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Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Artículo
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RESUMEN ABSTRACT
Puesto que la mano reumatológica es motivo de Rheumatoid hand is a daily physiotherapy motive of
atención fisioterapéutica diaria, se revisarán en este attention. Having regard to this, we have revised in this
artículo aquellos aspectos que puedan ser de utilidad work those aspects than could be useful for assessment and
para su valoración y posterior tratamiento. treatment.
Metodología: Revisión bibliográfica en distintas bases Methodology: bibliographic review from several data base
de datos (Cochrane, PEDro, Medline y OT seeker), (Cochrane, PEDro, Medline and OT seeker), books and
libros y revistas de interés. some articles of interest.
Resultados: En cuanto a la valoración no existen escalas Results: there are no specific assessment scales validated
específicas validadas en España. Las herramientas in Spain. Tools used usually by physiotherapists
utilizadas habitualmente por el fisioterapeuta (fuerza, (strength, oedema grade, pain, range of motion,
grado de edema, dolor, amplitud articular, destreza para handiness for daily activities), are recommended by
las actividades de la vida diaria) son aconsejadas por some authors to control patient’s evolution. We discus
algunos autores como medida de la evolución del other functional indexes of assessment more specifics, as
paciente. Se discuten otros índices de valoración well. Referred to treatment, the systematic review of the
funcional más específicos. En cuanto al tratamiento, las methods proposed by classical literature are not
revisiones sistemáticas de los métodos propuestos por la conclusive. Even the methodological limitations of the
literatura clásica no son nada concluyentes. A pesar de analyzed works we can conclude that methods with
estas limitaciones metodológicas de los trabajos greater scientific evidence to be applied in rheumatoid
analizados se concluye que los métodos que cuentan hand are laser, electrical stimulation, electrical
con mayor evidencia científica para su aplicación en la acupuncture and ultrasound waves.
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56 mano reumatológica son el láser, la electroestimulación, Conclusions: there is need of more studies that support
la electroacupuntura y los ultrasonidos. physical therapy activity in the way of assessment scales
Conclusiones: Faltan estudios que den soporte a la and treatment modalities in the rheumatoid hand world.
actividad del fisioterapeuta tanto referente a las escalas
de valoración como a las modalidades de tratamiento.
KEY WORDS
Hand; Osteoarthritis; Rheumatoid arthritis;
PALABRAS CLAVE
Physiotherapy; Assessment; Treatment.
Mano; Artrosis; Artritis reumatoidea; Fisioterapia;
Valoración; Tratamiento.
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para producir una destrucción de estructuras articulares Además de todos estos factores cabe considerar, tanto en 57
(cartílago, hueso subcondral, cápsula, etc.) y periarticulares la artritis como la artrosis de la mano, la existencia de pun-
(ligamentos, tendones, etc.) que darán lugar a deformida- tos gatillo (PG) asociados a la afectación articular. Estos
des óseas5. La evolución del cuadro y el pronóstico son suelen ser responsables de parte del dolor que siente el pa-
variables pudiendo ir desde una oligoartritis de breve du- ciente. Se describe que la alteración articular es un factor
ración poco agresiva (mínima lesión articular) a poliartritis predisponente de la activación de PG6. Los mecanismos
progresivas y más agresivas que conllevarán deformidades subyacentes apuntados son diversos: en primer lugar, la
articulares y un grado importante de discapacidad. disminución de la amplitud articular que acompaña a las
La prevalencia de la AR es del 0,8 % de la población y las alteraciones articulares mantiene a los músculos en un es-
mujeres se afectan 3 veces más que los hombres. Dentro tado de acortamiento, hecho que puede activar sus PG. En
del grupo de las mujeres la mayor incidencia se da entre los segundo lugar, los músculos que mueven una articulación
60 y los 64 años5. La localización más frecuente, a nivel patológica están sometidos a un estrés anormal, tanto
de la mano, se da en las articulaciones IFP y MTCF; las aquellos que deben intentar compensar la pérdida de mo-
IFD no están siempre afectadas; la afectación (sinovitis) en vilidad como aquellos que forman parte de la misma uni-
las articulaciones de la muñeca es una característica, prác- dad funcional (agonistas y antagonistas). Este estrés pue-
ticamente, constante, pudiendo ocasionar limitación de de ser tanto activo (relacionado con el movimiento) como
la movilidad, deformidades y problemas de atrapamiento pasivo (relacionado con la postura). En tercer lugar, una al-
neurológico. teración articular supone una emergencia de estímulos no-
La manifestación clínica más habitual (en la mano AR) ciceptivos que actúan sobre los músculos vecinos y predis-
es el dolor en las articulaciones afectadas que empeora ponen la activación de PG. Se trata de un fenómeno
con el movimiento, aunque no siempre se relaciona con análogo al de la asociación de las alteraciones viscerales con
el grado de inflamación. La rigidez matutina de duración dolor miofascial.
mayor de 1 hora es una característica particular de la artri- Ambos cuadros, artrosis y artritis de la mano condicio-
tis inflamatoria. narán un grado concreto de dificultad para ejecutar co-
La inflamación sinovial ocasiona tumefacción, dolor y li- rrectamente las actividades de la vida diaria (AVD) así
mitación de la movilidad. El dolor se origina, principal- como las actividades profesionales o lúdicas en las que in-
mente, en la cápsula articular5 inervada por fibras que terviene la prensión.
transmiten la señal dolorosa y que captan estímulos rela-
cionados con la distensión o el estiramiento. La tumefac-
METODOLOGÍA
ción se debe a la acumulación de líquido sinovial, a la hi-
pertrofia de la membrana sinovial y al engrosamiento de la Junto a las propuestas de exploración y tratamiento des-
cápsula articular. critas en los textos clásicos (libros de reumatología, trau-
En un intento de aliviar su dolor, el paciente disminuye matología y ortopedia, etc.) contrastadas con la experien-
la movilidad y dispone la articulación de forma que de- cia propia, se han consultado distintas bases de datos a
crezca la solicitación mecánica de la cápsula (evitando su través de búsquedas electrónicas: The Cochrane Database
distensión). Como ocurría con la artrosis, los músculos of Systematic Reviews, PEDro (Physiotherapy Evidence
tienden a la atrofia y al espasmo, pero aquí, además, otros Database), MEDLINE y OT seeker (Occupational
elementos estabilizadores (ligamentos, tendones, cápsula) Therapy Systematic Evaluation of Evidence) hasta el 20 de
sufren, al igual que el cartílago, un proceso destructivo. Julio de 2003.
Posteriormente, la fibrosis y la anquilosis ósea más el dese- Para efectuar la búsqueda en las bases de datos se utili-
quilibrio de fuerzas musculares contribuyen a producir de- zaron como palabras clave: artritis reumatoide, artrosis,
formidades que desencadenarán un grado variable de limi- mano, evaluación, valoración funcional, fisioterapia, re-
tación funcional. habilitación, terapia física (termoterapia, crioterapia...),
modalidades de electroterapia (estimulación eléctrica,
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Tabla 1. Clasificación de las fuentes bibliográficas consultadas
CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) 66, 79, 80, 81, 96, 100-102
RS (Systematic Reviews) 77, 82, 93, 68
RCT (Randomized clinical trial) 30, 46, 55, 58, 60, 73, 76, 92, 93, 97, 98
CT (Clinical Trial) 43, 65, 67, 69, 84, 87
R (Review) 2, 28, 47, 48, 49, 51, 54, 61, 74, 78, 94, 95
U (Uncontrolled Data) 3; 4, 6-8; 24-29; 31-42, 44, 45; 52, 53, 56, 57, 59, 64, 70, 72, 75, 83-85, 88-91
L (libros de texto) 1, 5; 9-23; 50, 62, 63, 71, 86, 99
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Tabla 2. Localización del dolor en la mano/cuadros asociados/ posibles diagnósticos1,5,9
Artrosis/artritis Artritis Artritis Tenosinovitis de STC (síndrome del túnel SCG (síndrome del canal LES Lupus Pseudogota SDR
Localización
degenerativa/osteoartritis reumatoidea psoriásica De Quervain carpiano, n. mediano) de Guyon, n. Cubital) eritematoso sistémico Hemocromatosis de Reiter
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Tabla 4. Principales deformidades de la mano AR
Distensión ligamentos laterales y subluxación anterior de la Mano en ráfaga: desviación cubital de las MTCF 2.ª a 5.ª
primera falange respecto a la cabeza del metacarpiano. La flexionadas en dirección palmar13-16
preponderancia de las actividades en desviación cubital hace
que el LLE se haga más largo que el LLI y que lleguen a
subluxarse los tendones extensores en el espacio
intermetacarpiano13
Sinovitis IFP
Rotura de la parte central del tendón extensor de la base de la En ojal (Butonniere o Boston-hole): Flexión de la IFP más
IFP, como consecuencia las bandeletas laterales pasan a ser hiperextensión de la IFD13-16
flexoras, saliendo de entre ellas la cabeza de la falange. Al no
tener un extensor útil, la segunda falange se coloca en flexión
y todo el efecto extensor recae sobre la tercera (cuyo flexor ha
entrado en insuficiencia mecánica) provocándole una
hiperextensión
Las prensiones digitales y pluridigitales son aún posibles, pero se
ven dificultadas
Sinovitis IFD
Rotura de la porción final del tendón extensor a nivel de la Dedo en martillo: flexión de la IFD41,42,47,82
IFD.
Poco frecuente y, en principio, poco molesta.
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El proceso subyacente a todas las deformidades es la si- una hiperextensión de la MTCF del pulgar y una defor- 61
novitis; en función de la articulación afectada y de las es- midad en cuello de cisne1,14.
tructuras lesionadas se producirá un desequilibrio en uno
u otro sentido. Esto sucede especialmente en el caso de la
Grado y características del edema
mano con AR; la deformación de la mano AO, en cambio,
tiene su origen en la degeneración del cartílago articular. Existen diversos métodos para evaluar la existencia de
Las roturas tendinosas, frecuentemente asociadas a la edema articular: medición de la circunferencia mediante
mano AR, ocasionan a su vez desequilibrios que con el cinta métrica, volumetría, utilización de aros, dibujo del
tiempo acaban constituyéndose en deformidades. Las perímetro de la mano15,19-23. Aunque para otras afeccio-
pruebas utilizadas para evaluar la integridad de los diferen- nes es interesante comparar ambas manos, en este caso,
tes tendones son: puesto que la implicación es bilateral, en especial en el caso
de la mano AR, la prueba tendrá interés para testar la efi-
– Músculo flexor profundo de los dedos. Flexión de la cacia del tratamiento realizado así como la evolución del
falange distal15,17. paciente.
– Músculo flexor superficial de los dedos. El paciente Otro método de valoración subjetiva es el propuesto a
debe ser capaz de flexionar el dedo correspondiente a ni- continuación19:
vel de la articulación IFP. Para asegurar que no actúe el
flexor profundo de los dedos se mantienen los otros dedos – No edema –
en extensión15,17. – Discreto +
– Músculo flexor largo y extensor largo del dedo pulgar. – Con fóvea + +
El paciente realizara una flexión y una extensión de la fa- – Importante + + +
lange distal del dedo pulgar. La dificultad en realizar la ma- – Organizado + + + +
niobra indica lesión de los tendones15,17.
Presencia de rigidez articular
La inestabilidad ligamentosa, no visible radiológicamen-
te, se puede explorar mediante la movilización pasiva de En algún caso puede ser interesante realizar una valora-
la articulación en ABD o ADD. El hallazgo de hipermovi- ción analítica de la amplitud articular mediante el gonió-
lidad sería indicativo de laxitud de los ligamentos colatera- metro de dedos15, aunque ésta se puede ver muy mediati-
les18. zada por el dolor. En la bibliografía consultada no hemos
Las deformidades más típicas de la mano AO son los nó- encontrado referencias al respecto.
dulos de Heberden* y de Bouchard, de escasa relevancia en
cuanto a la disminución de la capacidad funcional. En
Aspectos psicológicos ligados a la mano
cambio, las de la base del pulgar (segunda localización más
reumatológica
frecuente de la artrosis) pueden ocasionar una mayor li-
mitación funcional que se traduce en dolor, pérdida de La mayoría de pacientes con mano reumatológica pre-
movilidad y de fuerza. En este caso, el dolor producido du- sentan una afectación en otras zonas del aparato locomo-
rante la prensión condiciona una ADD del pulgar y un tor, que condicionará un mayor o menor grado de limita-
cierre del primer espacio interdigital, que a su vez produce ción funcional. Esta situación es más típica en la AR que
en la OA, por los motivos que ya se han expuesto ante-
riormente (mayor “agresividad” articular y afectación sisté-
mica), aunque puede manifestarse en ambos casos.
*Según Simons12, los nódulos de Heberden se asocian con PG en El grado de disfunción y de discapacidad se asocia en
los músculos interóseos de la mano y en el aductor del pulgar (lado muchas ocasiones a estados de depresión y ansiedad. Este
cubital de este dedo). aspecto deberá ser tenido en cuenta en el momento de rea-
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Tabla 5. Principales índices de valoración funcional de la mano reumatológica
HAQ, Health Assessment Questionnaire24 General. 20 ítems. Subjetivo. 15 de ellos relacionados con la función de la
mano. Utilizado para valorar mano AR y AO
AIMS, Arthritis Impact Measurement Scales25 Para artritis en general. Subjetivo. Consta de 9 apartados que valoran
movilidad, actividad física, AVD, tareas domésticas, destreza, actividad
social, dolor, depresión y ansiedad. Utilizado para valorar mano AR y AO.
Validado en España. Existe una versión para niños: Childhood Arthritis
Impact Measurement Scales aún no validado en nuestro país31
The Sollerman Test and Grip32 General, para cualquier afección de la mano. Objetivo. Valora 20 actividades
que correlaciona con las siete prensiones que considera esenciales para la
función de la mano. Valora el tiempo consumido en la realización de la
actividad. Utilizado para valorar mano AR. Traducido al español pero no
validado en España
Jebsen Taylor hand function test33 General, para cualquier afección de la mano. Objetivo. Valora el tiempo
empleado en realizar siete actividades (escribir, girar cartas, recoger
pequeños objetos...) que implican fuerza y habilidad. Validado para
mano AR
The O’Neill Hand Function Test14 General, para cualquier afección de la mano. Objetivo. Valora la destreza
y el tiempo empleado en realizar ocho actividades (recoger agujas, pelotas
de tenis, tocar un teclado...)
SODA, Sequential Occupational Dexterity Assessment34 General, para cualquier afección de la mano. Objetivo. Valora la destreza
en la realización de ciertas tareas estandarizadas de la vida diaria. Validado
para mano AR
The nine hole peg test35 General, para cualquier afección de la mano. Objetivo. Valora la rapidez en
colocar nueve clavijas en nueve agujeros. Aconsejado para niños y personas con
dificultades cognitivas. Poco utilizado en pacientes AO y AR36
SACRAH, Score for the Assessment and Quantitation Para mano reumatológica (AO y AR). Subjetivo. Cuestionario que cuenta
of Chronic Rheumatic Affections of the Hands37 con 23 ítems
Cochin Hand Funtional Disabilitity Scale38 Específico para mano AR, 18 ítems. Subjetivo. Recientemente65, se ha validado
para pacientes con OA de mano
Índice Funcional para la mano artrósica Específico para la mano con artrosis. Subjetivo. 10 ítems
(FIHOA, Functional Index for Hand Osteoartrithis)39
AUSCAN, Osteoarthritis Hand Index40 Específico para mano AO. Subjetivo. Evalúa dolor (10 ítems) rigidez
(2 ítems) y función física (83 ítems)
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Tabla 6. Síntomas y signos orientativos
Artrosis Artritis
Tratamiento de fisioterapia al paciente será nuestro primer objetivo intentar que dis-
minuya además de aumentar las capacidades de prensión
El abordaje terapéutico de la mano reumatológica parte de la mano y adaptarlas a las actividades que habitualmen-
del hecho de que éste es paliativo, es decir que ninguna de te realiza el paciente.
las intervenciones terapéuticas tiene carácter curativo sien- La modificación de hábitos posturales y las maniobras
do su finalidad disminuir los signos y síntomas y mejorar de “reemplazo articular”, destinados a racionalizar la so-
la calidad de vida del paciente5,47. Por este motivo, el tra- brecarga articular, así como la prescripción de pautas de re-
tamiento de la mano reumatológica debe ser individuali- poso y de actividad (sesiones cortas pero repetidas a lo lar-
zado, periódico y permanente. La valoración del paciente go del día) son esenciales para evitar el empeoramiento de
en cada uno de los distintos estadios de su enfermedad la sintomatología así como para favorecer el manteni-
permitirá llevar a cabo un tratamiento más eficaz48 y más miento de las capacidades y evitar la progresión de las de-
acorde con sus necesidades. formidades.
En el caso de los pacientes con poliartrosis y en especial Puesto que estamos ante un proceso crónico es previsible
en los diagnosticados de AR es imperativo el trabajo en que la vivencia del dolor y de la disfunción-discapacidad
equipo (médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psi- lleve al paciente a un estado variable de depresión o de an-
cólogo, trabajador social, enfermera, etc.). Para que el tra- siedad que de forma inevitable condicionará la relación
bajo en equipo sea eficaz es preciso que los distintos pro- consigo mismo, con su entorno y con la evolución del pro-
fesionales se comuniquen entre sí y se planteen objetivos ceso patológico. Es por este motivo que algunos de estos
y estrategias comunes de tratamiento, considerando y res- pacientes necesitarán un soporte psicológico. Estrategias
petando las intervenciones de cada miembro del equi- tales como la modificación de la conducta relacionada con
po49. Creemos que el papel de la familia es esencial, parti- el dolor o la utilización de diferentes técnicas de relajación
cularmente en los casos de AR, ya que contribuirá a pueden tener un papel relevante.
proporcionar el apoyo y la ayuda necesaria para que el pa- En resumen, del objetivo general de la fisioterapia refe-
ciente pueda desempeñar sus actividades con la máxima rente a la mano reumatológica “mantener o incrementar la
autonomía. capacidad funcional” se desprenden los siguientes objeti-
Para el fisioterapeuta, el tratamiento de la mano reuma- vos específicos:
tológica tiene como objetivo incrementar su capacidad
funcional. Será esencial identificar, en primer lugar, el es- – Disminuir el dolor.
tadio de cada proceso (tabla 6): mano con artrosis (con o – Evitar la sobrecarga articular.
sin sinovitis adicional) o mano artrítica (en fase de brote o – Mantener en lo posible la estabilidad articular.
de remisión, con una progresión lenta o rápida), ya que – Evitar la atrofia muscular y otros problemas del
condicionará la elección de una u otra modalidad terapéu- músculo (espasmo, PG).
tica. Puesto que el dolor es la vivencia que más incapacita
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Tabla 7. Ortesis/vendajes funcionales
Fisiología Investigación
Ortesis Alineación articular No han demostrado ser eficaces para disminuir el dolor en
Analgesia la rizartrosis52 pero sí para evitar la subluxación52,53
Mantenimiento/ganancia del recorrido articular
Vendaje funcional Alineación y descarga articular. Efecto analgésico No se encuentran publicaciones referentes a la mano
reumatológica
– Prevenir, en lo posible, la instauración y evolución de Para la aplicación de ortesis debe tenerse en cuenta la
las deformidades. descripción de la mano funcional19 que corresponde a la
– Facilitar la realización de las actividades laborales y lú- posición intermedia de la mano y de la muñeca, posición
dicas. de reposo que interesa al conjunto de articulaciones y
– Conseguir la máxima autonomía en las AVD. músculos de la mano. Se trata de una situación neutra, que
permite un coste mínimo para cualquier situación de
Para conseguir estos objetivos se proponen distintas mo- prensión.
dalidades terapéuticas, cuya utilización debe ceñirse a la Aunque en la clínica se utilizan ocasionalmente los ven-
fase de evolución de la mano reumatológica. En general, dajes funcionales para la rizartrosis, su aplicación no cuen-
durante la fase inflamatoria predominará el reposo (ortesis) ta con soporte bibliográfico suficiente. Por otra parte, debe
y las medidas antinflamatorias y antiálgicas habituales (ele- tenerse en cuenta que su aplicación en la artritis psoriásica
vación de la extremidad, cinesiterapia suave...). se debe realizar con suma precaución debido a las altera-
A continuación se resumen las principales modalidades ciones dermatológicas que implica esta afección (tabla 7).
terapéuticas utilizadas en el abordaje de la mano reumato- La aplicación de guantes compresivos, durante la noche,
lógica. Creemos que puede ser de utilidad conocer las ba- en el tratamiento de los signos y síntomas de la sinovitis
ses fisiológicas de los distintos tratamiento con el fin de (dolor, inflamación, rigidez articular) contribuye a incre-
seleccionar la herramienta que consideremos más adecua- mentar la movilidad articular y la fuerza de prensión de la
da según el paciente y el grado de evolución del cuadro clí- mano, aunque no se ha probado que un modelo sea más
nico. Se hace referencia a la evidencia científica de las ac- efectivo que otro. Su utilización puede estar contraindica-
tuaciones (EC), a la evidencia clínica (EVCL) o a la da en la mano con síndrome del túnel carpiano ya que los
ausencia de evidencia científica (NEC). síntomas pueden empeorar al usar dichos guantes una sola
vez55-57.
Ortesis, vendajes funcionales y guantes de compresión
Protección articular: economía articular
La bibliografía consultada señala a las ortesis como mo-
dalidades de tratamiento muy útiles para incidir sobre el La economía articular, incluida en muchos artículos
dolor (férulas de reposo), para controlar la progresión de bajo el término “educación en la protección articular”
las deformidades (de corrección) y para mantener el reco- (joint protection education) supone, en el caso que nos ocu-
rrido articular (dinámicas o estáticas) en la mano reuma- pa, una herramienta fundamental para evitar la sobrecar-
tológica5,13,14,19,50-53. Se aconseja que su uso sea precoz para ga articular y para minimizar los signos y síntomas del pa-
minimizar las consecuencias asociadas a la sinovitis y a la ciente13,14,58,59, así como para disminuir la percepción
inestabilidad articular en el caso de las AR54. subjetiva de dificultad para ejecutar determinadas acti-
vidades. Las normas de protección articular podrán ser en-
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66 señadas por el fisioterapeuta y/o por el terapeuta ocupa- cativo de la aplicación de termoterapia superficial (inclu-
cional y adaptarse a las actividades que realiza habitual- yendo la crioterapia) sobre los siguientes parámetros: infla-
mente el paciente (actividades de la vida diaria, laborales y mación articular, dolor, ingesta de fármacos, amplitud ar-
lúdicas). Entre las pautas más habituales de economía ar- ticular, fuerza de prensión y capacidad funcional de la
ticular destacaremos la simplificación de las actividades ha- mano. Esta revisión concluye que la termoterapia superfi-
bituales (mínima sobrecarga articular y modificación si cial puede ser utilizada como tratamiento paliativo y en
fuere preciso del entorno –mobiliario, accesos...–), el repo- combinación con el ejercicio (baños de parafina). En este
so y las ayudas técnicas14. sentido, otros estudios67,68 aconsejan el uso de los baños de
Las medidas de protección asociadas al ejercicio han de- parafina antes del ejercicio mostrando que el uso aislado de
mostrado ser útiles para incrementar la fuerza de prensión esta termoterapia no tiene ningún efecto. En cambio, un
y la función global de la mano con AO58. En cuanto a la estudio69 de los efectos del parafango (40 °C, 20 minu-
AR, Hammond et al (2001) encuentra que la educación tos) lo muestra como superior al placebo en mano AR
en la protección articular ha demostrado ser útil para me- (tabla 8).
jorar la capacidad funcional de la mano disminuir el do-
lor y los efectos, a largo plazo, de la AR a nivel articular60.
Termoterapia profunda
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Tabla 8. Termoterapia superficial
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Tabla 10. Electroterapia
1B: Baja frecuencia y elevada 1B: Analgesia (Fibras A delta 1B: existe contracción visible. El TENS no ha demostrado
intensidad/acupuntura like y C, inhibición Lenta aparición (20-30 min.) ser útil para tratar dolor con
(2-10 Hz) descendente, liberación de pero su efecto dura un componente afectivo
endorfinas)61,63,83,84 horas61,63,83,84. Cuando no hay importante85
contracción muscular no hay
analgesia63
Útil para el dolor subagudo y
crónico, punzante o
profundo61,63
1C: Electro-acupuntura/breve 1C: Analgesia (Fibras A beta) 1C: Analgesia muy potente pero
intenso (150-250 s, Frec: pasajera. Útil para utilizar
100-150 Hz), máxima antes de realizar maniobras
intensidad tolerable dolorosas
1D: Tens en salvas: Ráfagas 1D: Suma de los mecanismos 1D: La analgesia tarda en
de TENS convencional de 1A y 1B. Control producirse pero es
con baja frecuencia central: ↑ endorfinas prolongada34
3: Iontoforesis 3: Acción concreta del 3: Falta definir parámetros 3: Dificultad para conocer el
fármaco. La corriente claros en cuanto a la nivel de absorción
galvánica da lugar a una intensidad y el tiempo de
migración iónica que aplicación
favorece la absorción del Riesgo de quemaduras al ser
fármaco a través de la piel6 aplicado a este tipo de
pacientes según el estado de la
piel86
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Tabla 11. Cinesiterapia
Cinesiterapia Facilitación mecánica en la consecución EVCL/NEC en cuanto al dolor. Faltan más trabajos
Activa: tanto actividad física del movimiento articular, reequilibrio de investigación centrados en la mano
como ejercicios analíticos de fuerzas, ↓ sobrecarga reumatológica, y existe diferencia entre los
mecánica, ↓ dolor y de la limitación resultados a corto y largo plazo:
funcional88 Hansen (1993)93 no encuentra beneficios a largo
Factor condroprotecto89-91. Mayor término del ejercicio en la mano AR
flexibilidad y elasticidad en tejidos El ejercicio físico aplicado a pacientes con AR mejora
periarticulares la capacidad funcional80
El ejercicio físico asociado a normas de protección
articular es eficaz para mejorar la fuerza de
prensión y la rigidez de la mano AO58. También se
produce una mejoría en el caso de la mano con AR
en la fuerza de prensión y de la pinza92 y en la
capacidad funcional87
Terapia manual: manipulaciones ↓ del dolor por ↑ de la eficacia en el EVCL/NEC. No se ha descrito su eficacia en el
reparto de cargas. Activación de tratamiento de la AO o la AR de la mano
receptores articulares que inhiben
los nociceptores
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Tabla 12. Masaje
Superficial/profundo Analgesia (puerta de entrada), ↑ aporte EVCL/NEC. Buenos resultados en las fases de dolor
de oxígeno (flujo sanguíneo) inicial. Pocos resultados en cuanto a la analgesia si
Efecto sobre el flujo sanguíneo y su existe dolor crónico. Ausencia de resultados
composición, el edema, el tejido referentes a la mano reumatológica en la bibliografía
conectivo y muscular y el sistema consultada.
nervioso85,86
ferentes causas1, en el caso de la AR los resultados no son cientes con mano AO ha demostrado ser eficaz para dis-
concluyentes. Una revisión sistemática97 concluye que la minuir el dolor y aumentar la amplitud articular97.
acupuntura no tiene efectos demostrados (sobre el dolor, En ocasiones será la familia del paciente la que asegure la
la inflamación, evolución de la enfermedad, consumo de continuidad de nuestro tratamiento en el domicilio y se
analgésicos ni modifica ninguno de los parámetros de la- convertirá en un apoyo básico para el paciente. Huelga de-
boratorio típicos de la AR) en cambio la electroacupuntu- cir que en este caso la intervención coordinada del equipo
ra demuestra ser algo más eficaz en el tratamiento del do- interdisciplinar incluyendo la acción del psicólogo y/o del
lor a corto plazo (24 horas) (tabla 13). psiquiatra, de los grupos de autoayuda, y del conocimien-
to de la evolución de cada paciente son imprescindibles
para abordar este tipo de problemas.
Técnicas de relajación, técnicas de modificación
El programa ASMP (Artritis Self-Management
de la conducta frente al dolor
Programme) ha demostrado ser una herramienta eficaz
Tanto la AR como la AO, por su afectación de la capaci- para reducir la percepción del dolor y para mejorar el es-
dad funcional y cronicidad, presentan repercusiones de tado psicológico de los pacientes con AR y con AO28-30
grado variable en el plano psicoemocional. Es por este mo- (tabla 14).
tivo que las técnicas de relajación47, de yoga o de modifi-
cación de la conducta han demostrado ser útiles en el
abordaje de este tipo de pacientes. El yoga aplicado a pa-
Fisiología Investigación
Tècnicas reflejas Analgesia mediante la activación de No hemos encontrado trabajos que demuestren
Técnica de Dicke y de T. Leube, zonas que vía refleja ↓ la actividad su evidencia científica (EC)
Shiat Tsu, Masaje plantar, de los nociceptores
Auriculoterapia, etc.
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Tabla 14. Técnicas de relajación y de modificación de la conducta
Fisiología Investigación
Tècnicas de relajación Analgesia: activación de las vías ECL/NEC en el caso del dolor crónico47, tres
descendentes de inhibición del dolor trabajos encontraron una puntuación más baja en
el test de Mc Gill en pacientes con AR después de
la aplicación de técnicas de relajación (no
especifican que técnicas)
Técnicas de modificación Desarrollo y potenciación de conductas
de la conducta del dolor compatibles con el dolor y la ECL de su utilidad en el caso de cuadros de dolor
discapacidad y recuperación del estilo crónico. Desacuerdo de los resultados respecto a la
de vida previo a la lesión99 EC. Para pacientes recientemente diagnosticados
no parece ser útil98
Fisiología Investigación
LÁSER(low level laser therapy) Basada en los efectos fotoquímicos de la De 34 RCT, 26 no tuvieron ningún efecto sobre el dolor.
luz. Su efecto depende de la frecuencia Desacuerdo en los resultados73
de impulso, de la intensidad y de la
duración de la aplicación63
↑ Los niveles de serotonina63 Respecto a la AR existen beneficios positivos100,101
Respecto a la AO no existe EC100, 101
25 Fisioterapia 2004;26(2):55-77
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Tabla 16. Magnetoterapia
Fisiología Investigación
Magnetoterapia Corriente eléctrica inducida por campos magnéticos Escasos trabajos de investigación en OA y AR
de baja frecuencia en los tejidos (campos
magnéticos pulsados)
Efecto antiinflamatorio, analgésico
y descontracturante63
Fisioterapia 2004;26(2):55-77 26
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recen buenos, las pocas referencias encontradas sobre la tan tanta tendencia a la retracción como la musculatura de 73
utilización de guantes compresivos55-57 son muy antiguas. la primera comisura (frecuencia: 10 Hz).
En cuanto a los efectos de la economía articular no exis- Respecto a la TENS, aunque la revisión de Broseuau
te ninguna revisión sistemática, las conclusiones de un ar- (2003)81 encuentra que la única modalidad útil para re-
tículo RCT58 son semejantes a lo encontrado en los li- ducir el dolor y aumentar la fuerza muscular es la TENS
bros13,14 aunque estos extrapolan a la mano AR lo que se de baja frecuencia y elevada intensidad (acupuntura like), la
ha demostrado únicamente en la mano AO: la protección calidad y número de los textos revisados no hace que de-
articular junto con el ejercicio domiciliario incrementa la bamos descartar la utilización de la TENS convencional
fuerza de prensión y la función global de la mano58. aconsejada por los textos clásicos63. La electroacupuntura
Referente a la mano AR hemos encontrado dos únicos tra- puede ser una alternativa a contemplar dado que cuenta
bajos59,72 sin grupo control. con cierta evidencia científica96. Lo mismo ocurre con el
Referente a la termoterapia, Robinson et al66 aconsejan láser utilizado en la mano AR100. El fisioterapeuta que
su utilización aislada como tratamiento paliativo (en for- quiera utilizar estas técnicas se encuentra con el problema
ma de calor húmedo o crioterapia) aunque sus efectos be- señalado por los autores de las revisiones81,96,100: no existe
neficiosos no hayan sido demostrados66. En la revisión rea- consenso en cuanto a los parámetros de utilización.
lizada por estos autores tampoco se han encontrado efectos Respecto a la cinesiterapia activa, a pesar del soporte bi-
adversos. Estas conclusiones sorprenden al fisioterapeuta bliográfico con el que cuenta su aplicación en mano reu-
que conoce la aversión al frío que muestran ciertos pacien- matológica87-91 especialmente en AO, futuros estudios de-
tes, recogida también por la literatura60,61 y que teme agra- berían analizar la dosificación correcta ya que existe un
var las consecuencias de la inflamación al aplicar termote- riesgo de aumentar la inestabilidad articular92. Para el fi-
rapia76. Estas precauciones no cuentan con una evidencia sioterapeuta que trata una mano AR esta consideración
científica en la mano reumatológica, sin embargo, dada debe ser tomada extremadamente en cuenta mientras no
su importancia clínica consideramos pertinente mantener- exista una evidencia científica sobre los parámetros a utili-
las. zar.
El uso de los baños de parafina antes de la cinesiterapia En conclusión, aunque se deje sentado que en los proce-
cuenta con algún soporte científico. Robinson et al66 lo sos reumatológicos, especialmente en la artrosis, el trata-
aconsejan por sus efectos a corto plazo. No se aconseja la miento físico es más importante que el farmacológico1
combinación de US con ejercicio aunque sí su uso aisla- faltan estudios que den soporte a la actividad fisioterapéu-
do66. Consideramos que habría que ser cautos antes de tica, tanto referente a que métodos son más útiles, como a
extrapolar esta afirmación a nuestra práctica habitual ya su dosificación y a como pueden interaccionar en un tra-
que no tenemos ninguna evidencia que el uso del US ais- tamiento. Por otra parte, aunque la literatura habla de la
lado sea superior al de un tratamiento que combinara ejer- necesidad del abordaje interdisciplinar para los problemas
cicio con otras modalidades terapéuticas y, sobretodo, por- reumatológicos, en nuestro entorno, las vías de comuni-
que estos trabajos no indican que dosificación sería la más cación con el resto del equipo son, en general, inexistentes,
adecuada. dando lugar a que el fisioterapeuta deba asumir un exceso
Pelland et al (2003)80 afirman que la eficacia de la elec- de responsabilidad para el que, a menudo, no se halla pre-
troestimulación en la mano AR debería ser verificada por parado (ortesis, afrontamiento dolor).
más estudios. Dado que tampoco relatan efectos adversos,
se puede aconsejar su uso para la musculatura intrínseca de
la mano siempre y cuando ésta se encuentre atrófica.
Aunque los estudios se realizaron sobre el primer interóseo
dorsal no parecería descabellado utilizarla sobre la muscu-
latura de la eminencia tenar e hipotenar, que no presen-
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74
BIBLIOGRAFÍA
1. Brandt KD. Artrosis. En: Braunwald E et al. editores. Harrison 17. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y
Principios de Medicina Interna. Vol. II. 15.ª ed. Madrid: muscular. Barcelona: Masson, 1997.
McGraw-Hill Interamericana. 2001; p. 2323-32.
18. Petty NJ, Moore AP. Neuromusculokeletal examination and as-
2. Hart DJ, Spector TD. Definition and epidemiology of osteoarth- sessment. A hanbook for physiotherapists. 2nd edition.
ritis of the hand: a review. Osteoarthritis and Cartilage Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001.
2000;8(Suppl):S2-S7.
19. Díaz Petit J, Camp R. Rehabilitación en la artritis reumatoide.
3. Hochberg MC,J. Epidemiologic considerations in the primary Barcelona: Masson, 2002.
prevention of osteoarthritis. Journal Rheumatology 1991;
18(10):1438-40. 20. Genot C, Neiger H, Leroy A, Pierron G, Dufour M, Peninou G.
Kinesioterapia: Principios. Miembros superiores. Madrid: Médica
4. Barnabé B. L’arthrose de la main. Kinésithérapie Scientifique Panamericana, 1998.
1996;361:29-34.
21. Downie, PA. Manual Cash de Afecciones Médicas para fisiotera-
5. Lipsky PE. Artritis reumatoide. En: Braunwald E et al. Editores. peutas. Barcelona: Jims, 1991.
Harrison Principios de Medicina Interna. Vol. II. 15.ª ed. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana. 2001; p. 2255. 22. Ferrandez JC, Thies S, Bouchet JY. Reeducación de los edemas de
los miembros inferiors. Barcelona: Masson, 2002.
6. Reynolds MD. Myofascial Trigger Point Syndromes in the
Practice of Rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 1981;62: 23. Moran CA. Fisioterapia de la mano. Barcelona: Jims, 1991.
111-4. 24. Fries JF, Spitz P, Krainers RG, Holman HR. Measurement of pa-
7. Anderson DL. Development of an instrument to measure pain in tient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980;2:137-45.
Rheumatoid Arthritis: Rheumatoid Arthritis Pain Scale. Arthritis
25. Pincus T, Swearingen C, Wolfe F. Toward a multidimensional
Care & Research 2001;45:317-23.
Health Assessment Questionnaire (MDHAQ): assessment of
8. Melzack R.The McGill Pain Questionnaire: Major properties and advanced activities of daily living and psychological status in the
scoring methods. Pain 1975;1: p. 277-99. patient-friendly health assessment questionnaire format. Arthritis
and Rheumatism 1999;42(10):2220-30.
9. Cush JJ, Kavanaugh AF. Rheumatology: Diagnosis and therapeu-
tics. Baltimore: Lippincot, Williams and Wilkins, 1999. 26. Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status
10. Moder KG, Hinder GG. Examination of the Joints. En: Ruddy in arthritis: The Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis
S, Harrys ED, Sledge CB eds. Kelley’s Textbook of Rheum 1980;23:146-52.
Rheumatology. Vol I. 6.ªed. Philadelphia: Saunders, 2001; p. 27. Layo Danao L, Padilla GV, Johnson DA. An English and Spanish
347-59. Quality of life measure for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care
11. Buttler DS. Movilización del sistema nervioso. Barcelona: & Research 2001;45:167-73.
Paidotribo, 2002. 28. Hawley DJ. Psycho-educational interventions in the treatment of
12. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofas- arthritis. Bailliere’s clinical rheumatology 1995;9(4): 803-23.
cial. El manual de los puntos gatillo. Vol.1. Mitad superior del 29. Barlow JH, Turner AP, Wright CC. Long-term outcomes of an
cuerpo. Madrid: Médica Panamericana, 2002. arthritis self-management programme. British Journal of
13. Courtillon A, Fourastier J, Noël D, Perdriger A. Polyarthrite Rheumatology 1998;37(12):1315-19.
rhumatoïde de l’adulte. Rééducation fonctionelle et stratégie de 30. Barlow JH, Turner AP, Wright CC. A randomized controlled
réadapatation. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), study of the Arthritis Self-Management. Programme in the UK.
Kinésithérapie Rééducation fonctionelle, 26-290-A10, 1993, Health education research 2000;15(6):665-80.
22p.
31. Singh G, Athreya BH, Fries JF, Goldsmith DP. Measurement of
14. David C, Lloyd J. Rheumatologycal Physiotherapy. London: health status in children with juvenile rheumatoid arthritis.
Mosby, 1999. Arthritis Rheum 1994;37(12):1761-9.
15. McRae R. Exploración clínica ortopédica. 3.ª ed. Madrid:
32. Sollerman C. Assessment of grip function: evaluation of a new
Churchill Livingstone, 1993.
test method. En: Sollerman C, eds. Hand grip function: analysis
16. Munuera L. Introducción a la traumatología y cirugía ortopédica. and evaluation and a new test method. Thesis. Gothenburg,
Madrid: McGraw-Hill·Interamericana, 1996. Sweden: University of Gothenburg, 1980; p. 1-21.
Fisioterapia 2004;26(2):55-77 28
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/11/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
33. Jebsen RH, Taylor N, Trieschman RB. An objective and standar- novitis of the metacarpophalangeal joint in rheumatoid arthritis. 75
dized test of hand function. Archives of Physical Medicine and Rheumatology (Oxford) 2000;39(8): 909-13
Rehabilitation 1969;50:311-19. 47. Carrol D, Seers K. Relaxation for the relief of chronic pain: a sys-
34. Lankveld Wv, Bosch PvtP, Bakker J, Terwindt S, Franssen M, van tematic review. Journal of Advanced Nursing 1998;27(3):
Riel P. Sequential occupational dexterity assessment (SODA): a 476-87.
new test to measure hand disability. Journal of Hand Therapy 48. Philips CA. Rehabilitation of the patient with rheumatoid hand
1996;9:27-32. involvement. Phys Ther 1989;69(12);1091-8.
35. Mathiowetz V, Weber K, Hashman N, Volland G. Adult norms 49. Philips CA. Management of the patient with rheumatoid arthri-
for the nine hole peg test of finger dexterity. Occupational tis. The role of the hand therapist. Hand Clin
Therapy Journal of Research 1985;5:24-38. 1989;5(2):291-309.
36. Bamberger HB, Stern PJ, Kiefhaber TR, McDonough JJ, Cantor 50. Chapinal Jiménez A. Rehabilitación de las manos con artritis y ar-
RM. Trapeziometacarpal joint arthrodesis: a functional evalua- trosis en terapia ocupacional. 1.ª edición. Barcelona: Masson,
tion. J Hand Surg [Am] 1992;17(4):605-11. 2002.
37. Sautner J, Rintelen B, Wolf J, Leeb BF. SACRAH, Score for the 51. Falconer J. Hand splinting in rheumatoid arthritis. A perspective
Assessment and Quantitation of Chronic Rheumatic Affections on current knowledge and directions for research. Arthritis Care
of the Hands Arthritis Rheum 2000;43(9)Suppl S223. Res 1991;4(2):81-6.
38. Poiraudeau S, Chevalier X, Conrozier T, Flippo RM, Liote F, 52. Weiss S, LaStayo P, Mills A, Bramlet D. Prospective analysis of
Noël E et al. Reliability, validity, and sensitivity to change of the splinting the first carpo metacarpal joint: an objective, subjective
Cochin Hand Funtional Disabilitity Scale in hand osteoarthritis. and radiographic assessment. J Hand Ther 2000;13(3): 218-26.
Ostearthritis Cart 2001;9:570-7. 53. Colditz JC. The biomechanics of a thumb carpometacarpal im-
39. Dreiser RL, Maheu E, Guillou GB. Sensitivity to change of the mobilization splint: design and fitting. J Hand Ther 2000;
functional index for hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 13(3):228-35.
2000;8(Suppl A):S25-8. 54. Ouellete EA. The rheumatoid hand: orthotics has preventative.
40. Bellamy N, Campbell J, Haraoui B, Buchbinder R, Hobby K, Semin Arthritis Rheum 1991;21(2):65-72.
Roth JH, MacDermid JC. Dimensionality and clinical impor- 55. McKnight PT, Kwoh CK. Randomized, controlled trial of com-
tance of pain and disability in hand osteoarthritis: Development pression gloves in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res
of the Australian/Canadian (AUSCAN) Osteoarthritis Hand 1992;5(4):223-7.
Index. Osteoarthritis Cartilage 2002;10(11):855-62.
56. Ehrlich GE, DiPiero AM. Stretch gloves: nocturnal use to ame-
41. O’Connor D, Kortman B, Smith A, Ahern M, Smith M, liorate morning stiffness in arthritic hands. Arch Phys Med
Krishnana J. Correlation between objective and subjective mea- Rehabil 1971;52(10):479-80.
sures of hand function in patients with rheumatoid arthritis.
57. Askari A, Moskowitz RW, Ryan C. Stretch gloves: a study of ob-
Journal of Hand Therapy 1999;12(4):323-29.
jective and subjective effectiveness in arthritis of the hands.
42. Bellamy N, Campbell J, Haraoui B, Gerecz-Simon E, Arthritis Care Res 1974;17:263-5.
Buchbinder R, Hobby K, MacDermid JC. Clinimetric properties 58. Stamm TA, Machold KP, Smolen JS, Fischer S et al. Joint pro-
of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index: an evaluation of re- tection and home hand exercises improve hand function in pa-
liability, validity and responsiveness. Osteoarthritis Cartilage tients with hand osteoarthritis: a randomised controlled trial.
2002;10(11):863-9. Arthritis Care Res 2002;47:44-9.
43. Pattrick M, Aldridge S, Hamilton E, Manhire A, Doherty M. 59. Hammond A. Joint protection behaviour in patients with rheu-
A controlled study of hand function in nodal and erosive osteo- matoid arthritis following an education program: a pilot study.
arthritis. Ann Rheum Dis 1989;48(12):978-82. Arthritis Care Res 1994;7(1):5-9.
44. Vliet TP; van der Wijk TP; Jolie IM; Zwinderman AH; Hazes 60. Hammond A, Freeman K. One-year outcomes of a randomized
JM. Determinants of hand function in patients with rheumatoid controlled trial of an educational-behavioural joint protection
arthritis. J Rheumatol 1996;23: pp. 835-40. programme for people with rheumatoid arthritis. Rheumat
45. Fowler NK, Nicol AC. Functional and biomechanical assessment 2001;40:1044-51
of the normal and rheumatoid hand. Clin Biomenh 61. Fedorczyk J. The role of physical agents in modulating pain.
2001;16(8):660-6. Journal of Hand Therapy 1997;10:110-121.
46. Goossens PH, Heemskerk B, van Tongeren J, Zwinderman AH, 62. Lehman JF, de Lateur BJ. Heat and cold in the treatment of arth-
Vlieland TP, Huizinga TW. Reliability and sensitivity to change of ritis. En: Lehman JF editores. Therapeutic heat and cold.
various measures of hand function in relation to treatment of sy- Baltimore: Williams & Wilkins, 1982. p. 315-378.
29 Fisioterapia 2004;26(2):55-77
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/11/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
76 63. Plaja J. Analgesia por medios físicos. Madrid: McGraw-Hill 80. Brosseau LU, Pelland LU, Casimiro LY, Robinson VI, Tugwell
Interamericana, 2002. PE; Wells GE. Electrical stimulation for the treatment of rheu-
64. Oosterveld FGJ, Rasker JJ. Treating arthritis with locally applied matoid arthritis. Cochrane database of systematic reviews [elec-
heat or cold. Seminaries in Arthritis and Rheumatism tronic resource] [Cochrane Database Syst Rew] 2003; (3),
1994;24(2):82-90. AB003687.
65. Mainardi CL, Walter JM, Spiegel PK, Goldkamp OG, Harris 81. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells
ED Jr. Rheumatoid arthritis: failure of daily heat therapy to affect G, Tugwell P. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
its progression. Arch Phys Med Rehabil 1979;60(9): 390-3. for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane
database of systematic reviews [electronic resource] [Cochrane
66. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Database Syst Rew] 2003; (3), AB004287.
Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis.
Cochrane database of systematic reviews [electronic resource] 82. Näslund J. Modes of sensory stimulation. Clinical trials and phy-
[Cochrane Database Syst Rew] 2002; (1), AB002826. siological aspects. Physiotherapy 2001;87(8):413-23.
67. Dellhag B, Wollersjo I, Bjelle A. Effect of active hand exercise and 83. Mannheimer C, Lund S, Carlsson CA. The effect of transcuta-
wax bath treatment in rheumatoid arthritis patients. Arthritis neous electrical nerve stimulation on joint pain in patients with
Care Res 1992;5(2):87-92. rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1978;7:13.
68. Ayling J, Marks R. Efficacy of paraffin wax baths for rheumatoid 84. Mannheimer C, Carlsson CA. The analgesic effect of transcuta-
arthritic hands. Physiotherapy 2000;86(4):190-201. neous electrical nerve stimulation in patients with rheumatoid
arthritis: a comparative study of diferent pulse patterns. Pain
69. Sukenik S, Buskila D, Neumann L, Kleiner-Baumgarten A. Mud 1979;6:329.
pack therapy in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol
85. Meyler WJ, deJongste MJ, Rolf CA. Clinical evaluation of pain
1992;11(2):243-7.
treatment with electrostimulation: a study of TENS in patients
70. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science with different pain syndromes. Clin J Pain 1994;10:22-7.
1965;150:971-9.
86. Robertson VJ, Chipchase LS, Laakso EL, Whelan KM,
71. Knight KL. Crioterapia. Rehabilitación de las lesiones en la prác- McKenna LJ. Guidelines for the clinical use of electrophysical
tica deportiva. Barcelona: Bellaterra 2000, 1996. agents. Australian Physiotherapy Association 2001.
72. Nordenskiöld U. Daily activities in women with rheumatoid 87. Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic DM, Hunter TB. Physical and
arthritis. Aspects of patient education, assistive devices and met- exercise therapy for treatment of the rheumatoid hand. Arthritis
hods for disability and impairment assessment. Scand J Rehabil Rheum 2001;45(4):392-7.
Med Suppl 1997;37, p. 1-72.
88. Minor MA. Exercise in the treatment of osteoarthritis. Rheumatic
73. Geytenbeek J. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy Diseases Clinics of North America 1999;25(2):397-415.
2002;88(9):514-29.
89. Bland JH, Cooper SM. Osteoarthritis: A review of the cell bio-
74. Queneau P, Francon A, Graber-Duvernay B. Methodological re- logy involved and evidence for reversibility. Management ratio-
flections on 20 randomized clinical hydrotherapy trials in rheu- nally related to know genesis and pathophysiology. Semin
matology. Therapie 2001;56(6):675-84. Arthritis Rheum 1984;14:106-32.
75. Harris ED, McCroskery PA. The influence of temperature and fi- 90. Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse
bril stability on degradation of cartilage collagen by rheumatoid and abuse: Experimental studies. J Rheumatol 1995;22 (Suppl
sinovial collagenase. N Engl J Med 1974;290:1-6. 43):13-5.
76. Goats GC. Continous short-wave (radio-frequency) diathermy. 91. Houlbrooke K, Vause K, Merrilees MJ. Effects of movement and
Br J Sports Med 1989;23(2):123-27. weightbearing on the glycosaminoglycan content of sheep ar-
77. Castiella S, Bidegain M, Matos MJ et al. Eficacia analgésica de la ticular cartilage. Australian Journal of Physiotherapy 1990;
electroterapia y técnicas afines: revisiones sistemáticas. 36:88-91.
Rehabilitación 2002;36(5):268-83. 92. Brighton SW, Lubbe JE, van der Merwe CA. The effect of a
78. Van Nguyen J, Marks R. Pulsed Electromagnetic fields for trea- long-term exercise programme on the rheumatoid hand. Br J
ting osteoarthritis. Physiotherapy 2002;88(8):458-70. Rheumatol 1993;32(5):392-5.
79. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G, 93. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO.
Tugwell P, Shea B. Therapeutic ultrasound for the treatment of Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomi-
rheumatoid arthritis. Cochrane database of systematic reviews zed trial with different training programs and blinded observers.
[electronic resource] [Cochrane Database Syst Rew] 2002;(3), Scand J of Rheum 1993;22(3):107-12.
AB003787. 94. Goats GC. Massage-the scientific basis of an ancient art: Part 1.
The techniques. Br J Sports Med 1994;28(3):149-52.
Fisioterapia 2004;26(2):55-77 30
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/11/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
95. Goats GC. Massage-the scientific basis of an ancient art:Part 2. ment for Physical Therapists. 2.ª ed. Boston: 77
Physiological and therapeutic effects. Br J Sports Med 1994; Butterworth-Heinemann, 1997; p. 209-30.
28(3):153-56. 100. Brosseau LU, Welch V, Wells G, deBie R, Gam A, Harman K,
96. Casimiro L, Brosseau L, Milne S, Robinson V, Wells G, Tugwell Morin M, Shea B, Tugwell P. Low level laser therapy (Classes I,
P. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of RA II and III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane database of
Cochrane database of systematic reviews [electronic resource] systematic reviews [electronic resource] [Cochrane Database Syst
[Cochrane Database Syst Rew] 2003; (3), AB003788. Rew] 2003; (3), AB002049.
97. Garfinkel MS, Schumacher HR Jr; Husain A, Levy M, Reshetar 101. Brosseau L, Welch V, Wells G, deBie R, Gam A, Harman K,
RA. Evaluation of a yoga based regimen for treatment of osteo- Morin M, Shea B, Tugwell P. Low level laser therapy (Classes I,
arthritis of the hands. J Rheumatol 1994;21(12):2341-43. II and III) for treating osteoarthritis Cochrane database of syste-
matic reviews [electronic resource] [Cochrane Database Syst Rew]
98. Freeman K, Hammond A, Lincoln NB. Use of cognitive-beha- 2003; (3), AB002046.
vioural arthritis education programmes in newly diagnosed rheu-
matoid arthritis. Clin Rehabil 2002;16(8):828-36. 102. Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G,
Tugwell P. Splints and Orthosis for treating rheumatoid arthritis
99. Witkower A. Behavioral Medicine Assessment and Treatment. Cochrane database of systematic reviews [electronic resource]
En: Wittink H, Hoskins MT editores. Chronic pain manage- [Cochrane Database Syst Rew] 2003; (3), AB004018.
31 Fisioterapia 2004;26(2):55-77