HIS SALUD MENTAL

TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NEGATIVO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R VIF U140

M TALLA C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99404

F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: POSITIVO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R VIF U140
M PC
M TALLA C C 2. Problemas relacionados con X X X X X X P D R * *
F Pab
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99404

Tamizaje COD Descripción

Violencia Familiar y Maltrato Infantil (VIF) R456 … Violencia
Z720 … Uso de Tabaco
Alcohol y Drogas (AD) Z721 … Uso de Alcohol
Z722 … Uso de Drogas
Depresión (TD) Z133 Pesquisa de problemas rel a salud mental
Psicosis (EP) Z133 Pesquisa de problemas rel a salud mental

ADOLESCENTE DE 12-17 AÑOS IDENTIFICADO CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NEGATIVO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1. Aplicación de cuestionario de habilidades sociales P D R U100

M TALLA C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99404

F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: POSITIVO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1. Aplicación de cuestionario de habilidades sociales P D R U100
Problemas relacionados con habilidades sociales
M TALLA C C 2. P D R Z734
inadecuadas
F Pab
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99404
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1. Examen del Estado del Desarrollo del Adolescente P D R 2 Z003

M TALLA C C 2. Aplicación de cuestionario de habilidades sociales P D R U100

F Pab
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99404
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Si se refiere agregar… FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
Problemas relacionados con habilidades sociales
A M PC
PESO N N 1. P D R Z734
inadecuadas
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R