DISNATREMIAS

Dr. Luis Núñez Peirano

La natremia normal es de 135 y 145 mEq/l, y refleja la relación entre la cantidad de sodio y de agua en el
plasma. La hiponatremia, es decir, un sodio plasmático inferior a 135 mEq/l, indica que la relación
sodio/agua en el plasma está disminuida, pero no indica la cantidad total de sodio ni la cantidad total de
agua, pudiendo ambas estar disminuida, normal o aumentada. La hipernatremia, definida como un sodio
plasmático mayor de 145 mEq/l, indica una relación sodio/agua en el plasma mayor de la normal, pero al
igual que en la hiponatremia, no entrega información sobre la cantidad total de sodio y de agua corporal,
que también pueden estar aumentada, normal o disminuida.

La natremia informa sobre la relación entre la cantidad de sodio y la cantidad de agua en el plasma

Los trastornos del agua corporal total y del sodio están íntimamente unidos, ya que cualquier cambio en
uno de ellos produce inmediatamente un cambio en el otro.

La cantidad total de sodio del organismo depende del balance entre la ingesta (fundamentalmente por la
dieta) y la eliminación (fundamentalmente renal). Existen mecanismos fisiológicos para regular tanto la
entrada como la eliminación renal de sodio. Sin embargo, la mayoría de las disnatremias se deben a un
trastorno primario de la regulación del agua corporal, y no a un trastorno del manejo del sodio.

El sodio es el catión más abundante en los líquidos extracelulares, y junto a sus aniones acompañantes
(básicamente cloro y bicarbonato), son los principales responsables de la osmolaridad de los líquidos
extracelulares, y en definitiva del mantenimiento del volumen extracelular, incluido el plasmático. El riñón
tiene la misión de mantener el volumen extracelular, regulando la retención o la excreción de sodio por los
túbulos. El balance de agua es llevado a cabo por la sed y la liberación hipofisaria de la hormona
antidiurética (ADH).

La osmolaridad plasmática eficaz (denominada también tonicidad) puede variar independientemente del
contenido total de sodio y del volumen extracelular. Por ello, tanto la hiponatremia como la hipernatremia
pueden coexistir con un volumen extracelular normal, alto o bajo. La natremia no es útil para predecir el
estado de la volemia, sin embargo, su manejo renal sí, a través de la medición de la natriuresis. La
natremia, la natriuresis y la osmolaridad plasmática y urinaria son datos fundamentales para el estudio de
las alteraciones de la natremia.

La osmolaridad plasmática se puede medir con un osmómetro, o se puede estimar mediante la siguiente
fórmula:

La osmolaridad plasmática oscila normalmente entre 280 y 290 mOsm/L; cuando se calcula mediante la
fórmula anterior, las cifras son normalmente 6-8 mOsm/l más bajas.
HIPONATREMIA

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente y puede acompañar a enfermedades graves o

provocar por sí misma daño cerebral permanente, demencia y muerte. Dada su potencial gravedad, su
detección debería de ser un procedimiento de rutina en enfermos hospitalizados.

La hiponatremia puede producirse de dos maneras: ganancia neta de agua o pérdida de sodio corporal. Con
frecuencia coexisten ambos mecanismos.

La ganancia neta de agua puede producirse por:

1. Aporte excesivo de agua (oral o intravenoso). En sujetos normales es una causa rara de hiponatremia, ya
que el riñón sano puede eliminar hasta 15 L de agua en 24 h.
2. Incapacidad renal de eliminar agua libre. Es una causa mucho más frecuente.

El riñón tiene la capacidad de producir orina con menos osmolaridad que el plasma, de esta manera se
puede eliminar más agua que electrolitos, aumentando éstos su concentración plasmática. La mínima
osmolaridad que puede alcanzar la orina del ser humano es de 20 a 40 mOsm/L.

También tiene la capacidad de eliminar una máxima cantidad de osmoles en una mínima cantidad de agua,
logrando aumentar hasta 4 veces la osmolaridad urinaria, con respecto a la del plasma. En este caso se
retiene agua y se diluyen los electrolitos del plasma. La máxima osmolaridad que puede alcanzar la orina
del ser humano es de 1200 mOsm/L.

La capacidad de eliminar agua libre depende de tres factores:

a) Una velocidad de filtración glomerular adecuada, para que exista suficiente flujo a los distintos
segmentos de la nefrona.
b) Un funcionamiento adecuado de la porción gruesa ascendente del asa de Henle, donde se reabsorbe
activamente cloro y pasivamente sodio, pero no agua por ser impermeable a ella. La consecuencia es
que la osmolaridad del filtrado disminuye progresivamente hasta alcanzar valores tan bajos como 20 a
40 mOsm/L.
c) Niveles bajos o suprimidos de hormona antidiurética (ADH), lo que determina una menor
disponibilidad de canales de agua en el túbulo distal y colector, y con ello una menor capacidad de
reabsorber agua, que termina diluyendo la orina.

La capacidad de generar agua libre y diluir la orina está alterada en las siguientes circunstancias:

1. Disminución de la VFG y del filtrado glomerular, en casos de insuficiencia renal aguda prerrenal
(hipovolemia, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática) o crónica (pérdida de glomérulos).

2. Pérdida de la capacidad tubular para diluir adecuadamente la orina. En la insuficiencia renal avanzada
se pierde la capacidad tanto de concentrar como de diluir la orina (isostenuria), y la osmolaridad
urinaria es fija, de alrededor de 300 mOsm/L. En este caso, la diuresis depende exclusivamente de la
carga osmótica a eliminar, procedente del metabolismo y de la dieta, y se limita enormemente la
capacidad de generar agua libre. En estos enfermos, tanto un exceso moderado de agua, como una
carga osmótica escasa, condicionan una diuresis escasa, retención de agua e hiponatremia por
dilución. Por otra parte, una ingesta baja en solutos, aún con función renal normal, limita también la
diuresis. La cantidad normal de solutos que se eliminan por la orina es de 600 a 1.200 mOsm/día. Si se
 consume una dieta hipocalórica que produzca únicamente 300 mOsm/día, aún diluyendo
máximamente la orina hasta 40 mOsm/L, la diuresis queda limitada a 300/40 = 7.5 L. Si se ingiere una
cantidad de agua superior a ésta, se producirá retención de agua e hiponatremia. Si además la
capacidad de dilución se encuentra disminuida, y la osmolaridad mínima urinaria es sólo de 80
mOsm/L, la diuresis quedará militada a algo más de 3 L/día.

3. Incapacidad para suprimir adecuadamente la secreción hipofisaria de ADH. Los principales estímulos
de liberación de ADH son la hipovolemia y la hipertonicidad. En presencia de hiponatremia, es decir,
hipoosmolaridad, la ADH debería suprimirse. Sin embargo, en presencia de hipovolemia esto no ocurre
porque el organismo privilegia la mantención del volumen a la mantención de la tonicidad. La ADH
puede estar, además, inapropiadamente elevada (secreción inapropiada de HAD o SIHAD), es decir, en
ausencia de hipovolemia e hipertonicidad.

La pérdida de sodio corporal puede ocurrir por vía renal o extrarrenal. La mayoría de los líquidos corporales
contiene la misma o menor cantidad de sodio que el plasma. Por ello, la hiponatremia por pérdida de sodio
ocurre cuando se pierden líquidos que contienen sodio y se reemplazan por líquidos sin sodio (ejemplo
agua pura o agua con dextrosa). De ocurrir hiponatremia, el riñón debería eliminar el agua sobrante
produciendo una orina máximamente diluida, a menos que exista un defecto de los mecanismos de
dilución o persista la hipovolemia, con la consiguiente secreción aumentada de ADH, que podría perpetuar
la hiponatremia.

Resumiendo, la hiponatremia se debe siempre a un exceso de agua, absoluta o relativa (o ambas) con
respecto al sodio. Puede existir una disminución de la capacidad para eliminar agua libre, es decir, un
defecto en la capacidad del riñón para generar una orina máximamente diluida, por enfermedad renal o
por exceso de ADH.

La hiponatremia sólo se desarrolla si el paciente tiene acceso al agua o se le administra agua (o líquidos
hipotónicos), y esta es retenida, lo cuál puede ser adecuado, cuando se trata de preservar la volemia, o
inadecuado en ausencia de ella.

Si no están presentes otros solutos (glucosa, manitol, urea, alcoholes, sorbitol, etc), la hiponatremia
siempre significa hipoosmolaridad e hipotonicidad. Se crea una gradiente osmótica entre el extracelular y el
intracelular, y el agua se dirige hacia el intracelular hasta que se igualan las osmolaridades. Lo anterior
puede acentuar la hipovolemia, pero sobre todo, aumenta el volumen celular, lo que es muy importante a
nivel cerebral, ya que se produce edema cerebral con aumento de la presión intracraneana. El edema
cerebral constituye la base de los síntomas y signos neurológicos de la hiponatremia, que suelen comenzar
cuando la natremia es inferior a 125 mEq/l., y que consisten en cefalea, debilidad, disminución de reflejos
tendinosos, náusea, vómito, letargia, convulsiones, coma y muerte. Si el enfermo sobrevive, puede
aparecer demencia y otras secuelas neurológicas graves permanentes.

La hiponatremia puede ser clasificada dependiendo de la osmolaridad directamente medida, en los

siguientes grupos:

Hiponatremia con osmolaridad normal

1. Pseudohiponatremia: En presencia de un aumento de lípidos o proteínas (mieloma o

macroglobulinemia), que aumenta el volumen plasmático pero no el agua, se registraban valores bajos
de natremia pero con osmolaridad normal. Actualmente se mide la natremia con método de ión
selectivo con lo que se evita este error.
2. Hiponatremia real con osmolaridad normal: La infusión de soluciones isotónicas sin sodio (dextrano,
glucosa 5%), no alteran la osmolaridad, pero produce hiponatremia por dilución. Mientras la molécula
permanezca en el plasma, la tonicidad no se altera, tampoco hay arrastre de agua y la situación es
asintomática. Esto puede ocurrir cuando se irriga la uretra con solución de glicina en la resección
transuretral de la próstata, o la irrigación con glicina o sorbitol de la cavidad uterina en la ablación del
endometrio por histeroscopia.

En la hiponatremia con osmolaridad normal, tanto ficticia como real, puede existir una disparidad entre la
osmolaridad medida, que es normal, y la calculada, que resulta baja, ya que para el cálculo se utiliza una
cifra baja de sodio pero no se toma en cuenta el aporte a la osmolaridad de los demás solutos (dextrano,
glicina, etc), que están produciendo la hiponatremia. Si el soluto es la glucosa, ambas osmolaridades
coinciden, ya que la glucosa entra en la fórmula de la osmolaridad.

Hiponatremia con osmolaridad aumentada

Se debe a la presencia en el plasma de substancias con actividad osmótica libres de sodio, como glucosa (de
origen endógeno o exógeno) y sobre todo manitol o glicerol hipertónicos, empleados en el tratamiento del
edema cerebral. El aumento de la osmolaridad extracelular efectiva, es decir, la hipertonicidad, atrae agua
del espacio intracelular, lo que tiende a reducir la osmolaridad plasmática al mismo tiempo que se diluye el
sodio plasmático.

Esta situación es asintomática en lo que se refiere al sodio, pero puede haber síntomas derivados de la
hipertonicidad y la deshidratación celular, similares a los de la hipernatremia que se describen más
adelante.

Si en el plasma existe etanol, metanol, etilenglicol o salicilatos, aumenta la osmolaridad plasmática, pero
también la celular, ya que estas moléculas pequeñas atraviesan con rapidez las membranas celulares, y sus
concentraciones extra e intracelulares tienden a equilibrarse. En consecuencia, hay hiperosmolaridad
plasmática, pero ésta es ineficaz; es decir, hay hiperosmolaridad con isotonicidad y por lo tanto no hay
movimiento de agua y la natremia no se altera. Lo que sí ocurrirá en estos casos en una diferencia
apreciable entre la osmolaridad medida, que es alta, y la calculada, que es normal; esta disparidad ("gap
osmolar") es un dato fundamental para diagnosticar estas situaciones.

Si la urea plasmática aumenta, el plasma será hiperosmolar, pero, como en el caso anterior, es isotónico, ya
que la urea difunde libremente a través de las membranas celulares y su concentración intra y extracelular
es la misma; por lo tanto, tampoco hay movimiento de agua y no hay hiponatremia.

Hiponatremia con osmolaridad disminuida

Son las más frecuentes e importantes. Se deben a retención excesiva de agua, o a pérdida de sodio y agua
con reposición de agua pura o líquidos hipotónicos.

Siempre se produce un estado de hipoosmolaridad e hipotonicidad extracelular, lo que condiciona una

gradiente osmótica con movimiento de agua al interior de las células, produciéndose edema celular. El
edema cerebral provoca los síntomas y signos señalados anteriormente.

La hiponatremia aguda, con una rápida disminución del sodio plasmático, produce una sintomatología más
severa a cualquier nivel de natremia que la hiponatremia crónica; es decir, reducciones modestas de la
natremia pueden producir muchos síntomas y signos neurológicos cuando se desarrolla en poco tiempo,
mientras que natremias tan bajas como 110 mEq/L pueden dar pocos síntomas o ninguno, si la
hiponatremia se instaura en días o semanas, ya que el cerebro tiene tiempo de adaptación (Figura N° 1)

Figura N° 1: Adaptación cerebral en la hiponatremia acentuada

Cambios en el agua cerebral, contenido de sodio más potasio y tres solutos

orgánicos: inositol, glutamina, y taurina, 2 y 7 días después del comienzo de una
hiponatremia acentuada (sodio plasmático menor de 110 mEq/L). La
normalización del contenido de agua cerebral al día 7 se debe a la pérdida de
sodio, potasio y solutos orgánicos (llamados osmolitos).
Datos de Verbalis, JG, Gullans, SR, Brain Res 1991; 567:274.

En estos casos de hiponatremia con osmolaridad disminuida (medida o estimada), es muy importante
estimar el estado de la volemia y el extravascular (líquido intersticial). La volemia se estima mediante la
presión arterial, las presiones de llenado cardiacas (por ejemplo PVC) y los signos de perfusión tisular. El
líquido intersticial se valora por la presencia de edema (aumento del volumen intersticial) o del signo del
pliegue (si es positivo indica disminución del volumen intersticial), con las limitaciones que tiene este dato
en ancianos.

De acuerdo con el estado de la volemia, se pueden distinguir 3 subgrupos de hiponatremia con osmolaridad
disminuida:

Hiponatremia con osmolaridad y volemia disminuidas

Se origina cuando se pierden líquidos con sodio y se reponen parcialmente con líquidos hipotónicos.

Las pérdidas de agua y sodio pueden ocurrir por dos mecanismos:

1. Pérdidas renales:
a. Diuréticos, especialmente los de asa (furosemida) y los que actúan en el túbulo distal (tiazidas);
éstos últimos suelen producir más hiponatremia que los de asa.
b. Insuficiencia suprarrenal, especialmente el hipoaldosteronismo, pero también en el déficit de
cortisol.
c. Nefritis "perdedora de sal", que habitualmente son nefritis intersticiales crónicas.
d. Acidosis tubular renal proximal, en la que se pierde bicarbonato sódico por la orina.
e. Diuresis osmótica, por glucosa, cuerpos cetónicos, manitol, etc.
 f. Síndrome de Bartter
g. Síndrome de pérdida cerebral de sal, que se asocia a lesiones estructurales del cerebro, y que
probablemente se debe a una secreción anómala (excesiva) de péptido natriurético cerebral.

2. Pérdidas extra-renales:
a. Tracto digestivo: vómitos, aspiración gástrica, fístulas intestinales, diarrea.
b. Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo.
c. Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo.

La pérdida de agua y sal provoca hipovolemia e hipotensión. La hipovolemia estimula la sed y la liberación
de ADH. Si el paciente bebe agua, o se administran líquidos sin sodio (por ejemplo glucosa al 5%), se retiene
agua y se produce hiponatremia.

Cuando la hipovolemia es grave, aparecen los signos característicos del shock hipovolémico, como
hipotensión, taquicardia, obnubilación, piel fría y sudorosa y oliguria. Suele haber signo del pliegue
prominente, aunque este dato puede faltar. En esta situación suele haber aumento de la urea, por el
descenso del filtrado glomerular.

Hiponatremia con osmolaridad disminuida y volemia normal

En este tipo de hiponatremia hay siempre un ligero aumento (al menos 3-4 L) del volumen de agua total,
incluida la volemia; esto puede ser indetectable clínicamente, excepto por el aumento correspondiente del
peso corporal si se puede pesar al enfermo.

a. Intoxicación acuosa

Si la capacidad de producir orina máximamente diluida está disminuida (por afectación tubular,
descenso del filtrado glomerular o exceso de ADH), aportes modestos de agua o líquidos hipotónicos
pueden producir hiponatremia, si se sobrepasa la capacidad renal de eliminar agua libre.

La ingesta excesiva de agua suele ocurrir en psicóticos o poto maniacos (polidipsia psicogénica), pero en
ocasiones ocurre en enfermos a los que se les administra en poco tiempo un exceso de líquidos
hipotónicos (por ejemplo dextrosa isotónica) por vía intravenosa, o beben mucha cantidad de agua por
otros motivos (a veces por consejo médico), especialmente si coincide con una baja ingesta de solutos,
como por ejemplo en el llamado síndrome de los bebedores de cerveza.

Al producirse hipervolemia e hipoosmolaridad plasmática, se frena la liberación de ADH, y se produce

una diuresis acuosa, que tiende a restablecer la cantidad normal de agua y a elevar la natremia. Sin
embargo, éste es un proceso relativamente lento, y mientras tanto el descenso de la osmolaridad
extracelular condiciona el paso de agua plasmática al interior de las células, provocando edema celular y
los síntomas y signos neurológicos indicados previamente. La intoxicación acuosa es la entidad que con
más frecuencia produce hiponatremia aguda, con niveles plasmáticos de sodio muy bajos, y por lo tanto
con claros y graves signos neurológicos.

Cuando la hiponatremia se desarrolla agudamente, aparecen rápidamente alteraciones del

comportamiento, confusión, agitación o somnolencia, delirio, convulsiones y coma. Si la hiponatremia
se desarrolla más lentamente, es típica la cefalea, apatía, náusea, vómito, diarrea acuosa, debilidad
muscular y disminución o abolición de los reflejos tendinosos.
 Si se puede pesar al enfermo se comprobará siempre aumento del peso corporal, en general moderado.
Si se estaba llevando un balance hídrico, se podrá comprobar una ganancia rápida de agua.

b. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (Síndrome de SIADH)

Los estímulos fisiológicos para la secreción de ADH por la hipófisis son la osmolaridad plasmática eficaz,
actuando sobre el osmostato hipotalámico, y la hipovolemia e hipotensión actuando sobre los
baroreceptores de la aurícula izquierda, el arco aórtico y las carótidas, que envían señales al hipotálamo
a través de los pares IX y X. El dolor y el stress también estimulan la liberación de ADH. El síndrome de
SIADH se debe a un exceso de actividad de ADH en ausencia de dichos estímulos. Algunos
fármacos (Figura N° 2) pueden potenciar la secreción hipofisaria de ADH, y otros potencian su efecto
sobre el túbulo colector; ambos pueden producir síndrome de SIADH. En la Fig. 2 se indican también
otros fármacos que pueden inhibir la secreción hipofisaria de ADH o su efecto sobre el túbulo; éstos
últimos pueden producir una diabetes insípida nefrogénica, y algunos pueden ser útiles en el
tratamiento del síndrome de SIADH.

Figura N° 2: Fármacos que modifican la secreción hipofisaria de hormona antidiurética y su efecto sobre
el receptor del túbulo colector

Bloquean:
 Fenitoina
 Etanol
 Antagonistas narcóticos Bloquean:
 Demeclociclina
 Alfa adrenérgicos
 Litio
 Acuaréticos

Potencian:
 Vincristina
 Ciclofosfamida
 Clofibrato
 Carbamacepina
 Narcóticos
 Beta adrenérgicos

Potencian:
 Clorpropramida
 Biguanidas
 Indometacina

Los datos característicos del síndrome de SIADH son los siguientes: a) hiponatremia, hipoosmolaridad e
hipotonicidad plasmáticas; b) osmolaridad urinaria alta, siempre mayor que la plasmática; c) sodio urinario
alto en relación al plasmático, siempre > 20 mEq/L (lo que es inadecuado en presencia de hiponatremia) y
con frecuencia > 80 – 100 mEq/L; d) creatinina y ácido úrico plasmáticos bajos.

La actividad persistente de la ADH retiene agua y expande la volemia. Además de la hiponatremia se

produce: a) aumento del gasto cardiaco y del filtrado glomerular, con disminución de la reabsorción
proximal de sodio; b) disminución de la secreción de renina y aldosterona; c) aumento de la secreción del
péptido natriurético auricular (PNA). Los 3 factores anteriores producen natriuresis, lo que acentúa la
hiponatremia (por pérdida) y la hipoosmolaridad plasmática.

El aumento del filtrado glomerular incrementa la liberación de creatinina y disminuye la reabsorción de

ácido úrico, que descienden característicamente en el plasma.

El diagnóstico del síndrome de SIADH requiere excluir la hipovolemia y otras causas de pérdida de sodio por
la orina, como insuficiencia suprarrenal, nefritis perdedora de sal o el síndrome de la pérdida cerebral de
sal. En estos casos existen datos de hipovolemia, que faltan en el síndrome de SIADH. Se debe descartar
alteraciones de la excreción de agua por el riñón, como insuficiencia renal o estados edematosos
(insuficiencia cardiaca, cirrosis). El diagnóstico del síndrome de SIADH es un diagnóstico de exclusión.

Los mecanismos etiopatogénicas y las causas clínicas del síndrome de SIADH se indican en la Tabla N° 1.

Tabla N° 1: Causas de SIHAD

1. Secreción ectópica de AVP (o sustancias “ADH-like”) o arginina-vasotocina

a. Carcinoma pulmonar de células pequeñas ("oat cell")
b. Carcinoma de páncreas
c. Carcinoma de riñón
d. Carcinoma de próstata
e. Linfomas
f. Mesotelioma
g. Mieloma
2. Alteraciones hipotálamo-hipofisarias
a. Tumores cerebrales.
b. Traumatismos craneoencefálicos.
c. Meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
d. Accidente vascular cerebral: trombosis y hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea.
e. Hidrocefalia.
f. Síndrome de Guillain-Barré.
g. Psicosis agudas, delirium tremens.
h. Esclerosis múltiple.
i. Fármacos: citostáticos (vincristina, ciclofosfamida), neurolépticos (fenotiazinas, haloperidol),
antidepresivos (tricíclicos, doxepina, fluoxetina), mórficos, carbamacepina, clofibrato.
3. Funcionamiento anómalo de los baroreceptores de baja presión (aurícula izq. y venas pulmonares).
a. Defecto de ajuste: neumonía.
b. Estimulación anómala: disminución de la presión transmural de la aurícula izq. y venas
pulmonares: neumotórax, ventilación mecánica, post-comisurotomía mitral, asma severa.
4. Causas renales.
a. Hipersensibilidad del receptor V2 a cantidades normales de AVP.
b. Fármacos que potencian el efecto de la AVP sobre el túbulo: clorpropamida, biguanidas,
indometacina.
5. Administración terapéutica de AVP (o análogos).
a. Diabetes insípida.
b. Hemorragia por varices esofágicas.
c. Inducción del parto con oxitocina.
6. Endocrinopatías.
a. Hipotiroidismo.
 b. Déficit de cortisol.
7. Causa desconocida
a. Enfermedades del tejido conjuntivo
b. Porfiria aguda intermitente
c. Rickettsiosis
d. Tétanos
e. Quemaduras extensas

Si la hiponatremia se instala lentamente, existen escasos o ningún síntoma neurológico como cefalea,
apatía y debilidad muscular. Sin embargo, si la hiponatremia se desarrolla en poco tiempo, pueden
aparecer los síntomas y signos neurológicos propios de la hiponatremia aguda descritos previamente.

Las mujeres jóvenes son especialmente susceptibles a desarrollar hiponatremia aguda sintomática, con la
potencialidad de provocar lesiones cerebrales permanentes o muerte. Esta situación ocurre especialmente
en el postoperatorio, donde la ADH puede estar aumentada por el dolor, el stress y la administración de
fármacos (por ejemplo opiáceos) y si se administran líquidos hipotónicos, como solución glucosada al 5%
sin control de la natremia.

El laboratorio muestra hiponatremia, con hipoosmolaridad plasmática. El sodio urinario es siempre > 20
mEq/L, y habitualmente > 80 mEq/L. La osmolaridad urinaria casi siempre es mayor que la plasmática (es
decir, la relación OsmU/OsmP, es >1), a menos que se reduzca drásticamente la ingesta de sodio.

Además de estas 2 entidades clínicas, se suelen incluir en este grupo el déficit de glucocorticoides (por
ejemplo enfermedad de Addison) y el hipotiroidismo. En el déficit de cortisol el mecanismo del síndrome
puede ser la falta de inhibición que en condiciones normales realiza el cortisol sobre la ADH, aunque en
realidad en estas entidades casi siempre se pueden objetivar datos de hipovolemia crónica.

Hiponatremia con osmolaridad disminuida y volemia aumentada

Se produce por la retención combinada de sodio y agua, predominando esta última. El dato clínico
característico es el edema. A pesar del aumento del agua corporal total, el volumen plasmático eficaz está
disminuido, lo que provoca descenso del filtrado glomerular y aumento de la secreción de ADH y
aldosterona. El descenso del filtrado glomerular produce una mayor reabsorción proximal de sodio y por lo
tanto menor oferta de sodio al segmento dilusivo, impidiéndose la producción de una orina diluida. El
aumento de ADH y aldosterona contribuyen al aumento de reabsorción renal de agua y sodio. La secreción
del ANP (páptido natriurético auricular) aumenta, en un intento de producir natriuresis y limitar el exceso
de volumen.

Las causas pueden ser renales o extra renales. Las renales son todas las forma de insuficiencia renal, aguda
o crónica, y las extra renales, cualquier enfermedad que disminuya la perfusión renal y el filtrado
glomerular, como la insuficiencia cardiaca congestiva, o las enfermedades que se acompañan de
hipoalbuminemia, como la cirrosis hepática o el síndrome nefrótico.

La diferencia fundamental con la intoxicación acuosa es la presencia de edema y de signos de disminución

del volumen plasmático eficaz (aunque la volemia total está aumentada), como oliguria, tendencia a la
hipotensión, y signos de hiperaldosteronismo secundario, como sodio urinario muy bajo.

Si la causa es extra renal, el sodio urinario es habitualmente muy bajo (< 10 mEq/L), y la osmolaridad
urinaria alta. Si la causa es renal, la osmolaridad y el sodio urinario pueden adoptar cualquier valor.
 Tabla N° 2: Características diferenciales de las hiponatremias

Osmolaridad Osmolaridad
Osmolaridad disminuida
normal aumentada
Hipovolémicas Normovolémicas Hipervolémicas
Osm. plasmática medida N Alta Baja Baja Baja
Osm. plasmática calculada Baja Variable Baja Baja Baja
Volumen extracelular N Alto Bajo Ligeramente alto Alto
Volumen intracelular N Bajo Alto Alto Alto
Vol. Plasmático eficaz N Ligeramente alto Bajo Ligeramente alto Bajo
Na orina N Variable R: alto / E.R. Bajo Alto Bajo
Na Total N N Bajo N o Alto Alto
R: Pérdidas de origen renal; E.R. Pérdidas de origen extrarenal

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

Diagnosticada la hiponatremia, es necesario decidir si se requiere tratar la hiponatremia, y en caso

afirmativo, si debe ser pasivo (restricción de líquidos) o activo (aporte de sodio). El factor más importante a
considerar es la existencia o no de síntomas secundarios a la hiponatremia. Estos dependen de la
intensidad de la hiponatremia y de la velocidad de su instauración: las hiponatremias de desarrollo agudo
suelen ser muy sintomáticas y producen con frecuencia daño neurológico grave e irreversible, mientras que
las hiponatremias de desarrollo lento suelen ser asintomáticas y no suelen producir daño neurológico
permanente.

La hiponatremia aguda sintomática es una urgencia médica. El paciente presenta cefalea, náusea, vómitos y
debilidad, además puede tener depresión respiratoria, convulsiones y paro respiratorio, probablemente
por la hipertensión intracraneal. En esta situación es urgente elevar la natremia para evitar o revertir el
edema cerebral; esto debe hacerse a un ritmo relativamente rápido, al principio a unos 2 mEq/L/h, y
después a 1 mEq/L/h.

Algunos datos clínicos y analíticos, que se indican en la Tabla N° 3, pueden ser útiles para distinguir la
hiponatremia aguda de la crónica.

Tabla N° 3: Diferencias entre hiponatremia aguda y crónica

HIPONATREMIA AGUDA
a. Desarrollo en menos de 48 horas (si se dispone de sodios plasmáticos previos).
b. Descenso del sodio plasmático > 0.5 mEq/l/h (si se dispone de sodios plasmáticos seriados).
c. Habitualmente historia de exceso de aporte de agua o líquidos hipotónico en las últimas horas.
d. Sintomatología neurológica aguda y florida.
HIPONATREMIA CRONICA
a. Desarrollo en más de 48 horas.
b. Descenso del sodio plasmático <0.5 mEq/l/h.
c. Ausencia de historia reciente de exceso de administración de agua.
d. Pocos o ningún síntoma neurológico.

La hiponatremia aguda sintomática es característica de la intoxicación acuosa, y es frecuente en la

deplección hidrosalina con reposición de líquidos hipotónicos y en el abuso de diuréticos; la hiponatremia
crónica es característica, aunque no exclusiva, del síndrome de SIADH y de los estados edematosos.
En la hiponatremia crónica casi nunca es urgente elevar la natremia, y, en caso de hacerlo, la velocidad de
elevación del sodio plasmático debe de ser más lento. Esto se debe a que una corrección más rápida de la
natremia (> 1 mEq/L/h) podría provocar lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central, la más
grave de las cuales es la mielinolisis central de la protuberancia. Esta entidad se caracteriza por la aparición
de paraparesia o tetraparesia espástica, parálisis pseudobulbares, como disartria, disfagia o parálisis de los
músculos extraoculares, y alteraciones progresivas de la conciencia que pueden llegar al coma permanente
o al síndrome de enclaustramiento. Se puede diagnosticar mediante tomografía computarizada (TAC), pero
el procedimiento de elección es la resonancia magnética. Las lesiones desmielinizantes pueden no ser
visibles hasta 3 ó 4 semanas después del comienzo del cuadro clínico. En la autopsia se encuentra
destrucción de la mielina en la protuberancia y en otras zonas del cerebro medio.

Por lo tanto, y de acuerdo con los conocimientos actuales, las recomendaciones para la corrección de la
hiponatremia son las siguientes:

a. La hiponatremia asintomática debe tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte de agua, si

hay evidencia de exceso de agua.
b. La hiponatremia aguda sintomática, sea aguda o crónica, requiere la elevación del sodio plasmático a un
ritmo de 1 – 2 mEq/L/h.
c. En cualquier tipo de hiponatremia, el sodio plasmático no debe subir más de 12 – 15 mEq/día, ni más de
25 mEq/L en las primeras 48 horas de tratamiento, y no debe de pasar de 120 mEq/L en las primeras 24
horas.
d. En ningún caso debe sobrepasarse la cifra normal de sodio plasmático, es decir, 135 mEq/L.
e. Interrumpir la administración de sodio con anticipación, si el enfermo se hace asintomático.

Para elevar la natremia 1 mEq/L/h administrando sodio, hay que administrar por hora tantos mEq de sodio
como agua corporal total tenga el enfermo, ya que se considera que el espacio de distribución del sodio es
toda el agua corporal. En la mayoría de los enfermos ingresados, el agua corporal total es alrededor del 50 -
60 % del peso corporal, pero puede ser del 72% en niños y del 36% en enfermos obesos.

En el síndrome de SIADH la primera medida es reducir la ingesta de agua a 500 ml/día. Con esto se reduce
el volumen plasmático, con lo que disminuye el gasto cardiaco y el filtrado glomerular, se restituye la
secreción de aldosterona y se inhibe el ANP, todo lo cual disminuye la natriuresis y eleva la natremia.

Si el cuadro no cede en pocos días, se puede administrar demeclociclina, a la dosis de 1200 mg/día, que
bloquea el efecto de la ADH sobre el túbulo colector, probablemente a nivel intracelular. El litio también
bloquea el efecto sobre el túbulo, pero la toxicidad es todavía mayor y no debe de utilizarse.
HIPERNATREMIA

La hipernatremia supone una relación sodio/agua plasmática mayor de la normal. Aunque el límite superior
normal de la natremia es 145 mEq/l, en general solo se diagnostica hipernatremia cuando se superan los
150 mEq/L, esto supone siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmáticas.

CAUSAS Y SINTOMAS GENERALES DE HIPERNATREMIA

La hipernatremia puede producirse por 4 mecanismos: a) pérdida de agua corporal; b) ganancia neta de
sodio; c) Paso del agua del extracelular al compartimento intracelular; d) salida de sodio de las células en
intercambio por potasio.

En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmática, induce la salida de agua del
espacio celular al extracelular, lo que produce disminución del volumen celular. La disminución del volumen
neuronal se manifiesta clínicamente por síntomas neurológicos: letargia, reflejos hiperactivos, temblor
muscular, convulsiones y coma. Con frecuencia, sobre todo en personas ancianas, se producen trombosis
de los senos venosos craneales y, al disminuir el tamaño del cerebro, hemorragias cerebrales por tracción
de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la
volemia, por lo que al principio no son aparentes los síntomas y signos de hipovolemia.

CAUSAS DE HIPERNATREMIA

Disminución del agua corporal total.

Es la causa más frecuente de hipernatremia. Si el sodio total no disminuye, la natremia aumenta por
concentración, pero aún con sodio total disminuido puede haber hipernatremia si el agua disminuye
proporcionalmente más.

Este síndrome se produce por disminución del aporte de agua o por pérdidas excesivas de agua por el
tracto digestivo, el riñón o la piel.

La disminución del aporte de agua puede ocurrir por falta de agua de bebida, especialmente en ambientes
calurosos, por imposibilidad para tragar (por anomalías estructurales o por disminución de la conciencia), o
por trastornos de la sed. En el sujeto normal, un ascenso de la osmolaridad eficaz por encima de 290
mOsm/l estimula la sed; la falta de sed (hipodipsia o adipsia) puede ser primaria, por un defecto del
osmoreceptor, o secundaria a lesiones intracraneales, como tumores, traumatismos craneoencefálicos,
hidrocefalia, histiocitosis X, etc. En todos estos casos se produce una falta casi exclusiva de agua, acentuada
además por las pérdidas obligadas por diuresis, sudor y respiración.

Las pérdidas por tracto digestivo, riñón y piel originan siempre una pérdida acompañante de electrolitos,
incluido el sodio, aunque proporcionalmente menor que la de agua.

Las causas clínicas son las siguientes:

1. Diabetes insípida, que puede ser central, por un defecto de la síntesis o liberación de ADH por el
hipotálamo/hipófisis, o nefrogénica, por insensibilidad del receptor tubular V2 a la ADH, o por el
bloqueo del receptor inducido por fármacos.

Los síntomas de la diabetes insípida, tanto central como nefrogénica, consisten en poliuria,
 generalmente de comienzo brusco, de hasta 15 L/día, y polidipsia. La orina presenta una densidad baja
(< 1.010) y sodio bajo. Si hay libre acceso al agua la polidipsia compensa la poliuria, se mantiene el agua
total y no se desarrolla hipernatremia. Sin embargo, si se limita la ingesta de agua por algún motivo, se
produce hipernatremia y aumento de la osmolaridad plasmática; en este caso aparecen los síntomas y
signos neurológicos señalados anteriormente.

La diabetes insípida central habitualmente puede distinguirse de la nefrogénica por la osmolaridad

urinaria basal y la distinta respuesta tras la administración exógena de ADH (o desmopresina): en la
forma central la osmolaridad urinaria basal es de alrededor de 100 mOsml, y 1 hora después de
administrar ADH se observa un incremento de la osmolaridad urinaria mayor del 50% sobre la basal,
mientras que en la forma nefrogénica la osmolaridad urinaria basal puede ser algo más alta, aunque sin
pasar de 300 mOsm/l, pero el ascenso después de la ADH es inferior al 10%. Si la osmolaridad urinaria
basal es superior a 300 mOsm/l, y el ascenso post-ADH es mayor del 10%, pero inferior al 50%,
probablemente se trata de una forma central parcial.

2. Diuresis osmótica: Se produce cuando hay una gran cantidad de solutos, procedentes de la dieta, del
metabolismo, o de su administración terapéutica o con otros fines, que imponen una pérdida obligada
de agua para ser eliminados por el riñón.

Las causas clínicas más frecuentes son las dietas hiperosmolares, por boca (especialmente en niños
pequeños), por sonda o parenteral, la diabetes mellitus no controlada, especialmente el síndrome
hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, y la administración de manitol o contrastes yodados.

3. Diarrea osmótica, por ejemplo, por administración de lactulosa, o diarreas infecciosas.

4. Sudoración excesiva. El sudor contiene alrededor de 50 mEq/l de sodio, y por lo tanto provoca una
pérdida preferente de agua. Es raro que la sudoración sea la única causa de deshidratación, aunque en
situaciones adversas pueden perderse hasta 20 L al día.

En todos estos casos, el aumento de la osmolaridad plasmática induce la liberación de ADH, con lo que se
retiene el máximo de agua en un intento de reducir la osmolaridad plasmática. Mientras ésta se mantiene,
se produce el trasvase de agua desde el compartimento celular al extracelular, lo que justifica el sinónimo
de deshidratación celular.

Los síntomas generales comienzan cuando se ha perdido un 2% del peso corporal en agua, son evidentes
cuando se ha perdido un 8-10%, y son graves si se ha perdido más del 15%.

El primer síntoma suele ser la sed, a menos que esté alterada y esto sea la causa del síndrome. La piel está
seca, y hay pérdida moderada de su turgor; puede aparecer el signo del pliegue, pero solo en fases
avanzadas.

La mucosa bucal suele estar seca, y disminuye la tensión de los globos oculares. Siempre hay oliguria, con
una diuresis generalmente menor de 25 ml/h, a menos que la causa sea una de las formas de diuresis
osmótica. A la oliguria contribuyen el aumento de ADH, y en fases avanzadas, cuando disminuye la volemia,
el descenso del filtrado glomerular, con lo que aparecen los signos de uremia prerenal. La taquicardia, la
hipotensión y el shock son hechos tardíos, e indican una depleción severa del agua total. El peso corporal,
cuando se puede controlar seriadamente, es un buen índice para descubrir una pérdida progresiva de
agua; una pérdida superior a 0.3-0.5 Kg/día en un enfermo encamado, probablemente indica
deshidratación. Los síntomas neurológicos señalados anteriormente suelen aparecer cuando la
osmolaridad plasmática sobrepasa los 310-315 mOsm/l.

Los datos analíticos más llamativos son la hipernatremia, el aumento de la osmolaridad plasmática (medida
y calculada) y el aumento del hematocrito (> 50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan
(excepto en la diabetes insípida). Si se desarrolla hipovolemia la natriuresis es baja (< 20 mEq/L), por el
efecto combinado del descenso del filtrado glomerular y del aumento de aldosterona, y aumenta el BUN.
Cuando la deshidratación se debe a una diuresis osmótica, la osmolaridad urinaria es variable entre 300 y
800 mOsm/l.

El tratamiento consiste fundamentalmente en administrar agua o líquidos hipotónicos. Si se debe a falta

exclusiva de agua, se puede administrar agua por boca o solución glucosada al 5% por via i.v. Si hay
pérdidas concomitantes de sodio, como es lo más frecuente, habrá que administrar sodio en cuanto se
corrija la hipernatremia.

La cantidad total de agua a administrar se puede calcular por datos clínicos, o utilizando la cifra de sodio
plasmático. Desde un punto de vista clínico, si el único síntoma es la sed, se ha perdido un 2% del peso
corporal en agua; si hay sed, boca seca y oliguria, un 6%, y si están presentes todos los signos, del 7 al 15%.
Basándose en el sodio plasmático, se puede utilizar la fórmula:

Por ejemplo, si un adulto de 70 Kg de peso (antes de la deshidratación), tiene una natremia de 165 mEq/l.,
su agua total actual será (142 x 42)/165 = 36 l. Su agua normal, antes de la deshidratación, serían
42 l (60% de 70 Kg), luego su déficit de agua total será 42-36 = 6 l. Esta fórmula tiene el inconveniente de
que es preciso conocer con exactitud el peso corporal antes de la deshidratación.

En la diabetes insípida central se puede administrar desmopresina intranasal.

En la diabetes insípida central parcial se pueden administrar fármacos que aumentan la sensibilidad del
receptor tubular a la ADH, como la clorpropamida o la carbamacepina.

Aporte excesivo de sodio.

Las causas, poco frecuentes en clínica, son la administración excesiva de solución salina (especialmente
hipertónica) o de bicarbonato (p.e. en una parada cardiaca), el exceso de sodio en la dieta, y otras causas
exóticas. El aumento de osmolaridad extracelular por la hipernatremia provoca salida del agua celular y
expansión del volumen intersticial y plasmático. Si el aporte de sodio es importante, la osmolaridad
plasmática aumentará a pesar de diluirse en el agua trasvasada de las células, y por lo tanto se estimula la
liberación de ADH. Si en estas circunstancias se continúa bebiendo, o se administra agua i.v. en forma de
dextrosa isotónica, se retiene agua y pueden aparecer síntomas y signos de hipervolemia: hipertensión,
aumento de PVC, o signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva.

El tratamiento más adecuado, si la función renal está conservada, es administrar un diurético de asa para
forzar la eliminación urinaria de sodio, reponiendo las pérdidas de agua que se produzcan. Si la función
renal está alterada previamente, casi siempre es preciso recurrir a la diálisis. La administración de agua
como única medida puede ser peligrosa, ya que provocará una mayor expansión de todo el volumen
extracelular y pueden agravarse los síntomas y signos de hipervolemia.