de las enfermedades respi­ratorias agu-
das.
6. Control de las enfermedades parasi­tarias.
7. Control de enfermedades ocupacio­nales.
8. Control de las enfermedades de transmisión
sexual.
9. Control, prevención y rehabilita­ción de enferme-
dades crónicas.
10. Alimentación y nutrición.
11. Saneamiento Ambiental.
12. Salud Mental.
13. Salud dental.
14. Prevención de accidentes.
15. Erradicación de la Malaria.27
Como puede notarse, estos programas tienen la ca-
racterística de agrupar a la mayor parte de la patología
prevalente en la actualidad en el mundo. Para su instru­
mentación en cada país, se combinan sus característi-
cas locales en términos de magnitud, vulnerabilidad,
trascendencia y costo. Esta combinación permite deter-
minar su prioridad con respecto al total de programas
propuestos.
En México cada componente programático posee un
programa especifico, aunque es notable la importancia
que han recibido los programas de Inmunizaciones,
Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar.
Con la introducción de la Terapia de Rehidratación
Oral (TRO), los programas de prevención del Síndrome
de Inmuno­deficiencia Adquirida (SIDA), los de control y
mejoramiento del ambiente, etc. las actividades de APS
en México se han diversificado. De la misma manera se
ha insistido en la regionalización de los servicios y la
conformación de un Sistema Nacional de Salud basado
en niveles de atención progresivamente complejos, aun-
que desde nuestro punto de vista estas estrategias no
han tenido ni la magnitud ni el impacto que debieran.
Finalmente, es necesario señalar que actualmente a
nivel mundial se esta impulsando una nueva estrategia
para la operación de los programas de APS. Esta se
basa en la introducción del enfoque de riesgo, que con-
sidera a poblaciones diferentes sujetas a su vez a un
riesgo distinto para patologías especificas, dependiendo
de sus condiciones de vida. Este riesgo, cuantificable y
medible, podrá en un futuro cercano determinar con
mayor exactitud el tipo y la forma de programas sanita-
rios que cada grupo social bajo riesgo — lactantes, em­
barazadas, ancianos, trabajadores, etc. — requiere de
manera especifica.28
Con ello se logrará una distribución más igualitaria y
equitativa de los recursos, siempre insuficientes, entre
la población más expuesta a enfermar.
L0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD
De todo lo expuesto anteriormente, podría pensarse que
la APS tiene algunas características que la hacen apare-
cer como poco desarrollada, muy sencilla y de fácil apli-
cación por personal no calificado. Sin embargo nada
esta mas alejado de la realidad.
El Dr. David A. Tejeda de Rivero, Ex Subdirector de la
Organización Mundial de la Salud, ha elaborado una
lista no exhaustiva de lo que la APS NO es. Creemos
conveniente su reproducción para hacer más claro el
concepto y los alcances de la APS.
La atención primaria de la salud:
1. No es una respuesta aplicable exclusi­vamente a
los países pobres.
2. No es una forma primitiva, empírica y elemental de
atención, ni se basa solamente en tecnologías que
no incorporan los adelantos del desarrollo científi-
co y tecnológico.
3. No es una acción exclusiva de los ser­vicios de
salud o las instituciones de ese sector.
4. No es un nivel de atención dentro de un sistema de
salud ni se reduce al nivel o niveles periféricos.
5. No es un programa independiente ni paralelo a las
demás actividades de Salud.
6. No es solo la utilización de personal no profesional,
ni puede circunscribirse a los miembros de la co-
munidad adiestrados para una atención elemental.
7. No es una forma de satisfacción parcial de las
necesidades sociales de una comunidad, ni una
cortina de humo, paliativa y tendiente a postergar
reivindicaciones sociales, en sociedades donde
existen grandes desigualdades e injusticias.29
La APS, por el contrario, es en la actualidad la forma
más científica y revolucio­naria de enfrentar los proble-
mas de Salud, al proponer una reducción sustancial de
las desigualdades en los niveles de salud y en la asigna-
ción, use y efectos de los recursos. Todo ello, en pala-
bras del Dr. Tejeda de Rivero, supone a la APS como
"valor fundamental para la democratización de la Salud
y de la sociedad en general, al comprender todos aque-
llos elementos que tienen que ver con la salud y que
son, tal vez, mas importantes que la atención médica.
Allí entran el agua potable, el saneamiento básico, la
alimentación suficiente y adecuada; la educación, las
condiciones de vivienda, la protección frente at medio
físico y social, etc. No puede hablarse de democracia en
142
un país si parte o la gran mayoría de su población no
cuenta con servicios básicos, esta desnutrida, habita en
condiciones infrahumanas o sufre regímenes despóti-
cos".
De esta manera, la APS, entendida en su concepción
mas amplia, encierra un conjunto de valores sociales
que tienen vigencia mas allá del ámbito de Ia simple
prestación de servicios de Salud. Conlleva un reto y una
oportunidad para hacer mas humano nuestro ambiente
social, mas científica la practica de Ia medicina y mas
integral el médico del futuro.
REFERENCIAS
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alth" New Engl. Journ. Med., 216:8, junio, 1937. Referido por
Hanlon.
9. Engels, F. Op. cit.
10. Ortiz Quezada, F. "La enfermedad y el hombre" Ed. Nueva Imagen;
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11. Hanlon, J. "Principios de Administración Sanitaria" 2a. Edici6n, Ed.
La P.M.M., Mexi­co 1963, pp. 19-55.
12. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 116-117.
13. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 117-124.
14. Canales, F.H. "Metodologia de la Investi­gación". Manual para el
desarrollo del perso­nal de salud. Oficina Panamericana de la Sa­
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15. Canales, F. H. op. cit. pp. 31-33.
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1985.
18. O.M.S. "Informe de la Conferencia Inter­nacional sobre atención
Primaria de Salud" Alma Ata, URSS. 6 a 12 de Sept. de 1978. Doc.
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19. Canales, F. H. op. cit. pp. 36.
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26. Durana, I. op. cit. pp. 8-46.
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28. Canales, F. H. op. cit. 12 a 5t'.
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30. Tejeda de Rivero, D.A. "Atención Prima­ria de Salud: una Revolu-
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