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ANNEE 1998
THESE
Fatima RASLAN
Née le 27 Décembre 1972 à Dakar (Sénégal)
- - - JURY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . ,
ANNEE 1998
L~~~~~I~N~C~L~U~SE~S~O~U~E~N~C~L~A~V~E~E~S~~~~~
1
THESE
Fatima RASLAN
Née le 27 Décembre 1972 à Dakar (Sénégal)
- - - JURY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
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ATTACHES
DEDIE
CE TRAVAIL...
it VEC LA GRACE DE DIEU LE
MISERICORDIEUX. LE TOUT-
P[JISSANT. Q[J[ NOUS DONNE LA
FORCE SUR TOUTE CHOSE.
AU SENEGAL
Patrie d'adoption
AU LIBAN
Patrie d'origine
A MES GRANDS - PARENTS PATERNELS
ln memoriam
In memoriam
A MON PERE
A MA MERE
Avec toi et grâce à toi je vois enfin ce jour se 'concrétiser, celui pour
lequel tu n'as épargné aucun effort.
Ta tendresse et ton affection nous ont été d'une ajde inestimable
durant toutes œs années.
Avec tout l'amour que je te porte, accepte ce modeste travajl en
témoignage de mon indéfectible affection.
A MES SOEURS LINA ET EMMA
Sincères affections.
A SARAH .'AWAZ
Toute ma sympathie.
Sincères remerciements.
Bon courage.
A
NOS
MAITRES
ET
JUGES
JO
..
A NOTRE MAITRE ET JllGE
Monsieur le Maître de Conférences Agrégé Papa Demba Diallo
INTRODUCTION 1
DEUXIEMEPARTIE: 18
TECHNIQUES CHIRURGICALES D'EXTRACTION
DES DENTS DE SAGESSE MANDlBtrLAIRES
1 LE BILAN PREOPERATOIRE 19
1-1 L'INTERROGATOIRE 19
1 MATERIEl, ET METHODE 50
II RESULTATS 52
III COMMENTAIRES 61
CONCLUSION 69
Il INTRODlJ~l~{ON JI
Malgré les progrès de l'odontologie conservatrice-endodontie, les
extractions dentaires restent encore une pratique courante au cabinet
dentaire.
L'extraction peut être simple dans un grand nombre de cas ~ elle sera
donc de courte durée et n'imposera pas d'efforts complémentaires. Dans le
cas contraire, cette avulsion peut devenir difficile en raison de la situation
de la dent, des conditions opératoires particulières. La réussite de cette
extraction reposera sur l'élimination d'obstacles muqueux , osseux ou
dentaires qui s'y opposent.
2
Pour se faire, nous ferons dans un premier temps un rappel
embryologique et anatomique sur les dents de sagesse inférieures, avant
d'aborder les différents motifs d'extractions de ces dents. Le second
chapitre sera conservé aux techniques d'avulsion proprement dites de ces
dents. Nous terminerons notre exposé par une enquête clinique ayant trait à
cet acte opératoire.
3
PREM IERE
PARTIE:
rappels
1- RAPPELS SUR LES DENTS DE SAGESSE
MANDIBULAIRES
5
Courbe
Schématique
de Redressement
6
Quant aux racines, on peut noter plusieurs situations:
- une racine unique en carotte ~
- des racines coudées ou en crochet ~
- des racines surnuméraires en nombre et fonne variables.
1-2-2 Mensuration
Selon une étude réalisée à Reims, par Prieur (37), les valeurs
moyennes suivantes ont été trouvées :
La troisième molaire est une dent riche en rapport aussi bien osseux,
musculaires, nerveux que vasculaires.
La table interne est d'épaisseur fme et elle est parcourue par la ligne
oblique interne: horizontale dans un premier temps, puis monte d'availt en
arrière jusqu'au rempart alvèolo-dentaire de la dent de sagesse.
La gouttière mylo-hyoïdienne est située sous la ligne oblique interne.
iLa corticale interne peut faire l'objet de fénestration et de dehiscence. Un
~oucher buccal s'impose pour évaluer l'épaisseur de cette table.
7
- le muscle mylo-hyoïdien s'insère sur la ligne oblique interne et sépare la
loge sous-maxillaire située en-dessous de la loge sub-linguale localisée au-
dessus du muscle.
- le constricteur supérieur du pharynx s'insère en arrière de la ligne mylo-
hyoïdienne.
Au plan vasculaire:
- L'artère linguale accompagne le nerf du même nom dans son trajet.
- l,' artère mylo-hyoïdienne chemine dans la gouttière du même nom
accompagnée de son nerf.
Pour ce qui est des éléments nerveux de cette paroi; on note que le
nerf buccal chemine dans la gouttière buccinatrice innervant la paroi
vestibulaire et la joue.
Au plan vasculaire:
L'artère buccale, branche de la maxillaire interne,. accompagne le
nerf buccal dans la gouttière buccinatrice .
8
1-3-3 La paroi supérieure ou toit
9
v
v
l
1.
y v
L
v
l
l
v
10
II - INDICATIONS D'EXTRACTION DES DENTS DE
SAGESSE INFERIEURES
Il
11-2 INDICATIONS D'ORDRE PROTHETIQUE (28 )
12
II existe une douleur spontanée rétro-molaire, une gêne à la
mastication, souvent le praticien note les empreintes de la dent antagoniste
et une adénopathie simple sous angulo-mandibulaire douloureuse à la
palpation. La pression est douloureuse et peut tàire s'écouler une sérosité
louche ou du sang. Cette forme peut se compliquer en péricoronarite aiguë
suppurée. Celle-ci est marquée par des signes locaux et généraux plus
intenses, les douleurs irradiant vers le pharynx, l'amygdale, l'oreille ou la
gouttière jugulo-carotidienne.
13
• En bas et en dedans, il s'agit:
* de l'abcès ou ceBulite du plancher sus-mylo-hyoïdien qui se
caractérise par un bourrelet soulevant la région sub-linguale et repoussant
la langue du côté opposé, tille dysphagie, une ou des adénopathies sous
angulo-mandibulaires douloureuses.
* du phlegmon sous-mylo-hyoïdien qui peut se mettre en place
d'emblée ou n'être que l'évolution d'un abcès du plancher qui diffuse en
arrière du mylo-hyoïdien vers la région sus-hyoïdienne. Il se présente
comme une tuméfaction cervico-faciale associée à une réaction
ganglionnaire importante et douloureuse.
Il s'agit :
- des caries du caBet de la dent de 12 ans ;
- de la rhizalyse de la dent de 12 ans ;
- de troubles de l'articulé;
- d'alvéolyse localisée pouvant toucher la face distale de la dent de 12 ans
et notamment dénuder sa racine distale;
- d'ulcérations muqueuses jugales provoquées par une dent de sagesse en
cours d'éruption notamment en position vestibulée . (photo ])
14
- du kyste marginal postérieur; (photo 2)
- du kyste marginal antérieur.
On peut observer :
- des algies localisées au nerf dentaire inférieur ;
- une hypoesthésie du nerf dentaire inférieur: labial, cutané et muqueux;
- des algies fàciales pures ou associées à des troubles vaso-moteurs ou
sympathiques;
- des troubles trophiques cutanés ou muqueux.
15
Photo 1 : Lésion traumatique de la face interne de la joue
(consécutive à une morsure)
16
Photo 2 : 38 incluse ac,compagnée de son kyste marginal postérieur
17
DEUXIEME
PAR TIE :
tech n iqu es ch iru rg ica les
d'extraction des dents
de sagesse
man dibu la ires
1- LE BILAN PRE-OPERATOIRE
19
deuxième molaire, une éventuelle rupture de l'attache épithélio-conjonctive
en distal de la dent de 12 ans.
1-3-1-3 Le mordu-occ/usal
20
1-3-2 Autres examens radiographiques
21
Figure 3 :
(7)
Figure 4 :
Orthopantomogramme
inclusion de 3 8 en
mésio-version coronaire
dans la région angulaire
gauche.
Superposition de l'Image
du canal mandibulaire
sur les racines groupées
de 38.
(71
Figure 5a :
Orthopantomogramme (cliché -
centré) : inclusion de 48 en
mésio-version coronaire.
Superposition du canal
mandibulaire sur les apex de la
dent de sagesse.
Fif!Ure 5b :
Même patient.
Scanner, coupe frontale:
Situation vestibulée du canal
mandibulaire par rapport aux
apex de 48.
Figure Sc:
Même patient.
Scanner, coupe sagittale
oblique passant par le canal
mandibulaire (vestibulé)
ignorant les apex (lingualés)
de la troisième molaire.
(7)
23
//-2 PREPARATION PSYf:-H/QY~
II convient :
- d'infonner le malade sur l'intervention qu'il va subir et
- d'exposer l'intérêt de celle-ci.
Tout ceci afin de créer un climat de confiance et de détente.
24
1I-3-2 Prémédication anti-infectieuse (3) (35)
L'iKeiJiof(, ~ ( fig.8.1 )
Il s'agit d'une section au bistouri sur la crête en disto-vestibulaire de
la deuxième molaire. Elle se poursuit en avant en incision intra-sulculaire
jusqu'à la face mésiale de la dent de 6 ans voire la première ou deuxième
prémolaire.
26
Ml----- .......~_JJO
".,..... - __J
--~-------_5
---- 4
27
m.r-_ I
1 ~
28
Figure 8 : Incision
(17)
1 - Incision linéaire
2 - Incision de décharge vestibulaire au tiers mésial de la première molaire
3 - Incision de décharge vestibulaire au bord mésial de la papille première-deuxième
molaire
4 - Incision de décharge vestibulaire au bord distal de la papille première-deuxième
molaire
29
IH-1-3 Décollement
30
Figure 9 : Schéma de gouttière permettant le dégagement du plus grand
diamètre coronaire. (17)
31
L'ostéotomie intéressera les faces : occlusale, mésio-vestibulaire, dista1e et
exceptionnellement linguale ~ dans ce dernier cas l'accent sera mis sur la
protection du nerf lingual lors du fraisage.
111-1-5 Extraction
32
Figure 10 : Mobilisation de la dent à l'élévateur de Pont. (17)
33
Lorsque les rapports avec la deuxième molaire ne permettent pas la
technique ci-dessus, l'élévateur est inséré entre la dent de sagesse et la table
externe (Photo Il). Une gouttière à la fraise ronde favorise la mise en
place de l'instrument; la dent est alors sub-Iuxée lingualement. Cette
manoeuvre nécessite impérativement une contre-pression digitale sur la
table interne dont le praticien vérifiera ensuite l'intégrité.
La luxation complète peut, dans les cas les plus favorables, se réaliser
à l'élévateur seul.
Toutefois la prise au davier pour dent de sagesse inférieure est
souvent nécessaire.
Elle consiste:
34
Le lambeau muco-périosté vestibulaire est réappliqué sur son site
d'origine.
35
111-2 VARIANTES TECHNIQUES (12) (17) (22) (28)
Dent horizontale
36
1
Dent horizontale. Sépara-
tion carono-radiculaire.
2
Exérèse du fragment coro-
naire. Complément d'ostéo-
mie distale.
3
Encoche cémento-dentinaire
permettant une traction
d'arrière en avant.
4
Séparation corona-radicu-
laire (1) puis inter-
radiculaire (2).
5
Section horizontale de la
dent en deux fragments
corona-radiculaires.
:
..... ,..... . .
"<:'>;:: I.~ -\
..........
'.'
' .....::.:;~...;.
38
1 4 7
2 5 8
3 6
39
Par la suite, l'application d'un élévateur en distal de la troisième
molaire redressera cette dent verticalement facilitant ainsi son avulsion. La
dent ne subira aUClme section; un élévateur placé en vestibulaire permettra
de l'extraire.
40
1 - Inclusion verticale profonde. Séparation d'un 2 - Inclusion verticale profonde. Séparation d'un
fragment coronaire distal. Mobilisation d'un fragment coronaire mésial. Mobilisation d'un
fragment corono-radiculaire restant. fragment corono-radiculaire restant.
Figure ü.i. Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position verticale. (17)
41
}
t
•
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42
Photo 3 : Site d'intervention
43
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44
.....
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"-"
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Photo 6 Morcellement de la 48
Photo 7 Sutures
45
Photo 8 : Panoramique 38 incluse
46
Photo 10 : Résection osseuse et exposition de la couronne
Photo 13 : Sutures
48
TROISIEM E
PARTIE:
NOTRE ENQUETE .
1- MATERIEL ET METHODE
50
Fiche d'Enquête
Nom Prénom
Age Sexe
Radiographie: panoramIque
rétro-alvéolaire
Technique chirurgicale:
type d'anesthésie :
type d'incision:
ostéotomie:
section : coronaire corono-radiculaire
Suites opératoires:
• immédiate: hémorragie
• tardives tuméfaction
trismus
alvéolite
51
La technique chirurgicale: nous offre la possibilité d'étudier les
différents temps de l'extraction et leurs variantes, de les correler avec le
type d'inclusion ou d'enclavement.
II-RESULTATS
Féminin
35,50%
Masculin
64,50%
52
Pratiquement, toutes les tranches d'âges adultes sont concernées ~ la
plus représentative est celle de 18-28 ans (71,05 %) .
60 1/
i /
40-r
20r
10 i
oJ
53
- Les motifs d'ordre prothétique:
• dents incluses : 5
• dents enclavées: 3
- Les motifs d'ordre mécanique se répartissent ainsi :
• morsure jugale (1 )
• accidents parodontaux (perte d'attache épithélio-conjonctive en distal
de la dent de 12 ans, parodontite en phase terminale) (2)
• bourrage alimentaire représenté par une gêne après les repas (4)
- Les autres motifs sont représentés par :
• cellulite ( 1)
• kyste marginal postérieur (2)
54
11-3 CLASSIFICATION DE LA DENT CAUSALE
Dents incluses
23,7%
55
11-3-2 Selon l'inclinaison axiale
Disto-angulaire
6,6%
Mésio-angulaire
47,4%
-- -----------------------------
56
Tous les patients ont bénéficié d'une radiographie pré-opératoire
allant de la panoramique (10) associée ou non à la radiographie rétro-
alvéolaire (66).
r-------·---·----···
Incidence
-..--- --_._~-~-~_.
radiographique
Rétro alvéolaire 66 86,8
Panoramique 10 13,2
Total
---_._--_ .. '_.. - - .,'---.~
76
----~.-._._._-~._---_.
100
Panoranique
13,2%
Rétro alvéohul"e
86,8%
ll-S-l Anesthésie
57
II-S-2 Différents types d'incisions
Angulaire 71 93,4
Total 76 100
Linéaire
6,6%
Angulaire
93,4%
11-5-3 ()stéotonBie
58
Tableau VIII : Répartition des extractions selon l'exécution de
l'ostéotomie
- --
Ostéotomie valeur absolue Valeur relative ( % )
Oui 69 90,8
Non 7 9,2
Total 76 100
N:ln
9,2%
Oui
90,8%
59
Tableau IX : Répartition des extractions selon le morcellement de la dent
Non
28,95%
Radiculaire
1èo18~'b-radiculaire
2,63%
60
La section coronaire partielle a été faite pour :
- 25 dents enclavées: 22 en position mésio-angulaire
1 en position horizontale
2 en position verticale
et - 5 dents incluses dont: 4 mésio-angulaire et 1 verticale.
Toutes ces dents enclavées ont subi une séparation des racines. Il en
est de même pour une des dents incluses en position mésio- angulaire.
III - COMMENTAIRES
La plupart des individus sont marqués dans leur vie par la poussée de
leurs dents de sagesse. Chez certains, cette évolution se fera à bas bruit,
pour d'autres, eUe sera émaillée d'incidents voire d'accidents.
Les épisodes douloureux sont pour la plupart limités dans le temps et
relèvent de péricoronarites passagères qui accompagnent l'éruption de toute
dent. Cependant, dans certains cas bien particuliers, l'évolution est
empêchée pour des raisons diverses et les accidents se multiplient au point
de poser l'indication d'extraire ces dents.
L'étude que nous avons réalisée, nous a permis de mettre l'accent :
sur les manifestations cliniques des dents de sagesse incluses ou enclavées;
et sur les différentes techniques chirurgicales réalisées.
Notre discussion portera essentiellement sur différents paramètres.
61
REPARTITION DES MALADES
MOTIFS D'EXTRACTION
- La douleur:
Elle représente 35,53% des motifs d'extraction et est liée à divers
types d'accidents. En fait, la douleur est l'un des signes qui amène le
patient en consultation; d'où la citation de J.Y.Penigaud (36 ) qui dit que:
« peu de gens se soucient de leurs dents de sagesse et c'est la douleur qui
représente le maître symptôme incitant le patient à consulter ».
62
Cette pathologie apparaît surtout dans la tranche d'âge 18-28 ans.
Seul deux cas ont été observés après 28 ans. En général, à cet âge la dent
est présente sur l'arcade depuis plusieurs années et la péricoronarite a déjà
évoluée vers d'autres pathologies. Ainsi, on voit que cet accident diminue
en fréquence lorsque l'âge augmente. Chez les sujets de 18-25 ans, cette
péricoronarite correspond souvent à la période d'éruption de la dent de
sagesse.
Les extractions ont été réalisées essentiel1ement suite à des caries, des
troubles orthodontiques et parodontaux.
la etJ/Û.R/ : (18,42 %)
Elle atteint soit la face distale de la deuxième molaire, soit la face
mésiale de la dent de sagesse ou les deux concomitamment.
Les cas de caries répertoriéS intéressent les tranches d'âge de 18-28
ans et de 29-39 ans; en effet, l'atteinte carieuse ne commence qu'après 18
ans, c'est-à-dire après l'éruption de la troisième molaire mais le syndrome
dentinaire constitue rarement un motif de consultation d'autant plus que ces
douleurs sont supportables par le patient. L'évolution du processus carieux
durera plusieurs années avec des phases aiguës et des phases de rémission.
Pour toutes ces raisons, nous pouvons comprendre que le taux de caries soit
plus élevé dans la tranche d'âge 24-34 ans. Les patients se présentent chez
le dentiste, le plus souvent après évolution de la carie vers une catégorie III
ou IV de Baume. L'extraction de la dent de sagesse s'impose donc d'une
part à cause de l'impossibilité de traiter cette dent du fait de sa position sur
J'arcade (9 dents enclavées) et d'autre part pour assurer un bon traitement
conservateur de la dent de 12 ans (5 dents enclavées extraites).
Dans certains cas (2 cas dans notre étude ), l'extraction de la dent de
sagesse est associée à celle de la dent de 12 ans. Ceci peut s'expliquer par le
fait que Je patient vient en consultation tardivement; l'atteinte carieuse de
la deuxième molaire ayant atteint une bonne partie de la racine distale, le
traitement conservateur devient alors impossible.
63
ces troubles apparaissent durant la période qui suit l'éruption des dents de
sagesse c'est-à-dire après 18 ans; ainsi le manque d'espace pour
l'évolution normale de ces dents de sagesse a pour conséquence
l'apparition de forces mésialisantes au niveau des autres dents de voisinage
( d'abord les dents postérieures puis de proche en proche au niveau du
secteur antérieur).
Toutefois, la germectomie de la troisième molaire constitue une
prophylaxie de ces accidents. Aussi Senthiles (in 15) propose que « dès
l'âge de 14 ans, même en l'absence de tout traitement orthodontique, tous
les jeunes sans exception doivent faire une évaluation de la place disponible
de leurs dents de sagesse ». Cet examen systématique permet de bénéficier
à temps d'une éventuelle prévention chirurgicale quand elle s'impose.
Il est à remarquer que le dépistage précoce que préconise Senthiles
est l'idéal, mais dans nos sociétés où les problèmes socio-économiques sont
prépondérants, les patients ne viendront en consultation que lorsque les
signes subjectifs sont importants.
64
Ces dents se retrouvent retenues dans différentes positions:
- mésio-angulaire 47,40/0
- verticale 26,3°;0
- horizontale 19,70/0
- disto-angulaire 6,60/0
Il est possible qu'elles soient inversées ou en position ectoplque ; ces
deux cas restent très rares et n' ont pa~ été observés dans notre étude. Une
étude rétrospective menée par Eliasson (14) sur l'inclinaison axiale des
troisièmes molaires retenues a abouti aux conclusions suivantes: dent de
sagesse horizontale 410/0, mésio-angulaire 230/0 , verticale 200/0 et disto-
angulaire 16%. Cette différence dans les résultats par rapport aux nôtres
peut s'expliquer par le fait que le travail d'Eliasson s'étalait sur plusieurs
années (de 1981 à 1988) et concernait un échantillon plus large: 734 dents
de sagesse inférieures retenues; contrairement à notre étude qui n'a duré
que quelques mois et ne compte que 76 dents.
L'EXAMEN RADIOGRi\PIDOUE
65
auteurs et dans le même échantillon, l'atteinte du nerf lingual a été observée
dans 150/0 des cas.
TECHNIQUES D'EXTRACTION
- Incision
- Ostéotomie
Nous avons noté que sur les 76 extractions, 69 ont nécessité une
résection osseuse (90,80/0).
L'absence de résection osseuse (9,20/0) se voit surtout pour les dents
enclavées en position verticale (2 cas) ou mésio-angulaire (4 cas) avec des
racines coalescentes ; mais aussi dans les inclusions verticales (1 cas). 11
s'agissait en fait d'une inclusion sous muqueuse. Ces résultats sont en
adéquation avec ceux de Pénigaud (36) pour qui « les dents sur l'arcade ou
sous muqueuses, particulièrement celles qui sont en position verticale
centrée ou vestibulée et à plus forte raison celles dont les racines sont
rassemblées n'imposent pratiquement pas de temps osseux».
Al' opposé, la résection osseuse peut être plus ou moins importante
selon la position de la dent. Celle-ci peut se trouver en position endo-
osseuse totale ou partielle.
Les cas de fraisage important concernent le plus souvent des dents
incluses (16 cas)et enc..1a."é.e.5 (Hol'"itonrales:9 cas) ~léeOO(lOn à une
anomalie radiculaire. Malgré le plus faible nombre de cas évoqués, nous
pouvons reconnaître que le dégagement osseux se doit d'être maxima pour
extraire ces dents sans risque de fracture radiculaire surtout si l'apex est
proche du canal.
66
Au point de vue topographique, la résection osseuse vestibulaire a
permis d'exposer le plus grand diamètre coronaire ~ parfois même le
fraisage s'étend jusqu'au niveau de la furcation. Elle concerne aussi bien
les dents incluses que celles enclavées.
Ce dégagement osseux vestibulaire est souvent associé à un fraisage
infime de la face mésiale de la dent de sagesse; ceci afm de créer une
gouttière permettant l'insertion de l'élévateur.
Nous avons remarqué également que le dégagement osseux distal est
réalisé dans la plupart des extractions pour éliminer l'obstacle osseux
empêchant la mobilisation de la dent.
- Morcellement de la dent
68
1 conclusion 1
Les complications consécutives à l'évolution des dents de sagesse
mandibulaires , amènent souvent le praticien à faire un traitement radical
c'est-à-dire l'extraction chirurgicale de ces dents. Ces actes sont en général
redoutés aussi bien par le patient du fait des suites opératoires engendrées,
que par le praticien de par les difficultés teclmiques qu'imposent l'avulsion
des dents de sagesse incluses ou enclavées.
Ces dents sont souvent bloquées dans leur évolution, entraînant ainsi
de nombreux troubles regroupés sous l'expression: « accidents d'évolution
des dents de sagesse ».
Selon les tenants de la théorie de Darwin, l'origine de ces accidents
vient du fait que l'évolution de l'espèce humaine a eu pour conséquence,
entre autres, la réduction de la longueur des maxillaires alors que les dents
ont gardé leurs dimensions. La résultante de cet asynchronisme est la
diminution du périmètre « habitable ». Il se pose alors un problème de place
pour ces troisièmes molaires qui [missent par se positionner dans des
situations allant de l'enclavement à l'inclusion.
70
D'une manière générale, l'extraction d'une dent de sagesse inférieure
incluse ou enclavée est éprouvante pour le malade, aussi le praticien devra
travailler avec méthode et se fier à toute son expérience afin d'adopter une
technique d'extraction pour chaque cas .
71
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